Artículo original 172

Rev Argent Cirug 2017;109(4):172-175 http://dx.doi.org/10.25132/raac.v109.n3.1267.es

Manejo percutáneo y endoscópico combinado de las estenosis benignas de la

vía biliar
Combined endoscopic and percutaneous management of benign biliary strictures
Diego L. Fernández, Federico W. García, Oscar R. Gadea, Sebastián Calvo, Jorge P. Grondona, Ricardo A. Bracco

Grupo Prometeo de RESUMEN

Cirugía Hepatopancrea-
tobiliar y Trasplante Antecedentes: las estenosis benignas de la vía biliar (EBVB) tradicionalmente han sido tratadas con
Hepático de Mar del derivaciones biliodigestivas. En la actualidad existe una clara tendencia para resolverlas en forma mí-
Plata. nimamente invasiva (endoscópica o percutánea o de ambos modos).
Unidades Asociadas de Objetivo: describir el manejo y los resultados del tratamiento percutáneo y/o endoscópico de las es-
Cirugía Hepatopancrea- tenosis biliares benignas.
tobiliar (San Isidro-Mar Material y métodos: período del estudio: enero de 2009 a junio de 2015. Etiología de las EBVB: 8
del Plata)
Argentina. lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB), 5 trasplantes hepáticos (TH), 5 hidatidosis hepáticas (HH),
2 quistes de colédoco (QC). Se realizaron 4 procedimientos promedio por paciente (r. 1-11). Se coloca-
No existen conflictos ron 3 stents (endoprótesis) promedio por paciente (r. 1-5). Seguimiento promedio: 21 meses con una
de interés. mediana de 13 meses.
Resultados: mortalidad relacionada con los procedimientos: 0%. Morbilidad relacionada con los pro-
Correspondencia: cedimientos: 35% (bacteriemia, colangitis, hemorragia digestiva, síndrome febril, hemoperitoneo leve,
Ricardo A. Bracco sepsis). Diecinueve pacientes (95%) evolucionaron con control satisfactorio de la estenosis; un pacien-
e-mail: te (5%) presentó recidiva de la estenosis y debió ser tratado nuevamente.
ricardoadrianbracco@
gmail.com Conclusiones: el tratamiento mininvasivo puede lograr resultados satisfactorios en un alto porcentaje
de pacientes con estenosis benignas de la vía biliar.
Palabras clave: estenosis biliar benigna, dilatación sostenida de la vía biliar, tratamiento percutáneo, tratamien-
to endoscópico.

ABSTRACT
Background: although benign strictures of the bile duct (BSBD) have traditionally been treated by
construction of a surgical biliodigestive anastomosis at present, there is a clear tendency to resolve
them in a minimally invasive way (endoscopic or percutaneous or both).
Objective: to describe the management and results of percutaneous and / or endoscopic treatment
of BSBD.
Materials and methods: study period: January 2009 to June 2015. Etiology of BSBD, 8 surgical injury
to the bile duct (BDI), 5 liver transplants (LT), 5 liver hydatidosis (LH), 2 choledochal cysts (CC). As an
average, 4 procedures per patient were done (range, 1-11); and 3 stents were placed (range, 1-5).
Average and median follow up were 21 months, and 13 months, respectively.
Results: mortality related to the procedure was 0%. Morbidity was 35% (bacteremia, cholangitis, gas-
trointestinal bleeding, febrile syndrome, mild hemoperitoneum, and sepsis). 19 patients (95%) had
satisfactory outcome; one patients (5%) developed a re-stricture that required a new procedure.
Conclusions: mininmally invasive treatment can achieve satisfactory results in a high percentage of
patients with benign stricture of the bile duct.
Keywords: benign biliary stricture, permanent bile duct dilatation, percutaneous treatment, endoscopic
treatment.

Recibido el Presentado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 28 de octubre de 2016.

