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Guia Esquizofrenia PDF
Guia Esquizofrenia PDF
Clínica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psicótico Incipiente
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y
está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en
cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
end
p
tá
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y
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C
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5
de
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m
do
urri
c
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tra
an
H
Revisores externos
Dr. Miquel Bernardo. Coordinador de Investigación del Institut Clínic de Neurociències
del Hospital Clínic. Corporació Sanitària Clínic (Barcelona)
n.
Dr. Antonio Ciudad. Unidad de investigación clínica.ció
a
Laboratorios Lilly Research (Madrid)
a liz
tu
Dr. Alberto Fernández. Asociación Española de Neuropsiquiatría (Madrid) ac
su
Dr. Mariano Hernández. Jefe de Servicios Salud e
t Mental.
Asociación Española de Neuropsiquiatría i en (Madrid)
d
pen
Dra. Roser Llop. Fundació Institut Català de Farmacologia tá (Barcelona)
es
Sr. Jordi Masià. Presidente de la Fundació y Seny (Barcelona)
c a
i
Dr. Fermín Mayoral. Jefe de Sección de Psiquiatría del Complejo lín Hospitalario Carlos
C
Haya Asociación andaluza de rehabilitación a psicosocial (Málaga)
t ic
ác
Dr. Rafael Penadés. Institut Clínic de Neurociències, Pr Hospital Clínic (Barcelona)
d e
Dr. José J. Uriarte. Hospital ía de Zamudio. Federación Española de
Asociaciones u
G de Rehabilitación Psicosocial (Vizcaya)
t a
Dr. Óscar Vallina. es Servicio Cántabro de Salud (Cantabria)
d e
n
c ió Declaración de intereses:
a
l ic
Todos los miembros del Grupoude b trabajo (coordinador y elaborador), así como los re-
p
visores externos, han declarado la ausencia de conflicto de interés mediante un formulario
e
diseñado para tal fin (anexo sd 5). Esta guía es editorialmente independiente de la entidad
financiadora. de
ñ os
a
5
d e
ás
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d o
r i
c ur
ns
rt a
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H
Intervenciones farmacológicas
¿Hay que utilizar de forma preventiva los antiparkinsonianos cuando se introducen n.
ió
antipsicóticos de segunda generación? ac
a liz
¿Qué efectos adversos hay que tener en cuenta con los antipsicóticos de segunda
tu
generación? a c
su
¿Hay diferencias de eficacia entre los antipsicóticos de primera y segunda e genera-
ent
ción? i
nd
¿Hay diferencias de eficacia entre los antipsicóticos tipo Consta ypelos depots clási-
á
cos? st e
y
¿Cuál es la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) deamantenimiento?
ic
lín
¿Está justificado el uso de antidepresivos en la esquizofrenia?
C
ca tratamiento?
¿Cuáles son los factores implicados en la adherencia ial
ct
rá la esquizofrenia.
Efectos del cannabis sobre la aparición y el curso de
P
de de la esquizofrenia.
Efectos de la cocaína sobre la aparición y el curso
u ía
¿Cuáles son los antipsicóticos con eficaciaGdemostrada sobre los síntomas negativos?
ta
es
Intervenciones psicosociales
e d
ón
a) Intervenciones psicológicas c i
l i ca
ub
¿El tratamiento específico produce mayores beneficios que otras intervenciones psi-
cológicas? p
la
¿Cuáles son los formatos d e más efectivos para el tratamiento inicial?
s
¿Hay alguna ventaja de en la combinación de una intervención específica tanto conjunta
como secuencialmente ñ os con otras intervenciones psicológicas?
a
5
de
b) Rehabilitación á s psicosocial
m
do
¿El tratamiento especificado produce un beneficio más allá de los otros tratamientos
r r i
psicológicos?
s cu
n ¿Cuáles son los formatos más eficientes para el tratamiento (por ejemplo, en grupo o
tra individualmente)?
an
H ¿Hay alguna ventaja de combinar la intervención específica, ya sea concomitante o
secuencialmente con otras intervenciones psicológicas?
¿Qué configuración o configuraciones favorecen y promueven mejor la recupera-
ción?
¿Qué modelo de suministro de servicios promueve el empleo en trabajos remunera-
dos?
1. Intervención farmacológica
Aspectos generales
La medicación antipsicótica debería ser prescrita siempre que sea posible de una ón
.
i
A manera no coercitiva en combinación con intervenciones psicosociales que incluyan ac
i z
estrategias de promoción de la adherencia.1 al u
a ct
Las medicaciones antipsicóticas están indicadas para casi todos los pacientes u que
A experimentan una recaída aguda; la elección de la medicación debería guiarse s por
e
las características individuales de cada paciente.2 e nt
i
nd
e tratamiento,
El peso y el índice de masa corporal deben ser medidos al iniciopdel
después mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces, á
t cada tres meses.
es la realización de
La consulta con un dietista es aconsejable así como el fomentar y
C ejercicio físico regular. También podría ser necesario considerar i ca una medicación
con un menor riesgo de incremento de peso si éste no línse modifica o es notable.
C
a
it c
Deberían tratarse con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle apoyo
c
psicosocial. rá
1
P
C
La glucemia plasmática en ayunas y los perfilesde lipídicos deberían medirse al inicio,
í a
así como a intervalos regulares durante suucurso.1
G
a
Una valoración inicial óptima debería
est incluir una resonancia magnética, una
de
valoración neurocognitiva, un examen neurológico de trastornos neurológicos y
C motores, un electrocardiograma, nmedición de la altura y el peso (índice de masa
c ió
corporal), pruebas de detección a de sustancias ilegales, perfiles lipídicos y glucemia
ic
bl
plasmática en ayunas (y/o HbA1c). 1
pu
la
s de
Prescripción de antipsicóticos
de y efectos adversos
o s
Los tratamientos añ farmacológicos deberían ser instaurados con extrema precaución
en los pacientes 5 que no se han sometido a ningún tratamiento previo, bajo el princi-
d e
pio básico de producir el mínimo daño posible, al tiempo que se alcanza el máximo
A
beneficio. ás Esto significa la introducción gradual, con una explicación cuidadosa, de
m
dosis d o bajas de medicación antipsicótica junto con medicación antimaníaca o antide-
r i
ur
cpresiva cuando estos síndromes estén presentes.1
ns En pacientes que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la elección
tra
an A de medicación antipsicótica de segunda generación, puesto que está justificada por
H tener una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tardía.1
d e
La medicación depot debería reservarse para a dos grupos. En primer lugar, para
aquellos que optan clara y voluntariamente uí
G por esta vía de administración. Los me-
dicamentos inyectables de segunda generación t a son preferibles debido a su mejor
es
tolerabilidad y un menor riesgo de ediscinesia tardía. En segundo lugar, para aque-
C d
llos que, a pesar de una serie de nintervenciones psicosociales integrales destinadas
i ó
a c
a promover la adaptación y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse a la
b lic
medicación necesaria y presentan recaídas frecuentes. Esto resulta aún más urgente
cuando las consecuenciaspude las recaídas son graves e implican un riesgo sustancial
la
tanto para el pacienteecomo para otros.1
sd
de
os
Resistencia alañtratamiento antipsicótico
5
de que están recibiendo medicación antipsicótica de primera genera-
Los pacientes
ción y ens
á los que persisten los síntomas positivos o negativos, o quienes experimen-
A m
tan oefectos adversos de malestar, deberían cambiar a medicación antipsicótica de
d
urri
segunda generación oral bajo la estrecha supervisión de un especialista.1
nscSi el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
r
tAa
depresión, si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresión no es grave, debería
a n
H contemplarse el uso inmediato de la clozapina.1
Se recomienda medicación de segunda generación para los pacientes que recaen
A a pesar de una buena adherencia a la medicación antipsicótica de primera genera-
ción, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recaídas.1
La clozapina debe ser introducida con garantías de seguridad en la primera ocasión
A
en caso de resistencia al tratamiento.1
G
ta
es
d e
2. Intervenciones psicosociales
ió
n
ac
La elección de un determinado
b lic abordaje estará determinado tanto por el paciente,
C pu
su situación clínica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos
existentes en un momento l a dado. 5
e
sd
Se recomienda que de las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por pro-
s
fesionales queñotengan formación específica, experiencia suficiente, cualificación
C a
(apoyada por5 supervisión y acompañamiento técnico), así como disponibilidad y
e
d para poder mantener un vínculo a largo plazo.6
constancia
ás
m
o
rid
2.1. Terapia cognitivo-conductual
ur c
a ns Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de sín-
tr
an A tomas psicóticos persistentes a pesar de recibir un tratamiento farmacológico ade-
H cuado.3
La TCC debería estar indicada para el tratamiento de los síntomas positivos de la
A
esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7
Se recomienda la TCC como opción de tratamiento para ayudar en el desarrollo
A
del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.7
d e
s
de
2.6. Rehabilitación os cognitiva
a ñ
Se recomienda 5 aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva, en sus diversas moda-
d e
A lidades, scomo técnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
á
m
de condiciones clínicas del paciente con esquizofrenia.19
d o
rrirecomienda aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva en el entorno cotidiano
Se
A cu
ns del paciente con esquizofrenia.
20
tr a
a n
H 2.7. Entrenamiento en habilidades sociales
Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (según el modelo de
A
resolución de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados.21
El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con
B
dificultades y/o estrés y ansiedad relacionadas con la interacción social.2
i ca
Los servicios de salud mental, en colaboración con el personal lín social y sanitario y
otros grupos locales relevantes, deberían facilitar el accesoC a las oportunidades de
a
C t ic
ác
trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes
r
P esquizofrenia.
necesidades y a las habilidades de las personas con 3
de
a
2.10. Recursos de vivienda uí
G
s ta
Se aconseja que los recursos de vivienda e centren su atención en la interacción entre
B la persona atendida y su contexto,n activando de los recursos personales del individuo y
ió
los recursos comunitarios en aras ac de conseguir la máxima autonomía posible.
26
i c
Siempre que sea posible udebería bl favorecerse la elección de aquellos recursos o
p
lugares donde la persona la desee vivir, atendiendo al derecho a contar con la
e
C oportunidad de hacerlo sd en un entorno lo más normalizado posible, articulando los
de
programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
o s
pueda accederñy mantenerse en dicho entorno.27
a
5
d e
s
3. Modalidades m
á de atención y seguimiento intensivo
d o
enurrila comunidad
c
ns
rtAa Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo
an posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4
H
3.1. Equipos de salud mental comunitarios
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental a
A pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la
insatisfacción con la asistencia y los abandonos de tratamiento.29
Al igual que en la GPC anterior, el grupo de trabajo acordó que la actualización de la GPC
se centrara en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia y que, además, incluye-
ra un apartado nuevo sobre intervención precoz en la psicosis, que puede tener su inicio n.
ó
tanto en la infancia como en la adolescencia o también en la edad adulta. La GPC ofreceaci
z
una visión amplia de la esquizofrenia y ha considerado el diagnóstico, el tratamiento ayli la
tu
rehabilitación de este problema de salud. ac
su
te
ien
e nd
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añ
5
de
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c
ns
tra
an
H
3.1. Introducción
La Guía de Práctica Clínica para la atención al paciente con esquizofrenia fue editada y
presentada en diciembre de 2003. Dos años después de su publicación, se inició un proceso
de revisión bibliográfica, y se analizó la necesidad de su actualización, que finalizó con la n.
elaboración de esta GPC que actualiza determinados aspectos y complementa otros pun-ció
a
tos relevantes no cubiertos en la primera edición. liz
a
c
Dado que la actualización ha cambiado sustancialmente el contenido inicial, e aincluso
tu
u
ha incorporado un capítulo nuevo, se ha optado por no destacar los cambios ens el texto.
e
A pesar de ello, se han identificado las nuevas recomendaciones coloreando eelntespacio del
i
grado de recomendación. nd
pe
tá
3.2. Composición del grupo de trabajo y
es
Para la actualización de la GPC se incorporaron al grupo elaborador a profesionales de
n ic
lí
distintas disciplinas implicadas en el trastorno. Así, no sólo participaron psiquiatras, sino
C
también psicólogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales a y terapeutas ocupaciona-
c tic
les, estableciéndose un equipo multidisciplinar que aportó
Prá nuevas perspectivas. Asimismo,
participaron dos miembros de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
de
(AATRM) que ofrecieron el apoyo metodológico. ía u
El grupo de trabajo que ha desarrolladoala G GPC está constituido por un grupo coor-
s t
dinador y un grupo elaborador: e
e
d en parte, por los miembros que elaboraron la
a) Un grupo coordinador: formado,
i ón
GPC anterior y que, liderados
c ac por un coordinador, llevaron a cabo la organización
de la GPC, el establecimiento l i del alcance y los objetivos, la formulación de las
b
pu los aspectos metodológicos y de apoyo al grupo elabo-
preguntas clínicas, así como
la
rador. de s
b) Un grupo elaborador:de formado por profesionales asistenciales que se encargaron
s
de la revisiónñoy síntesis de la literatura científica, así como de la elaboración de las
a
5
recomendaciones que se debían actualizar. Cabe señalar que los miembros de este
grupo se e
d dividieron en cuatro subgrupos que abarcaban los diferentes aspectos
ás
tratados
m en la GPC: tratamiento biológico y atención somática, intervenciones psi-
o
id
cosociales,
rr
rehabilitación psicosocial y modalidades de atención a la comunidad.
cu el capítulo de autoría y colaboraciones se detalla la afiliación y especialidad de los
sEn
n
tra
miembros del grupo de trabajo (coordinador y elaborador).
an
H 3.3. Revisión y síntesis de la literatura biomédica
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica general de GPC y recomendaciones sobre el
manejo de la esquizofrenia y del trastorno psicótico incipiente en las principales bases de
datos de medicina y psicología: Pubmed/Medline, The Cochrane Database of Systematic
Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register, The Health Technology Assessment
Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Psycinfo, Psicodoc y di-
rá for the
Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines
treatment of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry. P2005; 39(1-
2):1-30.1 de
a
uí
G (Second Edition).
Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia APA (2004)
t a Guidelines. 2004.4
s
American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice
e
Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia.eCan J Psychiatry.2005; (50) 13
d CPG (2005)
Suppl 1: 7S-57S.2 ón
aci
lic
Cabe mencionar que se realizó un
p ub trabajo de extracción de las recomendaciones principa-
les de las GPC seleccionadas,lacomparándolas con las de la GPC anterior que permitió aña-
e de las recomendaciones previas. Para facilitar el trabajo de
dir, sustituir o eliminar algunas
e sd
consenso posterior del grupo, d se hizo la equivalencia del grado de recomendación de cada
o s
GPC seleccionada con la presente, teniendo en cuenta la escala de evidencia científica que
añ
5
cada una de ellas utilizaba.
e d la finalidad de actualizar y ampliar los contenidos, se llevaron a cabo
Además, scon
á
diversas búsquedas m específicas, según el ámbito de intervención y algún aspecto no tratado
d o
r
en la anteriori GPC como es el caso del trastorno psicótico incipiente. Estas búsquedas se
c
realizaronur en las principales bases de datos de medicina y psicología: Pubmed/Medline,
ns
rt a Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register,
The
anThe Health Technology Assessment Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects
H
(DARE), Science Citation Index, Psycinfo, etc., y se revisaron páginas de diferentes orga-
nizaciones, sociedades científicas, etc. Se buscaron potenciales revisiones sistemáticas de la
evidencia científica (RSEC) y, en algunos casos, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que
cubrieron el período 2002-2007. En el anexo 7 pueden consultarse las diferentes búsque-
das y estrategias principales de cada una de ellas. Además, se realizaron otras búsquedas
manuales de referencias bibliográficas incluidas en los artículos seleccionados, o por otras
4.1. Definición
Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psicótico caracteri-
zado por por una alteración sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado
alternativamente «demencia precoz», «discordancia intrapsíquica» o «disociación autística n.
ó
de la personalidad».44 ci
i za
Históricamente, a finales del siglo xix, las distintas manifestaciones clínicas de laales-
t u
quizofrenia fueron denominadas por Morel, en Francia, «dementes precoces», en Alema- ac
nia, Hecker designó estos fenómenos como «hebefrenia» (estado demencial des la gente u
e
nt
joven); y Kalhbaum, como «catatonia», haciendo referencia a los trastornos psicomotores.
e
i
Kraepelin reunió todos estos tipos en una sola entidad nosológica que definió
e nd como «de-
p
mencia precoz». Distinguía tres formas clínicas: simple o hebefrénica,á catatónica y para-
s t
noide, esta última caracterizada por ideas delirantes. 45
e
y
Muchos autores de la época ya apreciaron que se trataba menos a de demencia que de
n ic
una disociación de la vida psíquica, la cual pierde su unidad. Es lí esta noción la que queda
C
reflejada en el mismo concepto de «esquizofrenia» designado a
ic por Bleuler en 1911. Este
46
t
ác
proceso se caracteriza por un síndrome deficitario de rdisociación y por un síndrome se-
P
cundario de producción de ideas, sentimientos y actividad delirante. Es a partir de esta
de
conceptualización que se desarrolló la actual definición.
ía u
Con el término esquizofrenia se designa aa G un conjunto de trastornos psicóticos, carac-
s t
terizados todos ellos por la presencia de síntomas e psicóticos positivos en algún momento
de su desarrollo, y donde los síntomas negativos d e y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado
n
variable de discapacidad. Sus manifestaciones ió básicas consisten en una mezcla de signos y
c ac afectan a múltiples procesos psicológicos, como la
síntomas característicos. Los síntomas i
u bl
percepción (alucinaciones), ideación, p comprobación de la realidad (delirios), procesos de
pensamiento (asociaciones elaxas), la sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), con-
d
ducta (catatonia, desorganización),
d es cognición (atención, concentración), motivación y jui-
cio. No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia. Estas
ñ os
características psicológicas a y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los
síntomas característicos 5 de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes
de
categorías -síntomas ás positivos y negativos (o déficits)-, a las que recientemente se ha aña-
dido una tercera, m la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en
d o
cada uno i
r de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan
c ur
también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad
a ns
tr los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.
entre
a n
También se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades médicas generales y de
H
mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes.47
a
psicóticos iniciales. Además, han establecido tres subtipos de alto
n ic riesgo: 1. Presencia de
síntomas psicóticos atenuados (subumbrales); 2. Historia deCsíntomas lí psicóticos breves y
limitados, y 3. Historia familiar positiva de psicosis y bajo nivelc a funcional persistente. Estos
c ti
Prá
criterios han sido testados en diferentes estudios para confirmar su validez54 y para valorar
detalladamente fenómenos psicóticos umbrales y subumbrales, así como otros signos y sín-
de
a
tomas que aparecen en los pródromos psicóticos, íincluyendo síntomas negativos, disociati-
u
vos y los llamados «básicos». G
ta
Por todo ello, al considerar la historia naturales y el curso de la esquizofrenia, no se pue-
e
d en las últimas décadas y que permite establecer
de ignorar toda la investigación producida n
una secuencia que va desde los momentos c ió prodrómicos hasta el establecimiento del tras-
a
torno esquizofrénico y su evolución l ic ulterior. En esta línea se consideran dos grandes mo-
mentos: el primero, que incluyeplas ub fases precoces de la psicosis y, el segundo, las diferentes
la
fases del trastorno esquizofrénico. Esta clasificación permite subdividir dichos momentos
d e
en las fases que se exponens
e a continuación:
d
a. Fases precocesode s las psicosis, que incluyen la fase de estado mental de alto riesgo o
a ñ
prodrómica, 5 la fase de primer episodio psicótico y la fase de recuperación y período
crítico. d e
sá
b. Fases m del trastorno de la esquizofrenia, que incluyen una fase aguda, una fase de
o
rid
estabilización
r
y una última fase de carácter estable.
s cu
4.3.
tra
n Epidemiología
anLa prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de
H la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramen-
te inferior a 1 caso por cada 100 habitantes.55 El trastorno parece tener una distribución
uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada
o baja.47
En cuanto a la incidencia, el estudio Primeros episodios de esquizofrenia en Cantabria
reveló que existía una incidencia de esquizofrenia para la edad de riesgo 15-54 años de
ns
rt a B. Prevalencia de la esquizofrenia. En una RSEC de 188 estudios publicados entre
an1965 y 2002 sobre la prevalencia de la esquizofrenia en 46 países, si bien aparecen variacio-
H nes sustanciales entre distintos lugares, la prevalencia muestra generalmente valores com-
prendidos entre 4 y 7/1.000, dependiendo del tipo de estimación empleado. En la misma
revisión, la prevalencia se mostró mayor en poblaciones emigrantes.64
C. Frecuencia de los primeros episodios psicóticos. Un estudio realizado en el ámbito
rural irlandés sobre la epidemiología de los primeros episodios psicóticos entre 1995 y
2003, centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la manía y el tras-
b Se han tenido en cuenta, asimismo, sus posibles actualizaciones en su página web en 2008.
a
5
Las de baja potencia producen sedación e hipotensión ortostática y se debe aumentar
d e
la dosis de forma gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos, muchos de
ás
m
ellos consecuencia de efectos farmacológicos sobre sistemas de neurotransmisores en regio-
o
rid del lugar donde se pretende que la medicación ejerza sus efectos terapéuticos.
nes distintas
r
s cu
Recogemos, seguidamente, un breve comentario de cada uno de los antipsicóticos de
tr
primeraan generación, conforme a las características y usos recogidos en la GPT. Las pautas
a n
de posología se recogen en la tabla 4, anexo 2. Asimismo, se ha elaborado un cuadro compa-
H
rativo de intervalos de posología habitual para adultos según recomendaciones de la GPT73,
así como un cuadro comparativo de intervalos de posología habitual para adultos según
recomendaciones de la GPT,73 las GPC de la APA4 y la Canadian Psychiatric Association
(CPG),2 las recomendadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP)75,76 y PORT40 y, finalmente, las de dos publicaciones de consulta en el ámbito espa-
ñol: RTM-III77 y el libro de Chinchilla78 (tabla 5, anexo 2).
s d
antimuscarínicos transitorios (muy raramente, precipitación del glaucoma de ángulo
de
os
estrecho); somnolencia, dificultad para hablar, exacerbación de la enfermedad de Par-
kinson, marchaañanormal, alucinaciones, astenia, incremento del apetito, aumento de
5
la temperaturade corporal, elevación de la concentración de triglicéridos, edema, hiper-
ás
prolactinemia (sin embargo, manifestaciones clínicas raras), incontinencia urinaria;
m
eosinofilia; con menor frecuencia, hipotensión, bradicardia, fotosensibilidad; rara-
o
rr id convulsiones, leucopenia, erupción; muy raramente, tromboembolia, hiperco-
mente,
cu
slesterolemia, prolongación del intervalo QT, hipotermia, retención urinaria, priapis-
n
rt a mo, trombocitopenia, neutropenia, rabdomiólisis, hepatitis, pancreatitis; en inyección,
an reacciones en el punto de inyección, paro sinusal, hipoventilación.73
H
Por encima de 10 mg/día aumenta la probabilidad de sintomatología extrapiramidal.
Puede provocar aumento de peso preocupante que puede variar de 3,5 a 12 kg en el
intervalo de dosis altas.69 De forma transitoria puede elevar la prolactina y las enzi-
mas hepáticas en las primeras semanas de tratamiento.
e
Además de los EAAA, somnolencia,e dispepsia, estreñimiento, sequedad de boca, as-
d
i ón
tenia leve, rinitis, taquicardia; leucocitopenia, neutrocitopenia y a veces eosinofilia;
elevación de las concentraciones c
a plasmáticas de los triglicéridos y del colesterol; dis-
minución de las concentraciones b lic plasmáticas de hormona tiroidea; posible prolonga-
ción del intervalo QT, rara pu
la vez edema; muy rara vez, priapismo.
73
e
e sd
La presentación de quetiapina es por vía oral, en comprimidos y en comprimidos de
d
acción prolongada (prolong).
os
Risperidona añ
5
Es un potentede antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor α1 y α2 adrenérgico.
El bloqueo ás sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminérgico en esquizofrenia. Tiene es-
m
o
casadafinidad por receptores ß-adrenérgicos y muscarínicos, y alta por α 1 y H1. Actúa
r
tantori sobre síntomas positivos como negativosc y con una muy buena tolerancia. 78
u c
a nsSe utiliza a dosis de 4-6 mg/día, y es posible por semivida plasmática una administra-
tr ción única diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia.69 Debe iniciarse con 2 mg
an
H una o dos veces al día, e incrementarse a 4 mg el segundo día en una o dos tomas.
En un estudio comparativo con clozapina en pacientes resistentes, se constató que
ambas eran igual de eficaces, pero la risperidona era mejor tolerada, con menor seda-
ción e incremento de peso.89
La risperidona se asocia con sintomatología extrapiramidal que es dosis-dependiente
y es mínima en el intervalo terapéutico de dosis. En el período inicial de ajuste de
a
uí tratamiento antipsicótico.
con la posibilidad de factores de riesgo previos al 99,100
G
Todo ello hace altamente aconsejable lata realización de controles físicos: Tensión ar-
es
terial, glicemias, perímetro abdominal y determinaciones de colesterol y triglicéridos en
d e
sangre de forma periódica. 91,96,101
n
ió
Los efectos anticolinérgicos sedantes, ac hipotensores y el aumento de peso son frecuen-
l ic
b
tes con todos los antipsicóticos uatípicos. La clozapina se asocia a una elevada incidencia
p
de efectos anticolinérgicos y sedantes, y puede producir convulsiones y agranulocitosis. La
la
e
sd
clozapina y la olanzapina producen más aumento de peso e hiperglucemia, la risperidona
de
tiene más efectos extrapiramidales y produce más aumento de prolactina y quizá alarga-
s
ño
miento del QT, y la quetiapina
a
y el sertindol podrían alargar más el intervalo QT.102
Por otro lado, 5
d e un estudio retrospectivo, ha advertido que el alargamiento del intervalo
ás
QT y la muerte súbita de origen cardíaco pueden ser producidas tanto por los antipsicóti-
cos típicos comom por los atípicos, y tienen relación con las dosis.103 La incidencia del alarga-
o
miento rdelrid intervalo QT según los resultados del ensayo clínico CATIE (Clinical Antipsy-
u
chotic
nsc Trials of Intervention) sería aproximadamente del 3%, y la de la muerte súbita en
tr a
pacientes tratados con antipsicóticos sería, según este nuevo estudio, del 3 por 1.000.
an
H
6.1.2. Otras medicaciones coadyuvantes
Si bien la GPC del APA (2004) recoge la utilización de otros medicamentos para potenciar
la eficacia terapéutica de los antipsicóticos y para tratar los síntomas residuales, incluyendo
los positivos, negativos y afectivos, se discute la eficacia de estos tratamientos en pacientes
con esquizofrenia.
e
ndi
No se apreciaron diferencias entre ningún par de agentes incluido el antipsicótico atípico
perfenazina. pe
á t
Los antipsicóticos de segunda generación son percibidos como más es efectivos, con me-
nos efectos adversos y parecen ser preferidos por los pacientes. aSin y embargo, la mayoría
i c
de la evidencia científica al respecto proviene de ensayos clínicos lín sobre la eficacia a corto
plazo sobre los síntomas. Por esta razón, el grupo de investigación C CUtLASS (Cost Utility
c a
of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) i
t diseñó un ensayo controlado
r ác
y aleatorizado con el objetivo de comprobar la hipótesis P de que en pacientes con esquizo-
frenia que requieren cambios de tratamiento, los antipsicóticos de de segunda generación, al
í a
u
margen de la clozapina, se asocian con mejoras en la calidad de vida al año en comparación
G
con los antipsicóticos de primera generación. s ta 119 Este ensayo pragmático y multicéntrico
que no recibió financiación con intereses comerciales e realizó valoraciones a los pacientes a
de
las 12, 26 y 56 semanas basándose en elónanálisis por intención de tratar. La hipótesis princi-
i
pal de mejoras significativas en la calidad
c ac de vida tras un año de seguimiento fue refutada.
i
lrecibió
Los participantes en el grupo que u b antipsicóticos de primera generación mostraron
una tendencia a una mayor mejoría p en calidad de vida y sintomatología. Los participantes
la
no señalaron ninguna preferencia
d e por ningún grupo de fármacos; los costes fueron simi-
es
lares. En conclusión, lasdpersonas con esquizofrenia que han cambiado de medicación por
os desventajas a lo largo de un año en términos de calidad de vida,
motivos clínicos, no tienen
ñ
a
síntomas o costes5asociados a los cuidados en la utilización de antipsicóticos de primera
d e
generación ante s los de segunda generación que no sean clozapina.
