INSTRUMENTO DE VALORACIN DE LAS 14 N4CESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: GILBERTA GONZALEZ GALIDO

Edad: 74 AOS Sexo: FEMENINO

Ocupacin NINGUNA Forma de manutencin: HIJOS

Estado Civil: Casado (X) divorciado ( ) soltero ( ) unin libre ( ) viudo ____aos

Religin: CATOLICA Fecha de nacimiento:4/FEBRERO/1944

Escolaridad: PRIMARIA Sabe leer y escribir: Si (X) No ( )

Domicilio: SUBIDA ALARCON #10 COLONIA ALARCON, AHUATEPEC,

CUERVACA, MORELOS

Telfono: ___________________

Alergias: NINGUNA Grupo sanguneo y R.H:O RH POSITIVO

Cuenta con algn servicio de salud: SEGURO SOCIAL

Fuente de informacin: Paciente: (X) Familiar ( ) (especificar) ___________ Otros:

(especificar)__________________________________________________

Asiste a una estancia de da? Si ( ) No (X)

Con quien vive? Cnyuge (X)

Otro familiar o amigo (X)

Vida comunitaria ()

Asilo ()

Solo ()
SIGNOS VITALES

F.R:28 x Tipo: Abdominal () Torcica (x) F.C: 88x

Llenado capilar: 2s. T/A: 140/100 Temperatura: 36.4C

1.- NECESIDAD DE OXIGENACIN

SIGNOS Y SI NO OBSERVACIONES
SNTOMAS
Tos X
Rinorrea x
Secrecin nasal X
Epistaxis X
Obstruccin nasal X
Ronquidos X
Alergias X
Disnea (especificar) X
Expectoracin X
Hemoptisis X
Respiracin sibilante X No es asmtica
(especificar si es
asmtico)
Murmullo o soplo X
Edema en ms ps X
Cambios en la X
coloracin de la piel
(especificar)
Varices X
Claudicacin X
Parestesias X
Oxigeno dependiente X
Temperatura distal 36.2C
(especificar)
 2.- NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN

Peso: 55 Kg. Talla: 1.50 m. I.M.C: 24.4 P.A: 140/100

CUESTIONARIO PARA LA DETECCIN DE DESNUTRICIN EN PERSONAS

ADULTAS MAYORES (DNA)

LA PERSONA
Es muy delgada (percepcin del encuestador) Si 2
No 0
Ha perdido peso en el curso del ltimo ao? Si 1
Cunto? No 0
Sufre de artritis con repercusin en su Si 1
funcionalidad global? No 0
Buena 0
Incluso con anteojos, su visin es? Mediocre 1
Mala 2
Con frecuencia 0
Tiene buen apetito? A veces 1
Nunca 2
Ha vivido recientemente acontecimientos que le Si 1
han afectado profundamente (enfermedad no 0
personal, prdida de un familiar)?
LA PERSONA COME HABITUALMENTE
Frutas o jugo de frutas Si 0
No 1
Huevos, queso, frijoles o carne Si 0
No 1
Tortilla, pan o cereal Si 0
No 1
Leche (ms de de taza) Si 0
No 1
TOTAL: 4
6-13: RIESGO NUTRICIONAL ELEVADO: Auxilio en la preparacin de las comidas
y colaciones, consulta con profesional de la nutricin. Aplique MNA.
3-5: RIESGO NUTRICIONAL MODERADO: Supervisin constante de la
alimentacin (seguimiento para informarse regularmente, aconsejar y animar).
Aplique MNA.
0-2: RIESGO NUTRICIONAL BAJO: Vigilancia en cuanto a la aparicin de un
factor de riesgo (cambio de situacin, baja ponderal)
E 1. ndice de masa corporal 3 11. cuantas comidas 2
X 0 = < 19 completas hace al da?
A 1 = 19 < imc < 21 (equivalente a dos platos y
M 2 = 21 < imc < 23 postre)
E 3 = imc > 23 0 = una comida
N 1 = dos comidas
2 = tres comidas
M 0 12. consume Ud. Dos o 0
I 2.- Circunferencia media braquial ms raciones de frutas o
N 0 = cmb < 21cm verduras al da?
I 0.5 = 21cm < cmb < 22cm 0 = no
M 1= cmb > 22cm 1 = si
O 0 13.Forma de alimentarse: 2
3.-Circunferencia de pantorrilla 0 = necesita ayuda
D 0 = cp < 31cm 1 = slo con dificultad
EL 1= cp > 31cm 2 = solo sin dificultad
1 14. cuantos vasos de agua 0
4.-Perdida reciente de peso (< 3 u otros lquidos consume
E meses) diariamente? (caf, leche,
S 0 = prdida > 3kg jugos, vino, etc.)
T 1= no lo sabe 0 = < de 3 vasos
A 2= 1 a 3 kg 0.5 = 3 a 5 vasos
D 3 = NO HA PERDIDO PESO 1 = > de 5 vaso
O 0 2
15. Ha perdido el petito?
N 5. El paciente vive en su Ha comido menos por falta
U domicilio? de apetito, problemas
T 0 = no digestivos, dificultad para
R 1 = si masticar o deglutir en los
I ltimos tres meses?
C 0 = anorexia severa
I 1 = anorexia moderada
O 2 = sin anorexia
0 16. consume usted? 1
6. toma ms de tres 1.Una o mas raciones de
M medicamentos al da? productos lcteos al da
N 0 = si s no
A 1= no 2.Una o dos raciones de
7. en los ltimos tres meses, ha 2 leguminosas o huevo por
sufrido alguna enfermedad aguda semana
o situacin de estrs psicolgico?
0 = si s no
2 = no 3.Carne, pescado o Aves
diariamente
 0 s no