14 de agosto de 2017
Aceptado el
26 de octubre de 2017
DL Fernández y col. Manejo combinado de las estenosis benignas de vía biliar. Rev Argent Cirug 2017;109(4):172-175
Introducción
La estenosis benigna de la vía biliar (EBVB) es
una disminución de la luz ductal, de longitud y morfo-
logía variables, única o múltiple, que puede afectar a
cualquier segmento y que provoca una obstrucción al
flujo de la bilis al duodeno12, 16.
Su etiología es variable y la heterogeneidad
de su morfología y topografía determinan enfoques de
manejo que incluyen procedimientos endoscópicos6,21,
percutáneos7 y derivaciones biliodigestivas12, 20.
Actualmente se observa una tendencia cre-
ciente a intentar el control mínimamente invasivo de
la EBVB a través de la combinación de procedimientos
percutáneos o endoscópicos, o de ambos, sostenidos
en el tiempo tratando de posponer o evitar las inter-
venciones de reconstrucción del flujo biliar que en su
evolución han demostrado propensión a recurrir en la
problemática obstructiva1-3.
Material y métodos
En el período comprendido entre enero de
2009 y junio de 2015 se han diagnosticado y tratado 20
EBVB. La edad promedio de los pacientes fue 57 años
(r: 33-78), correspondiendo a 9 mujeres y 11 varones.
La etiología de las EBVB se relacionó con ciru-
gía hepatobiliar muy compleja de distinta naturaleza: 8
lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB), 5 hidatidosis
hepáticas (HH), 5 trasplantes hepáticos (TH) y 2 quistes
de colédoco (QC). Todos los pacientes presentaron di-
ferentes grados de colestasis clínica y humoral (bilirru-
bina total [BbT] > 10 mg/L y fosfatasa alcalina [FAL] >
300 U/L) con colangitis y demostración por colangio-
rresonancia (CRNM) y/o colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE) de estenosis de la vía biliar
intrahepática o extrahepática o ambas.
Los pacientes relacionados a HH habían sido
operados por quistes que comprometían en distinto
grado la vía biliar (abiertos o en contacto o ambas mo-
dalidades) de los cuales 2 pacientes eran E3 y 3 pacien-
tes eran E4 de la clasificación de Strasberg. Ajustados a
estas circunstancias se realizaron en 4 de los pacientes
procedimientos percutáneos de inicio y en 1 paciente
se requirió la combinación percutáneo-endoscópico
(E4).
Los pacientes trasplantados fueron resueltos
predominantemente por la vía endoscópica; todos pre-
sentaban estenosis E1 de la clasificación de Strasberg.
En un caso se requirió combinación de los procedimien-
tos por migración del stent colocado endoscópicamen-
te y ulterior imposibilidad de recolocación por esa vía.
En los casos de LQVB se optó por el aborda-
je percutáneo en 6 casos por ser portadores de una
derivación biliodigestiva previa, en tanto que en los 2
restantes ‒al tratarse de lesiones E5‒ también se debió
realizar de inicio un abordaje percutáneo.
173
Todos los QC fueron tratados por resección y
anastomosis biliodigestivas por lo que requirieron dila-
taciones percutáneas de esas estenosis.
Cabe aclarar que durante el período de este
estudio, por la complejidad de los casos tratados (es-
tenosis altas, largas y múltiples cirugías previas) ningún
paciente se consideró inicialmente para un nuevo abor-
daje quirúrgico convencional.
El promedio de procedimientos realizados
para la colocación de prótesis fue 3 (r: 1- 11).
El promedio de prótesis colocadas por pacien-
te fue 3 (r: 1-5).
Técnica estándar utilizada para el acceso percutáneo
1. Anestesia general balanceada (propofol-sevouflora-
no-vecuronio-remifentanilo).
2. Punción con aguja de Chiba y colangiografía en lado
derecho; a la izquierda punción biliar guiada por
ecografía.
3. Colocación de introductor de D’Agostino montado
sobre alambre guía de 0,035 mm.
4. Direccionamiento de múltiples alambres guía
con catéter Cobra envainado al introductor de
D’Agostino.
5. Montaje de la prótesis (catéter biliar Flexima de 8-10
Fr acorde con el caso y la disponibilidad, Boston
