Evaluación de 80 implantes sometidos a carga inmediata en mandíbulas desdentadas

después de dos años de seguimiento

INTRODUCCIÓN
La región anteroinferior de la mandíbula es la zona inicial frecuente para los
procedimientos de rehabilitación basados en implantes. Los primeros resultados
reportados por Branemark establecieron los principios para la definición de una serie
de criterios de selección y de planificación. Sin embargo, algunos autores pronto
cuestionaron algunos de estos principios. En este contexto, uno de los principios
rectores más rígidas en el momento que se refiere a los tiempos de osteointegración:
tres meses para que la región mandibular y 4-6 meses para el maxilar superior. En
1979, implantólogos como Ledermann (1) empezaron a tratar la baja totalmente
pacientes desdentados con sobredentaduras, en ausencia de cualquier período de
espera - es decir, se aplicó la carga inmediata, con una tasa de éxito del 91,2%.
Estas primeras iniciativas probablemente alentados nuevos acontecimientos, y años
más tarde se obtuvieron mejores cifras de rendimiento. Por lo tanto, Schroeder (2) en
1983 reportó una tasa de éxito del 98,1% en este mismo tipo de población de
pacientes. En 1986, Babbusch (3), la adopción de un procedimiento idéntico
tratamiento y después de un período de seguimiento de más de 5 años, informó una
tasa de éxito del 96,1%.
En los años noventa, Dietrich (4) aplica la carga inmediata con una tasa de éxito del
94,6% a los 5 años, y finalmente en 1997, Chiapasco (5) publicó un estudio
retrospectivo de 226 pacientes desdentados menor sometido a tratamiento en forma
de sobredentaduras con carga inmediata . Los resultados fueron concluyentes y
similares a los reportados anteriormente (96,9% de éxito).
Fue en este punto en el tiempo, y coincidiendo con la introducción de nuevas
superficies de implantes, que la carga inmediata comenzó a ser visto como un nuevo
enfoque para el manejo de pacientes implantológicos. Normalización del
procedimiento ha sido difícil de alcanzar, sin embargo, debido al número limitado de
publicaciones que ofrecen los períodos de seguimiento aceptables, y debido al número
importante de superficies teóricamente aplicables.
En este contexto, el presente estudio fue diseñado para aportar nuevos datos sobre la
carga inmediata que implica una nueva superficie sometida a ataque químico con una
solución de ácido sulfúrico y fluorhídrico seguido por tratamiento térmico.
Pacientes y métodos
Veinte pacientes (8 mujeres y 12 hombres, rango de edad 48-74 años) programados
para la rehabilitación mandibular implantológica en nuestro servicio se incluyeron en
el estudio. El examen clínico inicial incluyó una evaluación de las condiciones de la
mucosa, la morfología de la cresta alveolar, relación maxilar-mandibular y oclusión
opuesta (Tabla 1). Los criterios de inclusión fueron la ausencia de enfermedades
sistémicas que contraindiquen la cirugía, y la obtención de consentimiento informado
para la carga inmediata. Un estudio de rayos X panorámica y evaluación tomográfica se
realizaron en todos los casos, y se requiere que todos los pacientes para presentar una
altura ósea mínima de 13 mm en la región intermentonian.
Las impresiones y moldes fueron obtenidos para las preparaciones de cera, seguido
por los registros y de montaje en los dientes para el control de la altura de la prótesis y
la oclusión. En esta misma fase de la férula quirúrgica fue diseñada con guías para
cuatro implantes en la región intermentonian.
Siguiendo los pasos anteriores, la cirugía se realizó en forma de una incisión triangular
con una trayectoria sobre la cresta alveolar hasta la región de los segundos
premolares, con la liberación anterior incisiones en la línea media. Crianza cuidadosa
de la capa de mucoperióstico permitido para la regularización cresta cuando se
requiera, seguido de la colocación de la férula quirúrgica y la aplicación de muescas
utilizando taladros redondeadas en las zonas predeterminadas. La secuencia requerida
para la preparación del lecho óseo se completó utilizando los taladros apropiados
(marcador / piloto 2,8-3,0), con la colocación de cuatro implantes de 13 mm (Defcon
TSA serie 3, superficie Avantblast®) usando un taladro roscado con posterior mecánico
inserción.
