E - 20-420-A-10

Exploración física
y funcional de las fosas nasales
V Strunski
E Stramandinoli Resumen. - La exploración física y funcional de las fosas nasales se ha enriquecido con la con-
tribución de técnicas recientes. La endoscopia y el diagnóstico por imágenes en la práctica coti-
diana permiten conocer mejor la anatomía rinosinusal. La rinomanometría y la rinometría acús-
tica son complementarias y estudian la ventilación nasal. La función mucociliar se conoce mejor
gracias al estudio de los cilios y del epitelio respiratorio nasal. La búsqueda de mediadores de
la inflamación es indispensable para la comprensión de la fisiopatología de las afecciones rino-
sinusales.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: endoscopia nasal, rinometría acústica, rinomanometría, transporte mucociliar,

estudio de los cilios, mediador de la inflamación.

Introduccin duce el espculo cerrado en la fosa nasal y se abre progresi-

La exploracin rinolgica constituye el preludio del diagns-
tico de toda patologa rinosinusal. El conocimiento de la ana-
toma y la fisiopatologa de las afecciones nasosinusales fue
durante mucho tiempo rudimentario, debido a la ausencia de
un medio visual, pero se ha enriquecido constantemente con
tcnicas innovadoras de exploracin: endoscopias, rinoma-
nometra, tcnicas de diagnstico por imgenes, estudio de la
vamente ; si se inclina, se puede observar esencialmente la
cabeza del cornete inferior, el piso anterior de la fosa nasal y
la base del tabique. La hiperextensin de la cabeza permite
observar el cornete medio y excepcionalmente la regin del
meato medio y la coana. El examen no requiere anestesia
local, pero el empleo de un vasoconstrictor ampla el campo
visual. La rinoscopia anterior es un examen inicial y siempre
se complementa con una endoscopia rgida cuando existe

funcin mucociliar y dentro de poco la gentica. una patologa rinosinusal.

RINOSCOPIA POSTERIOR CON ESPEJO

Exploracin fsica de las fosas
nasales
INSPECCIN
Toda exploracin fsica de las fosas nasales comienza con el
examen de la pirmide nasal de frente y perfil y despus los
huesos propios de la nariz, con la cabeza en hiperextensin
moderada para apreciar mejor la permeabilidad de los orifi-
cios de ambas narinas. Se puede poner de manifiesto un
colapso de la pared cartilaginosa (cartlago alar y triangular)
en inspiracin forzada. Si la traccin de la mejilla hacia arriba
y atrs (maniobra de Cottle) corrige el fenmeno obstructivo,
queda demostrado su origen cartilaginoso. La presin digital
de la punta de la nariz hacia arriba, permite apreciar la posi-
cin del tabique anterior con respecto a la columela nasal.
RINOSCOPIA ANTERIOR CON
La rinoscopia anterior permite visualizar sobre todo los pri-
meros 3 centmetros de la fosa nasal, cuya longitud desde el
orificio de la narina hasta la coana es de 9 a 11 cm. Se practi-
ca con el paciente sentado, el examinador cuenta con una
Se realiza por medio de un espejo para rinofaringe pequeño,
fijo o de inclinacin variable. Se introduce por la boca con el
espejo hacia arriba, rechazando la lengua con un depresor
lingual. La rinoscopia posterior proporciona una visin indi-
recta de todas las paredes de la rinofaringe, las trompas de
Eustaquio, las coanas y las colas de los cornetes. Como el
velo es una regin particularmente reflexgena, puede dis-
minuirse la incomodidad del examen mediante la pulveriza-
cin de un anestsico local. La rinoscopia posterior puede
ser poco informativa o imposible de realizar debido a ciertas
configuraciones anatmicas del velo del paladar que puede
ser largo, grueso o demasiado cercano a la pared farngea
posterior. Una base de la lengua fuerte y alta puede obstacu-
lizar la colocacin del espejo. En estos casos, se practica la
rinoscopia con anestesia local o general, con la ayuda de
retractores del velo (sonda de Nelaton o de aspiracin fina).
Las sondas introducidas por las fosas nasales se recuperan
ESPCULO por la boca, para tensionar hacia delante y acortar el velo,
facilitando el paso del espejo o de una pinza para biopsia.
La utilidad de la rinoscopia posterior ha disminuido con el
advenimiento de la endoscopia nasal.

lmpara frontal y sostiene el espculo nasal con una mano:
espculo de valva de Vacher o de Duplay o espculo de
Killian o de Palmer, o un otoscopio para el lactante. Se intro-
Vladimir Strunski : Professeur.
Emmanuelle Stramandinoli : Chef de clinique.
Service d~oto-rhino-laryngologie, centre hospitalier universitaire
80054 Amiens cedex 1, France.
ENDOSCOPIA DE LAS FOSAS NASALES
Y DE LA RINOFARINGE
Constituye actualmente un medio de exploracin indispen-
sable y ha revolucionado los conocimientos de la anatoma y
de la patologa rinosinusal.
El mdico dispone de dos tcnicas endoscpicas comple-
Nord, place Vidor-Pauchet,
mentarias, el fibroendoscopio y la endoscopia rgida.

