ENCUESTA SOCIAL

Direccin de Salud
Municipalidad de Berisso

Motivo del Estudio Social

...
.................
....
Fecha: ..
A) IDENTIFICACION
Entrevistado .... Documento..
Domicilio. Lugar y Fecha de Nacimiento ..
Estado Civil Nivel Educacional...
Ocupacin.. Ingresos...
Cnyuge. Documento..
Lugar y Fecha de Nacimiento Nivel Educacional...
Ocupacin. Ingresos
B) COMPOSISCION DEL GRUPO FAMILIAR Y COHABITANTES

Apellido y Nombre

Vinculo

Edad

Est. Civil

Ocupacin

Ingresos

Escolaridad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C) COBERTURA SOCIAL
Tipo: .. N de Afiliado: ...
D) ASPECTO MEDICO

Problemas de Salud

Lugar de Atencin

1
2
3
E) VIVIENDA
..

..

..
......
F) BENEFICIARIOS DE PLANES O PROGRAMAS DE ASISTENCIA
..
..
..

Observaciones:
..
..
..

..
EVALUACION DIAGNOSTICA
..
..
..
..

MEDIDA ACONSEJADA
..

..
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..
Firma del Trabajador Social Actuante:....
Aclaracin de Firma Matrcula: .
Centro de Salud: ...............................................
DIRECCION DE SALUD
MUNICIPALIDAD DE BERISSO