“Saber Para Ser”

ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
MEDICINA

FISIOPATOLOGÍA

MEDINA ZAMORA SANDY L.

PAUCAR SANCHEZ MARITZA A.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
CASO CLINICO
NEUMONIA NOSOCOMIAL

NEUMONIA NOSOCOMIAL

La neumonía nosocomial (NN) es una de las infecciones más frecuentes que presentan los
pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAV) es la complicación infecciosa nosocomial más frecuente entre los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda. La NN y la NAV se asocian en algunos casos con un
aumento de la mortalidad y con un incremento en los costes hospitalarios.

El incremento en la incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causa

también un incremento en la incidencia de tratamiento antibiótico empírico inapropiado que
se asocia a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante
conocer los microorganismos más frecuentemente responsables de estas infecciones en
cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad
antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y
mejorar el pronóstico de los pacientes. Además, deben utilizarse de forma rutinaria
diferentes estrategias de prevención de la NN y de la NAV con el fin de reducir los factores
de riesgo relacionados con la aparición de estas infecciones.

En nuestro medio y en muchos del extranjero, los estudios de vigilancia epidemiológica han
demostrado que la NN es la segunda causa de infección nosocomial después de la infección
urinaria y que es la principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa nosocomial.

Definición:

Se considera que la neumonía fue adquirida dentro del hospital cuando sus primeras
manifestaciones clínicas se presentan en un paciente pasadas las 48 horas de hospitalizado.
Todo paciente hospitalizado está expuesto a ser colonizado por microorganismos presentes
en el ámbito nosocomial, y esto se facilita con la presencia de enfermedades crónicas
debilitantes y el uso previo de antibióticos. Incluso se ha demostrado colonización
orofaríngea en el 75% de los pacientes al cuarto día de hospitalización. Por este motivo la
NN se clasifica en NN precoz cuando ocurre los primeros cuatro días, en que hay más
posibilidades de que el o los gérmenes causales provengan de la comunidad y NN tardías si
ésta ocurre después del 4º día de hospitalización, la que suele estar provocada por gérmenes
nosocomiales. Esta clasificación, si bien imperfecta, ya que ocasionalmente una NN precoz
puede estar causada por gérmenes nosocomiales, nos permite diseñar pautas de tratamiento
antibióticos empíricos. La mayoría de los estudios revelan que la NN precoz es menos
grave y que, rara vez, es causa directa de mortalidad.

Enfoque diagnóstico de la NN:

El diagnóstico de NN es clínico radiológico y microbiológico. Se basa en la presencia de

infiltrados pulmonares nuevos o progresivos visibles en la radiografía de tórax con al
menos dos de los siguientes criterios:

o Fiebre ≥ 38ºC o hipotermia ≤ 35ºC

o Secreciones traqueobronquiales purulentas
o Leucocitosis o leucopenia

Si bien estos criterios poseen una elevada sensibilidad, su especificidad es baja, de modo
que su aplicación genera un sobretratamiento antibiótico (falsos positivos) lo cual puede
predisponer al centro hospitalario a una proliferación de gérmenes resistentes a los
antibióticos. Esto último constituye uno de los principales problemas para el control de las
infecciones nosocomiales. Por otro lado el tratamiento antibiótico inicial es empírico y debe
estar relacionado con los gérmenes aislados en ese ámbito hospitalario, información que
sólo se obtiene de tabular los gérmenes aislados de pacientes con NN. Finalmente el poder
identificar al patógeno responsable de la NN permite racionalizar el tratamiento antibiótico,
ya sea acortándolo o simplificándolo. En consecuencia, en todo paciente con sospecha
clínica de NN deben realizarse estudios microbiológicos los que deben incluir:

o Hemocultivos aerobios (2)

o Cultivo de esputo. En caso que el paciente no pueda expectorar debe
considerarse la realización de una fibrobroncoscopia con lavado
broncoalveolar.
o En pacientes intubados deben realizarse cultivos cuantitativos de la vía aérea
ya que en estos pacientes la colonización de la vía aérea es muy frecuente y
solo cuantificando la cantidad de bacterias se puede hacer la diferenciación
entre colonización e infección.
o Punción diagnóstica de derrame pleural si es de cuantía suficiente para ser
puncionada (grosor mayor de 1 cm en la radiografía de tórax)