a Nasofibroendoscopia
El nasofibroendoscopio constituye el medio usual de explora-
cin nasal. Est compuesto por fibras pticas con un dimetro
de 2,1 a 3,7 mm, sin canal operativo y con posibilidad de des-
viacin de la punta a 90. El examen fibroendoscpico suele
practicarse sin anestesia local. La aplicacin de un vasocons-
trictor en las fosas nasales facilita la desviacin de la punta del
fibroendoscopio y proporciona una buena visibilidad de los
meatos. La utilizacin del fibroendoscopio es bimanual, lo
cual impide toda operacin simultnea. En la mayora de los
casos la nasofibroendoscopia es realizable en el recin nacido
y el lactante. Puede contribuir con el diagnstico de atresia de
la coana o de hipertrofia de las vegetaciones adenoideas y
sirve tambin para la exploracin de la laringe.
Endoscopia rgida
Se realiza por medio de sinuscopios de 4 mm de dimetro o
de 2,7 mm en el niño, con una visin directa o a 30. La cali-
dad de la imagen obtenida es inigualable, sin deformacin,
ni rejilla como con el nasofibroendoscopio. Se adapta mejor
al registro de vdeo con microcmara. El sistema ptico se
encuentra conectado a la fuente de luz fra de 150 a 250
vatios mediante un cable para luz fra. La endoscopia slo
puede practicarse con anestesia local y vasoconstriccin de
las fosas nasales, aplicando lidocana con nafazolina al 5 %,
lidocana con epinefrina al 1 %, cocana o en el niño, lido-
cana simple. El taponamiento de la fosa nasal puede ser glo-
bal con un algodn impregnado con estas sustancias o selec-
tivo mediante mechas dispuestas en los meatos medio y
superior y a lo largo del cornete inferior. El endoscopio rgi-
do se sostiene con una sola mano y la otra mano queda libre
para sostener eventualmente un instrumento endonasal:
aspiracin, pinzas de biopsia, disector, cepillo de citologa o
hisopo para examen bacteriolgico.
Anatoma
endoscpica
La exploracin de las fosas nasales se practica de adelante
hacia atrs siguiendo dos vas. Una baja, recorre el piso de la
nariz entre el tabique por dentro y el comete inferior por
fuera, hasta la coana. La otra va es suprayacente, por enci-
ma del comete inferior hacia el cornete medio, el meato
medio y el meato superior. Por detrs de la cresta lagrimal
aparece la cabeza del comete medio. Se accede al meato
medio deslizando el endoscopio entre ambos cometes y
cuando es necesario, se rechaza el comete medio hacia el
tabique con una esptula. La apfisis unciforme, la ampolla
etmoidal y el comete medio delimitan de adelante hacia
atrs los surcos unciturbinales, unciampulares y ampulotur-
binales. Siguiendo el comete medio se accede al arco coanal
y al meato superior suprayacente, donde se observan el cor-
nete superiory la abertura de las celdas etmoidales poste-
riores, el esfenoetmoidal y el orificio esfenoidal. La
receso
mancha olfatoria se encuentra en la parte superior de la fosa
nasal, en la regin interseptoturbinal alta y posterior, no es
visible mediante endoscopia rgida y slo se observa en
forma muy inconstante con el fibroendoscopio.
a Sinuscopia
En la actualidad no se realizan las sinuscopias diagnsticas
maxilar y frontal, gracias a los conocimientos adquiridos
sobre las afecciones rinosinusales y a las tcnicas de diag-
nstico por imgenes.
a Rinofaringoscopia
La observacin de la rinofaringe por va oral y retrofarngea
puede realizarse con un sistema ptico de 70 o 90. Este exa-
men proporciona una visin ms completa de la rinofaringe,
que la va rinoscpica anterior, pero exige la misma prepara-
,.....,....,.~
,.n..........,~~.,~&dquo; ~,.,.,.~...,~,~.~a.,~.,~w
cin de la rinoscopia posterior con espejo; por esta razn no
se practica con frecuencia.
a Desinfeccin del material endoscpico
Actualmente, las reglas de desinfeccin del material de
endoscopia son radicales, para proteger al paciente y al per-
sonal de las infecciones nosocomiales, eliminando los micro-
organismos y los residuos sanguneos y orgnicos. Toda
del fibroendoscopio se realiza con guantes,
manipulacin
mscara y blusa. El protocolo de desinfeccin, an evoluti-
vo, incluye verificacin de la estanqueidad, descontamina-
cin de todo el fibroendoscopio durante 15 minutos en una
mezcla acuosa de amonio cuaternario y polihexanida, cepi-
llado y enjuague con agua corriente durante 5 minutos,
desinfeccin con glutaraldehdo al 2 % durante 20 minutos,
enjuague con agua filtrada durante 5 minutos, secado en un
campo estril y conservacin en un campo estril. Los fibro-
endoscopios con canal operativo deben desinfectarse duran-
te 1 hora. El cido paractico podra reemplazar en un futu-
ro al glutaraldehdo, pues puede eliminar el prin. Los des-
contaminantes son corrosivos para las vainas de los fibroen-
doscopios y por esta razn, el nico medio para prolongar la
utilidad de este material costoso es la utilizacin de vainas
de proteccin desechables. Los endoscopios rgidos deben
esterilizarse en el autoclave a 137 C siguiendo un protocolo
antiprin. En la actualidad es obligatorio un seguimiento
preciso de los fibroendoscopios y de los endoscopios rgidos.
Exploracin mediante tcnicas
de diagnstico por imgenes
La endoscopia nasal visualiza esencialmente las fosas nasa-
les. Los meatos constituyen slo un reflejo aproximado del
estado de los senos y por esta razn es necesario el examen
radiolgico en caso de sospecha de rinosinusitis o en el estu-
dio de extensin de los tumores.
RADIOGRAFAS ESTNDAR
Existen cuatro de rutina: nariz frente, nariz
proyecciones
mentn, perfil y Hirtz reemplazadas progresivamente por el
escner; slo conservan una indicacin limitada en el estu-
dio inicial de la patologa traumtica e infecciosa.
IMGENES POR TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
La tcnica de exploracin consiste en realizar cortes corona-
les y axiales finos de 0,5 mm de espesor sin inyeccin de
medio de contraste, excepto en el estudio de las patologas
tumorales. El plano de corte coronal ms til es el que se
acerca a la visin obtenida en endoscopia y corresponde a un
ngulo de 75 con respecto al plano meatoorbital y de 90
con respecto al paladar seo. Los cortes axiales son perpen-
diculares al plano coronal y paralelos al paladar seo. El
escner facial es til en el niño para el estudio de la esteno-
sis proximal de los orificios piriformes, la atresia de coanas y
las malformaciones del piso anterior de la base del crneo. El
estudio de las dimensiones de las fosas nasales, en particular
del dimetro mayor de las coanas, puede ser til relacionn-
dolo con la edad del niño [7].
IMGENES POR RESONANCIA MAGNTICA
Exploran conjunto de las cavidades rinosinusales y las
el
estructuras adyacentes en tres planos del espacio (axial,
frontal y sagital en cortes de 0,5 mm de espesor). Las imge-
nes por resonancia magntica (RM) se realizan en potencia-
Otorrinolaringologa Exploracin fsica y funcioonal de las fosas nasales
