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19 Anestesia en Pequeños Animales 2014 PDF
19 Anestesia en Pequeños Animales 2014 PDF
Vet. Pablo Nejamkin; M.V Marcelo Catalano; Dr. Juan Manuel Sallovitz
El trmino anestesia ha adquirido numerosas definiciones conforme al paso del tiempo. Una
definicin actual y aceptada es aquella que define a la anestesia como la prdida total de las
sensaciones en un rea orgnica o en todo el organismo, generalmente inducida por un frmaco o
varios frmacos que deprimen la actividad del tejido nervioso ya sea localmente (perifrico) o
general (central). Por ello, responde a esta definicin tanto la anestesia general, as tambin
como la tranquilizacin/sedacin con anestesia local.
Se han incorporado trminos que deben ser definidos con mayor exactitud para poder
comprender correctamente el concepto de anestesia en Medicina Veterinaria. Estos son:
Tranquilizacin
Abolir o disminuir la ansiedad o la agitacin, con escasa depresin del nivel de conciencia.
Sedacin
Induccin farmacolgica a un estado de disminucin de la conciencia sin que se produzca una prdida total de la
misma, quedando el paciente es un estado similar al sueo del que puede ser despertado fcilmente con una
llamada o con un leve estmulo doloroso.
Anestesia general
Se define como el estado de no conciencia producida por una intoxicacin reversible del sistema nervioso central
(SNC), en el cual se logra la ausencia de sensibilidad a los estmulos del medio ambiente y una nula respuesta
motora a dichos estmulos. Este estado puede ser provocado por la administracin de una o ms drogas, segn el
protocolo anestsico empleado.
Anestesia local
Se define como el bloqueo reversible de la conduccin nerviosa en una zona o rea determinada del cuerpo; es
decir, el bloqueo de los impulsos aferentes de piel, mucosas y otros tejidos hacia el sistema nervioso central y, en
distinta medida (segn la droga utilizada), los impulsos eferentes desde el sistema nervioso central hacia el rgano
efector.
Aclaracin: Desde el punto de vista farmacolgico, especficamente farmacocintico, la administracin de frmacos por va
endovenosa permite el mayor control del comportamiento de la droga, ya que conocemos con exactitud cunto de ese frmaco
alcanzar la circulacin sistmica y deduciremos con cierta seguridad cul ser el tiempo de duracin del efecto alcanzado. Por
cualquier otra va, dependeremos del proceso de absorcin.
Para lograr una anestesia general ideal, es importante tener en cuenta que debemos recurrir a la
combinacin de varios tipos de frmacos. Esto tiene como objetivo balancear los efectos benficos
y desventajosos de cada droga y, de esta forma, mantener al paciente en ptimas condiciones
para ser sometido a un acto quirrgico. A partir de las necesidades quirrgicas y del bienestar
animal, los objetivos buscados en toda anestesia son aquellos establecidos por Cecil Gray y
aceptados como pilares de un acto anestsico: hipnosis, analgesia y adecuada relajacin muscular.
Posteriormente, se agreg la regulacin del sistema nervioso autnomo (SNA), ste no siempre
considerado, ya que depende casi exclusivamente de la intervencin y el paciente. En ocasiones es
un efecto indeseado y por lo tanto es fundamental el buen manejo orgnico por parte del cirujano
y la atencin del anestesilogo para modificar el accionar del sistema autnomo solo cuando haga
falta.
Tiempo atrs era considerado que el solo hecho de tener al paciente en un estado de inconciencia
era suficiente para llevar adelante una ciruga. Hoy se sabe que esto no es as, y que es menester
cumplir con los principios de Cecil Gray para alcanzar el xito quirrgico y postquirrgico.
Sin embargo no olvidemos que la responsabilidad del anestesista no termina en la ciruga sino que
debe planificar tambin el despertar y la analgesia en el postoperatorio.
Las drogas que pueden ser combinadas para lograr una anestesia ideal, pueden ser divididas en
dos grandes grupos. Por un lado, aquellas que generan la inconciencia o hipnosis del animal
(Medicacin anestsica) y, por otro lado, aquellas que proveen sedacin, tranquilizacin,
analgesia y relajacin muscular (Medicacin anestsica complementaria).
