CIR$G&A DEL PLEXO BRA0$IAL.

Nuevas
tendencias en PBO y traumáticas

Dr. Antonio García López

Unidad Miembro Superior

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y
CIRUGÍA ORTOPÉDICA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

ALICANTE.
Lesiones nerviosas y del plexo braquial

OBJETIVOS !NECESIDAD DE CIRUGIA

!REPARACIÓN PRECOZ
!RESULTADOS BUENOS

ESQUEMA:
 Constitución nervio
 Tipos básicos de lesión
 Fisiopatología de la lesión
 Resultados de la cirugía del plexo braquial
 Parálisis braquial obstétrica
Anatomía e histología
 Clasificación
Lesión nerviosa
Sección nerviosa.
Compresión
Lesiones por tracción.

 SUNDERLAND (1951)
 SEDDON (1943)

Neuroapraxia Lesión de 1º
Lesión de 2º
Axonotmesis
Lesión de 3º
Neurotmesis
Lesión de 4º
Lesión de 5º
Causas:
Compresión mecánica
Isquemia
Bloqueo funcional
Bloqueo funcional de la conducción
Inducida por iones
Solo alteraciones en la mielina
Transitorias
Lesión axonal y de la mielina
No lesión endoneural
Buén pronóstico
 INDICACIÓN QUIRÚRGICA
 Grados severos de lesión axonal. (axonotmesis)
 Grado III de Sunderland

 Grado IV de Sunderland

 Sección nerviosa (neurotmesis). Grado V de Sunderland

Si no se reparan no existe posibilidad de regeneración

nerviosa
 Fisiopatología

Lesión del axón

División de la neurona en dos

partes

Alteraciones en los componentes

proximal y distal
 ALTERACIONES
COMPONENTE DISTAL
 COMPONENTE
PROXIMAL

Degeneración walleriana

Esfuerzo metabólico
para recuperar todo el
volumen axoplasmático
Proliferación de células de
Schwann, células endoteliales y
fibroblastos y, concentración
de macrófagos
 Alteraciones en el segmento distal
(degeneración Walleriana)

Desintegración de
los microtúbulos y
microfilamentos del
axoplasma

Fragmentación y
fagocitosis de la
cubierta de mielina
Alteraciones en el segmento proximal

Cambios en el
transporte axonal
1.- Aumento de
materiales necesarios
para la reconstrucción
©Unidad de C irugía de La M ano .G E C O T.
axonal (proteínas,
glicoporteínas)
Cambios químicos 2.- Disminución de los
1.- Aumento de RNA componentes
asociados a la
2.- Incremento en la transmisión sináptica
síntesis de proteínas
 Reacción de las células
perineuronales

1.- Proliferación de células de Schwann

-bandas de Büngner
-síntesis de factores neurotrópicos

2.- Cambios en la morfología y en la función de

las células del tejido conjuntivo
-producción de colágeno en el endoneuro
-produccción de fibronectina.

En lesiones muy proximales, si existe un retraso muy considerable en el frente

de axonal, los tubos endoneurales disminuyen de diámetro lo que puede ser un
obstáculo para penetrar en ellos.
Cono de crecimiento

Brotes axonales en la que se

encuentra múltiples filopodos que se
adhiere a la membrana basal de las
células de Schwann (guía para el
crecimiento del axón)
Compartimentación

Los fibroblastos endoneurales envuelven

grupos de fibras nerviosas formando
"minifascículos. que reemplazan los fascículos
originales

Velocidad de regeneración axonal entre

0,25-9 mm/día. Para calcularlo 1mm/día
Efectos fisiopatologicos de la reparación
tardía
 Obliteración de los tubos endoneurales a nivel de
la lesión lo que impedirá la entrada del brote
axonal.
 Atrofia y fibrosis muscular.

 Degeneración irreversible de la placa motora.

MALOS RESULTADOS
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

En latín plexu(m) significa 'trenzado';

reintroducida en Francia en 1541 por el
anatomista A. Paré en uso anatómico que
no tenía en la antigüedad.
RES$LTADOS DEL
TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DEL PLEXO
BRA0$IAL

 Impresión general entre traumatologos y

rehabilitadores es que los resultados son pobres
 Sin embargo las lesiones del plexo son tratables y
se pueden obtener resultados aceptables
CAUSAS DE LOS MALOS
RESULTADOS

 inevitables
 parcialmente evitables
 evitables

Narakas A.O.
“"hy is my peripheral nerve surgery so poor3”
J Microsurg Vol.1, N52, 50-52, 1979
CA$SAS INEVITABLES (MAS FREC$ENTES)

 Elevada edad del paciente

 Avulsiones radiculares multiples
 Larga distancia entre lesiones y efectores distales
 Extension proximal de las lesiones radiculares
 Longitud de los injertos
 Lesiones vasculares y osteoarticulares asociadas
CA$SAS PARCIALMENTE EVITABLES