Scientific, Boston, USA) al alambre guía posicionán-
dola en la zona estenosada.
6. Repetición del paso anterior cuantas veces fuera ne-
cesario y posible para lograr la dilatación sostenida.
Técnica estándar utilizada para el acceso endoscópico
1. Anestesia general balanceada (propofol-sevouflora-
no-vecuronio-remifentanilo).
2. Canulación de vía biliar con hilo guía de 0,035 mm o
0,025 mm montado en papilótomo.
3. Progresión del hilo guía a través de la estenosis.
4. Esfinterotomía.
5. Inserción de balón de 10 mm a través del hilo guía
(Boston Scientific) y dilatación bajo radioscopia.
6. Colocación de prótesis plástica (Advanix®, Boston
Scientific de 10 Fr) con introductor a través de hilo
guía.
7. Luego CPRE cada 3-4 meses con colocación de próte-
sis en número creciente hasta llegar al diámetro de
la vía biliar.
Se utilizará la clasificación de Dindo-Clavien
para categorizar las complicaciones.
Resultados
No hubo mortalidad vinculable a la terapéuti-
ca tanto endoscópica como percutánea o combinada.
 174 DL Fernández y col. Manejo combinado de las estenosis benignas de vía biliar. Rev Argent Cirug 2017;109(4):172-175
Las complicaciones asociadas a los tres proce-
dimientos ocurrieron en 7 (35%) pacientes: hemoperi-
toneo (STROC IIIb Dindo-Clavien) y 6 estados sépticos
de variable magnitud: síndrome febril prolongado, bac-
teriemia, colangitis y sepsis (STROC I, II y IIIb, respecti-
vamente).
El seguimiento promedio alcanzó 21 meses
(r: 1-66), la mediana fue 13 meses y la moda 36 meses.
A los 6, 12 y 18 meses se realizaron: laboratorio
con valores de BbT en rango < 10 mg/L y FAL < 270 U/L
y CRNM como control de eficacia del tratamiento.
De los 20 pacientes incluidos en la serie, uno
tuvo migración de las prótesis antes de los 6 meses, ob-
servándose reestenosis (aumento de BbT > 10 mg/L y FAL
> 300 U/L), por lo que requirió un nuevo procedimiento.
En los 19 pacientes restantes (95%), los resul-
tados obtenidos en los chequeos realizados a los 6, 12
y 18 meses demostraron un control satisfactorio de la
colestasis y la infección biliar, lo cual expresa claramen-
te que la vía biliar se mantuvo expedita, permeable y
funcionante (BrT < 10 mg/L, FAL < 270 U/L y ausencia
de episodios de colangitis clínica).
La permanencia de las prótesis en la vía biliar y
su eventual recambio se ajustaron a la evolución clínica
y de laboratorio antes mencionada. El rango de perma-
nencia de las prótesis fue entre 6 y 8 meses.
La calidad de vida de los pacientes al momen-
to es muy buena.
Discusión
La LQVB suele ser la causa más frecuente de
EBVB; en nuestra serie alcanza el 40% (8/20) de inci-
dencia6,12. Ocurre por una identificación inadecuada de
las estructuras anatómicas, por la presencia de ano-
malías congénitas de la VB, por reacciones inflamato-
rias graves o por procesos isquémicos. Su número se
ha incrementado en los últimos años debido a la gran
difusión que ha tenido la colecistectomía laparoscópi-
ca y, aunque no se dispone de estadísticas fiables, la
impresión práctica es que su existencia perdura y sigue
siendo un problema frecuente y serio para la evolución
de los pacientes que, en su mayoría, son jóvenes y por-
tadores de vías biliares finas.
Ante la sospecha clínica de obstrucción biliar, el
diagnóstico se confirmó mediante colangiografía por re-
sonancia magnética (CRNM) y excepcionalmente por co-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)8.
Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico
ha sido considerado como la opción definitiva a largo
plazo. Sin embargo, numerosos estudios4,5,11,14,19 han co-
municado resultados con el tratamiento endoscópico
comparables a la cirugía con menor morbimortalidad.
En ausencia de estudios controlados que comparen la
cirugía con las alternativas no quirúrgicas, los datos ac-
tuales sugieren que la inserción endoscópica secuencial
de múltiples prótesis puede alcanzar un elevado por-