Este proceso diagnóstico debe ser rápido ya que la demora en el inicio del tratamiento
antibiótico se ha relacionado con un incremento en la mortalidad. El diagnóstico y al
tratamiento antibiótico empírico serán evaluado a las 48-72 horas desde su inicio, según
respuesta clínica y correlacionada con los resultados microbiológicos de la siguiente
manera:

Mejoría clínica:
a) Cultivo positivo: Ajustar terapia de acuerdo con los hallazgos
microbiológicos.
b) Cultivos negativos: Reevaluar el diagnóstico presuntivo de NN.
Considerar suspender o acortar el tratamiento antibiótico.

Deterioro clínico:
a) Cultivos positivos: Ajustar tratamiento según hallazgos microbiológicos.
Considerar complicaciones de la NN
b) Cultivos negativos: Considerar diagnósticos alternativos. Manejo
multidisciplinario.

Patogenia de la NN:

Los microorganismos causantes de las neumonías pueden alcanzar las vías respiratorias
inferiores por alguna de las siguientes vías:
 o por inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal si el paciente
está intubado;
o por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe;
o por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la
propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana, y
finalmente,
o por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.

En el caso de las neumonías nosocomiales, y principalmente en el caso de las NAV, la

principal vía de acceso de los microorganismos al pulmón es a través de microaspiraciones
repetidas de secreciones orofaríngeas colonizadas previamente por los patógenos
responsables de la infección pulmonar.

La adquisición de la infección se ve favorecida por las siguientes condiciones:

o Hospitalización prolongada: favorece la colonización bacteriana

o Decúbito supino: facilita la aspiración
o Uso de sedantes: Deprime reflejo tusígeno y facilita aspiración
o Enfermedades crónicas debilitantes: Promueve la colonización bacteriana
o Intubación naso u orotraqueal: Mantiene glotis abierta facilitando el
escurrimiento de secreción orofaringea acumulada
o Sondas nasogástricas: Facilita el reflujo gástrico
o Compromiso de conciencia: Favorece la aspiración
o Antibióticos previos: Favorece la colonización bacteriana
o Alcalinización gástrica: Favorece la colonización gástrica

La principal vía de entrada de los patógenos en la vía aérea es por la aspiración de

secreciones orofaríngeas previamente colonizadas, y ello en pacientes con o sin ventilación
mecánica. Únicamente las infecciones por micobacterias, hongos y algunos
microorganismos como Legionella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmón por
vía inhalatoria. En pacientes sin vía aérea artificial los principales factores de riesgo
implicados en el desarrollo de una NN son la presencia de alteración del nivel de
consciencia, alteración en la deglución, alteración del reflejo tusígeno o de la motilidad
gastrointestinal, todos ellos factores que favorecen las microaspiraciones. En los pacientes
en ventilación mecánica la presencia del tubo endotraqueal tampoco evita que se produzcan
microaspiraciones a través del espacio comprendido entre la pared traqueal y el balón del
neumotaponamiento, que lleguen a la tráquea y a los bronquios colonizando las vías
respiratorias.
Etiología de la NN:

La etiología de la NN depende en gran medida de la flora bacteriana prevalente de cada

centro hospitalario, el cual tiene directa relación con la gravedad y tipo de los pacientes
hospitalizados, así como del uso racional de antibióticos. Los gérmenes más
frecuentemente aislados son:

o Bacilos gram negativos entericos (enterobacterias)

o Staphilococco Aureus. La mayoría meticilino resistente (Sensible a
vancomicina)
o Pseudomona Aeruginosa: Principalmente en unidades de pacientes críticos

Aproximadamente 30% de las NN son polimicrobianas. Cada hospital debe mantener una
información actualizada de los gérmenes aislados en las NN. Existen ciertas condiciones
que aumentan el riesgo de la presencia de patógenos resistentes a un gran número de
antibióticos como son la antibioterapia previa, hospitalización prolongada, comorbilidad
avanzada, inmunodeficiencia, hospitalización en Unidades de Paciente Crítico y la
conexión a la ventilación mecánica.