Excesivo tiempo transcurrido desde el trauma

Erronea valoración de la continuidad radicular
Erronea valoración de la calidad de las raíces

Uso de monitorización electroneurofisiológica intraoperatoria

CA#SAS E'ITA*LES

 Errores de la técnica quirurgica

No individuacion de las raices
No individuacion de lesiones a 2 niveles
No reconocimiento variaciones anatom.
 Errores de tecnica microquirurgica

 Errores de estrategia reconstructiva

Definición de prioridades
Prevenir misrouting
Dispersión nerviosa
Uso de injertos largos (fibrosis sutura
distal)
 Inadecuado tratamiento rehabilitador
 TECNICAS REPARACIÓN DEL PLEXO
1. Neurolisis
2. Injerto nervioso.
! Injerto nervioso simple libre.
! Injerto nervioso vascularizado.
3. Transferencia nerviosa.
4. Cirugía paliativa
1. Transferencias musculares o tendinosas
2. Transferncias musculares libres.
3. Artrodesis.
 NEUROLISIS
 Exploratoria: Liberación del nervio de los tejidos
adyacentes extraneurales. (adherencias, fibrosis,
hueso, hematomas)
 Exoneurolisis. Incisión sobre el epineuro y su
liberación respetando su vascularización. Fibrosis
epineural puede originar compresión.
 Endoneurolisis. Liberación y diferenciación de los
diferentes fascículos endoneurales (en desuso
por comprometes vascularización y origina
fibrosis)
 INJERTOS NERVIOSOS LIBRES
 Autonjerto de nervio que sirve de
puente del defecto. Actuan guiando
a los brotes axonales hasta el
segmento distal hasta crear un
nuevo nervio.
 Se utilizan nervios sensitivos
prescindibles: Ambos surales, BCI,
ACI.
 Se realiza empaquetado del mismo
grosor del nervio a reparar.
 Generalmente desde los muñones
radiculares disponibles hacia
funciones prioritarias
 INJERTOS NERVIOSOS
VASCULARIZADOS
 Autoinjerto nervioso
conservando su
vascularización .
 Generalmente nervio
cubital en lesiones
completas con avulsión
de C8 y T1
 TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
 Transferencia de un nervio completo o fasciculo
nervioso funcionante para reinervar una función
prioritaria perdida. El proceso de reinervación se
llama neurotización.
 Tipos de transferencia:
 Nervios de fuera del plexo: nervio espinal (XI),
nervios intercostales, nervio frénico, nervio plexo
contralateral.
 Nervios del propio plexo: nervio radial (Bertelli),
nervio mediano (Kawai), nervio cubital (Oberlin).
TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS
TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS
 REPARACIÓN PRIMARIA EN
PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Antonio García López

 DIAGNOSTICO

- examen clínico
- electromiografia
- radioscopia pulmonar
- mielografia, mieloTAC, RMN
 DIAGNOSTICO
 EXTENSIÓN DE LA AFECTACIÓN: número
de raíces afectadas.
 LOCALIZACIÓN: preganglionar o
postganglionar
 CUADROS CLÍNICOS

Paralisis superior C5-C6

Paralisis superior-media C5-C6-C7
Paralisis total C5-C6-C7-C8-T1
 EVOLUCION NATURAL PBO BUENA EN EL 70% DE LOS CASOS

TASSIN JL (1984)
- Recuperaciones < 3 semanas completas

- Recuperaciones < 3 meses resultados funcionales muy validos

- Recuperaciones + lentas: proporcionalmente más deficitarias

BOOME y KAYE (1988)

 Recuperaciones de las raíces superiores > 3
mesesdéficit funcionales.

 Estos bebes deben ser intervenidos

 INDICACION QUIRURGICA
 Según GILBERT (1991) la funcion del biceps se
toma como punto de referencia para valorar la
recuperacion espontanea.

 La indicacion quirurgica se establece en

ausencia de una contraccion activa del biceps
a los 3 meses.
 INDICACION QUIRURGICA
Presencia de parálisis total con signos clínicos o de imagen
de avulsión radicular
 INDICACION QUIRURGICA
 Atención en partos de nalgas: alta incidencia de
avulsiones radiculares del plexo superior o de rupturas
completas (Birch 1998)
 Síndrome de Horner. Ningún paciente tiene buena
recuperación (Al-Qattan 2000, Chuang 1998)
 Parálisis diafragmática: valor pronóstico ???
 Por definir el valor predictivo de la
electroneurofisiología, en general demasiado optimista.
NAP<50% indicación de cirugía (Smith 1996)
 INDICACIÓN QUIRURGICA
Valoracion de la recuperación espontánea durante los primeros 3 meses

Edad ideal para la cirugia primaria:

3 meses en las paralisis totales

3 - 4 meses en las paralisis superiores

 MOMENTO IDEAL DE CIRUGÍA 3 MESES POR:

 Momento adecuado para evaluar las lesiones recuperables

 Mejor aceptación por los padres
 Más fácil la toma de decisiones por el cirujano
 Momento seguro para anestesia y niño suficiente tamaño
OBJETIVO DE LA CIRUGÍA
Reparación microquirúrgica del plexo con
injertos para guiar la regeneración nerviosa
por vías topográficamente correctas
CIRUGÍA:
1 - Exposicion de las lesiones
2 - Decisión intraoperatoria
3 - Seccion de los neuromas
4- Reparacion
 EXPOSICIÓN
- Via de abordaje supraclavicular
- Via de abordaje supra e infraclavicular
(ostetomia de clavicula)
A. SUPRACLAVICULAR P. SUPERIORES
A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES

Clavicula

Troncos secundarios
A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES

Clavicula

Troncos secundarios
 DECISIÓN INTRAOPERATORIA

 Resección de los neuromas.

 Conexión de raíces con la médula
 DECISIÓN
INTRAOPERATORIA
Estudios
electroneurofisiológicos
 TIPOS DE REPARACIÓN

! Neurorrafia
! Neurolisis
! Injertos nerviosos
! Transferencias nerviosas
INJERTOS: SURALES, BCI

La toma del sural en el niño se realiza con una única

incision que permite utilizar todas las ramas colaterales
y evitar todo traumatismo
La utilizacion de adhesivos biologicos
(Tissucol®)

-acorta el tiempo quirurgico

-mejora la calidad de las suturas
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis superiores C5, C6
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis superior-media C5, C6, C7
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis total: post C5, C6, C7 avulsión C8-T1
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis total: concentramos nuestros esfuerzos
en reparar la función de la mano: TI o FM
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis total: post C5, C6 avulsión C7,C8,T1
EXTRATEGIAS DE REPARACIÓN
Parálisis total: post C5, C6 avulsión C7,C8,T1
 TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Accesorio del espinal a supraescapular

SS

Esp.

Mejor resultado que sacar un fascículo desde

C5
 TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Intercostales

Neurotizacion del TSAE con 4 nervios intercostales en

paralisis totales con menos de 2 raíces disponibles.
 POSTOPERATORIO

Inmovilización 3-4 semanas en lecho de escayola o de

termoplastico
CASO CLÍNICO Paralisis C5-C6
Parto distocico cefalico
Intervención 3 meses
 CASO CLINICO

 Varón de 3 meses (macrosómico,

presentación cefálica, distocia hombro
D)
 Parálisis braquial obstétrica D
completa.
 EXPLORACIÓN CLÍNICA

 No Horner.
 Atonía completa
MSD:
u Pectoral 1/3.
u Resto músculos
brazo 0/3.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 RX TORAX:
No parálisis diafragmática.
 EMG:
Lesión axonal aguda postganglionar plexo braquial
D con denervación completa músculos
dependientes de los 3 troncos.
 MIELO-CT:
Avulsión raíz T1
 EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
(supra e infraclavicular)

 PES C5, C6, C7 y C8:

conducción.
Neurotización
CIRUGIA PALIATIVA EN PBO
CIRUGÍA PALIATIVA
 Ojetivo:
 Corrección de desequilibrios musculares responsables de la evolución
en retracciones capsulares y deformidades esqueleticas.
 Mejoría de la función
 Inseparable de la cirugía nerviosa: complementarias
 Reparación microquirúrgica reduce su necesidad
DESINSERCIÓN DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR
 DESINSERCIÓN DEL
MÚSCULO SUBESCAPULAR
TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO
TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO
TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO
CODO flexoplastias

Steindler
CODO flexoplastias Triceps-biceps
CODO rigidez
CODO rigidez

PREOP

POSTOP
CIRUGÍA ANTEBRAZO­MANO

Resultados desalentadores
NO RECOMENDADA
 REHABILITACION

Desde las primeras semanas de vida.

- Indispensable en los casos no quirúrgicos.
- Como preparacion a la cirugia primaria.
- Como preparacion a la cirugia paliativa.
- Despues de la cirugia paliativa.

Prolongada y seguimiento del paciente

hasta el final del desarrollo!
 CONCLUSIONES adulto
 Resultados satisfactorios en las
lesiones parciales (TS o TSM) y
resultados moderados en las lesiones
completas.
 Los resultados pobres coinciden con
pacientes intervenidos después de 9
meses.
 Mejora de los resultados con:
u Mejora de las investigaciones
diagnosticas
u Tratamiento quirurgico mas precoz
u Correcta técnica de disección y
microquirurgica
u Nuevas estrategias en la reparación
 Transferencias nerviosas
 Transferencia muscular
 CONCLUSIONES

- En casos graves la reparacion primaria de las PBO

conduce a mejores resultados que las recuperaciones
espontaneas tardias.

- Una mejor integracion entre cirurgia primaria y

secundaria ha permitido una mejora en las calidad de
los resultados.

- La rehabilitacion juega un papel determinante en la

obtencion del resultado funcional final.
Muchas Gracias
Telf: 45347
garcialopez1@hotmail.com