HESTACION Y VIH

JOSE CARLOS CASTILLO ROBLES

R2 GINECOOBSTETRICIA
• CARGA VIRAL.
• PREINFECCION.
• APEGO.
• RESISTENCIA.
• EDAD GESTACIONAL.

CONSIDERACIONES PARA
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL.
• Citología cervico-vaginal < 1 año.
• Cultivos ETS.
• Tinción de Gram vaginal (screening de vaginosis
bacteriana) y urinocultivo a las 12-16 semanas,
• Hemograma y bioquímica con perfil hepático trimestral.
• Realizar ratio proteínas/creatinina en orina fresca de 1ª
hora matutina.

QUE HACER UNA VEZ

CONFIRMADO DX
• Determinación de la carga viral (CV) del VIH en plasma:
 Con analítica de 1er y 2º trimestre
 Entre las 34-36 semanas para establecer la opción a un parto por vía vaginal.
 En el momento del parto.
 inmediatamente posterior.

• Recuento de linfocitos T CD4+:

 o En el 1er control analítico.
 Entre las 34-36 semanas.
 Cuando se considere indicado por sospecha de infecciones oportunistas.
 mal cumplimiento del tratamiento

• Estudio de resistencias y HLA-B*5701 si la paciente es

nueva o de resistencias y tropismo viral en fracaso
virológico
• Suplementar con ácido fólico 5mg en las mujeres en
tratamiento ARV.

• Suplementar con Fe según los parámetros analíticos.

• Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4.

• Evaluación sobre TBC:

ANTES DE INICIAR TAR

• Vacunación antineumocócica 23-valente en pacientes que no hayan
recibido nunca la vacunación. De elección a partir de las 14 semanas.
• Vacunación hepatitis B en pacientes no vacunadas y previa
comprobación de ausencia de inmunidad (Ac AntiHBc y Ac AntiHBs
negativos). De elección a partir de las 14 semanas. La pauta
recomendada en estas pacientes incluye una mayor dosis (HBvaxpro®
40 mcg en vez de HBvaxpro® 10 mcg y 4 dosis en vez de 3 (pauta 0-1-
2-6/12 meses).
• Vacunación hepatitis A en pacientes con ausencia de inmunidad
comprobada. De elección a partir de las 14 semanas.
• Para evitar incrementos pasajeros de la carga viral (“blips”) atribuibles a
fenómenos inmunológicos y que se han descrito después de la
administración de cualquier vacuna, es importante recordar que entre la
administración de la vacuna y la determinación de la carga viral debe de
transcurrir un mínimo de 4 semanas.

ANTES DE TAR
CON FINES DE ESTABLECER EL TRATAMIENTO DE LA
GESTANTE PARA PREVENIR LA TRANSMISION
VERTICAL, SE DEFINEN 3 ESCENARIOS:
• Se iniciara terapia antirretroviral triple desde las
14 semanas de gestación en adelante

• Se solicitará los estudios de CD4 y carga viral

conjuntamente con la prueba confirmatoria de
ser necesario.

• El inicio de la terapia antirretroviral no esta

condicionado a la recepción de los resultados
de CD4, carga viral o confirmación VIH de la
gestante.
•El esquema de elección será:
Tenofovir (TDF) + Lamivudina
+ Efavirenz (EFV)
TDF 300 mg vía oral cada 24
horas.
3TC 150 mg vía oral cada 12
horas.
• El tratamiento se continuara después del
embarazo, independientemente del CD4 y carga
viral y a mujer será incluida con el mismo
esquema en el manejo antiretroviral en
coordinación con los profesionales encargados
del seguimiento obstétrico de la paciente.

