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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE

” MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.
CAMAGÜEY, CUBA

Tratamiento conservador de la osteoartritis

de rodilla
DR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO2 Y DR. JOSÉ MARIÑO FONSECA3

Álvarez López A, García Lorenzo Y, Mariño Fonseca J. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. Rev
Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen
El tratamiento conservador en el manejo de la osteoartritis de rodilla constituye una variedad fundamental,
especialmente en el manejo ambulatorio en las áreas de salud primaria y secundaria. Se realizó una revisión
bibliográfica de actualización sobre las formas de tratamiento consistentes en : modificación del estilo de vida,
rehabilitación, uso del calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinflamatorios, esteroides intraarticulares
y viscosuplementación.

Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, antiinflamatorios “no esteroideos.”

Por constituir la osteoartritis de rodilla (OR) una El manejo de la OR se ha centrado en la

enfermedad que evoluciona de forma lenta y
progresiva, el tratamiento conservador se convierte
en un arma efectiva de inestable valor.1,2 Cada día
son más los galenos que se interesan en el manejo
de enfermedades osteoarticulares en las áreas
primarias de salud, primer escalón para diagnosticar
y tratar la OR de forma efectiva.
El tratamiento conservador no solo constituye
la primera línea de combate de la enfermedad, sino
que de su respuesta depende el próximo paso a
seguir en estos pacientes. Es tan variado y versátil
que va desde la administración de tabletas hasta el
uso de medicamentos que facilitan la lubricación y
por ende, el movimiento articular.3-5
La fácil administración y efectividad del
tratamiento conservador lo convierten en la variedad
de elección en las áreas primarias de salud en
cualquier país del mundo.
modificación de los síntomas, predominantemente
en el alivio del dolor. La estrategia adecuada para
reparar el cartílago articular dañado necesitará actuar
sobre múltiples mecanismos de la enfermedad. A
pesar de investigaciones prometedoras, hasta la
fecha no existe ninguna droga, cuyos efectos hayan
sido confirmados por estudios a largo plazo, capaz
de modificar el daño estructural de la osteoartritis
de rodilla.6-8
El presente trabajo se trazó como objetivo
profundizar en los métodos “no farmacológicos” y
farmacológicos del manejo ambulatorio de la OR,
basados fundamentalmente en las modificaciones
del estilo de vida, rehabilitación, calzado, ortesis,
dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinfla-
matorios “no esteroideos”, agentes condropro-
tectores, uso de esteroides intraarticulares y la
viscosuplementación.

