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Hospital Santa Rosa

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I. NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: E43.X

II. DEFINICION

Enfermedad crónica severa potencialmente reversible, con retardo de crecimiento

(T/E <85%) y déficit de peso (P/T <70%) o sin él, pero con edemas (anexo 1).
Causas
Primaria: Debido a un aporte insuficiente de nutrimientos y/o episodios repetidos
de diarreas o infecciones de vías respiratorias.
Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una
ingestión o absorción inadecuadas o a la utilización excesiva de nutrimentos.
En la mayoría de los países subdesarrollados cuando hay desnutrición endémica,
ésta presenta ciertos rasgos característicos: Peso bajo al nacer, prevalencia
elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequeña de sus habitantes, tasas
elevadas de mortalidad, particularmente en niños menores de cinco años y
expectativas de vida más corta.
De tal manera que la desnutrición es la resultante de un círculo vicioso que
perpetua y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutrición
de la comunidad.
Clasificación:
• Según su etiología:
1. Desnutrición primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de
nutrientes.
2. Desnutrición secundaria: debida a alteraciones fisiopatológicas
preexistentes.
3. Desnutrición mixta.
• Según su intensidad:
1. Grado I o leve.
2. Grado II o moderado.
3. Grado III o severo.
• Según el tiempo de evolución:
1. Desnutrición Aguda: bajo peso para la talla (emaciación).
2. Desnutrición Crónica: retardo del crecimiento (déficit de la T/E).
• Según la presentación clínica y fisiopatología (MC Laren):
1. Kwashiorkor.
2. Marasmo.
3. Kwashiorkor-marasmo.

Epidemiología: Todavía la desnutrición sigue siendo uno de los problemas más

graves y prevalentes en nuestro país.
En el Perú, la desnutrición crónica tiene una prevalencia del 24.2% de los niños
menores de 5 años, con una mortalidad del 18 por mil.

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Fisiopatología:
Kwashiorkor.-
• Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en proteínas:
Disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibición de liberación de
aminoácidos (aa) a nivel muscular y de ácidos grasos del tejido adiposo. Los
bajos niveles de aa plasmáticos estimulan la producción de hormona del
crecimiento, cuya acción lipolítica aumenta los ácidos grasos circulantes y con
la hipolipoproteinemia ocasionan el hígado graso.
El agua corporal total está aumentada en relación al peso corporal.
El sodio corporal está aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando
hiponatremia
Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa.
Hipofosfatemia por pobre ingesta, déficit de vitamina D y por
hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de
desmineralización.
Los niveles plasmáticos del Zinc y Cobre también están disminuidos.
• Aflatoxinas: disminuye la acción de varias enzimas, alteran la inmunidad
mediada por células, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona
el hígado graso hasta necrosis tóxica.
• Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas
antioxidantes.

Marasmo.-
• La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del
glucagon y cortisol. Se utilizan los ácidos grasos y aminoácidos para
glluconeogénesis y metabolismo oxidativo.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

• Bajo peso al nacer
• Nacimientos múltiples
• Pobreza
• Destete precoz y suplementación inadecuada
• Alto número de hermanos
• Muerte de hermanos, especialmente antes de los 12 meses de vida
• Analfabetismo
• Familias disfuncionales
• Alcoholismo familiar
• Saneamiento ambiental inadecuado
• Infecciones gastrointestinales frecuentes.

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IV. CUADRO CLINICO

El cuadro clínico varía, por ello se utiliza la clasificación de Mc Laren (presentación
clínica y fisiopatológica):

• Kwashiorkor
… Anorexia, letargia
… Disminución de masa muscular
… Edema, ascitis
… Dermatitis
… Cabello ralo y despigmentado
• Marasmo
… Aspecto emaciado, TCSC disminuido
… Atrofia muscular
… Abdomen distendido
… Hipotonía muscular

