EFECTOS SECUNDARIOS

DE LA QUIMIOTERAPIA

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 INDICE:

ƒ Introducción
ƒ ¿Cómo se evalúa la toxicidad?
ƒ Toxicidades más comunes
ƒ Cansancio (Astenia)
ƒ Toxicidad digestiva ƒ Toxicidad cardiaca
ƒ Nauseas y vómitos - Miocardiopatías quimioinducidas

ƒ Mucositis
ƒ Diarrea - Arritmias cardiacas e isquemia
ƒ Estreñimiento
- Enfermedad tromboembólica
ƒ Esofagitis
ƒ Fiebre y Reacciones alérgicas ƒ Toxicidad pulmonar
- Toxicidad aguda
ƒ Toxicidad cutánea
- Toxicidad tardía
ƒ Toxicidad local
- Flebitis ƒ Disfunciones sexuales
- Extravasación - Disfunción gonadal en mujer

ƒ Dermatitis - Disfunción gonadal en varon

ƒ Eritrodisestesia palmo-plantar - Disfunción sexual

ƒ Toxicidad ungueal ƒ Infertilidad

ƒ Alopecia
ƒ Alteraciones en los órganos
ƒ Fotosensibilización
sensoriales
ƒ Erupciones acneiformes
ƒ Toxicidad hematológica
ƒ Toxicidad renal y de las vías - Anemia
urinarias - Neutropenia
ƒ Toxicidad renal
- Trombopenia
ƒ Toxicidad vesical
ƒ Síndrome hemolítico-urémico
ƒ Trastornos cognitivos
ƒ Toxicidad neurológica
ƒ Encefalopatía aguda ƒ Trastornos del sueño
ƒ Encefalopatía crónica ƒ Toxicidad tardía
ƒ Toxicidad cerebelosa - Segundas neoplasias
ƒ Parálisis nervios craneales
ƒ Mielopatía
ƒ Neuropatía periférica

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INTRODUCCION
El incremento progresivo de la eficacia de los tratamientos oncológicos
en las últimas décadas, ha aumentado de forma considerable la tasa de
supervivencia de los enfermos con cáncer.
Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células
cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas
procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué
sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás
células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian
una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo
denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los
casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre
las células sanas.
Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia
son aquellas que comparten características con las células tumorales,
especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los
folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema
reproductor.
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy
importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la
calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer
en algunas circunstancias.
Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque
en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.
A continuación detallaremos como se evalúa la toxicidad en función de
su severidad así como los principales efectos tóxicos en función del órgano
dañado y los fármacos que lo producen con mayor frecuencia.

¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?

Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados
mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y
duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra
objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que

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 no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas,
debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica. Es preciso
informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las
toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de
laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy
importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de
curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes
tratados de cáncer de testículo o linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado
según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada
centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los
más empleados: los del NCI, ECOG u OMS.
Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de
fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de
toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor
calidad de vida.
Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición.

TOXICIDAD TOXICIDAD PRECOZ TOXICIDAD RETARDADA TOXICIDAD TARDIA

INMEDIATA
Días-semanas tras QT Semanas-meses tras QT Meses-años tras QT
(Horas-días tras
QT)

Vómitos Alopecia Ototoxicidad Hipogonadismo/esterilidad

Fiebre Aplasia medular: leucopenia, anemia, Anemia Leucemias agudas
trombopenia
Hiper/Hipotensión Aspermia Linfomas
Mucositis
Flebitis Pigmentación cutánea Encefalopatía
Diarrea
Insuficiencia renal Fibrosis pulmonar Cataratas
aguda Íleo paralítico
Neuropatía periférica Carcinogénesis
Reacciones alérgicas Hiperglucemia
Cardiotoxicidad Menopausia precoz
Rash cutáneo Psicosis
Fibrosis del conducto lagrimal Fibrosis hepática/cirrosis
Cistitis hemorrágica Retención hídrica
Ataxia cerebelosa Osteoporosis
Necrosis tisular local Síndrome pseudogripal
Daño hepatocelular
Fenómeno de Raynaud
Síndrome hemolítico-urémico
Hiperpigmentación cutánea

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 TOXICIDADES MÁS COMUNES
Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos
los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje
importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes.
La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información
y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad.
La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente
después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden
producir daños permanentes principalmente a nivel de corazón
(miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o
en los órganos reproductores (esterilidad).
Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera
inmediata o precoz:
ƒ Caída del cabello ƒ Aparición de moraduras
(Alopecia) ƒ Disminución del apetito y pérdida
ƒ Náuseas y vómitos. de peso
ƒ Cansancio. ƒ Llagas en la boca (Mucositis)
ƒ Anemia. ƒ Sequedad de piel
ƒ Infección. ƒ Cansancio (Astenia)

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 CANSANCIO (ASTENIA)
El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación
de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar
producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Los pacientes lo
describen como una falta de energía que les impide realizar lo que desean,
una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso.
Es considerado por los pacientes como uno de los efectos secundarios
más molestos, no solo por su dimensión física, sino también psicológica: falta
de motivación, desgana, irritabilidad frecuente, abandono de las relaciones
sociales…
Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el
90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir
durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los
pacientes.

¿Cómo evaluar el cansancio?

Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un
síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la
necesidad de informa a su oncólogo de su presencia.
Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de
cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que
cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6
cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso).
Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son:
1 Cansancio que no disminuye pese a descanso.
2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana

3 Presenta cansancio sin realizar actividades físicas

4 El descaso no lo alivia

5 Presenta dificultad para concentrarse

4
 6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las
relaciones sociales, el trabajo…

7 Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del

necesario.
Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello
puede ser de ayuda contestar estas preguntas:
1. ¿Desde cuando presenta cansancio?
2. ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos?
3. ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia?
4. ¿Cómo afecta a su vida cotidiana?

Factores asociados al cansancio

El cansancio es subjetivo, por lo que cada paciente lo experimenta de
una forma. Existen además situaciones concurrentes que pueden influir en la
percepción del cansancio como la presencia de anemia, dolor, distrés
emocional (depresión y/o ansiedad), insomnio, desnutrición, disminución del
nivel de actividad, infecciones, insuficiencia renal, hepática o cardiaca
asociada, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo,… Es de máxima importancia
identificar estas situaciones al ser potencialmente tratables, ya que su
tratamiento adecuado puede hacer disminuir el cansancio.

Tratamiento
Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a
corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y
minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la
situación de cada paciente.

Medidas farmacológicas:
1. Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración
(+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del
apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido
a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular,
S. Cushing)

5
 2. Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito,
disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El
efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y
persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de
fenómenos tromboembólicos
3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan
sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de
apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de
los opiáceos. Presentan efectos secundarios como la euforia,
insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones.
4. Tratamientos complementarios: Todavía controvertido por la
escasez y el mal diseño de los estudios realizados, pero existen
datos a favor del empleo de sustancias naturales como el
Ginseng

Consejos para pacientes:

La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para
disminuir el cansancio:
1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar,
estableciendo prioridades.
2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y
amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se
recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas.
4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación,
meditación, oír música, oración, hablar con otras personas….
5. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso,
limite el tiempo en la cama al del sueño.
6. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio.
7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de
agua.
8. Intente llevar una vida lo más normal posible

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 TOXICIDAD DIGESTIVA

1. NAUSEAS Y VOMITOS
Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el
tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y
sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente
eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por
quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje
importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen
quimioterápico utilizado y de las características del paciente.
Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de
la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una
gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a
posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de
complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.

Conceptos:

Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:

1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la
parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del
vómito.
2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que
hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma
violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para
vomitar pero sin que haya expulsión del contenido.

Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la

gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos.

7
 Nauseas:

Vómitos:

Causas

La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la

toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia
aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo
influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los
pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o
vómitos:
1 Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias
previas
2 Alcoholismo (menor frecuencia)
3 Edad (más frecuentes en jóvenes)
4 Sexo (más frecuentes en mujeres)
5 Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia,
deshidratación...)
6 Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o
cerebro
7 Es
GRADO Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios
tr 1
e GRADO Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de
ñi 2 peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración
m de líquidos vía IV <24 hrs
ie GRADO Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos
3 administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía
nt
TPN ≥24 hrs
o GRADO Consecuencias potencialmente mortales
GRADO 1 episodio en 24 hrs
8 F 14
ár GRADO 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos
m 2 administrados vía IV <24 hrs
a GRADO ≥6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos
3 vía IV, o TPN ≥24 hrs

GRADO Consecuencias potencialmente

8 mortales
4
 cos asociados (opioides)
9 Infecciones concomitantes
10 Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo

Tipos de nauseas y vómitos

1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la

quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de
máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24
horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún
mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el
paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio.
Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca
de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario
no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los
pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos
producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad
máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7
días.
3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han
presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de
quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en
un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales,
sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden
servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en
tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son
difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar
adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el
primer ciclo.

Riesgo emético de los quimioterápicos

No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos.

Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos
cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos
niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe
administrar. (Tabla 2)

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 Riesgo
Agente
emetógeno
(incidencia de vómitos
sin tratamiento)
Riesgo alto Cisplatino Dactinomicina Ciclofosfamida≥1500
(emesis >90%) Mecloretamina Dacarbazina mg/m2
Carmustina Estreptozocina
Riesgo moderado Oxaliplatino Carboplatino Epirubicina
(emesis 30-90%) Citarabina > 1 g/m2 Daunorrubicina Idarrubicina
Ciclofosfamida<1500m Doxorrubicina Irinotecan
g/m2
Ifosfamida
Riesgo bajo Paclitaxel Mitoxantrone Pemetrexed
(emesis 10-30%) Docetaxel Topotecan Metotrexate
Etopósido Mitonicina Gemcitabina
Cetuximab Fluoruracilo Bortezomib
Trastuzumab Citarabina≤1000mg
/m2
Riesgo mínimo Bevacizumab Vinblastina Busulfan
(emesis < 10%) Bleomicina Vincristina Fludarabina
Rituximab Vinorelbina 2-clorodeoxiadenosina

Riesgo emético de la radioterapia

Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico

dependen de varios factores:
1. Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50%
de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en
las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el
9º% padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente
tratados
2. Cantidad de radicación administrada
3. Frecuencia del tratamiento.

Tratamiento

El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los

vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación
antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante
todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada
induzca vómitos.

Medidas farmacológicas:

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 Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y
vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos
mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control
en la mayoría de los pacientes:
1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona
desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados
a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), tietilperazina
(Torecan®), perfenacina (Decentan®).
b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®).
c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan®).
2. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis
equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser
empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán®, Yatrox® ),
Granisetrón (Kytril®), Palonosetrón (Aloxi®).
3. Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos
antieméticos, además producen una sensación subjetiva de
bienestar en los pacientes. Dexametasona
4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad
frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado
mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos.
Aprepitant (Emend®)
5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero
se han demostrado útiles en combinación y especialmente como
prevención en las nauseas anticipatorios
A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos se tiene en cuenta:
el esquema quimioterápico empleado, la dosis, la frecuencia y la vía de
administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en
sangre para evitar las nauseas y los vómitos. La tabla siguiente indica las
combinaciones de antieméticos recomendadas según el grado emetógeno del
esquema quimioterápico.

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 Antes de quimioterapia Después de quimioterapia (d 2 y 3)
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT3 Dexametasona
Riesgo alto + +
(>90%) Dexametasona Aprepitant
+
Aprepitant

Esquema AC: Esquema AC:

Antagonistas del receptor de serotonina Aprepitant
5HT3
+
Dexametasona
Riesgo +
moderado Aprepitant
(30-90%)
Resto de esquemas: Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina Antagonistas del receptor de serotonina
5HT3 5HT3
+ o
Dexametasona Dexametasona

Riesgo bajo Dexametasona Ninguno de rutina

(10-30%)
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Riesgo Ninguno de rutina Ninguno de rutina
mínimo
(<19%)
Consejos para los pacientes:
Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es
muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad
del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A
continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento:
1. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia,
aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor
es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia.
2. Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los
hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda
llevar comidas ligeras o refrigerios.
3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se
recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.
4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en
lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o
proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios
pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más
agradable.
5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En
ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le
sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará
comidas más adecuadas.
6. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el
apetito.
7. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más
fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el
desayuno)
8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de
alimentos y preparar las comidas.
9. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el
tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico.
10. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente.
11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada
vómito.
12. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas
gaseosa, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.

13
2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto
Metotrexate, Arabinósido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina, Actinomicina D,
digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario
Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopósido, Interleukina, 5Fluracilo
muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que
reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes
transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia,
siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la
cavidad oral.
Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su
desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries,
patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de
radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.
Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de
mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante,
y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras).
La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca
(estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y
mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias
(sobretodo en pacientes con neutropenia, bajada de las defensas) así como
dificultad para la alimentación.
Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos
mecanismos diferentes de producción:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las
células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la
segunda y tercera semana del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico
de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de
la quimioterapia (7-14 días postquimio), se asocia a neutropenia y
su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos.
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días.
El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de
alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho,
haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo
necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y
nutrición.

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 La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de
NCI (National Cancer Institute):

Tratamiento:

El tratamiento recomendado es:

1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa,
Benzocaína, solución de Difenhidramina).
3. Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones
antiácidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /día
5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de
mórficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o
Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por
interaccionar con los Antifúngicos.

Consejos para pacientes:

1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar
GRADO O No mucositis
GRADO 1 Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas
GRADO 2 Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten
la ingesta oral.
GRADO 3 No es posible la ingesta oral
GRADO 4 Requiere soporte enteral o parenteral
enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato
sódico, evitar colutorios con alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar
una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar
posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el
tratamiento.
3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de
sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.

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 4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy
condimentados. Evitar los alimentos calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas
6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos
proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite,
nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis
secundaria a radioterapia.
9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos
antes de la quimioterapia
10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide
ingesta.

3. DIARREA Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino.

Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben

quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la calidad de vida del
paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de
volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del
número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la
necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre
en las heces.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran
la gravedad de la diarrea:

Tratamiento

El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la

diarrea
así GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día
como
GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día,
de la presentación nocturna
presenci GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación,
a de necesidad de hidratación intravenosa
factores GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica.

16
de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición,
dolor abdominal moderado/severo, deshidratación.
Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser
tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos
orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo
necesitarán tratamiento hospitalario.

Medidas farmacológicas:
1. Loperamida (Fortasec®): El régimen habitual consiste en una dosis
inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4
horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8
cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con
una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste
más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida
2. Racecadotrilo (Tiorfan®): Con una eficacia similar a la Loperamida
pero con un perfil de seguridad más elevado. Su ventaja es que se
administra en horario fijo, 100-300mg vía oral cada 8 horas durante
un máximo de 7 días
3. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su
mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción
intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de
100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día

Consejos para los pacientes:

1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos
grasos, alimentos ricos en fibra
2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®)
3. Dieta con manzana, plátano, arroz.

4. ESTREÑIMIENTO
Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer
y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de
deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza
de las heces.
Se da con mayor frecuencia en mujeres, y en los pacientes con
tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente
empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del

17
ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la
aparición de estreñimiento.

Tratamiento

Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas

(dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico
ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que
pautará medidas terapéuticas con laxantes.

Medidas farmacológicas:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa,
Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua.
2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las
heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No
adecuado como tratamiento único.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones.
Latencia de 6-12 horas
4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de
latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período
de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha
obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.
6. Metilnaltrexona: Indicado exclusivamente en los pacientes con
estreñimiento inducido por opioide (Durogesic, MST…). Se usa cuando
la respuesta a los laxantes habituales es insuficiente.

En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de

mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos)

Consejos para los pacientes:

1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.

2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así
aumenta el movimiento intestinal.
3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino.

5. ESOFAGITIS

18
 Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del
esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor
centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la
saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando
los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral.
Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia),
siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos
(cándidas)

19
 FIEBRE Y REACCIONES ALERGICAS

1. FIEBREInterleukinas, Interferon, Bleomicina.

La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los
fármacos administrados, o asociada a una infección producida por el
descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta
la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con
quimioterapia (ver neutropenia).
Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras
horas tras la administración y desaparece rápidamente. En otras ocasiones,
sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración
del fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas,
y conlleva la administración empírica de antibióticos, la realización de
pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas
administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado
En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece
por un mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E
(IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del
mastocito con la subsiguiente liberación de mediadores.
Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las
reacciones alérgicas, con aparición posterior de manifestaciones cutáneas
(exantema generalizado o exantema fijo).
La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con
antibióticos, desapareciendo con la suspensión del tratamiento y con
corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico).

2. REACCIONES ALERGICAS O DE
HIPERSENSIBILIDAD
Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco
recibido previamente. Aunque son muy frecuentes, sólo una pequeña
proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente
existe un periodo de latencia, tras la exposición previa, aparecen los
síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso con dosis
mínimas), en forma de urticaria.

20
 Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de
frecuencia son:
ƒ Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo
hasta formar placas generalizadas. El estado general es
bueno y la resolución rápida.
Bleomicina, Metrotexate, Mitomicina C, Citarabina.

ƒ Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a

las pocas horasevoluciona a una ampolla central que se
rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una
pigmentación violácea persistente.

Bleomicina, Vinorelbina, Etopósido.

ƒ Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones,

asociadas a prurito intenso. En ocasiones se asocia a
angioedema, asociando el paciedificultad respiratoria
aguda.
Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel,
Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida.

ƒ Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o

eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de
hipersensibilidad, fotosensibilidad.

Tratamiento

Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que

produce mejoría del proceso. La supresión definitiva del fármaco dependerá
de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario
mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido
grave, se puede mantener, observando la evolución clínica durante 24-48
horas.