8. Movilidad 0 = 0 1 afirmativo
0 = de la cama al silln 0.5 = 2 afirmativos
1 = autonoma en el interior 1 = 3 afirmativos
2 = sale del domicilio
2 17.el paciente se 1
9. Problemas neuropsicolgicos considera, as mismo, bien
0 = demencia o depresin severa nutrido? (problemas
1 = demencia o depresin nutricionales)
moderada 0 = desnutricin severa
2 = sin problemas psicolgicos 1 = desnutricin moderada
2= ningn problema de
nutricin
1 18. en comparacin con 0
otras personas de su edad,
10. ulceras o lesiones como considera usted su
cutneas? salud?
0 = peor
0 = si 0.5 = no lo sabe
1 = no 1 = igual
2 = mejor

TOTAL: 17

Puntaje:< 17= Desnutricin 17-23.5= Riesgo de Desnutricin >24= Normal

DEGLUCION:
1.- Usa prtesis dentales? ( ) Si ( x) No Especificar_____________
2.- Siente la boca seca? ( x) Si ( ) No
3.- Se ahoga al ingerir los alimentos? ( ) Si ( x) No
4.- Con cuales es mas frecuente? ____________________________________
 3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN

OBSERVACIONES

Numero de micciones al 1 vez al da 300 ml

da y cantidad en ml.
Color amarillo
Sedimento no
Olor Dulce

SIGNOS Y SNTOMAS SI NO OBSERVACIONES

Disuria X
Poliuria X
Polaquiuria X
Oliguria X
Nicturia X
Anuria X
Hematuria X
Incontinencia urinaria X
Retencin urinaria X
Hombres:
Secrecin a nivel de pene
Dolor testicular
Problemas prostticos
Nmero de 2
evacuaciones
(caractersticas)
Continencia X
Incontinencia X
Dolor X
Sangre en heces X
Prurito anal X
Uso de auxiliares para la X Laxantes
evacuacin (especificar)
Uso de protector. x Paal
Especificar:
Uso de diurticos X
Sonda vesical X
 Mujer

A qu edad se presento la menarca? 13 aos IVSA 15 aos G:5 P:3 C:0 A:2

Cundo fue la ltima vez que se hizo el Papanicolaou? Hace 15 aos

4.- NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA

Qu actividades realiza en su domicilio y fuera de l? Especifique cuales.

