Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento

Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento

Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD

Resumen de la fractura. El estudio de estos fac-

tores ayudará a clasificar la fractura,
Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las determinar el régimen terapéutico y
partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección, establecer el pronóstico y posible re-
que se produzca la consolidación de la fractura y que se recupere la función. Para lo- sultado clínico. En concreto, resulta
grar estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evalua- importante establecer el grado de
ción detallada del paciente y la lesión. La clasificación de las fracturas abiertas se basa contaminación bacteriana y de lesión
en el tipo de fractura, en las lesiones asociadas de partes blandas y en la contamina- de partes blandas para clasificar una
ción bacteriana presente. Debe administrarse profilaxis antitetánica y antibioterapia fractura abierta.
inmediatamente. La administración de antibióticos locales es un gesto adicional útil. Veliskakis2 propuso un sistema de
La herida de la fractura abierta debe lavarse y desbridarse cuidadosamente, aunque clasificación para las fracturas abier-
aún no se ha llegado a un acuerdo sobre el método ideal de lavado. También existe tas que incluía tres tipos en función
cierta controversia con respecto al mejor momento y técnica para el cierre de la herida. de su gravedad creciente. Este con-
Si la lesión de partes blandas es muy extensa, puede ser necesario recurrir a colgajos cepto fue refinado por Gustilo y An-
musculares locales o libres. Las técnicas para la estabilización de la fractura se eligen derson,3 y su sistema de clasificación,
dependiendo de la localización anatómica de la misma y las características de la le- modificado posteriormente por Gus-
sión. tilo y cols.,4 ha sido ampliamente
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:256-263 aceptado. Las lesiones tipo I son heri-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219 das puntiformes de tamaño ≤1 cm,
con lesión de partes blandas modera-
da. La cobertura de partes blandas es
Las fracturas abiertas son a menu- cuencia se necesitan múltiples proce- adecuada y la conminución es míni-
do resultado de traumatismos de alta dimientos quirúrgicos para conseguir ma. El tipo III incluye tres subtipos.
energía, y se caracterizan por un gra- la cobertura de partes blandas y la El tipo IIIA supone una lesión exten-
do variable de lesión de las partes consolidación de la fractura. sa de partes blandas con una cober-
blandas y el esqueleto, lo que dificul- tura adecuada del hueso. Habitual-
ta la vascularización tisular local. Las mente, es resultado de lesiones de
fracturas abiertas comunican con el Valoración y clasificación alta energía con un componente de
entorno exterior, y la consiguiente aplastamiento importante. El tipo
de las fracturas abiertas IIIA también incluye heridas grave-
contaminación con microorganis-
mos, además de la vascularización Los pacientes que presentan lesio- mente contaminadas con conminu-
deteriorada de la región, conllevan nes vitales asociadas requieren una ción grave y fracturas segmentarias.
un aumento del riesgo de infección e evaluación y reanimación de acuerdo
introducen problemas relacionados con los protocolos de Soporte Vital
con la consolidación y la cicatriza- Traumático Avanzado (Advanced
ción. Por otro lado, los huesos, ten- Trauma Life Support). A continuación, El Dr. Zalavras es Assistant Professor, Depart-
ment of Orthopaedic Surgery, University of Sout-
dones, nervios y cartílago articular es necesario explorar las extremida-
hern California Keck School of Medicine, Los An-
pueden quedar expuestos y, por lo des para identificar lesiones neuro- geles, CA. El Dr. Patzakis es Professor and Chair-
tanto, sujetos a deterioro. vasculares o síndrome compartimen- man, The Vincent and Julia Meyer Chair, Chief of
Los principios que gobiernan el tal. La presencia de una fractura Orthopaedic Surgery Service, University of Sout-
tratamiento de las fracturas abiertas abierta no excluye que pueda desa- hern California University Hospital and Los An-
geles County+University of Southern California
son la valoración del paciente y la cla- rrollarse en la extremidad un síndro- Medical Center, Department of Orthopaedic Sur-
sificación de la lesión, prevención de me compartimental.1 Además, la va- gery, University of Southern California Keck
la infección, tratamiento de la herida loración por completo de la fractura School of Medicine.
y estabilización de la fractura, inclu- abierta incluye identificar el meca-
yendo el aporte precoz de injerto. El nismo de la lesión, el estado de las Copyright 2003 by the American Academy of Ort-
tratamiento de las fracturas abiertas partes blandas, el grado de contami- hopaedic Surgeons.
puede constituir un reto, y con fre- nación bacteriana y las características

256 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 72


El tipo IIIB supone una lesión de par-
tes blandas extensas, con despega-
miento perióstico y hueso expuesto.
Por lo general, se asocia a contamina-
ción y conminución ósea grave. Suele
ser necesaria la cobertura con colga-
jos musculares libres. El tipo IIIC
hace referencia a cualquier fractura
abierta con lesión arterial que requie-
ra reparación, independientemente
de la gravedad de la lesión de partes
blandas. Gustilo y cols.5 clasificaron
posteriormente las fracturas abiertas
de más de 8 horas de evolución en el
momento de la presentación como
un subtipo especial de las fracturas
tipo III. A pesar de su gran acepta-
ción, la fiabilidad de esta clasifica-
ción ha sido puesta en duda. Brum-
back y Jones6 publicaron que la con-
cordancia media entre cirujanos orto-
pédicos sobre la clasificación de frac-
turas abiertas de tibia es del 60%, ci-
fra considerada mediocre o mala.