cin T1 sin inyeccin de gadolinio y despus en potenciacin
T2. En caso de patologa tumoral se practica una secuencia
complementaria en T1 con inyeccin de gadolinio. La prin-
cipal utilidad de la RM es diferenciar entre el tejido inflama-
torio y el tejido tumoral o una recoleccin de lquido. De esta
forma, la principal indicacin de la RM es la patologa tumo-
ral. El ciclo nasal puede observarse bien en la RM en forma
de una hipertrofia del cornete y de un engrosamiento de la
mucosa anterior del tabique y del meato medio.
ECOGRAFA
La ecografa en modo A capta los ecos de los ultrasonidos
reflejados en la interfaz, entre dos tejidos de estructura dife-
rente contenidos en un mismo espacio. La ecografa en modo
A no presenta ninguna utilidad en el estudio de las fosas
nasales y se emplea sobre todo para la deteccin de sinusitis
nosocomiales en unidades de cuidado intensivo.
nasales
ExploYaciones funcionales
PRUEBAS PARA LA VENTILACIN
Y LA ARQUITECTURA NASAL
El estudio de la funcin respiratoria nasal es una condicin
previa necesaria a toda intervencin medicoquirrgica de
una afeccin rinosinusal. Se realiza en dos tiempos, antes y
despus de la aplicacin de vasoconstrictor. La obstruccin
nasal puede ser de origen morfolgico, funcional o mixto.
La aplicacin de un vasoconstrictor provoca la retraccin de
los cornetes, elimina el componente funcional variable de la
obstruccin y permite la evaluacin del componente obs-
tructivo fijo residual, en general secundario a una desviacin
del tabique.
a Espejo de Glatzel
Fue el nico espejo disponible durante mucho tiempo y con-
serva an su lugar en el estudio inicial de la ventilacin
nasal. Su utilizacin es sencilla aunque aproximada y con-
siste en recoger en espiracin el vapor sobre un espejo de
acero inoxidable graduado. La forma y la superficie opacas
sobre el espejo constituyen un buen reflejo del volumen espi-
ratorio y de la asimetra entre las dos narinas. La obstruccin
nasal subjetiva y las constataciones rinoscpicas se correla-
cionan bien con el espejo de Glatzel.
a Rinomanometra
Consiste en el estudio de los flujos y resistencias nasales en
inspiracin y espiracin a 150 Pa de presin (presin inter-
nacional de referencia). Se basa en la medida simultnea del
flujo de la corriente de aire y las variaciones de presin
durante la travesa nasal. La resistencia nasal representa del
30 al 50 % de la resistencia respiratoria total y aumenta con
el flujo. Cuando el flujo de aire es laminar responde a la ley
de Poiseuille: R DP/V en la cual:
= tcnica estandarizada, en particular en el mantenimiento
-
R resistencia nasal de cada narina,
=
-
P presin diferencial en unidades Pascal entre el orifi-
=
cio de la narina y la coana,
-
V flujo de aire en cm2 I s.
=
Cuando el tipo de flujo es turbulento responde a la ley de
Venturi: R =
DP IV2. La resistencia total (RT) se obtiene
mediante la frmula: RT R izquierda x R derecha/R
=
izquierda + R derecha.
La rinomanometra anterior activa estudia las resistencias en
una fosa nasal, con la segunda fosa obstruida. La presin
anterior se mide con un electromanmetro diferencial gra-
cias a una mscara facial que cubre hermticamente la nariz.
E - 20-420-A-10
El flujo respiratorio se mide a la entrada de la mscara
mediante un neumotacgrafo. La aplicacin de la mscara
debe ser cuidadosa para evitar toda deformacin del ala de
la nariz, en particular del cartlago alar susceptible de modi-
ficar la resistencia nasal. La maniobra de Cottle o la manio-
bra de Bachmann (colocacin de una pequeña oliva de algo-
dn en el vrtice de la vlvula nasal) permiten demostrar el
papel predominante de la vlvula nasal en la resistencia de
la fosa nasal.
En la rinomanometra posterior se utiliza una mscara facial
y una sonda bucal colocada en la regin farngea posterior,
la cual mide la presin rinofarngea. Esta ltima puede ser
causa de incomodidad para el paciente durante el examen,
hacindolo ms difcil que la rinomanometra anterior.
La rinomanometra es activa cuando el registro del flujo del
aire se realiza durante un ciclo respiratorio. Es pasiva cuan-
do el paciente se encuentra en apnea y el flujo proviene de
una bomba de flujo constante. La variacin de la medida es
frecuente y constituye una fuente de error, para un mismo
individuo o una poblacin dada. Estas variaciones exigen la
realizacin del examen en tiempos diferentes y una estanda-
rizacin de la tcnica segn las recomendaciones del Comit
internacional de estandarizacin de la rinomanometra [41.
Los flujos y las resistencias no se modifican con la edad. Los
flujos son ms altos en el hombre que en la mujer, en quien
el flujo y la resistencia fluctan durante el ciclo ovulatorio [11].
Estas variables aumentan con el ndice de peso corporal
(BMI) [8]. La obstruccin nasal subjetiva unilateral o muy asi-
mtrica se estudia bien con la rinomanometra [15].
La prueba de provocacin rinomtrica consiste en estudiar la
resistencia nasal despus de aplicar un extracto de alrgeno
sobre la mucosa del tabique anterior durante una apnea. La
prueba se considera positiva cuando se produce una dupli-
cacin de la resistencia. La prueba de provocacin puede
perfeccionarse mediante la aplicacin de dosis progresiva-
mente crecientes de alrgenos, para determinar el umbral de
reaccin. Cuando no se cuenta con el alrgeno, la prueba de
provocacin puede practicarse de una forma realista, es
decir en el medio ambiente profesional [28].
Rinometra acstica
La rinometra acstica (RA) es una prueba objetiva reprodu-
cible, incruenta y de realizacin rpida cuyo objetivo es eva-
luar la geometra y las dimensiones de la cavidad nasal [37], Se
introduce una sonda adaptada para la edad en la fosa nasal
a una profundidad variable, la cual registra la reflexin de
un impulso acstico durante una apnea corta. El anlisis de
la curva obtenida, cuyo aspecto es ascendente, pone de
manifiesto tres inflexiones negativas constantes debidas al
extremo de la pieza nasal, la cabeza y la cola del comete infe-
rior y permiten localizar un obstculo [221.
La RA evala el volumen de la fosa nasal y la superficie o
rea de seccin a una distancia dada. El rea mnima de sec-
cin anterior es la variable ms utilizada [45],
La reproducibilidad de la prueba es buena, pero exige una
de la sonda, idealmente sostenida por el examinador 1&dquo;1.
Las medidas no cambian con el origen tnico, ni con el ciclo
nasal 1&dquo;1. Las variables medidas cambian con la edad (niño
o adulto) y el sexo. En el niño la RA puede ser til para
,determinar el volumen de las vegetaciones adenoideas de
la rinofaringe y la ampliacin de la rinofaringe tras adenoi-
,dectoma [43].
Utilizacin combinada de la rinomanometra
y la rinometra acstica
La complementariedad de la RA para el clculo de superfi-
,cie
y de la rinomanometra para el clculo de la resistencia
3
 ,V~~..~-t-~.. W-l.- U4~..J m.wm..u L/L-UI I mvm
I .1 JJ JV~J14v nn~mvyu