NINGUNA

Realiza ejercicio?NO Lugar: NINGUNO Tiempo____X___ Frecuencia_ ___X___

Requiere de algn dispositivo o auxiliar para la marcha? SILLA DE RUEDAS

ESCALA DE ROSOW-BRESLAU (MOVILIDAD)

1. Sube y baja escaleras para llegar al siguiente piso. S No X

2. Es capaz de caminar 500 metros. S No X

3. Realiza trabajo pesado en casa (ej. lavar paredes). S No X

TOTAL 0/3

NDICE DE NAGI (DISCAPACIDAD)

Es el paciente es capaz de . . . . . . . . . ?

1. Inclinarse, agacharse, arrodillarse (ej. recoger objetos) S No X

2. Levantar los brazos por arriba de los hombros S X No

3. Escribir o manipular pequeos objetos (ej. monedas) S X No

4. Empujar o jalar objetos (ej. silla) S No X

5. Levantar y cargar objetos de 5kg o ms S No X

TOTAL 2/5
ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA (LAWTON)

1) Capacidad para usar el telfono 1

1: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problema.
1: Marca slo unos cuantos nmeros bien conocidos.
1: Contesta el telfono pero no llama.
0: No usa el telfono.0
2) Transporte 0
1: Se transporta solo.
1: Se transporta solo, nicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
1: Viaja en transporte colectivo acompaado.
0: Viaja en taxi o auto acompaado.
0: No sale.
3) Medicacin 0
1: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
0: Se hace responsable slo si le preparan por adelantado.
0: Es incapaz de hacerse cargo.
4) Finanzas 0
1: Maneja sus asuntos independientemente.
0: Slo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
0: Es incapaz de manejar dinero.
5) Compras 0
1: Vigila sus necesidades independientemente.
0: Hace independientemente slo pequeas compras.
0: Necesita compaa para cualquier compra.
0: Incapaz de cualquier compra.
6) Cocina 0
1. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
0: Prepara los alimentos slo si se le provee lo necesario.
0: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
0: Necesita que le preparen los alimentos.
7) Cuidado del Hogar 0
1: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
1: Efecta diariamente trabajo ligero eficientemente.
1: Efecta diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
1: Necesita ayuda en todas la actividades.
0: No participa.
8) Lavandera 0
1: Se ocupa de su ropa independientemente.
1: Lava slo pequeas cosas.
0: Todos se lo tienen que lavar.
TOTAL 1/8

TINNETI EVALUACION DE EQUILIBRIO Y MARCHA

El paciente est sentado en una silla dura sin apoya brazos

EQUILIBRIO
Se va de lado o resbala 0
Equilibrio sentado Firme y seguro 1
Incapaz sin ayuda 0
Levantarse Capaz pero usa los brazos 1
Capaz sin usar los brazos 2
Incapaz sin ayuda 0
Intenta levantarse Capaz en mas de un intento 1
Capaz en el primer intento 2
Inestable vacila mueve los pies 0
Balance inmediato al Estable pero usa andador bastn o se agarra 1
levantarse (5 seg) de algn objeto
Estable sin ningn apoyo 2
Inestable 0
Balance de pie Estable pero con amplia base de 1
sustentacin (talones separados>10cm,usa
bastn u otro soporte
Apoyo estrecho sin soporte 2
Empujn ( sujeto con Comienza a caer
los pies juntos como 0
sea posible, el Se tambalea pero se recupera
examinador empuja 1
suavemente el
esternn 3 veces con
la palma de la mano

Esta firme
2
Ojos cerrados (misma Inestable 0
posicin) Estable 1
Pasos irregulares 0
Giro de 360 Pasos regulares 1
Inestable 0
Estable 1
Inseguro (juzga mal la distancia, se deja caer) 0
Al sentarse Usa los brazos esta inseguro 1
Seguro, baja con suavidad 2
TOTAL 3/16