Después de la inserción del implante con los transportadores correspondientes, éstos
fueron retirados y reemplazados con los postes de impresión específicas del sistema,
para la obtención de huellas de silicona pesados y de fluidos. Tras la retirada de este
último, las tapas de cicatrización se colocaron, y el tratamiento farmacológico se
prescribió: amoxicilina 750 mg / 8 horas po durante 8 días, diclofenaco sódico / 12
horas a través de la vía rectal durante cuatro días, y po metamizol magnésico (En caso
de necesidad).
Al día siguiente de la barra de metal noble fue presentado por el laboratorio, las tapas
de cicatrización se retiraron después de la anestesia tópica de la zona, y la inserción se
llevó a cabo con la confirmación radiográfica de ajuste correcto. Las tapas de
cicatrización fueron nuevamente retirados 48 horas más tarde, y el bar y prótesis
terminada se colocaron.
Los primeros controles clínicos se llevaron a cabo cuatro días más tarde, con la
evaluación de las áreas mal ajustadas o interferencias, y la eliminación de los puntos
de sutura. Recibieron instrucciones estrictas sobre higiene de la prótesis y un bar, y se
aconsejó a los pacientes para aumentar gradualmente consistencia de los alimentos
El mismo protocolo de seguimiento se aplicó en todos los casos, con controles clínicos
después de 15 días y después de 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, en la que el índice de placa
y el sarro se puntuó como sigue: 0 = ausencia de placa y el sarro; 1 = sin placa visible,
con el sarro supragingival; 2 = placa visible, con supra y el sarro subgingival; y 3 =
acumulación importante tanto de la placa y el sarro.
El sondaje periodontal se realizó con una sonda específica, expresando profundidad de
la bolsa en milímetros.
Radiológica de seguimiento se llevó a cabo sobre la base de proyecciones panorámicas
y periapicales estudios, la evaluación de la presencia de radiotransparencias
periimplantarios y la resorción ósea de la siguiente manera: 0 = ausencia, con la cabeza
del implante cubierto en la cresta; 1 = la mitad de la porción cervical sin recubrimiento
óseo; 2 = tres cuartas partes de la zona cervical sin cubrir; 3 = expuestos totalmente
porción cervical; 4 = pérdida que afecta el cuerpo y se expresa en milímetros. Estos
controles se realizaron después de 6, 12, 18 y 24 meses.
RESULTADOS
Los índices de placa y sarro (Silness y LOE) tenían entre 0-1, es decir, la acumulación de
placa y el sarro fue baja (Figura 1).
Estas puntuaciones se registraron en 30% de los casos en los primeros 6 meses, y
aumentó a 80% después de un año. Después de la limpieza de la barra, los pacientes
recibieron instrucciones de nuevo en la necesidad de observar una higiene estricta.
Esto fue seguido por una disminución de la placa y el sarro en la visita de control
después de 18 meses (50%), aunque la proporción aumentó de nuevo después de 24
meses (90%).
En cuanto a sondaje periodontal, los valores de profundidad registrados a lo largo del
período de observación no excedieron 2 mm con cualquiera de los implantes.
En el transcurso del período de seguimiento de dos años, las evaluaciones radiológicas
no revelaron radiotransparencias periimplantares sugestivos de fracaso del implante.
Ninguno de los implantes se perdieron en este período de tiempo (Figuras 2-4). En
cuanto a la pérdida de hueso cervical - muy característico de los implantes con
conexiones externas - hay que destacar que en el primer año no se observó absorción
en una gran proporción de los casos (65%), mientras que se observó la reabsorción de
la mitad cervical en un 10%, y de tres cuartas partes de la porción cervical en el 35%
restante. El rendimiento en el segundo año fue compatible con las referencias
estándar - con pérdidas de entre 0,5 a 1,5 mm (Figura 5).
DISCUSIÓN
La tendencia actual de la terapia de implante es prescribir restauración dental
inmediata, con la prestación de rendimiento estética adaptada a la situación
odontológica inicial del paciente. Sin embargo, en casos como pacientes desdentados,
el objetivo fundamental es garantizar una mayor estabilidad de la dentadura. En tales
circunstancias diferentes aspectos deben ser evaluados con el fin de decidir si ofrecer
prótesis fijas sobre implantes, o una prótesis removible sobre implantes mucosa-
compatible (sobredentaduras). La situación anatómica es una consideración clave
cuando la carga inmediata se contempla, ya que las características morfológicas e
histológicas de la mandíbula superior e inferior son distintas - la mandíbula que se
define como un lugar muy favorable (6).
El estado actual de la tecnología de superficie del implante asimismo contribuye a
reducir el tiempo de carga. En este contexto, y además de la superficie de voladura
procedimientos con o sin grabado ácido o la oxidación anódica, otras técnicas que
implican exclusivamente grabado ácido se han desarrollado. El último enfoque en el
caso de la superficie Osseotite® hace uso de ataque químico con ácido fluorhídrico
(HF), ácido clorhídrico (HCl) y ácido sulfúrico (H2SO4) (7). La superficie Avantblast®
pertenece a este mismo grupo, y se somete a grabado ácido sulfúrico y fluorhídrico
seguido en una segunda fase de tratamiento térmico en un horno. Este proceso
permite la rugosidad de la superficie y un perfil adecuado para su aplicación en
protocolos de carga temprana e inmediata.
En el presente estudio, sobredentaduras inferiores fueron prescritos en base a los
criterios de inclusión definidos, con la evaluación de otros aspectos como el tiempo
quirúrgico, la edad del sujeto, la dentición opuesta y las perspectivas de los pacientes.
El tiempo quirúrgico es un factor a tener en cuenta a la hora que indica el tratamiento.
Rehabilitación con cuatro implantes para sobredentadura implica un tiempo quirúrgico
de 60-90 minutos, y la duración del procedimiento aumenta en proporción al número
de implantes añadido involucrados. Los pacientes ancianos (alrededor de 65 años de
edad) muestran menor adaptabilidad a cirugía prolongada, como resultado de lo cual
este enfoque de tratamiento puede ser una buena opción en estos casos. En nuestra
serie la edad media de los pacientes era de 62,6 años, con un amplio rango (48-74
años).
Otro factor decisivo a la indicación inicial de sobredentaduras inferiores fue la
observación de que la dentición opuesta en muchos casos consistió en prótesis
removibles. En tales situaciones, el tratamiento propuesto ofrece una solución simple,
que implica fuerzas masticatorias más pequeños y controlados. De los 20 pacientes
que se presentan, 15 usaban dentaduras completas y 5 tenido restauraciones fijas.
Después de haber sido informado de las posibilidades que ofrece la rehabilitación fija o
extraíble, estos 5 pacientes prefieren la segunda opción debido a su sencillez, rapidez
(carga inmediata), la rentabilidad y la posibilidad de aumentar el número de implantes
en el futuro, con la conversión de la prótesis desde extraíble para fijo.
Después de la evaluación global del paciente, instrucciones e información cuidadosas
deben ser provistos para asegurar el mantenimiento correcto y el seguimiento del
tratamiento.
Como se ha comentado anteriormente, antes de la cirugía real, es importante probar
la prótesis con los dientes, de modo que tanto las dimensiones verticales y
características de oclusión se pueden anticipar.
La técnica quirúrgica no es diferente a la cirugía convencional, y sólo recomiendan
evitando posterior liberación de incisiones - con el rendimiento de una incisión de
descarga triangular anterior - para minimizar la inflamación de estas zonas posteriores
y asegurar que los asientos de la mucosa de la prótesis no causa molestias al paciente.
La elección de los implantes que miden 13 mm de longitud se basó en la experiencia de
la mayoría de los autores en relación con la carga inmediata - la recomendación
general es utilizar longitudes en exceso de 10 mm (8).
