COLECCION MEDICINA DEPORTIVA TECNICAS DE REHABILITACION en la medicina deportiva William E. Prentice, Ph. D., P.T., A.T., C. Profesor, Coordinador del Programa de Medicina Deportiva Departamento de Educacion Fisica, Ejercicio y Ciencia del Deporte Profesor Clinico, Seccion de Terapia Fisica Departamento de Profesiones Médicas Profesor Asociado de Ortopedia Facultad de Medicina, Universidad de Carolina del Norte Con 661 ilustraciones 3° Edicion EDITORIAL PAIDOTRIBOQuedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita de los titulares del «copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién parcial 0 total de esta obra por cualquier medio 0 procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informatico y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo publicos. Titulo original de la obra: Rehabiliation techniques in sports medicine. Second Edition Eduardo Iriarte Director de coleceién y revisor: Dr. Mario Lloret © 2001, William E. Prentice Editorial Paidotribo C/ Consejo de Ciento, 245 bis, 1° 1* 08011 Barcelona Tel. 93 323 33 11 - Fax 93 453 50 33 http://www. paidotribo.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Tercera edicién: ISBN: 84-8019-324-7 Fotocomposicién: PC Fotocomposicién Impreso en Espafia por A & M Graficent PREFACIO Uno de los principales objetivos de cualquier profe- sional de la medicina deportiva es crear un entorno en el que el deportista pueda desenvolverse con la mayor seguridad posible. A pesar de este esfuerzo, la natura leza de la participacién deportiva implica que tarde 0 temprano puedan producirse lesiones. Por fortuna, muy pocas de las Iesiones que se producen en un contexto deportive suponen un peligro para la vida del atleta. La mayoria de las lesiones son leves y se prestan a una répida rehabilitacién, Cuando se producen lesiones, el objetivo del terapeuta deportivo pasa de la prevencién de las lesiones a su tratamiento y rehabilitacién. El proceso de rehabilitacién empieza inmediatamente después de la lesiGn. Los primeros auxilios y las técnicas de tratamiento iniciales tienen un impacto considerable en cl transcurso y el resultado final del proceso de rehabili- tacién, En un contexto de medicina deportiva, el entrena- dor y/o el terapeuta deportivo suelen asumir la principal responsabilidad sobre el disefio, la ejecucién y la supervi- sién de la rehabilitacién del atleta lesionado. Por tanto, ademas de tener s6lidos conocimientos acerca de cémo prevenir lesiones, el terapeuta deportivo también debe ser competente a la hora de ofrecer una atencién inicial correcta y apropiada cuando se produce una lesién. El disefio de los programas de rehabilitacién es relativamente sencillo e implica varios objetivos a corto plazo: 1) controlar el dolor, 2) mantener 0 mejorar la flexibilidad, 3) recuperar 0 aumentar la fuerza, 4) res~ tablecer el control neuromuscular y 5) mantener los niveles de capacidad cardiorrespiratoria. El objetivo a largo plazo consiste en conseguir que el atleta lesiona- do vuelva a practicar deporte o a competir con la mayor rapidez y seguridad posibles. Esta es la parte més sencilla de la supervision de un programa de rehabili- tacién. La parte dificil Nega a la hora de saber con exactitud cémo y cudndo cambiar 0 alterar los protoco- los de rehabilitacién para alcanzar los términos a largo y corto plazo con la mayor eficacia posible. El enfoque de la rehabilitacién en un contexto de medicina deportiva es muy diferente del que se da en el resto de los contextos de rehabilitacién, La naturaleza competitiva del atletismo requiere un enfoque de la rehabilitacién més agresivo. Ya que en la mayoria de os deportes la temporada de competicién es relativa- mente breve, el atleta no puede permitirse el Iujo de descansar sin hacer nada hasta que se recupere de la lesién, Su objetivo es volver a la actividad tan pronto y con tanta seguridad como sea posible. Por tanto, el terapeuta deportivo que esté supervisando el programa de rehabilitacién debe mantener unos criterios que per~ mitan establecer un equilibrio entre no obligar al atleta a ir lo bastante répido o lo bastante fuerte y ser excesivamente agresivo. En cualquier caso, un error de juicio por parte-del terapeuta deportivo puede retrasar cl regreso del atleta a Ia actividad. Las decisiones acerca de cudndo, cémo debe modifi- carse y qué condiciones de progresividad debe llevar el programa de rehabilitacién deben estar basadas en el marco de referencia del proceso de recuperaci6n, El tera- peuta deportivo debe poseer sélidos conocimientos tanto de la secuencia como de las franjas temporales de las, diversas fases de la recuperacién, y tener presente que durante cada una de estas fases pueden tener lugar ciertos eventos fisiol6gicos. Todo lo que se haga durante un programa de rehabilitacién que interfiera con este proceso de recuperacién aumentaré el lapso de tiempo necesario para la rehabilitacién y la vuelta progresiva a la actividad. Hay que dar al proceso de curacién la oportunidad de alcanzar su objetivo. En el mejor de los casos, el terapeuta deportivo sélo puede intentar crear un contexto que enca- ‘mine el proceso de recuperacién, No existen demasiadas, estrategias para acelerar este proceso desde un punto de vista fisiol6gico, pero durante la rehabilitacién se pueden hacer infinidad de cosas que dificulten la curacién, El terapeuta deportivo tiene numerosas herramien- tas a su disposicién que pueden facilitar el proceso derehabilitaci6n. La opcién de cémo utilizar estas herra- mientas es a menudo una cuestién de preferencia indi- vidual y experiencia profesional. Ademés, cada pacien- te es distinto, y su respuesta a los diversos protocolos de tratamiento es, en cierta medida, variable. Por tanto, es imposible dictar procedimientos espectficos que pue- dan seguirse como una receta de cocina. De hecho, el uso de «recetas» de rehabilitacién es muy desaconseja- ble. Por el contrario, el terapeuta deportivo debe desa- rrollar una amplia base de conocimientos tedricos a partir de la cual pueda seleccionar y aplicar a cada caso individual técnicas especfficas de rehabilitacién. EXPERTOS COLABORADORES A medida que el arte y la ciencia de la medicina deportiva se tornan mds sofisticados y especializados, surge la necesidad de acceder a libros de texto que traten de aspectos especificos del tratamiento de las lesiones deportivas. La rehabilitacién es una de las principales areas de responsabilidad del terapeuta de- portivo. Para el instructor tedrico hay diversos textos que presentan una visién de conjunto de los diversos aspectos de Ia medicina deportiva. No obstante, muchos instructores de cursos avanzados se han basado en una serie de fichas que contienen informacién acerca de técnicas especificas de rehabilitacién. Nuestros colabo- radores han intentado combinar su experiencia y cono- cimientos para producir un nico texto que abarque todos los aspectos de la rehabilitacién en un contexto de medicina deportiva. Esta segunda edici6n de Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva va dirigida al estudiante de medicina deportiva que esté interesado en la teorfa y la aplicacién prictica de las técnicas de rehabilitacién en el contexto de la medicina deportiva, El objetivo de este libro es ofrecer al terapeuta deportivo una gufa exhaustiva del disefio, la aplicacién yy Ia supervisién de los programas de rehabilitaci6n de lesiones relacionadas con el deporte. Esta disefiado para su utilizacién en cursos superiores de medicina depor- tiva que se ocupen de la aplicacién préctica de Ia teoria en un rea clinica. ORGANIZACION Este texto est dividido principalmente en dos sec- ciones. Los primeros diecisiete capitulos describen el proceso de recuperaci6n y tratan las diversas técnicas y Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva teorfas en que deben basarse los protocolos de rehabi- litacién, Se han afiadido nuevos capitulos acerca del uso del ejercicio isocinético, ejercicio pliométrico, ejer- cicio de cadena cinética cerrada, capacidad cardiorres- piratoria, asf como un capitulo sobre propiocepeién, cinestesia, sentido de la posiciGn de las articulaciones y control neuromuscular. También se han incluido cay los dedicados especificamente a las técnicas de facilita- cién neuromuscular propioceptiva (FNP). Los capitulos 18 2 26 tratan sobre la aplicacién de las bases te6ricas de la rehabilitacién en relacién con reas anat6micas regionales especfficas. También se incluyen capitulos acerca de la rehabilitacién de lesio- nes de columna vertebral, hombro, mufieca y mano, cadera y muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo y, por slti- ma, pie. Cada capitulo identifica brevemente la fisiopa- tologia de las diversas lesiones para, a continuaci6n, estudiar las técnicas de rehabilitacién potenciales que puedan aplicarse en relacién con las distintas fases del proceso de recuperacién, La segunda edicién de Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva ha sido revisada y puesta al dia para ofrecer una guia de referencia sobre la rehabi- litacién de las lesiones deportivas al terapeuta deporti- vo que se dedique a la supervisién de programas de rehabilitacién. COBERTURA EXHAUSTIVA DE MATERIAL BASADO EN INVESTIGACIONES En relacién con otras especialidades médicas, la medicina deportiva atin esté dando sus primeros pasos. Su crecimiento dicta la necesidad de aumentar nuestros esfuerzos de investigaci6n para identificar métodos y técnicas nuevos y més efectivos para el tratamiento de la lesi6n relacionada con el deporte. Cualquier terapeu- ta deportivo que tenga la responsabilidad de supervisar un programa de rehabilitacién sabe que los protocolos de rehabilitacién mAs aceptados y modernos tienden a cambiar con rapidez. Los colaboradores han realizado tun esfuerzo digno de elogio para presentar la informa- cin mas reciente acerca de los diversos aspectos de la rehabilitacidn de lesiones a la que se puede acceder hoy en dia. ‘Ademés, para asegurar la exactitud y la actuali- dad del material presentado, este manuscrito ha sido revisado con espiritu critico por técnicos, entrenado- res y terapeutas deportivos escogidos, que son docto- res, educadores ¢ investigadores de renombre en este campo.Prefacio RELATIVO A LA MEDICINA DEPORTIVA. ‘Actualmente, hay muchos textos que tratan del tema de la rehabilitacién de lesiones en diversas poblaciones de pacientes. No obstante, la segunda edici6n de este texto se centra exclusivamente en la aplicacién de las téenicas de rehabilitacién en el medio deportivo. El énfasis en la medicina deportiva convierte este texto en tun documento tinico. AYUDAS PEDAGOGICAS Las ayudas que ofrece este texto para facilitar su uso al estudiante incluyen: Objetivos. Aparecen enumerados al principio de cada capitulo para identificar los conceptos que en él se presentan. Ilustraciones y cuadros. El nimero de ilustraciones y cuadros incluidos a Io largo del texto se ha aumenta- do de forma significativa con objeto de aportar la mayor cantidad de ejemplos visuales y gréficos de técnicas de rehabilitacién especificas. Resumen. Cada capitulo tiene un resumen que es- ‘quematiza los principales puntos que se han presentado. Referencias. Al final de cada capitulo se ofrece una lista exhaustiva de referencias puestas al dia para apor- tar informacién adicional relativa al contenido del capf- tulo. AGRADECIMIENTOS La redaccién de un manuscrito para un libro de texto es una ardua tarea a largo plazo que requiere la cooperacién y las aportaciones de muchas personas. Me gustaria mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores. Les fue solicitada su colaboracién en este texto debido al enorme respeto que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado como educadores y doctores dedicados al campo de la medicina deportiva. Estoy inmensamente agradecido por su aportacién. Wendy Schiff, mi editora en Mosby, ha demostrado su perseverancia y dedicacién en la puesta a punto de este texto. Me ha animado pacientemente durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo. Shannon Canty, mi editora de produccién, se ha mostrado diligente en todo lo relativo a los detalles esenciales del proceso de produccién. Aprecio su expe- riencia y conffo en ella. Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energia considerable como revisores de este manuscrito, y les agradezco sus esfuerzos. William D, Bandy, Ph.D., P.T., SCS, AT, C. University of Central Arkansas Neil Curtis, M.S., A-T., C. William Patterson College Steve Dickoff-Hoffman, M.S., P.T., SCS, A.T., C. North Hills Orthopedic and Sports Physical Therapy Magie Lacambra, M. Ed., A.T., C. Arizona State University Christine Stopka, Ph.D., A.T., C. University of Florida Steve Tippett, M.D., P.T., SCS A.T., C. Great Plains Sports Medicine and Rehabilitation Center Lori A. Thein, M.S., P.T., SCS, A.T., C. University of Wisconsin Por iltimo, y principalmente, este libro es para Tena, Brian y Zachary, quienes hicieron que mereciera la pena. William E. Prenticeed COLABORADORES John Mare Davis, P.T., A.T., C. Terapeuta fisico / Entrenador atlético Division of Sports Medicine The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Bernard DePalma, M. Ed., P.T., A.T., C. Entrenador atlético en jefe Cornell University Ithaca, New York Danny T. Foster, M.A., A.T., C. Director adjunto de los Servicios de entrenamiento atlético Director de curriculum de Educacién de entrena- miento atlético The University of Iowa Towa City, Iowa Joe Giek, M. Ed., P.T., A.T., C. Profesor adjunto, Departamento de recursos huma- nos Profesor clinico adjunto, Departamento de ortope- dia y rehabilitacién Entrenador atlético en jefe The University of Virginia Charlottesville, Virginia Steven A. Dickoff-Hoffman, M.S., P.T., A.T., C., SCS. Director North Hills Orthopedic and Sports Physical Therapy Sewicley, Pennsylvania Daniel N. Hooker, Ph.D., P.T., SCS, A.T., C. Coordinador de entrenamiento atlético ‘The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Patsy Huff, B.S. Pharm. Directora del Servicio de farmacia y salud del estu- diante Profesor clinico adjunto, School of Farmacy The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Stuart L. (Skip) Hunter, P.T., A.T., C. Director, Clemson Physical Therapy Clemson, South Carolina Scott M. Lephart, Ph.D., A.T., C. Director del Programa de entrenamiento atlético / medicina deportiva Profesor adjunto Profesor adjunto de cirugia ortopédica University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Gina Lorence-Konin, P.T., A.T., C. Terapeuta fisica / Entrenadora atlética, Pike Creek Sports Medicine Center Physical Therapy, Wil- mington, Delaware Profesora adjunta, Delaware Technical and Commu- nity College, Wilmington, Delaware Supervisora clinica, University of Delaware, Newark, Delaware Michael McGee, M.A., A.T., C. Director de medicina deportiva Instructor, Department of Physical Education, Lenoir Rhyne Hickory, North Carolina Julie Ann Moyer, Ed. D., P.T., A.T., C. Profesora clinica adjunta, Thomas Jefferson Univer- sity, Philadelphia, PennsylvaniaProfesora adjunta, University of Delaware, Newark, Delaware Profesora adjunta, Delaware Technical and Commu- nity College, Wilmington, Delaware Directora, Pike Creek Sports Medicine Center Phy- sical Therapy, Wilmington, Delaware Janine Oman, M.S., P.T., A-T., C. Entrenadora atlética, Terapeuta fisica The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina David H. Perrin, Ph.D., A.T., C. Director, Graduate Athletic Training Program Profesor adjunto, Curry School of Education ‘The University of Virginia Charlottesville, Virginia William E. Prentice, Ph.D., P.T., A-T., C. Catedratico, Coordinador del Programa de medici- na deportiva, Department of Physical Education, Exercise, and Sport Science Catedrdtico elinico, Division of Physical Therapy Department of Medical Allied Professions Associate Professor, Department of Orthopedics School of Medicine The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Director, Sports Medicine Education and Fellowship Programs HEALTHSOUTH Rehabilitation Corporation Birmingham, Alabama Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Rich Reihl, M.A, A.T., C. Entrenador atlético en jefe Profesor adjunto, Department of Sports Medicine Pepperdine University Malibu, California Gina Selepak, M.A., A.T., C. Entrenadora atlética Deerfield Academy Deerfield, Massachusetts Lori A. Thein, M.S., P.T., SCS, A.T., C. Uniersity of Wisconsin Sports Medicine Center Madison, Wisconsin Steve Tippett, MS., P.T., SCS, A.T., C. Director, Great Plains Sports Medicine and Rehabi- litation Center Peoria, Illinois Michael L. Voight, M.Ed., P.T., A.T., C., scs Director, Berkshire Institute of Orthopedic and Spor- ts Physical Therapy ing, Pennsylvania -, Department of Orthopaedics, Division of Physical Therapy University of Miami Coral Gables, Floridaine INDICE 1. Proceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas .... William E. Prentice Objetivos . Comprensi6n del proceso de curacién Fisiopatologia de la curacién en relacién con los diversos tejidos corporales Otros problemas musculoesqueléticos Tratamiento inicial de las lesiones ... Administracién del proceso de curacién durante la rehabilitacién .. Resumen .. 2. Objetivos de rehabilitacién en la medicina deportiva Julie Moyer y Gina Lorence-Konin Objetivo . Prevencidn de lesiones.. Evaluacién, tratamiento y rehabilitacién iniciales Resumen... 3. Mantenimiento y aumento de la flexibilidad .. William E. Prentice Objetivos . Flexibilidad Factores que limitan la flexibilidad Amplitud de movimiento activa y pasiva Técnicas de estiramiento... Bases neurofisiolégicas del estiramiento Aplicacién prictica . Relacion entre fuerza y flexibilidad Pautas y precauciones para el estiramiento . Fjercicios de estiramiento Resumen... 4, Fuerza y resistencia musculares William E. Prentice Objetivos Importancia de la fuerza muscular 17 17 17 23 37 39 41 4110 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Importancia de la resistencia muscular Importancia de la potencia Tipos de contraccién musculoesquelética . Factores que determinan la capacidad para generar fuerza contra una resistencia Fisiologia del desarrollo de la fuerz: Técnicas de entrenamiento de resistencia .. Ejercicios de cadena cinética abierta frente a ejercicios de cadena cinética cerrada Entrenamiento de fuerza muscular frente a entrenamiento de resistencia muscular Ejercicios de aumento de fuerza especificos en la rehabilitacién Resumen... 