Ficha de identificación de adolescente.

Fecha: ___/___/___ Aplicó:

_______________________________

Nombre: _________________________________ Edad: ___ años Sexo: M __ F __

Fecha de nacimiento: ___/___/____ Lugar de origen: ___________________________
Residencia: ____________________________ Escolaridad: _______________
Ocupación: ________________________
Domicilio: __________________________________ Religión: ___________________
Edo. civil: ______________ Teléfono: _____________________
Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________

Nombre del padre: ___________________________________________ Edad: ___ años

Escolaridad: _______________ Ocupación: ________________________
Religión: ___________________ Teléfono: _____________________

Nombre de la madre: ________________________________________ Edad: ___ años

Escolaridad: _______________ Ocupación: ________________________
Religión: ___________________ Teléfono: _____________________

Familiograma.
Preguntas al adolescente.

1- ¿Cuáles son tus intereses?

_________________________________________________________________________
_______
2- ¿Qué te gusta hacer?
_________________________________________________________________________
_______
3- ¿Qué haces cuando quieres relajarte?
_________________________________________________________________________
_______
4- ¿Realizas alguna actividad física, deportiva, o cualquier otro tipo de actividad? sí ( )
no ( )
¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
5- ¿Qué haces cuando quieres divertirte?
_________________________________________________________________________
_______
6- ¿Cómo te describes a ti mismo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
7- ¿Cómo describes tu carácter?
_________________________________________________________________________
_______
8- ¿Tienes amigos? sí ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
9- ¿Cómo son ellos?
_________________________________________________________________________
_______
10- ¿Qué haces con tus amigos?
_________________________________________________________________________
_______
11- ¿Tienes acceso a la tecnología; televisión, internet, redes sociales, videojuegos? sí ( )
no ( )
_________________________________________________________________________
_______
12- ¿Cuánto tiempo pasas en ello?
________________________________________________________
13- ¿Qué contenidos / temas consumes a través de estos medios?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________

14- ¿Operaciones, enfermedades o accidentes que hayas padecido? sí ( ) no ( )

¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
15- ¿Llevas algún tratamiento?
_________________________________________________________________________
_______
16- ¿Cómo dirías que fuiste de niño?
_________________________________________________________________________
_______
17- ¿Cómo te va en la escuela?
__________________________________________________________
18- ¿Te gusta la escuela a la que asistes? sí ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_______
19- ¿Tienes algún tipo de problema escolar? sí ( ) no ( )
¿Cuales?__________________________________________________________________
_______
20- ¿Acatas las normas escolares con facilidad? sí ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_______
¿Cómo te relacionas con los demás?
_________________________________________________________________________
_______
21- ¿Has tenido problemas para relacionarse con otros? sí ( ) no ( )
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
22- ¿Qué opinas del aprendizaje?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
23- ¿Recibes ayuda con tus tareas y labores escolares? sí ( ) no ( )
¿De quiénes?
_____________________________________________________________________
24- ¿Tienes metas y planes para el futuro? sí ( ) no ( )
¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
25- ¿Qué opinión tienes de tus padres?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
Mamá:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
Papá:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
26- ¿Tus padres te asignan responsabilidades? sí ( ) no ( )
¿Cómo cuáles?
_________________________________________________________________________
27- ¿De qué manera tomas el que te den estas responsabilidades?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
28- ¿Con cuál de tus padres te identificas
más?_____________________________________________
¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_______
29- ¿Cómo consideras que es la comunicación entre tus padres?

_________________________________________________________________________
_______
¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
30- ¿Cómo consideras que es la comunicación entre tú y tus padres?