1
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
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Métodos de tratamiento conservador
Modificación del estilo de vida
La educación del paciente es de vital
importancia para que la modificación del estilo de
vida sea efectiva. Deben evitarse todas las actividades
con alta demanda de esfuerzo y garantizar un
adecuado reposo para aliviar los síntomas. La
obesidad es un factor de riesgo para la osteoartritis
y sus síntomas, los ejercicios que impliquen correr
o saltar deben ser evitados; sin embargo, los
ejercicios de bajo impacto como nadar y el ciclismo
constituyen variantes adecuadas. La reducción del
ejercicio de subir y bajar escaleras disminuye
significativamente el dolor de la osteoartris
patelofemoral. 5,9
Rehabilitación
La necesidad de prescribir al paciente terapia
de rehabilitación depende del grado y severidad
de la enfermedad así como de las expectativas del
paciente. Se indican ejercicios para mantener el
rango de movimiento de la articulación y de esta
manera se previenen o reducen las contracturas.
El método rehabilitador puede combinarse con
aplicación de calor, hidroterapia, ultrasonido y
crioterapia. La duración y frecuencia debe ser
ajustada a cada paciente.10-14
Calzado
La utilización de calzado y otros dispositivos
pueden disminuir las fuerzas de compresión al nivel
de la articulación de la rodilla. La reducción de la
carga de peso en el compartimiento afectado
disminuye considerablemente el dolor. Los estudios
de Keating muestran que entre el 75 y el 85 % de los
pacientes con osteoartritis del compartimiento
medial, tratados mediante una elevación de la suela
del zapato, presentaron una mejoría significativa
desde el punto de vista estadístico. El calzo debe
colocarse del lado opuesto a la lesión para evitar o
disminuir las fuerzas de compresión del
compartimiento afectado. En caso de osteoartritis
patelofemoral, puede utilizarse un calzado de tacón
bajo y suela alta. 8-14
Ortesis
Aunque el uso de ortesis no altera la alineación
de fuerzas de la rodilla, este método de tratamiento
proporciona sensación de estabilidad al paciente.
Estos dispositivos de aplicación externa cumplen el
principio de los 3 puntos de apoyo: 1 fuerza aplicada
en el centro de la rodilla y los otros 2, fuerzas
oponentes en sentido proximal y distal a la rodilla.
En caso de deformidad en varo, el dispositivo debe
ser colocado en valgo para disminuir las fuerzas
sobre el lado medial.
Hewet plantea que el 50 % de los pacientes
muestra mejoría después de la aplicación y uso de
la ortesis durante 7 horas al día y 5 días de la
semana.3,15 Este método tiene el inconveniente de
ser costoso (800-1 000 dólares) y que algunos
pacientes rechazan su uso durante el día. Sin
embargo, es una alternativa muy razonable para
pacientes jóvenes o para aquellos que se niegan a
la osteotomía y la artroplastia de rodilla.6,7,15
Dispositivos de apoyo
El uso de una muleta o bastón del lado
contralateral, es un método efectivo para disminuir
las fuerzas y los síntomas causados por la osteoartritis
de rodilla. Este método es muy efectivo en la fase
aguda en pacientes con marcha antálgica, causada
por dolor e inflamación a la vez. 9,16 Sin embargo,
no es totalmente aceptado por los pacientes porque
muchos opinan pérdida de independencia.10
Tratamiento farmacológico
En la modalidad farrmacológica se incluye el
uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos,
agentes o suplementos condroprotectores,
inyección intraarticular de esteroides y la
viscosuplementación.4,17,18
Analgésicos
Aunque la relación entre dolor y osteoartritis es
pobre, no cabe duda que su alivio es el elemento
más importante en la terapia. Por la presencia de
pocos efectos indeseables y su eficacia, el
paracetamol es el analgésico de elección para
ortopédicos y reumatólogos. La dosis recomendada

es de 650 mg cada 6 h con una dosis máxima de 4
000 mg al día.19-21
Antiinflamatorios “no esteroideos”
El mecanismo de acción de todos los
antiinflamatorios “no esteroideos” (AINE) consiste en
la interrupción de la síntesis de prostaglandinas
mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa
(COX). En los años 90, se identificaron 2 formas de
COX (COX-1 y COX-2). La COX-1 está presente en el
estómago y riñones de personas sanas mediante la
producción de prostaglandinas. La enzima COX-2 es
49
inducida en las articulaciones de pacientes con artritis
inflamatorias, mediante la producción de
prostaglandinas, las cuales pueden causar o agravar
la inflamación. En teoría, los AINE que tienen una
inhibición selectiva de COX-2 sin inhibición de COX-1,
deben realizar su actividad antiinflamatoria sin efectos
gastrointestinales o efectos renales tóxicos.22-25
Los AINE pueden ser agrupados en dependencia
de su habilidad para inhibir las enzimas COX-1 o
COX-2 (fig.).26
Los AINE tienen 3 acciones farmacológicas
mayores: antiinflamatoria, analgésica, antipirética y
como antiagregante plaquetario.22,24

Fosfolípidos de membrana

Fosfolipasa
A2

Lipoxigenasa
Ácido araquidónico Leucotrienos

Regulación fisiológica Inhibición no selectiva Respuesta inflamatoria

por COX-1 de COX expresada por COX-2

Inhibición
selectiva de
la COX-2

PGE2 PGI2 TXA2 PGE2, PGI2, TXA2

-Protección - Protección - Función plaquetaria Otros mediadores
gastrointestinal gastrointestinal - Regulación del químicos
flujo sanguíneo - Inflamación
- Función
plaquetaria - Dolor
- Regulación del - Fiebre
flujo sanguíneo
- Función renal

FIG. Síntesis de prostaglandina.

