Está en la página 1de 1

NOMBRE DEL CENTRO MDICO: LOCAL:

CLINICA ROBLES S.A.C. CHIMBOTE

CERTIFICADO MDICO DE EVALUACIN PSICOSOMTICA


N de Informe: 2010-24-741410 Fecha del Informe: 24/11/2010

EVALUACIN MDICA
Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: 18/11/2010 18/11/2010

REEVALUACIN JUNTA MDICA


Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: 24/11/2010 24/11/2010

INFORMACIN DEL EVALUADO


Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: ZAPATA PALOMINO WILLIAM MIGUEL O+ Tipo Documento: Nmero Documento: Fecha Nacimiento: DNI 32957692 29/09/1973

Grupo sanguneo y factor RH:

CLASE, CATEGORA Y CONDICIN DEL POSTULANTE


Clase y Categora: (X) REVALIDACIN A IIb

PROFESIONALES MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIN MDICA: (FIRMA Y SELLO)

_____________________ Clnico y Toxicolgico JIMENEZ ALIAGA JUAN ENRIQUE

_____________________ Oftalmolgico VEGA RODRIGUEZ WALTER WILLIAM

____________________ Otorrinolaringolgico PASTOR LA ROSA RAUL PEDRO

______________________ Psicolgico LAZARO CASTRO CONSUELO MILLY

____________________ Tecnlogo Mdico ZAMORA VILLAVICENCIO MARISOL PATRICIA

PROFESIONALES MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACIN MDICA: (FIRMA Y SELLO)

_____________________ Clnico y Toxicolgico Nombres y Apellidos

_____________________ Oftalmolgico VEGA RODRIGUEZ WALTER WILLIAM

____________________ Otorrinolaringolgico Nombres y Apellidos

______________________ Psicolgico Nombres y Apellidos DICTAMEN RESTRICCIONES

______________________ Director Mdico ROBLES ROSALES AUGUSTO VICENTE

APTO
SIN RESTRICCIONES

OBSERVACIONES DEL DIRECTOR

Huella Digital del Evaluado

______________________ Evaluado ZAPATA PALOMINO WILLIAM MIGUEL

______________________ Director Mdico ROBLES ROSALES AUGUSTO VICENTE