á
Lewis m y colaboradores elaboraron la segunda parte del estudio anteriormente men-
d o
i
cionadorrCUtLASS2.120 El diseño del trabajo incluyó un ensayo controlado y aleatorizado a
u
la vez
nscque prágmático, abierto y multicéntrico y se centró en la efectividad de la clozapina
tra a otros antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de la esquizofrenia.
frente
n
a Los evaluadores fueron ciegos a la condición de tratamiento, el seguimiento de la muestra
H
se hizo durante un año y no se obtuvo financiación de la industria farmacéutica. El ensayo
se centró en la relativa eficacia clínica de los antipsicóticos de segunda generación que no
fueran de la clase de la clozapina antes que en la eficacia individual de los fármacos, ya que
éstos por lo general se agrupan conjuntamente en las guías clínicas. Los autores llegaron a
la conclusión de que en pacientes con esquizofrenia con una respuesta pobre al tratamien-
to con dos o más fármacos antipsicóticos, hay evidencia científica que apoya el inicio del
Aspectos generales
La medicación antipsicótica debería ser prescrita siempre que sea posible de una
A manera no coercitiva en combinación con intervenciones psicosociales que incluyan
estrategias de promoción de la adherencia.1
n.
Las medicaciones antipsicóticas están indicadas para casi todos los pacientes que ció
a
A experimentan una recaída aguda; la elección de la medicación debería guiarse por liz
a
las características individuales de cada paciente.2 tu
ac
El peso y el índice de masa corporal deben ser medidos al inicio del tratamiento, s u
después mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces, cadantres te meses.
e
C
La consulta con un dietista es aconsejable así como el fomentar la realización
n di de
ejercicio físico regular. También podría ser necesario considerar unapemedicación con
á
un menor riesgo de incremento de peso si éste no se modifica o es
e st notable. Deberían
tratarse con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle y apoyo psicosocial.1
c a
La glucemia plasmática en ayunas y los perfiles lipídicoslídeberían ni medirse al inicio,
C C
así como a intervalos regulares durante su curso.1 a
t ic
Una valoración inicial óptima debería incluir una rresonancia ác magnética, una valora-
ción neurocognitiva, un examen neurológico de Ptrastornos neurológicos y motores,
C un electrocardiograma, medición de la altura dey el peso (índice de masa corporal),
a
pruebas de detección de sustancias ilegales, uí perfiles lipídicos y glucemia plasmática
G
en ayunas (y/o HbA1c).1 ta
es
de
n
Prescripción de antipsicóticos aycióefectos adversos
b lic
Los tratamientos farmacológicos deberían ser instaurados con extrema precaución
pu
en los pacientes que nolase han sometido a ningún tratamiento previo, bajo el princi-
e
A
pio básico de producir
e sd el mínimo daño posible, al tiempo que se alcanza el máximo
beneficio. Esto significa d la introducción gradual, con una explicación cuidadosa, de
os
dosis bajas de ñmedicación antipsicótica junto con medicación antimaníaca o anti-
depresiva cuando a estos síndromes estén presentes.1
5
e
d que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la elección
ás
En pacientes
A de medicación m antipsicótica de segunda generación, puesto que está justificada por
d o una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tardía.1
tener
r i
c ur
ns Se recomienda el uso de la medicación de segunda generación oral como la rispe-
rt a ridona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
an línea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
H
bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados sólo si la respuesta es
A
baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitación deberían ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros síntomas como la manía y la de-
presión grave requieren de tratamiento específico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1
tr a
n
a A La clozapina debe ser introducida con garantías de seguridad en la primera ocasión
H en caso de resistencia al tratamiento.1
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administración adecuada de an-
A
tipsicóticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2
La medicación antipsicótica depot debería ser tenida en cuenta para aquellos pa-
B
cientes que presentan una pobre adherencia a la medicación.2
a ñ
Tres revisiones 5 sistemáticas sobre la efectividad de la TEC sugieren que puede ser
considerada una e
d opción terapéutica combinada con fármacos antipsicóticos, particular-
ás
mente cuando m se desea una reducción sintomática rápida y una mejoría global.
126-128
Sin
embargo,iden o opinión de Thayran dicha mejoría podría serlo tan sólo a corto plazo no sien-
r
do clara c ur la evidencia para refutar su utilización.126 Después de más de cinco décadas de uti-
ns clínica se mantienen muchas preguntas sin respuesta sobre su papel en el manejo
lización
rt a
de personas con esquizofrenia.
an
H En una de las guías seleccionadas, se considera que la TEC ocupa tan sólo un lugar resi-
dual en el manejo de la esquizofrenia y establece dos recomendaciones para su utilización:1
d El Global Assessment Scale (GAS) es una escala de medida que evalúa el funcionamiento general del paciente
psiquiátrico. Una nueva versión de ésta es la escala GAF, Global Assessment of Functioning.
e BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.
f CPRS: Comprehensive Psychiatric Scale.
g PANSS: Positive and Negative Sympton Scale.
r ác
A Se recomienda la TCC para evitar la progresión Pa psicosis en intervención precoz.8
de
a
A
Se recomienda la TCC como opción de tratamiento uí para prevenir la prescripción
G
de fármacos y reducir la sintomatologíaa en la atención a la psicosis incipiente.8
e st
Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estándar para acelerar
A
la recuperación y el alta hospitalaria. de 1
ó n
ci
apara
La TCC debería considerarse c el tratamiento del estrés, ansiedad y depresión
b li
B en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adap-
pu
taciones a las técnicas utilizadas la en otras poblaciones.2
e
e sd
d
6.3.2. Psicoterapia o s de apoyo
añ
No es tarea fácil encontrar 5 una definición ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo
d e
y esto se debesfundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro
á
de este concepto m que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no es-
d o
tructurado,
rr i hasta entrevistas en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y
empática u
c (haciéndose eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaña),
a ns
la ractitud de cooperación y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes
t
n
a específicos de este tipo de terapia, pero también son tácticas frecuentes las sugerencias, las
H explicaciones y las aclaraciones.145
Se observa que gran parte de las intervenciones profesionales destinadas a personas
con esquizofrenia contienen elementos de apoyo y que además, este tipo de elementos,
están presentes en todas las modalidades de psicoterapia. De hecho se trata de una de las
prácticas más habituales y constituye un pilar esencial de la actividad psicoterapéutica. La
psicoterapia de apoyo se considera una modalidad de intervención especialmente adecua-
añ
Se recomienda 5 desarrollar la alianza terapéutica a partir de una actitud de apoyo
d e
C emocional
ás y cooperación, ya que desempeña un importante papel en el tratamiento
de lasmpersonas con esquizofrenia.9
o
r
La ridterapia de apoyo no es recomendable como intervención específica en el cuida-
u
nscdo habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro-
ra bada están indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las
tC
an preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos psicológicos más
H
eficaces no están disponibles.9
o d
Con
urri posterioridad, no se han encontrado nuevas revisiones sistemáticas sobre este
tema.scAun así, autores de reconocido prestigio como Gobbard, Gunderson y Fonagy insisten
n necesidad de realizar un mayor número de estudios aleatorizados a fin de poder con-
entrala
anfirmar la impresión, avalada por experiencias internacionales (Finlandia, Noruega, Suecia,
H Australia y EE.UU.) de que la psicoterapia psicodinámica puede ser útil en el tratamiento
de pacientes con trastornos mentales graves,150 así como ayudar a los profesionales de los
servicios a comprender las experiencias de los pacientes de los servicios y sus relaciones
interpersonales (nivel de evidencia científica IV).3
A lo largo de los años se han ido desarrollando diversas escalas como la Working
Alliance Interventory (WAI) y la Active Engagement Scale (AES), con objeto de intentar
an
H
h Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Madrid: Boletín Oficial del Estado (BOE); núm. 102, de 29/04/1986.
p. 15207-15224; Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la
autonomía del paciente, y a la documentación clínica. Barcelona: Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya
(DOGC); núm. 3303, de 11/01/2001. p. 464; Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Madrid: Boletín Oficial
del Estado (BOE); núm. 274, de 15-11-2002. p. 40126-40132.
á
mayor fueram el tiempo de evolución de la enfermedad, actuando independientemente de
o pronósticos.13
otros factores
idrr
cu objetivos de la IF son:
sLos
n
tra - Construir una alianza con los familiares
an - Proporcionar información sobre el trastorno
H
- Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales
- Asesorar en la gestión del estrés familiar
- Reducir la atmósfera familiar adversa
- Mejorar la comunicación familiar
- Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipación y resolución de los
problemas
a
Por otra parte, los grupos de apoyo son efectivos para la nfamilia ic (nivel de evidencia
l í
científica III). En un estudio se comparan de forma aleatorizada
1
C un grupo de familiares
a
de pacientes con esquizofrenia que se vincularon a un programa it c de autoayuda familiar con
ác
un grupo de familiares que estaban en lista de espera. PrLos pacientes vinculados al grupo
presentaron una reducción de los síntomas depresivos, de mejor funcionamiento emocional y
í
una visión menos negativa de sus familiares afectados a de esquizofrenia (nivel de evidencia
u
científica Ib).158 G
ta
es
Se recomiendan los programas de IF e
d para la reducción de la carga familiar, mejoría
A n
del funcionamiento social del paciente
c ió y disminución del coste económico.11,12
a
Se recomienda aplicar la terapia b lic de IF en pacientes moderada o gravemente disca-
A pacitados y, sobre todo, en pu los de larga evolución. En pacientes con inicio reciente
de la enfermedad habrá l a
e que valorar cada situación de forma individualizada.
11,12
s d
Debe ofrecerse IF dea las familias que convivan o estén en contacto con pacientes
A os
que sufren esquizofrenia,
ñ sobre todo de aquellos que han recaído o con riesgo de
recaída y tambiéna en aquellos casos con sintomatología persistente.3
5
d e
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emoción ex-
ás
A m para evitar recaídas y mejorar el pronóstico de la enfermedad (sus efectos
presada,
do
serimantienen al cabo de 24 meses).11-16
r
cu
ns Los programas deberán aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogéneos
A tra teniendo en cuenta la emoción expresada y deberán incluir de una u otra forma al
an propio paciente, serán añadidos al tratamiento habitual y con una duración que
H
nunca será inferior a seis meses para que resulte efectiva.11,12
Los pacientes deberían ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones de IF
A
ya que reduce significativamente las recaídas.3
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (más de seis meses) para reducir las
A
recaídas.3
n.
Los programas de IF deberían durar más de nueve meses e incluir características
B de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades, no simplemente información o ció
a
conocimiento compartido.2 liz
t ua
ac
Se recomienda transmitir de forma gradual la información en función de las necesi-
C su
dades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolución del trastorno
e
en que se encuentre el paciente. nt
3
die
pen
á
6.3.6. Rehabilitación cognitiva est
y
Las personas con esquizofrenia sufren, en diferentes grados, dificultades a cognitivas que
n ic
afectan a sus capacidades de procesamiento de información, atención,lí memoria, funciona-
C
a
miento ejecutivo y planificación. Los déficits cognitivos, a menudo, están relacionados con
t ic
la sintomatología negativa y parecen tener implicaciones c en su funcionamiento cotidiano,
rá
además de reducir el aprovechamiento de los recursosP terapéuticos psicosociales.2
de
Las disfunciones cognitivas están presentes ídesde a el inicio de la enfermedad.159 Con
u
G
base en la evidencia científica disponible se ha sugerido que los déficits cognitivos constitu-
s ta
yen una característica fundamental de la esquizofrenia, hecho que justificaría su inclusión
e
d e
en los criterios diagnósticos de esta enfermedad (nivel de evidencia científica IV).160
n
El tratamiento de rehabilitaciónccognitiva ió se define como una intervención focalizada
c a
i
bl
en los niveles más básicos de las funciones cognitivas (atención, memoria y funciones eje-
cutivas), que tiene como objetivo p u mejorar el rendimiento de dichas funciones específicas.
Es un instrumento que posibilita l a una mejoría del funcionamiento cognitivo deficitario,
s de
una reducción del hipofuncionalismo cerebral, un aumento de la autonomía personal y
d e
ñ os
una mejoría del funcionamiento psicosocial de los pacientes con esquizofrenia con mejor
pronóstico.159 a
5
de
Existen diferentes tipos de intervenciones para la rehabilitación cognitiva, que pue-
s
den llevarse áa cabo de manera individual y/o grupal y que implican, generalmente, una o
m
o tres estrategias siguientes:2
varias dedlas
rir
-c uEstrategias de restauración, en la que el objetivo es reducir el déficit cognitivo sub-
ns
tr a yacente.
an - Estrategias de compensación, que apunta a ayudar al paciente a compensar el défi-
H cit cognitivo.
- Estrategias ambientales, que consiste en utilizar estrategias en el entorno social del
paciente, como por ejemplo recordatorios externos (etiquetas, objetos o instrumen-
tos electrónicos), que avisen o recuerden las conductas requeridas en una determi-
nada actividad social de la vida diaria20 con el fin de disminuir el impacto del déficit
cognitivo.
l i c
rehabilitación cognitiva aplicada ben el entorno social del paciente ha demostrado ser eficaz
en la adaptación social y la prevención pu de recaídas (nivel de evidencia científica Ib).20
la
e
e sd
Sobre estrategias ambientales, existe un único ECA que estudia la eficacia de esta
intervención en la mejoría d de la adaptación funcional y en la prevención de recaídas.20 Los
45 pacientes incluidos ñ osen este estudio fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de
a
5
intervención: 1) medicación y seguimiento estándar, 2) medicación y seguimiento estándar
d e
más rehabilitacións cognitiva en el entorno, 3) medicación y seguimiento estándar más visi-
tas regulares áigual que el anterior grupo ofreciendo objetos para su adaptación ambiental,
m
o
pero queridno tuvieran nada que ver con la rehabilitación cognitiva . Los resultados al cabo
r
de nueve
s cu meses de terapia mostraron mejorías estadísticamente significativas en adapta-
ción n social. En cuanto a la reducción de recaídas, hubo también diferencias estadística-
tra
anmente significativas: mostraban un 13% de recaídas en el grupo de rehabilitación cognitiva
H frente a un 33% en el grupo con medicación y seguimiento estándar y un 69% en el tercer
grupo (nivel de evidencia científica Ib).