50
• Acción antiinflamatoria: se produce disminución
de prostaglandinas vasodilatadoras PGE2, PGI2,
lo cual a la vez disminuye la vasodilatación y el
edema.
• Efecto analgésico: la disminución de PG causa
menor sensación en las terminaciones nerviosas
a los mediadores inflamatorios.
• Efecto antiagregante plaquetario: es más corto,
se ha planteado que 24 h después de su
suspensión el tiempo de sangramiento vuelve a
la normalidad, no así con la aspirina cuya acción
puede durar de 10 a 12 días. Todos los AINE
son eliminados por biotransformación hepática
y son excretados por el riñón.23
Entre los efectos indeseables se encuentran:
dispepsia, que es el más frecuente de todos, úlcera
gastrointestinal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad así
como fallo cardíaco. Generalmente están
relacionados con altas dosis y edad avanzada. 20,26
Inhibidores “no selectivos” de la COX
1. Ibuprofen (Motrin) 400-800 mg 3 ó 4 veces al día
2. Fenoprofen (Nalfon) 300-600 mg 3 veces al día
3. Naproxeno ( Naprosyn) 250-500 mg 2 ó 3 veces al día
4. Indometacina ( Indocin) 25-50 mg 3 ó 4 veces al día
5. Sulindac ( Cliroril) 150-200 mg 2 veces al día
6. Tolmetín ( Tolectil) 400 mg 4 veces al día
7. Etolodac ( Lodine) 300 mg 2 ó 3 veces al día
8. Piroxican ( Feldene) 10-20 mg al día
9. Diclofenaco ( Voltaren) 50-75 mg 2 veces al día
10. Fenilbutazona ( Butazolidina) 100 mg 3 ó 4 veces al día
11. Oxifenilbutazona ( Tandearil) 100 mg 3 ó 4 veces al día
12. Diflunisal ( Dolobid) 500 mg 2 veces al día
13. Flurbiprufen (Ansaid) 100 mg 3 veces al día
14. Ketoprofen ( Orudis) 75 mg 3 veces al día
15. Ketordac (Podarol) 10 mg 3 ó 4 veces al día
16. Namubetone (Relofen) 500 mg 3 veces al día
17. Oxaprozin (Daypro) 600 mg 3 ó 4 veces al día
Inhibidores selectivos de la COX-2
1. Vioxx (Rofecoxib) 12,5 - 25 mg 1 vez al día
2. Celebrex (Celecoxib) 200 mg 3 ó 4 veces al día
Teniendo en cuenta lo anterior, los AINE están
contraindicados en enfermedades gastrointestinales,
hepáticas y renales y en pacientes con tratamiento
de anticoagulación.25
A continuación se enumeran algunos de los
AINE y dosis más utilizadas en pacientes con
osteoartritis de rodilla.
AGENTES CONDROPROTECTORES
La glucosamida y el sulfato de condrohitina son
moléculas endógenas del cartílago articular con
acción sinérgica cuando son administrados juntos.
La glucosamida estimula el metabolismo del
condrocito y sinodito, además inhibe las enzimas
degradadoras y previene la formación de trombos
de fibrina en los tejidos periarticulares.
Aproximadamente el 87 % de la dosis administrada
de glucosamida se absorbe al nivel del intestino y
es excretada por vía renal.27,28
El sulfato de condritina es importante para
favorecer la unión de las fibras colágenas. Su efecto
protector es causado por la inhibición de enzimas
degradadoras que ocasionan ruptura del cartílago
articular. Además, el sulfato de condritina es un
inhiidor efectivo de la formación de trombos, los
cuales afectan los tejidos periarticulares y disminuyen
la irrigación sanguínea a la sinovial y el hueso
subcondral.29
El sulfato de condritina se administra por vía
oral y el 70 % de su dosis se absorbe en el intestino.
El costo estimado de este medicamento
mensualmente es de 50 dólares.27,29
La dosis recomendada es de 1 g de glucosamida
y 1 200 mg de sulfato de condritina al día.29
USO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES
La inyección intraarticular de esteroides es de gran
ayuda en pacientes en los que ha fallado
primariamente el uso de analgésicos y
antiinflamatorios o en aquellos que los tienen
contraindicados.
Se indican en inflamación persistente y presencia
de dolor en pacientes con osteoartritis que no
responden a otras modalidades de tratamiento en
un período de 6 a 8 semanas.6,30
Los esteroides intraarticulares son antiinfla-
matorios potentes con riesgos mínimos de efectos
sistémicos o complicaciones. Existen 2 tipos de
preparaciones: las microcristalinas y las cristalinas.
Entre las sustancias microcristalinas se encuentran:
triancinolona, metilprednisolona y acetato de
hidrocortisona que tienen la ventaja de tener una
absorción más lenta y un efecto más prolongado
en comparación con las sustancias cristalinas como
la betametasona.4,30,31
La aspiración articular previa no es
recomendada, a no ser que el paciente presente
inflamación articular. El uso de esta modalidad