I. Medicacin Anestsica
Son aquellas drogas que, por su efecto hipntico o disociativo, producen inconciencia
(adormecimiento o volteo), efecto que antiguamente era considerado suficiente para realizar una
ciruga. El ejemplo ms prctico de ste error es el uso del Tiopental, que por su potencia
hipntica mantena al paciente sin respuesta a los estmulos dolorosos. Sin embargo, el hecho de
que el animal no respondiera con movimientos al dolor no significaba que ste no lo sintiera.
a. Barbitricos
b. Ketamina y tiletamina
c. Propofol
d. Lquidos voltiles
I.a. Barbitricos:
Tiopental sdico
Accin: El tiopental incrementa y simula el efecto del receptor GABA sobre los receptores GABAA aumentando el
ingreso del ion Cl- dentro de la neurona, hper polarizndolas. Segn la dosis puede producir desde sedacin profunda
hasta la muerte por parlisis bulbar. Es un excelente hipntico y relajante muscular pero sin propiedades analgsicas,
excepto a dosis peligrosas. Como efecto adverso, deprimen la presin arterial y la ventilacin. Es muy importante
prestar especial atencin con las apneas prolongadas.
Presentacin: 1 g en polvo liofilizado, debe ser solubilizado con agua estril o con solucin de
ClNa 0,9%. La concentracin de la solucin depender de cmo se realice la dilucin,
comnmente se agregan 40 ml quedando una concentracin final de 2,5% (25mg/ml). Se
aconseja preparar la solucin al momento de su uso pudiendo guardarse bajo oscuridad y en
heladera, con una prdida de concentracin conforme el avance del tiempo de
almacenamiento.
Dosis: 10-25 mg/kg. Recomendamos su dosificacin calculando la dosis y administrando de a tercios hasta conseguir el
efecto hipntico deseado.
Accin: El mecanismo de accin de la ketamina y la tiletamina es complejo y poco conocido. Se sabe que estas drogas
actan sobre el receptor NMDA a nivel del tlamo y otras zonas asociadas al dolor, produciendo gran parte de los
efectos. A su vez actan sobre los receptores opioides y en la transmisin del dolor en la mdula espinal. Los efectos
alcanzados son: amnesia, inmovilidad, leve analgesia y moderacin de la sensibilizacin central al dolor. Posee escasa
relajacin muscular y efecto taquicardizante por facilitar la accin adrenrgica.
Va de administracin: Puede administrarse por distintas vas (IV, IM,SC)
Ic. Propofol
Es uno de los anestsicos generales ms modernos. Esta droga tiene una vida media muy corta (5
min aprox.) lo que permite su uso como infusin continua, brindando la posibilidad de controlar el
plano anestsico en el tiempo sin sufrir la acumulacin del mismo en el organismo del paciente.
Infusin continua, dosis de mantenimiento: 0,2-0,4 mg/kg/min.
Accin: El propofol acta de modo similar al tiopental, interacciona con la subunidad del
receptor GABAA produciendo hiperpolarizacin neuronal. Es un excelente hipntico pero con
muy bajo poder analgsico. Como efecto adverso el propofol genera hipotensin dosis
dependiente.
Presentacin: Se presenta como una solucin oleosa con excipientes orgnicos que disminuyen
su preservacin. Existen dos presentaciones, al 1% y al 2% estando disponible en veterinaria solo
la primera.
Dosis: La dosis es de aproximadamente 5 (4-6) mg/kg si se utiliza solo y de 2 mg/kg en asociacin con tranquilizantes
(mayores o menores) u opiodes. Es importante reconocer que tambin existen variaciones en la dosis siendo
importante titular el efecto en busca de una mayor o menor necesidad.
Los anestsicos inhalatorios son drogas que, por sus caractersticas fsicas, son administradas
como gases por las vas areas y transportadas hasta los alvolos del animal para ser absorbidas
por la sangre, alcanzando la circulacin general y actuando finalmente en el Sistema Nervioso
Central.
Antiguamente, los frmacos utilizados por esta va eran el ter y el cloroformo; sin embargo, con
la aparicin de los barbitricos, estos quedaron relegados. En las dcadas del 30 y 40, se
sintetizaron nuevas molculas con propiedades farmacolgicas altamente superadoras a sus
antecesoras, reflotando su uso. Algunas de estas molculas son el halotano, el metoxiflurano, el
enflurano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.
