HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA

Informe Medico
Nombre: Vaca Benitez Manuel

Natural: Cajabamba

Edad: 34años

Anamnesis:

Tiempo de enfermedad: 1dia. Forma de inicio: Insidioso. Curso de la enfermedad: Progresivo.

Paciente quien desapareció de su domicilio después de 24 horas es encontrado en el suelo boca
abajo, con trastorno de conciencia. Es llevado a Hospital de Cajabamba y posteriormente es
traído a este nosocomio.
Al ingreso a Emergencia con Trastorno de Conciencia ECG: AO 3 RV: 2 RM: 4
En oligoanuria.

Examen físico

PA: 160/90mmHg. FC: 88 X, FR: 20X. T 36.8

Respiratorio: Mv pasa en ACP, estertores secos.

Cardiovascular: RC regulares, rítmicos, no soplos.

Abdomen: RHA blando, depresible no masas.

MID: Sindrome Compartimental.

SNC: ECG: AO 3 RV: 2 RM: 4 Somnoliento Pupilas isocoricas, no rigidez de nuca.

Se le realiza TAC cerebral donde se evidencia Hemorragia Subaracnoidea.

Impresión diagnostica

1. Traumatismo Craneoencefálico Moderado.

2. Hemorragia Subaracnoidea.
3. Insuficiencia Respiratoria en Ventilación Mecánica.
4. Falla Renal Aguda por Rabdomiolisis en Hemodialisis.
5. P02 de Sindrome Compartimental
Comentario:

Paciente al momento es Estado Crítico en Soporte Ventilatorio, en Hemodiálisis,en tratamiento de

Hemorragia Subaracnoidea Traumática. Actualmente en estado critico.
En espera de Angiotem Cerebral para determinar etiología de HSA.

Cajamarca, 08 de Noviembre del 2017.

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Dr: Jhonathan Francisco Santos Diaz

Hospital Regional de Cajamarca - Servicio UCI -UCIN

CMP: 58593. RNE 58593

Medico Interna.