• La dispensación y el seguimiento
farmacoterapéutico ser responsabilidad del
químico farmacéutico con la finalidad de
optimizar la adherencia al tratamiento, según
nivel de categorización del establecimiento de
 Para las gestantes
diagnosticadas con VIH
durante el embarazo, LA
CESÁREA electiva es la
vía de parto, para lo
cual será programada
oportunamente.
Continuar a 1 mg/kg./hora
durante las siguientes horas
hasta el momento de ligar el
cordón umbilical.
El día del parto la
gestante
independientemente del
esquema que reciba, se 2 mg/Kg peso durante
le administrará la primera hora de
Zidovudina(AZT) por vía infusión.
endovenosa. La dosis
recomendada es :
Se recomienda preparar una infusión
de 400 mg de AZT en 500 c.c. de
Dextrosa al 5 % y administrar 200 cc
la primera hora y 100 cc las horas
siguientes hasta que la puérpera
tolere la vía oral.

De no estar disponible zidovudina

(AZT)endovenosa se podrá usar la
vía oral, administrándose 300 mg de
AZT 4 horas antes de la hora
programada de CESÁREA y se
repite cada 3 horas hasta el
momento el parto.
La cesárea electiva es la vía obligatoria de parto en
la gestante con VIH o probable VIH. El parto vía
B.1. Indicaciones
vaginal es excepcional.

específicas para
Criterios para el día de la cesárea:
 38 semanas
el
parto porgr vía
Peso fetal: 2,500
 Antes del trabajo de parto
abdominal:
Membranas amnióticas integradas
 3. Las cesáreas 5. Para la extracción de
electivas siempre 4.Los servicios de la recién nacida o
salud, según su nacido se debe
deben ser capacidad resolutiva, procurar mantener las
planificadas y deben establecer la membranas amnióticas
ejecutadas en los referencia oportuna de integras, realizar el
la gestante con VIH o cambio de guantes y
establecimientos probable VIH, al de campos operativos
de salud con establecimiento de antes de la ruptura de
capacidad salud de mayor nivel membranas amnióticas
de complejidad, para la y extracción del recién
resolutiva para realización de la nacido evitando el
reducir los cesárea electiva, o de contacto de
riesgos de emergencia, de ser el secreciones fluidos de
caso, previa la madre con la recién
morbilidad coordinación. nacida o nacido.
materna y
perinatal.
6. Se debe pinzar el cordón umbilical,
sin ordeñar, inmediatamente de
producido el parto.

7. Se puede utilizar profilaxis

antibiótica luego de pinzado el cordón
umbilical de acuerdo a protocolos
establecidos para minimizar los
riesgos de infección por la cirugía.

8. No se necesita aislar a la mujer

infectada por VIH, pudiendo la mujer y
su recién nacido estar en alojamiento
conjunto.
 Excepcionalmente la vía vaginal esta
B.2. Indicaciones
indicada, cuando se presente una de
las siguientes condiciones:
específicas para el
parto por vía
• La dilatación ˃ de 4 cm, o
• Membranas amnióticas rotas
vaginal:
1. Están contraindicados todos
los procedimientos invasivos
tales como:
• Anotomía
• Uso de fórceps
• Tomas de muestras
vaginales
Es posible evitar:
•Las episiotomías
•Tactos vaginales
repetidos
2. Evitar que la gestante con VIH o probable
VIH permanezca con las membranas
amnióticas rotas por mas de cuatro horas en
un trabajo de parto prolongado, estando
indicado el uso de oxitócicos para inducir el
trabajo de parto
3. Para la profilaxis antirretroviral en el parto
vaginal inminente, se procede de igual forma
que lo indicado para el caso de parto por
cesárea.
4.Siempre que sea posible, mantener las
membranas amnióticas integradas hasta antes
5. Después de la expulsión del
feto realizar inmediatamente el
pinzamiento del cordón umbilical
sin ordeñar.

6.El(a) responsable de la
atención del parto vaginal es:

• Médico Ginecólogo
• Médico General
• Obstetra con competencias
7. La atención del parto vaginal
por el profesional de salud
capacitado será con la gestante
en posición horizontal, para
evitar posible contaminación de
la niña o niño, con secreciones o
fluidos maternos.