Para poder entender sus acciones y las diferencias entre estas drogas, debemos tener presente la
farmacologa de los anestsicos voltiles. No es intencin de este apunte repasar dichos
conceptos, por lo tanto, obviaremos la explicacin dando por sentado que estos estn claros para
el lector. A continuacin, se listan los frmacos ms utilizados y disponibles en medicina
veterinaria, con una breve descripcin de sus caractersticas:
Halotano
Isoflurano
No irritante, no explosivo
No se descompone en presencia de cal sodada o de la luz
Potente depresor respiratorio: hipoventilacin
Produce hipotensin por vasodilatacin, aunque mantiene una adecuada estabilidad
cardiovascular
No sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas (til en arritmias)
Muy poco soluble en sangre: = 1,4
CAM: 1,2% (perro) y 1,6% (gato)
Slo se biotransforma un 0,2% (recomendado para hepatpatas)
No induce estados de excitacin (recomendado en epilpticos)
Sevoflurano
No es irritante
CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36%
= 0,65 (muy poco soluble en sangre)
Se biotransforma en un 3%
Reacciona con la cal sodada produciendo F- libre y hexafluorisopropanol, compuestos que son txicos
Desflurano
A partir del concepto de anestesia balanceada, ha surgido la necesidad de incorporar otras drogas
al protocolo. Los objetivos de esta combinacin son los siguientes:
a. Anticolinrgicos
b. Hipnoanalgsicos
c. Analgsicos antiinflamatorios
d. Tranquilizantes o sedantes
e. Bloqueantes neuromusculares
IIa. Anticolinrgicos:
Accin: La atropina compite con un sitio comn de fijacin sobre los receptores muscarnicos. Al ser un agonista
competitivo su accin es dosis dependiente.
IIb. Hipnoanalgsicos
Objetivos de su incorporacin en el protocolo: analgesia y sedacin. Son las drogas indicadas para
el tratamiento del dolor moderado a severo.
Las diferencias entre ellos se centran, principalmente, en el poder analgsico. Recordando los
conceptos de farmacologa, la potencia analgsica se relaciona con la selectividad a los receptores
opiodes (mu, kappa, delta). Aquellas drogas que son agonistas puros de los receptores mu poseen
el mayor poder analgsico.
Los ms utilizados en nuestro medio son la morfina, la nalbufina, el fentanilo y, de aparicin ms
reciente, el butorfanol y el tramadol. Por lo general, el uso de uno u otro producto est
fundamentado en el tipo de ciruga, el grado de dolor presentado y la imposibilidad de realizar
bloqueos anestsicos locales o regionales.
Otra utilidad muy importante de estas drogas es el aporte en el control del dolor postoperatorio,
asociado o no a otro tipo de analgsico no opiode.
Las dosis son muy variables segn el tipo de droga utilizada y segn la posibilidad o no de realizar
ventilacin en forma asistida o controlada al animal, dado que la mayora produce, en mayor o
menor grado, una marcada depresin respiratoria, existiendo tambin una destacada depresin
cardaca. Estos efectos son de mayor importancia cuando se utilizan opiodes mu puros.
La legislacin actual impide el acceso libre a este tipo de drogas.
Tramadol: Dosis 1-3 mg/kg, IV-IM-SC. Posee efecto techo, con escasa depresin cardio-respiratoria y moderado efecto
analgsico. Ideal para el tratamiento del dolor postquirrgico. Agonista mu con 5000 veces menor afinidad por el
receptor que la morfina.
Nalbufina: 0,5-2 mg/kg, IV,IM,SC. Posee un bajo poder analgsico, moderada sedacin y puede ser utilizado como
antagonista de los opiodes mu puros por su condicin de agonista kappa-antagonista mu (droga ago-antagonista).
Butorfanol: 0,1-0,4 mg/kg, IV-IM. Posee un buen efecto analgsico, con moderada sedacin. Cuando es combinado
con xilazina, el efecto adquiere mayor trascendencia, proveyendo de una buena analgesia y una marcada sedacin.
IIc. Analgsicos anti-inflamatorios
Carprofeno: 2 mg/kg. IV, IM, SC. Su poder analgsico es mayor en comparacin con la accin
antiinflamatoria.
Meloxicam: 0,1 mg/kg. IV, IM, SC. Luego de la administracin IM y SC, el tiempo de latencia de la
droga es de aproximadamente 30 minutos.
-Tranquilizantes Mayores
De este grupo, los derivados de las fenotiazinas son los ms usados en veterinaria.
Acepromazina
Va: Las formulaciones de acepromazina estn indicadas para su administracin IV, IM Y SC.
Presentacin: 1%.
Dosis: Las dosis varan entre 0,02 mg/kg a 0,1mg/kg, teniendo especial cuidado con las razas braquiceflicas.
-Tranquilizantes Menores
Los tranquilizantes menores empleados en veterinaria son, bsicamente, los derivados de las
benzodiacepinas. La droga de mayor utilizacin en nuestro medio, como representante de este
grupo, es el Diazepam.
Diazepam y Midazolam
Presentacin: 0,5%.
Xilacina
Potente sedante con muy buena analgesia visceral y con importante accin miorrelajante.