5. La isocinética en la rehabilitacién .. Janine Oman Objetivos Ejercicio isocinético Dinamémetros isocinéticos Evaluacién isocinética Entrenamiento isocinético .. Progresién de ejemplo Resumen 6.El ejercicio pliométrico en la rehabilitacién Michael Voight y Steve Tippett Objetivos Principios biomecdnicos y fisiolégicos del entrenamiento pliométrico Desarrollo del programa Disefio del programa pliométrico Pautas para programas pliométricos .. Integracién de los ejercicios pliométricos en el programa de rehabilitaci6n: cuestiones clinicas Resumen 7. Ejercicio de cadena cinética cerrada . William E. Prentice Objetivos ... Concepto de cadena cinética Biomecdnica del ejercicio de cadena cinética cerrada en la extremidad inferior Aspectos funcionales del ejercicio de cadena cinética cerrada . Uso del ejercicio de cadena cinética cerrada en la rehabilitacién de las lesiones de la extremidad inferior Ejercicios especificos de cadena cinética cerrada pata la extremidad inferior. Fjercicios de cadena cinética cerrada en la rehabilitacién de lesiones de la extremidad superior, Resumen 71 72 72 2 74 75 83 83 84 84 94 94 94 94 99 103 103 105 107 107 108 iil 113 114 114 Wis 117 17 ii7 118 120 120 120 124 125Indice 8. 10. ik. 12. Mantenimiento de Ia resistencia cardiorrespiratoria . William E. Prentice Objetivos Transporte y consumo de oxigeno Efectos del entrenamiento en el sistema cardiovascular... Consumo maximo de oxigeno.. Sistemas de energfa Metabolismo aerobio frente a metabolismo anaerobio . Técnicas de entrenamiento para el mantenimiento de la resistencia cardiorrespiratoria . Evaluacién de la resistencia cardiorrespiratoria Resumen... . Restablecimiento de la propiocepcién, la cinestesia, el sentido de la posicin de las articulaciones y el control neuromuscular en la rehabilitaci6n .... Scott Lephart Objetivos .... Historia de la sensibilidad Receptores neurales del miisculo y la articulacin Estudios de propiocepcién funcional Rehabilitacién neuromusculat/propioceptiva .. Resumen... ‘Técnicas de movilizacién y traccién en Ia rehabilitacién William E. Prentice Objetivos Artrocinematica de la articulacién Posiciones de las articulaciones . Relacién entre los movimientos fisiolégicos y los accesorios . Técnicas de movilizacién de las articulaciones Técnicas de traccién de las articulaciones ‘Técnicas de movilizaci6n y traccién Resumen... ‘Técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva William E. Prentice Objetivos ... Bases neurofisiolégicas de la FNP Resumen Progresién funcional en la rehabilitacién ... Michael McGee Objetivos Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitacién Beneficios de la utilizacién de las progresiones funcionales Consideraciones psicolégicas y sociales Componentes de una progresién funcional: consideraciones externas Ejemplos de progresiones funcionales Evaluacién funcional Resumen .. 127 127 127 128 130 131 132 132, 136 136 138 138 139 139 141 146 157 159 159 160 161 163 164 166 168 168 185 185 185 197 201 201 201 202 203 204 207 213 2152 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva 13. Terapia acustica en la rehabilitacién Gina Selepak Objetivos Propiedades fisicas y fuerzas de resistencia Ventajas de la rehabilitacién acudtica Inconvenientes de la rehabilitacién acustica 14. Modalidades terapéuticas en la rehabilitacién . William E, Prentice Objetivos Corrientes eléctricas de estimulacién Modalidades infrarrojas .. Compresién intermitente Laser de baja potencia Tratamiento de lesiones utilizando modalidades terapéuticas Indicaciones y contraindicaciones Resumen. 15. Consideraciones farmacolégicas en un programa de rehabilitacién William E. Prentice y Patsy Huff Objetivos Medicamentos habituales .. Administracién frente a dispensacién de medicamentos Control anti-doping .. vent Resumen o.oo 16. Consideraciones psicolégicas en la rehabilitacién Joe Gieck Objetivos Atleta propenso a las lesione Actitudes que predisponen a la lesién Fases de la lesién La lesién en manos del atlet: Pensamiento irracional .. Estrategias para adquirir control Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo .. Seguimiento del programa de rehabilitacion Cémo hacer frente a la lesi Metas .... Problemas en el proceso de rehabilitacién.... Personal de rehabilitacién Resumen ...... 216 216 216 219 221 221 222 224 225 225 225 230 231 233 235 235 236 239 240 242 242 242 250 256 257 259 259 260 261 263 264 264 266 267 269 270 271 273 274 274Indice 13 17. Proceso de evaluacién en la rehabilitaci6n 0.00 216 David H. Perrin Objetivos ...... 216 Revision previa a la participaci6n 277 Evaluacién sobre el terreno 281 Evaluaci6n fuera del terreno de juego . 282 Esquema de evaluacién clinica .... 285 Cémo hacerse una impresién general. 298 Documentacién de los hallazgos ....-- 298 Resumen....... sess 299 18. Rehabilitacién de la espalda ....... 301 Dan Hooker Objetivos .... 301 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crénico 301 Importancia de la evaluacién 302 Modelo de etapa aguda, etapa de recidiva y etapa crénica 302 Técnicas de rehabilitacién y tratamiento para lesiones especfficas de la parte inferior de la espald: 319 Resumen . 326 19. Rehabilitacién de las lesiones de hombro 328 Lori A. Thein Objetivos 328 Introduecién 328 Cuestiones comunes en la rehabilitacién del hombro . 329 Sindrome de compresi6n 332 Descompresién subacromial 342 Fracturas de clavicula 345, Lesiones de Ia articulacién acromioclavicular 348 Inestabilidad del hombro 350 Lesiones del plexo braquial.. 358 Sindrome del plexo braquial 360 Resumen . 362 20. Rehabilitacién de las lesiones de codo ... 364 Steven Dickoff-Hoffman y Danny Foster Objetivos 364 Técnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas 365 Tratamiento de la restriccién del movimiento en el codo.... 367 Tratamiento de la laxitud articular del codo 371 Tipos de lesiones 37] Resumen... 383, 21. Lesiones de mano y mufieca . 385 Scott Lephart 385 Objetivos4 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Lesiones de la muiieca 385 Lesiones de la mano 393 Resumen. 400 22, Rehabilitacién de las lesiones de cadera y muslo ... 401 Bernard DePalma Objetivos 401 Punto de cadera 401 Lesién de la espina ilfaca 404 Cidtica en el sindrome piriforme 407 Bursitis de la cadera 409 Lesiones del pubis 4 Luxacién de cadera .. 415 Lesiones de los isquiotibiales 416 Fracturas del fémur 423 Distensién del cuddriceps . 424 Contusién del cuddriceps 428 Miositis osificante ... 431 Resumen . 432 23. Rehabilitacién de la rodilla .. 433 Mare Davis y William E. Prentice Objetivos 433 Principios generales de la rehabilitacién .. 434 Cuestiones sobre la rehabilitaci6n de las diversas lesiones de rodilla 438 Rehabilitacién de la articulacién femororrotuliana sees 444 Resumen 452 24, Rehabilitacin de las lesiones de la pierna . 454 Rich Riehl Objetivos . 454 Ejercicios de reacondicionamiento para la pierna 454 Lesiones de la extremidad inferior .. 461 Resumen... 470 25, Rehabilitacién de las lesiones de tobillo ... Skip Hunter Objetivos .. Mecanismos de lesin Tratamiento y rehabilitacién de los esguinces de tobillo Resumen ... eens 472 473 481 26. Rehabilitacién de las lesiones del pie ... Skip Hunter Objetivos .. 483 Articulacién subastragalina 483, Articulacién mediotarsiana 484Indice Causas de la pronacién.... Identificacién de atletas con pronacién excesiv: Ortosis .. Seleccién de calzado Patologias del pie. Resumen... a 484 488 489 493 494 498CAPITULO 1 PROCESO DE CURACION Y FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELETICAS OBJETIVOS Una vez estudiado este capitulo, el estudiante seré capaz de hacer lo siguiente: + Describir la fisiopatologfa del proceso de curacién. + Identificar los factores que pueden impedir el pro- ceso de curacién. + Identificar los cuatro tipos de tejido del cuerpo humano. + Tratar la etiologia y la patologia de las diversas lesiones musculoesqueléticas asociadas con los di- ferentes tipos de tejido. + Tratar el proceso relativo a estructuras musculoes- queléticas especificas. + Explicar la importancia de los primeros auxilios, del tratamiento de estas lesiones y su influencia en el proceso de rehabilitacién. La rehabilitaci6n de las lesiones relacionadas con el deporte requiere ciertos conocimientos de la etiologia y la patologia de las diversas lesiones musculoesqueléti- eas que puedan producirse*?"**, Cuando se produce una lesién, el terapeuta deportivo tiene la tarea de disefiar, aplicar y supervisar el programa de rehabilitacién. Los protocolos y las progresiones de Ia rehabilitacién deben estar basados en las respuestas fisioldgicas de los teji- dos a la lesién y en los conocimientos acerca de la curacién de los tejidos. Por tanto, el terapeuta deportivo debe comprender el proceso de curacién para supervi- sar con eficacia el proceso de rehabilitaci6n. Este capf- tulo estudia el proceso de curacién relativo a las diver- William E. Prentice sas lesiones musculoesqueléticas que pueden encontrar- se en el contexto de la medicina deportiva. COMPRENSION DEL PROCESO DE CURACION Los programas.de, rehabilitacién deben estar basa- dos en la estructura del proceso de curacién. El terapeu- ta deportivo debe tener unos firmes conocimientos sobre este proceso en funcién de la.secuencia de las diferentes fases de la curacién. Las decisiones acerca de cémo y cuando alterar y continuar un programa de rehabilitacién deben estar basadas principalmente en el reconocimiento de signos y sintomas, asf como en el conocimiento de los lapsos temporales asociados con las diversas fases de la curacién!™ Basicamente, el proceso de curaci6n consiste en la fase de respuesta inflamatoria, 1a fase de reparacién fibrobléstica y la fase de maduracién/remodelacion. Hay que hacer hincapié en que, pese a que las fases de curacién se presentan como tres entidades separadas, el proceso de curacién es una progresién continua. Sus fases se superponen y no tienen puntos de comienzo ni finalizaci6n determinados”. Fase de respuesta inflamatoria Una vez que se ha lesionado un tejido, empieza de inmediato el proceso de curacién’ (ilustracién 1-1, A),18 La destruccién del tejido produce una lesién directa de las células de los diversos tejidos blandos. La lesién celular tiene como resultado una alteraci6n del lismo y una liberacién de materiales que int respuesta inflamatoria. Suele caracterizarse por enroje- cimiento, hinchaz6n, sensibilidad y aumento de tempe- ratura*, ip a Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva La inflamacién es un proceso a través del cual Hegan al tejido lesionado Leucocitos y otras células fagociticas, asi como exudado. Esta reacci6n celular es, por regla general, protectora y tiende a localizar 0 climinar las consecuencias de Ja lesién (por ejemplo, sangre y células dafiadas) por medio de la fagocitosis, preparando de este modo el restablecimiento. Se produ- Cofigulo en el defecto de la herida Bpidermis Células epiteliales basales que emigran por el corte de la dermis Capilar Haces de coligeno en la dermis Fibroblastos y células mesenquimatosas no diferenciadas ‘Leucocito monocuclear Leucocito polimorfonuctear Vénula dilatada con emigracién de leucocitos y fuga de plasma a través de brechas endoteliales Seccién superior Hlustracién 1-1. Proceso de curacién. A. Fase de respuesta inflamatoria.Proceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas 19 cen efectos vasculares locales, alteraciones del inter- cambio de liquidos y migracién de leucocitos de la sangre a los tejidos La reacci6n vascular implica un espasmo a ese nivel, formacién de un tap6n de plaquetas y el creci- miento de tejido fibroso™. La respuesta inmediata a la lesi6n es una vasoconstriccién de las paredes vasculares que dura entre 5 y 10 minutos. Este espasmo comprime los revestimientos endoteliales opuestos para producit tuna anemia local que es répidamente reemplazada por la hiperemia del tea debido a la dilataci6n, Este au- mento del flujo sanguineo es transitorio y da paso a la ralentizacién del flujo en los vasos dilatados, que des- pués progresa hacia el estancamiento y la estasis. La efusién inicial de sangre y plasma dura entre 24 y 36 horas. Tres mediadores quimicos, la histamina, la leuco- taxina y la necrosina, son importantes a Ia hora de limitar la cantidad de exudado y, por tanto, el grado de hinchaz6n después de la lesién. La histamina liberada de las células diana lesionadas causa la vasodilataci6n y el aumento de la permeabilidad de las células, debido a Ja hinchazén de las células endoteliales y a la separa- cién entre las células. La leucotaxina ocasiona una marginaci6n a través de la cual los leucocitos se alinean a lo largo de las paredes celulares. También aumenta la permeabilidad de la célula a nivel local, afectando de este modo el paso de liquido y leucocitos a través de las paredes celulares via diapédesis para formar exudado Por tanto, la vasodilatacién y la hiperemia activa son importantes en la formacién de exudado (plasma) y en el suministro de leucocitos al drea lesionada. La necro- sina se ocupa de la actividad fagocitica. El grado de hinchaz6n que tiene lugar esté directamente relaciona- do con la gravedad de la lesion de los vasos. Habitualmente, las plaquetas no se adhieren a la pared vascular. No obstante, la lesién de un vaso desorganiza el endotelio y expone las fibras de colge- no. Las plaquetas se adhieren a las fibras de coldgeno para crear una matriz pegajosa en la pared vascular, a Ja que se van adhiriendo plaquetas y leucocitos adicio- nales que acaban por formar un tapén. Estos tapones obstruyen el drenaje de Iiquido linfético a nivel local y de esta forma localizan la respuesta de la lesién, EI suceso inicial que precipita la formacién de un codgulo es la conversi6n de fibrindgeno en fibrina. Esta transformacién tiene lugar a causa de un efecto de torrente que comienza con la liberacién de una molécu- a proteica llamada «tromboplastina» de la célula lesio- nada. La tromboplastina hace que la protrombina se convierta en trombina, lo que a su vez causa la conver- si6n de fibrinégeno en uh codgulo de fibrina muy egajoso que cierra el suministro de sangre al érea lesionada. La formacién del codgulo empieza unas 12 horas después de la lesién y acaba en torno a 48 horas después de ésta, Como resultado de la combinacién de estos facto- res, el rea lesionada queda aislada durante la fase de inflamaci6n de la recuperaci6n. Los leucocitos fagoci- tan la mayor parte de los desechos extrafios hacia el final de la fase de inflamacién, preparando el terreno para la fase fibroblistica. Esta respuesta de inflamacién inicial dura entre 2 y 4 dfas a partir de la lesi6n inicial. Inflamacién crénica, Hay que hacer una distincién entre la respuesta de inflamacién aguda antes descrita y a inflamacién crénica. La inflamacién crénica tiene lugar cuando la respuesta de inflamacién aguda no elimina el agente causante de la lesi6n y no devuelve el tejido a su estado fisiolégico normal. La inflamacién cr6nica implica el reemplazamiento de leucocitos por macréfagos, linfocitos y células plasmdticas. Estas cé- lulas se acumulan en una matriz de tejido conectivo flotante altamente vascularizado e inervado en el area de la lesion Los mecanismos especfficos que convierten una respuesta de inflamacién aguda en una respuesta de inflamacién crénica son hasta Ia fecha desconocidos; no obstante, parecen estar asociados con situaciones que implican un uso excesivo o una sobrecarga de microtraumatismos acumulativos en una estructura par- ticular'*™, De igual modo, no hay un marco temporal especifico en el que la clasificacién de inflamacién aguda pase a ser crénica. Fase de reparacién fibrobléstica Durante Ia fase fibrobléstica de la curacién, Ia actividad de proliferacién y regeneracién que conduce a la cicatrizacién y a la reparacién del tejido lesionado sigue al fendmeno vascular y exudativo de la inflam: cin” (ilustracién 1-1, B). El perfodo de cicatrizacién denominado fibroplastia comienza pocas horas después de la lesi6n y puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo, muchos de los signos y sintomas asocia- dos con la respuesta de inflamacién disminuyen. El atleta atin puede mostrar una cierta sensibilidad al tacto y habitualmente se quejaré de dolores cuando movi- mientos coneretos fuercen Ia estructura lesionada. A medida que avanza la cicatrizacién, las quejas de sen- sibilidad o dolor van desapareciendo gradualmente*20 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Costra Epidermis ‘Célulasepiteliales que emigran, Yormando un puente bajo la herida Capitar Fibroblastos que emigran hacia la herida junto a filamentos de fibrina Filamentos de fibrina Leucocito monocuclear Leucocito polimorfonuclear "aces de coligeno Venula Capilares endoteliales Seecién superior Hustracién 1-1 (continuacién). B. Fase de reparacién fibroblastica. Durante esta fase, la carencia de oxigeno estimula el crecimiento de los capilares endoteliales hacia la herida, después de lo cual la herida es capaz de sanar de forma aerobia. Con el aumento de suministro de oxigeno también se produce un aumento del flujo san- guineo, que aporta los nutrientes esenciales para la regeneracién del tejido en el drea afectada’. La formacién de un delicado tejido conectivo deno- minado tejido de granulacién se produce con la rotura del codgulo de fibrina. El tejido de granulacién consta de fibroblastos, colégeno y capilares. Aparece como una masa granular y rojiza de tejido conectivo que ocupa las fisuras durante el proceso de recuperaci6n. ‘A medida que los capilares siguen creciendo hacia esta rea, los fibroblastos se acumulan en el lugar de la lesién, colocdndose en paralelo a los capilares. Las células fibroblésticas empiezan a sintetizar una matriz extracelular que contiene fibras proteicas de coldgeno yProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas elastina, una sustancia base que esté formada por prote nas no fibrosas lamadas proteoglucanos y glucosami- nas. En el sexto 0 séptimo dia, los fibroblastos también empiezan a producir fibras de colgeno que son deposi- tadas al azar por toda la cicatriz. en formacién. Mientras el cokigeno sigue proliferando, la fuerza de tensién de la herida empieza a aumentar répidamente en proporcién al ritmo de sintesis del colégeno. A medida que aumenta la fuerza de tensi6n, el mimero de fibroblastos disminuye para indicar el comienzo de la fase de maduracién, Esta secuencia habitual de eventos en la fase de reparaci6n leva a la formacién de un tejido de cicatri- zacién mfnimo. En algunas ocasiones, una respuesta de inflamaci6n persistente y una liberacién continua de productos inflamatorios puede provocar una fibroplasia extensa y una excesiva fibrogénesis capaces de causar tuna lesin irreversible del tejido*. La fibrosis puede ocurrir en estructuras sinoviales, como en la capsulitis, adhesiva en el hombro, en tejidos extraarticulares inclu- yendo tendones y ligamentos, en bolsas o en misculos, Fase de maduracién-remodelacién. La fase de maduracién-remodelacién de la curacién es un proceso a largo plazo (ilustracién 1-1, C). En esta fase se produce una reorganizacién 0 remodelacién de las fibras de col{geno que constituyen el tejido de cicatrizacién de acuerdo con las fuerzas de ten: que est sujeta dicha cicatriz. La continua rotura y sintesis de colégeno tiene lugar con un aumento regular de la fuerza de tensién de la matriz. de cicatrizacién. Con un aumento de la presién y 1a tensi6n, las fibras de colégeno se reorganizan en una posicién de méxima eficiencia en paralelo a las lineas de tensién. El tejido asume de forma gradual una apariencia y un funciona- miento normales, aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido lesionado normal. Por regla gene- ral, en unas 3 semanas se habré formado una cicatriz, firme, resistente, contrafda y no vascular. La fase de ‘maduraci6n de la curacién puede tardar varios afios en Hegar a su fin. EI papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de maduracién. La ley de Wolff expone que el hueso y el tejido blando responderdn a las necesida- des fisicas que se les asignen, a través de una remode- laci6n o reorganizacién en base a las lineas de fuerza de tensién*'. Por tanto, es crucial que las estructuras lesio- nadas estén expuestas a cargas aumentadas progresiva- mente, en particular durante la fase de remodelacién. 