Los sistemas de clasificación tie-
nen como limitación inherente la ne-
cesidad de intentar clasificar una va-
riable continua, como es la gravedad
de una lesión, en categorías discre-
tas. No obstante, la clasificación de
las fracturas abiertas es importante,
porque dirige la atención del ciruja-
no ortopédico responsable del trata-
miento a la presencia y gravedad de
las variables de la lesión. La clasifi-
cación de una fractura abierta puede
estar equivocada, especialmente en
pacientes con heridas cutáneas rela-
tivamente pequeñas. Para mejorar la
precisión de la clasificación de las
fracturas abiertas, la extensión y gra-
vedad de la lesión sólo debe deter-
minarse durante la cirugía, una vez
finalizada la exploración y desbri-
damiento de la herida, y no en el
momento de la presentación en ur-
gencias.
Prevención de la infección
Todas las fracturas abiertas de-
ben considerarse contaminadas de-
bido a la comunicación existente en-
tre el foco de fractura y el ambiente
exterior. Se han publicado cifras de
contaminación de aproximadamen-
te el 65%.3,7,8 La infección se ve favo-
recida por la contaminación bacte-
73
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
riana y la colonización de la herida,
la presencia de espacios muertos
con tejido desvitalizado, los cuerpos
extraños y la respuesta deficiente
del huésped debida a la mala vascu-
larización y a la lesión de partes
blandas. El riesgo de infección está
relacionado con la gravedad de la
lesión. Las cifras de infección osci-
lan entre el 0 y el 2% para el tipo I, el
2 y el 10% para el tipo II y el 10 y el
50% para el tipo III.3,8 La prevención
de la infección se basa en la admi-
nistración inmediata de antibióticos
y en el desbridamiento de la herida.
La profilaxis antitetánica debe reali-
zarse en función del estado de in-
munización del paciente.
Cultivos a partir de la herida
En el período inicial después de la
fractura, los resultados de los culti-
vos a partir de la herida pueden indi-
car el microorganismo más probable
en el caso de infección y servir para
determinar la sensibilidad del pató-
geno a los antibióticos. Sin embargo,
se discute la utilidad de la toma de
cultivos precozmente (en el momen-
to de la presentación del paciente o
intraoperatoriamente antes y des-
pués del desbridamiento de las frac-
turas abiertas), ya que con frecuencia
no consiguen identificar el microor-
ganismo responsable.9,10 En un estu-
dio prospectivo, aleatorio y a doble
ciego, sólo 3 (un 18%) de las 17 infec-
ciones que se desarrollaron en una
serie de 171 fracturas abiertas esta-
ban causadas por el microorganismo
identificado en los cultivos inicia-
les.11
El valor predictivo de los cultivos
de la herida que se toman antes del
desbridamiento es especialmente
bajo. Esto puede atribuirse al amplio
espectro inicial de la cobertura con
antibióticos, a la realización de múlti-
ples desbridamientos de la herida o a
la contaminación tardía por patóge-
nos nosocomiales.10 Por lo tanto, no
se recomienda la toma de cultivos
múltiples inicialmente. Sólo deben
tomarse cultivos después del desbri-
damiento, pudiendo ser de utilidad
en el tratamiento de las infecciones
precoces o en heridas con una conta-
minación marina u otra contamina-
ción poco frecuente.
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
Antibióticos
El papel esencial de la administra-
ción de antibióticos en el tratamiento
de las fracturas se demostró en un es-
tudio prospectivo y aleatorizado de
Patzakis y cols.,7 quienes demostra-
ron una reducción marcada en la in-
cidencia de infección al administrar
cefalotina (2,8% [8/84]) en compara-
ción con la no utilización de antibió-
ticos (13,9% [11/79]) o el uso de peni-
cilina y estreptomicina (9,8%[9/92]).
Los antibióticos se administraron an-
tes del desbridamiento de la herida.
Sin embargo, existen otras cuestiones
importantes sobre la antibioterapia,
como la elección de terapia única o
múltiple, la duración del tratamiento
y la utilidad de su administración lo-
cal. Es importante que, en el contexto
de una fractura abierta, los antibióti-
cos no se consideren una medida
profiláctica. Este término puede lle-
var a confusión, porque los antibióti-
cos que se administran de forma ruti-
naria en cirugía ortopédica progra-
mada son profilácticos. Dado que si
no se administra tratamiento la inci-
dencia de infección en las fracturas
abiertas es elevada, su administra-
ción debe considerarse más bien tera-
péutica.
Selección
Los antibióticos que se utilicen en
el tratamiento de las fracturas abier-
tas deben elegirse según la microbio-
logía de la herida. La herida suele es-
tar contaminada con microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos;
por lo tanto, los antibióticos deben
ser eficaces frente a estos dos tipos de
patógenos. En la actualidad, el trata-
miento sistémico combinado me-
diante una cefalosporina de primera
generación (como la cefazolina), que
es activa frente a microorganismos
grampositivos, parece óptimo, aun-
que otras combinaciones también
pueden ser eficaces. Los aminoglucó-
sidos pueden sustituirse por quino-
lonas, actreonam, cefalosporinas de
tercera generación u otros antibióti-
cos activos frente a gramnegativos.