Puede provocar vmito, an ms cuando la absorcin es lenta, por ejemplo, en la administracin
SC. El felino es el ms susceptible a este efecto.
Dado su agonismo sobre los receptores alfa 1 (vasoconstriccin), al inicio de su accin, existe una
bradicardia compensatoria a la hipertensin, que puede causar una disminucin de la tensin
arterial muy marcada.
Es una droga arritmognica ya que predispone a bloqueos aurculo-ventriculares de 1er y 2do
grado.
Accin: El agonismo alfa 2 presinptico inhibe la liberacin de norepinefrina y dopamina y su almacenamiento en las
neuronas. El principal efecto ocurre a nivel del locus coeruleus y la mdula espinal, produciendo, de esta manera, un
efecto sedativo y analgsico.
Dosis: Las dosis varan entre 0,5 mg/kg a 1 mg/kg para efecto sedante. Cmo analgsico intraquirrgico la
administracin en dosis de 0,02mg/kg previo al estmulo doloroso suele ser efectiva.
Dexmedetomidina
Es la ltima generacin de frmacos agonistas alfa 2, que aporta, adems, excelente analgesia y
relajacin muscular.
La dosis para perro se basa en el rea de superficie corporal. La dosis intravenosa es de 375 ug
(microgramos) por metro cuadrado (m2) de rea de superficie corporal y la dosis intramuscular es
de 500 ug/m2. La conversin a mg/kg se realiza a travs de una tabla que se encuentra en el
marbete del producto comercial.
La dosis para gatos es de 40 ug /kg. Si bien esta droga posee caractersticas que la hacen muy
superior a los dems agonistas alfa2, su costo es an elevado, lo que dificulta su difusin.
Aclaracion: Es importante saber que por ms novedoso que sea el frmaco, nunca se est exento de riesgos. La
dexmedetomidina es una droga que, como todos los agonistas alfa 2, genera hipotensin y bradicardia dependiente
de la dosis. Recordar tambin que existe la posibilidad de revertir los efectos, tanto benficos como adversos, con
yohimbina o atipamezol.
Estos son frmacos que actan a nivel de la placa motora neuro-muscular, produciendo parlisis
muscular flccida y reversible.
Estas drogas deben ser manejadas con suma precaucin, ya que paralizan incluso el diafragma,
generando como consecuencia el cese de la actividad ventilatoria.
Debido a esto, es de considerar previo a su administracin, contar con algn mtodo de
ventilacin, ya sea mecnico o manual, teniendo siempre una va rea permeable.
Las drogas que comnmente se utilizan en medicina veterinaria son el atracurio y el vecuronio. Los
bloqueantes despolarizantes, como la succinilcolina (suxametonio), han quedado en desuso por
las ventajas que poseen los paquicurares (no despolarizantes).
Dosis:
Vecuronio: 0,05mg/kg, duracin del efecto, aproximadamente, 20 min. Posee muy buena
estabilidad cardaca en comparacin con los dems paquicurares.
Atracurio: 0,1-0,4mg/kg, duracin del efecto 15 min., aproximadamente.
Recordar que existe la posibilidad de revertir el efecto utilizando neostigmina en dosis de 0,04
mg/kg, previa atropinizacin del paciente.
Protocolo anestsico
Un protocolo anestsico se divide en varias etapas desde el comienzo hasta el final del acto
anestsico (cada etapa con distintos objetivos):
Mantenimiento: Ketamina Hasta la extirpacin de los ovarios. Comenzar con de dosis cada 10
min. Ir aumentando en dosis y frecuencia dependiendo las necesidades.
Luego
Propofol. Administrando a efecto comenzando con 0,5mg/kg e ir aumentando
dependiendo las necesidades del animal.
Analgesia intraoperatoria
Xilazina 0,02mg/kg IV antes de cada ligadura del ovario.
Mantenimiento: Propofol. Administrar 1 mg/kg cada vez que exista presencia de reflejo palpebral.
En ocasiones es necesario incrementar la dosis.
Analgesia intraoperatoria
Bloqueo intratesticular con lidocana 2% s/epinefrina. Dosis de 2mg/kg totales,
distribuir el volumen en cada testculo y en la lnea de incisin.
Los frmacos utilizados comnmente en medicina veterinaria son los derivados de las amidas:
lidocana y bupivacana.
Las diferencias entre ambas se hallan en el tiempo de latencia (comienzo de accin) y la duracin
del efecto. La lidocana posee un menor tiempo de latencia (ms rpido) y un menor tiempo de
efecto cuando es comparado con la bupivacana.