8. Evitar en lo posible:

• Contaminación del recién acido/a con

secreciones o fluidos maternos
• Inmediatamente luego del parto bañar
al recién nacido con abundante agua
temperada y jabón. Realizar el secado
con una toalla suave para evitar
laceraciones en la piel del niño.

• Aspirar delicadamente las secreciones

de las vías respiratorias evitando
traumatismo de las mucosas.
• Esta contraindicada:
Lactancia materna
Lactancia cruzada(dar de lactar al niño por otra
mujer)

• El recién nacido, de madre que recibió terapia triple

que incluyó zidovudina(AZT) como parte de su
esquema, recibirá AZT a una dosis de 4 mg/Kg de
peso vía oral cada 12 horas por cuatro semanas.

• El recién nacido, de madre que recibió terapia por

menos de 4 semanas, recibirá AZT 4 MG/Kg de peso
vía oral cada 12 horas por seis semanas.

• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién

nacidos será dentro de las primeras 6 horas de vida,
• En caso de que el Efavirenz sea parte de
esquema de tratamiento, este será continuado s
la gestante tiene carga viral indetectable. Si la
carga viral es detectable, la paciente debe ser
referida para evaluación del infectó logo, quien
definirá el esquema antiretroviral a seguir.
• el tratamiento antiretroviral que venia recibiendo
se continuara durante el embarazo y después de
producido del parto, y será derivada al equipo
multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.
• La responsabilidad de la indicación y monitoreo de
tratamiento antiretroviral será del :
Medico Infectólogo
Si el establecimiento donde la gestante
recibe TARGA no cuenta con la
capacidad resolutiva para brindar la
atención integral(atención prenatal y
cesárea) de la paciente, se deberá
realizar la referencia oportuna al
establecimiento correspondiente.

La dispensación y el seguimiento
farmacoterapéutico será asegurado
según la categoría a la que
correspondan el establecimiento de
salud por el químico farmacéutico.
B. Manejo del parto:
Se seguirán las mismas
recomendaciones que en el
escenario anterior (VIH-E1)

C. Manejo del recién nacido

expuesto al VIH:
Se seguirán las mismas
recomendaciones que en el
escenario anterior (VIH-E1)
Toda gestante diagnosticada por prueba rápida o ELISA
durante el trabajo de parto firmará consentimiento para el
uso de antiretrovirales.
El esquema de elección será: Tenofovir(TDF) +
Lamivudina (3TC) + Efavirenz(EFV) mas Zidovudina (AZT)
endovenosa.
La gestante diagnosticada recibirá:
 TDF 300 mg vía oral cada 24 horas
3TC 150 mg vía oral cada 12 horas
EFV 600 mg vía oral cada 24 horas
AZT por vía endovenosa. La dosis recomendada es:
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusión.
Continuar a 1 mg/Kg/hora durante las siguientes
El tratamiento se
continuará después
del embarazo,
independientemente
del CD4 y carga viral y
la mujer será incluida
con el mismo
esquema en el
manejo TARGA de
adultos.

La responsabilidad de la
indicación del tratamiento
será del médico Infectólogo
o médico capacitado en
manejo antiretroviral o del
profesional de salud que
atiende directamente a la
gestante.
B. Manejo del parto:
 recién nacido con abundante agua
nacido expuesto al
temperada y jabón. Realizar el secado con
VIH:
una toalla suave para evitar laceraciones en
la piel del niño.
• Aspirar delicadamente las secreciones de
las vías respiratorias evitando traumatismo
de las mucosas.
• Se prohíbe la lactancia materna y se
indicara sucedáneos de leche materna.
También esta contraindicada la lactancia
cruzada (dar de lactar al niño por otra
mujer)
 El recién nacido recibirá :
zidobudina (AZT) 4mg/Kg vía oral
cada 12 horas por seis semanas
Nevirapina (NVP) 12 mg/día en tres
dosis por vía oral. Al nacimiento 3° día
y 7° día de vida

El inicio del tratamiento profiláctico en los

recién nacidos será dentro de las primera 6
horas de vida hasta un máximo de 24 horas
de nacido.