_________________________________________________________________________
_______
¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
31- ¿Tus padres te dan libertad?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
32- ¿Cómo lo hacen?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
33- ¿Confías en tus padres? sí ( ) no ( )
¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
34- ¿En casa hay reglas? sí ( ) no ( )
¿Cómo cuáles?
_________________________________________________________________________
35- ¿Quién determina las reglas? __________________________________________
36- ¿Cómo se establecen estas reglas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
37- ¿Cuál de tus padres es quien te regaña más?
___________________________________________
¿Por qué lo crees?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
38- ¿Te castigan cuando no cumples las reglas? sí ( ) no ( )
¿Por qué crees que sea así?
_________________________________________________________________________
_______
39- ¿De qué forma(s) te castigan?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
40- ¿Cómo se solucionan regularmente los conflictos entre tú y tus
padres?___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
41- ¿Cooperas con las labores del hogar? sí ( ) no ( )
¿En qué?
________________________________________________________________________
42- ¿Qué piensas de ti mismo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
43- ¿Cómo te sientes con respecto a tu cuerpo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
44- ¿Cómo te sientes con respecto a tu imagen?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
45- ¿Cómo crees que te perciben los demás jóvenes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
46- ¿Cómo crees que te perciben los adultos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
47- ¿Cómo resuelves tus problemas personales?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
48- ¿Cómo te relacionas con otras personas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
49- ¿Tus amigos cómo consideran que eres?
_________________________________________________________________________
_______
50- ¿Qué haces cuando te sientes enojado?
_________________________________________________________________________
_______
51- ¿Qué haces cuando te sientes triste?
_________________________________________________________________________
_______
52- ¿Haz consumido alcohol, tabaco o algún otro tipo de sustancias? sí ( ) no ( )
¿Cómo cuáles?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
53- ¿Regularmente consumes alguna de estas sustancias? sí ( ) no ( )
¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
54- ¿Qué tan seguido la(s) consumes?
_________________________________________________________________________
_______
55- ¿Tienes pareja? sí ( ) no ( )
¿Cómo es la convivencia con él/ella?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
56- ¿Tus padres qué piensa del que tengas pareja?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
57- ¿Ya has comenzado tu vida sexual? sí ( ) no ( )
58- ¿Utilizas métodos anticonceptivos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
59- ¿Cómo te sientes en relación a tu sexualidad?
_________________________________________________________________________
_______
60- ¿Cuánto tiempo dedicas para convivir con tus padres?
____________________________________________
61- ¿Qué hacen durante este tiempo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
Preguntas a padres.

Infancia:
1- ¿Edad de embarazo? ___ años

2- ¿Se deseaba el embarazo? sí ( ) no ( )

3- ¿Cómo lo tomó/tomaron?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4- ¿Fue del sexo deseado?

________________________________________________________________________________

5- ¿Duración del embarazo? _____ meses

6- ¿Cuidados antes, durante y después del

embarazo?_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7- ¿Consumo de sustancias antes/durante el embarazo? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

8- ¿Estado(s) de ánimo en el
embarazo?_______________________________________________________________________

9- ¿Chequeos médicos / cuidados prenatales durante el embarazo? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

10- ¿Cambios fuertes del estilo de vida en el embarazo? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

11- ¿Enfermedades/ dificultades durante embarazo? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Tratamiento? ____________________________________________________________________

12- ¿Enfermedad(es) emocionales durante embarazo? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

¿Tratamiento? ____________________________________________________________________

13- ¿Con quienes convivió durante el

embarazo?____________________________________________

¿Cómo era su relación con ellos? _____________________________________________________

14- ¿Con quienes convivió después del
parto?______________________________________________

¿Cómo era su relación con ellos? _____________________________________________________

15- Condiciones de parto: casa ( ) hospital ( ) otro: ______________

16- ¿Cuánto tiempo duró el labor de parto?

_______________________________________________

17- ¿Dificultades en el parto? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

18- El parto fue: natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otro: ___________

19- ¿Deliberadamente? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

20- ¿Recibió violencia obstétrica? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

21- ¿Cómo se sintió después del parto?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

22- ¿Puntuación de escala Apgar y tamiz del bebé?

________________________________________________________________________________

23- ¿Se le alimento al bebé con pecho materno? sí ( ) no ( )

24- ¿A qué edad ocurrió el destete? ________________________

25- ¿Usó andadera? sí ( ) no ( )

¿Cuánto tiempo? _____________________

26- ¿Usó biberón? sí ( ) no ( )

¿Cuánto tiempo? _____________________

27- ¿Usó chupón? sí ( ) no ( )

¿Cuánto tiempo? _____________________

28- ¿Cuándo dejó el pañal (control de esfínteres)? __________________________________

29- ¿Dónde dormía el

bebé?____________________________________________________________

¿Con quién? _______________________________

30- ¿Operaciones, enfermedades o accidentes que haya padecido el niño? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

31- ¿Fue un niño tímido? sí ( ) no ( )

¿Por qué?________________________________________________________________________

32- ¿Dónde dormía de niño?