Las formas de administracin de estas drogas pueden ser clasificadas segn las distintas tcnicas
empleadas:
1) Anestesia Tpica
2) Anestesia Infiltrativa
3) Anestesia Regional (bloqueo nervioso)
1) Anestesia Tpica
2) Anestesia Infiltrativa
Para poder bloquear o anestesiar alguna regin del cuerpo de un animal, es necesario aplicar el
anestsico en proximidades de los nervios responsable de la inervacin de toda esa regin.
Existen mltiples tcnicas descriptas para ello, sin embargo, nos limitaremos a describir aquellas
que resultan de mayor importancia para la prctica diaria.
Bloqueo axilar
Este bloqueo proporciona analgesia en la extremidad anterior, desde ventral del codo hasta el
extremo del miembro (dedos).
Se inserta una aguja 21 G larga (5 cm), en medial a la articulacin escapo-humeral y en forma
paralela a la columna vertebral, por debajo de la escpula (Figura 1). El extremo de la aguja se
inserta hasta el borde caudal de la espina de la escpula. Debe evitarse la puncin de los vasos
sanguneos presentes en el plexo. Para comprobar el correcto emplazamiento, antes de la
administracin del anestsico, se aspira con la jeringa. Si la aspiracin no trae sangre, se
administra la mitad del volumen calculado y, luego, comienza a retirarse la aguja lentamente, al
mismo tiempo que se administra el resto del volumen.
La anestesia epidural lumbo-sacra es una tcnica de anestesia regional que bloquea el tren
posterior del animal. Adems del uso de los anestsicos locales tambin pueden utilizarse
opioides, los cuales persisten en el canal medular por mayor tiempo y brindan muy buena
analgesia.
Una vez que el animal fue tranquilizado o anestesiado, se podr proceder a realizar la tcnica.
El posicionamiento del animal es muy importante, se colocar al paciente en decbito esternal con
los miembros posteriores flexionados hacia craneal. El objetivo es abrir lo ms posible el espacio
intervertebral. El espacio lumbo-sacro se encuentra dentro del tringulo formado por las
prominencias de las dos alas del ilion y la apfisis espinosa de la vrtebra lumbar n 7 (Figura 2).
Una vez situados los puntos de
referencia, se rasura esta zona y
se prepara aspticamente, con
alcohol y povidona iodada. Las
agujas utilizadas varan en
funcin del tamao del animal,
aunque lo recomendado son las
agujas tipo touhy 18 o 20G.
Con la otra mano, se sita la aguja justo caudal del dedo ndice, que es nuestra referencia. La aguja
se introduce perpendicular a la piel, suavemente, se atraviesa la piel, el ligamento espinal, un
paquete muscular y el ligamento flavum (suele hacer un crujido al atravesarlo). Inmediatamente
despus, se encuentra el espacio epidural. El orificio de entrada puede ser difcil de encontrar, en
este caso hay que corregir la angulacin de entrada de la aguja de forma ligeramente craneal o
caudal.
La confirmacin de la puncin del espacio epidural puede darse bajo dos tcnicas, signo de
gutierrez y la prdida de resistencia. El primero ocurre debido a la presin negativa que conserva
el canal medular, que produce la absorcin del contenido que se deposite en el cono de la aguja
inmediatamente antes de ingresar al canal. En cuanto a la prdida de resistencia, sta se detecta
cuando se utilizan, las cuales permiten identificar una menor resistencia del emblo cuando la
aguja se encuentra en el espacio peridural.
Dosis:
1) 1 ml de solucin/5 kg
2) 0,5 ml de solucin/ 10 cm de columna occipito-coccgeo.
Nota: Recomendamos la dosificacin por largo de columna. Para ello, es necesario tomar como referencia la
articulacin atlanto-occipital y la articulacin sacro coccgea. Una vez calculada la distancia entre ellas (en cm),
haremos un clculo sencillo, utilizando una regla de tres simple.
Ejemplo: Largo de columna 40 cm
10 cm-------0,5 ml
40 cm-------X= 40 cm x 0,5 ml/10 cm= 2 ml
Soluciones: Lidocana 2% s/epinefrina- Bupivacana 0,5 %
Bibliografa:
1) Jones RS. Epidural analgesia in the Dog and Cat: Review.. The Veterinary Journal, 200l.161, 123-
131.
2) Tranquilli W.; Thurmon J.; Grimm K. Lumb & Jones' Veterinary Anesthesia and Analgesia.
Blackwell Publishing, 2007. 4th edition ISBN: 978-0-7817-5471-2
3) Muir. W.; Hubbel J. Equine anesthesia: monitoring and emergency therapy. Elsevier, 2009. 2nd
edition. ISBN: 978-1-4160-2326-5