Debe añadirse penicilina o ampicili-
na al régimen de antibioterapia cuan-
do existan situaciones (lesiones pro-
ducidas en el campo, lesiones vascu-
lares asociadas con isquemia, baja
257
Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
tensión de oxígeno o necrosis tisular)
que favorezcan el desarrollo de infec-
ciones por anaerobios, como la mio-
necrosis por clostridium (gangrena
gaseosa). Los resultados de los culti-
vos obtenidos después del desbrida-
miento y los estudios de sensibilidad
a la antibioterapia pueden ayudar a
elegir los mejores agentes a utilizar
en una cirugía posterior o en caso de
infección precoz.
La tasa más baja de infección con
antibioterapia múltiple es la publica-
da combinando una cefalosporina y
un aminoglucósido. Patzakis y Wil-
kins8 publicaron una incidencia de in-
fección con este régimen combinado
del 4,6% (5/109 fracturas abiertas de
tibia), mientras que la administración
sólo de una cefalosporina se asoció
con una incidencia de infección del
13% (25/192). No se realizó un análi-
sis separado de las fracturas I y II,
pero la distribución de estos dos tipos
de fracturas fue similar en los dos
grupos. Templeman y cols.12 propu-
sieron la administración de una cefa-
losporina como agente único en las
fracturas abiertas tipos I y II. Sin em-
bargo, las cefalosporinas no propor-
cionan cobertura frente a microorga-
nismos contaminantes gramnegati-
vos. Además, si se clasifica errónea-
mente una fractura abierta debido al
pequeño tamaño de la herida cutá-
nea, podría llegar a tratarse una frac-
tura IIIA con un único agente.
Las quinolonas representan una
alternativa prometedora frente a
otros antibióticos intravenosos, por-
que ofrecen un amplio espectro de
cobertura, son bactericidas, pueden
administrarse por vía oral con dosis
menos frecuentes que los antibióticos
intravenosos y son bien tolerados
desde el punto de vista clínico. La ci-
profloxacina como agente único es
eficaz para el tratamiento de las frac-
turas abiertas tipos I y II. En un estu-
dio prospectivo y aleatorizado, se
comparó la ciprofloxacina con un ré-
gimen combinado (cefamandol y
gentamicina). Las cifras de infección
fueron similares (6%) en las fracturas
tipos I y II; sin embargo, en las frac-
turas abiertas tipo III, el grupo trata-
do con ciprofloxacina presentó una
incidencia de infección del 31%
(8/26) en comparación con el 7,7%
258 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
(2/26) en el grupo con antibioterapia
combinada.11 Por lo tanto, en las frac-
turas abiertas tipo III, la ciprofloxaci-
na debe utilizarse únicamente en
combinación con una cefalosporina
en sustitución de los aminoglucósi-
dos. La ciprofloxacina oral puede uti-
lizarse en las heridas de fracturas
abiertas producidas por lesiones de
baja velocidad por arma de fuego,
porque tiene la misma eficacia que la
administración intravenosa de cefa-
losporinas y gentamicina.13 Sin em-
bargo, se necesitan más estudios
para dilucidar los beneficios clínicos
de las quinolonas, porque su utiliza-
ción se ha asociado con la inhibición
de la consolidación de fracturas en
animales de experimentación y la in-
hibición de los osteoblastos.14,15
Duración del tratamiento
Los antibióticos deben comenzarse
tan pronto como sea posible, una vez
producida la lesión, porque si se retra-
sa más de 3 horas, el riesgo de infec-
ción aumenta.8 La duración de la anti-
bioterapia es discutida. Dellinger y
cols.16 demostraron que un curso pro-
longado de antibioterapia de 5 días de
duración no es superior a un día de
duración en la prevención de las infec-
ciones de las fracturas. La duración de
la antibioterapia debe quedar limitada
a 3 días, repitiendo un nuevo curso de
3 días de duración en el momento del
cierre de la herida, en el aporte de in-
jerto o en cualquier otro procedimien-
to quirúrgico importante.8,12
Administración local
En una serie de 1.085 fracturas
abiertas, Ostermann y cols.17 demos-
traron que la utilización complemen-
taria local de esferas de cemento acrí-
lico (PMMA) impregnado con amino-
glucósidos reduce de forma significa-
tiva (p<0,001) la incidencia global de
infeción a un 3,7% en comparación
con un 12% cuando sólo se utiliza an-
tibioterapia intravenosa. Cuando los
diferentes tipos de fracturas abiertas
se analizaron de forma separada, la
reducción de la incidencia de infec-
ción fue estadísticamente significativa
(p<0,001) únicamente en las fracturas
tipo III (6,5% frente a 20%, respectiva-
mente, para las esferas de PMMA y la
antibioterapia intravenosa).