Tratamiento:

Un principio básico en el tratamiento de la NN es que debe ser iniciado precozmente ante la

sospecha clínica. Por este motivo es que los tratamientos deben ser empíricos, utilizando
como criterios de selección los días de hospitalización, los factores de riesgo para
determinados patógenos y la gravedad en la presentación clínica.

1.- NN Precoz sin uso previo de antibióticos:

Los antibióticos elegidos deben cubrir gérmenes extrahospitalarios o enterobacterias

multisensibles:

o Estreptococo pneumoniae
o Haemophillus influenza
o Staphilococco aureus meticilino sensible
o Klebsiella pneumoniae
o Escherichia coli

Los antibióticos recomendados para inicio de tratamiento son: Cefalosporinas de 2ª ó 3ª

generación no antipseudomónicas como cefuroximo, ceftriaxona o cefotaxima,
aminopenicilinas con inhibidores de la beta lactamasa como amoxicilina-ácido clavulánico
o fluorquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino).
2.- NN tardía o con uso previo de antibióticos:

La cobertura antibiótica deberá ampliarse a bacilos gram negativos no fermentadores

(pseudomona aeruginosa, acinetobacter sp o stenotrophomona maltophila) y eventualmente
al Staphilococco aureus meticilino resistente:
El esquema recomendado en este grupo es una cefalosporina anitpseudomónica como la
Ceftazidima o cefoperazona asociada a ciprofloxacino o un aminoglicósido ( gentamicina o
amikacina) o carbapeném (ej: Imipeném) en monoterapia. Si existe la sospecha de
Staphilococco aureus meticilino resistente (como en los pacientes con traumatismo
encefalocraneano, diabetes descompensada o en diálisis) se recomienda agregar
vancomicina.

Medidas destinadas a prevenir la colonización bacteriana:

o Evitar el uso innecesario de antibióticos

o Evitar la práctica generalizada del uso neutralizantes de la
secreción ácida gástrica
o Lavado de manos en personal de salud antes y después de
atender a cada paciente, idealmente con uso de alcohol gel
o Aseo bucal con clorhexidina en paciente quirúrgicos

Medidas destinadas a evitar la aspiración:

o Indicación juiciosa y por el mínimo tiempo necesario de

intubación, uso de sonda naso u orogástrica.
o Evitar ventilación mecánica prolongada
o Mantener a los pacientes en posición semisentada
o Evitar el uso de sedantes.

Tal vez sea este el campo de la neumonía nosocomial donde más se ha avanzado en los
últimos anos. El conocimiento de la etiopatogenia de la neumonía nosocomial permite
establecer unas pautas preventivas que van orientadas a reducir la colonización orofaríngea,
reducir el inóculo (especialmente en NAV), reducir la contaminación cruzada proveniente
de otros pacientes o del medio ambiente y evitar la transmisión de patógenos a través de
aerosoles. También la colonización orofaríngea por patógenos multirresistentes puede
reducirse mediante la disminución de la transmisión cruzada de microorganismos entre
pacientes a través del personal sanitario, y con menor presión antibiótica. Los métodos de
barrera, y especialmente el programa de lavado de manos con soluciones alcohólicas, se
muestran útiles en la disminución de los episodios de neumonía. En los pacientes no
intubados, tener la precaución de que la ingesta se realice con la cama incorporada,
evitando la aspiración, e incentivar la fisioterapia respiratoria, especialmente en pacientes
postoperados, son actividades preventivas relevantes.

Bibliografía:

VALLES J. LOECHES I.M. DIAZ E. Enfermedades Infecciosas y MIcobiologia Clinica.

Neumonia Nosocomial. ELSEVIER. 2013(9/12/2017). URL: elsevier.es/eimc

Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espana. 2011(9/12/2017).

(EPINE). Sociedad Espanola ˜ de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; 2011.