21
Tratamiento farmacológico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático,
antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes
24-48 horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad.
Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso
en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado
de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.

22
 TOXICIDAD CUTANEA
Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y
anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de
los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la
percepción de la imagen corporal.

Doxorrubicina, Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina,

1. TOXICIDAD LOCAL
Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina…

Flebitis: Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena.

Puede acompañarse o no de la trombosis de la misma. Algunos agentes
quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la
vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente.
Debido a que la sangre de la vena está coagulada, ésta se siente como una
cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la longitud
de la vena.
Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de
un analgésico, como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la
flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de
que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por
completo. Se puede, (en los casos más dolorosos) inyectar un anestésico
local. En función de los fármacos administrados las medidas locales, como el
calor o el frío pueden aliviar las molestias.

Extravasación: ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en

contacto directo con los tejidos circulantes durante su infusión intravenosa.
La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración. Así hay
quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis
dolorosa, y otros pueden llegar a causar destrucción de los tejidos (necrosis
tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una lesión
crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios.
En los casos de extravasación hay que avisar al personal de enfermería
inmediatamente que interrumpirá la administración de quimioterapia,
aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a
la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se
aplicará frío local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor
local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado.
Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda
consultar con los servicios de dermatología y cirugía plástica.

23
2. DERMATITIS
Metotrexate, Arabinósido de Citosina, Docetaxel, Doxorrubicina, Bleomicina.

En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación,

hiperpigmentación (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se
administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome mano-pie

Doxorrubicina, Citarabina, Docetaxel,

3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
Gemcitabina, Vinorelbina.

Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas

(alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema
simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración,
infección y pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y
pies. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, región inguinal y
axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de
tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado.
También se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables.
Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento.

Recomendaciones para pacientes:

1. Mantenerse en lugares frescos.
2. Remojar pies y manos con agua fría.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o
lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la
infusión.
6. Evitar el sol directo

Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar

24
4. TOXICIDAD UNGUEAL
Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo
onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas) y onicolisis
(destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis acumuladas
de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer
también áreas de pigmentación en líneas o bandas.

5. ALOPECIAIfosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino…

Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido,

La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más

frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con
una gran repercusión psicológica.
Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en
fase de crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo
máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese
de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características
diferentes.
El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado,
las dosis de los fármacos y la vía de administración.

25
 No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios
físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción
superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia.
La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni
secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas
recomendadas a los pacientes.

6. FOTOSENSIBILIZACIÓN
Algunos fármacos quimioterápicos producen reacciones de
fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la
exposición solar). Se recomienda a los pacientes no exponerse a las
radiaciones solares en las horas de máxima incidencia (mediodía) y emplear
de forma generalizada la fotoprotección solar con filtros físicos (protectores
pantalla) conteniendo óxido de titanio o zinc, talco o caolín.

26
 TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS
URINARIAS
Muchos de los fármacos quimioterápicos o sus metabolitos se eliminan
total o parcialmente vía renal, y pueden producir lesiones en cualquiera de
las estructuras que componen esta vía, no solo al nivel renal sino también en
las vías urinarias, especialmente en la vejiga.
Para la prevención de esta toxicidad es fundamental asegurar una
correcta hidratación durante los tratamientos, y ajustar las dosis de los
quimioterápicos según la función renal (se evalúa con una analítica previa al
tratamiento)
Sales de platino, Metrotexate,
1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA Ifosfamida, Nitrosureas.

El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda

es el Cisplatino. Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia
renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La
incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se
controla de forma adecuada y sobretodo si no se previene su aparición,
puede desarrollarse una toxicidad severa que desencadene un fracaso renal
agudo, requiriendo diálisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algún
grado de disfunción renal.
La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevención, para ello
es necesaria la realización de analíticas previas que confirmen una buena
función renal previa a la quimioterapia. En el caso concreto del cisplatino se
recomienda hidratación forzada con suero salino previo y posteriormente al
tratamiento, controlando además la diuresis de los pacientes durante el
tratamiento (asegurando una diuresis mínima de 100mL/hora antes de darle
el alta desde el hospital de día). Si el paciente ha orinado poco se podrá
administrar diuréticos (furosemida). Es recomendable beber al menos 2 litros
de líquidos durante los 2 días siguientes a la quimioterapia y más de 1 litro la
semana posterior.
Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles
exhaustivos con hidratación forzada y alcalinización de la orina para impedir
que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal
severa y una vez administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre.

27
2. TOXICIDAD VESICAL
Ciclofosfamida, Ifosfamida.
En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga
urinaria, denominadas Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con
sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son características las cistitis
hemorrágicas asociadas a fármacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida.
Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia, hidratación, analgésicos
y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días.
Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación
suficiente y asociando Mesna (Uromitexan®), antídoto específico que
inactiva los metabolitos tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que se
acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes de la
quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas de la
quimioterapia.

3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO
Mitomicina C

Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica

microangiopática (como consecuencia de la formación de los microtrombos,
los glóbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se
destruyen) que aparece al menos 6 meses después de haber finalizado el
tratamiento quimioterápico. Se detecta por el aumento progresivo de la cifra
de creatinina sérica y la aparición de anemia.
Es un proceso dosis dependiente, por lo que se recomienda la
prevención, no sobrepasando la dosis total acumulada de Mitomicina C de
riesgo (50mg/m2). Cuando aparece se desaconsejan las transfusiones
sanguíneas pues empeoran la anemia.

28
 TOXICIDAD NEUROLOGICA
La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con
cáncer tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los
últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de
los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha
llevado a la aparición de efectos tóxicos tardíos.
La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la
aparición del problema neurológico, la exclusión de otras causas posible y el
conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes
quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos.
No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición
de neuropatía, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta,
salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones queda un
daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto
hace que sea imprescindible la correcta valoración neurológica antes del
inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas situaciones que pueden
agravar este efecto tóxico.
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones
clínicas que pueden ser señales de alarma de aparición de una neuropatía:
1. Ampliación de la base de sustentación al caminar.
2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar
tareas que requieran precisión
6. Debilidad al flexionar tobillos.
7. Pérdida de audición
8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica)
9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)
10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos
11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal
Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos
(incluso tras largos periodos desde la finalización del tratamiento) El daño no
solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración del
tratamiento y la dosis acumulada del fármaco.

29
 El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación e
síntomas) que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada,
pudiendo dividirse en seis grandes grupos:
5-Fluoruracilo, Ciclofosfamida, Carmustina, Interferón, Interleukina-2,

1. ENCEFALOPATIA AGUDA
Procarbazina, Citarabina, Metrotexate, Fludarabina.

Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva

asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia,
somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve
habitualmente entre 10-14 días después de cese del tratamiento, aunque
ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.

2. ENCEFALOPATIA CRONICA
Citarabina, Metrotexate, Ifosfamida, Carmustina, Cisplatino.

Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre

los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y
la muerte del paciente.

3. TOXICIDAD CEREBELOSA
Citarabina, 5-Fluoruracilo.

Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia (coordinación

defectuosa del movimiento muscular), dismetría (falta del sentido de la
medida en la ejecución de los movimientos), disartria (trastorno del habla
por dificultades asociadas con la articulación de fonemas), nistagmo
(movimiento involuntario e incontrolable de los ojos). Su inicio suele ser
agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles.

4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Vincristina, Paclitaxel.

Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician

durante el tratamiento siendo su curso variable.

5. MIELOPATIA
Citarabina, Metrotexate.

La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o

motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado
nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o
días del tratamiento, siendo su curso progresivo.

30
6. NEUROPATIA PERIFERICA
Sales de Platino, Vincristina, Taxanos.
Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones
en las fibras de conducción nerviosa, lo que lleva a la pérdida de sensibilidad
(posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las
extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los
pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos
de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias)
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes
y presentan una mejoría lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia
(generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas
de daño neurológico, proponiendo reducción de dosis de quimioterapia o
suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de
incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda
muy frecuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones
sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeño
porcentaje de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de
quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolaríngeas intensas,
produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante informar al
paciente que no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden
espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos
y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:
En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del
quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir
el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad,
reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas.
El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en
ocasiones asociar varios fármacos:
1. Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado
dolor neuropático, que precisa de la asociación de
antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o
anticonvulsionantes.

31
 2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontín®) o Pregabalina
(Lyrica®)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora
la eficacia de agentes como la amifostina, glutamina, infusiones
de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de
minimizar el daño neurológico.

Consejos para los pacientes:

1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y
calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos,
o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo

32
 TOXICIDAD CARDIACA
Definimos cardiotoxicidad como el daño producido sobre el músculo
cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra
el cáncer. La forma de presentarse es generalmente como una
miocardiopatía que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como
alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como arritmias.