Las esferas de PMMA impregnado
con antibiótico se introducen en la he-
rida de la fractura abierta, que a conti-
nuación se sella con una película ad-
hesiva u otro tipo de barrera semiper-
meable. La FDA no ha aprobado la
comercialización de esferas de
PMMA impregnado con antibiótico
ya preparadas, de forma que deben
ser fabricadas por el cirujano. Cuaren-
ta gramos de PMMA se mezclan con
antibiótico en forma de polvo y se es-
pera a que polimerice; se crean esferas
que se disponen en forma de collar al-
rededor de un alambre del 24, cosién-
dolas o incorporándolas en un molde.
El antibiótico seleccionado tiene que
ser termoestable, hidrosoluble, dispo-
nible en forma de polvo y con amplio
espectro antimicrobiano (p. ej., 3,6 g
de tobramicina mezclados con 40 g de
PMMA). La vancomicina no se reco-
mienda como agente inicial debido a
las preocupaciones concernientes a
enterococos resistentes.
La técnica del bolsillo de esferas
es la más frecuentemente utilizada
en ciertas fracturas seleccionadas
tipo II y III. Si el aspecto anterome-
dial de la tibia está expuesto, y nece-
sita cierre diferido o transferencia
muscular, las esferas se colocan en el
interior del defecto óseo, si está pre-
sente, o encima del hueso expuesto.
Si la cobertura de partes blandas se
retrasa, el bolsillo de esferas no nece-
sita cambiarse, porque se ha demos-
trado que los antibióticos siguen flu-
yendo con niveles superiores a la
concentración mínima inhibitoria
durante al menos un mes.18 Sin em-
bargo, si se realizan desbridamientos
adicionales, el bolsillo de esferas
puede cambiarse.
Las ventajas de la técnica del bol-
sillo de esferas son (1) una concentra-
ción local elevada de antibiótico, con
frecuencia entre 10 y 20 veces supe-
rior que la que se obtiene con su ad-
ministración sistémica; (2) una con-
centración sistémica baja, que prote-
ge frente a los efectos adversos de los
aminoglucósidos (aunque cuando se
utiliza un bolsillo de esferas con to-
bramicina, la administración de ami-
noglucósidos por vía sistémica no es
necesaria); (3) una reducción de la
necesidad de utilizar aminoglucósi-
dos por vía sistémica, y (4) el sellado
74

de la herida frente al ambiente exter-
no con una película adhesiva. Esta
técnica evita la contaminación bacte-
riana secundaria por patógenos no-
socomiales que han demostrado ser
responsables de muchas de las infec-
ciones en heridas de fracturas abier-
tas tipo III.8,9 Además, esta técnica
permite prolongar con seguridad el
período para la realización de trans-
ferencias de partes blandas. Por otra
parte, la película adherente establece
un entorno aeróbico en la herida, im-
portante para evitar infecciones ca-
tastróficas por anaerobios, y es más
cómoda para el paciente al evitar cu-
ras dolorosas de la herida.
Tratamiento de la herida
Lavado y desbridamiento
El lavado es una parte esencial
del manejo de las heridas; sin em-
bargo, no se han determinado el vo-
lumen óptimo, el método de admi-
nistración y la solución para el lava-
do.19 Aunque el lavado a presión
mejora la extracción de bacterias y
detritus, también puede lesionar el
hueso.20 El flujo pulsátil de por sí no
mejora la eficacia del lavado. Las so-
luciones antisépticas pueden ser tó-
xicas para las células del huésped y
deben evitarse. En estudios experi-
mentales en animales e in vitro se ha
demostrado que las soluciones con
antibiótico son más eficaces que el
suero salino, pero no se dispone de
información clínica en fracturas
abiertas. Las soluciones con deter-
gente ayudan a extraer bacterias y
parecen ser una alternativa prome-
tedora.21 Uno de los protocolos exis-
tentes consiste en lavar con 10 l de
suero salino la herida por gravedad,
añadiendo 50.000 U de bacitracina y
100.000 U de polimixina en el último
litro de lavado.
Finalizado el lavado de la herida,
el desbridamiento quirúrgico consti-
tuye el principio más importante en
el tratamiento de las fracturas abier-
tas, porque el tejido no viable y los
cuerpos extraños favorecen el creci-
miento bacteriano y reducen los me-
canismos de defensa del huésped. El
objetivo es conseguir una herida lim-
pia con tejidos viables y sin infección.
Se coloca un manguito de isquemia
75
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
estéril para utilizarlo únicamente si
resulta necesario. La realización del
desbridamiento sin hinchar el man-
guito de isquemia facilita la identifi-
cación de tejido viable y evita que se
produzcan lesiones isquémicas adi-
cionales en tejidos ya afectados por el
traumatismo. La herida traumática
puede no permitir la realización de
un desbridamiento adecuado, como
en las fracturas tipo I y II, de forma
que generalmente tiene que ampliar-
se la herida. La piel y el tejido celular
subcutáneo se desbridan cortando
hasta dejar bordes sangrantes. El teji-
do muscular viable puede identifi-
carse por su sangrado, color, consis-
tencia y contractilidad. Los fragmen-
tos de hueso cortical sin partes blan-
das insertadas son avasculares y de-
ben desbridarse, incluso si queda un
defecto de gran tamaño. Los frag-
mentos articulares, sin embargo, de-
ben conservarse incluso cuando no
presentan vascularización, siempre y
cuando sean de suficiente tamaño y
la reconstrucción de la articulación
afecta sea posible. Si es necesario,
puede realizarse un segundo desbri-
damiento pasadas entre 24 y 48 ho-
ras, en función del grado de contami-
nación y lesión de partes blandas. En
las lesiones que requieren cobertura
con un colgajo muscular, también
debe repetirse el desbridamiento en
el momento de la reconstrucción de
partes blandas.
