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Introducción
Las lipoproteínas son partículas complejas compuestas por proteínas y grasas que transportan
los lípidos en nuestro organismo. Adoptan una forma esférica y, funcionalmente, permiten que los
lípidos se hagan hidrosolubles, al estar formadas por un núcleo de lípidos apolares (colesterol es-
terificado y triglicéridos) cubiertos con una capa externa polar, formada a su vez por apoproteínas,
fosfolípidos y colesterol libre.
Las lipoproteínas se clasifican según su densidad, a mayor densidad mayor contenido de pro-
teínas: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL*), lipoproteínas de densidad
intermedia (IDL*), lipoproteínas de baja densidad (LDL*) y lipoproteínas de alta densidad (HDL*).
Desde el punto de vista fisiopatológico de la enfermedad arterioesclerótica, las más importantes
son las LDL, ya que transportan un gran porcentaje de colesterol. Son productos del metabolismo
de las VLDL, las cuales a su vez son producidas en el hígado; estas últimas son moléculas ricas
en triglicéridos (TG), pero en la medida en que los ácidos grasos son utilizados por el organismo
por acción de la lipoproteína lipasa endotelial, las VLDL van perdiendo TG, y proporcionalmente
aumenta la concentración de colesterol, convirtiéndose en LDL.
Tanto VLDL como LDL tienen en su corteza una apoproteína B100 (apo B100), la cual le permite
su reconocimiento por el receptor de LDL en los tejidos periféricos. En las partículas pequeñas de
LDL, la apo B100 alcanza a recubrir prácticamente toda la molécula, mientras que sólo recubre
parcialmente a la VLDL (figura 1)(1).
Clínicamente, un aumento de la apo B100 es equivalente a un mayor número de partículas de
LDL, pero no necesariamente de colesterol, ya que una partícula grande puede transportar más
colesterol, pero sólo tiene una apo B100, dos moléculas pequeñas transportarán el colesterol de
una grande pero cada una con una molécula de apo B100.
La función de las moléculas LDL es la de transportar colesterol desde el hígado hacia otros teji-
dos encargados de la síntesis de esteroides, a linfocitos, al riñón y a los propios hepatocitos. Al
aumentarse las LDL, que es equivalente a tener un exceso de colesterol, empiezan a depositarse
en la capa de la íntima arterial en donde son retenidas por los glucosaminoglicanos, que son
moléculas constituivas de la pared arterial y que fisiopatológicamente retienen el colesterol en la
pared del vaso(2); en este microambiente de la íntima-media, las LDL son oxidadas lo que favorece
los procesos inflamatorios, atrayendo a los monocitos, que se transforman en macrófagos. Éstos,
a su vez, luego de fagocitar las LDL oxidadas, se transforman en células espumosas que consti-
*por sus siglas en inglés
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Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo para el manejo de la dislipidemia
Triglicérido
EC
Remanente de
Partículas VLDL partículas VLDL
apo B100
Modificado de referencia 1
tuyen la base fisiopatológica de la placa ateroesclerótica, pues al lisarse, se liberan una serie de
enzimas que afectan el endotelio arterial.
Partículas más pequeñas de LDL, atravesarán más fácilmente el endotelio y serán más fácilmente
oxidadas(3). Por lo tanto, a un nivel dado de colesterol sérico, una mayor concentración de apo
B100 es un indicativo de mayor número de partículas pequeñas de LDL.
Las HDL son un tipo de lipoproteínas sintetizadas en el hígado, cuya proteína constitutiva principal
es la apolipoproteína A (apo A)(4). Una vez que la HDL llega al espacio endotelial, apo A interactúa
con un transportador ubicado en el macrófago llamado ABCA1 (ATP-binding cassette transporter
A1), lo que permite que la HDL vaya “robando” colesterol de las células espumosas, formando
HDL discoides; gracias a la enzima LCAT (lecithin cholesterol acyl transferase), el colesterol es
esterificado, pasando a conformar parte, ya no de la periferia, sino de la parte interior de la HDL,
adoptando una forma esférica. Una vez en circulación, el receptor hepático SR-BI (scavenger
receptor class B-type I) reconoce estas formas esféricas, captando el colesterol de las HDL,
incorporándolo al hepático para su posterior catabolismo.
Debido a que las HDL pueden retirar el colesterol de las células espumosas se le conoce como
“colesterol bueno”.
Entendido todo lo anterior, a mayor concentración de apo B100 y menor concentración de apo A,
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), por lo que la relación aumentada de apo B/apo
A, es actualmente el mejor predictor de enfermedad coronaria en el mundo(5).
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Fisiología y fisiopatología de los lípidos, ¿es útil la electroforesis de lipoproteínas
y/o medición de la apo A, apo B?
Jorge Castillo Barcias MD.
VLDL
TG EC
CETP
LDL HDL2
grande A
B
lipasa hepática
LDL HDL3
pequeña A
B
lesterol genera a nivel mitocondrial un estado de alto estrés oxidativo, bloqueando también el IRS,
potenciando la RI(6).
La RI estimula las proteínas reguladoras de la producción de TG en el hígado, llamadas SERBPS
(Sterol Regulatory Element Binding Proteins*)(7): la RI genera mayor producción de TG y de apo B
para ser ensambladas en las VLDL.