MARCHA
Inicio de la marcha Duda o intenta andar mas de una vez 0
inmediatamente
despus de Inicia sin titubear 1
indicarle que ande
Longitud y No rebasa al pie izquierdo 0
elevacin del paso Rebasa al pie izquierdo 1
a) Balance del El pie derecho no se separa completamente del 0
pie derecho suelo
El pie derecho se separa completamente del piso 1
No rebasa el pie derecho 0
b) Balance del Rebasa el pie derecho 1
pie izquierdo El pie izquierdo no se separa completamente del 0
piso
El pie izquierdo se separa completamente del piso 1
Simetra del paso La longitud de los pasos no es igual 0
La longitud de los pasos es igual 1
Continuidad de los Discontinuo (hace paradas entre los pasos) 0
pasos Continuo 1
Marcada desviacin del rumbo 0
Rumbo Desviacin moderada o usa apoyos 1
Sin desviacin ni ayuda 2
Balanceo marcado o usa apoyos 0
 Tronco Sin balanceo pero flexiona rodillas, dorso o separa 1
los brazos
Sin balanceo, sin flexin 2
Base de Talones separados 0
sustentacin Talones se tocan al caminar 1
TOTAL
2/12
RESULTADO: Menos de 18 puntos Alto Riesgo de Cadas. 25-28 Puntos
Riesgo Bajo 19-24 Puntos Riesgo Moderado

Puntaje Equilibrio: _____3___

Puntaje Marcha: ______2____

TOTAL: _________5________

PRUEBA CORTA DE DESEMPEO FSICO

1. PRUEBA DE EQUILIBRIO

A. Pararse con los pies uno a cada lado del otro. S (1 punto)
Mantuvo la posicin al menos por 10 segundos? No (0 puntos)
Si el participante no logro completarlo, Finaliza la prueba de
Equilibrio
B. Pararse en posicin Semi- Tandem. S (1 punto)
Mantuvo la posicin al menos por 10 segundos? No (0 puntos)
Si el participante no logr completarlo, Finaliza la prueba de
Equilibrio
C. Pararse en posicin Tandem. S No
Mantuvo la posicin al menos por 10 segundos? PUNTAJE:
Tiempo de duracin si fue menor de 10 segundos 2: 10 seg.
1: 3.0-9.99seg.
segundos 0: <3.0seg. o no lo
intenta

TOTAL (A+B+C) 3 Puntos

UTILIZAR LA MENOR 1:>8.7seg. 2: 6.21-8.70seg. 3:4.82-6.20seg. 4:<4.82seg.
0: Incapaz de realizar 5 repeticiones o tarda >60seg. 1: 16.7-60seg. 2: 13.7-
2. VELOCIDAD DE LA MARCHA (RECORRIDO DE 4 METROS)

A. Primera medicin
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Si el participante no logr completarlo, Finaliza la prueba. NO SE REALIZO.
B. Segunda medicin
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Si el participante no logr completarlo, Finaliza la prueba. NO SE REALIZO.
TOTAL NO SE REALIZO
16.69seg.
3: 11.2-13.69seg. 4: 11.19seg

3. PRUEBA DE LEVANTARSE 5 VECES DE UNA SILLA

A. Prueba Previa
S
El paciente se levanta sin utilizar los brazos?
No
Si el participante no logr completarlo, Finaliza la
prueba.
B. Prueba repetida de Levantase de una Silla
Tiempo requerido para levantarse 5 veces de una silla NO SE REALIZO.
TOTAL 0 Puntos
TOTAL DE LA PRUEBA CORTA DE DESEMPEO FSICO (1+2+3)
PRUEBA CRONOMETRADA DE LEVANTATE Y ANDA (6 METROS)
Pida al paciente que se levante de su silla (con apoya-brazos), camine la mitad de
la distancia determinada, gire de regreso y vuelva a sentarse en la silla.
Tiempo seg. Tard 14 seg. o ms en realizarlo? S No
NO SE REALIZO
EXTENUACIN FSICA
1. Siente que todo lo que hace requiere un gran esfuerzo?
S No Frecuencia __3____
2. Siente que ya no puede seguir adelante?
S No Frecuencia ____1__
0= Muy raramente (<1 da). 1= Alguna vez o un poco (1-2 das). 2= Una cantidad
moderada (3-4 das).
3= La mayor parte del tiempo (3-4 das).
 5.- DORMIR Y DESCANSAR

