Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 6 3 1 4 9 6 0 7
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
ALAVE MANIHUARI AUDREY EVA H M X SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
05 12 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesárea Levantó la cabeza 3m.
Con complicaciones Se sentó 6m.
País Perú Religión OTRA
Observaciones Gateó 8m.
Departamento TACNA Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se paró 8m.
Provincia TACNA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó 1a.
Controló su esfínteres 1a. y 4m.
Distrito TACNA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras 1a. y 4m.
Lenguaje
Habló con fluidez 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
A. UGARTE etapa III mz. E1 lt. 15 CORONEL GREGORIO
2014 TACNA TACNA ALBARRACIN LANCHIPA
Apellido Paterno ALAVE MANIHUARI
Apellido Materno MAMANI DEL AGUILA
Nombres FRANK REINALDO RAQUEL MARGOT
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 14 01 1984 04 04 1994
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

Ocupación chofer su casa

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
Religión CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa ANGEL DE LA GUARDA LOS CABITOS ANGELITOS DE JESUS ANGELITOS DE JESUS

Código Modular 1 7 7 0 1 0 8 0 6 1 6 9 9 5 1 3 0 3 4 6 0 1 3 0 3 4 6 0

Departamento TACNA TACNA TACNA TACNA

Provincia TACNA TACNA TACNA TACNA

Distrito TACNA TACNA TACNA TACNA

Instancia de Gestión Educativa UGEL TACNA UGEL TACNA UGEL TACNA UGEL TACNA
Descentralizada
INICIAL PROG NO ESC INICIAL - CUNA-JARDÍ INICIAL - CUNA-JARDÍ INICIAL - CUNA-JARDÍ
Nivel
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Forma (4)
Grado 0 A 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS
NIÑOS CREATIVOS ESTRELLITAS
Sección 02 AÑOS GATITOS
Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
03 03 2014 14 04 2015 07 03 2016 06 03 2017
VELASQUEZ DE VASQUEZ POMAREDA ANGULO LUCILA MENDIZABAL CALIZAYA MENDIZABAL CALIZAYA
Apellidos y Nombres MAGDA ORIANA TERESA MARIELA BEATRIZ MARIELA BEATRIZ

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2014 2015 2016 2017
Apellido Paterno MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI

Apellido Materno DEL AGUILA DEL AGUILA DEL AGUILA DEL AGUILA

Nombres RAQUEL MARGOT RAQUEL MARGOT RAQUEL MARGOT RAQUEL MARGOT

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

04 04 1994 04 04 1994 04 04 1994 04 04 1994

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupación SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA

Domicilio A. UGARTE A. UGARTE A. UGARTE ETAPA A. UGARTE

ETAPA III ETAPA III III ETAPA III
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2014 2015 2016 2017
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido