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I.

DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:……………………………………………………fecha de evaluación:………………
Facha de nacimiento:……………………… Edad:………….. Sexo: F M
Escolaridad:…………………………………………………….. Diagnostico: ……………………………………..
II. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:………………………………………………………………………………… edad: ……………
grado de instrucción:…………………………………………. trabajo:………………………………………..
Nombre del Madre:…………………………………………………………………………. edad: …………………
grado de instrucción:…………………………………… trabajo:………………………….…………………..
Hermanos: NO ( ) SI ( ) N°……………………………………………………………………………………………
Quienes viven en casa:…………………………………………………………………………………………….…….
III. MOTIVO DE LA CONSULTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATOS DE DESARROLLO GENERAL
Embarazo: ……………………………………………. Parto:…………………………………………………….
Complicaciones:……………………………………………………………………………………………………………
Llanto:……………… Apgar:……..uso incubadora:………………….. Leche materna:………………….
Esfínteres nocturnos y diurnos:……………………………………………………………………………………..

Desarrollo motor:…………………………………………………………………………………………………………..
Gateo:………………………. Marcha:………………

Desarrollo del lenguaje: ………………………………………………………………………………………………..


Primeras palabras:…………………………… responde al sonido: NO( ) SI ( )
¿Qué sonidos?....................................................................................................................
¿Cómo se comunica?..........................................................................................................
Tipo de alimentos:………………………………………………………………………………………………………
Sueño:………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes escolares:……………………………………………………………………………………………....
Antecedentes familiares:………………………………………………………………………………………………
Accidentes, golpes o enfermedades:……………………………………………………………………………

V. EXAMEN ORTOFONICO
Aspecto orgánico:
Paladar: normal: ( ) ojival ( ) estrecho ( ) fisurado ( )
Labios: normal ( ) hendidura ( ) frenillo ( ) otros ( )
Lengua: normal ( ) microglosia ( ) macroglosia ( ) frenillo corto ( )
Mordidas: normal ( ) cruzada ( ) abierta ( ) otros ( )
VI. RESPIRACIÓN
A. Puede inspira y espirar por la nariz manteniendo la boca cerrada SI ( ) NO ( )
B. Permeabilidad nasal SI ( ) NO ( )
C. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca lentamente y en silencio SI ( ) NO ( )
D. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca de forma rápida SI ( ) NO ( )
E. Coge aire por la nariz y lo expulsa por la boca en dos tiempos o más SI ( ) NO ( )
F. Apaga la llama de una vela de un soplo SI ( ) NO ( )
G. Mantiene la llama de una vela al soplar SI ( ) NO ( )
Tipo de respiración:
Clavicular ( ) diafragmática ( ) costo diafragmática ( )
VII. SIALORREA
No ( ) Si ( ) Permanente ( ) Esporádico ( )
VIII. CARACTERISTICAS DE LA VOZ
Intensidad: normal ( ) débil ( ) fuerte ( )
Timbre: claro ( ) velado ( ) ronco ( )
Altura: normal ( ) agudo ( ) grave ( )
IX. PRAXIAS LING. Y LABIALES

Labiales:………………………………………………………………………………………………………….................

Linguales:……………………………………………………………………………………………………………………….

Tonicidad: normotónico ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )

X. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE


Lenguaje comprensivo:
C.O.S. ( )
C.O.S.C. ( )
C.O.C. ( )
Lenguaje expresivo:
¿Tienes interés por comunicarse? SI ( ) NO ( )
Se comunica con la mirada SI ( ) NO ( )
Se comunica con los gestos SI ( ) NO ( )
Se comunica verbalmente SI ( ) NO ( )
Solicita deseos, información SI ( ) NO ( )
Expresa placer o rechazo SI ( ) NO ( )
Expresa emociones SI ( ) NO ( )
Imitación: sacar la lengua, abrir la boca, gorjeos, chasquido SI ( ) NO ( )
Semántica
Aplica categorías SI ( ) NO ( )
Sabe definir/ describir obj. Comunes SI ( ) NO ( )
Léxico
Nombra las partes del cuerpo SI ( ) NO ( )
Nombra los alimentos SI ( ) NO ( )
Nombra los animales SI ( ) NO ( )
Nombra las frutas SI ( ) NO ( )
Sintaxis:
Denomina SI ( ) NO ( )
Describe SI ( ) NO ( )
Narra SI ( ) NO ( )
Morfología SI ( ) NO ( )
Realiza concordancias G/N SI ( ) NO ( )
XI. OBSERVACIONES:
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XII. CONCLUSIONES:
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GABRIELA APAZA H.
Terapia de lenguaje