ANEXO N 01

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN HUNUCO

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE
INGENIERIA AGROINDUSTRIAL

FICHA DE IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

INSTRUCCIONES:

Lee cuidadosamente y contesta de manera honesta lo que se pide, responde todas las preguntas de
forma clara. Ten la seguridad de que los datos obtenidos sern tratados confidencialmente.

Fecha de llenado: ______________________

E.A.P: _________________ Nombre del tutor o Consejero: ___________________________________

1. DATOS GENERALES

Datos personales del estudiante

H M

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Sexo

Ao: Mes: Da: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) No. hijos ( )

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Edad Estado civil

Actualmente el estudiante vive con: Ambos Padres ( ) Slo mam ( ) Slo pap ( )
Slo hermanos ( ) Familiares ( ) Otros (especifique) ____________________________

Domicilio actual del estudiante

Calle/ Av/Jr. No.

Departamento: Provincia:

Distrito:

Tel. casa: Celular: Correo electrnico:

Datos del responsable del alumno
Padre ( ) Madre ( ) Otro ( ) Especifique: _________________________________________

Nombre: Edad:

Grado de estudios: Ocupacin:

En caso de emergencia llamar a:

Nombre:

Parentesco: Telfono:

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

Condicin social de los padres o tutores:

Casados ( ) Conviviente ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Madre o padre solteros ( ) Viudo ( )

Otros: _____________________ No. total de hermanos (as) ________________.

Lugar que ocupa en la familia (iniciando del mayor al menor) 1 2 3 4 5 6 7 8 ____

III. DATOS ESCOLARES DEL ESTUDIANTE

Datos de la secundaria
Nombre de la secundaria Promedio de certificado

Presentaste examen extraordinario en alguna materia? No ( ) S ( )

Cul o cules?

Primaria Secundaria

1 2 3 4 5 6 1 2 3
Se repitieron aos escolares en primaria o secundaria? No ( ) S ( )

Cul o cules?

Primaria Secundaria

1 2 3 4 5 6 1 2 3

IV. DATOS MDICOS

Padece de alguna enfermedad. Mencione _________________________________________

Lleva algn tratamiento mdico? Si ( ) No ( )

V. DATOS LABORALES

Actualmente trabajas S ( ) No ( )

En dnde y en qu horario? ______________________________________________________________

No. Dependientes econmicos _____________________________________________________________

__________________________ ___________________________

Firma del Alumno Vo. Bo. Tutor