nasal permite determinar la resistencia diferencial y la resis- Existen varias pruebas para explorar la funcin mucociliar:
tencia acumulada. La superficie de seccin en la cual la resis- -

el estudio funcional del tapiz mucociliar in vivo mediante

tencia es mayor se sita frente a la cabeza del cornete infe- pruebas de transporte de sacarina o de un istopo marcado;
rior. En la literatura, los resultados comparativos entre la RA -

el estudio funcional in vitro de los cilios del epitelio res-

y la rinomanometra son variables. Segn algunos autores, la piratorio recuperados mediante lavado, cepillado o biopsia
gravedad de la obstruccin nasal evaluada subjetivamente del cornete inferior;
se correlaciona mejor con la resistencia de la rinomanome- -

estudio ultraestructural del aparato ciliar;

tra, que con el clculo de superficie de la RA. Otros autores -

estudio del exudado plasmtico y la secrecin nasal de

consideran que ninguno de los dos mtodos es superior al marcadores biolgicos de la inflamacin, mediante lavado;
otro en el estudio de una obstruccin nasal. La reproducibi- -

el estudio fsico y qumico del moco nasal;

lidad de las pruebas depende de la variabilidad de los resul-
tados, menor en la RA que en la rinomanometra. En un estu-
-

el estudio del transporte inico transepitelial.

dio se compar mediante ambas pruebas la evolucin de El estudio de la funcin mucociliar se practica sobre todo en
una obstruccin nasal generada por la aplicacin local de investigacin clnica y farmacolgica. Sin embargo, cada vez
histamina. De los 69 individuos estudiados, slo 32 presen- ms estudios clnicos en particular en medio profesional,
taron una variacin de las medidas inferior al 15 %, es decir recurren a los marcadores biolgicos de la inflamacin. El

una buena reproducibilidad de las pruebas [27J. lavado nasal suele acoplarse con la prueba de transporte de
la sacarina, la rinomanometra y la RA. El objetivo del estu-
Despus de septoplastia, ambas pruebas combinadas de- dio es detectar los individuos afectados en una poblacin
mostraron por rinomanometra un aumento del flujo y una
dada y correlacionar la gravedad de la afeccin clnica, con
disminucin de la resistencia en la narina inicialmente obs-
truida y un aumento de la superficie de seccin anterior por las concentraciones de los mediadores o incluso establecer
un seguimiento paraclnico [42].
RA. Al contrario, la narina permeable antes de la ciruga pre-
sent una agravacin de las mismas variables [29J.
En medicina laboral, la serie de pruebas que incluye RA, rino-
manometra y lavado nasal para el anlisis de las clulas y de Estudio del transporte mucociliar
los mediadores de la inflamacin, es til para el estudio de una
poblacin expuesta, para poner de relieve el perfil del pacien- Existen dos pruebas para explorar el trnsito mucociliar, las
te que presenta una rinitis alrgica o no alrgica. Se estima que cuales expresan la depuracin nasal de sacarosa y de un is-
el producto de la secrecin nasal recogido una hora despus de topo en mm/min.
una prueba de provocacin nasal, debe ser de 200 mg, la

superficie de seccin en RA debe disminuir un 30 % y dupli- Trnsito nasal de la sacarina