Cuntas horas duerme? 6 HORAS CON PASTILLAS

A qu hora se acuesta? 9:00 PM

Le cuesta trabajo conciliar el sueo? SI

Se levanta durante la noche? No, Si, Porqu?_________________________

__________________________________________________________________

Acostumbra tomar siestas durante el da? NO

Hora______________________________________________________________

Tiempo____________________________________________________________

Consume algn medicamento para conciliar el sueo? SI CLONACEPAM

Qu hace para conciliarlo? TOMAR MEDICAMENTO

Durante el da se siente cansado o fatigado para realizar sus ABVD?__SI_____

Le han dicho que ronca?_____SI________

6.- ELEGIR ROPAS ADECUADAS

Usted elige y se viste sola? Si, No, Quin le ayuda?_____HIJA_________

En qu? VESTIRSE POR COMPLETO

Con que frecuencia cambia su ropa? DIARIO

Tipo de ropa que utiliza DE ALGODN PANTALONES Y BLUSAS

Observaciones______________________________________________________
 ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (KATZ)
1. Bao (Esponja, regadera o tina) 0
1: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de bao).
1: Que reciba asistencia durante el bao en una sola parte del cuerpo (ej.
espalda o pierna).
0: Que reciba asistencia durante el bao en ms de una parte.
2. Vestido 0
1: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
1: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en
abrocharse los zapatos.
0: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3. Uso del Sanitario 0
1: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de paal o cmodo).
1: Que reciba asistencia al ir al bao, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo el paal o cmodo vacindolo.
0: Que no vaya al bao por si mismo.
4. Transferencias 0
1: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
1: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
0: Que no pueda salir de la cama.
5. Continencia 1
1: Control total de esfnteres.
1: Que tenga accidentes ocasionales.
0: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o
es incontinente.
(a) Urinaria (Tipo): ______________________________
(b) Fecal (Tipo): ________________________________
Utiliza protector?
S X No Paal ( ) Toalla sanitaria ( ) Tiempo: DIARIO

6. Alimentacin 1
1: Que se alimente por si solo sin asistencia alguna.
1: Que se alimente solo y que tenga asistencia slo para cortar la carne o untar
mantequilla.
0: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o
totalmente por va enteral o parenteral.

TOTAL 2/6 [ E ]

CALIFICACIN DE KATZ
[A] Independencia en todas las funciones.
[B] Independencia en todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos baarse, vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra funcin
adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F.
 7,8.- TERMOREGULACIN, HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL.
Qu temperatura le produce bienestar, el calor o el frio? CALOR

Se adapta fcilmente a los cambios de temperatura ambiental? ( ) Si ( ) No

Qu recursos utiliza? bebidas calientes (X) o fras () ropa () actividad fsica ()

calefaccin () aire acondicionado ()

Bao, Frecuencia 3 VECES POR SEMENA Qu artculos utiliza para su higiene

personal? Crema si (X ) no ( ) talco si (X ) no ( ) perfume si ( X) no ( ) desodorante
si ( ) no ( X ) Otros:
____________________________________________________________

Caractersticas de las uas y piel propias del envejecimientos, (lentigo senil)

Micosis: manos si ( ) no (X ) pies si ( X) no ( )

Ulceras por presin: SI () NO ()

 9._ EVITAR PELIGROS

CADAS
1. Se ha cado el paciente en el ltimo ao? S X No Cuntas?___1__
2. En el ltimo evento:
a) Necesit ser levantado/a? S X No
Perdi el conocimiento? S No
c) En que circunstancia sucedi? IR AL BAO
______________________________________________
Ingiere bebidas alcohlicas SI ( ) NO ( X) Fuma SI ( ) NO ( )

