Estrategias de Implementacin

Dr. Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs

Dr. Fernando Plazzotta

Podemos decir que las soluciones de TIC en salud implementadas hasta los comienzos del ao 2000
fueron impulsadas por las necesidades administrativas y organizacionales en los puntos de provisin
de servicios. A partir de la dcada pasada, muchos pases desarrollados plantearon soluciones a
niveles nacionales o regionales, enmarcados en proyectos para construir soluciones integrales a sus
necesidades. Estos proyectos buscaban mejorar una serie de reas tales como: coordinacin y
continuidad de cuidados, mejora del uso de medicamentos, y manejo eficiente de la transferencia y
contra-transferencia entre la AP y la especializada. Tambin existen posibles eficiencias que incluyen
la reduccin de los servicios duplicados y la utilizacin ms eficiente de los mismos y la obtencin de
informacin de mayor calidad y oportuna para la toma de decisiones. Estos proyectos generaron
importantes cambios organizacionales y de flujos de trabajo, lo que implic un enorme desafo, y en
pases extensos representa grandes nmeros (presupuestos billonarios, entrenamiento de recursos
humanos por millones, regulaciones de mercados y de prestadores, etc.).

Desde un aspecto tcnico, la difusin e implementacin de estndares especficos es un pre-

requisito para lograr un verdadero nivel de integracin nacional. Este es un proceso que requiere de
decisiones polticas de alto impacto que no pueden ser tomadas por entidades individuales, sino que
requiere de la participacin del estado y los diferentes agentes del sistema.

Para lograr la integracin a una escala nacional de los sistemas de informacin sanitarios, se debe
resolver la brecha que separa el esquema histrico del nuevo modelo. Este es un hecho que
involucra una serie de pasos de transformacin cultural, econmica, tcnica y poltica necesarios
para lograr el objetivo. En el libro Person-Centered Health Records, Towards HealthePeople
(Registros Clnicos Orientados a las Personas), Rossi Mori y Freriks representan este cambio poltico-
cultural en una serie de 5 fases (Mori, A. and G. Freriks, A European Perspective on the Cultural and
Political Context for Deploying the Electronic Health Record, in Person-Centered Health Records.
2004, Springer. p. 201-220):

Fase 1, establecimiento y reconocimiento de los profesionales de TICS: en los pases

desarrollados, la integracin de las comunidades de profesionales dedicados a las TICS y la
informtica sanitaria se estableci de forma espontnea en los aos 1970 y 1980 en las
universidades.

Fase 2, informes oficiales y conciencia poltica: en varios pases la transferencia del

conocimiento (know-how) y la comparacin de ideas, se formaliza en informes oficiales
(conocidos como white papers). Esta estrategia permite que los mltiples actores
involucrados mantengan una visin comn, paso fundamental para lograr las siguientes
fases.

Fase 3, soporte de acciones para coordinar proyectos independientes: no existen recetas

infalibles para la aplicacin de TICS en una regin o pas, por ello las autoridades suelen
 brindar soporte econmico a los proyectos independientes, con el fin de probar distintas
aplicaciones de TICS. El objetivo es obtener conocimiento e identificar la mejor estrategia,
sistema o modelo para implementar luego a escala.

Fase 4, plan estratgico regional y nacional: en esta fase, el gobierno debe desarrollar un
plan de trabajo para la implementacin de e-salud a escala nacional. El plan debe contener
ciertos aspectos como ser las regulaciones, la aplicacin de diversos estndares, los modelos
organizacionales y los educativos. No slo se requiere la eleccin de los estndares, sino
tambin los comits encargados en su actualizacin y manejo. La incorporacin de todos los
actores involucrados es un indicador que predice del xito de esta fase.

Fase 5, Plan Gubernamental de Aceleracin: una vez finalizadas las fases anteriores, tiene
lugar la ejecucin del plan de aceleracin. Los Gobiernos deben, a esta altura, proporcionar
recursos extra para lograr ejecutar los pasos previstos en tiempo y forma.

Estas 5 fases requieren largos perodos de organizacin gubernamental, planeamiento estratgico y

decisin poltica. El Sistema Nacional de Salud Ingls tard 6 aos para pasar de la Fase 2 a la Fase 5
(de 1998 al 2003) y planteaba inicialmente, la ejecucin del proyecto a 10 aos (finalizando en el
2012). EEUU se encuentra tambin en esta etapa de aceleracin y de organizacin, con una
metodologa muy distinta a la inglesa, prcticamente opuesta.

Solo por nombrar otros ejemplos internacionales, Holanda se encuentra en la fase 4 promoviendo
nuevas reglas de mercado para la Salud (libre mercado), e Italia est pasando a la fase 4. En el
mbito Latinoamericano se destacan Brasil y Uruguay encontrndose en la fase 4 de transformacin.