carse la resistencia medida por rinomanometra 1281.
El objetivo de la prueba es evaluar el tiempo que transcurre
Otros mtodos de
entre la aplicacin de sacarina en la parte anterior de la fosa
exploracin nasal y el momento cuando se percibe el gusto azucarado.
Rinometra manomtrica La evaluacin de la prueba es subjetiva y aproximada, pues
el trnsito es de 7 a 13 10 mm/min. Pese a la variabilidad
De acuerdo con Porter, el objetivo de este examen es evaluar
de los resultados, esta prueba se usa con frecuencia en la
el volumen areo de las cavidades nasales, los senos y la rino-
prctica clnica. La prueba de la sacarina se considera pato-
faringe. El volumen medio es de 138 ml en el adulto, de 78 ml lgica cuando la depuracin es mayor de 20 mm/min.
en el niño de 4 años y de 108 ml en el niño de 12 años 31.
Los resultados de los estudios con la prueba de la sacarina
son contradictorios. Unos demuestran un aumento de la
Rinoestereometra
depuracin mucociliar en caso de sinusitis crnica. Otros
Mide la superficie de la fosa nasal frente a la cabeza del cor- demuestran que la depuracin de la sacarina puede estar
nete anterior siguiendo un plano horizontal. La rinoestereo- prolongada en algunos casos, pero en promedio es cercana a
metra presenta una buena correlacin con la RA. la de individuos sanos. La ciruga endonasal mejora el trans-
porte mucociliar [12].
Videorregistro de la imagen
La tcnica consiste en medir el permetro y la superficie de a Trnsito isotpico
las estructuras incluidas en imagen. Los resultados de
una La tcnica consiste en aplicar sobre la cabeza del cornete
este mtodo moderno de exploracin parecen fiables y com- inferior albmina marcada con tecnecio 99 y evaluar des-
parables con los de la RA y la rinomanometra [21. pus su progresin hacia la rinofaringe, mediante una cma-
ra gamma. Esta prueba costosa slo puede llevarse a cabo en
Espirometra nasal o flujo mximo nasal (peak flow) un servicio especializado. Tiene la ventaja de ser objetiva,

El objetivo de este mtodo es recoger el volumen espiratorio precisa y comparativa del trnsito de las dos fosas nasales.
nasal global. Su realizacin es sencilla y es til en el segui- La depuracin del istopo de 4,3 1,3 mm/min es poco
miento individual de individuos con rinitis alrgica [13J. variable y presenta una dispersin inferior a la depuracin
de sacarina.
En las rinitis alrgicas y las rinosinusitis crnicas se observa
una disminucin de la depuracin isotpica, es decir un
Estudio de la funcin mucociliar trnsito prolongado [25, 381.

El tapiz mucociliar, esencial en la retencin de los cuerpos

extraños y su expulsin de las fosas nasales, funciona gracias RECUENTO CELULAR Y ESTUDIO
a los movimientos coordinados de los cilios de las clulas DE LOS MARCADORES DE LA INFLAMACIN

