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DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:……………………………………………………fecha de evaluación:………………
Facha de nacimiento:……………………… Edad:………….. Sexo: F M
Escolaridad:…………………………………………………….. Diagnostico: ……………………………………..
II. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:………………………………………………………………………………… edad: ……………
grado de instrucción:…………………………………………. trabajo:………………………………………..
Nombre del Madre:…………………………………………………………………………. edad: …………………
grado de instrucción:…………………………………… trabajo:………………………….…………………..
Hermanos: NO ( ) SI ( ) N°……………………………………………………………………………………………
Quienes viven en casa:…………………………………………………………………………………………….…….
III. MOTIVO DE LA CONSULTA
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IV. DATOS DE DESARROLLO GENERAL
Embarazo: ……………………………………………. Parto:…………………………………………………….
Complicaciones:……………………………………………………………………………………………………………
Llanto:……………… Apgar:……..uso incubadora:………………….. Leche materna:………………….
Esfínteres nocturnos y diurnos:……………………………………………………………………………………..
Desarrollo motor:…………………………………………………………………………………………………………..
Gateo:………………………. Marcha:………………
Antecedentes escolares:……………………………………………………………………………………………....
Antecedentes familiares:………………………………………………………………………………………………
Accidentes, golpes o enfermedades:……………………………………………………………………………
V. EXAMEN ORTOFONICO
Aspecto orgánico:
Paladar: normal: ( ) ojival ( ) estrecho ( ) fisurado ( )
Labios: normal ( ) hendidura ( ) frenillo ( ) otros ( )
Lengua: normal ( ) microglosia ( ) macroglosia ( ) frenillo corto ( )
Mordidas: normal ( ) cruzada ( ) abierta ( ) otros ( )
VI. RESPIRACIÓN
A. Puede inspira y espirar por la nariz manteniendo la boca cerrada SI ( ) NO ( )
B. Permeabilidad nasal SI ( ) NO ( )
C. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca lentamente y en silencio SI ( ) NO ( )
D. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca de forma rápida SI ( ) NO ( )
E. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca en dos tiempos o más SI ( ) NO ( )
F. Apaga la llama de una vela de un soplo SI ( ) NO ( )
G. Mantiene la llama de una vela al soplar SI ( ) NO ( )
Tipo de respiración:
Clavicular ( ) diafragmática ( ) costo diafragmática ( )
VII. SIALORREA
No ( ) Si ( ) Permanente ( ) Esporádico ( )
VIII. CARACTERISTICAS DE LA VOZ
Intensidad: normal ( ) débil ( ) fuerte ( )
Timbre: claro ( ) velado ( ) ronco ( )
Altura: normal ( ) agudo ( ) grave ( )
IX. PRAXIAS LING. Y LABIALES
Labiales:………………………………………………………………………………………………………….................
Linguales:……………………………………………………………………………………………………………………….
XII. CONCLUSIONES:
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GABRIELA APAZA H.
Terapia de lenguaje