V. DIAGNOSTICO

ƒ Evaluación del Estado Nutricional

‰ Realizar una historia clínica estandarizada.
‰ Examen físico debe incluir peso, talla, perímetros cefálico y abdominal.
Anotar signos de negligencia o abuso (hematomas, quemaduras, deficiente
estado de aseo).
‰ Utilizar las tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics
(NCHS) 2001.
ƒ Criterios de Hospitalización:
‰ Peso < 70% del P/T ó < 60% del P/E con uno o más de lo siguiente:
¾ Edema
¾ Deshidratación grave
¾ Diarrea persistente, vómitos o ambos
¾ Palidez extrema, hipotermia, signos de shock
¾ Signos de infección sistémica, respiratoria u otros
¾ Hemoglobina (Hb) menor de 5g/dl
¾ Ictericia, púrpura
¾ Anorexia persistente
¾ Menores de 12 meses

VI. EXÁMENES AUXILIARES:

1. De Patología Clínica
‰ Hemograma completo, lámina periférica, VSG, grupo y Rh.
‰ Bioquímica: glicemia, creatinina, electrólitos, calcio, magnesio y fósforo séricos,
proteínas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de
protrombina.
‰ Examen completo de orina.
‰ Coprológico funcional, parasitológico seriado.
‰ Hemocultivo, urocultivo.

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‰ Coprocultivo (opcional).
‰ Radiografía de tórax.
‰ Estudio de BK en aspirado gástrico, PPD.
‰ Elisa para HIV (en menores de 5 años).
‰ Considerar estudio de mastoides.

2. De Imágenes
… Radiografía de tórax
… Radiografía de mastoides.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Manejo multidisciplinario: Nutricional, Psicología y Servicio Social.

1. Medidas Generales:
‰ Educación sanitaria y nutricional a los familiares del paciente.
‰ Dieta estricta indicada, no dar otros alimentos.

2. Terapia Específica:

2.1 FASE 1: TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

‰ Deshidratación:
Rehidratación en desnutridos es primordialmente vía oral.
Usar endovenoso si hay trastorno de conciencia o las pérdidas son de flujo
alto.
Monitoreo adecuado con densidad urinaria, diuresis y proteínas totales
(anexo 2).
‰ Hipokalemia (anexo 3).
‰ Hipocalcemia:
¾ Carbonato de cálcio 50mg/Kg/d cada 6 horas VO ó
¾ Gluconato de calcio al 10% 400mg/Kg/d cada 6 horas EV.
‰ Infecciones:
¾ En el desnutrido los signos de sepsis son difíciles de descubrir.
¾ Considerar estafilococo y pseudo mona.
¾ Iniciar antibióticos de amplio espectro si se sospecha de infección (anexo
4).
‰ Hipotermia:
¾ Temperatura rectal menor 35.5° ó axilar menor 35°.
¾ Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario.
‰ Hipoglicemia:
¾ Si glicemia < 54 mg/dl ó hemoglucotest < 40 mg/dl administrar 2 ml/Kg
dextrosa al 10%, luego por SNG o vía oral administrar 50ml de dextrosa al
10% e iniciar dieta.

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¾ Se previene con dieta fraccionada y cada 2-4 horas.

‰ Anemia:
¾ Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (5mg/Kg/d).
¾ Hb < 8g/dl manejo según patología asociada.

¾ Hb < 5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10ml/Kg) en 3h.

¾ No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferación bacteriana

y formación de radicales libres.
‰ Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A
¾ En < 2 años dar 100,000 UI VO / 2días.
¾ En > 2 años dar 200,000 UI VO / 2días.
‰ Vitamina K:
¾ Independiente de la existencia o no de lesiones hemorrágicas.
¾ En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2días.
‰ Oligoelementos:
¾ Zinc: 0.5 – 1mg/ Kg/ d VO cada 8 – 24 horas
¾ Cobre:
¾ Manganeso:

‰ Dieta:
¾ Mantener volumen y distribución estricta.
¾ Iniciar la alimentación lo más pronto posible, cada 2h, luego cada
3horas.
¾ Si no acepta la vía oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda
nasogástrica.
¾ Si presenta vómitos y distensión abdominal, suspender la dieta,
reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite
reinicie la dieta más fraccionada.
¾ Retirar la sonda nasogástrica si el niño toma las 3/4 partes de la dieta
por vía oral.
¾ Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas post-
ingesta de lácteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o
con fórmula sin lactosa.
¾ Los esquemas alimentarios varían según el tipo de desnutrición.
¾ Aumentar 25 Kcal/Kg/d hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de
peso de 15g/Kg/d.
¾ Para Kwashiorkor sólo se aumentarán las calorías una vez fundidos
los edemas (anexo 5).