La mayoría de los estudios se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia cróni-
ca. Sin embargo, recientes investigaciones apuntan la importancia de discriminar las dife-
rentes áreas deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que las funciones motoras y
ejecutivas parecen menos deficitarias que la memoria y la atención en este perfil de pacien-
tra El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con
n
a B
H dificultades y/o estrés y ansiedad relacionadas con la interacción social.2
i c
Las revisiones de la literatura
u bl científica sugieren que el apoyo laboral debiera ser
continuo e integrado en un programa p de rehabilitación psicosocial donde los afectados
la
pudiesen contar con el apoyo de de un equipo multidisciplinar. Diversas RSEC han de-
47,180
e s
mostrada la eficacia deldapoyo laboral en términos de obtención de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes ñ os moderada o ligeramente discapacitados y que estén en fase es-
table o de mantenimiento. a 24,25
5
e
d se identificaron 18 ensayos controlados y aleatorizados de calidad ra-
En una RSEC s
á
zonable. El mprincipal hallazgo se refiere al resultado primario (número de sujetos bajo un
o
r id
empleo rcompetitivo). El empleo con apoyo fue significativamente más eficaz que el entre-
u
namiento
sc prelaboral en personas con trastornos mentales graves. Por ejemplo, a los 18 me-
nun
ses,
tr a 34% de las personas con empleo con apoyo tenían un puesto de trabajo, mientras
n
a que con entrenamiento prelaboral sólo lo tenía un 12%. Los pacientes en el programa de
H empleo con apoyo también consiguieron mejor remuneración y trabajaron más horas por
mes que los de entrenamiento prelaboral (nivel de evidencia científica Ia).181
Una RSEC reciente de la evidencia científica sobre programas de rehabilitación labo-
ral en pacientes con trastornos mentales graves identificó 11 estudios que mostraban me-
jores resultados en los programas de trabajo con apoyo respecto al resto de intervenciones
de rehabilitación laboral (nivel de evidencia científica Ia).23 Un 61% de los participantes
Se recomienda TAC a personas con trastorno mental grave entre 18 y 65 años, que
A requieren hospitalizaciones frecuentes para reducir sustancialmente los costes hos-
pitalarios, mejorando el resultado y la satisfacción del paciente.194
- Disminuir la comorbilidad.
Pr
de
- Favorecer una recuperación más rápida. u í a
G
- Mejorar el pronóstico. s ta
e
- Ayudar a la conservación de las habilidades de psicosociales.
ó n
- Conservar el apoyo familiar ycisocial.
c a
i
- Disminuir la necesidad deblhospitalización.
p u
Dada la importancia de lpoder a intervenir precozmente para lograr evitar o minimizar
e
el desarrollo del trastorno,sdse ha reorganizado este apartado siguiendo la siguiente estruc-
tura: de
o s
añ
5 precoces de la psicosis:
7.1. Fases
d e
ás
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo
m 7.1.2. Fase de primer episodio psicótico
o
r rid
u 7.1.3. Fase de recuperación y período crítico
nsc
tra
7.2. Fases de la esquizofrenia:
a n 7.2.1. Fase aguda
H
7.2.2. Fase de estabilización
7.2.3. Fase estable
i c
bl III
nivel de evidencia científica
u
).
• La revisión de la evidencia p científica disponible demuestra que los resultados de los
la
de
tratamientos farmacológicos
sconseguir
y psicológicos son superiores que el placebo o la sim-
ple supervisión en d e demorar la transición a la psicosis (nivel de evidencia
o s
científica Ia; nivel
8
de evidencia científica Ib.216)
añ
5 los programas específicos de atención temprana obtienen mejores
• Por otra parte,
resultadosde que los tratamientos inespecíficos: disminuyendo o retrasando la transi-
s
ciónmaá psicosis, mejorando la sintomatología prepsicótica y previniendo el declive
o
oidestancamiento social (nivel de evidencia científica Ib;216,217,220,221 nivel de evidencia
r r
cucientífica III. )
218
ns
A tra Se recomiendan programas específicos de atención temprana ya que pueden dismi-
an nuir y/o retrasar la transición a la psicosis.8,216
H
Se recomiendan programas específicos de atención temprana para mejorar la sinto-
B
matología prepsicótica y prevenir el declive o estancamiento social.216-218,220,221
Se recomienda realizar una aproximación cuidadosa a la sintomatología y sufri-
C miento presente, tanto con el paciente como con la familia con una actitud empáti-
ca y esperanzadora.213
a
Los objetivos del tratamiento en esta fase son: uí 213,222
G
- Proporcionar una relación terapéuticatade apoyo.
- Transmitir esperanza a los pacientes esy familia.
de
- Introducir la idea de trastorno.ón
i
- Ayudar a los pacientes a que ac
l ic acepten la medicación.
- Requerir el soporte de laubfamilia y ofrecerle apoyo.
p
- Impedir el daño del paciente la hacia sí mismo o a los demás.
d e
d es
- Reducir la sintomatología psicótica y la asociada.
ñ os
- Controlar las conductas alteradas.
a
- Intentar la recuperación del nivel funcional previo.
5
e
- Ofrecer dtratamiento en el ámbito menos coercitivo y restrictivo posible.
s á
Las principales
m intervenciones en la fase aguda de un primer episodio van dirigidas
a proporcionar o apoyo y psicoeducación, y están centradas en ocuparse de los problemas
r rid
u
inmediatos al inicio del tratamiento en lugar de centrarse en los traumas del pasado de los
nsc o en la disfunción familiar. El apoyo requiere transmitir esperanza, respeto y em-
pacientes
tra reconocible por el paciente. El primer paso del tratamiento es construir una alianza
patía
a n
H terapéutica. Una vez conseguida, la terapia de apoyo se basa en un abordaje psicoeduca-
tivo sincronizado y adecuado a la capacidad de comprensión del paciente. Todo ello da al
paciente esperanza y sentimiento de un mayor control sobre el trastorno.213
Los principales resultados de los principales estudios en esta fase son:
- Es importante tratar el trastorno para reducir la DUP, dado que la evidencia cien-
tífica disponible ofrece mejores resultados. En este sentido, el retraso en el inicio
n d
Se recomienda un período de 24 a 48 horas de observación sin recurrir pe a los antip-
C sicóticos, pero con opción de utilizar benzodiacepinas para la sansiedad tá y los tras-
tornos del sueño. e
y
1
i ca
Si se produce respuesta al tratamiento, mantenerlo durante lín 12 meses, y si remite la
C sintomatología disminuir gradualmente durante algunos C meses con un seguimiento
a
cercano.1 t ic
ác
Si no se produce respuesta al tratamiento, evaluar Pr las causas. Si hay baja adheren-
C cia, analizar los motivos, optimizar las dosis,aofrecer de ayuda para mejorar el cumpli-
u í
miento.1 G
s ta
Si no se produce respuesta al tratamiento, e cambiar a otro antipsicótico de segunda
C e
generación y valorar el resultado durante d seis a ocho semanas.1
n
ió de segunda generación y se producen efectos
C
Si se están utilizando antipsicóticos
c ac
i
adversos, se podría considerar bl cambiar a un agente de primera generación.
1
p u
la
Intervención psicosocial e en un primer episodio psicótico
e sd
Se recomienda las TCC d para la prevención de la progresión de la psicosis en la inter-
A o
vención precoz, a ñ reduciendo la prescripción de fármacos y la sintomatología.8
5
Se recomienda
d e en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos en
A s
equiposá de atención temprana o de programas multielementos.137,142,157
m
o
Seidrecomiendan campañas informativas para ayudar al reconocimiento de sínto-
r r
C cmas u prodrómicos en la población general, médicos de cabecera y profesionales en
ns contacto con la población de riesgo.222
tra
a n Se recomiendan equipos de detección muy accesibles para disminuir la DUP y los
H C
resultados que de ello derivan.42
Atención desde los ámbitos menos restrictivos y coercitivos posible, y a la vez se-
C
guros para paciente y familia.222
Se recomiendan intervenciones familiares de apoyo en función de sus necesida-
C
des.138
ñ os
Intervención farmacológica a en la recuperación de un primer episodio
5
psicótico d e
ás
Si se m producen recaídas, identificar las causas distinguiendo si son debidas a una
d o o a pesar de una buena adherencia. Si se debe a la falta de adherencia, reins-
A baja r i
c ur
taurar el tratamiento.1
ns
ra Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes antipsicó-
tA
a n ticos, y al menos uno de ellos es de segunda generación, cambiar a clozapina.1
H
Si aparecen problemas de tolerancia con medicación de segunda generación, es-
B pecialmente incremento de peso o síndrome metabólico, ofrecer el cambio a otro
antipsicótico de segunda o primera generación.1
Si se está utilizando un antipsicótico de primera generación cambiar a uno de se-
C
gunda si la respuesta no es óptima o si han aparecido problemas de tolerancia.1
a
Se recomienda la rehabilitación cognitiva uí en pacientes con déficits específicos,
C G
aunque el objetivo debería ser tambiéntalos déficits funcionales relacionados.169
es
e
Se recomienda proporcionar una datención biopsicosocial intensiva y de calidad,
de forma continuada y activa durante n los años críticos posteriores al inicio de la
c ió
psicosis, mejor desde programas a especializados de atención temprana que incluyan
C además de farmacoterapia, b lic psicoeducación, manejo de estrés, prevención de
recaídas, solución de problemas, pu reducción de daños por consumo de sustancias,
la
e
consejo de apoyo y drehabilitación social y laboral, así como intervención con la
e s
familia y terapia cognitiva. 42
d
o s
añ
5
7.2. Fasess dede la esquizofrenia
á
A continuación, m se presentan las directrices generales que hay que seguir en el tratamiento
o
r rid
de la esquizofrenia según las fases descritas en el capítulo 4.2 de la GPC.4,47
u
nsc
7.2.1.
tra Fase aguda (o crisis)
n
a La fase aguda se caracteriza por un episodio psicótico agudo y en ésta se plantean los ob-
H
jetivos siguientes:
Evitar que el paciente sufra lesiones.
Controlar el comportamiento alterado.
Disminuir la gravedad de la psicosis y los síntomas asociados.
Identificar y resolver los factores que provocaron la aparición del episodio agudo.
ón.
Intervención farmacológica en la fase de estabilización ci
liza
a
Dado el riesgo de recidiva rápida en la fase de postcrisis, se recomienda evitar
c tu la
supresión o la reducción prematura del tratamiento farmacológico antipsicótico a
C instaurado en la fase aguda. La continuación del tratamiento durante uno su o dos
te
años después de una crisis debe discutirse, cuando sea adecuado, con ielen paciente y
d
su familia.3 en p
En pacientes con una remisión completa, la medicación antipsicótica tá debería con-
tinuar administrándose durante al menos 12 meses si es posible es y, después, hacer
y
un intento de retirada paulatina de la medicación duranteicun a período de al menos
varias semanas. Un cuidadoso seguimiento debería continuarse lín con la revisión de
C C
un especialista durante un período de 12 meses más allá a de este y cualquier recaída
t ic
debería ser rápidamente identificada y tratada. Losc pacientes no deben ser deriva-
rá
dos únicamente a la atención primaria sino que Pla atención sanitaria compartida es
óptima en todas las etapas.1 de
a
uí
G
a
st de estabilización
Intervenciones psicosociales en la fase
e
En esta fase, las intervenciones psicosociales de de apoyo deben ser menos estructuradas y
n
dirigidas que en la fase anterior. Además,ió se propone iniciar educación sobre el curso y
c ac pacientes y continuarla para familiares.
consecuencias de la enfermedad parali b
Según la literatura científica pu revisada, las recomendaciones sobre intervenciones psi-
l a
cosociales en esta fase pueden sintetizarse de la siguiente manera (ver el capítulo de Inter-
s de
venciones psicosociales):e
d
s
Se recomiendan ño a los programas de educación sanitaria en esta fase ya que han
resultado eficaces5 para la enseñanza del autocontrol de la medicación (tratamiento
d e
A ás
antipsicótico de mantenimiento, efectos adversos, etc.), autocontrol de los síntomas
m
(identificación de signos iniciales de recidivas, prevención de éstas, y rechazo de
d o
rr i
drogas y alcohol), y habilidades sociales básicas.229-231
u
cSe recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de síntomas positivos y negativos
Aans
tr resistente a los antipsicóticos.232
an Se recomienda la TCC para el tratamiento de los síntomas positivos de la
H A
esquizofrenia,134 especialmente las alucinaciones.7
Se recomienda la TCC como opción de tratamiento para ayudar en el desarrollo
A
del insight.7
Se recomienda la TCC como opción de tratamiento para incrementar la adherencia
A
al tratamiento.7
ás
Es recomendable
m la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con objetivos
C o
realistas, para los pacientes moderadamente discapacitados y estables o intermiten-
r rid
temente estables. 28
uc
a ns
tr La continuidad de los servicios asistenciales es importante para evitar recaídas. En
anel caso de pacientes hospitalizados, se indica concertar una cita con un psiquiatra para la
H
intervención ambulatoria. Si el paciente ha de vivir en una residencia extrahospitalaria, se
sugiere una visita antes del alta hospitalaria.4
a n
H En pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan técnicas de ha-
A bilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las técnicas de
apoyo.21
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva, en sus diversas moda-
A lidades, como técnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
de condiciones clínicas del paciente con esquizofrenia.19
tra
an
H 7.3.3. Conducta violenta
La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
varía en función del carácter más o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores de
riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias, presencia de
alucinaciones, delirios o conductas extrañas, deterioro neurológico, sexo masculino, clase
socioeconómica baja, escasos estudios y soltería.
urri
c
s Se recomienda tratar los síntomas depresivos preferiblemente con antipsicóticos
Aan
tr de segunda generación.4
an
H Un episodio de depresión mayor en la fase estable de la esquizofrenia es una
B
indicación de tratamiento con un fármaco antidepresivo.2
Es posible añadir antidepresivos como complemento de los antipsicóticos cuando
los síntomas depresivos cumplen los criterios sindrómicos del trastorno por
B
depresión mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo
con la funcionalidad del paciente.4
G
Para los pacientes sin hogar y con esquizofrenia ta se recomiendan tratamiento y apo-
C es
yo en la transición a la vivienda. de 47
n
c ió
a
b lic
pu
la
e
e sd
d
o s
añ
5
de
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
a n Conseguir la
específica al trastorno
Tratamiento farmacológico
H recuperación funcional y
psicótico incipiente
Intervenciones psicosociales individual,
la inserción Hospital de día
familiar y apoyo a la recuperación
Tratar problemas Servicio de rehabilitación
Educación sanitaria y psicoeducación
asociados
Rehabilitación e inserción: habilidades
sociales, rehabilitación cognitiva y
laboral, apoyo a la inserción comunitaria
de Habilidades sociales
Mejorar la calidad de n
Residencias psiquiátricas
vida
c ió Rehabilitación cognitiva
a
blic Rehabilitación laboral
pu Apoyo a la inserción comunitaria
la
sde Apoyo domiciliario
de Apoyo a la vivienda
s
año
La existencia5 de dos grandes fases en el trastorno psicótico incipiente y la esquizo-
de
frenia, y la diversidad de dispositivos, programas y servicios que intervienen en el diag-
ás
nóstico/evaluación,
m tratamiento y rehabilitación/inserción de estos trastornos plantean el
o
rid
problema de la continuidad asistencial y de la articulación y coordinación de los diferentes
r
cu asistenciales.
recursos
ns
rt a Una línea de respuesta a este problema es el diseño de programas longitudinales de
ancoordinación de dispositivos y servicios, así como la implementación de programas trans-
H versales que organizan las prestaciones. Tanto en un caso como en otro se trata de garanti-
zar unos mínimos exigibles en cuanto a la calidad asistencial en el tratamiento de personas
con trastorno psicótico incipiente y esquizofrenia, y asegurar la continuidad de cuidados y
la articulación de las intervenciones.