Por otro lado, clsicamente se describieron 2 enfoques para implementar estas estrategias: Top-
Down y Bottom-Up, a los que se suma un tercero, el Middle-Out, propuesto por Coeira en su
anlisis Building a National Health IT System from the Middle Out. Para hacer un correcto anlisis
de las estrategias o alternativas expuestas por Enrico Coeira, resulta imprescindible comenzar
haciendo un anlisis de las estrategias de implementacin presentadas y sus orgenes.

En 1970 un grupo de investigadores de IBM desarrollaron un modelo de programacin estructurado

que se conoci como top-down, dnde el enfoque se centraba en la planificacin y el conocimiento
completo del sistema previo al desarrollo. El mayor esfuerzo se centra en la ideacin del modelo
inicial y luego cada porcin es detallada y desarrollada. En contraste, en el diseo botton-up, las
partes individuales se disean con detalle y luego se enlazan para formar componentes ms grandes
que se conectan hasta formar el sistema completo.

Tanto top-down como bottom-up son estrategias de procesamiento de informacin que nacieron
como mtodos de aplicacin a las ciencias de desarrollo de software, que luego, por extensin se
aplic a otras ciencias humanas y cientficas. En el mbito de manejo de las organizaciones, los
trminos top-down y bottom-up son clsicamente utilizados para indicar cmo son tomadas las
decisiones.

En el enfoque top-down, una nica figura (sea Ministro de Salud, Presidente de la Nacin, o un nico
gobierno) toma todas las decisiones y ejerce el poder para que sean cumplidas por el resto de las
jerarquas dependientes. Este modelo jerarquiza la capacidad de los gobiernos de decidir la prioridad
de los planes y acciones y apuesta a que un manejo centralizado de las acciones y prioridades ser
ms eficaz en lograr los objetivos y lo harn de manera ms eficiente.

Por otro lado, el modelo bottom-up, se centra en generar las condiciones en el mercado y definir las
leyes, normas y reglas para que el trabajo de los diferentes agentes proponga e implante soluciones
que son luego evaluadas y promovidas para la implementacin masiva. Este modelo jerarquiza la
capacidad de innovacin de las organizaciones cuando las reglas son claras, el ambiente es
colaborativo y el mercado/estado premia posteriormente a las soluciones ms tiles y que logran
mejorar la calidad y/o eficiencia del sistema sanitario.

Avanzando a un nivel ms tcnico, en el modelo top-down, el estado define los modelos de

informacin (definiendo datos y sus relaciones) y las tablas maestras (para controlar la semntica),
determina las aplicaciones que cumplen con las especificaciones, elige las que cree ms
convenientes y le ofrece a las organizaciones su uso, para lograr tener sistemas centralizados (tipo el
SPINE del NHS) con servicios a los mdicos (acceso a la informacin sanitaria del paciente), los
ciudadanos (acceso a pedir citas, su medicacin, etc.) y a la gestin sanitaria (informacin para la
gestin y la salud pblica). Esta estrategia minimiza la importancia que las organizaciones y
profesionales le dan a los sistemas informticos existentes (que son evaluados por los usuarios como
tiles y a veces indispensables) y a la variabilidad de los procesos que existe en las diferentes
organizaciones sanitarias (a veces justificadas y a veces debido a costumbres histricas, pero
valoradas como indispensables). Adems esta estrategia se adapta mal a las variaciones de procesos
y de necesidades locales que ocurren con el paso del tiempo. Con solo leer algunos de los artculos
de la experiencia del NHS, uno toma una dimensin de lo difcil que es tener xito con esta
estrategia y que dicha dificultad no est en el modelo tecnolgico, sino en las consecuencias
organizacionales, polticas, operativas y del comportamiento de las personas que dicho modelo lleva
implcito y provoca. Tal vez con polticas que logren un mayor involucramiento y compromiso de los
diferentes actores del sistema, con mayor esfuerzo en las estrategias de gestin del cambio cultural
y de entrenamiento de los usuarios, un trabajo previo ms profundo sobre los verdaderos procesos
en el terreno (y su variabilidad) para especificar casos de uso ms adaptados a la realidad y un
modelo ms gil y eficiente para adaptarse a los cambios futuros y a las variantes locales, podran
haberle dado ms posibilidades de xito con un menor costo al proyecto.