2.2 FASE 2: INICIO DE LA CURACIÓN

‰ Puede prolongarse 1 semana.
‰ Kwashiorkor: disminuyen de peso.
‰ Marasmo: el peso se mantiene o pobre ganancia ponderal.
‰ Recuperan el apetito.

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2.3 FASE 3: REHABILITACIÓN (Terapia Coadyuvante)

‰ Apoyo de Psicología.
‰ Medicina Física y Rehabilitación.
‰ Signos: apetito, cambios en su expresión, sonríe.
‰ El niño debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la
rehabilitación.

3. Criterios de alta
Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitación nutricional):
ƒ Mayor de un año.
ƒ Terapia antibiótica completa.
ƒ Buen apetito.
ƒ Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d).
ƒ Sin vómitos, diarreas ni edemas.
ƒ Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y
vitaminas.
ƒ Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al 1º mes, 3º mes y al
6º mes si P/T no es inferior a 90%.
ƒ Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud.

4. Pronóstico

Signos de mal pronóstico:

ƒ Edad menor de 6 meses
ƒ Déficit de P/T mayor del 30% o de P/E mayor del 40%
ƒ Estupor o coma
ƒ Infecciones severas (bronconeumonía, gastroenteritis, etc.)
ƒ Petequias o tendencias hemorrágicas
ƒ Deshidratación, Alteraciones electrolíticas, acidosis severa
ƒ Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria o cardiaca
ƒ Proteínas séricas menores a 3 gr/dl
ƒ Anemia severa con datos de hipoxia
ƒ Ictericia, Hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas
ƒ Lesiones cutáneas eruptivas o exfoliativas extensas
ƒ Hipoglicemia e hipotermia

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

ƒ Si el paciente necesita una Unidad de Cuidados Críticos será referido a
establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado.
ƒ Al cumplir con los criterios de alta el paciente puede ser contra referido a un
establecimiento de salud de nivel II.

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IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

DESNUTRICION
CRONICA SEVERA
T/E < 85% y P/T < 70%
Ó EDEMAS

ESCALA DE Mc LAREN

KWASHIOKOR MARASMO
score 4 - 15 score 0 - 3

Ex. Auxiliares
Hemograma comp, VSG, GS y Rh
G,U,C, electrolítos, Ca, P, Mg
PT y PF, BT y BF, TGO, TGP, TP, HIV
Ex. Orina, Parasitológico seriado,
Cultivos, Bk aspirado gástrico, PPD
Rx Tórax y Mastoides

MANEJO

MEDIDAS GENERALES TERAPIA ESPECIFICA

Dieta estricta Tto. Complicaciones

Educación sanitaria Rehabilitación

CRITERIOS DE ALTA
ƒ Terapia antibiótica completa
ƒ Buen apetito
ƒ Ganancia ponderal 15g/Kg/d
ƒ Sin vómitos, diarreas ni edemas
ƒ Completar 2 semanas de tto con
potasio, minerales y vitaminas

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XI. BIBLIOGRAFIA
ƒ El costo del hambre – Impacto Social y económico de la Desnutrición Infantil en
el Perú
ƒ Estado de la Niñez en el Perú – UNICEF, 1º Edición 2004.
ƒ Evaluation of Methodology for Nutritional Assesment in Children: Anthropometry,
Body Composition and Energy expenditure. Annual Review Nutrition 1997. 17:
211-35.
ƒ Malnutrition Proteico – Energética 1986. Waterlow. Washington.
ƒ Manejo Nutricional del Niño con Desnutrición Severa Aguda 1997, Dra. Mary
Penny. Instituto de Investigación Nutricional de La Molina.
ƒ Manual de Nutrición Pediátrica 1994, Dr. Lewis Barness, 3º Edición, Buenos
Aires.
ƒ Nutrición Clínica y Gastroenterología Pediátrica 1999. Clara Rojas y Rafael
Guerrero. Colombia.
ƒ Tablas de Crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCSH) 2001.
ƒ Tratado de Pediatría 1997. Nelson, 15ta edición. Mexico.