2 La movilizacién controlada es superior a la inmoviliza- cién debida a la formacién de la cicatriz, la revascula- rizaci6n, la regeneracién muscular y la reorientacién de las fibras musculares y las propiedades de tensién en los modelos animales. No obstante, la inmovilizacién del tejido lesionado durante la fase de respuesta infla- matoria probablemente facilitard el proceso de cura- cién, controlando Ia inflamacién y reduciendo de este modo los sintomas clinicos. A medida que el proceso de curacién avanza hacia la fase de curacién, la activi- dad controlada dirigida a recuperar la flexibilidad y fuerza habituales debe combinarse con un soporte de proteccién o un refuerzo™. Por regla general, los signos y sfntomas clinicos desaparecen al final de esta fase. ‘Cuando empieza la fase de remodelacién, hay que incorporar ejercicios activos y agtesivos de amplitud de movimiento y aumento de fuerza para facilitar la remo- delacién y reorganizacién del tejido. En gran medida, el dolor dictaré el ritmo de progresi6n. En el inicio de la lesién, el dolor es intenso y tiende a disminuir para acabar desapareciendo a medida que avanza la cura- cién. El dolor, la hinchaz6n 0 cualquier otro sintoma clinico exacerbado durante 0 después de un ejercicio 0 actividad particular indican que la carga es demasiado grande para el nivel de reparacién o reorganizacién del tejido. El terapeuta deportivo debe ser consciente del tiempo necesario para el proceso de curaci6n y tener presente que una agresividad excesiva puede interferir con dicho proceso. Factores que dificultan la curacién Extensi6n de la lesién. La naturaleza 0 el grado de la respuesta inflamatoria vienen determinados por la magnitud de la lesién tisular. Las microrroturas del tejido blando s6lo conllevan unos dafios menores y suelen ir asociadas al sobreuso. Las macrorroturas implican una destrucci6n significativamente mayor de tejido blando y tienen como resultado s{ntomas clfnicos y alteraciones funcionales. Las macrorroturas suelen estar causadas por traumatismos agudos”. Edema. El aumento de presién causado por la hinchaz6n retrasa el proceso de curacién, causa una separaci6n de los tejidos, inhibe el control neuromuscu- lar, produce cambios neurolégicos reflejos y dificulta la nutricién de la parte lesionada. El edema debe ser controlado y tratado durante el perfodo inicial de trata- miento de primeros auxilios, como se ha descrito pre- viamente’.Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Costra Proliferacién de células epiteliales en la herida bajo Ia costra Capilares Fibroblastos \Nuevas fibras de colégeno elaboradas con fibroblastos en el defecto de la herida Nuevo vaso en el defecto de la herida Vénula 'Proyeccién de capitares endoteliales hacia la herida Seecién superior Mustracién 1-1 (continuacién). C. Fase de maduracién-remodelacién, Hemorragia. Incluso el grado de lesién més insig- nificante en los capilares tiene una hemorragia. Esta produce los mismos efectos negativos sobre la curacién que sobre la acumulacién de edema, y su presencia produce un dafio adicional al tejido y, por tanto, un agravamiento de la lesién, los tejidos con un suministro vascular deficiente curan con dificultades y a un ritmo lento. Es probable que esta respuesta esté relacionada con un fallo en el sumi- nistro inicial de células fagociticas y_fibroblésticas necesarias para la formacién de la cicatriz. Separacién del tejido. La separacién mecénica delProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas yectoria de la curacién, Una herida que tenga mérgenes regulares con una aposicién adecuada tenderé a curarse por primera intencién con un minimo de cicatrizacién. Por el contrario, una herida que tenga mérgenes separa- dos e irregulares tendré que curarse por segunda inten- cidn, con tejido de granulacién que ocupard el defecto y cicatrizacién excesiva® Espasmos musculares. Los espasmos musculares provocan traccién en el tejido desgarrado, separan los, dos extremos y evitan la aproximacién. El espasmo puede tener como resultado una isquemia local y gene~ ralizada. Atrofia. El debilitamiento del tejido muscular em- pieza inmediatamente después de la lesién. La poten- ciacién y la pronta movilizacién de la estructura dafiada retrasan la atrofia, Corticosteroides. El uso de corticosteroides en el tratamiento de la inflamacién es un tema controvertido. Se ha demostrado que el uso de esteroides en las primeras etapas de la curacién inhibe la fibroplasia, la proliferacién capilar, la sintesis de colégeno y los au- mentos de fuerza de tensin en el tejido en proceso de cicatrizaci6n. Su uso en etapas posteriores de la cura~ cién y con inflamacién erénica es discutible. Queloides y cicatrices hipertréficas. Los queloi- des se producen cuando el ritmo de produccién de colégeno supera el ritmo de ruptura de colgeno duran- te la fase de maduracién de ta recuperacién. Este pro- ceso conduce a la hipertrofia del tejido de cicatrizacién, en particular en torno a la periferia de la herida Infeccién. La presencia de bacterias en la herida puede retrasar la recuperacién, es causa de un excesivo tejido de granulacién y a menudo produce cicatrices deformes y demasiado grandes. Humedad, clima y tensién de oxigeno. La hume- dad influye de forma significativa en el proceso de epitelizaci6n. Los vendajes oclusivos hacen que el epi- telio emigre con el doble de rapidez sin la formacién de costra 0 codgulo. La formacién del codgulo tiene lugar con la deshidratacién de la herida y bloquea el drenaje de ésta, lo que propicia Ja infeccién. Al mantener la herida htimeda, es mas facil que los desechos necréticos salgan a la superficie y sean expulsados. La tensin de oxigeno esta relacionada con la neovascularizacién de la herida, Io que se traduce en 23 una saturaci6n y un desarrollo éptimos de la fuerza de tensién. La circulaci6n de la herida puede verse afecta- da por la isquemia, la estasis venosa, los hematomas y el traumatismo de los vasos. Salud, edad y nutricién. Las cualidades eldsticas de la piel disminuyen con la edad. Las enfermedades degenerativas, como la diabetes y la arteriosclerosis, también deben tenerse en cuenta en el atleta de mayor edad y pueden afectar la curacién de las heridas. La nutricién también es importante en la curacién de las heridas. En particular, las vitaminas C (sintesis de coldgeno y sistema inmunolégico), K (coagulacién) y A (sistema inmunol6gico); el cinc, para los sistemas de enzimas, y los aminodcidos desempefian papeles cru- ciales en el proceso de la curacin. FISIOPATOLOGIA DE LA CURACION EN RELACION CON LOS DIVERSOS TEJIDOS CORPORALES Hay cuatro tipos fundamentales de tejidos en el cuerpo humano: epitelial, conectivo, muscular y nervio- 0% (cuadro 1-1). De acuerdo con Guyton, todos los tejidos corporales pueden describirse como tejidos blan- dos, excepto el hueso*. Cailliet, no obstante, define de un modo més técnico el tejido blando, como la matriz del cuerpo humano compuesta de elementos celulares dentro de una sustancia fundamental. Ademés, Cailliet cree que el tejido blando es el lugar més habitual de incapacidad funcional en el sistema musculoesqueléti- co®, Por tanto, la mayorfa de las lesiones relacionadas con el deporte se producen en los tejidos blandos. Sin olvidar este punto, el presente capitulo explica la es- tructura del tejido blando y describe brevemente la estructura dsea’* Tejido epitelial El primero de los tejidos fundamentales es el tejido epitelial (ilustracién 1-2). Este tejido especifico cubre todas las superficies internas y externas del cuerpo; por tanto, comprende estructuras como la piel, la capa exterior de los drganos internos y el revestimiento interno de los vasos sanguineos y las gldndulas. Uno de los propésitos basicos del tejido epitelial, segiin lo presenta Fahey, es la proteccién y la formacién de estructuras para otros tejidos y drganos'’. Asimismo, este tejido funciona en la absorcién (por ejemplo, en el24 Cuadro 1-1. Tejidos Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Tejido Situacién Funcién EPITELIAL Escamoso simple Alveolos de los pulmones Absorcién por medio de la difusién de gases respira- Revestimiento de la sangre y los vvasos linfiticos Excamoso estratificado Superficie del revestimiento de la boca y el eséfago Superficie de la piel (epidermis) Columnar simple Capa superficial del revestimiento del est6mago, los intestinos y partes del tracto respiratorio Transicional estratificado —_Vejiga urinaria CONECTIVO (¢s el tejido con una distribucién mas amplia) Areolar Entre otros tejidos y érganos Adiposo (grasa) Bajo la piel ‘Almohadillado en diversos puntos Fibroso denso ‘Tendones, ligamentos Hueso Esqueleto. Cartilago Parte del tabique nasal; cobertura de las superficies de las articulaciones de los huesos; laringe; anillos de la tréquea y bronguios Discos intervertebrales ido externo Sangre Vasos sanguineos MUSCULAR Esqueléticos ‘Misculos que se unen alos huesos (estriado voluntario) Mésculos oculares Tercio superior del es6fago Cardfaco (estriado involuntario) Pared cardiaca Visceral (no estriado En las paredes de las visceras tubulares involuntario o blando) de los tractos digestivo, respiratorio y genitourinario En las paredes de los vasos sanguineos y vasos linféticos de gran tamaiio En conductos de gléndulas Miisculos oculares intrinsecos (iris y cuerpo ciliar) Miisculos erectores del pelo NERVIOSO Cerebro, médula espinal, nervios torios entre el aire alveolar y la sangre Absorcién por difusién, filtracién y osmosis, Proteccién Proteccién, secrecién, absorcién Proteccién Conexién, Proteccién Aislamiento, apoyo, reservas de comida Conexiones flexibles, pero fuertes Apoyo, proteccién Apoyo firme, pero flexible ‘Transporte Movimiento de los huesos Movimientos oculares Primera parte de la ingestién Contraccién del corazén Movimientos de sustancias por los respectivos tractos Cambio de didmetro de los vasos sanguincos Movimiento de sustancias por los conductos Cambio del diémetro dela pupitay forma el crstaino Ereccién del vello Irvitabilidad, conduceiénProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas Cétulas epiteliales canis transicionales estratificadas ‘Tejido conectivo Ilustracién 1-2. Las células epiteliales aparecen en diversos estratos. tracto digestivo) y la secrecién (como en las glindulas). Una de las principales caracteristicas fisiolégicas del tejido epitelial es que no contiene suministro sangufneo per se, de modo que debe depender del proceso de difusién para su nutricién, oxigenaci6n y eliminacién de productos de desecho. La mayoria de las lesiones relacionadas con el deporte de este tipo de tejido son trauméticas, incluyendo abrasién, laceracién, puncién y avulsion. Otras lesiones de este tejido pueden consistir en infeccién, inflamacién 0 enfermedad. Tejido conectivo Las funciones del tejido conectivo en el cuerpo consisten en dar apoyo, ofrecer un armaz6n, llenar espacio, almacenar grasas, ayudar en la reparacién de tejidos, producir células sanguineas y proteger de las infecciones. Consta de varios tipos de células separadas entre si por algdn tipo de matriz extracelular. Esta matriz esta compuesta por fibras y sustancia fundamen- tal, y puede ser sélida, semisélida 0 Ifquida. Los prin- cipales tipos de tejido conectivo son los macréfagos, que funcionan como fagocitos para limpiar desechos; los mastocitos, que Tiberan sustancias quimicas (hista- mina y heparina) asociadas con la inflamacién, y los {fibroblastos, que son las células principales del tejido conectivo. Los fibroblastos producen coldgeno y elastina, sus- \$ que se encuentran en distintas proporciones en tan 25 los diferentes tejidos conectivos. El colégeno es una importante proteina estructural que forma estructuras fuertes, flexibles y no eldsticas que mantienen unido el tejido conectivo. El colgeno permite a un tejido resis- tir las fuerzas mecénicas y la deformacién. La elastina, ‘no obstante, produce tejidos de una alta elasticidad que ayudan a la recuperaci6n de la deformacién, Las fibri- las de colégeno son los elementos portadores de carga del tejido conectivo, Estin preparados para acomodar la fuerza de tensién, pero no son capaces de resistir la fuerza de corte 0 compresiva. Por consiguiente, las fibras de coldgeno estén orientadas siguiendo las lineas de la fuerza de tensién. El coldgeno tiene varias propiedades mecéinicas y fisicas que le permiten responder a la carga y la defor- ‘macién, dandole la capacidad para resistir una fuerza de tensién muy importante. Las propiedades mecdnicas del coldgeno incluyen la elasticidad, que es la capacidad para recuperar la longitud normal después del estira- miento; la viscoelasticidad, que permite recuperar len- tamente la Iongitud y la forma habituales después de la deformacién, y la plasticidad, que permite el cambio 0 la deformacién permanentes. Las propiedades fisicas consisten en la fuerza-relajacién, que indica la disminu- cién de la cantidad de fuerza necesaria para mantener un tejido a un grado determinado de desplazamiento 0 deformacién durante un cierto tiempo; la respuesta de estiramiento, que es la capacidad de un tejido para deformarse durante un cierto tiempo mientras se le impone una carga constante, y la histéresis, que es el grado de relajacién que un tejido ha experimentado durante la deformacién y el desplazamiento. Si se exceden las limitaciones fisicas y mecénicas del tejido conectivo, se produce una lesién. Hay varios tipos distintos de tejido conectiv. El tejido conectivo fibroso esté compuesto por fibras de colgeno resistente que unen los tejidos. Hay dos tipos de tejido conectivo fibroso. El tejido conectivo denso esté compuesto principalmente por colégeno y se en- cuentra en los tendones, fascias, aponeurosis, ligamen- tos y cépsulas articulares. Los tendones conectan los miisculos al hueso. Una aponeurosis es un tendén fino, semejante a una membrana. Una fascia es una fina membrana de tejido conectivo que rodea misculos y tendones individuales o grupos musculares. Los liga- ‘mentos conectan hueso con hueso. Todas las articula- ciones sinoviales estén rodeadas por una cdpsula arti- cular, que es un tipo de tejido conectivo similar a un ligamento. La orientacién de las fibras de colégeno en los ligamentos y las cépsulas articulares es menos paralela que en los tendones. El tejido conectivo laxo p2226 forma muchos tipos de membranas finas que se encuen- tran bajo la piel, entre misculos y entre érganos. El tejido adiposo es una forma especializada de tejido conectivo laxo que almacena grasas, y afsla y actia como absorbente de choques. El suministro de sangre a Ios tejidos conectivos fibrosos es relativamente escaso, por lo que su curacién y reparacién constituyen un proceso lento, El cartilago es un tipo de tejido conectivo rigido que offece apoyo y actia como armazén en muchas estructuras. Est compuesto por condrocitos contenidos en pequefias cémaras denominadas lacunae, rodeadas completamente por una matriz, intracelular. La matriz consiste en diferentes proporciones de colgeno y elas- tina y sustancia fundamental compuesta de proteoglu- canos y glucosaminas, que son moléculas proteicas no fibrosas. Estos proteoglucanos actéan como esponjas y absorben grandes cantidades de agua, lo que permite al cartflago retornar a su posiciGn inicial después de ha- berse comprimido. El cartflago tiene un suministro sangufneo més bien escaso, por lo que su curacién después de la lesién es muy lenta. Hay tres tipos de cartilagos. El cartflago hialino se encuentra en las superficies de articulacién del hueso y en la parte blanda de la nariz. Contiene grandes cantidades de coldgeno y proteoglucano. El fibrocartilago forma los meniscos y discos intervertebrales situados en varios espacios articulares. Tiene mayores cantidades de colé- geno y proteoglucano y es capaz de aguantar un alto nivel de presién. El cartilago eldstico se encuentra en el pabell6n auricular y en la taringe. Es més flexible que otros tipos de cartilago y esté compuesto por colageno, proteoglucano y elastina, El tejido conectivo reticular también esté compue to principalmente por colageno. Constituye la estructu- ra de soporte de las paredes de varios érganos internos, incluyendo el higado y los riftones. El tejido conectivo eldstico est& compuesto princi- palmente por fibras eldsticas. Se encuentra sobre todo en las paredes de los vasos sanguineos, conductos respiratorios y Srganos internos huecos, EI hueso es un tipo de tejido conectivo que consta de células vivas y minerales depositados en una matriz, (ustracién 1-3). Cada hueso consta de tres componen- tes principales. La epifisis es una porcién expandida en cada extremo del hueso que se articula con otro hueso, Cada superficie articular esté cubierta por un cartflago hialino 0 de articulaci6n. La didfisis es el tallo 0 cuerpo del hueso. La lémina epifisaria 0 de crecimiento es el principal lugar de crecimiento 0 alargamiento 6seo. Una vez que cesa el crecimiento seo, la Kimina se Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva Epifisis 7 cee ait i ats eS Hues compactor \ Covad mete wena sao pists Periostio Hlustracién 1-3. Estructura del hueso mostrada en un corte transversal. osifica y forma la Ifnea epifisaria. A excepcién de las superficies de articulacién, el hueso esta completamen- te encerrado en el periostio, un tejido fibroso duro, altamente vascularizado e inervado. Los dos tipos de material 6seo son el hueso espon- joso y el hueso cortical, 0 compacto. El hueso espon- joso contiene una serie de espacios de aire denomina- dos trabéculas, en las que el hueso cortical es relativa- mente s6lido. El hueso cortical forma en la didfisis un canal medular hueco en los huesos largos, que esté alineado con el endostio y relleno de médula 6sea. El hueso tiene un suministro de sangre bastante abundante que facilita el proceso de curacién después de la lesién. El hueso desempeiia las funciones de apoyo, movimien- to y proteccién. Ademés, almacena y libera calcio al flujo sanguineo y elabora hematies. Otro tipo de tejido conectivo del cuerpo es 1a san- gre, que esté compuesta por varias células suspendidas en una matriz intracelular liquida denominada plasma, EI plasma contiene hematies, leucocitos y plaquetas. A pesar de que este componente no participa en la estruc- tura, es esencial para la nutrici6n, limpieza y fisiologia del cuerpo.Proceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas Lesiones del tejido conectivo Puesto que el tejido conectivo desempefia un papel tan importante en el cuerpo humano, no es sorprendente que muchas lesiones relacionadas con el deporte impli- quen estructuras compuestas por tejido conectivo. Aun- que los tendones estén clasificados como tejido conec- tivo, las lesiones de los mismos y su curacién se ‘expondrén en el estudio de la unidad musculotendinosa. Esguince de ligamentos. Un esguince implica una alteracién del ligamento que sirve de apoyo a una articulacién, Un ligamento es una banda de tejido duro y relativamente inelistico que conecta un hueso con otro. ‘Antes de estudiar las lesiones de los ligamentos, conviene hacer una revisién de Ja estructura de las articulaciones® (ilustracién 1-4). Todas las articulacio- nes sinoviales estén compuestas por dos 0 més huesos que se articulan entre ellos 0 permiten el movimiento en uno o més lugares. Las superficies de articulacién del hueso estn revestidas de una cobertura cartilagino- sa muy fina y suave llamada cartilago hialino. Todos Jos huesos estan rodeados por completo por una cdpsu- la articular ligamentaria. La superficie interna de esta Nervio Masculo Menisco Pared bursal Tendon Hustracién 1-4, Estructura de una articulacién sinovial. 