epiteliales respiratorias. El barrido de adelante hacia atrs . Tcnicas

desplaza el moco hacia la rinofaringe. Toda anomala morfo-
lgica o funcional del aparato ciliar o de la composicin del - El lavado nasal es el mtodo ms utilizado, sobre todo en
moco modifica esta funcin. el niño ~9~. Consiste en irrigar la fosa nasal con 10 cm de
Otorrinolaringologa Exploracin fsica y ji,tn :ional de las fosas nasales
suero fisiolgico y despus sonarse la nariz recogiendo el
producto en un recipiente. Tras homogeneizar y enriquecer
la muestra, se establece el diferencial celular, en particular la
frmula leucoctica, mediante una simple coloracin de
May-Grnwald-Giemsa [181.
-
El cepillado nasal consiste en recoger los restos celulares
mediante el paso repetido de un microcepillo de dacrn o
una microcucharilla sobre el dorso del cornete inferior.
-
El extendido nasal consiste en recoger la secrecin de la
superficie de la mucosa nasal y extenderla sobre una lmina.
La toma de la muestra es sencilla, pero el anlisis citolgico
es difcil.
La biopsia de la cabeza del cornete inferior
-
puede estar
indicada para el estudio ultraestructural.
Citologa nasal
La citologa nasal normal incluye: 90 % de clulas ciliadas, de
10 a 20 % de clulas mucparas, clulas intermedias y profun-
das y clulas inflamatorias (neutrfilos, basfilos, eosinfilos,
monocitos, mastocitos y linfocitos). El recuento de eosinfilos
activados es especfico de una inflamacin nasal en curso. En
la poliposis rinosinusal y la rinitis con hiperreactividad nasal
no alrgica (NARES) se observa un aumento de los eosinfi-
los por encima del 20 % en el producto del lavado. La rinitis
alrgica se acompaña de eosinofilia superior al 1 % ~9L
a Estudio de los marcadores de la inflamacin
Los marcadores de la inflamacin son mltiples y variables
segn los diferentes estudios: interleucinas, protena catini-
ca de los eosinfilos (ECP), MPO, RANTES, eotaxina, factor
estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-
CSF), ARNm, lisozima, factor de necrosis tisular a (TNFa) y
CD4.
La concentracin de ECP, MPO y de interleucina 8 (IL8) debe
correlacionarse con el sexo y el tabaquismo, pues su concen-
tracin es superior en el hombre y en los fumadores 1141.
En la rinitis alrgica la IL4 y las inmunoglobulinas E (IgE) se
encuentran aumentadas y en la rinitis no alrgica estn
aumentados los otros mediadores, en particular las dems
interleucinas 131.331, La IL18 es una citocina que caracteriza la
inflamacin alrgica persistente (Verhaeghe B et al.
Upregulation of IL18 in allergic rhinito Allergy 2002: 57; 825-
830). La molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM-1) est
aumentada en la rinitis alrgica perenne &dquo;1. Los agricultores
expuestos a contaminantes profesionales presentan un
aumento del MPO 121 . En los trabajadores expuestos a hongos
se observa un aumento de IL4, IL6, TNFa y del xido ntrico
(NO) ~6~. Los enfermeros alrgicos al ltex presentan un
aumento de eosinfilos, de ECP y del cociente albmina/pro-
tenas totales 26, ~. Algunos estudios demuestran una dismi-
nucin postoperatoria de los mediadores de la inflamacin,
despus de ciruga sinusal endonasal o de los cornetes 1401.
N epitelio respiratorio nasal
Estudio de los cilios del
Despus de recoger los residuos de epitelio nasal, se lleva a
cabo el estudio mediante un mtodo estroboscpico, video-
cinematogrfico en el microscopio de contraste de fase 161. El
estudio consiste en definir las caractersticas del batido ciliar:
amplitud, velocidad y coordinacin. A 20 el batido ciliar
tiene una frecuencia cercana a 15 2,3 hercios.
El estudio en microscopio electrnico evala la composicin
ultraestructural de los cilios: tbulos y brazos de dinena.
El principal objetivo del estudio del transporte mucociliar
nasal y de su aparato ciliar es la bsqueda del sndrome de
Kartagener y establecer los diagnsticos diferenciales como
anomalas ciliares y la ausencia de cilios adquirida. Para
lograrlo, se practica inicialmente un trnsito de sacarina o
E- 20-420-A- 10
isotpico. Cuando es anormal es necesario realizar un estu-
dio del aparato ciliar mediante cepillado. El estudio funcional
de los cilios establece la diferencia entre las anomalas ciliares
adquiridas y hereditarias. El estudio ultraestructural es nece-
sario ante la sospecha de anomalas ciliares hereditarias. La
discinesia ciliar primaria tambin puede buscarse mediante
ciliognesis en cultivo. Despus del cultivo los cilios son
siempre normales. Slo las anomalas hereditarias provocan
una ausencia de coordinacin de la actividad ciliar [20]. Puede
ilustrarse la cascada definida por las pruebas en dos ejem-
plos. De 32 pacientes en quienes se sospech una discinesia
ciliar primaria, 13 presentaron un tiempo de transporte de
sacarina inferior a 20 minutos, considerado como normal.
Despus se realiz un cepillado en 19 casos y fue normal en
10 pacientes. En los nueve casos restantes se practic un
estudio ultraestructural de los cilios, el cual revel cuatro
discinesias primarias, dos casos de ausencia de cilios y tres
alteraciones secundarias del aparato ciliar [351. Otro estudio
de 106 niños, en el cual se sigui un enfoque diagnstico
similar, encontr una frecuencia del 5,6 % de discinesia ciliar
primaria 151.
Las infecciones respiratorias y la edad disminuyen la fre-
cuencia del batido ciliar, aumentan las anomalas ciliares y
prolongan el tiempo de transporte de sacarina &dquo;1. El NO
producido por los senos estimula la depuracin mucociliar.
La disminucin del NO en las rinosinusitis constituye una
de las causas de la disminucin del transporte mucociliar. En
un estudio del NO en el aire espirado, medido en analizador
de luminiscencia qumica, se encontr que la concentracin
de NO espirado de individuos con rinosinusitis correspon-
da al 39 % de la concentracin de individuos sanos no fuma-
dores y al 55 % de la concentracin de NO de individuos
sanos fumadores &dquo;1.
ESTUDIO DEL MOCO NASAL
El estudio fsico del moco por reometra se practica con muy
poca frecuencia y mide la elasticidad y la viscosidad del
moco. El estudio bioqumico acoplado con el precedente
analiza la composicin del moco en albmina, fucosa, IgG,
IgA secretoria y lisozima. La fucosa, un constituyente de las
glucoprotenas del moco, y las IgG son los dos elementos
principales del estudio bioqumico del moco 124.32].
ESTUDIO DEL POTENCIAL TRANSEPITELIAL NASAL
La mucoviscidosis determinada genticamente provoca una
secrecin aumentada de Cl- con reabsorcin excesiva de Na.
La prueba diagnstica tiene como objetivo analizar la dife-
rencia de potencial del Cl- a nivel de la mucosa nasal y la
transferencia transepitelial excesiva de Cl-. La prueba puede
completarse con una vaporizacin nasal de amilorida que
bloquea la bomba de Nal y corrige la reabsorcin de Nal en
individuos con mucoviscidosis.
La accin de la amilorida es transitoria, comparada con el
benzamil cuya accin es ms prolongada 123.36].
ESTUDIO ALERGOLGICO
El estudio alergolgico debe practicarse cuando se sospecha
una rinitis alrgica tras una anamnesis y un examen nasal
completo. El estudio inicial mediante una prueba Phadiatop,
analiza la reaccin del suero a una mezcla de neumoalrge-
nos. En caso de positividad se lleva a cabo el estudio alergo-
lgico propiamente dicho, el cual incluye pruebas de pun-
cin (prick tests) y eventualmente una serologa para alrge-
nos especficos definidos (RAST). En medicina laboral la
prueba de provocacin slo se practica cuando existen
dudas sobre un estudio previo y cuando el paciente no pre-
senta un asma asociada (presente en el 30 al 50 % de los
5
 ,.,,.,....
, , q , &dquo;,,....,.~,....,~ ,...~....,.,....&dquo;&dquo;.,.&dquo;.,..,&dquo;&dquo;,,

pacientes con rinitis alrgica profesional). La evaluacin del tumor nasal sobre todo unilateral, con excepcin del fibroma
efecto alergnico consiste en contabilizar los estornudos y rinofarngeo.
anotar la aparicin de rinorrea acuosa y obstruccin nasal.
La evaluacin objetiva se basa en la duplicacin de la resis-
BACTERIOLOGA NASAL
tencia nasal en rinomanometra. La prueba de provocacin
tiene un gran valor diagnstico. Su sensibilidad es superior Ante rinorrea purulenta no se practica sistemticamen-
una

