ENCUESTA SOCIAL

Dirección de Salud

Municipalidad de Berisso

Motivo del Estudio Social

…………………………………………………………………………………………………………………………...…

……………………………………………………………………………………………………………….....................

Fecha: ………………………………..

A) IDENTIFICACION

Entrevistado …………………………...………………………………. Documento…………………………………..

Domicilio……………………………………. Lugar y Fecha de Nacimiento …………………………..……………

Estado Civil ………………………………… Nivel Educacional……………………………………...………………

Ocupación…………………………………………………………….. Ingresos……………………..……………….

Cónyuge………………………………………………………………. Documento…………………………..………

Lugar y Fecha de Nacimiento ………………………………… Nivel Educacional………………..……………….

Ocupación………………………………………………………. Ingresos……………………………………………

B) COMPOSISCION DEL GRUPO FAMILIAR Y COHABITANTES

Nº Apellido y Nombre Vinculo Edad Est. Civil Ocupación Ingresos Escolaridad

10
C) COBERTURA SOCIAL

Tipo: ……………………………………………….. Nº de Afiliado: …………………………………………………...

D) ASPECTO MEDICO

Nº Problemas de Salud Lugar de Atención

E) VIVIENDA

………………………………………………………………………………………………..……………………………

…………………………………………………………………………………………………..…………………………

………………………………………………………………………………………………………………….………….

…………………………………………………………………………………………………………………………......

F) BENEFICIARIOS DE PLANES O PROGRAMAS DE ASISTENCIA

………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………..……………………………………………………………………………………………

Observaciones:

………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………..……

……………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

EVALUACION DIAGNOSTICA

………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………..……

……………………………………………………………………………………………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

MEDIDA ACONSEJADA

…………………………………………..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………………………………..………………

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

 Firma del Trabajador Social Actuante:…………………….…………………………………………...

 Aclaración de Firma – Matrícula: ……………………………………………………………………….

 Centro de Salud: ………………………………………………………...............................................

DIRECCION DE SALUD
MUNICIPALIDAD DE BERISSO