Cierre de la herida
La herida puede cerrarse cuando
las partes blandas disponibles son
adecuadas; de lo contrario, es necesa-
ria una reconstrucción diferida de
partes blandas. El momento ideal
para el cierre de la herida sigue sien-
do controvertido. El cierre primario
de la herida después de un desbrida-
miento profundo no se asocia con un
aumento de la incidencia de infec-
ción, puede prevenir una contamina-
ción secundaria y reducir la morbili-
dad quirúrgica, la estancia hospitala-
ria y el coste.22 No obstante, conlleva
la posibilidad de necrosis muscular
por clostridios, que puede ocasionar
no sólo la pérdida del miembro sino
también la pérdida de la vida.23 El
riesgo de este tipo de complicaciones
aumenta cuando se realiza un cierre
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
primario de la herida, un desbrida-
miento insuficiente y una antibiote-
rapia inadecuada.7
Nosotros recomendamos dejar to-
das las heridas asociadas a fractura
abierta sin cerrar inicialmente. El cie-
rre diferido de la herida (entre 3 y 7
días) previene el desarrollo de infec-
ciones por anaerobios en la herida,
facilita el drenaje, permite la realiza-
ción de desbridamientos seriados en
intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la
oportunidad de revisar los tejidos de
viabilidad cuestionable y permite la
utilización de la técnica del bolsillo
de esferas. El sellado de la herida con
película adherente previene la conta-
minación secundaria y hace que el
cierre diferido de la herida sea inclu-
so preferible. No se cambian los apó-
sitos en planta, sino que la herida
permanece sellada con la película ad-
herente. Se aplican injertos cutáneos
de espesor parcial sobre tejido de
granulación bien vascularizado. Las
heridas de pequeño tamaño, espe-
cialmente las de fracturas abiertas
tipo I, pueden dejarse cicatrizar por
segunda intención.
En las fracturas abiertas tipos I y
II, la ampliación de la herida realiza-
da para facilitar el desbridamiento
puede cerrarse de forma primaria
con seguridad, dejando abierta úni-
camente la herida de la lesión origi-
nal.24 Parte de la herida traumática
puede suturarse si queda justo enci-
ma del hueso, tendones, nervios o
vasos, pero el resto de la herida debe
dejarse abierta.
Reconstrucción de partes blandas
Una lesión grave de partes blan-
das, como la que existe en las fractu-
ras abiertas tipo IIIB, limita una ade-
cuada cobertura del hueso, y la re-
construcción de partes blandas es ne-
cesaria. Resulta de importancia clíni-
ca que exista una envoltura de partes
blandas bien vascularizada, porque
facilita la irrigación del foco de fractu-
ra, promueve su consolidación, per-
mite que lleguen los antibióticos y fa-
cilita la acción de los mecanismos de
defensa del huesped. La cobertura de
partes blandas previene la contami-
nación secundaria de la herida, su de-
secación y el daño óseo, del cartílago
articular, los tendones y los nervios.
259
Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
La localización y la magnitud del
defecto de partes blandas determina
el método de elección para la cober-
tura de partes blandas. La recons-
trucción generalmente se realiza con
transferencias musculares pedicula-
das o libres.25 Los colgajos fasciocutá-
neos son útiles cuando existe un es-
pacio muerto mínimo, cuando los
colgajos son flexibles y cuando facili-
tan el deslizamiento tendinoso. Pue-
den restablecer la sensibilidad del
área afecta si el colgajo sigue estando
inervado.
Los colgajos locales musculares
pediculados incluyen el gemelo en
las fracturas del tercio proximal de la
tibia y el sóleo en las fracturas de ter-
cio medio. Sin embargo, en las frac-
turas de tercio distal de tibia son ne-
cesarios injertos musculares libres;
entre los injertos utilizados con fre-
cuencia, se incluyen el recto abdomi-
nal, el grácil y el dorsal ancho. Cuan-
do se considera la utilización de col-
gajos musculares locales, es necesa-
rio valorar con cuidado el estado del
músculo a transferir. Si el músculo
está traumatizado, aplastado o ha
sido afectado por un síndrome com-
partimental, no debe transferirse; en
su lugar es necesario utilizar injertos
libres. Pollak y cols.26 encontraron
que en presencia de una lesión ósea
grave, la utilización de colgajos de
rotación tiene mucha mayor probabi-
lidad de producir complicaciones de
la herida que los injertos libres.
La reconstrucción de partes blan-
das debe realizarse precozmente, en
los primeros 7 días. Retrasos por en-
cima de este período se han asociado
con un aumento de las complicacio-
nes relacionadas con el colgajo y a la
infección por debajo del colgajo.9 Al-
gunos han propuesto que la cobertu-
ra de partes blandas se realice en las
primeras 72 horas.27,28 Godina27 pu-
blicó una incidencia de fracaso de
colgajos musculares menor del 1%
(1/134) cuando se realice en las pri-
meras 72 horas en comparación con
una incidencia de fracaso del 12%
(20/167) cuando se realiza entre las
72 horas y los 90 días. En la misma
serie, la incidencia de infección fue
del 1,5% (2/134) en el grupo de tra-
tamiento quirúrgico precoz en com-
paración con un 17,4% (29/167) en el
260 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
grupo de tratamiento tardío. Gopal y
cols.28 demostraron que los resulta-
dos del un protocolo agresivo precoz
en las fracturas abiertas tipos IIIB y
IIIC también fueron satisfactorios.