Los programas longitudinales deben garantizar fundamentalmente la continuidad
asistencial entre dispositivos, y muy particularmente entre el ámbito ambulatorio y el hos-
9.1. Difusión
Como ya se hizo en la anterior edición, se llevará a cabo una divulgación por correo dirigi-
da a los profesionales interesados, actos públicos de presentación de la GPC y comunica-
ciones a congresos. Será necesario ponerse en contacto con los servicios de salud mental de n.
ió
las diferentes comunidades autonómicas y con las sociedades científicas correspondientes.ac
a liz
En la estrategia de difusión se preveen las siguientes actuaciones: tu
ac
- Redacción de notas de prensa enviadas a medios de comunicación tanto generalis- s u
tas como del ámbito sanitario. t e
n
d ie
- Envío individual a los profesionales potenciales usuarios de la GPC. n Se envía ade-
más un formato reducido de la guía y anexos con los algoritmos pey esquemas más
tá
importantes. es
y
- Presentación ante sociedades científicas y colectivos profesionales i ca considerados
l í n
como público objetivo. C
- Envío de comunicaciones personalizadas a líderestide ca opinión y expertos, de acuer-
ác
do con criterios como volumen de publicaciones Pr en revistas científicas, presidencia
de sociedades científicas, miembros del comité de de expertos de revistas biomédicas,
miembros de los comités científicos de congresos, í a etc.
u
G
- Distribución de la guía dirigida a personas a
e st afectadas de esquizofrenia a grupos y
asociaciones de pacientes y familiares.
de
- Utilización de la GPC en actividades ón docentes relacionadas con la metodología y
a ci
el desarrollo de GPC.
b lic
- Difusión de la GPC enpuformato electrónico en las páginas web de la Agència
d’Avaluació de Tecnologia la i Recerca Mèdiques, del Departamento de Salud y en
d e
las plataformas GuíaSalud, s AUNETS y otros portales sanitarios.
de
- Presentación de
ñ os la GPC en actividades científicas (jornadas, congresos, reuniones).
- Publicación a
5 de la GPC en revistas médicas.
d e
ás
9.2. Determinación
d o
m de los indicadores
rr i
scu de implementación
n
tra objetivos que se pretenden alcanzar con la implementación de la GPC son los siguien-
Los
an
H tes:
- Ofrecer un abordaje integral para la atención al paciente con psicosis incipiente o
con esquizofrenia que incluya tratamiento farmacológico; psicoterapia individual,
grupal y familiar; y rehabilitación.
- Ofrecer una combinación adecuada idiosincrásica de los tratamientos de los pa-
cientes con psicosis incipiente o con esquizofrenia.
.
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
IIa i ca
La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivoctcontrolado bien diseñado sin aleatorizar
P rá
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental bien diseñado
de
III ía bien diseñados, como estudios comparativos,
La evidencia científica procede de estudios observacionales
u
G
estudios de correlación o estudios de casos y controles
ta
IV La evidencia científica procede de documentos eusopiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas
de autoridades de prestigio de
ón
ci a
b lic
Tabla 2. Grados de las recomendaciones
pu
la
Grado e
Recomendación
e sd
A dRequiere al menos un ensayo clínico aleatorizado como parte de un conjunto de
(Niveles de EC Ia, Ib) o s evidencia científica globalmente de buena calidad y consistencia con relación a la
añ recomendación específica
5
B de Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no sean
ás
(Niveles de EC IIa, IIb, III) ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la recomendación. Incluye estudios que
m
o no cumplan los criterios ni de A ni de C
r rid
u
C
nsc Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias
tr a
(Nivel de EC IV) clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clínicos
ELEGIR TRATAMIENTO
ó n.
ci
Antipsicótico de Antipsicótico de
primera generación segunda generación* a
iz
al
tu
ac
4 –6 semanas
¿Respuesta su
Sí No
te
en
adecuada? (persistencia de síntomas
i
¿Efectos pe
tá
es
secundarios En casode efectos secundarios
intolerables? extrapiramidales, discinesia tardía
No Sí o aumento de la prolactina y
a
n ic
lí
Continuar el
C
Siano se ha elegido un
tratamiento ic
tantipsicótico de primera
ácgeneración anteriormente
Pr
de
a
Antipsicótico de primera
uí
Antipsicótico de segunda Antipsicótico de
Clozapina
generación diferente G
generación* diferente primera generación
al anterior ta
al anterior
es
de 4 –6 semanas
ón
a ci
l ic
p ub Sí ¿Respuesta
adecuada?
No
la
e
¿Efectos sd
secundariosde
No so
intolerables? Sí
añ
5
Continuar el d
e Si no se ha escogido
tratamientoás
anteriormente
A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse
m
tantas veces como sea necesario hasta
* No se incluye la clozapina
Continuar el
** Terapia electroconvulsiva tratamiento
n.
veces al día respuesta
ó
Periciazina Empezar con 75 mg/día, Aumentar cada 300 mg/día
a ci
repartidos en varias tomas semana en etapas iz
al
tu
de 25 mg, según la
respuesta
ac
Pimozida Empezar con 2 mg/día Aumentar en Intervalo su
te
en
intervalos no posológico
menores de 1 habitual: 2-20 mg/ i
semana en etapas día nd
de 2-4 mg, según pe
respuesta tá
es
Sulpirida 200-400 mg dos veces y 800 mg/día,
ca
ni
al día si predominan
lí los síntomas
En inyección C negativos y
intramuscular: a
tic 2,4 g/día, si
ác
600-800 mg/día (durante
predominan los
Pr
15-20 días)
positivos
de
a
Tioproperazina Por regla general, 30-40 uí
mg/día, en 3-4 tomas G
s ta
Trifluoperazina Empezar con 5 mg dos e
Aumentar en 5
veces al día o 10 mg/día demg al cabo de 1
de una forma de liberación n semana y, después,
ió en intervalos de
modificada
c ac
b li tres días, según la
pu respuesta
Zuclopentixol, a
En inyección lintramuscular Repetir si es Si se precisa Dosis
Acetato de profunda end e el músculo necesario a los tratamiento de acumulativa
glúteo oesen la cara externa 2-3 días (se puede mantenimiento de 400 mg por
d 50-150 mg
o s
del muslo: necesitar otra dosis cambiar a un ciclo y número
añ
1-2 días después de antipsicótico por máximo de
la primera inyección) vía oral 2-3 días inyecciones de 4.
5
de
después de la Duración máxima
ás
última inyección o del tratamiento
a un antipsicótico de 2 semanas
m
do
de acción más
rri
prolongada en
c u inyección (depot),
ns que se administra
tra al mismo tiempo
an
que la última
H inyección del
acetato de
zuclopentixol
154
tra
ns
c
WFSBP76
urri
Antipsicótico múltiples Chinchilla78
d
o
(Agente) GPT73 APA4 Canadian2 1er episodio episodios PORT40 RTM-III77
m
Clorpromazina, Dosis habitual de 300-1000 mg/ 300-500 mg/día 300-1000 mg/día 300-600 mg/día 25-2000 mg/día 300-1500 mg
ás
Hidrocloruro de mantenimiento de 75-300 día
de
mg/día según la respuesta
5
Clotiapina Inicialmente, 120-160 mg/ __ 40-160 mg/día 100-200 mg
añ
día en varias tomas Dosis
os
máx. 360 mg/día
de
Haloperidol Ajustar la dosis de 5-20 mg/día 1-4 mg/día 3-15 mg/día 6-12 mg/día 1-50 mg/día 5-30 mg
sd
e
mantenimiento a la mínima
la
eficaz (tan baja como 5-10
pu
mg/día) según la respuesta
b
Levomepromazina Empezar con 25-50 mg/día, __ 25-1500 mg/día 100-300 mg
lic
a
en varias tomas
ci
ón
Aumentar según la
de
necesidad
es
Perfenazina Empezar con 4 mg 3 veces 16-64 mg/día 6-36 mg/día 12-42 mg/día 30-60 mg/día 4-64 mg/día 30-150 mg
ta
al día. Ajustar según la
G
respuesta, 24 mg/día como
uí
a
máx.
de
Periciazina Empezar con 75 mg/día, __ __ __
P
repartidos en varias tomas.
rá
Aumentar cada semana en
c tic
etapas de 25 mg, según
a
la respuesta. Dosis diaria
C
máxima habitual:
lín
i
300 mg/día
ca
y
Pimozida Intervalo posológico __ 1-4 mg/día 2-12 mg/día 2-20 mg/día 4-12 mg
habitual: 2-20 mg/día
es
tá
En inyección intramuscular:
nd
i
15-20 días).
te
tra
Chinchilla78
ns
Antipsicótico múltiples
c
73 4 2 40 77
u
(Agente) GPT APA Canadian 1er episodio episodios PORT RTM-III
rri
Tioproperazina Por regla general, 30-40 30-120 mg/día __
do
mg/día, en 3-4 tomas
m
ás
Trifluoperazina Empezar con 5 mg 2 15-50 mg/día 15-30 mg/día 2-40 mg/día 15-25 mg
veces al día o 10 mg/día
de
5
de una forma de liberación
modificada. Aumentar en
añ
o
5 mg al cabo de 1 sem. y,
s
después, en intervalos de
de
s
tres días, según la respuesta
de
Zuclopentixol, Si se precisa tratamiento __
la
de mantenimiento, cambiar
p
Acetato de
a un antipsicótico por vía
ub
l
oral 2-3 días después de
ic
a
la última inyección o a un
ci
antipsicótico de acción más
ón
prolongada en inyección
de
(depot), que se administra al
es
t
mismo tiempo que la última
a
inyección del acetato de
G
zuclopentixol
uí
a
Zuclopentixol, Dosis habitual de __ 2-10 mg/día 25-50 mg/día
de
dihidrocloruro de mantenimiento de
Pr
20-50 mg/día
ác
155
ci
ó n.
Tabla 6. Posología recomendada para adultos de los antipsicóticos de segunda generación
(atípicos)*
Clozapina Primer día: 12,5 mg, Etapas de 25-50 200-450 mg/día 900 mg/día
ón.
ci
1 o 2 veces/día mg/día durante 14-
21 días hasta 300 a
Segundo día: 25-50
iz
mg
mg/día repartidos
al
u
ct
en varias tomas
Olanzapina Vía oral: 10 mg/día Vía oral: ajustado Vía oral:5-20 mg/día
a
Vía oral: > 10u mg/día
s
Inyección
hasta intervalo e
sólo se administrará
t
habitual tras unan revisión
intramuscular: 5-10
(20 d ie como
mg/día
mg seguidos de 5-10 n
pe
Inyección máx.)
mg a las dos horas, si
procede intramuscular: 10 mg tá
es
Paliperidona Inicio: 3 mg/día, 1 vez Aumentar según 3-12 mg/día y 12 mg/día
ca
ni
al día. respuesta clínica o
tolerabilidad lí
C
a
tic en 2 tomas
Quetiapina Primer día: 25 mg Segundo día: 50 300-450 mg/día 750 mg/día
2 veces/día mg 2 veces/día c
repartidos
á
Tercer día: 100 mg Pr
2 veces/día de
ía
Cuarto día: 150 umg
2 veces/día G
ta
Risperidona Primer día: 2 mg en es 4-6 mg/día > 10 mg/día sólo
1-2 veces/día de están justificadas si
Segundo día: 4 mg en ión el beneficio excede
ac
el riesgo (16 mg/día
1-2 veces/día
lic como máximo)
Ziprasidona Inyección s
de Vía oral: 40 mg 2 Vía oral: 80 mg
de 19-20
intramuscular: veces /día 2 veces/día
o s
mg seguidos de 10
añ h
Inyección
mg/2
5 intramuscular:
de
40 mg/día (máximo
ás
3 días consecutivos)
*Adaptada de lamGPT73
do
urri
c
ns
tra
an
H
tra
n
sc
WFSBP76
ur
ri
Antipsicótico múltiples
do
1er episodio
(Agente) GPT73 APA4 Canadian2 episodios PORT40 RTM-III77 Chinchilla78
m
ás
Amisulprida 400-800 mg/día, __ 100-300 mg/día 400-800 mg/día 200-800 mg/día
de
en dos tomas
5
a ñ
Aripiprazol 10-15 mg/día 10-30 mg/día 15-(30) mg/día 15-30 mg/día 10-30 mg/día 10-30 mg/día
os
de
Clozapina 200-450 mg/día 150-600 mg/día 300-600 mg/día 100-250 mg/día 200-450 mg/día 150-600 mg/día 100-900 mg/día 200-600 mg/día
sd
e
la
Olanzapina Vía oral: 5-20 10-30 mg/día 10-20 mg/día 5-15 mg/día 5-20 mg/día 10-20 mg/día 5-30 mg/día 10-30 mg/día
mg/día
pu
b
Inyección
lic
a
intramuscular:
ci
10 mg
ón
de
Quetiapina 300-450 mg/día 300-800 mg/día 600 mg/día 300-600 mg/día 400-750 mg/día 300-750 mg/día 600-1500 mg/
es
repartidos en 2 día
at
tomas
G
uí
a
Risperidona 4-6 mg/día 2-8 mg/día Vía oral: 2-6 mg/ 1-4 mg/día 3-6-(10) mg/día 2-8 mg/día 1-18 mg/día 6-12 mg/día
día
de
P rá
c
diaria
es
tá
Ziprasidona Vía oral: 120-200 mg/día 40-80 mg/día 80-160 mg/día 120-160 mg/día 120-240 mg/día
40 mg 2 veces
pe
/día
nd
i
en
* IM= Intramuscular
te
su
ac
tu
al
iz
a
157
ci
ó
n.
Tabla 8. Control del paciente en tratamiento con clozapina*
Recuento Granulocitos
leucocitario neutrófilos Medidas que hay que tomar
< 3.500/mm3 Control de recuento y fórmula leucocitaria
< 3.000/mm 3
< 1.500/mm 3
Retirar tratamiento de inmediato
n.