7 cApsula articular esti revestida por una membrana sinovial muy fina que est altamente vascularizada ¢ inervada. La membrana sinovial produce liquido sino- vial, y entre sus funciones se incluyen la lubricacién, la absorciGn de choques y la nutricién de la articula- cién. ‘Algunas articulaciones contienen un grueso fibro- cartilago llamado menisco, La articulacién de la rodi- Ila, por ejemplo, contiene dos meniscos en forma de cuiia que profundizan la articulacién y aportan absor- cién de choque en dicha articulaci6n. Por tiltimo, del apoyo estructural y la estabilidad de la articulaci6n se ‘ocupan los ligamentos, que pueden ser porciones més densas de la cépsula articular 0 bandas completamente separadas. Los ligamentos estén compuestos por un denso tejido conectivo colocado en haces paralelos de colgeno, compuestos por filas de fibroblastos. Aun- {que los haces estn colocados en paralelo, no todas las, fibras de colégeno lo estén a su vez. Los ligamentos y los tendones tienen estructuras muy similares. No obstante, los ligamentos suelen ser més aplanados que los tendones, y las fibras de colége- ro en los ligamentos son més compactas. La colocaci6n anatémica de los ligamentos determina en parte qué ‘movimientos puede realizar una articulacién. Ligamento Franja sinovial CCépsula fibrosa 1 Almohadilla de grasa Membrana sinovial Cavidad articular que contiene Ifquido sinovial Cartitago articular Linea epifisaria28 Sia una articulacién se le aplica una fuerza que la obliga a moverse més allé de sus limites o planos de movimiento habituales, es probable que se produzca una lesién del ligamento” (ilustracién 1-5). La grave- dad de los dafios sufridos por el ligamento esté clasifi- cada de muchas formas diferentes; no obstante, el sistema que mas suele utilizarse implica tres grados de esguince de ligamentos, Ligamentos cruzados Esguince del ligamento colateral Nlustracién 1-5. Ejemplo de esguince de ligamentos en la articulacién de la rodilla + Esguince de primer grado. Hay una cierta extensi6n © quizd desgarro de las fibras ligamentosas con poca o nula inestabilidad de la articulacién, Pueden observarse dolores leves, una pequefia hinchazén y rigidez de la articulacién. + Esguince de segundo grado. Hay un cierto desgarro, separacién de las fibras ligamentosas y una modera- da inestabilidad de la articulacién, Cabe esperar un dolor entre moderado ¢ intenso, hinchazén y rigidez de Ia articulacién, + Esguince de tercer grado. Hay una rotura total del ligamento, manifestada principalmente por una im- portante inestabilidad de Ia articulacién. Inicialmen- te se puede presentar un dolor intenso, seguido por un dolor muy leve o inexistente debido a la rotura total de las fibras nerviosas. La hinchazdn puede ser intensa, y por tanto, la articulaciGn tiende a estar muy rigida durante algunas horas después de la lesi6n. Un esguince de tercer grado con una pronun- jada inestabilidad suele requerir alguna forma de inmovilizacién durante varias semanas. Es frecuen- te que la fuerza que ha producido la lesién del ligamento sea tan grande que otros estructuras que rodean la articulacién queden, asi- mismo, lesionadas. En los casos en que hay lesiones en miiltiples estructuras de la articulacién, puede ser Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva necesario recurrir a la cirugia para corregir la ines- tabilidad. Curacién de los ligamentos. El proceso de curacién en el ligamento que ha sufrido un esguince sigue el mismo curso de reparacién que otros tejidos vasculares, Inmediatamente después de la lesin y durante aproxi- madamente 72 horas hay una pérdida de sangre de los vasos dafiados y una atraccién de células inflamatorias hacia el rea lesionada, Durante las 6 semanas siguientes, 1a proliferacién vascular con el nuevo crecimiento capilar se empieza a producir, al mismo tiempo que la actividad fibroblasti- ca, y como resultado se crea el codgulo de fibrina. La sintesis de colageno y sustancia fundamental de proteo- glucano, como constituyentes de una matriz intracelu- lar, contribuye a la proliferacién de la cicatriz. Inicial- mente, las fibras de colgeno estén ordenadas siguiendo tun patron de entrelazamiento fortuito muy escasamente organizado. Gradualmente se aprecia una disminucién de la actividad fibroblistica y de la vascularizacién, y un aumento hasta el maximo de la densidad del colge- no de la cicatriz*. Durante los meses siguientes, la cicatriz sigue ma- durando con la reorganizacién del colégeno, que se produce como respuesta a tensiones y estiramientos progresivos. La maduracién de la cicatriz puede levar hasta 12 meses’. El perfodo temporal exacto necesario para la maduracién depende de factores mecénicos, como la aposicién de los extremos desgarrados y la duraci6n de la inmovilizacién. Los ligamentos extraarticulares reparados por me- dio de la cirugia se curan con una formacién de cicatriz menor, y en principio son generalmente mas fuertes que los ligamentos no reparados, aunque es posible que esta ventaja en lo que a fuerza respecta no se mantenga con el paso del tiempo. Los ligamentos no reparados se curan por medio de cicatrizacién fibrosa, alargando de forma efectiva el ligamento y produciendo algdin grado de inestabilidad en la articulacién. En los desgarros intraarticulares del ligamento, la presencia del liquido sinovial diluye el hematoma, impidiendo de este modo la formacién de un tapén de fibrina y la curaci6n esponténea™ Diversos estudios han demostrado que los ligamen- tos ejercitados de forma activa son més fuertes que aquellos que estén inmovilizados. Los ligamentos que estén inmovilizados durante perfodos de varias semanas después de la lesiGn tienden a disminuir la fuerza de tensién y también presentan un debilitamiento de la insereién del ligamento en el hueso". Por tanto, esProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones museuloesqueléticas importante minimizar los perfodos de inmovilizacién y presionar los ligamentos lesionados de forma progresi- va, sin dejar de tener presentes las normas de precau- cién relativas a las consideraciones biomecinicas para ligamentos especificos**. No es probable que se recupere la estabilidad inhe- rente de la articulaci6n offecida por el ligamento antes de la lesién, Por tanto, para devolver la estabilidad a la articulacién deben reforzarse las demas estructuras que rodean la articulacién, principalmente los mésculos y sus tendones. El aumento de la tensi6n muscular logra- da a través del entrenamiento de fuerza puede mejorar Ja estabilidad de Ia articulacién lesionada** Fracturas éseas. Las fracturas son unas lesiones muy comunes entre la poblacién atlética. En términos generales pueden clasificarse como abiertas 0 cerra- das. Una fractura cerrada implica un desplazamiento eve © nulo de los huesos y, por tanto, una rotura de tejidos leve o nula. Una fractura abierta implica el suficiente desplazamiento de los extremos fracturados para que el hueso llegue a romper las capas cuténeas y atraviese la piel. Ambos tipos de fracturas pueden ser relativamente graves si no reciben el tratamiento ade- cuado, pero en una fractura abierta hay una mayor probabilidad de infeccién. Las fracturas también pue- den considerarse completas, en las que el hueso se separa al menos en dos fragmentos, o incompletas, cuando la fractura no se extiende por completo a través del hueso. Las variedades de fracturas que pueden producirse incluyen la fractura en tallo verde, transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, con impacto, por arrancamiento y la fractura por estrés. Una fractura en tallo verde (lustracién 1-6, A) tiene lugar principalmente en los nifios cuyos huesos atin estin desarrollindose y todavia A B c D 29 no han podido calcificarse y endurecerse. Se denomina fractura en tallo verde debido a su parecido con el astillamiento que se produce cuando se dobla una rama de arbol hasta su punto de rotura, Puesto que la rama est verde, se astilla, pero puede doblarse sin causar una verdadera fractura. Una fractura transversal (ilustracién 1-6, B) implica una rotura perpendicular al eje longitudinal del hueso atravesdndolo totalmente. Puede producirse desplaza- miento; no obstante, debido a la forma de los extremos fracturados, el tejido blando (por ejemplo, miisculos, tendones y grasa) que lo rodea recibe dafios relativa mente leves. Una fractura lineal se produce en paralelo al eje prolongado de un hueso y reviste una gravedad similar a la de la fractura transversal. Una fractura oblicua (ilustracién 1-6, C) tiene como resultado una rotura diagonal a través del hueso y extre- ‘mos muy afilados que, si se desplazan, pueden causar dafios de consideracién en el tejido blando. Las fracturas oblicuas y espiroideas son los dos tipos que mas proba- bilidades tienen de resultar en fracturas compuestas. Una fractura espiroidea (ilustracién 1-6, D) es simi lar a una fractura oblicua en tanto que el angulo de la fractura atraviesa el hueso en diagonal. Ademés, un elemento de giro o rotacién hace que la fractura vire siguiendo el eje longitudinal del hueso. Las fracturas espiroideas suelen ser bastante comunes en las lesiones de esqui que se producen justo sobre la bota cuando las sujeciones de los esquies no se sueltan al rotar el pie. Hoy en dia estas fracturas son menos habituales gracias a las innovaciones en el disefio de los equipos. ‘Una fractura conminuta (ilustracién 1-6, E) es un problema grave que puede requerir un periodo extraor- dinariamente largo de recuperaci6n. En la fractura con- minuta, los miltiples fragmentos del hueso deben repa- rarse y fijarse quirdrgicamente por medio de tornillos y Hlustracién 1-6, Fracturas dseas, A. En tallo verde. B. Transversal, C, Oblicua. D. Espiroidea, £, Conminuta, F. Con impacto. G, Por arrancamiento.30 alambres. Si un hueso portador de peso, como la pierna, suffe una fractura de este tipo, puede que se desarrolle una dismetrfa de la longitud de la pierna. En una fractura con impacto (ilustracién 1-6, F), un extremo del hueso fracturado se inserta en el otro extre- ‘mo, Como ocurre con la fractura conminuta, la correccién de la dismetrfa en ta longitud de la extremidad puede requerir largos perfodos de rehabilitacién intensiva. Una fractura por arrancamiento (ilustracién 1-6, G) se produce cuando se arranca un fragmento de hueso de a unién 6sea de un misculo, tendén o ligamento. Las fracturas por arrancamiento son habituales en los dedos y en algunos de los huesos de menor tamafio, pero también pueden producirse en huesos més grandes cu- yas uniones ligamentosas 0 tendinosas estén sujetas a grandes presiones. Quizé la fractura més comtin como resultado de la actividad fisica sea la fractura por estrés. A diferencia de lo que ocurre con otros tipos de fracturas que hemos visto, la fractura por estrés se produce més como resultado del sobreuso o 1a fatiga que del traumatismo agudo™, Entre los lugares més comunes para las fracturas por estrés estén los huesos portadores de peso de la pierna y el pie. En cualquiera de los dos casos, las fuerzas repetitivas transmitidas a través de los huesos producen irritaciones y microfracturas en un drea espe- cffica del hueso. Las molestias suelen empezar como un dolor sordo que dia a dfa se va haciendo més intenso. Inicialmente, el dolor es més intenso durante la activi- dad. No obstante, cuando la fractura por estrés llega a producirse, el dolor tiende a ser més intenso una vez acabada la actividad EI mayor problema de una fractura por estrés es que, a menudo, no aparece en las radiograffas hasta que los osteoblastos empiezan a asentar un hueso o callo subperiéstico, momento en que aparece un pequefta linea blanca o callo, No obstante, un escdner éseo puede revelar una potencial fractura por estrés en me- nos de 2 dfas a partir del inicio de los sfntomas. Si se sospecha una fractura por estrés, el atleta debe cesar cualquier tipo de actividad que produzca tensién 0 fatiga afiadidas al érea durante un minimo de 14 dias. Las fracturas por estrés no suelen requerir la inmovili- zacin, pero pueden convertirse en fracturas normales que deban ser inmovilizadas para su correcto tratamien- to. Si se produce una fractura, debe ser un ortopeda y terapeuta deportivo cualificado quien se encargue de su tratamiento y rehabilitaci6n. Curacién del hueso. La curacién del tejido 6seo lesionado es similar a la de la curacién del tejido Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva blando, en tanto que todas las fases del proceso de curacién pueden ser identificadas, aunque las capacida- des de regeneracién ésea estén en cierto modo limita- das, No obstante, los elementos funcionales de la cura- cién difieren significativamente de los del tejido blan- do. Mientras que la fuerza de tensién de la cicatriz es el factor crucial en Ia curacién del tejido blando, el hueso tiene que hacer frente a diversas fuerzas adicio- nales, incluyendo torsiGn, inclinacién y compresién’. El traumatismo 6seo abarca desde contusiones del pe- riostio, pasando por fracturas cetradas sin desplaza- miento, hasta fracturas abiertas gravemente desplazadas que pueden conllevar unos daiios considerables del tejido blando. Cuando se produce una fractura, los vasos sanguineos del hueso y el periostio resultan dafiados, lo que tiene como resultado una hemorragia y Ja subsiguiente formacién de codgulo. La hemorragia de la médula 6sea queda contenida por el periostio y el tejido circundante en la regién de la fractura. En aproxi- madamente una semana, los fibroblasts han empezado a asentar una red de coldgeno fibroso. Los filamentos de fibrina del codgulo sirven como armaz6n para la proliferacién de vasos sanguineos. Los condroblastos empiezan a producir fibrocartflago, creando un callo entre los huesos rotos. Al principio, el callo es regular y firme porque est4 compuesto principalmente por fi- rina de colégeno. El callo se vuelve firme a medida que el cartflago empieza a predominar. Las células productoras de hueso, llamadas osteoblastos, empiezan a proliferar y penetran en el callo, formando trabéculas seas esponjosas, que acaban por sustituir el cartflago. Por iiltimo, el callo cristaliza en hueso, momento en que empieza su remodelacién. El callo puede dividirse en dos porciones, el callo externo, localizado en torno al periostio en la parte exterior de la fractura, y el callo interno, que se encuentra entre los fragmentos del hueso. El tamaiio del callo es proporcional a la lesién y al grado de irritaci6n del lugar de la fractura durante el proceso de curacién. También durante este periodo, empiezan a aparecer osteoclastos en el tea para reab- sorber los fragmentos dseos y limpiar los desechos***. El proceso de remodelacién es similar al de creci- miento del hueso, en tanto que el cartilago fibroso es reemplazado de forma gradual por hueso fibroso y después por hueso laminar, més eficiente desde un punto de vista estructural. La remodelacién implica un proceso continuo en el que los osteoblastos asientan el nuevo hueso y los osteoclastos retiran y disgregan el hueso de acuerdo con las fuerzas aplicadas sobre el hhueso en curacidn®, La ley de Wolff mantiene que un hhueso se adaptard a las presiones y tensiones mecénicasProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas cambiando su tamafio, forma y estructura, Por tanto, una vez retirada la escayola, el hueso debe estar sujeto a tensiones y estiramientos normales de modo que pueda recuperar la fuerza de tensién antes de que haya acabado el proceso de curacién™*” El tiempo requerido para la recuperacién del hueso es variable y esta basado en factores diversos, como la gravedad de la fractura, su localizacién, la extension del traumatismo y la edad del paciente. Los periodos normales de inmovilizacién fluctian entre las 3 sema- nas para los huesos pequeiios de las manos y las 8 semanas para los huesos largos de las extremidades superiores ¢ inferiores. En algunos casos, por ejemplo, los cuatro dedos del pie més pequefios, es posible que