En su serie, se produjo infección pro-
funda en el 6% de las fracturas
(4/63) cubiertas con un colgajo en
las primeras 72 horas en compara-
ción con un 29% de las fracturas
(6/21) cubiertas después de 72 ho-
ras. Sin embargo, en estos estudios
no se utilizó la técnica del bolsillo de
esferas; por lo tanto, la contamina-
ción secundaria puede haber desem-
peñado un papel importante en
cuanto al aumento de la incidencia
de infección en los pacientes con col-
gajo muscular diferido.9,27,28
Estabilización de la fractura
Una estabilización adecuada pro-
tege las partes blandas de lesión adi-
cional por parte de los fragmentos
fracturados y facilita la respuesta del
huésped frente a las bacterias a pesar
de la presencia de implantes. Ade-
más, la fijación estable facilita las cu-
ras de las heridas y la movilización
del paciente y permite la movilidad
precoz de las articulaciones adyacen-
tes, lo que contribuye a una rehabili-
tación funcional.
La elección del tipo de fijación de-
pende del hueso que esté fracturado,
de la localización de la fractura (in-
traarticular, metafisaria o diafisaria)
y de la extensión de la lesión de par-
tes blandas. Las técnicas disponibles
para la estabilización de la fractura
incluyen el enclavado intramedular,
la fijación externa y la osteosíntesis
con placa y tornillos. Más de una téc-
nica puede ser aplicable en una le-
sión concreta.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular es un
método efectivo para la estabiliza-
ción de las fracturas diafisarias de la
extremidad inferior.29-32 Es un méto-
do con ventajas biomecánicas que no
interfiere con el tratamiento de las
partes blandas. La fijación con blo-
queo estático mantiene la longitud y
el alineamiento del hueso fracturado
y, por lo tanto, ha extendido la apli-
cación del enclavado a fracturas ines-
tables con conminución. No obstan-
te, lesiona la vascularización endos-
tal del hueso en un grado variable,
especialmente cuando se fresa el ca-
nal medular. El enclavado intrame-
dular fresado es el tratamiento de
elección de las fracturas abiertas de
fémur: Brumback y cols.29 no obser-
varon ninguna infección en 62 fractu-
ras tipo I, II y IIIA abiertas, aunque
se produjo infección en 3 (11%) de las
27 fracturas tipo IIIB abiertas de fé-
mur. Las fracturas abiertas de tibia se
han tratado de forma satisfactoria
mediante enclavado intramedular no
fresado,30-33 pero se mantienen las
controversias con respecto al posible
papel de la fijación externa y el encla-
vado intramedular fresado en la esta-
bilización de estas fracturas.
Enclavado intramedular
frente a fijación externa
Tanto el enclavado intramedular
no fresado como la fijación externa se
han empleado ampliamente en el tra-
tamiento de las fracturas abiertas de
tibia, pero son pocos los estudios
prospectivos y aleatorizados que han
comparado estas dos técnicas. Tor-
netta y cols.30 estudiaron los dos mé-
todos en 29 fracturas abiertas de tibia
tipo IIIB. Todas las fracturas consoli-
daron y no se encontraron diferen-
cias en la tasa de infección. En una
serie prospectiva de 174 fracturas
abiertas de tibia, Henley y cols.31 no
encontraron diferencias entre el en-
clavado no fresado y la fijación exter-
na en términos de infección o conso-
lidación ósea. Estos autores compro-
baron que la gravedad de la lesión de
partes blandas y no el tipo de im-
plante elegido parece ser el principal
factor que influye en la incidencia de
infección y consolidación. Sin embar-
go, los fijadores externos no transfi-
xiantes se asociaron a alineamiento
en mala posición en un 31% e infec-
ción del trayecto de los clavos en un
50% de los casos. Un metanálisis del
tratamiento de las fracturas abiertas
de tibia mostró que los clavos intra-
medulares no fresados reducen el
riesgo de cirugía de revisión, consoli-
dación en mala posición e infección
superficial en comparación con la fi-
jación externa.32
76

Aunque no se han demostrado
ventajas en términos de consolida-
ción de la fractura o infección del
foco, el enclavado intramedular se
considera preferible a la fijación ex-
terna. No requiere tanta colaboración
por parte del paciente y es mejor to-
lerado desde el punto de vista estéti-
co que la fijación externa. El enclava-
do intramedular no fresado puede
utilizarse para fracturas tipo I a IIIA
y para ciertas fracturas abiertas tipo
IIIB de la diáfisis tibial. El fijador ex-
terno puede ser de especial utilidad
en casos con gran contaminación
bacteriana, lesión extensa de partes
blandas o lesión vascular (es decir,
en los tipos IIIB y IIIC).