Monitorizar al paciente con recuentos hematológicos diarios
ó
< 2.000/mm 3
< 1.000/mm 3
Ingreso hospitalario ci
liza
a y
* Estos resultados de las analíticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la División de Farmacoepidemiología
tu
Farmacovigilancia de la Agencia Española del Medicamento. ac
su
te
ien
end
p
tá
es
y
a
ic
lín
C
a
tic
ác
Pr
de
a
uí
G
ta
es
de
ón
a ci
lic
pub
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
aci
iz
al
tu
· Período de 24 a 48 horas de observación sin recurrir a los antipsi-
ac
cóticos, con opción de utilización de benzodiacepinas
su
· Iniciar antipsicóticos de segunda generación a dosis bajas
en
tratamiento meses
c a
i
Primer episodio psicótico Si no se produce á ct
P r respuesta
o hay baja adherencia
al tratamiento,
o riesgo persistente Uso de clozapina
de suicidio e
d
u ía
G
· TCC para la prevención de la progresión de la psicosis en la
de
de atención temprana o de programas multielementos
psicosocial · Gestión intensiva de casos, apoyo familiar y comunitario
ión · Atención desde los ámbitos menos restrictivos y coercitivos
ac posibles
ic
bl
pu
la Si se producen recaídas por una falta Reinstaurar el
e
sd
de adherencia tratamiento
de
os
Si se están utilizando Ofrecer el cambio
antipsicóticos
añ
a otro antipsicótico
Si la respuesta de segunda de segunda o
5 no es óptima y/o generación primera generación
de
Intervención aparecen problemas
ás
farmacológica de tolerancia con
Ofrecer el cambio
antipsicóticos Si se están utilizando
m antipsicóticos de
a un antipsicótico
o de segunda
rid
primera generación
generación
r
u tras
nsc episodio
Recuperación Si es evidente la resistencia y se han
Cambiar a
tra
el primer utilizado dos agentes antipsicóticos, al
clozapina
menos uno de ellos de segunda generación
an
H · Programa de atención temprana a la psicosis
· Empleo con apoyo para promover la inserción laboral
Intervención
· Rehabilitación cognitiva en pacientes con déficits específicos
psicosocial
· Atención biopsicosocial intensiva y de calidad, continuada y activa,
durante los años críticos posteriores al inicio de la psicosis
tu
ac
· Evitar la supresión o la reducción prematura del tratamiento farmacológico antipsi-
su
Intervención cótico
farmacológica · En pacientes con remisión completa, continuar administrándolo durante al menos
12 meses y, después, retirarlo paulatinamente durante varias semanas
te
ien
·
nd
Enseñanza del autocontrol de la medicación
Programas de
·
pe
Autocontrol de los síntomas y habilidades sociales
tá
· Información a las familias
educación sanitaria
es
· Técnicas para afrontar el estrés y entrenamiento en
resolución de problemas
y
Fase de
ica
· Tratamiento de los síntomas positivos, especialmen-
lín
estabilización te las alucinaciones, y negativos resistentes a los
Terapia cognitivo-
(o poscrisis)
C
antipsicóticos
conductual
a
· Desarrollo del insight
t ic
· Incremento de la adherencia al tratamiento
c
Prá· Reducción del riesgo de recaídas
de
· Aumento de la satisfacción del paciente con el
Psicoeducación tratamiento
a
uí · Mejora del conocimiento
G
Intervención
t a · Reducción de la · En pacientes moderada o
es
psicosocial carga familiar gravemente discapacitados
de
· Mejora del y, sobretodo, en aquellos de
funcionamiento larga evolución
ón
ci
social · En familias que conviven
· Disminución del o están en contacto
a
lic Intervención familiar
coste económico con personas con
ub
· Prevención de esquizofrenia, con recaídas
la
del pronóstico · En familias de pacientes con
(Intervención diagnóstico homogéneo,
de
psicoeducativa) y esté informado. Duración
no inferior a 6 meses
os
añ Redes sociales · para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo)
5
de
ás
· Prescribir la medicación coadyuvante para las condiciones de comorbilidad. La
depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podrían responder a los
m Intervención antidepresivos
do
rri
farmacológica · Retirar gradualmente la medicación antipsicótica mientras se monitorizan los
signos y síntomas
c u · Realizar una revisión médica anualmente
ns
tra
Psicoterapia de apoyo · Reducción de las recaídas
an Fase estable
para la resolución de · Potenciación de la función social y laboral
problemas
H
Rehabilitación · Mejora del funcionamiento cognitivo en una amplia
cognitiva gama de condiciones clínicas
* Las intervenciones psicosociales efectivas en la fase de estabilización también lo son en la fase estable
Convivir con la
squizofrenia ón
.
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Guía dirigida a personas a liz
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afectadas por la esquizofrenia
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Esta guía ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el
do
Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de
Sanidad y Consumo, y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
m
Mèdiques, en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad
ás
para el Sistema Nacional de Salud.
de
5
añ
Autores
os
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofre-
nia y el Trastorno Psicótico Incipiente.
de
s
Esta guía está dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia y
de
forma parte del documento:
la
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofre-
p
nia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Fòrum de Salut Mental, coor-
ub
l
dinación. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastor-
ic
no Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema
aci
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència
d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Dicho docu-
ón
mento se puede consultar en el catálogo de guías en el Sistema
de
Nacional de Salud de GuíaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web
de la AATRM (www.aatrm.net)
es
at
G
Agradecimientos
uí
a
Los autores quieren agradecer la colaboración como revisores exter-
nos de este documento a la Asociación de Usuarios de Salud Mental
de
(ADEMM).
Pr
ác
tic
a
C
Agència d’Avaluació
lín
do
m
PRESENTACIÓN 7
ás
LA ESQUIZOFRENIA 11
de
5
¿Qué es la esquizofrenia? 11
¿Quién la padece? 12
añ
o
¿Qué provoca esquizofrenia? 12
s
¿Se cura? 12
de
s
Los primeros síntomas 13
de
Esta guía debe citarse de la forma siguiente:
El mundo de la esquizofrenia 14
la
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Evolución del trastorno 14
Incipiente. Convivir con la esquizofrenia. Guía dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia.
pu
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. El diagnóstico 15
bl
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009.
¿Se puede hacer prevención? 15
ic
Este documento se puede consultar en el catálogo de guías en el Sistema Nacional de Salud de
ac
GuíaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web de la AATRM (www.aatrm.net) EL TRATAMIENTO 16
ió
n
Tratamiento médico 17
Tratamiento psicosocial 20
de
Edición: 1ª edición marzo 2009
Edita: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña Momentos de dificultad en la vida de
es
t
Roc Boronat, 81-95 las personas afectadas por este trastorno 22
a
08005 Barcelona
www.aatrm.net ¿Dónde se realiza el tratamiento? 22
G
uí
Ilustraciones: Aïda Font, Orange bcn s.c.p. Afrontar la esquizofrenia 23
a
Diseño gráfico: Joana López Corduente ¿Y el futuro? 24
de
Depósito Legal: B-19.081-2009 TERMINOLOGÍA 25
Pr
DÓNDE ENCONTRAR MÁS
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© Ministerio de Sanidad y Consumo
163
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Presentación
do
Esta guía está dirigida a personas afectadas de esquizofrenia, y
m
a sus familias, amigos o personas con las que se relacionan.
ás
Está basada en las recomendaciones de la Guía de Práctica
de
Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipien-
5
te, realizada conjuntamente por el Fòrum de Salut Mental y la
añ
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
os
El objetivo es informar y ayudar a las personas que padecen este
trastorno a fin de conocerlo mejor y ser parte implicada en su
de
s
tratamiento y proceso de recuperación. El documento explica
de
en qué consiste el trastorno, cuáles son los síntomas que lo
definen, cuál es su evolución, qué tratamientos e intervenciones
la
hay disponibles, y hace recomendaciones basadas en los resul-
pu
tados de la investigación existente.
bl
ic
En los anexos de este documento se pueden encontrar algunas
ac
definiciones de los términos médicos utilizados en la guía, y un
ió
listado de organismos y direcciones donde poder contactar y
n
conseguir más información sobre la esquizofrenia.
de
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La esquizofrenia
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5
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de
sde
la
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¿Qué es la esquizofrenia?
ac
La esquizofrenia es un trastorno mental que se encuentra dentro del grupo de
ió
n
los llamados trastornos psicóticos. Las personas afectadas de esquizofrenia
pueden presentar una grave distorsión en el pensamiento, la percepción y las
de
emociones, manifiestan pérdida de contacto con la realidad y experimentan
es
alucinaciones (fenómeno en el que las personas escuchan y/o sienten cosas
t
a
que los otros no escuchan ni sienten).
G
Las personas que padecen esquizofrenia también manifiestan otros síntomas,
uí
Las personas
a
como los delirios, en que se tienen ideas extrañas que no se ajustan a la reali-
dad o al consenso social. Además, sus emociones se ven afectadas con pérdida
con esquizofrenia
de
de hábitos e interés, aislamiento social, depresión y/o irritabilidad.
pueden presentar
P
una grave distorsión
r
No hay ningún síntoma que, por sí mismo, sea característico de este trastorno, en el pensamiento
ác
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ni todas las personas afectadas muestran todos y cada uno de los síntomas y las emociones
descritos.
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Cualquier persona puede padecer esquizofrenia, y se da de manera similar en Antes de una crisis, las personas afectadas experimentan habitualmente cam-
m
hombres y mujeres. bios peculiares en el comportamiento, en la percepción y en el estado de áni-
ás
mo. La presencia de estos síntomas puede causar cierto desconcierto, sobre
El inicio del trastorno se produce a menudo durante la adolescencia –incluso
todo en la familia.
de
en la infancia- o al principio de la edad adulta. En los hombres parece que
5
empieza a una edad más precoz. Los síntomas pueden variar mucho entre personas pero pueden identificarse Si la persona se siente
por ser cambios en el comportamiento habitual hasta aquel momento. Algu-
añ
diferente o ve que hay
o
nos de los síntomas son: cambios importantes
s
¿Qué provoca esquizofrenia? - Cambios en la actividad habitual (trabajo, escuela...), en los hábitos
en su comportamiento
de
s
Una combinación de diarios (alteraciones en la alimentación, higiene personal), en el ritmo habitual es importante
No se conoce qué provoca la esquizofrenia, pero las investigaciones indican ir al médico para que
de sueño y vigilia.
de
factores crea que tiene que ver con una combinación de factores genéticos y ambientales pueda hacer un
- Aislamiento social, actitudes suspicaces o reticentes.
la
predisposición hacia que crean un estado de vulnerabilidad en la persona y una predisposición a diagnóstico adecuado
el trastorno desarrollar el trastorno si se dan circunstancias facilitadoras para ello. - Creencias no usuales y/o obsesiones.
de lo que le está
pu
- Cambios en la percepción (alucinaciones).
bl
pasando
ic
Estos cambios antes de una crisis se llaman pródromos y alertan que alguna
ac
¿Se cura? cosa no va bien, ayudando a prevenir las crisis, o bien, afrontándolas. Hay que
ió
decir que la presencia de pródromos no implica necesariamente que se acabe
n
La esquizofrenia Puede tener diversas evoluciones, entre ellas la remisión total. El trastorno
también puede progresar a largo plazo con remisiones y exacerbaciones. Sin desarrollando esquizofrenia o que se vaya a tener una recaída.
se puede tratar y,
de
así, conseguir embargo, mucho se conoce ya sobre las posibilidades de tratamiento para las
personas que padecen esquizofrenia a fin de poder mejorar su calidad de vida.
es
una mayor calidad
a t
de vida La remisión y estabilización del trastorno permite a los pacientes desarrollar
G
una vida autónoma pudiendo asumir responsabiliades familiares y laborales. Es importante que en los momentos
uí
a
Una persona vulnerable al trastorno debe estar alerta a los factores que pue-
de inicio de una crisis pueda
den desencadenar una crisis, a fin de intentar evitarla o de minimizar sus efec-
movilizar los recursos de ayuda
de
tos. Es importante que en los momentos de inicio de una crisis pueda movilizar
(familia, amigos, profesionales, etc.)
Pr
los recursos de ayuda: familia, profesionales, etc.
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El mundo de la esquizofrenia El diagnóstico
do
Las personas que padecen un trastorno esquizofrénico presentan diferentes Para diagnosticar la esquizofrenia un especialista en salud mental (psiquiatra
m
tipos de síntomas, no obstante, ninguno es específico de la esquizofrenia. o psicólogo) debe realizar un estudio clínico de los síntomas que padece el
ás
Los síntomas característicos de la esquizofrenia se clasifican en tres categorías: paciente desde hace algún tiempo, una vez el médico de familia lo haya deri-
positivos, negativos y de desorganización. vado. Además, se realizarán pruebas de laboratorio y/o complementarias para
de
descartar otras enfermedades o el uso de sustancias tóxicas.