1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS:
Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida

Las antraciclinas son el ejemplo más claro de esta toxicidad. Producen

un daño miocárdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco
(insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de dosis. Aparece
insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis
acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de
forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentación:

1. Cardiotoxicidad aguda. Ésta ocurre durante el tratamiento o pocas

horas después de su administración y consiste principalmente en
taquicardias supraventriculares. Estos efectos son, por lo general,
transitorios y ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son
dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de
miocardiopatía posterior. En algunos casos pueden evolucionar
desarrollando un derrame pericárdico, pudiendo llegar al fallo
cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento.

2. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer después de la

administración de la última dosis hasta 30 meses más tarde, con un
pico a los 3 meses de su última administración. Es debida al desarrollo
de una miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que
puede culminar en un fallo cardíaco congestivo (ICC). Las
manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo
cardíaco:

33
 ƒ Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones
cardiacas)
ƒ Taquipnea (aumento del número de respiraciones)
ƒ Disnea (sensación de falta de aire o fatiga)
ƒ Cardiomegalia
ƒ Edema periférico (hinchazón de extremidades)
ƒ Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones)
ƒ Hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado)
ƒ Congestión venosa
ƒ Derrame pleural (presencia de líquido en pleura)
ƒ Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de
extremidades, mareos)
La
mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual
la mayoría de los pacientes pueden ser estabilizados con un
tratamiento farmacológico intenso. En los pacientes a los que se les
administra la dosis estándar de antraciclinas cada 3 semanas, sin otros
factores de riesgo cardíaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta
alcanzar una dosis total de 450 mg/m2 ; después de 550 mg/m2 el
riesgo se incrementa rápidamente de forma más o menos lineal; así,
pacientes que reciben un total de 1.000 mg/m 2 tienen cerca de un
50% de probabilidades de desarrollar ICC.

3. Cardiotoxicidad tardía. descompensaciones tardías de enfermos que

se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos
de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento.
Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y
fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El
estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al
término del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de
desarrollar alteraciones tardías orientándonos así sobre la frecuencia
de seguimiento a largo plazo.

Tratamiento

El mejor tratamiento, es una vez más la prevención. Es muy

importante detectar precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad.
Es imprescindible comunicar al oncólogo la existencia de cualquier grado de

34
disfunción cardiaca, así como la toma de medicación como diuréticos o
antiarrítmicos.
La realización de una ecocardiografía previa al tratamiento y al
finalizarlo detecta alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su función.
El principal método de prevención es limitar la dosis total acumulada de los
fármacos.

Antraciclina Dosis máxima recomendada (dosis

por ciclo)

Doxorubicin 450-550 m2 (40-75 m2)

a 550 mg/m2 (20-120 mg/m2)
Daunorubici 900 m2 (75-90 m2)
na 160 m2 (10-12 m2)
Epirubicina
El Mitoxantron empleo de
e
agentes
cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane®) que protegen el miocardio
del daño ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de
éstas ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor
incidencia de daño cardiaco.
El tratamiento farmacológico es el de cualquier insuficiencia cardiaca,
con el empleo de fármacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva
de la angiotensina: enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol) y diuréticos (furosemida, clortalidona, torasemida) e
incluso trasplante cardíaco en enfermos refractarios al tratamiento y libres
de enfermedad neoplásica.

2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS

Ifosfamida, 5-Fluoruracilo,
Paclitaxel, Interleukina,

ISQUEMICOS:
Pueden aparecer cuadros de fibrilación auricular, bradicardias y
cambios electrocardiográficos.
El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el
60% de los pacientes, aunque de manera característica produce
vasoespasmo de los casos coronarios, con aparición de dolor torácico,
taquicardia, disfunción cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio
y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del fin del ciclo de
quimioterapia, siendo más frecuente en el segundo ciclo. Desaparece

35
espontáneamente y responde a tratamiento farmacológico (nitritos y
antagonistas del calcio).

3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.

La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones
más frecuentes en el paciente con cáncer, y puede tener graves
consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.
Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con
mayor riesgo de desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar
a su oncólogo de la existencia previa de trombosis en extremidades, así
como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad
física que realiza diariamente (mayor riesgo en pacientes con nula o mínima
actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar tratamiento
preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor®, Clexane®,
Fagmin®)
Los catéteres venosos centrales (reservorios) se utilizan
frecuentemente en los pacientes con cáncer para la administración de
quimioterapia, nutrición parenteral, preparados hematológicos o la extracción
de sangre. Su presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas,
infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado que la
prevención primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe
instaurar en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.
En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del
orificio de salida, la bacteriemia o sepsis y la infección del túnel. Las del
orificio de salida están causadas por gérmenes de la piel y se tratan con
antisépticos o antibióticos tópicos. La infección del catéter esta mediada por
gérmenes más agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y para su
tratamiento será necesario la retirada del catéter y en ocasiones el
desbridamiento quirúrgico. En cuanto a la bacteriemia (gérmenes presentes
en sangre), será preciso administrar antibióticos a través del catéter y, si no
hay mejoría retirada del mismo.

36
 TOXICIDAD PULMONAR
La quimioterapia puede también producir daño a nivel pulmonar,
sobretodo si se administra conjuntamente con radioterapia sobre la región
torácica. La toxicidad puede ser aguda, cuando aparece en el curso del
tratamiento, o tardía, en relación con aparición de fibrosis pulmonar a los
años de haber finalizado la quimioterapia.

1. TOXICIDAD AGUDA: Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone

Las manifestaciones más frecuentes son la aparición de tos, disnea
(sensación de falta de aire) y febrícula que aparecen inmediatamente a la
administración de quimioterapia hasta meses después de haber finalizado.
Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis
intersticiales inflamatorias, presentando alteraciones radiográficas típicas
(infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen
pronóstico, resolviéndose con la suspensión del tratamiento y en los casos
más persistentes con corticoides

2. TOXICIDAD TARDÍA:Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida.

Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se
caracteriza por la sustitución progresiva de los alveolos (unidad funcionante
de los pulmones) por tejido fribrótico, de forma que se impide poco a poco la
capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno con el torrente circulatorio.
Los síntomas característicos son:

ƒ Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al

hacer ejercicio.
ƒ Tos seca y crónica.
ƒ Debilidad y fatiga.
ƒ Molestias en el pecho.
ƒ Perdida del apetito.
ƒ Rápida pérdida de peso.

El tratamiento, pasa por una correcta prevención. En las fases agudas

los corticoides son eficaces, siendo necesaria una supresión paulatina para
evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el

37
único tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con
neoplasias curadas.

38
 DISFUNCIONES SEXUALES
La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también
pueden ser debidas a los tratamientos quimioterápicos. Las causas más
comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y
psicológico. Los problemas que aparecen más frecuentemente son la pérdida
del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres pueden aparecer
problemas para alcanzar y mantener una erección, incapacidad para eyacular
o, eyaculación retrógrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las
mujeres aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la
sensibilidad genital por dolor, falta de sensibilidad, capacidad disminuida
para llegar al orgasmo.
Supone un problema muy importante en la población de adultos
jóvenes con cáncer, que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de
los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no se
solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de
una forma muy importante en la vuelta a una vida normal y por lo tanto en
la calidad de vida.

1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:

1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruación
durante un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duración
variable (meses-años).
Esta alteración en la función ovárica está relacionada con múltiples
factores además del tratamiento quimioterápico: estrés, malnutrición,
pérdida de peso. Es independiente de la edad

2 Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de

menstruación durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de
manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente
en el momento del tratamiento; y puede ir precedida de una
oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 días y 6 meses de
duración).

Son muchos los quimioterápicos que inducen amenorrea transitoria,

los que se asocian más frecuentemente a amenorrea permanente son
Melfalán, Clorambucilo, Busulfán, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina,
Etopósido

39
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:
Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan,
Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina,
Los quimioterápicos producen una disminución de las células madre
Procarbazina, Adriamicina…
germinales, lo que hace que los espermatozoides detengan su maduración,
pudiendo presentar alteraciones en su material genético. Estas alteraciones
genéticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las
primeras semanas, mientras que la oligospermia (disminución del número de
espermatozoides) no se detecta hasta los 3 meses. Posteriormente aparece
atrofia y disminución del tamaño testicular y secundariamente una
disminución de la testosterona.
La recuperación de la función gonadal suele ocurrir en los tres primeros
años del fin del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser más
prolongada e incluso permanente.

3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su
origen multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos,
trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión adaptativas a la
enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales
relacionados con el deterioro físico.
En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil,
secundaria generalmente a los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los
agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual secundaria a la
aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales
la reducción de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la
disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la disminución de la
actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la
testosterona.
Los tratamientos farmacológicos (Viagra®), pueden mejorar la
disfunción eréctil, aunque su efectividad es limitada.
En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona
genital, conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los
síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo sexual,
sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual),
estenosis vaginales. En un porcentaje importante de pacientes
diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales,
siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción

40
del deseo sexual, frigidez). El apoyo psicológico y de las parejas supone la
ayuda más importante en la adaptación de las mujeres.