Enclavado intramedular fresado
frente a no fresado
El enclavado intramedular no fre-
sado ha sido ampliamente utilizado
en las fracturas abiertas de tibia.30,31,33
Schemitsch y cols.34 demostraron en
un modelo de tibia de oveja que el
flujo sanguíneo endóstico se reduce a
un 18% del nivel previo al enclavado
si se realiza fresado y tan sólo al 44%
con el enclavado no fresado. El encla-
vado intramedular no fresado con-
serva el flujo sanguíneo endóstico en
mayor medida que el enclavado fre-
sado.34,35 Puede que, por lo tanto, sea
preferible utilizarlo en las fracturas
abiertas de tibia, en las que la vascu-
larización del periostio puede ya es-
tar afectada por la lesión traumática.
El enclavado fresado, por otra parte,
permite implantar clavos de mayor
diámetro, mejora la estabilidad del
foco de fractura y ayuda a reducir la
posibilidad de que el implante fraca-
se. Además, la circulación cortical
que se lesiona con el fresado se recu-
pera gradualmente, aunque más des-
pacio que con el enclavado no fresa-
do.35
Dos estudios prospectivos y alea-
torizados compararon el enclavado
fresado y no fresado en las fracturas
abiertas de tibia; ninguno de los dos
evidenció diferencias significativas
en términos de infección.36,37 Keating
y cols.36 publicaron una incidencia de
infección del 2,5% (1/40) en fracturas
tratadas con enclavado no fresado en
comparación con un 4,4% (2/45) en
las fracturas tratadas con enclavado
77
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
fresado. Finkemeier y cols.37 observa-
ron cifras de infección del 3,8%
(1/26) con enclavado no fresado y
del 5,3% (1/19) con enclavado fresa-
do. En ambos estudios hubo menor
incidencia de fracaso de los tornillos
de bloqueo cuando se utilizaron cla-
vos fresados.
La elección de una u otra técnica
sigue siendo discutida. Curiosamen-
te, los cirujanos que prefieren utilizar
enclavado no fresado intentan inser-
tar clavos de suficiente diámetro
para poder utilizar pernos de blo-
queo más grandes, mientras que los
cirujanos que prefieren el enclavado
fresado suelen introducir clavos de
pequeño tamaño, siendo pequeñas
las diferencias entre estas dos técni-
cas. Sin embargo, la experiencia clíni-
ca con enclavado fresado es limitada,
mientras que son muchos los investi-
gadores que han documentado expe-
riencias satisfactorias con enclavado
no fresado, incluso en fracturas tipo
IIIB.30,31,33 La técnica de enclavado no
fresado puede utilizarse incluso en
las fracturas abiertas tipo I para re-
ducir la lesión de la vascularización
ósea.
Fijación externa
La fijación externa puede ser útil
en fracturas con lesión de partes
blandas y contaminación extensas
porque evita la introducción de ma-
terial y no perjudica la vasculariza-
ción de la fractura. La fijación exter-
na requiere poco tiempo de cirugía y
produce una pérdida sanguínea muy
escasa. Se aplica a distancia de la
zona de lesión y, por lo tanto, no in-
terfiere con el manejo de la herida. La
fijación externa es una buena alterna-
tiva para las fracturas de diáfisis ti-
bial, porque este hueso presenta una
cortical subcutánea, y resulta todavía
más atractiva cuando las fracturas se
sitúan más cerca de la extremidad
proximal o distal de la tibia, especial-
mente en situaciones en las que el
fragmento proximal o distal no per-
mite su estabilización con un clavo.
Los fijadores con anillo o transarticu-
lares son útiles en el caso de fracturas
periarticulares. La fijación externa
puenteando la articulación es una
técnica cada vez más popular y pue-
de convertirse de forma segura en
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
cualquier otro método si se ha aplica-
do a distancia de la zona de lesión.
Muchos autores38-40 han informa-
do sobre la eficacia de la fijación ex-
terna como tratamiento definitivo así
como sobre el valor del aporte pre-
coz de injerto en lesiones graves.38-40
Marsh y cols.,40 en un estudio pros-
pectivo de 101 fracturas tipos II y III,
encontraron que 96 de éstas (95%)
consolidaron, un 95% de las mismas
con una angulación menor de 10º en
cualquier plano e infección en 6 tra-
yectos (6%) de los clavos de fractura.
Para evitar complicaciones del proce-
so de consolidación, se debe conside-
rar el aporte precoz de injerto en las
fracturas conminutas que no tengan
contacto cortical y para aquellas frac-
turas con defectos óseos tratados con
fijación externa.