____________________________________________________________

¿Con quién? _______________________________

33- ¿Hasta qué edad durmió con sus

padres?_______________________________________________

34- ¿Cómo era la relación entre los padres?

________________________________________________

35- ¿Discutían frente al niño?

___________________________________________________________

36- ¿Cuánto tiempo dormía regularmente? _______________________________

37- ¿Tenía dificultades para dormir? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

38- ¿Tuvo temores? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

39- ¿Sabe que tipos de juegos realizaba el niño? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

40- ¿Sabía si tenía amigos? __________________________________________________________

41- En caso de haberlos ¿Hasta cuándo conservó amigos imaginarios?

______________________________________________________

42- ¿Era cercano a usted(es)? sí ( ) no ( )

¿Por qué?________________________________________________________________________

43- ¿Era activo? sí ( ) no ( )

¿Por qué?________________________________________________________________________

44- ¿Sabe cuáles eran los pasatiempos del niño? sí ( ) no ( )

¿Cuáles?_________________________________________________________________________

45- ¿A qué edad caminó? _________________

46- ¿Tuvo y/o tiene alguna dificultad física? sí ( ) no ( )

¿Cuál/es?
________________________________________________________________________________

47- ¿A qué edad dijo sus primera(s) palabra(s)? _________________

48- ¿Alguna dificultad para hablar o del lenguaje? sí ( ) no ( )

¿Cuáles?
________________________________________________________________________________

49- ¿A qué edad ingresó al preescolar? ___ años

50- ¿Cómo fue su adaptación?

________________________________________________________________________________

51- ¿Cómo le iba en la escuela?

________________________________________________________________________________

52- ¿Respetaba las normas escolares? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

53- ¿Cómo se relacionaba con los demás?

________________________________________________________________________________

54- ¿Tuvo problemas para relacionarse con otros?

________________________________________________________________________________

55- ¿Cómo era su actitud frente al aprendizaje?

________________________________________________________________________________

56- ¿Actitud frente al juego con otros?

________________________________________________________________________________

57- ¿Cómo describiría su carácter de niño?

________________________________________________________________________________

58- ¿Quién ayudaba al niño con sus tareas y labores escolares?

__________________________________

59- ¿Ambos cuidadores/padres trabajaban?

_________________________________________________

60- ¿Establecía/n reglas en casa? sí ( ) no ( )

¿Cómo cuáles?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

61- ¿El niño obedecía las reglas de casa?

________________________________________________________________________________
65- ¿El niño cooperaba con las labores del hogar? sí ( ) no ( )

¿En qué? ________________________________________________________________________

62- ¿Su hijo tenía acceso a la tecnología; televisión, internet, redes sociales, videojuegos?
sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo pasaba en ello?

________________________________________________________________________________

63- ¿Sabía y tenía control sobre el contenido que el niño consumía a través de estos medios?

sí ( ) no ( )

¿Cuáles contenidos rean estos?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

64- ¿Cuánto tiempo dedicaba para convivir con su hijo?

____________________________________________

65- ¿Qué hacían durante este tiempo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Adolescencia (actualidad):
1- ¿Qué piensa acerca de su hijo/a?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2- ¿Cuáles piensan que son las principales virtudes/habilidades del joven?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3- ¿Cuáles piensan que son sus defectos?

________________________________________________

________________________________________________________________________________

4- ¿Cómo describen su carácter?

_______________________________________________________
________________________________________________________________________________

5- ¿Cómo dirían que fue de niño/a?

________________________________________________________________________________

6- ¿Ha tenido operaciones, enfermedades o accidentes? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _____________________________________________________________________

¿Lleva algún tratamiento?

________________________________________________________________________________

7- ¿Con cuál de ustedes se identifica más?