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XII. ANEXOS
ANEXO 01

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
GRADOS SEGÚN PESO / TALLA
GRADOS SEGÚN TALLA
/ EDAD Normal I II III
> 90 % 89-80 % 79-70 % < 70 %
> 95 % Normal
90-94 % I EUTRÓFICOS MEP AGUDA
85-89 % II MEP CRÓNICA
< 85 % III MEP CRÓNICA REAGUDIZADA

CLASIFICACIÓN DE Mc LAREN
Características Puntaje
• SIGNOS
- Edema 3
- Dermatosis 2
- Edema-dermatosis 6
- Cambios en el cabello 1
- Hepatomegalia 1
• PROTEINEMIA
Albúmina Proteina (gr/100ml)
< 1.0 < 3.25 7
1.0 - 1.49 3.25 - 3.99 6
1.5 - 1.99 4.0 - 4.74 5
2.0 - 2.49 4.75 - 5.49 4
2.5 - 2.99 5.5 - 6.24 3
3.0 - 3.49 6.25 - 6.99 2
3.5 - 3.99 7.0 - 7.74 1
> 4.0 > 7.75 0
SCORE: 0 - 3 Marasmo
4 - 8 Marasmo-Kwashiorkor
9 - 15 Kwashiorkor

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ANEXO 2

ESQUEMAS DE HIDRATACIÓN
Periodo de tiempo Líquido administrado Velocidad
infusión
10 horas SRO1/2 +50g Glu + 20mEqKg
10ml/kg/h
1 - 2 horas LR ó Dx 5% al 0.5 N
20ml/Kg/h
2-12 horas Dx 5% al 0.2 N (31mEq Na/L)
10ml/Kg/h
12-24 horas Dx 5% al 0.2 N
05ml/Kg/h
> 24 horas Dx 5% al 0.2 N
75ml/Kg/d

*luego de diuresis + 20mEq ClK/L

Para la deshidratación severa, utilizar el esquema de hidratación rápida:

Edad Primero 30 ml/Kg Luego 70 ml/Kg
< 12 meses 1 hora * 05 horas
12 m - 5 a 30 min. * 2 1/2 horas
* Repetir si el pulso es débil.

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ANEXO 3

HIPOKALEMIA
K <3 mEq/L K 3-6 mEq/L
Con diarrea sin Con diarrea sin
diarrea diarrea
REV 20mEq/L --- 20mEq/L ---
RVO 40mEq/L --- 20mEq/L ---
Dieta 5 mEq/L 5 5 mEq/L 5
Reevaluación mEq/L mEq/L
24 h 24-48 según diarrea
h

ANEXO 4

ANTIBIÓTICOS SUGERIDOS
Ampicilina (150mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (15
mg/Kg/d c/12h)
Ceftriaxona (80-100 mg/Kg/d c/12h) + Amikacina
Ceftazidime (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina
(Pseudomona)
Oxacilina (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina
(Estafilococo)

ANEXO 5

MANEJO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS MARASMO KWASHIORKOR
Energía (cal/ Kg/d) 100 75
100
Proteínas (g/ Kg/d) 10% 2.5 1.8
2.5
Grasas /g/kg/d) 45% 5.24 3.75
5.24
Carbohidratos 45% 10.71 8.44
10.71
Sodio (mEq/kg/d) 2 1 ---
Potasio (mEq/Kg/d) 5 5 ---
Volume (ml/Kg/d) 100 80

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