La fijación externa puede verse
complicada por la infección del tra-
yecto de los clavos y la mala alinea-
ción de la fractura. Estas complica-
ciones pueden evitarse seleccionan-
do pacientes cumplidores con el tra-
tamiento; utilizando un buen proto-
colo de fijación externa, con inser-
ción de los clavos no transfixiantes
después de brocar la cortical para
evitar la necrosis térmica del hueso,
y cuidando de forma meticulosa las
zonas de inserción de los clavos. Una
proporción importante de las com-
plicaciones asociadas a la fijación ex-
terna puede atribuirse a la conver-
sión a otras formas de fijación. Se
han publicado cifras de infección
cercanas al 50% cuando se convierte
la fijación externa en enclavado in-
tramedular diferido.9,41 Sin embargo,
en estas series, la infección se asoció
con una infección previa del trayecto
de los clavos en la mayoría de los pa-
cientes. Blachut y cols.42 demostra-
ron que realizando la conversión
precozmente (una media de 17 días)
en ausencia de infección del trayecto
de los clavos se produce infección en
tan sólo un 5% de los pacientes. El
alineamiento se pierde con frecuen-
cia cuando el fijador se retira de for-
ma precoz pasando a utilizar una or-
tesis.38
En fracturas abiertas con una con-
taminación muy grave, la fijación ex-
terna temporal puede ser una alter-
nativa útil. Sin embargo, para reducir
261
Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
la posibilidad de colonización bacte-
riana del trayecto de los clavos, debe
realizarse conversión a fijación exter-
na en ausencia de infección del tra-
yecto de los clavos cuando el fijador
ha estado puesto poco tiempo.42 De
lo contrario, el fijador debe mante-
nerse hasta la consolidación de la
fractura.
Osteosíntesis con placa
La osteosíntesis con placa resulta
de utilidad en las fracturas intraarti-
culares y metafisarias, porque estabi-
liza una reducción precisa de la con-
gruencia y orientación articulares. En
las fracturas diafisarias de la extremi-
dad inferior, la osteosíntesis con pla-
ca suele ser el método de elección. La
osteosíntesis con placa de fracturas
abiertas se ha asociado con un au-
mento de la incidencia de infección y
fracaso de la osteosíntesis.43,44 Bach y
Hansen43 publicaron una incidencia
de infección de la herida en el 35%
(9/26) y fracaso de la osteosíntesis en
el 12% (3/26) en las fracturas abiertas
de tibia tipos II y III. Clifford y cols.44
apreciaron fracaso de la osteosíntesis
en 7 de 97 fracturas abiertas de tibia e
infección en 4 de 9 fracturas tipo III.
Las nuevas técnicas con placa utili-
zando tornillos de ángulo fijo se ca-
racterizan por su inserción con técni-
cas de cirugía mínimamente invasiva
que preservan la vascularización
ósea, y pueden ser una alternativa
útil para fracturas metafisarias, espe-
cialmente cuando existe extensión in-
traarticular. Sin embargo, hasta la fe-
cha, no se dispone de información en
la que basar su uso.
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Procedimientos secundarios
precoces para estimular
la consolidación
Si existen zonas de defecto óseo o
la consolidación está enlentecida, el
aporte precoz de injerto puede acele-
rar la consolidación. En el caso de los
defectos óseos, el momento ideal
para el aporte de injerto oscila entre
las dos y las seis semanas después
de la cobertura con partes blan-
das.38,45 Esperar seis semanas des-
pués de un procedimiento de partes
blandas asegura que no exista infec-
ción y que las partes blandas estén
restablecidas. Es entonces cuando se
introduce injerto en el defecto exis-
tente. Dependiendo del tipo de frac-
tura, se aplican injertos bien en el
foco de fractura por debajo de un
colgajo o bien en la zona posterolate-
ral lejos del lugar de la lesión. Tam-
bién puede ser necesario aportar in-
jerto precozmente en ausencia de de-
fecto óseo cuando la consolidación
está retrasada y no se ve callo en las
radiografías pasadas entre 8 y 12 se-
manas. El autoinjerto óseo sigue
siendo el método de elección. La uti-
lidad de los sustitutivos óseos en el
tratamiento de los defectos asocia-
dos con las fracturas abiertas no ha
demostrado ser eficaz.
El cambio de clavo es otra de las
opciones disponibles para estimular
la consolidación de la fractura en ca-
sos de retraso de consolidación, siem-
pre y cuando no haya infección o de-
fecto óseo presente. En presencia de
infección, es necesario un desbrida-
miento adicional, sin introducir injer-
to óseo en las zonas de defecto.
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Conclusiones
La valoración y clasificación de
las fracturas abiertas debe realizarse
intraoperatoriamente en función del
grado de contaminación bacteriana,
lesión de partes blandas y caracte-
rísticas de la fractura. Para evitar
que se desarrolle una mionecrosis
por clostridium la herida debe lavar-
se profusamente y desbridarse evi-
tando el cierre primario. Es necesa-
rio administrar antibioterapia de
amplio espectro de forma precoz
para cubrir gérmenes tanto grampo-
sitivos como gramnegativos. La ad-
ministración durante tres días de
una cefalosporina de primera gene-
ración y un aminoglucósido, aso-
ciando penicilina o ampicilina si la
fractura se produce en el campo o
existe una lesión vascular asociada,
resulta de importancia crítica para
que el tratamiento sea eficaz. La ad-
ministración local de antibióticos
con la técnica del bolsillo de esferas
puede prevenir la contaminación se-
cundaria de la herida. En presencia
de una lesión extensa de partes
blandas con hueso expuesto, se con-
sigue la cobertura realizando pre-
cozmente transferencia de colgajos
musculares locales o libres. La fija-
ción estable de las fracturas es im-
portante; el método que se elija de-
pende de las características del hue-
so y las partes blandas. El aporte
precoz de injerto está indicado en
los grandes defectos óseos, en las
fracturas inestables tratadas con fija-
ción externa y en el retraso de con-
solidación.
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