a la de las pruebas de puncin y a los RAST.
BIOPSIA NASAL
La biopsia de la mucosa nasal al nivel de la cabeza del cor-
nete inferior se realiza con poca frecuencia pues es ms
cruenta que el extendido y el lavado nasal. En la actualidad,
en una poliposis rinosinusal no se practica la biopsia del
plipo, ni la polipectoma para anlisis histolgico del infil-
trado inflamatorio, pues el resultado es muy monomorfo
con predominio de los eosinfilos. La biopsia de plipos no
es muy til para el diagnstico diferencial, pues se ha esta-
blecido una buena correlacin entre el aspecto clnico y el
te unestudio bacteriolgico; este examen es til en caso de
sospecha de resistencia bacteriana o como parte de estudios
epidemiolgicos. La tcnica para la toma de la muestra con-
siste en aspirar la secrecin nasal purulenta en un recipiente
estril o en tomarla directamente de la fosa nasal con un
hisopo o selectivamente con orientacin endoscpica.
La flora nasal corriente es polimorfa y est constituida esen-
cialmente por Corynebacterium, estafilococo coagulasa nega-
tiva y un 10 % de estafilococo dorado. La muestra nasal a
ttulo epidemiolgico es til en la vigilancia de la ecologa
microbiana, en especial del Streptococcus pneumoniae, cada
vez ms resistente a la penicilina y del Haemophilus influen-
zae secretor de p-lactamasa. En las rinosinusitis crnicas los

tipo histolgico [21]. El nico diagnstico diferencial que resta principales microorganismos aislados son el estafilococo
es el papiloma invertido. Por supuesto, debe practicarse una dorado, el H. influenzae, el S. pneumoniae, la Moraxella catarr-
biopsia para anlisis histolgico de toda masa sospechosa de halis, los anaerobios, etc.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Strunski V et Stramandinoli E. Exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-420-A- 1003, 6 p.

Bibliografa
[1 Ahman M, Holmstrom M, Kolmodin-Hedman B, Thelin A.
Nasal symptoms and pathophysiology in farmers. lntarch
Occup Environ Health 2001 ; 74 : 279-284
[2] BellusiL,FerrarGorgaA,MezzedimiC,PassaliGC,DAlesio
D, Passali D. A new method for endoscopic evaluation in
rhinoiogy: videocapture. Rhinoiogy 2000 ; 38 :1 3-166
[3] Benson M, Strannegard IL, Wennergren G, Strannegard O.
Interleukin-5 and interleukin-8 in relation to eosinophils
and neutrophils in nasal fluids from school children with
seasonal allergic rhinitis. PediatrAlieryylmmunol 1999; 10:
178-185
[4] CarneyAS,BatemanND,JonesNS.Reliableandreproduc-
ible anterior active rhinomanometry for the assessmentof
unilateral nasal resistance. Clin Otofaryngol 2000 ; 25 :
499-503
[5] Chapelin C, Coste A, Reinert P, Boucherat M, Millepied
MC, Poron F et al. Incidence of primary ciliary dyskinesia in
childrenwith recurrentrespiratorydiseases.AnnOtofRhinol
Laryngal 1997; 106 (10 pt 1): 854-858
[6] ~ Chilvers MA, OCallaghan C. Anaiysis 01 ciliary beat patlern
and beatfrequencyusing digital high speed imaging : com-
parison with the photomultiplier and photodiode
methods. Thorox 2000; 55 : 314-317
[7] Corsten M], Bernard PA, Udjus K, Walker R. Nasal fossa
dimensions in normal and nasallyobstructed neonates and
infants: preliminary study. 1m 1 Pediatr Otorhinolaryngol
1996;36:23-30
[8] Crouse U, Laine-Alava MT. Effectsof age, body mass index,
and gender on nasal airflow rate and pressures. Laryngos-
cope1999;109:1503-1508
[9] Gilain L, Escudier E. Lanalyse cytologique de la muqueuse
nasale dans les rhinites chroniques. Lettre ORL ChirCervico-
fac7994;171:16-177
[7 6] Hirvonen MR, Ruotsalainen M, Roponen M, Hyvarinen A,
Husman T, Kosma VM et al. Nitric oxide and proinflamma-
tory cytokines in nasal lavage fluid associated with symp-
tomsand exposureto moldybuilding microbes. AmRespir
Crit Care Med 1999; 160 : 1943-1946
[17] 7] Ho)C, Chan KN, HuWH, LamWK, Zheng L, TipoeGLetal.
The effectofaging on nasal mucociliarydearance, beatfre-
quency, and ultrastructure of respiratory cilia. Am/ Respir
Crit Care Med 2001 163:983-988
[18] jankowski R, Foliguet B, Moneret-Vautrin DA, De Sousa-
VieiraA, Bounaas B etal. Cytomtrie de fosinophilie scr-
toire nasale. Ano Otolaryngol Chir Cervicolac 1992 ; 109 :
47-51
[19] lean R, Delacourt C, Rufin P, PfisterA, Waernessyckle S,
DeBlic ] et al. Nasal cytology in rhinitis children: compari-
son between brushing and blowing the nose. Allergyl 996;
51 : 923-924
[20] Jorissen M, WillemsT,DeBoeck K. Diagnostic evaluation of
mucociliary transport: from symptoms to coordinated
ciliaryactivityafterciliogenesisinculture.Am/Rhino12000;
14:345-352
[21] Kale SU, Mohite U, Rowlands D, Drake-LeeAB. Clinicaland
histopathological correlation of nasal polyps: arethereany
surprises? Clin Otolaryngol2OOl ; 26 : 321-323
[22] Kim CS, Moon BK. Correlation between nasal obstruction
symptoms and objective parameters of acoustic rhinom-
etry and rhinomanometry. Auris Nasus Larynx 1998 ; 25 :
45-48
[23] Mahery A, Ategbo 5, Pharaon 1, Munck A, Cezard JP,
Foucaud Petal. Diffrence depotentiel transpithlial nasal
dans la mucoviscidose: application dinique de sa mesure.
Presse Md
1995 ; 24 : 437-440
[24] Majima Y, Harada T, Shimizu T, Takeuchi K, Sakakura Y,
Yasuoka S etal. Effectof biochemical components on rheo-
logic properties of nasal mucus in chronic sinusitis. Am/J
Respir Crit Care Med 7 999 ; 160 : 421-426
[30] Porter M), Williamson IG, Kerridge DH, Maw AR. A com-
parison of the sensitivyof manometric rhinometry, acous-
rhinometry, rhinomanometry and nasal peak flow to
tic
detectthe decongestanteffectofxylometazoline. CIinOto-
laryngol 1996; 21 : 218-221
[31] PuiiedtsT, LindenA, Maimbail C, Lotvali 1. Effectofseasonal
allergen exposure on mucosa IL-16 and CD4+ cells in
patients with allergic rhinitis. Allergy2001 ; 56 : 871-877
[32] Quraishi MS, lones NS, Mason 1. The reology of nasal
mucus: a review. Clin Otolaryngol 1998; 23: 403-413 3
[33] Rapp J, Kosa L, Halasz A, Kereki E, Borzsonyi L. Levels of
interleukin-4, interleukin-5, tryptase and eosinophil cat-
ionic protein of nasal lavagefluid in polien allergic rhinitis.
Orv Heti12000 ; 141 : 1919-1922
[34] Raulf-Heimsoth M, Wirtz C, Papenfuss F, Baur X. Nasal
lavage mediator profile and cellular composition of nasal
brushing material during latex challenge tests. Oin Exp
Allergy2000; 30: 110-121
[35] Riechelmann H, Hafner B, Maurer Mann W. Diagnostic
procedure primaryciliarydyskinesia. Laryngorhinootolo-
gie 1999 ; 78 :194-199
[36] Rodgers HC, Knox Aj. The effect of topical benzamil and
amiloride on nasal potential difference in cysticfibrosis. Eur
Respir/ 1999 ; 14 : 693-696
[37] Si~koff P, Chakravorty S, Chapnik), Co!e P. Zame! N. Repro-
ducibility of acoustic rhinometry and rhinomanometry in
normal subjects. Am J Rhinoll 999 ; 1 3 : 131-135
[38] Sun SS, Hsieh ]F, Tsai SC, Ho YI, Kao CH. The role of rhino-
scintigraphy in the evaluation of nasal mucociliary clear-
ance function in patients with sinusitis. Nucl Med Commun
2000; 21 : 1029-1032
[39] Sung YW, Lee MH, Kim lj, Lim DW, Rha KS, Park CI. Nasal
cycle in patientswithseptal deviation: evaluation byacous-
tic rhinometry. Am/ Rhino12000; 14 :171-174
[40] Takeno S, Osada R, Furukido K, Yajin K. Analysis of local
cytokine gene expression in patients with allergic rhinitis
treated with C02 laser surgery. Loryngoscope2000; 110:
-