Consejos para los pacientes:

- Solicite información sobre las posibilidades de infertilidad
secundarias a los tratamientos.
- Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que
pueden aparecer sobre el deseo sexual, la función eréctil.
- Emplee durante le tratamiento métodos anticonceptivos eficaces,
por el riesgo asociado de alteraciones genéticas y teratogénicas.
- Los varones que deseen descendencia deben solicitar información
sobre la criopreservación de semen previo al tratamiento
quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una
técnica experimental.

41
 INFERTILIDAD
Es bien conocido el efecto que muchos de los agentes quimioterápicos
produce sobre la fertilidad de los pacientes, por lo que previo al tratamiento
oncológico se debería plantear al paciente la posibilidad de emplear métodos
de preservación de su fertilidad. Los estudios han demostrado que la
capacidad para tener hijos biológicos es de gran importancia para muchas
personas. En la última década los métodos de preservación de la fertilidad
han evolucionado considerablemente, pero todavía son muy pocas las
referencias en la literatura oncológica sobre este tema.
La infertilidad se define funcionalmente como la incapacidad para
concebir después de 1 año de relaciones sexuales sin empleo de métodos
anticonceptivos. Las tasas de infertilidad permanente o alteraciones de la
fertilidad tras el tratamiento oncológico son variables y dependen de muchos
factores.

Independientes del sexo Varones Mujeres

Quimioterapia: Tipo de cáncer (teste, Linfomas) Tipo de cáncer

- Fármaco Problemas anatómicos (eyaculación retrógrada) Alteraciones anatómicas
- Dosis Insuficiencia hormonal primaria o secundaria Alteraciones vascularización
- Vía de administración Efecto directo del tratamiento: Efecto directo del tratamiento:
Radioterapia: - Daño o depleción de la células madre - Disminución del número de
- Dosis de radiación germinales (stem cell) folículos primordiales
- Área de cuerpo - Disminución del esperma - Alteración del ciclo hormonal
Tipo de cáncer - Alteración de motilidad, morfología de - Alteración del funcionamiento de
Edad espermatozoides los ovarios, trompas de Falopio,
Problemas de fertilidad previos - Alteración integridad del ADN útero o cérvix.
espermatozoides

Tanto en hombres como mujeres la fertilidad puede alterarse temporal

o permanentemente. Hay que señalar que la fertilidad femenina puede estar
comprometida a pesar del mantenimiento o la reanudación del ciclo
menstrual.
La cuantificación del riesgo de infertilidad se basa en las tasas de
amenorrea (ausencia de menstruación) y azoospermia (ausencia de
espermatozoides en el semen). En hombres y mujeres el mayor riesgo
asociado a la quimioterapia incluye los agentes alquilantes (especialmente
ciclofosfamida, ifosfamida, nitrosureas, clorambucil, melfalan, busulfan y
procarbazina).

42
 La tabla siguiente muestra el efecto de los diferentes tratamientos
antineoplásicos sobre la producción de esperma.

Agente (Dosis acumulativa para efecto) Efecto

Radiación (2.5 Gy en testículo)

Clorambucil (1.4 g/m2)
Ciclofosfamida (19 g/m2) Azoospermia prolongada
Procarbacina (4 g/m2)
Melfalán (140 mg/m2)
Cisplatino (500 mg/m2)

BCNU (1 g/m2)
Azoospermia en adultos tratados antes de la pubertad.
CCNU (500 mg/m2)

Busulfán (600 mg/m2)

Azoospermia probable, al combinar otros agentes con potencial
Ifosfamida (42 g/m2)
esterilizante.
BCNU (300 mg/m2)
Actinomicina D

Carboplatino (2 g/m2)
No suele observarse azoospermia prolongada en las dosis habituales

Doxorubicina (770 mg/m2)

Puede causar azoospermias prolongadas en combinación con otros
Thiotepa (400 mg/m2)
agentes, en monoterapia solo produce reducción temporal del
Citarabina (1 g/m2) recuento de espermatozoides
Vinblastina (50 g/m2)
Vincristina (8 g/m2)

Bleomicina, Dacarbacina, Daunorubicina,

Solo reducciones temporales en el recuento espermático en los
Epirubicina, Etoposido, Fludarabina, Fluorouracil,
regímenes convencionales, aunque pueden tener efectos aditivos.
6-mercaptopurina, Metotrexate, Mitoxantrone

Prednisona
No son frecuentes las alteraciones

Interferon α
No altera la producción de esperma

Nuevos agentes:
Efectos desconocidos
Oxaliplatino
Irinotecan
Anticuerpos monoclonales (trastuzumab,
bevacizumab, cetuximab)
Inhibidores de la tirosinkinasa (erlotinib,
imatinib)
Taxanos

43
 La tabla siguiente muestra el riesgo de amenorrea permanente en
mujeres con tratamientos antineoplásicos

Grado de riesgo Tratamiento oncológico

Riesgo alto (>80%) - Transplante con acondicionamiento con ciclofosfamida/irradiación corporal total o
ciclofosfamida/busulfan.
- Radioterapia sobre ovarios
- CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres ≥ 40 años

Riesgo intermedio - CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres entre 30-39 años. ACx4 un mujeres ≥ 40 años

Bajo riesgo (<20%) - ABVD, CHOP, CVP

- Esquemas de tratamiento en LMA y LLA
- CMF, CEF, CAF x 6 ciclos en mujeres ≤ 30 años. AC x 4 en mujeres ≤ 40 años

Ninguno o muy bajo - Vincristina, metrotexate, fluorouracilo

riesgo

Riesgo desconocido - Taxanos, oxaliplatino, irinotecan, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la

Siglas: CMF (ciclofosfamida, metrotexate, 5 fluorouracilo), FEC (5 fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida), CAF
(ciclofosfamida, adriamicina, 5 tirosinkinasa
fluorouracilo), AC (adriamicina, ciclofosfamida), ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbacina), CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona), CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona),
Las evidencias disponibles sugieren que la preservación de la fertilidad
LLA (Leucemia linfática aguda), LMA (leucemia mieloide aguda)

es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cáncer, y la

infertilidad producida por el tratamiento oncológico se asocia con un gran
distrés psicosocial. La mayoría prefiere tener hijos biológicos, a pesar del
temor a los posibles defectos congénitos relacionados con el tratamiento
oncológico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del
progenitor con cáncer o el riesgo de desarrollar cáncer en la descendencia.

Recomendaciones:

Todos los pacientes con cáncer en edad reproductiva deben ser

informados de la posibilidad de realizar técnicas para la preservación de la
fertilidad, ofreciendo esta orientación en las conversaciones iniciales, y
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
ƒ El cáncer y los tratamientos oncológicos varían en la probabilidad de
producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la
edad, el tipo de tratamiento y la dosis, así como problemas de
fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnóstico y
tratamiento del cáncer deben tenerse en cuenta a la hora de
informar y aconsejar a los pacientes.
ƒ Aquellos pacientes interesados en técnicas de preservación de la
fertilidad deberían considerar esta opción tan pronto como sea

44
 posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores
resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del
ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales.
Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los
servicios de ginecología implicados en técnicas de reproducción.
ƒ Los métodos con mayor probabilidad de éxito son la criopreservación
(congelación) de esperma en los hombres y la congelación de
embriones en las mujeres. La cirugía conservadora, la transposición
ovárica o la supresión ovárica previa al tratamiento son métodos
útiles para la preservación de la fertilidad en situaciones
seleccionadas. En estos momentos otras técnicas deben considerarse
experimentales.
ƒ Aunque los datos son muy limitados, no se ha detectado aumento
del riesgo de recurrencia de enfermedad asociado con la
preservación de la fertilidad y el embarazo, incluso en tumores
sensibles. A parte de los síndromes de cáncer hereditario y la
exposición intrauterina a la quimioterapia, no hay evidencia de que
los antecedentes de cáncer, el tratamiento oncológico o las técnicas
de preservación de fertilidad aumenten el riesgo de cáncer o
anormalidades congénitas en la descendencia.
ƒ El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrés
psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados
a aquellas personas con distrés moderado.

45
 Aspectos especiales a tener en cuenta en niños:

ƒ Entender el concepto de fecundidad es complicado para los niños,

pero potencialmente traumático en su edad adulta.
ƒ El uso de métodos de preservación de la fertilidad en menores
requiere valoración del paciente y consentimiento de los padres o
tutores.
ƒ Las modalidades disponibles en niños prepúberes están limitada por
la inmadurez sexual de los pacientes y son principalmente métodos
experimentales o en investigación.
ƒ El proceso de consentimiento informado debe hacerse en dos pasos:
la decisión de la recogida de gametos se dará con el consentimiento
de los padres o tutores, la decisión del uso de los gametos
conservados de haría en el futuro por el paciente.