ni siquiera sea necesaria la inmovilizacién. El proceso de curacién, claro esté, no acaba cuando se retira la escayola. La actividad osteobléstica y osteocléstica puede continuar durante 2 0 3 afios después de las fracturas graves. Osteoartrosis. Es necesario mencionar Ia osteoar- trosis porque es una enfermedad degenerativa del hueso y el cartilago que se produce en la articulacién y en jorno a la misma. La artritis debe definirse principal- mente como una enfermedad inflamatoria con una po- sible destruccién secundaria. La artrosis es principal- mente un proceso degenerative con destruccién del cartflago, remodelacién del hueso y posibles compo- nentes inflamatorios secundarios. El cartilago fibrosa, es decir, emite fibras o grupos de fibras y sustancia fundamental para la articulacién. El cartilago periférico que no esté expuesto a soportar peso o a los mecanismos de compresién y descompre- si6n es particularmente apto para fibrosarse. Esta alte- raciGn suele detectarse en el proceso degenerativo aso- ciado con la nutriciGn insuficiente o la falta de uso. Dicho proceso puede extenderse a areas portadoras de peso, con una destruccién progresiva del cartflago pro- porcional a las presiones que se apliquen sobre el mismo. Cuando se aumentan las fuerzas, incrementan- do de este modo la presiGn, se pueden producir fractu- ras osteocondrales 0 subcondrales. La concentracién de presién en dreas reducidas puede superar las capacida- des del tejido. Por regla general, las articulaciones de las extremidades inferiores tienen que hacer frente a una mayor presién, pero su area de superficie suele ser més amplia que la de las extremidades superiores. El cartilago articular est protegido en cierta medida por el liquido sinovial, que actiia como lubricante. También esta protegido por el hueso subcondral, que responde a la presién de un modo eldstico. Es més distensible que 31 el hueso compacto y las microfracturas pueden ser un modo de forzar la absorcién. Las trabéculas pueden fracturarse o verse desplazadas a causa de las presiones aplicadas sobre el hueso subcondral. En el hueso com- pacto, la fractura puede ser un medio de defensa para disipar la fuerza. Asimismo, en la articulacién, las fuerzas pueden ser absorbidas por medio del movimien- to de la articulacién y la contraccién excéntrica de los misculos. En la mayoria de las articulaciones donde las super- ficies no son congruentes, las fuerzas aplicadas tienden a concentrarse en ciertas areas, lo que favorece la degeneraciGn de la articulacién. La osteoporosis es una respuesta del hueso para aumentar su érea de superficie. Habitualmente, la gente describe este crecimiento como « dentiicarprocedimientos de tratamiento inmediatos Juicio de los procedimientos <———— Reevaluacién <¢———— Modificacones/puesia en prictica —— Dignéstico de tratamiento inmediatos de los procedimients y objetivos médico de tratamiento inmeditos eevaluacién oa Etapa It Esubleter objivos a > dentficar os procedimientos > Modificaciones/puesta en prictca de de tratamiento a corto plzo con plazo ste obs scary py Frit ein warm plazo ¢—— Revaloracion eevaluacidn Y Etapa TIT Esublocer objtivos a. —————» denlificar os procedimientos ————» Modificaiones/puesta en préctca de largo plazo — Reevaluacion Envio 8 un programa independiente de tratamiento largo plazo procedimientos y objedivos a largo plazo M Juicio de los procedimientos de tratamiento a largo plazo <¢—— Revalorcion Ilustracién 2-7. Establecimiento de objetivos y secuencias del tratamiento.50 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Cuadro 2-1. Ejemplo de las etapas del ejercicio de rodilla progresivo y resistido de Davies* Etapa Ejercicio 1 Tsométricos de dngulo miltiple subméximos 1 Isométricos de dngulo miltiple méximos I —_Isocinéticos de arco reducido submaximos IV__Isot6nicos de arco reducido v Isocinéticos de arco reducido méximos VI Isoeinéticos de extensi6n total subméximos VII Isocinéticos de extensién total méximos Especificaciones 10 series de 10 repeticiones, una contraccién de 10 segundos realizada en 10 angulos Principalmente velocidades contréctiles intermedias @ 60-180 °/ seg, utilizando un programa de rehabilitacién con espectro de velocidad (10 repeticiones cada 30 “/seg) Utilizados con isocinéticos de arco reducido méximos o en lugar de los mismos Principalmente niveles elevados de velocidad contréctil a 180-300 °/seg, utilizando un programa de rehabilitacién con espectro de velocidad Cuadro 2-2. Progresién no especifica del ejercicio terapéu- tico resistido [3 series de 10 v Isométricos subméximos —] 4 series de 10 Ls series de 10 (3 series de 10 4 series de 10 Y Ls series de 10 Isométricos méximos 3 series de 101 Isotnicos ——} 4 sseries de 10 | Aumento de peso 5 serch de 10 spectro de velocidad 1 serie de 10 Isocinéticos —| 2 seri de 10 3 seri& de 10 @ cada Felocidad ferencia en la linea articular en 4 semanas, aumentar la fuerza isocinética de la superficie contralateral en un 90% antes de dar al atleta de alta, etcétera’”. Objetivos a corto y largo plazo. Los objetivos de rehabilitacién (después de la lesién) pueden dividirse en dos categorias principales, objetivos a corto plazo y objetivos a largo plazo (cuadro 2-3). Colectivamente, estos objetivos de rehabilitacién ofrecen una pauta para hacer que el atleta vuelva a un nivel funcional maximo en el menor tiempo posible dentro de los margenes de seguridad. El establecimiento de los objetivos de reha- bilitacién apropiados es a menudo el aspecto més dificil del programa de rehabilitacién. Objetivos a corto plazo. La primera etapa del esta- blecimiento de objetivos después de la lesién comienza en el momento en que se produce la lesién. El objetivo inmediato de rehabilitacién queda establecido en el momento de la lesién y se basa en una evaluacién sobre el terreno y una impresién de trabajo répidas, pero relativamente exhaustivas, realizadas por el terapeuta deportivo, junto con un diagnéstico inmediato del mé- dico deportivo cuando haya uno disponible y en los casos aconsejables (ilustracién 2-8). Cuando se evaléa a un atleta, hay que realizar mediciones en el inicio y después de forma periddica aObjetivos de rehabilitacién en la medicina deportiva st Cuadro 2-3. Etapas, objetivos y métodos generales de tratamiento en la rehabilitacion Métodos generales de tratamiento Etapa Objetivo I Objetivos a Proteccién después de una lesién corto plazo Actividad resistida Control/minimizar el dolor y 1a hinchazén Facilitar el proceso de curacién y la desaparicién de los sintomas y el nivel de disfuncién Mantenimiento de la funcién normal 0 Objetivos a Lograr fuerza, energia, resistencia muscular y cardiovascular, agilidad, organizacién anatémica, retroalimentacién sensorial (propiocepcién, estereognosia), equilibrio, ritmo, coordinacién, movimientos biomecénicos y condicionamientos psicolégicos normales Envfo a un programa independiente in 2-8, Entrenador atlético titulado. El NATA (en- trenador atlético titulado) presta una atencién inmediata y sobre el terreno a los atletas lesionados. medida que el atleta va progresando hacia el logro de sus objetivos. Como ya hemos dicho, los objetivos de la rehabilitacidn serfan recuperar el estatus previo a la lesi6n identificado en la revisién anterior a la participa- cin. Si no se llevan a cabo exploraciones de preparti- cipacién, se debe evaluar una extremidad no lesionada para compararla con las mediciones de la extremidad Almohadillado y vendaje de proteccin Tablillas, cabestrillos y dispositivos de inmovilizaci6n Hielo Vendajes y otros sistemas’ de compresién Elevar el frea lesionada Modalidades terapéuticas: agentes frfos, calor/diatermia, esti- mulacién eléetrica, dispositivos de compresién intermitente, masaje, vendaje/almohadillado/inmovilizacién tal y como se ha indicado Ejercicio terapéutico: isométrico del rea lesionada, régimen de ejercicio intenso general de las partes no afectadas, ejerci- cios psicoldgicos, educacién del atleta Modalidades terapéuticas: a un nivel inferior al de la fase I Ejercicio terapéutico: hidrobalneoterapia, entrenamiento psi- col6gico, isométrico, isoténico (concéntrico y excéntrico), isocinético, técnicas FNP, actividades de resistencia cardio- vascular y muscular, actividades progresivas relativas al deporte Educacién det atleta lesionada. Estas mediciones deben incluir: 1) fuerza de cada grupo muscular; 2) energia de cada grupo muscu- lar; 3) resistencia de cada grupo muscular; 4) equilibrio entre grupos musculares antagonistas; 5) flexibilidad de los miisculos en torno a la articulacién rehabilitada; 6) propiocepcién de la extremidad afectada; 7) derrame remanente, y 8) uso funcional de dicha articulacién en el deporte en cuestidn”. Después de la evaluacién, hay que establecer un objetivo a corto plazo realista, junto con la administra- cién del tratamiento para alcanzar este objetivo. Este establecimiento inmediato del objetivo y la puesta en prictica del tratamiento puede ir desde un almohadilla- do de proteccién para el regreso a la competicién, hasta el ingreso en un hospital y los envios apropiados a un médico especialista como un neurdlogo o un cirujano ortopédico. Uno de los acrénimos* de administracién inmediata del tratamiento més utilizados es PRICE: Proteccisn, actividad Restringida, Hielo (Ice), Compresién y Eleva- cién (ilustraci6n 2-9). Proteccién significa proteger el Este acrénimo esté compuesto por las iniciales de los términos ingleses Protection, Restricted activity, Ice, Com- pression y Elevation, [N. del T.]52 Téenicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Hustracién 2-9. PRICE es la abreviatura que suele utilizarse en rea afectada de otras lesiones, lo que puede levarse a cabo de diversos modos, incluyendo almohadillado y vendaje. Con lesiones mas graves o cuando hay dudas acerca de la gravedad de una lesi6n, la proteccién también debe incluir cabestrillos, tablillas y dispositi- vos ambulatorios de asistencia. La restriccién de la actividad es probablemente el aspecto més controvertido del programa de tratamiento PRICE. De este modo se evita el agravamiento de la lesién, La actividad restringida en forma de descanso puede estar indicada en algunas lesiones graves; no obstante, la inmovilizacién prolongada puede conducir a una disminucién de la longitud funcional del tejido musculotendinoso, con la consiguiente disminuci6n del rendimiento deportivo. Por lo tanto, se prefiere el tér- mino restriccién de la actividad al de descanso. La restricci6n de la actividad permite al atleta participar a un nivel maximo dentro de los Imites de seguridad. La aplicacién de hielo produce una disminuci6n del ritmo metabélico y, por lo tanto, disminuye las necesi- dades de las células de oxfgeno y nutrientes. A su vez, esta reduccién de necesidades disminuye el flujo san- guineo, el edema y la fatiga muscular. También se aprecia una disminucién del dolor. La aplicacién de frio puede realizarse de diversos modos, entre los que estan paquetes de hielo, masajes con hielo, bafios de agua fria (a unos 13° C); dlmohadillas hinchables con gas refri- gerado y toallas heladas. La Compresién puede Hevarse a cabo con cintas, vendas, mangas de compresién, ejercicio, masaje 0 dispositivos de compresidn intermitente. El propésito de la compresién es mejorar el retorno linfatico y venoso, normalizar la presién osmética, minimizar Ia acumulaciGn de liquidos en el espacio intercelular y, de este modo, minimizar la hinchazén y el edema en el lugar de Ia lesién, La elevacién de la parte afectada el tratamiento inmediato de lesiones. también puede ser iitil en este proceso, y se lleva a cabo con ayuda de la gravedad elevando Ia parte lesionada por encima del corazén. Una vez puesto en préctica el programa de trata- miento inmediato y cuando lo permita el contexto (vuelta a la clinica para pacientes externos 0 al gimna- sio), se debe llevar a cabo una reevaluaci6n del atleta, de modo que se puedan revisar los objetivos de trata- miento y procedimientos a corto plazo y preparar obje- tivos a largo plazo. Estos procedimientos de tratamien- to y objetivos a corto plazo se ocupan principalmente de facilitar el proceso de curacién y la remisiGn de los sintomas asociados a la lesién, como el dolor, la hin- chaz6n y el déficit funcional. Los objetivos a corto plazo son, por tanto, objetivos que pueden alcanzarse entre 2 y 4 semanas después de la lesién’. Los s{ntomas pueden minimizarse con la ayuda de modalidades tera- péuticas, ejercicios terapéuticos y la educacién del atle- ta, Las aplicaciones calientes y frfas, diatermia de onda corta y microondas, iontoforesis, radiaci6n, ultrasoni- dos, estimulacién eléctrica y dispositivos de compre- sin intermitente constituyen ejemplos de modalidades fisicas que pueden utilizarse para lograr estos objetivos a corto plazo (ilustracién 2-10). Otras medidas fisicas de utilidad son el masaje, la movilizacién de las articu- laciones, los dispositivos de movilizacién pasiva cons- tante y la traccién. El ejercicio es la parte mas importante del programa de rehabilitaci6n. Los principales objetivos del ejerci- cio terapéutico durante esta etapa de recuperacién son los siguientes: (1) mantener o facilitar el funcionamien- to normal sin agravar la lesin, y (2) disminuir la hinchazén y el edema por medio de contracciones musculares activas 0 contracciones isométricas ritmi- cas, estimulando de este modo el retorno linfético.Objetivos de rehabilitacién en la medicina deportiva i AN | x Tustracién 2-10. Modalidades terapéuticas. Las modalida- des terapéuticas, como la estimulaci6n eléctrica funcional, son una parte integral de la rehabilitacién de lesiones. Objetivos a largo plazo. Los objetivos a largo plazo requieren mds de 4 semanas hasta que se logra un nivel de funcionamiento éptimo*. El ejercicio terapéutico se utiliza para aumentar la fuerza, agilidad, velocidad, energia, amplitud de movimiento, retroalimentaci6n sensorial, postura, resistencia, coordinacién, equilibrio, relajacién y otras aptitudes psicol6gicas de entrena- miento (ilustracién 2-11). Mlustracién 2-11. Hidroterapia. La hidroterapia puede ser una forma de ejercicio muy ti. Durante el desarrollo de los objetivos a largo plazo y los programas de tratamiento se debe hacer hincapié de nuevo en el principio AENT (adaptaciones especifi- cas a las necesidades impuestas). La rehabilitaci6n debe adaptarse a las necesidades especificas que los requisi- tos del deporte y la posicién de juego imponen al cuerpo del atleta y a la parte afectada, ‘A medida que progresa el programa de tratamiento a largo plazo, hay que tomar una decisién respecto a si el atleta puede volver a la competicién deportiva con seguridad y, en caso afirmativo, cudndo puede hacerlo. Esta decisién debe tomarla el médico deportivo, con la ayuda del terapeuta, el entrenador y el atleta. Deben revisarse los resultados de la reevaluaci6n, junto con las necesidades fisicas especificas que conlleva el de- porte y la posicién de juego del atleta, para determinar si los niveles de recuperacién y funcionalidad son los adecuados para volver a practicar deporte con seguri- dad (ilustracién 2-12). Cuando haya dudas respecto al grado de recuperacién y el retorno a la actividad, el profesional de la salud deportiva debe adoptar una postura conservadora. Tlustracién 2-12. Evaluacién funcional. La evaluacién fun- cional puede Mevarse a cabo para determinar el nivel funcio- nal del atleta para su retorno al deporte dentro de los limites de seguridad,Factores que influyen en los objetivos de rehabi- litacién, Para alcanzar los objetivos de rehabilitacién es necesario cefirse al principio AENI. Numerosos facto- res especificos al atleta pueden hacer que el practicante decida modificar los objetivos de rehabilitacién. Estos factores incluyen el tipo de deporte, el tiempo restante de temporada, la participacién en otros deportes, las reglas del juego, las influencias ajenas al deporte, la personalidad del atleta, el tipo y la gravedad de la lesiGn, la etapa de recuperaciGn y las técnicas de trata- miento (véase recuadro)'*, PROPUESTA DE FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS OBJETIVOS DE REHABILITACION 1. Tipo de deporte 1a, Necesidades que dicho deporte impondré a la lesin ». Posicién de juego 2, Tiempo restante de temporada 2. Principio frente a final de temporada », Partidos y campeonatos después de Ia temporada 3. Otros deportes 1. Otros deportes en los que participa el atleta », Prioridades de estos deportes 4, Reglas del deporte a. En relacidn con lesiones y sustitucianes ». Equipo de proteccién 5. Influencias ajenas al deporte a. Opeién a becas, b. Implicacién de padres o entrenadores en Ia recuperacién, 6, Personalidad del atleta a, Motivacién intrinseca y extrinseca b. Cooperacién y seguimiento del programa cc. Competitividad d. Umbral de dolor 1. Tipo de lesién 1. Esguince frente a contusién frente a fractura », Lesiones secundarias 8, Gravedad de Ia lesin a. Cantidad y grado de la disfuncin 9. Tipo de tratamiento y rehabilitacién a. Necesidad de intervencidn quirirgica incluyendo precau- ciones, contraindicaciones y complicaciones b, Rapidez para controlar el dolor y Ia hinchaz6n iniciales €. Tipo de procedimiento quirirgico (por ejemplo, repara- cin del menisco frente a meniscectomia) Los diferentes deportes imponen necesidades distin- tas respecto a una lesién. Por ejemplo, una lesién de hombro no le supone un déficit de juego tan importante un jugador de fiithol como a un jugador de balonces- to. Del mismo modo, también influye la posicién de juego dentro de un mismo deporte; por ejemplo, una lesién de hombro a un primera base, frente a una lesién de codo a un lanzador. Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva El tiempo que resta de temporada y Ia participacién en otros deportes pueden producir modificaciones en los objetivos de rehabilitacién. Si se produce una lesién al final de la temporada, y no hay ningin campeonato posterior, el atleta puede optar por una postura conser- vadora y renunciar a la participacién activa en el gitimo partido, Esta puede ser la opcién més acertada, espe- cialmente si el atleta va a participar en otto deporte cuyo comienzo de temporada est préximo. Las reglas del juego también causan modificaciones de los objetivos a través de las restricciones de la sujeci6n o el almohadillado de proteccién o en lo que concieme a sustituciones. Aunque influencias ajenas al deporte, como posibilidades de conseguir una beca 0 influencias por parte de los padres o el entrenador, no deben modificar la decisién del practicante de medicina deportiva sobre el reinicio de la actividad, estas presio- nes existen y deben sopesarse con mucha precaucién. La psicologfa deportiva es un aspecto interesante, pero a menudo ignorado, de la rehabilitacién atlética. Las lesiones y la enfermedad producen una amplia gama de reacciones emocionales; por lo tanto, el prac- ticante de medicina deportiva debe comprender y desa- rrollar la personalidad del paciente. Los atletas presen- tan diferencias en lo que respecta a umbral de dolor, coopéracién y seguimiento de un programa, competi vidad, rechazo de la incapacidad, depresién, motivacin extrinseca ¢ intrinseca, ira, miedo, culpabilidad y capa- cidad para adecuarse a la lesién. Ademds de ocuparse del aspecto mental de la lesién, la psicologia deportiva también puede utilizarse para mejorar el rendimiento atlético en conjunto por medio del uso de la visualiza- cién, la autohipnosis y las técnicas de relajacién. La gravedad de la lesién, junto con el tipo de tratamiento y rehabilitacién instaurados, influirén en los objetivos a corto y largo plazo. El grado de dolor, hinchazén y disfuncién; la necesidad o no de recurrir la cirugia (y qué tipo de cirugia), y la existencia de precauciones, complicaciones 0 contraindicaciones del tratamiento pueden producir modificaciones en lo que al establecimiento de objetivos se refiere. Por iltimo, Ia etapa de curacién es uno de los principales factores que influyen en los objetivos de rehabilitacién y en la administraci6n del tratamiento. RESUMEN 1. El mejor tratamiento de las lesiones deportivas es evitar que ocurran. 2. Una vez que un atleta se ha lesionado, hay queObjetivos de rehabilizacién en Ia medicina deportiva llevar a cabo una evaluaci6n répida, pero exhausti- va, de modo que se puedan fijar los objetivos de rehabilitacién inmediatos y establecer un programa de administracién del tratamiento. 3. Los objetivos incluyen datos especificos. 4, La forma més eficiente y eficaz de rehabilitacién es el ejercicio terapéutico. 5. Los objetivos de rehabilitacién después de la lesién se basan en la recuperacién del nivel previo de competicién del atleta tan répidamente como sea posible. REFERENCIAS 1. Armstrong LE: The impact of hyperthermia and hypohydration on cireulation, strengh, endurance, and health, J Appl Sport Sci Res 2(4), pigs. 60-65, 1988. 2. Amheim DD, Prentice W: Principles of athletic training, ed 8, St Louis, 1993, Mosby. 3, Asttand PO, Rodahl K: Textbook of work physiology, New York, 1977, McGraw Hill 4, Booher JM, Thibodeau GA: Athletic injury assessment, St Louis, 1985, Mosby. 5. Davies Gl: A’ compendium of isokinetics in clinical usage, ed 3, LaCrosse, WI, 1987, $ & S Publishers. 6, Houston ME, Geen HJ, Thomas JA: The effects of rapid weight Toss on physiological functions in wrestlers, Phys Sports Med 9, 12, 13. 14 55 pig. 173, 1981. Hunter LY, Funk FI: Rehabilitation ofthe injured kee, St. Louis, 1984, Mosby. Kettenbach G: Wrining S.O.A.P. notes, Philadelphia 1990, FA Davis, Klinzing JE, Kapowicz W: The effects of rapid weight loss and rehydration on a wrestling performance test, J Sports Med 16, és. 82, 1986. Konin iG: Pre-injury data collection, presentado en Injuries in Baseball Course, Birmingham, AL, 1992 American Sports Medi- cine Institute Mellion MB: Sports injuries and athletic problems, St. Louis, 1988, Mosby. Moffioid MT, Kusiak ET: The power struggle, Phys Ther 55, pégs. 1098-1104, 1975. Moyer JA: Playing in lighting is risky business, Softball News 607), pag. 2, 1988, Neilsen B, Sjogaard G, Ugeluig J, et al: Fluid balance in exercise dehydration and rehydration with different glucose-clectolyte drinks, Eur J Appl Physiol 58, pigs. 318-325, 1986. Roy 5, Irvin R: Sports medicine: prevention, evaluation, manage: ‘ment, and rehabilitation, Englewood Cliffs, NI. 1983, Prentice- Hall Saltin B: Circulatory response to submaximal and maximal exer- cise after thermal dehydration. J App! Physiol 19, pig. 1114, 1964. Torranin C, Smith DP, Byrd R: The effect of acute thermal dehydration’ and rapid’ rehydration on isometric and isotonic endurance, J Sports Med Phys Fit 19, pégs. 1-9, 1979. Wardlaw G, Insel P: Perspectives in nutrition, St, Louis, 1993, Mosby. Webster's Ninth New Collegiate Dictionary, Springfield, Mass, 1984, Merriam-Webster.CAPITULO MANTENIMIENTO Y AUMENTO DE LA FLEXIBILIDAD OBJETIVOS Una vez estudiado este capitulo, el estudiante serd capaz de hacer lo siguiente: . + Definir 1a flexibilidad y describir su importancia en Ja rehabilitacién de lesiones. + Identificar los factores que limitan la flexibilidad. + Diferenciar entre amplitud de movimiento activa y amplitud de movimiento pasiva. + Explicar la diferencia entre extensién FNP, balistica y estética. + Tratar los principios neurofisiolégicos del estira- miento. + Describir los ejercicios de estiramiento que pueden utilizarse para aumentar la flexibilidad en articula- ciones especificas por todo el cuerpo. EI terapeuta deportivo es el encargado de disefiar, supervisar y renovar los programas de rehabilitacién de los atletas lesionados. Los objetivos de un programa de rehabilitacién de medicina deportiva difieren de los objetivos dirigidos a otras poblaciones de pacientes. El atleta debe recuperar unos niveles de capacidad compe- titivos, y la intensidad de la rehabilitacién debe ajustar- se de forma apropiada durante el transcurso del progra- ma. El terapeuta deportivo tiene que comprender los principios y las técnicas implicados en el reacondicio- namiento del atleta lesionado. El término ejercicio tera- péutico suele utilizarse para hacer referencia a las técnicas de reacondicionamiento, William E. Prentice FLEXIBILIDAD La flexibilidad se ha definido como la capacidad para desplazar una articulacién o una serie de articula- ciones a través de una amplitud de movimiento comple- ta, sin restricciones ni dolor'*"™*, Para el terapeuta deportivo, la recuperacién o el aumento de esta ampli- ud previa a Ia lesidn es un objetivo importante en cualquier programa de rehabilitacién. La mayorfa de las actividades deportivas requieren unos niveles de flexi- bilidad relativamente «normales». No obstante, algunas actividades, como la gimnasia, el ballet, los saltos de trampolin o el kérate, requieren un aumento de flexibi lidad para el rendimiento de nivel superior (ilustracién 3-1). Un atleta que tenga una amplitud de movimiento restringida probablemente observaré una disminucién de sus capacidades de rendimiento. Por ejemplo, un velocista con unos isquiotibiales tensos e inelisticos probablemente perderé velocidad porque estos miiscu- los restringen su capacidad para flexionar la articula- cién de la cadera, y de este modo acortan la longitud de la zancada, La carencia de flexibilidad también puede tener como resultado una descoordinacién o unos patro- nes de movimiento incémodos. La mayorfa de los terapeutas deportivos estén de acuerdo en que una buena flexibilidad es esencial para un rendimiento fisico ideal, aunque sus ideas estén basadas més en la observacién que en la investigacién cientifica. Del mismo modo, también consideran que el mantenimiento de un buen nivel de flexibilidad es importante en la prevencién de lesiones de la unidadMantenimiento y aumento de ta flexibilidad b 37 Ilustracién 3-1. Flexibilidad. Ciertas actividades deportivas requieren niveles de flexibilidad superiores. musculotendinosa, y por regla general insistirdn en incluir ejercicios de estiramiento como parte del calen- tamiento antes de realizar cualquier actividad inten- sa", aunque pricticamente no haya investigaciones que aconsejen esta prictica. La flexibilidad puede tratarse en relacién con el movimiento que implica slo una articulacién, como las rodillas, © con movimientos que implican series completas de articulaciones, como las articulaciones de la columna vertebral, que deben moverse en conjunto para permitir una inclinacién o rotacién uniforme del tronco. La flexibilidad es especifica de una articulacién ‘0 movimiento determinados. Una persona puede tener una buena amplitud de movimiento en tobillos, rodillas, caderas, espalda y una articulacién del hombro. No obstante, si la articulacién del otro hombro no realiza movimientos normales, entonces existe un problema que debe corregirse para que la persona pueda funcio- nar con normalidad’. FACTORES QUE LIMITAN LA FLEXIBILIDAD Existen diversos factores anatémicos que pueden limitar la capacidad de una articulaci6n para desplazar- se a través de una amplitud de movimiento completa y sin restricciones. La estructura sea puede restringir el punto limite de la amplitud, Un codo que se haya fracturado por la articulacién puede asentar un exceso de calcio en el espacio de la articulacién, haciendo que ésta pierda su capacidad para extenderse por completo, En muchos casos recurrimos a las prominencias éseas para detener los movimientos en el punto Ifmite normal de la amplitud. La grasa también puede limitar la capacidad para desplazarse a través de una amplitud de movimiento completa. Una persona que tenga una gran cantidad de grasa en el abdomen puede ver su flexién de tronco muy limitada cuando se le pide que se incline hacia delante para tocarse las puntas de los pies. La grasa58 puede actuar como una cufia entre dos brazos de palan- ca alli donde se encuentre. La piel también puede ser causante de la limitacién del movimiento. Por ejemplo, una persona que haya tenido algtin tipo de lesién o intervencién quirirgica en la que se haya producido una incisién por desgarro o laceracién de Ja piel, en particular sobre una articula- ciGn, tendré una cicatriz de tejido ineldstico sobre ese punto. Este tejido de cicatrizacién no se puede estirar con el movimiento de la articulacién. Los miisculos y sus tendones, junto con las fascias que los rodean, suelen ser los causantes de la limita- cién de la amplitud de movimiento, Cuando el atleta leva a cabo ejercicios de estiramiento para mejorar la flexibilidad de una articulacién en particular, esté sacando partido de las propiedades altamente eldsticas del misculo. A lo largo de un perfodo de tiempo es posible aumentar la elasticidad o Ja distancia que se puede estirar un miisculo determinado. Las personas que tienen un alto grado de movimiento en una articu- laci6n particular tienden a poser misculos de gran elasticidad y flexibilidad. El tejido conectivo que ro- dea la articulacién, como los ligamentos de la capsula de la articulacién, pueden estar sujetos a contracturas. Los ligamentos y las c4psulas de la articulacién tienen cierta elasticidad; no obstante, si una articulacién queda inmovilizada durante cierto perfodo de tiempo, estas estructuras tienden a perder elasticidad y de hecho se acortan, Esta afeccién suele apreciarse des- pués de la reparacién quinirgica de una articulacién inestable, pero también puede ser el resultado de largos periodos de inactividad. También cabe la posibilidad de que una persona tenga ligamentos y cpsulas articulares relativamente flojos. Se dice de este tipo de personas que tienen articulaciones laxas.-Ejemplos de esta caracterfstica serfan un codo o una rodilla que se hiperextienden més de 180° (ilustracién 3-2). Con frecuencia hay una inestabilidad asociada a las articulaciones laxas que puede representar un problema de movimiento tan grave como las contracturas ligamentosas 0 capsula- res. Las contracturas de la piel causadas por la cicatriza- cin de ligamentos, las cApsulas articulares y as uni des musculotendinosas tienen la capacidad de aumentar Ia elasticidad en diversos grados a través de los estira- mientos realizados durante un cierto perfodo de tiempo. Con excepcién de la estructura 6sea, la edad y el sexo, todos los dems factores que limitan la flexibilidad pueden modificarse para aumentar la amplitud de mo- vimiento de la articulacién. Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Itustracién 3-2. Movimiento de la articulacién excesivo. El movimiento de la articulacién excesivo, como el codo hipe- rextendido, puede predisponer a una articulaciGn a la lesiGn. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ACTIVA Y PASIVA La amplitud de movimiento activa, también Hamada flexibilidad dindmica, hace referencia al grado en que se puede mover un miisculo por medio de una contrac- cién muscular, por regla general en el centro del reco- rrido del movimiento. La flexibilidad dindmica no es necesariamente un buen indicador de la rigidez o la holgura de una articulaci6n porque tiene que ver con la capacidad para mover una articulacién de forma efi- ciente, con muy poca resistencia al movimiento”. La amplitud de movimiento pasiva, en ocasiones llamada flexibilidad estdtica, hace referencia al grado en que se puede mover de forma pasiva una articula- cién hasta el punto limite de su amplitud de movimien- to. En la amplitud pasiva ninguna contraccién muscular toma parte en el movimiento de la articulacién. Cuando un miisculo se contrae de forma activa, produce un movimiento de la articulacién a través de una amplitud de movimiento espectfica™*, No obstante, si se aplica presin pasiva a una extremidad, ésta es capaz de avanzar un su amplitud de movimiento. En las activida- des deportivas es esencial que una extremidad pueda desplazarse a través de una amplitud de movimiento no restringida®. Por ejemplo, un vallista que no puedaMantenimiento y aumento de ta flexibilidad Hustracién 3-3. Flexibilidad. La flexibilidad es un compo- nente esencial de muchas actividades relacionadas con el deporte. extender por completo la articulacién de la rodilla en una zancada normal tendré una desventaja considerable debido a la longitud de su zancada y, por tanto, su velocidad quedaré significativamente reducida (ilustra- cién 3-3), La amplitud de movimiento pasiva es importante para la prevencién de lesiones. Hay muchas situaciones deportivas en las que un misculo se ve forzado a estirarse més alld de sus limites habituales. Si el mis- culo no tiene la suficiente elasticidad para compensar esta extensién adicional, es probable que la unidad musculotendinosa sufra una lesién Evaluacién de la amplitud de movimiento activa y pasiva La medicién de la amplitud de movimiento activa y pasiva de una articulacién no es nada sencilla”. Se han disefiado diferentes dispositivos para acomodar las va- riaciones de tamaiio de los miembros, asf como la Tustracién 3-4. Medicin goniométrica. Medicién de la flexién activa de Ia articulacién de la rodilla utilizando un ‘goniémetro. complejidad de los movimientos de las articulaciones que implican més de una unién®!. De entre estos dispo- sitivos, el mds sencillo y mas ampliamente utilizado es el goniémetro (ilustracién 3-4), Un gonidmetro es un protractor de gran tamaiio para la medicién en grados. Alineando cada uno de los brazos del goniémetro en paralelo con el eje longitudi- nal de los dos segmentos implicados en el movimiento de una articulacién especifica, es posible obtener una medicién razonablemente exacta de la amplitud de movimiento. Para aumentar la fiabilidad, la estandari- zacién de las técnicas y medios de medicién de la amplitud de movimiento activa y pasiva es de crucial importancia en aquellas clfnicas en las que diferentes terapeutas deportivos pueden realizar mediciones suce- sivas para evaluar el progreso. El cuadro 3-1 presenta una lista de lo que se considerarfa como amplitudes de movimiento activas en los movimientos de diversas articulaciones. EI goniémetro ocupa un lugar importante en el contexto de la rehabilitacién, donde es esencial para evaluar los progresos de la flexibilidad articular con el fin de modificar los programas de rehabilitacién de la lesién TECNICAS DE ESTIRAMIENTO La flexibilidad se ha definido como la amplitud de movimiento posible en una sola articulacién o a través de una serie de articulaciones. El mantenimiento de unaoo Cuadro 3-1. Amplitudes de movimiento activas de las articu- laciones Grados de movimiento Hombro — Flexién 0-180 Extensién 0-50 ‘Abduecién 0-180° Rotacién medial 0-90° Rotacién lateral 0-90° Codo Flexién 0-160° Antebrazo—Pronacién 090° Supinacién 0-90° Mufieca —Flexién 0-90° Extension 0-70° Abduccién 0-25° ‘Aduecién 0-65° Cadera —Flexién o-125° Extension 0-15 ‘Abduecién 0-45° ‘Aduccién 0-15° Rotacién medial 045° Rotacién lateral 045° Flexién 0-140° Flexién plantar 0-45° Flexién dorsal 0-20° Pie Inversién 0-30° Eversion o-10° amplitud de movimiento completa y sin restricciones quedé hace tiempo reconocido como componente esen- cial de la buena capacidad (fitness) atlética®"”, La flexi: bilidad es importante no s6lo para tener un rendimiento fisico adecuado, sino también para prevenir lesiones* El objetivo de cualquier programa de rehabilitacién eficaz debe ser el aumento de la amplitud de movimien- to de una articulacién determinada, por medio de la alteracién de la extensibilidad de las unidades musculo- tendinosas que producen el movimiento en dicha articu- lacién. Hay pruebas basadas en investigaciones de que los ejercicios que estiran estas unidades musculotendi- nosas, a lo largo de un perfodo de tiempo, aumentarén Ja amplitud de movimiento posible de una articulacién determinada”. Las técnicas de estiramiento para aumentar la flexi- bilidad han evolucionado con el paso de los afios™. La técnica de estiramiento més antigua se denomina exten- sidn baltstica, y se basa en la repeticién de movimien- tos de rebote. Una segunda técnica, conocida como extensién estética, implica el estiramiento de un miis- culo hasta un punto de incomodidad para después ‘mantenerlo en esa posicién durante un lapso de tiempo Técnicas de rehabilitaci6n en la medicina deportiva prolongado. Esta técnica se ha utilizado durante mu- chos afios. Recientemente se ha empezado a recomen- dar otro grupo de técnicas de estiramiento conocidas colectivamente como facilitacién neuromuscular pro- pioceptiva (FNP), que implican contracciones y estira- mientos alternativos*s. Los investigadores siguen deba~ tiendo cual de estas técnicas es la més eficaz para aumentar la amplitud de movimiento. Miisculos agonistas frente a miisculos antagonistas Antes de estudiar las tres distintas técnicas de esti- ramiento, conviene definir los términos muisculos ago- nistas y miisculos antagonistas. La mayoria de las articulaciones del cuerpo tienen capacidad para realizar més de un movimiento. La articulacién de la rodilla, por ejemplo, puede realizar movimientos de flexién y extensién. La contraccién del grupo muscular del cud- driceps en la parte anterior del muslo produce la exten- sién de la rodilla, mientras que la contraccién de los misculos isquiotibiales en la parte posterior del muslo produce la flexién de la rodilla, Para realizar una extensién de la