Al mismo tiempo, a nivel circulatorio se encuentra una enzima llamada CETP (Colesteryl Ester
Transfer Protein*)(9), la cual se sobreexpresa en condiciones de RI, por estar presente en el tejido
adiposo. La CETP cataliza el transporte de TG desde las VLDL hacia las HDL y el paso de co-
lesterol desde las HDL hacia las VLDL (figura 2), ocasionando dos fenómenos; el primero es la
ganancia de TG de las HDL, aumentando su tamaño, haciéndose susceptibles a la degradación
hepática al ser reconocidos por los SR (scavenger receptors*)(8); el segundo tiene que ver con un
continuo en la disminución del tamaño de las VLDL, generando inicialmente partículas IDL y, en la
medida que el proceso continúa, partículas LDL cada vez más pequeñas.
La RI, aumentando los niveles de TG/VLDL en el hígado, y regulando de manera positiva la CETP,
genera un ambiente de LDL pequeñas y densas, que se traduce clínicamente en concentraciones
elevadas de apo B100 y, por lo tanto, de una dislipidemia aterogénica, propia del SM y del paciente
diabético.
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Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo para el manejo de la dislipidemia
c-LDL c no HDL
≥100 mg/dL ≥130 mg/dL
≥100 mg/dL <130 mg/dL
<100 mg/dL ≥130 mg/dL
<100 mg/dL <130 mg/dL
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Fisiología y fisiopatología de los lípidos, ¿es útil la electroforesis de lipoproteínas
y/o medición de la apo A, apo B?
Jorge Castillo Barcias MD.
Conclusiones
• Fisiopatológicamente, el colesterol es el protagonista, pero la sola medición del colesterol
podría subestimar su riesgo aterogénico, por lo que es necesario calcular la fracción “mala”
o colesterol LDL. Adicionalmente, hay subgrupos de LDL, siendo las más aterogénicas las
de c-LDL pequeño y denso, situación que se hace más relevante en condiciones de RI, y que
clínicamente se acompaña de un incremento de los niveles de apo B.
• En nuestro país, la medición de apo B todavía no es una realidad; sin embargo, sus niveles
se correlacionan con el colesterol no-HDL fácilmente calculable a partir del colesterol total y
del HDL.
• Según la AACE, adicional al cálculo del LDL, el colesterol no-HDL debe ser tenido en cuenta
como marcador de riesgo cardiovascular, en pacientes con TG entre 200-500 mg/dL, en
pacientes con signos de RI, pacientes con síndrome de ovario poliquístico, o en pacientes
que hayan desarrollado un evento cardiovascular(10).
• La AACE considera al colesterol no-HDL como un factor “mayor” de riesgo cardiovascular,
mientras que las apo B las considera como un factor “adicional” de riesgo.
• La medición de apo A, es un punto menos explorado; una apo A I normal, en pacientes con
HDL bajo sugiere un adecuado número de partículas de HDL y puede ser un estimativo de
menor riesgo cardiovascular.
• Al día de hoy recomendamos como objetivo de intervención terapéutica el cálculo tanto del
c-LDL como del colesterol no-HDL; la medición de apo B, debe reservarse para casos espe-
cíficos de ECV temprana sin factores de riesgo aparentes.
Recomendaciones
• Desde el punto de vista fisiopatológico, los niveles de c-LDL son el factor más importante
para iniciar y perpetuar la inflamación endotelial y, por ende, el paso a la enfermedad ateros-
clerótica, razón por la cual la meta de tratamiento primaria debe ser el c-LDL.
• El tamaño de las partículas de c-LDL es también importante; una elevación de los niveles de
apo B se correlaciona con un aumento del número de partículas pequeñas y densas de c-LDL
• Hay una muy buena correlación entre apo B y colesterol no-HDL, por lo que recomendamos
el cálculo del colesterol no-HDL antes que la medición del apo B.
• La medición de las apo B debe limitarse a pacientes con enfermedad aterosclerótica sin
factores de riesgo asociados.
Referencias
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3. de Graaf J, Hak-Lemmers HL, Hectors MP, et al. Enhanced susceptibility to in vitro oxidation of the dense
low density lipoprotein subfraction in healthy subjects. Arterioscler Thromb. 1991 Mar-Apr;11(2):298-306.
4. deGoma EM, deGoma RL, Rader DJ. Beyond high-density lipoprotein cholesterol levels evaluating high-
density lipoprotein function as influenced by novel therapeutic approaches. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun
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5. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, et al; INTERHEART Investigators in Latin America. Risk factors for
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Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo para el manejo de la dislipidemia
7. Zhou G, Myers R, Li Y, Chen Y, Shen X, et al. Role of AMP-activated protein kinase in mechanism of metfor-
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high-affinity apolipoprotein A-I receptor facilitating endocytosis of high-density lipoprotein. Nat Med.
1999 Jun;5(6):656-61.
9. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protective effects of high-density lipo-
protein and its apolipoproteins: an idea whose time for testing is coming, part I. Circulation. 2001 Nov
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10. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, et al; AACE Task Force for Management of Dyslipidemia and Pre-
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of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. Endocr Pract. 2012 Mar-Apr;18 Suppl 1:1-78.
11. Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, Pedersen TR, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL choles-
terol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins:
a meta-analysis. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1302-9.
12. Robinson JG, Wang S, Jacobson TA. Meta-analysis of comparison of effectiveness of lowering apolipopro-
tein B versus low-density lipoprotein cholesterol and nonhigh-density lipoprotein cholesterol for cardio-
vascular risk reduction in randomized trials. Am J Cardiol. 2012 Nov 15;110(10):1468-76.
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