PRESERVACION DE FERTILIDAD EN VARONES

En ausencia de síndromes de cáncer hereditario, no hay evidencia de
que la historia previa de cáncer aumente la tasa de anormalidades
congénitas o cáncer en la descendencia de estos hombres. Estudios
recientes sugieren que el esperma de varones con cáncer (incluso los no
tratados), puede presentar alteraciones en el DNA, encontrándose tasas
mayores en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. Los
varones deben ser informados del posible, aunque todavía no cuantificable,
mayor riesgo de daño genético en el esperma almacenado después del
diagnóstico o de la iniciación del tratamiento, además se recomienda
seguimientos a largo plazo de las descendencias.
Las evidencias disponibles sugieren que la criopreservación de
esperma es el método más efectivo de preservación de la fertilidad en
hombres tratados de su cáncer. La necesidad del inicio del tratamiento
oncológico inmediato, en ocasiones limita la cantidad de esperma a una o
dos muestras, las modernas técnicas de Inyección intracitoplásmica de
esperma, han obtenido éxitos incluso con cantidades muy limitadas de
esperma.
La tabla siguiente muestra las diferentes opciones de preservación de
fertilidad en varones, resaltando que los únicos métodos potenciales de
preservación de fertilidad en niños prepúberes son los métodos
experimentales.

46
 Método Definición Evidencia científica Consideraciones

Congelación de esperma Es el método de preservación de Tratamiento estándar

Criopreservación de obtenido a través de fertilidad masculina más Procedimiento ambulatorio
esperma tras masturbación establecido. 1500$ aprox por tres muestras
masturbación Avalado por estudios de cohortes almacenadas durante 3 años,
amplios en pacientes con cáncer tasas adicionales los años
posteriores.

Congelación de esperma Series pequeñas o comunicaciones Tratamiento estándar

obtenido a través de de casos aislados Aspiración testicular es un método
Criopreservación de
aspiración testicular, de cirugía ambulatoria.
esperma recogido
extracción mediante
por métodos
electroeyaculación bajo
alternativos
sedación o de muestra
urinaria postmasturbación

Protección gonadal Consiste en reducir la dosis Series de casos Tratamiento estándar

durante el de radiación recibida por los Solo posible en campos de
tratamiento testículos radiación seleccionadas y según la
radioterápico anatomía.

Criopreservación de Congelación de tejido No se ha probado en humanos; Tratamiento en investigación

tejido testicular testicular o células aplicado con éxito en modelos Método realizado mediante cirugía
germinales y reimplantación animales ambulatoria
tras tratamiento del cáncer o
maduración de los animales

Supresión hormonal Empleo de terapias Los estudios no han demostrado la Tratamiento en investigación
testicular mediante hormonales para proteger el efectividad de este método
análogos o tejido testicular durante el
antagonistas de la tratamiento quimio o
hormona liberadora radioterápico.
de gonadotropinas
(GnRH)

PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN
MUJERES
Las opciones de preservación de la fertilidad en mujeres dependen de
la edad de las pacientes, tipo de tratamiento, diagnóstico, de la existencia de
pareja, del tiempo disponible, y del potencial de metastatizar el cáncer en
los ovarios. Es preciso señalar, que debido a las necesidades de programar
determinadas intervenciones, es necesario plantear estos métodos lo más

47
 precozmente posible con el objetivo de no retrasar el inicio de los
tratamientos oncológicos.
En las mujeres, el método de preservación de fertilidad con mayor tasa
de éxitos es la criopreservación de embriones, aunque en las pacientes con
cáncer hay que tener en cuenta que puede precisar de un retraso de hasta 6
semanas en el inicio del tratamiento, además de precisar un donante de
esperma. El método que está alcanzando un mayor desarrollo es la
criopreservación de tejido ovárico, pues sus ventajas principales son que no
necesita donante de esperma ni estimulación ovárica, pero dado que existen
muy pocos folículos primordiales remanentes se trata de un método más
indicado en pacientes jóvenes.

La tabla siguiente muestra las opciones de preservación de fertilidad en

mujeres.

Método Definición Evidencia científica Consideraciones

Recolección de ovocitos
seguida de la fertilización
in vitro y congelación de
los embriones para un uso
Criopreservación posterior.
de embriones
La técnica más utilizada y segura
para la preservación de la fertilidad
en mujeres
Tratamiento estándar
Requiere 10-14 días de la estimulación
ovárica desde el comienzo del ciclo
menstrual
Procedimiento quirúrgico ambulatorio.
Requiere donante de esperma
Requiere aproximadamente 8000$ por
ciclo, y 350$ por año de tasas de
almacenamiento

Recolección y congelación Series pequeñas y casos aislados; en Tratamiento en investigación

de ovocitos no fertilizados 2005, se comunicaron 120
nacimientos, aproximadamente 2%
Criopreservación de nacimientos por ovocitos
de ovocitos descongelados (3-4 veces menos que
con FIV estándar)
Requiere 10-14 días de la estimulación
ovárica desde el comienzo del ciclo
menstrual
Procedimiento quirúrgico ambulatorio
Requiere aproximadamente 8000$ por
ciclo, y 350$ por año de tasas de
almacenamiento

48
 Congelación del tejido
Criopreservación ovárico para la
ovárica y reimplantación después del
transplante tratamiento contra el
cáncer
Comunicados casos aislados. En Tratamiento en investigación
2005, dos nacimientos Contraindicado cuando el riesgo de
afectación ovárica por el cáncer es alto.
Procedimiento quirúrgico ambulatorio

Protección Consiste en reducir la dosis Series de casos Tratamiento estándar

gonadal durante de radiación recibida por Solo posible en campos de radiación
la radioterapia los órganos reproductores seleccionadas y según la anatomía.

Trasladar quirúrgicamente En estudios de cohortes amplios, y Tratamiento estándar

Transposición los ovarios fuera del campo series de casos se obtienen Procedimiento quirúrgico ambulatorio
ovárica de radiación. aproximadamente un 50% de éxitos Transposición debe realizarse antes de la
(ovariopexia) debido a alteraciones del flujo
radioterapia para impedir el regreso de
sanguíneo ovárico y dispersión de la
los ovarios a su posición inicial.
radioterapia
Puede necesitar reposición o FIV

Técnica quirúrgica para Series amplias de casos comunicados Tratamiento estándar

extirpar el cuello uterino Procedimiento quirúrgico hospitalario
que deja intacto al útero. Limitado a cáncer de cérvix precoz, no
Cervicectomia
hay evidencia de tasas de recaída
mayores en pacientes bien seleccionadas
Es necesario personal experimentado

Otras cirugias Minimización del tejido Series amplias de casos Tratamiento estándar
ginecologicas sano resecado Es necesario personal experimentado
conservadoras

Supresión Uso de tratamientos Pequeños estudios randomizados y Tratamiento en investigación

hormonal ovárica hormonales para proteger series de casos. Estudios Se administra tratamiento antes y
mediante el tejido ovárico durante el randomizados con mayor número de durante el tratamiento quimioterápico
análogos o tratamiento oncológico pacientes en marcha. Aproximadamente $500/mes
antagonistas de
la hormona
liberadora de
gonadotropinas
(GnRH)

49
 ALTERACIONES EN LOS ORGANOS
DE LOS SENTIDOS

1. COJUNTIVITIS
Citarabina, 5-FU

Aparece por acción directa sobre la conjuntiva ocular, aunque también

se ve favorecida por la caída de las pestañas. Cuando se cronifican pueden
producir la estenosis (obstrucción) del conducto lacrimal. Se tratan con
colirios con corticoides y antiinflamatorios.

2. PERDIDA DE VISION
Cisplatino, BCNU

Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepción de los

colores, son las alteraciones que aparecen más frecuentemente.

3. ALTERACIONES AUDITIVAS
Cisplatino

Aparece inicialmente pérdida de audición en las frecuencias altas, como

ya se ha comentado está relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad
dosis acumulada

4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO:

Se desconocen los mecanismos de producción, siendo trastornos muy
frecuentes, relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas
como por daño nervioso.

50
 TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral,
al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan
también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran
capacidad de replicación o renovación. Las células hematopoyéticas (células
progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son
las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como
mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la
disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y
proliferación de sus células precursoras.
El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del
esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración)
sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de
la médula, tratamientos previos.
Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las
células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células
sanguíneas:
I. Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el óxigeno a
todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina
que contienen.
II. Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las
infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen
diferentes funciones:
1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de
las infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los
gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes
específicos y señalan a otros para destruirlos.
3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también
liberan citocinas que activan a otras células para participar en
la respuesta defensiva.
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que
sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en
cortes o magulladuras.

51
 Los toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta
forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que
disminuyan, así tendremos: anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos
o hematíes), leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o
leucocitos), neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo
especial de leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra
de plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células
sanguíneas). Aparece entre la primera y la tercera semana tras el
tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera
importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones
retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.