centaje de éxitos terapéuticos a largo plazo4,5,11,18,19.
El beneficio del tratamiento percutáneo se
estima en las mejores series4,10,19 en torno al 60-90%,
con una tasa de complicaciones del 33%, de tipo he-
morrágico o séptico. Al igual que en el abordaje endos-
cópico, por vía percutánea se aplica el mismo concepto
de realizar una o múltiples dilataciones sostenidas con
la introducción de varias prótesis4,5,9,10. Los 8 pacientes
que hemos tratado eran jóvenes, operados y reopera-
dos laparotómicamente. Considerando la enorme carga
emocional inesperada en el devenir de una colecistec-
tomía laparoscópica subrayamos que la resolución con-
servadora de la obstrucción les dio alivio y tranquilidad.
Sobre 22 trasplantes de hígado realizados has-
ta el presente en nuestro centro detectamos 5 (22,7%)
estenosis biliares dentro de los primeros 6 meses de
realizado el trasplante; 4 se resolvieron con prótesis
endoscópicas y 1 requirió la combinación endoscópica/
percutánea. En los 5 casos, la evolución hasta el presen-
te es satisfactoria.
Es sabido que las complicaciones biliares son
frecuentes en el trasplante hepático13,17,19; de ellas, las
fugas y estenosis son las más comunes y graves. A pesar
de que su incidencia ha disminuido gracias a la mayor
experiencia de los cirujanos y a la estandarización de
las técnicas quirúrgicas22 y a que es baja la mortalidad,
el riesgo de pérdida del injerto se aproxima a 1-3%.
Pueden acaecer en la propia anastomosis o no, en los
primeros 2-4 meses después del trasplante o tardía-
mente, al cabo de varios meses e incluso años.
Al igual que en las EBVB poscolecistectomía,
la inserción endoscópica de prótesis plásticas, preferi-
blemente múltiples4,5,11,13, consigue una tasa de éxitos
a largo plazo del 42-90%, con pocas complicaciones y
bajo número de recurrencias. En las estenosis tardías,
los resultados son dispares. La respuesta al tratamiento
percutáneo es similar (40-85%).
La HH, de elevada prevalencia en nuestro país,
nos enfrentó a pacientes operados con accesos abdo-
minales amplios y con antecedentes de operaciones
complejas15. Conocer el mapa biliar a través de la CRNM
nos orientó para decidir el tratamiento percutáneo o
endoscópico o ambos.
Es importante resaltar, en esta patología alta-
mente generadora de fibrosis cicatrizal, la morbilidad y
la dificultad que provoca reoperar la vía biliar distorsio-
nada y sumergida en estos casos. Los 5 pacientes tra-
tados evolucionan satisfactoriamente sin obstrucción
recurrente.
Los 2 casos de estenosis en QC tipo I resecados
también evolucionaron favorablemente.
Conclusión
Los 20 pacientes (100%) al momento actual
tienen controlada la EBVB por imágenes, clínica y labo-
DL Fernández y col. Manejo combinado de las estenosis benignas de vía biliar. Rev Argent Cirug 2017;109(4):172-175
ratorio. Un paciente (5%) desarrolló una reestenosis al
migrar sus prótesis, lo que fue solucionado con un nue-
vo procedimiento.
Comentario
Consideramos que la presentación de esta
serie debe valorarse con la idea de evaluar dinámica
y prudentemente los resultados iniciales. Entendemos
por sentido común que es preferible no batallar itera-
tivamente con grandes disecciones quirúrgicas sobre
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175
el pedículo hepático y la placa hiliar. Las alternativas
mínimamente invasivas que proponemos vendrían a
evitar el dramático escenario que implica llevar a estos
pacientes nuevamente al quirófano.
Desconocemos el verdadero costo-beneficio
de la reiteración de internaciones, del empleo de insu-
mos costosos y de la morbilidad de los procedimientos
endoscópico-percutáneos, ya que aún no están defini-
dos y exceden el objetivo de este trabajo.
Entendemos que de la convergencia de pre-
sentaciones como esta a cargo de grupos interesados se
consolidará la validación científica de esta terapéutica.
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