En el modelo bottom-up, se determinan las estrategias de intercambio de informacin sanitaria

entre los agentes del sistema y se prioriza la capacidad de los mercados de innovar y lograr
mejores soluciones para los objetivos del sistema de salud. Esta estrategia es muy bienvenida por las
organizaciones y los profesionales ya que respetan su autodeterminacin y autonoma y preserva las
aplicaciones existentes que en general estn diseadas para responder a las necesidades locales.
Ello evita las implantaciones de nuevos sistemas y el costo de reentrenar a los usuarios en ellas.
Permite adems que las organizaciones adapten con el tiempo sus sistemas a las nuevas
necesidades, siempre que cumplan con la estrategia definida para el intercambio de informacin.
Desde la perspectiva de gobierno, el xito de esta estrategia se basa en lograr en el mercado un
conocimiento profundo de la especialidad, tener una actitud de promocin activa por parte del
gobierno para la aceptacin de los estndares y un seguimiento de las innovaciones para detectar
las ms tiles. Sin embargo, el hecho que los modelos de datos son de desarrollo propietario, hace
que por ms que se trabaje en interoperabilidad con estndares para el intercambio de la
informacin (HL7) y para el control semntico de los datos (SNOMED CT), el nivel de
interoperabilidad nunca sea completo, debido a que diferentes modelos de datos pueden definir
diferentes relaciones y significados de los cdigos. Es decir, es una estrategia que prioriza lo ya
existente, la aceptacin progresiva (y habitualmente lenta) de las organizaciones y los profesionales,
pero no garantiza en el largo plazo una interoperabilidad completa. Adems, el costo de dicha
estrategia es difcil de definir, ya que es muy difcil determinar el costo de adaptacin (para el
intercambio efectivo) de todas las aplicaciones existentes. Por lo tanto, difcilmente se llegue al
objetivo buscado en estos proyectos; el completo reuso de los datos que fueron primariamente
capturados por un agente, por parte del resto de los agentes del sistema (incluyendo al
ciudadano/paciente). En otras palabras, el costo de la aceptacin universal es el tener un sistema
nacional de informacin ms dbil con problemas de completitud y calidad de los datos y un costo
total del proyecto difcil de estimar pero probablemente mayor. Son ejemplos tpicos de este
modelo los EEUU, Dinamarca, Holanda y Nueva Zelanda.

Como comenta Thomas C Bowden en su trabajo publicado (EHR Strategy: Top Down, Bottom Up or
Middle Out? Stud Health Technol Inform. 2011;164:138-42), la historia de los proyectos de TICs en
salud de gran escala est llena de fracasos. Uno de los motivos ms comunes de ello es que estos
proyectos suelen estar motivados por razones ms polticas que asistenciales, lo que suele generar
cierta resistencia en los sistemas de provisin de servicios y los profesionales sanitarios. Una vez
iniciados, suelen tener dificultades para valorar las implicancias socio-culturales que los mismos
tienen en los profesionales y la comunidad y las alteraciones que provocan en los procesos de
cuidado y el trabajo de las organizaciones.

La evolucin de los diferentes proyectos nacionales hizo que ambas estrategias fueran re-evaluadas
y vuelvan a estar en discusin al momento de plantear las agendas digitales en salud. Tal como lo
explica Coeira en su trabajo, los actores antagnicos en este debate son Inglaterra, como nacin con
organizacin netamente top-down y EEUU con una organizacin bottom-up, donde el mercado es
quin regula gran parte de las acciones a realizar y luego son impulsadas a escala nacional.

Una tercera alternativa, tal como se describe en el trabajo de Coeira, es el enfoque middle-out,
que busca poner en un mismo escenario y acercar a los profesionales de la salud, los proveedores de
TICS y el gobierno, a travs de la creacin de objetivos tcnicos comunes, desarrollar estndares e
incluso dar apoyo para la implementacin de los mismos. Es decir, no slo acordar como transmitir
informacin de un proveedor a otro (modelo botton-up), sino acordar el proyecto, los objetivos e
idealmente los modelos de datos (o parte fundamental de ellos) y su semntica, dejando que cada
organizacin desarrolle sus propias aplicaciones o adapte las existentes a lo largo del tiempo.

Este enfoque reconoce que, tanto los profesionales como los gobiernos, tienen diferentes objetivos
y recursos, pero pone al gobierno en un lugar ms promotor que regulador: buscando el desarrollo y
la adopcin de las TICS. No deja de lado el cumplimiento de los estndares, sino que lo plantea como
algo que llegar como una consecuencia del proceso de trabajo conjunto y a veces lo estimula
directamente con incentivos econmicos. Sin embargo, algunas cuestiones relacionadas con
informacin sensible no son negociables, especialmente aquellas relacionadas a la seguridad, la
privacidad y confidencialidad. Podemos resumir que este enfoque se caracteriza por ser robusto
desde el punto de vista tcnico, costo-efectivo y flexible. Busca aprovechar la innovacin y el
compromiso de las organizaciones del modelo botton-up y la capacidad de liderar y priorizar las
acciones que tienen los gobiernos gracias a las regulaciones y los estmulos. As, los nuevos
desarrollos del mercado naturalmente aplican a los estndares locales y ello estimula la industria
local y la evolucin de los desarrollos informticos hacia la direccin acordada. Una vez implantado
el modelo, se espera lograr mejor calidad y completitud de informacin que el modelo botton-up.