La obtención de huellas y la cooperación con el laboratorio de prótesis son aspectos
adicionales de importancia fundamental para acortar los tiempos de tratamiento y
garantizar un rendimiento de la primera prueba en el día después de la cirugía. La
barra utilizada en este estudio consistió en metal noble en todos los casos - ajuste
correcto se confirmó radiográficamente. En sólo cuatro casos fue subóptima
apropiado; la barra en estos casos se seccionó y se fija de nuevo con resina de
fraguado rápido y luego soldar.
Durante este procedimiento la mayoría de los pacientes expresaron malestar en
respuesta a la manipulación en la zona; como resultado, antes de retirar las tapas de
cicatrización, se recomienda la aplicación local de una solución anestésica con un
hisopo de algodón. Este mismo procedimiento se realiza en el día siguiente,
coincidiendo con la colocación definitiva de la barra y prótesis.
En este punto, los pacientes recibieron instrucciones cuidadosas en la higiene, con
controles clínicos acuerdo con el protocolo. Como se ha descrito en Resultados, el
seguimiento basado en los niveles de placa y sarro resultado bastante satisfactorio. Los
incrementos en la placa y el sarro índice registrado después de uno y dos años deben
ser considerados como una consecuencia de la negligencia del paciente - subrayando
así la importancia de la correcta seguimiento de los pacientes, la información, la
formación y la motivación. Sin embargo, es de esperar que en algún momento durante
el tratamiento, se requerirá el aflojamiento de la barra para la limpieza en un baño de
ultrasonidos y pulido, seguido por el reposicionamiento dentro de la boca.
El índice periodontal registrados durante el estudio refleja el comportamiento
adecuado de los tejidos blandos periimplantarios - una influencia decisiva que es
jugado por las medidas de higiene adoptadas y la presencia de mucosa queratinizada
en todos los casos.
Una vez que los criterios de éxito implantológico originalmente propuestas por
Albrektsson (9) fue el mantenimiento de la cresta ósea marginal, con pérdidas de entre
1 a 1,5 mm se considera normal.
En 52 implantes (65%), y en contraste con la situación normal, se registró ninguna
reabsorción en el primer año a nivel cervical del implante. Un número de hipótesis que
se han propuesto para dar cuenta de la reabsorción, incluyendo un supuesto intento
por parte de los tejidos blandos para asegurar el sellado biológico. Sin embargo,
nuestros propios hallazgos no apoyan esta idea, en vista de la alta ausencia porcentaje
de reabsorción en nuestra serie (10).
Por su parte, autores como Hermann (11) sugieren que tales resultados reabsorción de
la invasión bacteriana de la existente
microespacio. De acuerdo con estos estudios con los implantes sin carga, la
reabsorción cresta es más acentuada en dos fases frente a la implantación de una sola
fase. Los resultados de la carga inmediata en nuestro estudio coinciden con estas
observaciones y, además, sugieren que el mismo principio podría extenderse a
situaciones caracterizadas por la carga del implante.
Por último, la sobrecarga secundaria a las fuerzas masticatorias también se ha
propuesto como una causa de pérdida de cresta ósea. Isidor (12), entre otros autores,
sugiere que la sobrecarga masticatoria con una buena higiene periimplantaria implica
la pérdida de hueso, mientras que la higiene defectuoso en ausencia de sobrecarga no
produce dicha pérdida. Nuestros propios resultados apoyan esta idea, no en términos
de higiene (que era bueno), sino por el tipo de oclusión involucrados oponerse. En
efecto, en los implantes 52 (correspondientes a 13 casos) sin pérdida de hueso
marginal, no hubo hábitos parafuncionales, y la dentición opuesta consistieron de
dentaduras completas - como resultado de lo cual sobrecarga masticatoria fue mínima.
Por lo tanto, se puede afirmar que la evaluación final de nuestro protocolo de carga
inmediata después de dos años de seguimiento sugiere que la rehabilitación mediante
sobredentaduras inferiores, es una opción de gestión aceptable que ofrece excelentes
resultados.