5
- Los síntomas positivos añaden algo a la vida de las personas, como son
las alucinaciones y los delirios (añaden alteraciones en las percepcio- Es importante que la persona afectada explique todos los cambios que está su-
añ
o
nes). friendo, a fin de que el especialista pueda realizar un diagnóstico adecuado.
s
- Los síntomas negativos son aquellos que se producen por defecto,
de
como la pérdida de hábitos e intereses, apatía, tendencia al aislamien-
s
to, dificultad de atención. ¿Se puede hacer prevención?
de
- Los síntomas de la desorganización son aquellos que afectan al pensa-
Las primeras señales de cambios en el comportamiento habitual pueden aler-
la
miento, que puede estar alterado (conducta y/o habla desorganizada,
tar de que alguna cosa no va bien y se puede pedir ayuda a los profesionales
falta de atención).
pu
de la salud. En estos momentos, es importante que se realice un diagnóstico
bl
Todos estos síntomas pueden comportar diversos grados de discapacidad, ya precoz del trastorno.
ic
que en ocasiones afectan las posibilidades de la persona para llevar una vida
Potenciar los recursos personales, aumentar la tolerancia al estrés, disminuir
ac
autónoma (capacidad de trabajo, relaciones o vínculos emocionales).
ió
los factores de tensión psicosocial, mejorar las habilidades para relacionarse...
n
son, junto con tener un buen vínculo terapéutico que permita implementar el
tratamiento oportuno, los principales elementos de prevención de la aparición
de
de una crisis.
es
a t
Esta prevención se incrementa si se mantiene un estilo de vida saludable y
estable, y se potencian las capacidades personales y el autocuidado. Hay que
G
fomentar este tipo de factores preventivos del trastorno, así como evitar otros
uí
Evolución del trastorno
a
que podrían indicar un mayor riesgo de desestabilización (situaciones de es-
La evolución del La aparición de la esquizofrenia puede ser gradual o bien puede presentarse trés, abandono de la medicación, consumo de drogas, etc.).
de
trastorno es variable de pronto, súbitamente. Por otro lado, su evolución es variable, suele desarro-
P
llarse alternando períodos de crisis (fase aguda) con momentos estables o de
r
remisión total o parcial de los síntomas (fase estable). Entre estos dos estados,
ác
i t
puede haber períodos donde se reduzca la intensidad de los síntomas, que Para prevenir las crisis,
pueden durar unos seis meses después de una crisis (fase de estabilización).
ca el tratamiento es esencial
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La medicación es una parte muy importante para el tratamiento de las perso-
m
nas que padecen un trastorno esquizofrénico. Se ha demostrado su eficacia
ás
para atenuar los síntomas en períodos de crisis (episodios agudos), para la
prevención de recaídas o para la mejoría de los síntomas entre crisis.
de
Se han conseguido
5
Los antipsicóticos son la medicación principal, ya que disminuyen los síntomas grandes mejoras
y previenen recaídas. Asimismo, otras medicaciones son utilizadas tanto para con la medicación
añ
o
estabilizar el estado de ánimo como para corregir efectos adversos (medicacio- antipsicótica
s
nes coadyuvantes).
de
s
Hay dos grandes grupos de antipsicóticos:
a. Los llamados antipsicóticos de primera generación o convencionales
de
(el haloperidol, la clorpromazina, la clotiapina, el sulpiride, etc.).
la
b. Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos, más modernos (la
pu
clozapina, la olanzapina, la risperidona, el sertindol o la quetiapina, la
bl
El abordaje terapéutico de la esquizofrenia es integral, es decir, se realiza de ziprasidona, el amisulpride y el aripiprazol).
ic
manera global, combinando diferentes tipos de tratamientos: el médico y las Todos ellos son efectivos en dosis adecuadas para reducir la mayor parte de los
ac
terapias psicosociales. síntomas de la esquizofrenia.
ió
n
Es importante recibir ayuda lo antes posible y que el equipo asistencial realice FUNCIONAMIENTO DE LA MEDICACIÓN
un plan de tratamiento, donde el individuo afectado, su familia y las personas
de
El tipo de medicación y la dosis adecuada varían de una persona a otra, en
con las que se relaciona formen parte activa. En el plan de tratamiento, habrá
es
función de sus características, el tipo de síntomas que manifiesta, los efectos
t
que tener en cuenta el tipo y el lugar donde se realiza, así como las preferen-
a
adversos que pueda tener la medicación, así como sus preferencias. Para un
cias de la persona que padece el trastorno y su familia.
buen funcionamiento del tratamiento, es importante tomar la medicación tal y
G
como ha sido prescrita, sin abandonarla ni cambiar las dosis.
uí
Para un mayor detalle sobre la medicación y las intervenciones psicosociales
a
utilizadas actualmente puede consultarse la Guía de Práctica Clínica sobre la
Es imprescindible mantener una buena comunicación con el médico a fin de Es importante
Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente.
de
informar bien de los síntomas que se padecen, o de las dificultades que pue- no abandonar
P
dan observarse. Al mismo tiempo, es necesario que el médico informe sobre la medicación ni
r
El abordaje terapéutico de la esquizofrenia los tipos de tratamientos que se pueden realizar y los efectos adversos que cambiar las dosis
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No todo el mundo responde igual a la medicación. Los antipsicóticos se admi- de la cognición, confusión, delirio, somnolencia y alucinaciones; galactorrea
do
nistran con la dosis que se muestra más efectiva para cada persona. Si no hay (salida espontánea de leche de los pezones), disfunciones sexuales, trastorno
una buena respuesta, habrá que encontrar la dosis óptima o probar con otros del ciclo menstrual (oligomenorrea), etc.
m
tipos de antipsicóticos y tratamientos que ayuden a reducir los síntomas.
ás
La investigación ha demostrado que todos los antipsicóticos de segunda gene-
La investigación ha demostrado que, cuando las personas afectadas muestran ración o atípicos causan menos efectos adversos extrapiramidales que los de
de
resistencia al tratamiento, ha sido efectivo el uso de un antipsicótico de segun- primera generación o convencionales.
5
da generación, la clozapina.
añ
¿ES NECESARIA OTRA MEDICACIÓN?
o
Para aquellas personas que tienen dificultades en recordar el uso de la medica-
s
El médico responsable puede considerar conveniente recetar otros medica-
ción diaria, pueden ser útiles las medicaciones llamadas depot. Éstas consisten
mentos que ayuden, junto con los antipsicóticos, a reducir los síntomas de la
de
en antipsicóticos inyectables que mantienen su efecto durante un tiempo (dos
s
esquizofrenia. Por ejemplo, estabilizadores del estado de ánimo (como el litio),
o tres semanas), en función del tipo de medicación.
ansiolíticos (como las benzodiacepinas), antidepresivos o medicamentos que
de
reducen los efectos adversos de los antipsicóticos (como la medicación antipar-
la
¿QUÉ EFECTOS ADVERSOS PUEDEN PRODUCIRSE?
kinsoniana, anticolinérgicos, etc.).
La medicación antipsicótica puede producir otros efectos en el organismo de
pu
Si se experimenta las personas afectadas que son secundarios al beneficio que aportan y que
bl
¿CUÁNTO TIEMPO ES NECESARIO TOMAR LA MEDICACIÓN?
ic
cualquier cambio pueden ser tratables.
Para que en una crisis el antipsicótico haga efecto suele ser necesario que
con la medicación,
ac
Es importante que las personas afectadas informen al médico de cualquier transcurran entre dos semanas y dos meses. Después, una vez superada la
ió
debe informarse crisis, se reduce la dosis progresivamente hasta conseguir la dosificación ade-
n
cambio que pueda producirse en sus síntomas y los efectos adversos que le
al médico para que cuada.
produzca la medicación, ya que el médico la modificará y/o adecuará la dosis
pueda modificar el
de
según sus necesidades.
medicamento o bien Debido al riesgo de recaída rápida después de una crisis, es recomendable no
es
t
la dosis según Entre los efectos adversos más frecuentes destacan los que afectan al sistema suprimir o reducir prematuramente la medicación. Habrá que acordar con el
a
las necesidades nervioso y muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control médico la duración del uso de la medicación que, frente a una primera crisis,
G
del tono muscular (distonía), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado normalmente será de uno a dos años. En caso de recaída, se precisarán de
uí
dos a cinco años de medicación. Y, aquellos que tienen múltiples episodios,
a
(acatisia), temblores (Parkinson), rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efec-
tos adversos musculares son los movimientos incontrolables de la boca y la la necesitarán de manera continuada. Sin embargo, el tratamiento y sus dosis
de
cara (disquinesia tardía). deben adaptarse a cada persona.
Pr
Otro grupo de efectos son: sedación; aumento de peso; efectos antiadrenér-
ác
t
gicos como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia o
retención de orina; efectos anticolinérgicos como deterioro de la memoria y i
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los significativos con los afectados de esquizofrenia para ayudarles a entender
el trastorno y el efecto que pueda tener en algunas de sus conductas.
m
ás
Posteriormente, en la fase estable o de mantenimiento, el objetivo es avanzar
en la mejoría de la calidad de vida de la persona afectada y su familia, promo-
de
viendo estrategias de control del trastorno para evitar recaídas, recibiendo el
5
apoyo necesario para afrontar los problemas de la vida cotidiana y fomentando
añ
la habilitación o rehabilitación de las capacidades para desarrollar con la ma-
o s
La terapia psicosocial es el otro elemento clave, junto con la medicación, del yor autonomía posible las actividades formativas o laborales, de relación o de
tratamiento de la esquizofrenia. Con ella se pretende reducir la vulnerabilidad autocuidado.
de
s
de la persona que padece esquizofrenia ante las situaciones de estrés, refor-
EL APOYO A LAS PERSONAS AFECTADAS DE ESQUIZOFRENIA
zando su adaptación y funcionamiento social, y procurando conseguir la mejor
de
calidad de vida posible. Las familias o las personas con quien se relacionan los afectados de esquizo-
la
frenia son uno de los grandes apoyos para afrontar el trastorno. Es importante
Para el buen Hay diferentes tipos de terapias y la elección de una u otra dependerá tanto la inclusión de estas personas en el tratamiento, ya que pueden ser de gran
pu
funcionamiento del de la persona afectada (según sus características, necesidades y preferencias)
bl
ayuda para identificar los primeros síntomas en las recaídas, en el acceso y
ic
tratamiento es como de los recursos existentes en un momento dado. seguimiento del tratamiento o en el apoyo al retorno a las actividades de la
ac
importante establecer vida diaria. Hay que tener en cuenta la opinión de la persona que padece el
En todos los tipos de terapias es común y fundamental establecer una relación
ió
una relación de trastorno sobre cómo se incluye a la familia en el tratamiento.
de confianza con el profesional y el equipo responsable del tratamiento.
n
confianza con el
La intervención familiar, como tratamiento, puede ser de gran ayuda para los
de
equipo responsable En un primer momento de crisis, las intervenciones psicosociales, además de
del mismo informar sobre el trastorno, el tratamiento y el pronóstico, ayudan a identificar familiares o las personas que conviven con los afectados, proporcionando in-
es
formación sobre la esquizofrenia, asesorando sobre los síntomas de ésta, ayu-
t
y reducir todo aquello que pueda resultar estresante. En un segundo momen-
a
to de estabilización del trastorno, se recomiendan intervenciones psicológicas dando a disminuir el estrés familiar y mejorando su comunicación. Aportacio-
G
que ayuden a: nes que, sin duda, contribuyen a la recuperación de las personas que padecen
uí
de esquizofrenia.
a
a. Elaborar el impacto de la crisis.
de
b. Afrontar los efectos en la identidad, autoestima, vida de relación y
P
proyectos de vida. La inclusión de las familias en
r
c. Recibir apoyo en la resolución de problemas de la vida cotidiana, a el tratamiento puede ser de gran ayuda
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Momentos de dificultad en la vida equipos específicos orientados a la rehabilitación y a la reinserción social (servi-
do
cios de rehabilitación, servicios de inserción laboral y de apoyo al tiempo libre).
de las personas afectadas por este trastorno En algunos casos, son necesarias intervenciones en el ámbito de la vivienda,
m
En diferentes momentos de la vida pueden aparecer dificultades relacionadas sea mediante el apoyo domiciliario o facilitando vivienda alternativa en pisos
ás
con el hecho de afrontar los efectos del trastorno o de los problemas de la o residencias. A veces, la hospitalización puede ser necesaria según el tipo de
de
vida: conflicto en las relaciones o aislamiento, dificultades en los estudios o tratamiento que se vaya a hacer, o para ofrecer mayor protección y apoyo a la
5
trabajo, etc. que pueden provocar depresión, ansiedad, abuso de tóxicos, ideas persona que padece el trastorno.
de muerte…
añ
Las modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad van
o s
Es importante recurrir a los profesionales de referencia para buscar estrategias destinadas a aquellas personas con trastornos persistentes y desvinculadas de
que ayuden a afrontar y resolver estas dificultades, y evitar las complicaciones los servicios asistenciales o con dificultades para recibir una atención continua-
de
da. Hay diferentes tipos de intervención como el tratamiento asertivo comu-
s
derivadas de prolongar situaciones de sufrimiento.
nitario (organizado alrededor de un equipo específico) o la gestión de casos
de
(un gestor realiza el seguimiento de la persona afectada y la coordinación de
la
¿Dónde se realiza el tratamiento? servicios). El objetivo de estas intervenciones es la vinculación a los servicios y
pu
Las personas que padecen esquizofrenia han de ser atendidas en el entorno al cumplimiento terapéutico para mejorar el nivel funcional y la calidad de vida
bl
menos restrictivo posible. Hay disponibles diferentes ámbitos (lugares) de tra- de las personas que padecen esquizofrenia y sus familias.
ic
tamiento:
ac
a. Tratamiento ambulatorio (centro de salud mental y servicio de rehabi-
Afrontar la esquizofrenia
ió
n
litación). Entre las recomendaciones que se han ido recogiendo en esta guía y que pue-
b. Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad. den ser de utilidad para afrontar la esquizofrenia destacaremos las siguientes:
de
Ambulatorio c. Hospitalización parcial (hospital de día). - Estar informado sobre el trastorno y su tratamiento.
es
t
d. Hospitalización total: unidades de agudos y de subagudos. - Detectar los primeros síntomas de aviso y dirigirse al profesional de
a
La elección de un ámbito u otro de tratamiento depende fundamentalmente referencia.
G
de la gravedad, persistencia de los síntomas, y de la capacidad de contención y - Construir una relación de confianza con el equipo de profesionales
uí
a
apoyo que puede ofrecer el entorno. Asimismo, es importante tener en consi- implicados en el tratamiento, para que se pueda recibir la ayuda nece-
deración la opinión de la persona afectada y su familia en este aspecto. saria.
de
Hospital
- Participar con el médico en las decisiones para encontrar el tratamien-
P
Siempre que sea posible, las personas afectadas de esquizofrenia tendrían que
r
ser tratadas en la comunidad, reduciendo al máximo las situaciones de estrés. to óptimo para cada caso.
ác
i t
La modalidad más habitual de tratamiento es el tratamiento ambulatorio. Éste - Mantener el tratamiento médico prescrito y combinar éste con las te-
se desarrolla fundamentalmente desde el centro de salud mental y desde los rapias psicosociales indicadas por el especialista.
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conductual o grupal, rehabilitación cognitiva, etc.) según la evolución
del trastorno y las necesidades individuales.
m
Alucinación: Percepción falsa de un objeto o estímulo inexistente que un in-
- Facilitar educación sanitaria para las familias de las personas que pade-
ás
dividuo considera como real. Las más frecuentes en el trastorno esquizofrénico
cen esquizofrenia e incluir su colaboración en el tratamiento. son las auditivas.
de
- Mantenerse en buen estado de salud (procurar hacer una dieta equi-
5
Antipsicóticos: Grupo de medicamentos utilizados especialmente en el trata-
librada y ejercicio, descansar, evitar el uso de drogas, etc.) y en un
miento de la psicosis y de los estados maníacos. También llamados neurolép-
entorno favorable y de apoyo.
añ
ticos.
o
- Trabajar en la integración del trastorno como un aspecto más de la
s
identidad de la persona junto con el «ser estudiante de…», «aficiona- Cognición: Conjunto de procesos intelectuales por los cuales un individuo
de
do a...», «hijo de...», «padre de...», «amigo de...», «manitas con…», adquiere información sobre el entorno y la elabora por medio de la percepción,
s
«torpe en...», «querido por…». el recuerdo, la imaginación, la comprensión, el juicio o el razonamiento. Las
de
personas que tienen un trastorno esquizofrénico pueden presentar deterioro
la
en dicha función.