puede producir alivio del dolor hasta 6 meses o más.
En ocasiones, las inyecciones intraarticulares no
deben de ser más de 3 ó 4 por año debido a que
después de esta dosis comienzan a disminuir su
efecto.31
Las principales complicaciones con el método
de referencia incluyen atrofia de la grasa subcutánea
y cambios de pigmentación de la piel. Las
contraindicaciones más importantes son: fracturas
o microtraumas recientes así como sospecha de
proceso infeccioso local.30,31
VISCOSUPLEMENTACIÓN
La inyección de hialuronato o viscosuple-
mentación es otra variedad de tratamiento
disponible para la osteoartritis de rodilla.
Actualmente existen 2 agentes disponibles Hyalgan
y Synvisc. Generalmente se utilizan de 3 a 5
inyecciones semanales. Estos agentes favorecen la
viscoelasticidad, el tejido sinovial se hace más
efectivo para absorber cargas de peso y lubricar las
superficies articulares. Otros efectos de la
viscosuplementación son la síntesis de ácido
hialuronato por células tipo A, la síntesis de
proteoglicanos por los condrocitos, efectos
antiinflamatorio y analgésico.32-34 En dependencia
de la severidad de la osteoartritis, el alivio del dolor
puede ser hasta 6 meses. Después de la
administración, el paciente debe evitar la carga de
peso por 48 horas.35
Las complicaciones más encontradas son la
hipersensibilidad al medicamento y la inflamación
después de la inyección. El costo de esta modalidad
de tratamiento puede variar de 500 a 1 500 dólares
de 3 a 5 inyecciones.36,37
La cantidad normal de líquido sinovial de la
articulación de la rodilla es de 2 mL con una
concentración de ácido hialurónico que varía de 2,5
a 4 mg por mL. En pacientes con osteoartritis de
rodilla, la concentración de ácido hialurónico se
reduce a la mitad o a un tercio de la cantidad normal.
Además, el tamaño molecular del ácido hialurónico
está disminuido y disminuye la interacción entre las
moléculas de este ácido. Estos cambios causan
modificaciones en las propiedades elásticas del
líquido sinovial y de esta manera, la pérdida de
lubricación originan mayor estrés en las fuerzas de
rozamiento con rupturas de las fibras colágenas que
son esenciales para la integración del cartílago
articular.34,37
51
Summary
The conservative treatment of knee osteoarthritis is a
fundamental modality, particularly the ambulatory management
of this disease in primary and secondary health care areas. A
literature review of updating was made on the types of treatment
consisting of change in lifestyle, rehabilitation, use of orthopedic
shoes, orthesis, supporting devices, analgesics, anti-
inflammatory drugs, intra-articular steroids and
viscosupplementation.
Key words: Knee osteoarthritis, non-steroidalanti-inflamatory
drugs.
Résumé
Le traitement conservateur de l’ostéoarthrite de genou constitue
une variété fondamentale, notamment le traitement ambulatoire
dans les soins primaires et secondaires. Une revue
bibliographique a été réalisée afin de nous mettre à jour sur les
formes de traitement telles que la modification du style de vie,
la rééducation, l’usage de chaussure, l’orthèse, les dispositifs
d’appui, les analgésiques, les anti-inflammatoires, les stéroïdes
intra-articulaires et la visco-supplémentation.
Mots clés: Ostéoarthrite de genou, anti-inflammatoires “ non-
stéroïdiens “
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Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No. 2 esq. a Lanceros,
Rpto. La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. .
Email: aal@finlay.cmw.sld.cu