Adems permite que los modelos top- down o botton-up puedan migrar al middle-out sin grandes
costos. Un ejemplo de esta posibilidad es el intento britnico de los ltimos aos por adaptar los
arquetipos del modelo del Open-EHR y su relacin con Snomed CT.

Hasta ahora no hay evidencias contundentes de cual es una mejor estrategia, ya que son proyectos
de largo plazo que adems dependen mucho del contexto donde se desarrollan. Es claro que en
sistemas de salud ms centralizados, con sistemas de provisin propios del estado, financiacin muy
concentrada en una entidad, profesionales comprometidos con los objetivos del sistema, procesos
de cuidado ms homogneos y con hospitales con pocos sistemas informticos previos, el sistema
top-down es factible. En sistemas de gran escala, muy complejos, con diversidad de actores e
intereses, fragmentados y federales (gobiernos provinciales con autonoma y diferentes prioridades)
y con sistemas ya instalados, el sistema top-down es muy difcil de implementar.

El usuario final del sistema (mdicos, enfermeros, pacientes inclusive), siempre van a preferir un
sistema que surja de su realidad cotidiana, que no altere demasiado su flujo de trabajo e,
idealmente, tenga todas las funcionalidades que requieren. Es decir, se van a ver claramente
beneficiados con una estrategia bottom-up o middle-out. En definitiva se trata de construir las bases
para la evolucin del sistema y no para la revolucin del mismo como es el del modelo top-
down.

El enfoque middle-out, se presenta como la solucin a los problemas que presentan los otros dos
modelos, gracias a la combinacin de las fortalezas de ambos. Se ve como el modelo ideal, en el que
se puede favorecer y estimular la creatividad e innovacin del mercado, facilitar la aceptacin de las
organizaciones y profesionales y una vez implantados, lograr proveer a los prestadores sanitarios, los
gobiernos y los ciudadanos, de la informacin de calidad y oportuna para tomar sus decisiones.
Adems es ms flexible para adaptarse a las necesidades futuras y respeta los desarrollos locales,
siempre que se adapten a los modelos y reglas acordadas.

Sin embargo, an queda por verse si en el terreno real y a escala nacional, esta estrategia logra
realmente sus objetivos. En especial, si es capaz de agregarle valor al sistema sanitario en trminos
de calidad y/o eficiencia del mismo, involucrando al ciudadano y logrando una mejor accesibilidad y
equidad en el sistema.

Desde una visin simplista y conceptual, en el modelo ideal, uno buscara integrar todas las
fortalezas de las diferentes estrategias. Que el top del sistema defina los objetivos y las
prioridades, que el bottom pueda innovar soluciones que representen a los usuarios y procesos
locales y que en el medio (organizaciones que integren gobiernos y entidades del mercado) estn
los diccionarios comunes, el modelo de datos y las bases para la interoperabiliad.

En este sentido, el avance de la tecnologa y la aparicin de los web services agregaron una nueva
herramienta para lograr los objetivos. El enfoque orientado a servicios permite que cada uno
mantenga sus interfaces, y que a travs de servicios definidos en el medio se pueda manejar la
informacin local, respetando los modelos de datos y lgicas de negocios comunes, que permitan
posteriormente una interoperabilidad adecuada y unos sistemas de informacin integrados y de
calidad.

Por ejemplo proveer servicios web centrales para identificacin unvoca de personas, servicios
terminolgicos para el control semntico de las opiniones mdicas o los procedimientos y/o dar
servicios a escala nacional o regional para el soporte para la toma de decisiones, liberando a las
aplicaciones locales para que manejen los procesos locales con las adaptaciones necesarias. Ello
adems tendra la ventaja de la escala para el desarrollo de estos servicios, que son muy costosos de
construir y mantener para una organizacin individual.

Llevado al extremo (y con cierta simplificacin tcnica y forzando los modelos) es algo parecido al
modelo de negocios de apple para el iPhone. Apple provee el modelo de datos y publica su SDK
(herramientas de desarrollo de software). Cualquiera puede desarrollar una aplicacin segn sus
procesos y prioridades, pero para que el desarrollo se publique, ste debe cumplir con las polticas
de la compaa. Un ejemplo de esto aplicado a la salud, ocurre en el nuevo sistema de
Intermountain Healthcare en UTAH, el cual fue concebido y est siendo desarrollado con esta
estrategia: busca tener un control central del modelo de datos para garantizar la interoperabilidad,
pero permite el desarrollo descentralizado de las aplicaciones para facilitar la innovacin y la
adaptacin de las mismas a los procesos locales y por lo tanto la aceptacin de las organizaciones y
profesionales.