1.

- FICHA DE REGISTRO DE USUARIOS Y ACTORES COMUNALES

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA

1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3.DISTRITO 4.CENTRO POBLADO

5. DIRECCION TIPO DE VIA : AVENIDA JIRON CALLE PASAJE CARRETERA OTRO

NOMBRE DE VIA (DATOS COMPLETOS, MZ, LOTE, NRO, BLOCK, ETC.) REFERENCIA (INDICAR ALGUNA REFERENCIA DE UBICACION, RESPÉCTO A LUGARES INAMOVIBLES )

TELEFONO DEL DOMICILLIO RESPONSABLE EMPADRONADOR

*.TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS

*.LLENAR CON LETRA MAYUSCULA IMPRENTA, NO ACENTUE LAS PALABRAS

II. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

1 DE 2
III. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
DISCAPACI
) OCUPACION DAD

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N O M B R E S

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N O M B R E S

Vaso de Leche
Cuna Mas
Qali Warma
Pension 65
Foncodes
Juntos
Techo Propio
Otros
Ninguno

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