CLINICA DENTAL DENTIFRESH

FICHA ODONTOLOGICA N°
Nombre: Fecha:
Email: Telf.: Cel.:
Dirección: Nacionalidad:
Edad: Fecha de Nac.: Sexo: M F Ocupación:
Motivo de consulta:
Alergia o problema de salud:

Antecedentes odontológicos:

ODONTOGRAMA PRESUPUESTO

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

PLAN DE TRATAMIENTO
PIEZA TRATAMIENTO COSTO PIEZA TRATAMIENTO COSTO
18 38
17 37
16 36
15 55 35 75
14 54 34 74
13 53 33 73
12 52 32 72
11 51 31 71
21 61 41 81
22 62 42 82
23 63 43 83
24 64 44 84
25 65 45 85
26 46
27 47
28 48
TOTAL:

FINANCIAMIENTO
 CONTROL DE AVANCE DE TRATAMIENTO
FECHA AVANCE CLÍNICO TOTAL A CTA. FIRMA