rodilla, el grupo del cuédriceps se contrae, mientras que los mtisculos isquiotibiales se relajan y se estiran. Los misculos que atinan sus funciones de este modo se denominan grupos musculares sinérgicos*. El mtisculo que se contrae para producir un movimiento, en este caso el cuddriceps, es el miisculo agonista. Por el contrario, el misculo que se estira como respuesta a la contraccién del miisculo agonista se denomina miisculo antagonista. En este ejemplo de extensién de la rodilla, el miisculo antago- nista serfa el grupo de los isquiotibiales. Entre los grupos musculares agonista y antagonista debe haber algiin tipo de equilibrio en lo que a fuerza respecta. Este equilibrio es necesario para que se produzca un movimiento normal, regular y coordinado, asi como para reducir las probabilidades de distensién muscular causada por el desequilibrio muscular. Es esencial comprender Ia accién de este miisculo sinérgico para entender las tres técnicas de estiramiento. Estiramiento balistico Si fuéramos a una pista de atletismo cualquier tarde de primavera 0 verano y observésemos a la gente que est calentando con ejercicios de estiramiento antes de correr, probablemente verfamos que utilizan movimien- tos de rebote para estirar un misculo en particular. EstaMantenimiento y aumento de la flexibitidad técnica de rebote se conoce como estiramiento o exten- sién balistica, y en ella las contracciones repetitivas del miisculo agonista se utilizan para producir extensiones répidas de! misculo antagonista. ‘A lo largo de los afios, muchos expertos en prepa- racién fisica han puesto en entredicho la seguridad de la técnica de estiramiento balistico™®. Sus preocupaciones se han basado principalmente en la idea de que la extensién balistica crea fuerzas en cierto modo incon- troladas en el miisculo que pueden exceder los limites de extensibilidad de la fibra muscular, produciendo de este modo microdesgarros dentro de la unidad musculo- tendinosa. Desde luego, esto puede ser cierto en los individuos sedentarios 0 quizds en atletas que hayan suftido lesiones musculares. La mayoria de las actividades deportivas son diné- micas y requieren movimientos de tipo balfstico. Por ejemplo, golpear con fuerza un bal6n de fitbol cincuen- ta veces requiere una contraccién dinémica repetida del misculo agonista cuddriceps. Los isquiotibiales antago- nistas se contraen excéntricamente para decelerar la pierna. La extensién balistica de los isquiotibiales antes de realizar este tipo de actividad debe permitir al mis- culo adaptarse gradualmente a las demandas impuestas y reducir las posibilidades de sufrir una lesién. Puesto que el estiramiento balfstico es funcional, debe integrar- se en programas de entrenamiento y reacondiciona- miento cuando sea apropiado. Estiramiento estatico La técnica de estiramiento estatico es otra técnica de extensién extraordinariamente eficaz y popular. Esta técnica implica el estiramiento pasivo de un miisculo antagonista determinado colocéndolo en una posicién de extensién maxima y manteniéndolo asi durante un lapso temporal prolongado. Las recomendaciones res- pecto al tiempo que conviene mantener esta posicién de estiramiento varfan, con fluctuaciones entre los 3 y los 60 segundos’. Un estudio ha indicado que mantener una posicisn de estiramiento durante 15 segundos es tan eficaz como hacerlo durante 2 minutos a la hora de aumentar la flexibilidad muscular. Parece ser que al atleta le resulta ineémodo mantener los estiramientos durante mas de 30 segundos. Se debe repetir tres 0 cuatro veces el estiramiento estético de cada misculo. Una extensién estatica puede Hevarse a cabo utilizando una contraccién del misculo agonista, para situar el miisculo antagonista en una posicién de extensién. Una extensiGn o estiramiento estatico pasivo requiere el uso 61 del peso corporal, la ayuda de un terapeuta deportivo 0 ‘un compaiiero, o el uso de una barra en T, principal- mente para la extensiGn de las extremidades superiores. Se han Ievado a cabo numerosas investigaciones que comparan las técnicas de estiramiento balfstico y estitico en relacién con el aumento de la flexibilidad. El estiramiento balistico y el estatico parecen ser igual- mente eficaces para aumentar la flexibilidad y no hay diferencias significativas entre los dos. No obstante, una buena parte de lo escrito al respecto mantiene que con el estiramiento estatico hay menos peligro de exce- derse en los limites de extensibilidad de las articulacio- nes implicadas porque la extensién esta més controlada. La mayor parte de la literatura indica que el estiramien- to balistico puede causar dolores musculares, especial- mente en los individuos sedentarios, mientras que el estiramiento estético, por regla general, no causa dolo- res y suele utilizarse en la rehabilitacién de las lesiones de algias o distensiones musculares'’. El estiramiento estético es probablemente la técnica de estiramiento mas segura, en especial para los indi duos sedentarios 0 desentrenados. No obstante, puesto que muchas actividades fisicas implican movimientos dindmicos, el estiramiento en un calentamiento debe empezar por la extensién estética para pasar después a la extensién balistica, que guarda una mayor semejanza con la actividad dindmica. ‘Técnicas de estiramiento por FNP Las técnicas de FNP empezaron a ser utilizadas por los terapeutas deportivos en pacientes que presentaban varios problemas neuromusculares*, Sélo recientemen- te se han empezado a utilizar eercicios de estiramiento por FNP como técnica de estiramiento para aumentar la flexibilidad™*", Hoy en dia se utilizan diversas técnicas de FNP para los estiramientos, incluyendo técnicas de inversién Ienta-mantenimiento de la posicin-relajacién, contrac- cién-relajacién y mantenimiento-relajaci6n’*. Todas las téenicas implican alguna combinacién de alternancia de contracciones isométricas 0 isot6nicas y relajacién tan- to de miisculos agonistas como de miisculos antagonis- tas (una fase de empuje de 10 segundos seguida por una fase de relajacién de 10 segundos). Las técnicas de estiramiento por FNP se describen con detalle en el lo 11 Las técnicas de estiramiento por FNP pueden utili- zarse para estirar cualquier mtisculo del cuerpo!''*. Di- chas técnicas se pueden realizar de un modo mas adecua-2 do con Ia ayuda de un compaiiero, aunque también pueden realizarse utilizando una pared como resistencia. BASES NEUROFISIOLOGICAS DEL ESTIRAMIENTO Las tres técnicas de estiramiento estén basadas en un fenémeno neurofisiolégico que implica el reflejo de estiramiento (véase ilustracién 11-1). Cada misculo del cuerpo contiene varios tipos de mecanorreceptores que, cuando son estimulados, informan al sistema ner- vioso central de lo que esté ocurriendo en dicho mis- culo, Dos de estos mecanorreceptores revisten una es- pecial importancia en el reflejo de estiramiento: el huso neuromuscular y el rgano tendinoso de Golgi. Ambos tipos de receptores son sensibles a los cambios en la longitud muscular. Los 6rganos tendinosos de Golgi también se ven afectados por los cambios de la tensién muscular. Cuando se estira un misculo, los husos del misculo también se extienden, emitiendo una descarga de impulsos sensoriales a la médula espinal, que infor- ma al sistema nervioso central de que el mtisculo esté siendo estirado. Los impulsos vuelven al miisculo des- de la médula espinal, lo que hacé“que el miisculo se contraiga de forma refleja, resistiendo, de este modo, Ia extensi6n®, Si el estiramiento del miisculo se mantiene durante un lapso de tiempo prolongado (al menos 6 segundos), los érganos tendinosos de Golgi responden al cambio de longitud y al aumento de tensién emitien- do impulsos sensoriales propios a la médula espinal. Los impulsos de los érganos tendinosos de Golgi, a diferencia de las sefiales de! huso neuromuscular, cau- san una relajacién refleja del miisculo antagonista. Esta relajaci6n refleja sirve como mecanismo de proteccién que permitira al miisculo extenderse a través de la relajaci6n antes de que se rebasen los Ifmites de exten- sibilidad, lesionando las fibras musculares”, Con el movimiento de rebote del estiramiento balfs- tico, los husos neuromusculares son estirados de forma repetida, y de este modo hay una resistencia continua del misculo al aumento de la extensién. El estiramiento balfstico no es lo suficientemente continuo como para permitir que los 6rganos tendinosos de Golgi tengan un efecto de relajacién. El estiramiento estético implica una extensién con- tinua y mantenida con una duracién de entre 6 y 60 segundos, que es tiempo suficiente para que los érganos tendinosos de Golgi empiecen a responder al aumento de tensi6n, Los impulsos de los 6rganos tendinosos de Golgi pueden anular los que vienen de los husos neu- Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva romusculares, permitiendo que el mtisculo se relaje de forma refleja tras la resistencia refleja inicial al cambio de longitud. Por lo tanto, extendiendo el mtisculo y dejando que permanezca en una posicién estirada du- rante un lapso de tiempo prolongado es poco probable que el miisculo sufra una lesién. La eficacia de las técnicas de FNP puede atribuirse en parte a estos mismos principios neurofisiolégicos. La técnica de inversién lenta-mantenimiento de posi- cién antes mencionada saca partido de dos fenémenos neurofisiolégicos adicionales”, La maxima contraccién isométrica del mésculo que se extenderé de nuevo durante la fase de «empuje» de 10 segundos causa un aumento de la tensién que esti- mula los érganos tendinosos de Golgi, de modo que éstos leven a cabo una relajacién refleja del misculo antagonista antes incluso de que esté situado en una posicién de estiramiento. Esta relajacién del miisculo antagonista durante las contracciones se denomina inhi- bicidn autdgena, Durante la fase de relajacién el misculo antagonista se relaja y se estira de forma pasiva mientras se produ- ce una contraccién isoténica maxima del mtisculo ago- nista, que empuja la extremidad atin mas al patron agonista. En cualquier grupo muscular sinérgico, una contraccién del agonista causa una relajacién refleja en el misculo antagonista, lo que le permite extenderse protegiéndose de este modo de la lesién. Este fenmeno se denomina inhibicién reciproca (véase Mustracién 11- 2. Por tanto con las técnicas de FNP los efectos aditi- vos de inhibicién autégena y recfproca deberian, en teorfa, permitir la extensién del miisculo hasta un grado superior al que se alcanza con el estiramiento estitico © balistico. APLICACION PRACTICA Aunque las tres técnicas de estiramiento han demos- trado aumentar la flexibilidad de forma efectiva, atin hay dudas acerca de qué técnica es la que produce un mayor aumento de la amplitud de movimiento. La técnica balfstica es recomendable para cualquier atleta que realice una actividad dindmica, a pesar de su potencial para producir dolores musculares en el indi duo sedentario 0 desentrenado. En los individuos que tienen un alto nivel de entrenamiento, es muy poco probable que el estiramiento balfstico produzca dolores musculares. La extensién estatica es quiza la técnica més am-Mantenimiento y aumento de la flexibilidad Tlustracién 3-5. El entrenamiento de fuerza puede mejorar la {flexibilidad. El entrenamiento de fuerza no perjudicard la flexibilidad si se realiza a través de una amplitud de movi- ‘miento completa. pliamente utilizada. Es una técnica sencilla y no requie- re la ayuda de un compafiero. Se puede lograr una amplitud de movimiento sin restricciones realizando extensiones estéticas durante un cierto tiempo. Las técnicas de estiramiento por FNP pueden producir au- mentos drasticos de la amplitud de movimiento durante una sesiGn de estiramiento. Las investigaciones que han comparado el estiramiento estético y la FNP indican que esta tiltima puede producir un mayor aumento de la flexibilidad a lo largo de un perfodo de entrenamiento prolongado"™”. El mayor inconveniente de los estira- mientos por FNP es que se necesita la ayuda de un compaiiero para llevar a cabo el estiramiento, aunque la extensiGn con otro ofrece ventajas de motivacién. Pare- ce que cada vez més equipos atléticos adoptan la técnica de FNP como método para aumentar la flexibi- lidad. RELACION ENTRE FUERZA Y FLEXIBILIDAD ‘A menudo ofmos hablar de los efectos negativos que el entrenamiento de fuerza tiene sobre la flexibili- dad. Por ejemplo, se dice que alguien que desarrolla luna gran masa por medio del entrenamiento de fuerza Estiramiento en suspensién, Miisculos: ex- tensién general de los misculos de la cintura escapular. Tlustracién 3+ tiene una frontera muscular, poniendo en duda la limi- tacién de este individuo para moverse. Tendemos a pensar que las personas que tienen una musculatura muy desarrollada han perdido una buena parte de su capacidad para desplazarse libremente a través de una amplitud de movimiento completa” En algunas ocasiones, una persona desarrolla una masa tan importante que el tamafio fisico del muisculo impide una amplitud de movimiento normal. Un entre- namiento de fuerza conducido de un modo poco apro- piado puede influir en el movimiento; no obstante, no hay razones para creer que el entrenamiento con pesas, si se hace de forma apropiada a través de una amplitud de movimiento completa, deteriore la flexibilidad. El entrenamiento de fuerza adecuado probablemente me- jora la flexibilidad dinémica y, si se combina con un programa de estiramiento riguroso, puede aumentar en gran medida los movimientos enérgicos y coordinadosMustracién 3-7. Estiramiento en una esquina. Misculos: pectorales mayor y menor, deltoides anterior y coracobra- quial Mustracién 3-9. Estiramiento de los flexores del hombro utilizando una barra en T. Misculos: deltoides anterior, cora- cobraquial, pectoral mayor y biceps. ‘esarios para lograr un buen rendimiento en numero- sas actividades atléticas. En cualquier caso, un progra- ma de entrenamiento con pesas a un alto nivel debe ir acompafiado de un programa de flexibilidad completo (ilustracién 3-5), Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Mustracién 3-8. Estiramiento de los extensores del hombro utilizando una barra en T. Miisculos: dorsal ancho, redondos mayor y menor, deltoides posterior y triceps. Mustracién 3-10. Estiramiento de los aductores del hombro tilizando una barra en T. Mésculos: dorsal ancho, redondos mayor y menor, pectoral mayor, pectoral menor, deltoides posterior y triceps. PAUTAS Y PRECAUCIONES PARA EL. ESTIRAMIENTO Un programa de estiramiento adecuado debe incor- porar las siguientes pautas y precauciones: * Calentar trotando lentamente o andando con rapidez antes de hacer esti * Para aumentar la flexibilidad, el misculo debe ser sobrecargado o estirado mds alld de su amplitud normal, pero no hasta un punto en que resulte doloroso.Mantenimiento y aumento de la flexibilidad 65 Mustracién 3-11. Estiramiento de los rotadores internos utilizando una barra en T. Miisculos: subescapular, pectoral mayor, dorval ancho, redondo mayor y deltoides anterior. Nota, La extensién debe hacerse con el brazo a A: 0 °, B: 90° y C:135°. Tlustracién 3-12. Estiramiento de los rotadores internos uti Ilustracién 3-13. Estiramiento de los aductores horizontales lisando wna barra en T. Misculos: infraespinoso, redondo _utilizando una barra en T. Miisculos: pectoral mayor, deltoi- menor y deltoides posterior. des anterior y biceps.Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva Hustracién 3-14, Estiramiento de los abductores horizonta- les. Miisculos: deltoides posterior, infraespinoso, redondo me- nor, romboides y trapecio, Mustracién 3-15. Estiramiento de los flexores de la parte inferior de la espalda y el tronco, Misculos: recto del abdo- ‘men y oblicuos mayores y menores, Tustracién 3-16. Estiramiento de los extensores de la parte inferior de la espalda y el tronco. Misculos: erector de la columna, iliocostal toraeico, dorsal largo, espinoso dorsal, itiocostal lumbar y cuadrado lumbar. + Hay que estirarse sélo hasta el punto en que se sienta una tirantez 0 resistencia a la extensidn o quizds incluso: una cierta incomodidad. El esti miento no debe resultar doloroso. + Los aumentos de la amplitud de movimiento seran especificos al misculo o la articulacién que esté siendo estirado. + Hay que tener cuidado cuando se realizan estira- mientos de miisculos que rodean articulaciones do- lorosas. El dolor es una indicacién de que algo anda mal y no debe pasarse por alto. Mustracién 3-17. Estiramiento de los rotadores de la parte inferior de la espalda y el tronco. Misculos: oblicue menor hacia el lado de la rotacién, oblicuo mayor en el lado opuesto a la rotacién, recto del abdomen, dorsal ancho en el lado opuesto a la rotaci6n, semiespinoso, multifido del raquis. y rotadores, + Eyitar el sobreestiramiento de los ligamentos y cépsulas que rodean las articulaciones. * Guardar precauciones al realizar estiramientos de la parte inferior de la espalda y el cuello. Los ejerci- cios que implican las vértebras y sus discos pueden causar lesiones. + Estirandose desde la posicién de sentado en lugar de erguido, se alivia la presién de la parte inferior de la espalda, con lo que disminuyen las posibilida- des de suftit una lesién en esta zona + Estirar los miisculos que estén tirantes y poco flexibles.Mantenimiento y aumento de la flexibilidad Hustracién 3-19. Hustracién 4. Misculos: piramidal de la pelvis, obturadores interno y externo y gliteo mayor. : ae Mlustracién 3-18. Estiramiento de los flexores laterales del tronco. Misculos: dorsal ancho, oblicuos menor y mayor y recto del abdomen. Mlustracién, 3-21. Impulso de rodillas, Masculos: recto femo- Hustracién 3-20, Estiramiento de la regién inguinal. Miiscu- ral (anterior) los: aductor mayor, mediano y menor, pectineo y recto inter-Tlustraci6n 3-22. Estiramiento de los extensores de la rodilla Masculos: cuddriceps. + Fortalecer los miisculos que estén débiles y flojos. + Realizar siempre los estiramientos Ientamente y de un modo controlado. + Asegurarse de continuar respirando normalmente durante un estiramiento. No aguantar la respiracién. * Las técnicas estética y de FNP son las que suelen recomendarse a las personas que quieren aumentar su amplitud de movimiento. + Sélo deben realizar estiramientos balisticos las per- sonas que ya tengan un buen nivel de flexibilidad 0 estén acostumbradas a realizar estiramientos, y de- ben hacerlos tinicamente después de realizarlos de forma estitica, + Los estiramientos deben realizarse al menos tres, veces a la semana para que se produzcan mejoras apreciables. Se recomienda realizar estiramientos entre cinco y seis veces a la semana para obtener resultados éptimos. Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Ilustracién 3-23. Estiramiento de los flexores de la rodilla Misculos: isquiotibiales. Nora. La tibia rotada hacia fuera estira los misculos semimembranoso y semitendinoso; la tibia rotada hacia dentro estira el biceps femoral EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Las ilustraciones 3-6 a 3-26 presentan ejercicios de estiramiento que pueden utilizarse para mejorar la fle- xibilidad de articulaciones especfficas por todo el cuer- po. Los ejercicios descritos pueden realizarse de forma estética 0 con ligeras modificaciones; también pueden realizarse con un compafiero, utilizando técnicas de FNP. Cada uno de estos ejercicios tiene numerosas varia- ciones®. Los ejercicios seleccionados son los que pare- cen tener una mayor eficacia en la extensién de los diferentes grupos musculares. RESUMEN 1. La flexibilidad es la capacidad para mover una articulacién o serie de articulaciones de forma re- gular a través de una amplitud de movimiento completa. 2. La flexibilidad es espectfica a una articulacién en concreto, y el término buena flexibilidad implica que no hay anomalfas en la articulacién que limiten el movimiento. 3. La flexibilidad puede estar limitada por la grasa, la estructura ésea, Ia piel, el tejido conectivo, los ligamentos 0 los mtisculos y tendones. 4. La amplitud de movimiento pasiva hace referencia al grado en que se puede mover de forma pasiva una articulaci6n hasta los puntos limite de su am-o Mantenimiento y aumento de la flexibilidad Mlustracién 3-26. Estiramiento de la fascia plantar. Estructu: Mlustracién 3-25. Estiramiento de los flexores dorsales del ra; fascia plantar. tobillo. Miisculos: tibial anterior. La medicién de la flexibilidad de la articulacién se realiza mediante un goniémetro. Un misculo agonista es aquel que se contrae para producir el movimiento de la articulaci6n; el mi plitud de movimiento, mientras que la amplitud de 5. movimiento activa hace referencia al movimiento a través del centro del recorrido de movimiento como 6. resultado de una contraccién activa.70 culo antagonista se estira con la contraccién del agonista. 7. Las técnicas de facilitacién neuromuscular propio- ceptiva (FNP), balistica y estética se han utilizado para aumentar la flexibilidad. 8. Cada una de estas técnicas de estiramiento esté basada en los fenémenos neurofisiolégicos en los que intervienen los husos neuromusculares y los 6rganos tendinosos de Golgi. Parece ser que las técnicas de FNP son las més eficaces a la hora de producir aumentos de flexibilidad 9. El estiramiento debe formar parte del perfodo de calentamiento para preparar los misculos con vis- tas a lo que se les va a exigir y para prevenir lesiones, asf como en el perfodo de enfriamiento para ayudar a reducir las lesiones. Los estiramien- tos después de una actividad evitarén los dolores musculares y aumentardn la flexibilidad alargando un misculo caliente y suelto. 10. El entrenamiento de fuerza, si se realiza de forma adecuada a través de una amplitud de movimiento completa, probablemente aumentard la flexibilidad REFERENCIAS ‘Alter MJ: The science of stretching, Champaign, Il, 1988, Human Kinetics Publishers. 2. Amheim DD, Prentice WE: Principles of athletic training, St Louis, 1993, Mosby. 3. Astrand PO, Rodahl K: Textbook of work physiology, New York, 1986, McGraw-Hill 4, Basmajian J: Therapeutic exercise, ed 4, Baltimore, 1984, Willia- ims & Wilkins 5. Bealieu JE: Stretching for all sports, Pasadena, Calif, 1980, Athletic Press. 6, Bealieu JE: Developing a stretching progr S11), pag. 59, 1981 7. Chapman BA, deVries HA, Swezey R: Joint stiffness: effect of exercise on young and old men, J Gerontol 27, pag. 218, 1972. 8. Corbin C, Fox K: Flexibility: the forgotten part of fitness, J Phys Educ 16(6), pag. 191, 1985. 9. Corbin C, Noble L: Flexibility, J Phys Edue Ree Dance Sl, pig 23, 1980. 10. Corbin C, Noble L: Flexibility: a major component of physical fitness. En Cundiff DE, director: Implementation of health fimess exercise programs, Reston, Va, 1985, American Alliance for Health, Physical Education, Recreation, and Dance. 11, Comelius WL: Two effective flexibility methods, Athletic Trai- ring 16(1), pag. 23, 1981 12, Comelius WL: FNP and other flexibility techniques, Arlington, 1. Phys Sports Med 14 15. 16. 20, 21 n. B 24. 23. 06. uy. 28, 29. 30. 31 32 33 4. 35, 36, Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Va, 1986, Computer Microfilm Intemational (microfiche; 20 £0. CComnelius WL, Hagemann RW Ie, Jackson AW: A study on placement of Suetching within a workout, J Sports Med Phys Flnness 283), pig. 234, 1988, Couch J: Runners world yoga book, Mountain View, Calif, 1982, World Publications deVries H: Physiology of exercise for physical education and alates, Dubuque, Towa, 1986, WC Brown Godges IJ, MacRae H, Longdon C, etal: The effects of two stretching procedures on hip range of motion and jint economy, J Ortho Sports Phys Ther 11, pags. 350-357, 1988. Hering 11 time to add strength training t0 our fitness progra- ims, J Phys Educ Program 79, pég. 17, 1981 Huinprey LD: bi, J Ps Ede Rec Dance 82 ie. 4, Hutinger P: How flexible are you? Aquatic World Magazine, Jan 1974 Ishii DK: Flexibility strexercises for co-ed groups, Scholastic Coach 45, pég. 31, 1976, Jackson AW, Baker AA: The relationship of the sit-and-reach test to criterion measures of hamstring and back flexibility in young, females, Res O Exere Sport 31), pig. 183, 1986. Jensen C, Fisher G: Scientific basis of aikletic. conditioning, Philadelphia, 1979, Lea & Febiger. Johnson’ P: Spor, exercise and you, New York, 1975, Holt, Rinehart, & Winston Knortz K, Ringel C: Flexibility techniques, National Strength and Conditioning Association Journal TQ), pgs. 50, 1985, Knott M, Voss P: Propriaceprive neuromuscular facilitation, ed 3, New York, 1985, Harper & Row. Liemohn W: Flexibility and muscular strength, J Phys Educ Ree Dance 59(7), pag. 37, 1988. Murphy P: Warming up before suetching advised, Phys Sports Med 14(3), pag. 45, 1986. Prentice WE: An elecuomyographic analysis of heat or cold and streiching for inducing muscular relaxation, J Orthop Sports Phys Ther 3, pigs. 133-140, 1982. Prentice WE: A comparison of static and FNP stretching for improvement of hip joint flexibility, Arete Training 18(1), pe 56, 1983, Prentice WE: A review of FNP techniques -implications for athletic rehabilitation and performance, Forum Medicum (51). pigs. 1-13, 1989, Prentice WE, Kooima E: The use of PNF techniques in rehabili- ton of spreelated injury Afric Training 2101, ps 26:31, I Rasch P: Kinesiology and applied anatomy, Phyladelphia 1989, Lea & Fobiger Sapega AA, Quedenfeld T, Moyer R etal Biophysical factors in range-of-motion exercise, Phys Sports Med 9(12), pég. 57, 1981, Shellock F, Prentice WE: Warm-up and stretching for improved physical performance and prevention of sport elated injury, Sporss Med: 2, pigs. 267-278, 1985 Staying flexible: the full range of motion, Alexandsia, Va, 1987, Time Life Books. Tanigawa MC: Comparison of the hold relax procedure and passive mobilization on increasing muscle length, Phys Ther 52, pag. 725, 1972. Veril D, Pate R: Relationship between duration of sate stretch in the sit and reach position and biceps femoris electromyogra- hic activity, Med Sei Sports Exere 14, pig. 124, 1982.4 CAPITULO FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULARES OBJETIVOS Una vez estudiado este capitulo, el estudiante seré capaz de hacer lo siguiente: + Definir la fuerza e indicar su importancia para la salud y Ia capacidad de rendimiento. + Exponer la anatomia y la fisiologia del mésculo esquelético. + Exponer la fisiologfa del desarrollo de la fuerza y los factores que determinan la fuerza. + Deseribir métodos especificos para aumentar la fuer- za muscular. + Diferenciar entre fuerza muscular y resistencia mus- cular. + Exponer las diferencias entre sexos del desarrollo de la fuerza. + Identificar los ejercicios de entrenamiento de fuerza para el desarrollo de grupos musculares especfficos. + Demostrar las técnicas apropiadas para utilizar pe- sas con el fin de desarrollar la fuerza y la resistencia musculares. IMPORTANCIA DE LA FUERZA MUSCULAR Uno de los principales objetivos de un programa de rehabilitacién establecido por cualquier terapeuta de- portivo es devolver la fuerza y el rendimiento muscula- res a los niveles que tenfan antes de la lesién. El desarrollo de la fuerza muscular es un componente esencial de cualquier programa de reacondicionamien- William E. Prentice to. Por definicién, fuerza es 1a capacidad de un miisculo para oponerse a una resistencia. El mantenimiento de al ‘menos unos niveles normales de fuerza en un mtisculo determinado o en un grupo muscular es importante para llevar una vida sana y normal. La debilidad o el des- equilibrio musculares pueden desembocar en una mar- cha 0 en unos movimientos anémalos, con lo que se puede perjudicar el movimiento funcional normal. La debilidad muscular también puede producir una postura_ poco adecuada. IMPORTANCIA DE LA RESISTENCIA MUSCULAR La fuerza muscular est asociada muy de cerca con la resistencia muscular. La resistencia muscular es la capacidad para realizar contracciones musculares repe- titivas contra alguna resistencia durante un periodo de tiempo prolongado, Como veremos més adelante, a ‘medida que aumenta la fuerza muscular, suele haber un aumento correspondiente de la resistencia. Por ejemplo, una persona puede levantar un peso 25 veces. Si la fuerza muscular aumenta en un 10% a través del entre- ‘namiento con pesas, es probable que el niimero maximo de repeticiones aumente porque a dicha persona le resultaré més sencillo levantar el peso. Para la mayoria de la gente, el desarrollo de la resistencia muscular es més importante que el de la fuerza muscular, ya que aquella es probablemente mas necesaria para efectuar las actividades de la vida diaria,n Esta afirmacién se va confirmando con Ia edad, No obstante, cualquier persona que participe en algtin tipo de competicién necesita una tremenda cantidad de fuerza. IMPORTANCIA DE LA POTENCIA La mayoria de los movimientos en el deporte son explosivos y deben incluir elementos de fuerza y velo- cidad si han de resultar eficaces. Si se genera una gran cantidad de fuerza con rapidez, el movimiento puede denominarse potente 0 de potencia. Sin la capacidad para generar potencia, un atleta verd limitadas sus capacidades de rendimiento™. El entrenamiento de la potencia desempefia un papel crucial a la hora de alcanzar un buen nivel de rendimiento, asi como en la rehabilitacién de lesiones. TIPOS DE CONTRACCION MUSCULOESQUELETICA EI miisculo esquelético es capaz de levar a cabo tres tipos distintos de contraccién: (1) contraccién iso- métrica, (2) contraccién concéntrica y (3) contraccién excéntrica. Una contraccién isométrica tiene lugar cuan- do el misculo se contrae para producir tensién, pero no hay cambios de la longitud muscular. Se puede generar una fuerza considerable contra una resistencia inmévil incluso sin movimiento alguno. En una contraccién coneéntrica, el misculo se acorta mientras la tensiGn se desarrolla para superar 0 mover alguna resistencia. En tuna contraccién excéntrica, la resistencia es mayor que Ja fuerza muscular producida, y el miisculo se alarga a la vez que produce tensién. Las contracciones concén- tricas y excéntricas se consideran movimientos dinémi- cos”. FACTORES QUE DETERMINAN LA CAPACIDAD PARA GENERAR FUERZA CONTRA UNA RESISTENCIA La fuerza muscular es proporcional al diémetro transversal de las fibras musculares. Cuanto mayor sea el didmetro transversal o mas grande sea un musculo determinado, més fuerte sera y, por tanto, més fuerza seré capaz de generar. El tamaiio de un misculo tiende a aumentar en el didmetro transversal con el entrena- miento de pesas. Este aumento de tamafio muscular es conocido como hipertrofia®. Por el contrario, una dis- Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva (24 om _j (—22em__, Brazo de esfuerzo Brazo de esfuerzo Hustracién 4-1. Inserciones musculares. La posicién de in- sercién del tendén muscular en el brazo de palanca puede afectar la capacidad de ese misculo para generar fuerza. B ha de ser capaz. de generar mas fuerza que A porque la insercién tendinosa en el brazo de palanca esté més préxima a la resistencia, minucién del tamafio del mtisculo se conoce como atrofia. La fuerza es una funcién del ntimero y el didmetro de las fibras musculares que componen un miisculo determinado. El ndmero de fibras es una caracterfstica heredita- ria, por Io que una persona que desde un principio tenga un niimero elevado de fibras musculares presentara un nivel potencial de hipertrofia mucho mayor que el de una persona que tenga un nimero de fibras relativa- mente menor”, La fuerza también esté directamente relacionada con la eficiencia del sistema neuromuscular y la fun- cidn de la unidad motora a la hora de producir fuerza muscular. Como indicaremos mds adelante en este ca- pitulo, los aumentos iniciales de fuerza durante las 8 a 10 primeras semanas de un programa de entrenamiento con pesas pueden atribuirse principalmente al aumento de Ia eficiencia neuromuscular. El entrenamiento de fuerza aumentaré la eficiencia neuromuscular de tres modos distintos: hay un aumento del ntimero de unida- des motoras reclutadas, se produce un incremento del ritmo de excitacién de cada unidad motora y hay una mayor sincronizacién de la excitacién de la unidad motora’, La fuerza de un miisculo concreto esta deter- minada no s6lo por las propiedades fisicas del misculo, sino también por factores biomecinicos que dictan cudnta fuerza se puede aplicar a un objeto externo por medio de un sistema de palancas®. Si pensamos en la articulacién del codo como en uno de estos sistemas de palancas, veremos que el biceps produce la flexién de esta articulacién (ilustra- cién 4-1), La posicién de insercién del biceps en el antebrazo determinaré en gran medida cudnta fuerza es capaz de generar. Si hay dos atletas, A y B, y A tiene una insercién del bfceps mds préxima al fulcro (articu-Fuerza y resistencia musculares Tension Longitud del sarcémero Hustracién 4-2. Relacién muscular longitud-tensién. La ma- yor tensidn se desarrolla en el punto B, mientras que en los puntos A y C se desarrolla menos tensién. lacién del codo) que B, A tendré que producir un mayor esfuerzo con el biceps para mantener el peso en un Angulo recto porque Ia longitud del brazo que realiza el esfuerzo serd mayor que la de B. La longitud de un muisculo determina la tensién que puede generarse. Variando la longitud de un misculo, se pueden producir diferentes tensiones. Esta relacién entre longitud y tensién se puede ver en la ilustracién 4-2 En la posici6n B en la curva, la interaccién de los puentes cruzados entre miofilamentos de actina y mio- sina dentro del sarcémero estén al méximo nivel. Po- niendo un miisculo a esta longitud determinada se produciré el mayor aumento de tensién. En la posicién A, el mtisculo se contrae, y en la posicién C, el mtisculo se alarga. En cualquiera de los dos casos, la interaccién entre los miofilamentos de actina y miosina a través de los puentes cruzados se ve ampliamente reducida, por lo que el miisculo es incapaz de generar una tensi6n significativa. La capacidad para generar fuerza muscular también esté relacionada con la edad‘. Tanto hombres como mujeres parecen tener la capacidad para aumentar su fuerza durante la pubertad y la adolescencia, alcanzan- do un nivel maximo entre los 20 y los 25 afios, momen- to en el cual esta capacidad se estabiliza y en algunos casos comienza a declinar. A partir de los 25 afios una persona pierde en torno al 1% de su fuerza méxima restante cada affo. Por lo tanto, a los 65 afios una persona s6lo tendré aproximadamente el 60% de la fuerza que tenia a los 25 aflos”. Esta pérdida de fuerza muscular esta sin lugar a dudas relacionada con los niveles individuales de capacidad fisica. Las personas mas activas o quiz las que siguen realizando un entre- namiento de fuerza tienen una tendencia mucho menor B a perder fuerza muscular. Ademas de retrasar esta pérdida, el ejercicio también puede tener el efecto de retardar la disminucién de la resistencia cardiorrespira~ toria y la flexibilidad, asf como retrasar el aumento de a grasa corporal. Por tanto, el mantenimiento de la fuerza es importante para todos los atletas, al margen de su edad o nivel de competicién, para aleanzar un bienestar total y una buena salud, asi como en la rehabilitacién después de una lesién. El aumento de fuerza muscular a resultas del entre- namiento de resistencia es reversible. Los individuos que interrumpen o abandonan el entrenamiento de re- sistencia debido a una lesién observarén un répido descenso de su aumento de fuerza. «Si no lo ejercitas, lo perderés.» El exceso de entrenamiento puede tener un efecto negativo en el desarrollo de Ia fuerza muscular. La afirmacién «si abusas, lo perderds» es muy pertinente. El entrenamiento excesivo puede conducir a una crisis psicolégica (cansancio) 0 a una crisis fisioldgica, que puede conllevar una lesién musculoesquelética, fatiga o enfermedad. Realizar un entrenamiento de resistencia apropiado y eficiente, seguir una dieta adecuada y des- cansar de un modo conveniente pueden minimizar los efectos negativos potenciales del sobreentrenamiento. Fibras de contracci6n répida frente a fibras de contraccién lenta Todas las fibras de una unidad motora concreta son fibras de contraccién lenta 0 fibras de contraccién répida, con capacidades metabslicas y contrictiles di- ferentes. Las fibras de contraccién lenta también se conocen como fibras de tipo I. Son més resistentes al cansancio que las fibras de contraccién répida; no obstante, el tiempo necesario para generar fuerza es mucho mayor en las fibras de contraccién lenta’. Pues- to que son relativamente resistentes a la fatiga, las fibras de contraccidn lenta se asocian principalmente con las actividades de larga duracién y de tipo aerobio, Las fibras de contraccién répida (tipo II) son capa- ces de producir contracciones enérgicas y répidas, pero tienen tendencia a fatigarse con mayor rapidez que las de contraccién lenta, Las fibras de contraccién répida son titles en las actividades de alta intensidad y a corto plazo, en las que se utiliza principalmente el sistema anaerobio. Las fibras de contracci6n répida son capaces de producir contracciones enérgicas, mientras que las de contraccién lenta producen fuerza con una resisten- jones en las fibras