Grados de toxicidad hematológica NCI

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hemoglobina
Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl <6.5 g/dl
(Anemia)
Leucocitos
Normal- 2000-
(Leucopeni 3000-2000/mm3 < 1000/mm3
3000/mm3 1000/mm3
a)
Neutrófilos
Normal-
(Neutropen 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 < 500/mm3
1500/mm3
ia)
Plaquetas
Normal- 75000- 50000-
(Trombope < 25000/mm3
75000/mm3 50000/mm3 25000/mm3
nia)

1. ANEMIA
Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb)
por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con
cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada,
con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.
La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico
va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de
quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas,
pulmón, ovario, genitourinario), produciendo sintomatología diversa
(astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de
instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que

52
también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser
un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente
oncológico.
La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma
negativa a la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento

En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo

del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la
transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).Las
trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma
rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o
reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el
tratamiento de elección.
La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón
(10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En
el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente.
Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes
de utilizar EPO es necesario descartar la existencia de otras causas de
anemia como la existencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro,
ácido fólico o vitamina B12.
Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10
g/dl y se puede seguir el siguiente esquema:
ƒ Iniciar con una dosis de EPO alfa de 150 U/kg 3 veces a la semana
durante un mínimo de 4 semanas. Otra posibilidad de tratamiento
es la utilización de una dosis semanal de 40.000 unidades.
ƒ Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se
incrementa la dosis a 300 U/Kg. tres veces/semana.
ƒ La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la
hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en un período
de dos semanas se debe reducir la dosis en un 25%. La
administración de EPO se mantendrá hasta alcanzar una Hb de 12
g/dl.
ƒ Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se
debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica
<100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario
corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral.

53
 La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos
como hipertensión, trombosis, cefalea.

2. NEUTROPENIA
La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en
sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia
severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).
Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva
una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La
principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es
la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta
con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con
cifras de neutrófilos menores de 100/mm3.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar
mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de
neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que
presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación
amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones
agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el
paciente.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando
el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:
ƒ El tipo de cáncer (más ƒ Neutrófilos < 100/mm3.
frecuente en los tumores
ƒ Neumonía asociada u otras
hematológicos). infecciones graves.
ƒ Tipo e intensidad de la
ƒ Transplante de células madre
quimioterapia. reciente.
ƒ Edad ≥60 años. ƒ Alteración hepática o renal.
ƒ Enfermedades concomitantes. ƒ Deshidratación y/o
ƒ Sexo femenino. hipotensión.
ƒ Mal estado nutricional. ƒ Enfermedad pulmonar
ƒ Pacientes hospitalizados. obstructiva crónica.

ƒ Cáncer no controlado o en
progresión.

54
 SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un
descenso de los neutrófilos :
ƒ Escozor al orinar.
ƒ Fiebre.
ƒ Enrojecimiento, hinchazón o
ƒ Cansancio.
dolor en lesiones o heridas
ƒ Dolor de cabeza.
ƒ Dolores musculares.
quirúrgicas o catéteres.
ƒ Dificultad para tragar.
ƒ Sensación de calor o frío.
ƒ Dolor en abdomen.
ƒ Escalofríos o tiritona.
ƒ Diarrea.
ƒ Dolor de garganta.
ƒ Molestias en recto o ano al
ƒ Tos o dificultad para respirar.
ƒ Congestión nasal.
defecar.

Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia

post-quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de
granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos:
ƒ Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar
neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen
riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada,
tratamientos previos, mal estado general).
ƒ La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron
neutropenia febril en ciclos previos.
ƒ En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico
en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones
asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110
neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión,
bacteriemia, comorbilidad).
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de
5 m/ Kg/ día por vía subcutánea, 24-72 horas después de finalizar el ciclo de
quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un
recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³.

Consejos para pacientes con neutropenia:

- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o
refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al
día
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)

55
 - Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño
- Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o
escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún
órgano.

3. TROMBOPENIA:
Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de
plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la
hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se
producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores
a 20.000/l .
Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis
(nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal),
melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la
aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas
manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en
extremidades.
Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad
puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.
Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas:
- Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y:
- Plaquetas < 10 x 109/l
- 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa,
anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.
- En pacientes con tumores sólidos se transfunden
profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga
o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de
<20.000/l
- Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar
procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión
profiláctica si la cifra es <50.000/l.

Consejos para pacientes con trombopenia:

56
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaución con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación.
5. Emplear cepillas de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos
antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina,
sustituyéndolos por Paracetamol.

ƒ En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos

en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza
hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a
urgencias.

57
 Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU,
Metrotexate, Taxanos, Interferón,
TRASTORNOS COGNITIVOS Interleukina.

Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados

a estado de confusión mental. Son los síndromes psiquiátricos que aparecen
con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, especialmente en aquellos
con enfermedades en fases avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un
30 y un 45%, siendo mayor en las últimas fases de la enfermedad.
Las alteraciones psicopatológicas que aparecen son muy variadas,
apareciendo desde trastornos cognitivos (demencia, déficit de memoria o
incluso deliro) hasta alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, trastornos
del sueño, alteraciones del sentido de la realidad (psicosis, alucinaciones)
Se trata de una disfunción cerebral general que asocia trastornos del
conocimiento, la atención y la capacidad cognitiva, presentando también
alteraciones del comportamiento. Se trata de un trastorno metal orgánico
agudo. Los síntomas de que lo definen son:
- Disminución de la concentración.
- Pérdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos,
respuestas confabulatorias y delirantes.
- Trastornos de la percepción.
- Desorientación temporal e incluso espacial.
- Trastornos de la emoción
- Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin
demencia previa.
- Inicio agudo (horas o días) y variabilidad a lo largo del día
- Existencia de una causa subyacente: trastornos médicos,
medicación…
- Alteración del ritmo sueño-vigilia (empeoramiento vespertino)
- Labilidad emocional
Para el diagnóstico es necesario una anamnesis y exploración física
completa, realización de exploraciones complementarais para descartar
aquellas causas potencialmente tratables (hemograma, bioquímica, TAC…).
Es además imprescindible la realización de test de valoración psicopatológica
como: Mini-mental Test, test psicomotores, escalas de síntomas.
La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que
cada vez se de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la función
cognitiva de los tratamientos quimioterápicos. Estos efectos son más
evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo

58
que es necesario detectarlos en las fases iniciales para poder incluir a los
pacientes en programas de rehabilitación psicológica.

Tratamiento:

Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles

como anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, medicación. Cuando la causa
es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o radioterapia), el daño
puede ser irreversible, siendo necesarios terapias específicas:
ƒ Neurolépticos: Haloperidol® a dosis bajas, de gran utilidad en los casos
de agitación.
ƒ Fármacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa
(aricept), antidepresivos, antagonistas de los opioides (naltrexona).
ƒ Terapias ocupacionales, rehabilitación cognitiva

Consejos para pacientes:

- Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o
actividades importantes
- Anote la información nueva o importante
- Utilice notas recordatorias (post-it)
- Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas,
puzzles…
- El ejercicio físico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade,
haga ejercicio al aire libre…

59
 Metrotexate, Dacarbacina, Fludarabina,
TRASTORNOS DEL SUEÑO 5_FU, Arabinósido de
Capecitabina, Gemcitabina.
Citosina,

Hasta un 45% de los pacientes con cáncer padecen trastornos del

sueño. El insomnio es el trastorno más común en los pacientes con cáncer y
suele ser secundario a factores físicos y psicológicos relacionados con el
cáncer y sus tratamientos.
Los fármacos empleados en el tratamientos del cáncer pueden
ocasionar insomnio, así como aquellos fármacos empleados en el tratamiento
sintomático: estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e hipnóticos
(benzodiacepinas), antiepilépticos (fenitoina)…
Para evaluar las alteraciones del sueño es preciso analizar los factores
predisponentes, los patrones de sueño, el estado emocional del paciente, el
grado de ejercicio y actividad diaria, la dieta, los síntomas acompañantes, los
medicamentos concomitantes.
Los principales factores predisponentes son:
- Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito…
- Relacionados con el tratamiento: cirugía (dolor, compresión),
quimioterapia
- Relacionados con los fármacos concomitantes: empleo de opioides,
sedantes/hipnóticos, esteroides, antidepresivos, vitaminas.
- Trastornos psicológicos
- Depresión
- Ansiedad
- Delirio

Tratamiento:

Tratamiento psicológico:

Mediante las intervenciones psicológicas el paciente aprende a

controlar el estrés provocado por la enfermedad, y el sueño puede mejorar.
Se realizan ejercicios de relajación y autohipnosis al acostarse, facilitando la
calma y el sueño. Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento
se disminuye la tensión asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y
fomentando el sueño.

Consejos para pacientes:

60
 1. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueño:
disminuir el ruido, apagar las luces, regular la temperatura de la
habitación, usar ropa holgada y suave.
2. Disminuir las interrupciones del sueño (evaucar y orinar antes de
acostarse): evitar tomar líquidos antes de dormir, aumentar el
consumo de líquidos y de fibra durante el día.
3. Consumir una merienda alta en proteína dos horas antes de
acostarse.
4. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6
horas antes de acostarse.
5. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas o fumar cigarrillos de 4
a 6 horas antes de acostarse.
6. Evitar las bebidas con cafeína.
7. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas
antes de acostarse).
8. Mantener el mismo horario para ir a dormir.