¿Y el futuro?
pu
Crisis: Aparición brusca o paulatina de síntomas.
El futuro es esperanzador. Cuanta más información se tenga sobre las causas
bl
Delirio: Creencias falsas que no se ajustan a la realidad o al consenso social
ic
del trastorno, y a medida que se desarrollen tratamientos más eficaces, mejor
atención podrá ofrecerse a las personas que padecen esquizofrenia para que y que no se pueden corregir con el razonamiento lógico. Síntoma de la psicosis.
ac
ió
lleven una vida más independiente y de mayor calidad. Pródromo: Síntoma o señal previo a una crisis, precursor de la enfermedad.
n
Psicosis: Trastorno mental grave que se caracteriza por una alteración de la
de
personalidad y el pensamiento, con pérdida o falta de contacto con la realidad.
es
No es específica de la esquizofrenia.
a t
Síntoma: Fenómeno subjetivo anormal, funcional o sensitivo, indicador de la
G
existencia de enfermedad.
uí
a
Terapias psicosociales: Tratamiento de los trastornos mentales mediante mé-
todos psicológicos basados en la relación interpersonal entre el paciente y el
de
profesional de salud mental. Hay diferentes tipos de intervención y pueden
Pr
realizarse individual o grupalmente.
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tu
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a
173
ci
ón
.
H
an
174
tra
ns
c urri
Dónde encontrar más información
do
y apoyo
m
Para mayor información consultar la Guía de Práctica Clínica en cuyas recomendaciones
se basa este documento:
ás
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM)
www.aatrm.net
de
GuíaSalud
5
www.guiasalud.es
añ
Asociaciones de familiares y enfermos
o s
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES))
FEAFES es la Confederación Española que agrupa, desde 1983, a las federaciones y asociaciones de
de
personas con enfermedad mental y a sus familiares de todo el territorio nacional, incluyendo en la ac-
s
tualidad más de 180 entidades.
Tel.: 91 507 92 48
de
Correo electrónico: feafes@feafes.com
www.feafes.com
la
Asociación de Usuarios de Salud Mental (ADEMM)
ADEMM, Usuarios de Salud Mental de Cataluña, es una asociación no lucrativa formada y gestionada
pu
por el mismo colectivo de personas afectadas.
bl
Tel.: 93 217 09 37
ic
Correo electrónico: ademm@ademm-usm.org
www.ademm-usm.org
ac
ió
Otras webs de interés
n
Asociación Española de Neuropsiquiatría. Profesionales de la Salud Mental
www.aen.es
de
Sociedad Española de Psiquiatría
www.sepsiq.org
es
t
Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
a
www.sepb.es
G
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental
www.fepsm.org
uí
a
Ministerio de Sanidad y Consumo
www.msc.es
de
World Health Organization (WHO)
www.who.int/es
Pr
World Psychiatric Association
ác
www.wpanet.org
MedlinePlus: esquizofrenia
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/schizophrenia.html i
cat
C
lí ni
26
a
y
es
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su
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tu
a liz
a
Conflictos de interés:
Un conflicto de interés se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investiga-
ción, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio n.
ió
financiero, de prestigio y promoción personal o profesional.1 ac
a liz
Los conflictos de interés más fácilmente identificables son los económicos perotupue-
den existir de otro tipo de circunstancias como relaciones personales, vinculaciones c
a de
familiares directos, o implicaciones en proyectos académicos que tienen que ever su con la
t
Guía de práctica clínica (GPC) (participación en GPC o consensos que son i en objeto de
d
adaptación en el proyecto). en p
á
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud
est (farmacéutica, tec-
y financieras:2
nología sanitaria, etc.) se pueden considerar seis tipos de interacciones
a
ic
ín becas de viaje, etc.).
Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones,
l
C
a por la industria.
Honorarios como ponente en una reunión organizada
c tic
rá de formación.
Financiación de programas educativos o actividades
P
Apoyo y financiación de una investigación. de
a
uí
Empleo como consultante para una compañía farmacéutica.
G
Accionista o intereses económicos enstauna compañía farmacéutica.
e
A su vez estos potenciales conflictosdede interés en la elaboración de las GPC se con-
n
sideran de dos tipos: ió
ac
lic honorarios o beneficios personales a un miembro
- Intereses personales: implican
b
del equipo. pu
la
- Intereses no personales:
s de implica una financiación que beneficia al departamento
d e
o unidad bajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que éste lo
o s
reciba personalmente. Pueden considerarse como tales las ayudas económicas para
a ñ
crear una unidad
5 o departamento, apoyo financiero para la contratación de perso-
de unidades, financiación de la investigación en la unidad.
nal en dichas
ás
m
El potencial conflicto de interés existe con independencia de que el o la profesional
o
ir d que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico.
considere
r
sAcucontinuación se presenta un formulario sobre la declaración de conflictos de interés
an
tr ha sido diseñado con el fin de recoger los aspectos señalados anteriormente.
que
an
H
Bibliografía
(1) Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993 Aug
19;329(8):573-6.
(2) Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical prac-
tice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002 Feb 6;287(5):612-7.
tra
ns
c
� NO
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do
m
En caso afirmativo especificar:
ás
de
5
Actividad Institución Fecha
añ
os
Financiación para reuniones y congresos, asistencia a cursos (inscripciones,
bolsas de viajes, alojamiento…)
de
sde
Honorarios como ponente (conferencias, cursos…)
la
p
Financiación de programas educativos o cursos (contratación de personal,
ub
alquiler de instalaciones…)
lic
a
Financiación por participar en una investigación
ci
ón
Consultoría para una compañía farmacéutica/otras tecnologías
de
Accionista/intereses comerciales en una compañía (patentes…)
es
t
a
Intereses económicos en una empresa privada relacionada con la salud
G
(como propietario, empleado, accionista, consulta privada…), que pueden
uí
a
ser significativo en relación con la autoría de la guía
de
Conflictos de interés de índole no económico que pueden ser significativos
P
en relación con la autoría en la guía
rá
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179
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n.
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B. Intereses no personales
180
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Actividad Institución Fecha
ás
de
5
Financiación o ayudas económicas para la creación de la unidad o servicio
añ
o s
Dotación significativa de material a la unidad o servicios
de
s
Contratación o ayudas económicas para contratar personal en la unidad o
de
servicios
la
p
Ayuda económica para la financiación de una investigación
ub
l
Financiación de programas educativos o cursos para la unidad
ic
aci
ón
de
es
C. Otros posibles conflictos de interés no señalados en los apartados anteriores (especificar)
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Firma:
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Planteamiento específico
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New Zealand, 2005
Singapore, 2003
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New Zealand, 2005
87,5
New Zealand, 2005
71,4
New Zealand, 2005
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5
Federal Government, 2004
75,0
Federal Government, 2004
69,1
Federal Government, 2004
Dimensión 4: Claridad
75,0
añ
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APA, revised 2004
79,2
APA, revised 2004
97,6
APA, revised 2004
33,3
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Singapore, 2003
sd
Singapore, 2003
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Singapore, 2003
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NICE, 2002
95,8
NICE, 2002
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NICE, 2002
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b lic
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Canadian, 2005
78,6
Canadian, 2005
a
Canadian, 2005
45,8
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Ministerio de Salud Chil..
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21,4
Ministerio de Salud Chile, 2005
Ministerio de Salud Chile, 2005
33,3
de
e
PORT, updated 2003
58,3
Dimensión 3: Rigor en la elaboración (ítems 8-14)
PORT, updated 2003
69,1
st
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79,2
TMAP, updated 2003
G
42,9
TMAP, updated 2003
Co
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British Columbia, 2004 (...
38,1
British Columbia, 2004 (earl...
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British Columbia, 2004 (early p..
P
41,7
41,7
ea
British Journal, 2005
rá
Dimensión 2: Implicación de personas relacionadas (ítems 4-7)
19,0
British Journal, 2005
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Dimensión 5: Aplicabilidad (ítems 19-21)
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100
90
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70
60 50,0
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40
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0,0 5,6 0,0
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Singapore, 2003
NICE, 2002
Canadian, 2005
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de
New Zealand, 2005
Singapore, 2003
NICE, 2002
Canadian, 2005
(early psychosis)
a
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G
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de
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ac
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bl
pu
Los criterios que se establecieron l a para seleccionar las mejores GPC después de la adminis-
s de
tración del cuestionario AGREE fueron las siguientes:
de
s
Seleccionar laso GPC mejor valoradas por los dos revisores, es decir, aquellas que
añ como «Recomendable del todo» por los dos evaluadores.
fueron valoradas
5
Realizardeuna tercera evaluación en el caso que hubiese una completa discrepancia,
es decir,ás
m que un evaluador considerase la GPC «Recomendable del todo» y otro
o recomendable»
rid
«No
r
cuDe las GPC no seleccionadas, recoger aquellos aspectos de interés para la elabora-
s
n
tra
ción de la actualización.
a n De acuerdo con estos criterios y según la valoración global realizada por los dos eva-
H
luadores independientes, las GPC mejor valoradas y seleccionadas fueron: NICE (2002),
New Zealand (2004), APA (revisada 2004) y CPG (2005). Por otro lado, del resto de GPC,
se consideraron otros aspectos de interés para tener en cuenta para la elaboración de la ac-
tualización. Por ejemplo, el contenido farmacológico y los algoritmos de la GPC de Texas
(TMAP) o el contenido específico sobre primeros episodios de la GPC British Columbia
(2004).
90 87,5
y
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80 75,0
71,43
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01. Alcance y 2. Implicación 3. Rigor en la 4. Claridad y 5. Aplicabilidad 6. Independencia
Objetivos de personas elaboración Presentación Editorial
de
relacionadas
n
c ió
GPC: APA, revised 2004 a
b lic
Practice guideline for the treatment pu of patients with schizophrenia. Second edition. Ameri-
can Psychiatric Association - lMedical a Specialty Society, 1997 (revised 2004).
d e
La evaluación de la GPC s revisada muestra una alta calidad global, con una puntuación
de
por encima del 60% en
ñ os la mayoría de los criterios. Las dos dimensiones más bien calificadas
fueron la 3 y la 4, rigor a en la elaboración y claridad y presentación. Las dimensiones peor
5
valoradas fueron e
d 2 y 5, implicación de personas relacionadas y aplicabilidad. La valora-
la
ción global realizada á s por parte de los dos evaluadores ha sido Recomendable del todo.
m
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Prá
de
01. Alcance y 2. Implicación 3. Rigor en la 4. Claridad y 5. Aplicabilidad 6. Independencia
Objetivos de personas elaboración Presentación
a Editorial
relacionadas
uí
G
t a
es
GPC: CPG, 2005 de
ón
ci
ca
Canadian Journal of psychiatry. November, 2005.
li
b
pu
La evaluación de la GPC revisada muestra una calidad global entre alta y moderada.
Las dos dimensiones más bien la calificadas fueron la 1, la 3 y la 4: alcance y objetivos, rigor
e
metodológico y claridad ysdpresentación. La valoración global realizada por parte de los
d e
dos evaluadores fue Recomendable
s del todo. Uno de los evaluadores comenta que «meto-
ñ o
dológicamente y ena cuanto a contenido es una GPC muy recomendable y consistente. El
5
único punto de mejoría sería el facilitar su uso con una mayor presentación visual de las
d e
s
recomendaciones».
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90 83,33
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50 45,8 44,4
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40
30
20
10
0
01. Alcance y 2. Implicación 3. Rigor en la 4. Claridad y 5. Aplicabilidad 6. Independencia
Objetivos de personas elaboración Presentación Editorial
relacionadas
Estrategia #5 #1 OR #4
#4 #2 AND #3
#3 epidemiol*[ti] OR prevalence[ti] OR incidence[ti] OR
mortality[ti]
#2 Schizophrenia[MAJR] OR schizophren*[ti] OR schiz*[ti]
.
#1 (“Schizophrenia/epidemiology”[MAJR] OR ón
“Schizophrenia/mortality”[MAJR]) a ci
iz
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Intervención farmacológica ac
su
Estrategia sobre #6 #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5) te n
sustancias d ie
#5 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine n
OR perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol pe OR
s tá
pimozide OR clothiapine OR sulpiride OR e chlorpromazine
y
OR levomepromazine OR clozapine OR a risperidone OR
n ic
olanzapine OR sertindole OR quetiapine lí OR ziprasidone
C “Risperidone consta”
OR amisulpride OR aripiprazole a OR
Field: Substance Name c tic
á
#4 Antipsychotic* OR haloperidol Pr OR trifluoperazine
de
OR perfenazine OR thioridazine a OR zuclopenthixol OR
uí
pimozide OR clothiapine G OR sulpiride OR chlorpromazine
OR levomepromazine s ta OR clozapine OR risperidone OR
e
olanzapine OR de sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
n OR aripiprazole OR “Risperidone consta”
OR amisulpride
c ió
a Terms
Field: MeSH
b lic
pu
#3 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine
ORl a
e perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol OR
sdpimozide OR clothiapine OR sulpiride OR chlorpromazine
de OR levomepromazine OR clozapine OR risperidone OR
os
añ olanzapine OR sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
5
de OR amisulpride OR aripiprazole OR “Risperidone consta”
ás Field: Title
m
do #2 (“Antipsychotic Agents”[Mesh] OR “Antipsychotic
urri Agents “[Pharmacological Action])
c
ns #1 “Schizophrenia”[MeSH] OR “Schizophrenic
tra
an
Language”[MeSH] OR “Schizophrenic Psychology”[MeSH]
H OR “Schizotypal Personality Disorder”[MeSH] OR
“Schizophrenia, Disorganized”[MeSH] OR “Schizophrenia,
Paranoid”[MeSH] OR “Schizophrenia, Childhood”[MeSH]
OR “Schizophrenia, Catatonic”[MeSH] OR “Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features”[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti])
ón.
5. Conexión recomendaciones y evidencia científica 3 Bastante (Poco-Totalmente)
ci
iza
6. Aplicabilidad en la práctica clínica 8 Rango: 4 - 10
al
tu
ac
La mediana de las respuestas de los revisores externos a cada preguntal ha sido su de ‘To-
talmente’ con un intervalo que va de ‘Poco’/’Bastante’ a ‘Totalmente’. La medianat e de las
i
respuestas a la pregunta sobre aplicabilidad en la práctica clínica ha sido de en8 con un in-
nd
tervalo de 4 a 10. pe
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la
sde
de
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de
ás
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tra
an
H
www.msc.es