Frecuencia: ______________________________________________________

VISIN: 1. Normalmente usa lentes? S No

2. Cmo es su visin (con lentes, si aplica)? NO APLICA
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Ciego
3. Diagnstico:
__________________________________________________

AUDICIN: 1. Normalmente usa aparato auditivo? S No X

2. Cmo es su audicin (con aparato, si aplica)? NO APLICA
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Sordo
3. Diagnstico:____________________________________________________

ALRGICOS: S No X Especificar:
___________________________________

QUIRRGICOS: S No Especificar:
CATETERISMO Y Cx. DE HERNIA ABDOMINAL

TRANSFUSIONALES: S No Especificar: SANGRE

ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: S No Especificar: ___________

 MEDICAMENTO TIEMPO DE
INTERVALO
(dosis) ADMINISTRACIN
CLONAZEPAM 1 DIARIA 4 AOS
DENITRATO DE
3 VECES AL DIA 4 AOS
ISORBIDE
AMLODIPINO 2 VECES AL DIA 4 AOS
FUROSIMIDA 3 VECES ALA SEMANA ESPACIADO
TIMOLOL 2 VECES ALA SEMANA 2 AOS
ATROPINA 2VECES A LA SEMANA 2 AOS
SULFTO
1 DIARIO 1 MES Y2 MECES NO
FERROSO
ASPIRINA
1 CADA TERCER DIA 15 DIAS
PROTEC
3 VECES ALA SEMANA
ERITROPOYETINA 3 AOS
(12 MIL UNIDADES)

Medida para protegerse del sol __PROTECTOR SOLAR _

Lo han hospitalizado los ltimos 6 meses?____NO__Por

qu?_____________________

Tiene alguna dificultad para moverse dentro de su casa (barreras

arquitectnicas)?__ __NO____

Se le olvidan las cosas? __SI __Frecuencia y tipo de olvidos MUY RARAMENTE

EXAMEN MINIMO DEL ESTADO MENTAL MMSE

1. Qu fecha es hoy? (da, mes, ao, da de la semana, estacin)

_____4____/5

2. En dnde estamos? (hospital, piso, delegacin, ciudad, pas)

_____5___/5

3. Repita estos 3 objetos? (MESA, LLAVE, LIBRO)

______3___/3

4. Reste 7 a 100 y al resultado vulvale a restar 7 (93, 86, 79, 72, 65)
Deletree la palabra M-U-N-D-O al revs
_______2__/5
5. Cules fueron los 3 objetos mencionados anteriormente?
_______2__/3
6. Muestre una Pluma y un Reloj y pida que los identifique
______2___/2
7. Repita la siguiente frase: NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS
______1___/1

8. Cumpla la siguiente orden verbal (no se podr repetir nuevamente):

Tome esta hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y
colquela en el piso
______2___/3

9. Lea la siguiente frase y realice lo que en ella dice CIERRE

LOS OJOS
______0___/1

10. Escriba una Frase, Enunciado u Oracin con cualquier cosa

que me quiera decir
______1___/1

11. Copie estos dibujos (Pentgonos cruzados)

_______0__/1

TOTAL ____25___/30

INSTRUCCIONES: Dibuje la cartula de un reloj, con todos sus nmeros, y que las
manecillas marquen las 8 y 20 (Se puede repetir la instruccin completa slo una
vez).
ESFUERZO: [ ] Intent [ ] No Intent [ X ] Limitacin Fsica

[ ] Rehus
CRCULO: [0] Buena Calidad [1] Mala Calidad [2] Inaceptable
TOTAL CRCULO ____
02

NMEROS: [0] Correcto [1] Adicional

[1] Espaciamiento Incorrecto [1] Colocacin Incorrecta
[1] Fuera del Crculo [1] Ausencia
[5] No Hay Nmeros
TOTAL NUMEROS ______/0-5
MANECILLAS: [0] Correcto [1] Incorrecta la Hora
[1] Incorrecto el Minuto [1] Ausente la de la Hora
[1] Ausente la del Minuto [1] Manecillas Adicionales
TOTAL MANECILLAS
______0/0-5
MARCAS [0] No Hay [1] Presentes
EXTRAAS: [1] Borraduras, Correcciones (No por Espaciamiento)
TOTAL MARCAS ______/0-2
 T O T A L ______0__/0-14

10.- COMUNICACIN
Tiene algn problema con el lenguaje y/ o el habla?