Tratamiento farmacológico:
Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueño
persisten, se recomienda el empleo de fármacos inductores del sueño.
- Benzodiacepinas (Diazepam, Loracepam): agentes seguros y
eficaces en la producción de un sueño natural.
- Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina): muy útiles en
pacientes con dolor neuropático o falta de apetito
- Antihistamínicos (Hidroxicina)
- Neurolépticos (Haloperidol): muy útiles en le insomnio
asociado a delirium.

61
 TOXICIDAD TARDIA
En las últimas décadas se ha producido un aumento de la
supervivencia global de algunas neoplasias, alcanzando tasas de curación
impensables pocos años antes. La existencia de pacientes largos
supervivientes, ha permitido conocer la existencia de efectos tóxicos tardíos
relacionados con los tratamientos antineoplásicos recibidos,
fundamentalmente quimioterapia y radioterapia.
Los pacientes con Linfomas tienen más riesgo de padecer otras
enfermedades o afecciones más adelante, dado que la toxicidad de la
quimioterapia o la radioterapia puede causar daños permanentes. Los
tratamientos han mejorado en los últimos 30 años y en la actualidad los
pacientes que reciben tratamiento para el linfoma tienen menos probabilidad
de experimentar efectos tardíos. Sin embargo, todavía existen algunos
riesgos. Por lo tanto, es importante que los pacientes estén al día con su
seguimiento, para controlar la aparición de cualquier enfermedad o afección.

Los principales factores de riesgo de los efectos tardíos son:

ƒ Factores relacionados con el paciente:

- Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparición en
niños y jóvenes.
- Predisposición genética
- Sensibilidad del tejido y capacidad de reparación de tejidos
dañados.
- Funcionamiento del resto de órganos no afectados por los
tratamientos
- Estado general.

ƒ Factores relacionados con el tratamiento:

- Radioterapia: dosis total, volumen irradiado…
- Quimioterapia: Tipo de fármaco, dosis acumulativa..
- Cirugía

ƒ Factores relacionados con el tumor:

- Efectos que ejerce sobre los tejidos.
- Alteraciones orgánicas que induce.
- Efectos mecánicos.

62
 En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardíos
Efecto tardío Agentes causantes Signos y síntomas

Déficit cognitivo Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU, Alteraciones del comportamiento. Pérdida

Metrotexate, Taxanos, de memoria, alteraciones de concentración
Interferón, Interleukina. RT y atención. Demencia
Pérdida de visión BCNU, Cisplatino. RT Pérdida progresiva de agudeza visual,
cataratas.
Alteraciones en 5-Fluoruracilo. RT Disminución de la producción de lágrimas:
las glándulas ojo seco, irritado.
Pérdida de Cisplatino, carboplatino. RT Pérdida de audición de frecuencias altas
audición bilateral
Fibrosis o Metrotexate. Ictericia, alteraciones de coagulación,
cirrosis hepática varices esofágicas, encefalopatía
Cardiomiopatía Antraciclinas, dosis altas de Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, edemas en
ciclofosfamida extremidades
Fibrosis Bleomicina, Busulfan, BCNU, Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, mala
pulmonar Mitomicina-C, Ciclofosfamida, tolerancia al ejercicio
Ifosfamida.

Insuficiencia Cisplatino, carboplatino Fatiga, anemia, disminución de orina,

Enteritis Actinomicina D, Dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso.

b
Osteonecrosis Esteroides, bifosfonatos Dolor en articulación afectada

Osteopenia Esteroides, antiestrógenos Fracturas, dolor

Oligoespermia, Ciclofosfamida, CCNU, BCNU, Atrofia testicular (más blandos y

azoospermia Procarbazina, Busulfan, pequeños), infertilidad
If f id
Insuficiencia Melfalán, Clorambucilo, Amenorrea (ausenta de menstruación),
ovárica Busulfán, Mitomicina, acné, sofocos, sequedad vaginal,
Cisplatino, Etopósido, dispareunia (dolor durante el coito),
Procarbacina, Tamoxifeno, disminución de la libido, infertilidad.
Anastrozol, Letrozol,
Exemestano Goserelina
asociados al tratamiento quimioterápico:

La radioterapia en el área del tórax puede causar daños en los

pulmones y aumentar el riesgo de daños cardíacos y de cáncer de mama o
en los pulmones. Es importante que los hombres y las mujeres que
recibieron irradiación en el tórax limiten otros factores de riesgo que puedan
ocasionar daños cardíacos, como el tabaquismo, la obesidad y el colesterol

63
alto. Es importante que las mujeres que recibieron radioterapia en el área
mamaria se realicen exámenes regulares de detección de cáncer de mama
desde una edad temprana.
La radioterapia en el área pélvica puede ocasionar esterilidad en los
hombres y las mujeres. La quimioterapia también puede causar infertilidad.
Los adolescentes y los adultos que reciben quimioterapia pueden correr más
riesgo de presentar recuentos bajos de espermatozoides o daños en los
ovarios. El riesgo parece estar asociado con algunos fármacos conocidos
como agentes alquilantes, que se utilizan muy poco en la quimioterapia
moderna del linfoma de Hodgkin.
El riesgo de infertilidad en el hombre es bajo después de la
quimioterapia para el linfoma de Hodgkin, sin embargo, sigue siendo posible.
Los hombres que tengan planes de tener hijos deben considerar el
almacenamiento de semen antes de comenzar la quimioterapia. Los hombres
que se someten a un trasplante de células madre o médula ósea casi
siempre quedan estériles después del tratamiento.
Las mujeres que reciben quimioterapia para el linfoma de Hodgkin
están en riesgo de infertilidad o menopausia temprana. Nuevamente, esto se
relaciona en gran medida con los agentes alquilantes y es menos común con
los tratamientos modernos de quimioterapia. Aunque no es imposible, es
poco frecuente que las mujeres puedan concebir después de un trasplante de
células madre.
La radioterapia en el cuello puede causar hipotiroidismo, una
complicación frecuente en los adultos.
Los pacientes que recibieron fármacos quimioterapéuticos como
antraciclinas o bleomicina corren más riesgo de sufrir daño cardíaco y daño
pulmonar, respectivamente.
Los sobrevivientes de linfomas también pueden tener un riesgo más
elevado de depresión u otros problemas psicológicos.

De todas las complicaciones tardías del tratamiento quimioterápico, los

segundos cánceres son las más graves, ya que se asocian con una mayor
morbilidad y un elevado índice de mortalidad.

SEGUNDAS NEOPLASIAS
QUIMIOINDUCIDAS.

64
 Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias están
relacionados no sólo con el tipo de tratamiento recibido (tanto quicio como
radioterápico), sino que se considera que existe una susceptibilidad en el
paciente, principalmente debida a mutaciones genéticas.
Las células que se ven más afectadas son aquellas más sensibles a los
efectos de la quimioterapia (las de recambio rápido), las células de la médula
ósea, células epiteliales del tracto digestivo y los folículos pilosos. Todos
agentes quimioterápicos actúan sobre el ciclo de reproducción celular
(interrumpiéndolo o deteniéndolo). Esto lleva a la producción de defectos
en el material genético, que impiden la replicación y trascripción del ADN,
siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las células,
no pueden recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor
producen los quimioterápicos, mediante los mecanismos de reparación del
ADN, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de desarrollo de
segundas neoplasias.
Los quimioterápicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias
son:
1. Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, BCNU), clorambucil,
ciclofosfamida, melfalan y busulfan.
2. Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopósido, irinotecan
3. Antraciclinas: Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina,
actinomicina D.
Los principales tumores relacionados con la aparición de segundas
neoplasias, son aquellos que obtienen unas tasas de curación mayores y por
lo tanto una supervivencia más prolongada. El riesgo es además
inversamente proporcional a la edad al inicio de tratamiento (mayor riesgo
los pacientes diagnosticados a edades tempranas).
En los primeros 10 años, es mayor el riesgo de desarrollar segundas
neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), aumentando posteriormente
de forma exponencial el riesgo de aparición de tumores sólidos.

65
 Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son:

Tumor primario Segunda neoplasia

Linfoma de Leucemias agudas no linfocíticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide,

Hodgkin cáncer de vejiga.

Linfoma No Cáncer de vejiga, leucemia mieloide aguda.

Hodgkin

Cáncer de Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores

testículo sólidos.

Cáncer de ovario Cáncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias.

Cáncer de mama Cáncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de

médula)

Mieloma Leucemias

Tumores Linfomas, leucemias, cáncer de tiroides, tumores cerebrales

pediátricos

Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes,

permiten evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilita el diagnóstico
precoz.
Es muy probable que el riesgo de contraer un segundo cáncer sea
menor en el futuro, porque los tipos de tratamientos utilizados en la
actualidad acarrean menos riesgos. Los pacientes pueden reducir el riesgo de
cáncer secundario si eliminan otros factores de riesgo, entre ellos, el
tabaquismo.

66