_______________________________________________

8- ¿Con cuál de ustedes convive más? _______________________________________________

9- ¿Saben cuáles son tus intereses de su hijo/a?

________________________________________________________________________________

10- ¿Qué le gusta hacer?

________________________________________________________________________________

11- ¿Qué hace para relajarse?

________________________________________________________________________________

12- ¿Realiza alguna actividad física, deportiva, o cualquier otro tipo de actividad? sí ( ) no ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

13- ¿Qué piensa su hijo/a acerca de ustedes?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

14- ¿Qué hace para divertirse?

________________________________________________________________________________

15- ¿Tiene amigos? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo son ellos? ¿De dónde los conoce?

________________________________________________________________________________

¿Qué hace con sus amigos?

________________________________________________________________________________

18- ¿Tiene acceso a la tecnología; televisión, internet, redes sociales, videojuegos? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo invierte en ello?
________________________________________________________

¿Qué contenidos / temas consume a través de estos medios?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

19- ¿Saben si su hijo/a consume alcohol, tabaco, o algún tipo de sustancia?

sí ( ) no ( )

¿Cuáles?
________________________________________________________________________________

¿Con qué frecuencia?

________________________________________________________________________________

24- ¿Cómo le va en la escuela?

__________________________________________________________

25- ¿Le gusta la escuela a la que asiste? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

26- ¿Tiene algún tipo de problema escolar? sí ( ) no ( )

¿Cuales?_________________________________________________________________________

27- ¿Acata las normas escolares? sí ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

28- ¿Cómo se relaciona con los demás?

________________________________________________________________________________

29- ¿Tiene problemas para relacionarse con otros? sí ( ) no ( )

¿Por qué? ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

30- ¿Cómo es su actitud hacia el aprendizaje?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

31- ¿Le ayudan con tus tareas y labores escolares? sí ( ) no ( )

¿Cómo? _____________________________________________________________________

32- ¿Qué creen que su hijo piense de ustedes?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

33- ¿Asignan responsabilidades a su hijo/a? sí ( ) no ( )

¿Cómo cuáles?
_________________________________________________________________________

34- ¿Cómo consideran que es la comunicación de ustedes con su hijo/a?

________________________________________________________________________________

¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

35- ¿Cómo consideran que es la comunicación entre ustedes como padres?

________________________________________________________________________________

¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

36- ¿Le dan libertad a su hijo/a?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo lo hacen?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

37- ¿Confían en su hijo/a? sí ( ) no ( )

¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

38- ¿Su hijo confía en ustedes? sí ( ) no ( )

¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

39- ¿En casa hay reglas establecidas? sí ( ) no ( )

¿Cómo cuáles?
_________________________________________________________________________

40- ¿Quién determina las reglas? __________________________________________

41- ¿Cómo se establecen estas reglas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

42- ¿Quién de ustedes es quien le regaña más?

___________________________________________

¿Por qué lo creen así?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

43- ¿Castigan al hijo/a cuando no cumple las reglas? sí ( ) no ( )

¿De qué forma(s) le castigan?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

44- ¿Cómo se solucionan regularmente los conflictos entre ustedes y su

hijo/a?__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

45- ¿Su hijo toma decisiones por él mismo? sí ( ) no ( )

¿Cuándo ocurre esto? / ¿Por qué?

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46- ¿Los toma en cuenta para tomar decisiones? sí ( ) no ( )

¿Por qué? / ¿Cómo?

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47- ¿Su hijo se acerca a ustedes para pedirles ayuda, consejos, opiniones, etc.? sí ( ) no ( )

¿En qué situaciones lo hace? ¿Por qué?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
48- ¿Saben si su hijo/a tiene pareja? sí ( ) no ( )

¿Qué piensan del que tenga pareja? ¿Están de acuerdo?

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49- ¿Han hablado acerca de sexualidad con él/ella? sí ( ) no ( )

¿Qué temas han tocado?

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50- ¿Saben si es sexualmente activo/a? sí ( ) no ( )
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51- ¿Cuánto tiempo dedican para convivir con su hijo/a?

________________________________________________________________________________

52- ¿Qué hacen durante este tiempo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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