Caso Clínico

Ponente: Mezquite Reynoso Carmen Livier

Cordinador: Dr. Cortes Martínez Raúl

Ficha de identificación 8) Escolaridad: Primero de secundaria

1) NHC: 61288 1) Escolaridad de la madre: secundaria
2) Identificación: AGSD completa
3) Sexo: femenino 2) Escolaridad del padre: secundaria
4) Fecha de nacimiento: 15-03-04 completa
5) Fecha de ingreso: 12-03-17 9) Ocupación: Estudiante de secundaria
6) Fecha de egreso: 13-03-17 10) Lugar de nacimiento y residencia : Hospital de
7) Edad 12 años 11 meses Venados IMSS CDMX, reside en CDMX
11) Religión: Católica
12) Tipo de interrogatorio: Mixto, Paciente y Madre
de paciente .

Antecedentes heredo familiares

 Rama materna:
• Madre 43 años, aparentemente sana, se dedica al hogar, niega toxicomanías.
• Abuela materna aparentemente sana 66 años
• Abuelo materno DM2 de 1 año de evolución
 Rama paterna:
• Padre 46 años, aparentemente sano comerciante, niega toxicomanías.
• Abuela paterna finada por cirrosis hepática hace 6 años
• Abuelo paterno finado por accidente automovilístico hace 3 años
 Hermano 10 años aparentemente sano

Antecedentes personales no patologicos

• Vivienda prestada por abuelos maternos, localizada en zona urbana, construida con materiales perdurables, piso
de loseta, paredes de concreto con aplanado. La casa tiene en total 8 habitaciones, de estas habitaciones 4 son
recamaras las cuales se utilizan para dormir, otra sala, comedor y la ultima es una cocina, cuenta con 1 baño
completo, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con adecuada iluminación y ventilación, no
cohabitan con animales, flora positiva plantas en las ventanas.
• Refiere inmunizaciones completas acorde a la edad, no presenta cartilla de vacunación.
• La alimentación es adecuada en calidad y cantidad
• Desarrollo psicomotor:
 Sostuvo la cabeza a los 4 meses,  Lenguaje 24 meses,
 Se sentó a los 6 meses,  Dentición 8 meses,
 Control de esfínteres vesical y anal 24  Deambuló 12 meses.
meses,
Antecedentes perinatales
 Producto de la gesta 1, la madre llevo control prenatal desde el primer trimestre, con un aproximado de 8
consultas, ingirió ácido fólico, hierro.
 Embarazo normoevolutivo, producto obtenido por vía abdominal, a causa de desproporción céfalo-pélvica, lloro
y respiro al nacer apgar 8/9, sin complicaciones neonatales. Se egresa con mama.

Antecedentes personales patológicos

 Refiere varicela a los 6 años
 Niega hospitalizaciones previas
 Niega alergias, transfusiones, quirúrgicos y traumáticos.
 Antecedentes ginecobstetras  Duracion: 3-5 dias
 Menarca: 12 años  Cantidad: Menorragia
 IVSA: negado  Dismenorrea +
 FUM: 05-03-17  G:0 P:0 C:0 A:0
 Frecuencia: 28-35 dias

Padecimiento actual

Paciente femenina que inicia su padecimiento el día 11 de marzo alrededor de las 4:00pm con dolor tipo cólico de
inicio súbito en fosa iliaca derecha, no irradiado, intensidad 8/10, dolor mejoraba al adquirir posición decúbito lateral
acompañado de nausea, minutos después presenta vomito de contenido gastroalimentario, palidez de tegumentos y
ataque al estado general, sin limitación para la marcha. Madre refiere que durante el día continuo con intolerancia a
la vía oral, así como vomito en alrededor 8 ocasiones de contenido gastrointestinal y líquidos, continua con malestar
general, por lo que decide acudir a medico particular quien inicia tratamiento con cefalexina c/24hrs x 3dias,
metoclopramioda IM dosis única, y paracetamol en caso de fiebre. La madre refiere que pese al tratamiento la
paciente continua con malestar toda la noche, así como un incremento en el dolor, nausea y vomito. Por la mañana
alrededor de las 10 am presenta fiebre de 38.1 por lo que administra paracetamol, al ver que no mejoraba decide
acudir al servicio de urgencias para mayor valoración.

Exploración física

• Somatometria • Signos vitales

• Peso: 54 kg • FC: 103 lpm

• Talla 1. 57 m • FR: 26 rpm

• TA: 110/ 70 mmHg

• Cabeza: cráneo normocéfalico, sin la presencia de hundimientos, cabello adecuadamente implantado, sin
lesiones dermatologicas, pupilas isocoricas normoreflecticas, narinas permeables cavidad oral deshidratada,
faringe hiperemica hipertrófica 1 cruz sin descarga retrofangea, sin criptas, cuello cilíndrico no se palpan
adenomegalias, Tiroides normal, de consistencia blanda, no dolorosa de bordes regulares, sin masas palpables.

• Tórax: con adecuada amplexión y amplexación murmullo vesicular presente y normal sin sibilancia o estertores
no se integran síndrome pleuropulmonares, ruidos cardiacos con adecuado ritmo, tono e intensidad, no se
auscultan soplos.

• Abdomen: Blando, plano, depresible, con hiperestesia e hiperbaralgesia, doloroso a la palpación superficial,
media y profunda. Con signos de blumberg +, rovsing+, punto de Mc burney+, lanz+, psoas y obturador +,
talopercusion+,6 no se palpan viseromegalias, peristalsis presente.

• Urogenital: Genitales de acorde a edad y sexo, sin alteraciones, Giordano positivo.

• Extremidades: superiores e inferiores sin alteraciones en los arcos de movimiento, sin edema. Llenado capilar
3seg.