[10] Gilain L, Guichard C, Beaujon G, Mom T, Monneyron E,
Saleh H et al. Nasal soluble levels of ICAM in allergic rhinitis.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000 ; 1 17 : 91-97
[11] ] GriIloC, La Mantia 1, TrioloC, ScolloA, LaBoriaA, lntelisano
G et al. Rhinomanometric and olfactometric variations
throughout the menstrual cyde. Ann Otol Rhinol Laryngol
2001;110:785-789
[7 2] Hafner B, Davis S, Riechelmann H, Mann Wj, Amedee RG.
Endonasal sinus surgery improves mucociliary transport in
severe chronic sinusitis. Am J Rhino/1997; 11 271-274
[13] Hanffj, Eccies R, jawad 55. Use of a portable spirometerfor
studies on the nasal cyc!e.~m/R~no/2001 ; 15 : 303-306
[14] Hellgren J, Eriksson C, Karlsson G, Hagberg S, Olin AC,
Toren K. Nasal symptoms among workers exposed to soft
paper dust. Int Arch Occup Environ Heolth 2001 ; 74 :
129-132
[15] HirschbergA,RezekO.Correlationbetweenobjectiveand
subjedive assessments of nasal patency. OR Otorhinolo-
ryngolrelot Spec 1998; 60 : 206-2111
[25] Mori S, Fujieda S, Kimura Y, Takahashi N, Saito H. Nasal
challenge activates the mucociliary transport system on
only the ipsilateral but also the controlateral side of
note
the in patients with perennial allergic rhinitis. ORL 1
nose
Otorhinolaryngol Relat Spec2000; 62: 303-306
[26] Palczynski C, Walusiak Ruta U, Gorski P. Nasal provoca-
tion test in the diagnosis of natural rubber latex allergy.
Allergy2000; 55 : 34-41~
[27] Pamez 1, Hilberg 0, Vaidya M, Noronha A. Nasal histamine
challenge: a reproducible model of induced congestion
measured byacoustic rhinometry. Rhinoifsuppl]2000; 16:
45-50
[28] PirilaT,NuutinenJ.Acousticrhinometry,rhinomanometry
and the amount of nasal secretion in the clinical monitor-
ing of the nasal provocation test. Clin Exp Allergy 1998 ; 28:
468-477
[29] Pirila T, Tikanto 1. Unilateral and bilateral effects of nasal
septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry,
rhinomanometry, and subjective assessment. Am Rhinol
2001;15:127-133
1968-1974
[41] TamaokiJ,TairaM,NishimuraK,NakataJ,NagaiA.lmpair-
mentofairwaymucociliarytransportin patientswithsino-
bronchial syndrome: role of nitric oxide. J Aerosol Med
2000;13:239-244
[42] Walinder R, Wieslander G, Norback D, Envall C, Venge P.
Influence of personal factors on nasal patency and lavage
biomarkers in white-collar workers. Rhinology 2000 ; 38 :
130-135
[43] Wang Y, Zheng dond Z. The role of acoustic rhinometry
in the evaluation of the volume of nasopharynx before and
after adenoidectomy. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi
1998 ; 33 : 228-231
[44] Wilson AM, Fowier S], Martin SW, White PS, Gardiner Q,
Lipworth B]. Evaluation of the importance of head and
probestabilisation in acoustic rhinometry. Rhinology2001 ;
39 : 93-97
Moresi M, Romeo R, Filiaci F. Studyand appli-
[45] Zambetti G,
cation of a mathematical model for the provisional assess-
ment of areas and nasal resistance, obtained using acoustic
rhinometry and active anterior rhinomanometry. Clin Oto-
laryngol200l ; 26:286-293