SI FALTA DE DENTADURA

Se estresa fcilmente?____NO ______ Por

qu?______________________________________

Qu rol familiar
desempea?________________MAMA________________________________

Tipo de
familia?_____________________NUCLEAR_____________________________
Ha tenido alguna prdida significativa NINGUNA _____________________
Cul?

ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA SI NO

1. En general, est satisfecho/a con su vida? 0 1
2. Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y 1 0
aficiones?
3. Siente que su vida est vaca? 1 0
4. Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0
5. Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1
6. Teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. Con frecuencia se siente desamparado o desprotegido? 1 0
9. Prefiere quedarse en casa, ms que salir y hacer cosas 1 0
nuevas?
10. Cree que tiene ms problemas de memoria que la 1 0
mayora de la gente?
11. En estos momentos, piensa que es estupendo estar 0 1
vivo/a?
12. Actualmente se siente intil? 1 0
13. Se siente lleno/a de energa? 0 1
14. Se siente sin esperanza en este momento? 1 0
15. Piensa que la mayora de la gente est en mejor 1 0
situacin que usted?
T O T A L ______10_/ 15
 11.- CREENCIAS Y VALORES
Profesa alguna religin?____CATOLICA ___________________________

La religin es importante en su vida?_______SI______________________

Le preocupa lo que piensen de usted?_____SI__________________________

Le preocupa algo en este momento?_____NO___________________________

Cmo es el apoyo de su familia con respecto a su enfermedad?___BUENA

Qu es lo que ms le gusta hacer? SALIR A COMER FUERA DE CASA

12, 13 y 14 TRABAJO Y REALIZACION, RECREACION Y APRENDIZAJE

Cul es su ocupacin?_____NINGUNA _________________________________

A qu dedica su tiempo libre?________VER TELEVICION Y REZAR _____

Le gustara aprender algo nuevo?_SI USAR EL TELEFONO Y BAILAR ___

NMERO DE HIJOS:

Total: ______3_________ Hombres___2________

Mujeres________1__________
CUIDADOR PRIMARIO:
NOMBRE: LAURA VALLADARES GONZALEZ
EDAD___49____ aos.
ESTADO CIVIL: 1. Casado X 2. Soltero. 3. Divorciado/Separado.
4. Viudo __________ aos. 5. Unin Libre.

PARENTESCO: 1. Hijo X 2. Cuidador Formal. 3. Cnyuge.

4. Amigo 3. Otro
Especificar:____________________________
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA aos. OCUPACIN: AMA DE CASA

SINDROMES GERIATRICOS

[ ] Afasia [ ] Fragilidad [ ] Regresin Psicomotriz

[ ] Cadas [ ] Hipotensin Ortosttica [ ] Sx. de Inmovilidad
[ ] Colapso del Cuidador [ ] Incontinencia Fecal [ ] Sx de Piernas Inquietas
[ ] Dficit Auditivo [ ] Incontinencia Urinaria [ ] Trastorno de conducta
[ ] Dficit Visual [ ] Abuso [ ] Trastorno del Sueo
[ ] Depresin [ ] Obesidad [ ] Trastorno de la Marcha
[ ] Desnutricin [ ] Osteoporosis [ ] Trastorno Electroltico
[ ] Det. Funcional Inexplicado [ ] Patologa de los Pies [ ] Prdida de Autonoma
[ ] Encarnizamiento Teraputico [ ] Patologa Dental
[ ] lceras por Presin [ ] Patologa Social
[ ] Estado Terminal [ ] Perdida de Vitalidad
[ ] Impactacin Fecal [ ] Polifarmacia
[ ] Delirium [ ] Problemas ticos
[ ] Demencia [ ] Problemas Sexuales

NUMERO DE PROBLEMAS DETECTADOS: ____0_______