INFORME TCNICO N <N de ITF>- ITFMA- 051- <ao>

Para: Expediente:
MODIFICACIN Y/O AMPLIACIN DE CONSUMIDOR Cdigo OSINERGMIN:
DIRECTO DE <ELEGIR SI ES: COMBUSTIBLES
LQUIDOS / OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS Capacidad Total:
HIDROCARBUROS>

1. DATOS GENERALES

1.1. TITULAR:
Nombres y Documento
Apellidos o Razn de Identidad
Social: o RUC:

1.2. REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y Documento
Apellidos: de Identidad:

1.3. DOMICILIO LEGAL:

Departamento Provincia Distrito

Telfono: Fax: E.mail:

2. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

2.1. IDENTIFICACIN
CDIGO ESTABLECIMIENTO
051 CONSUMIDOR DIRECTO DE < COMBUSTIBLES LQUIDOS/ OTROS
PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS>

2.2. DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO

Departamento Provincia Distrito

2.3. COORDENADAS UTM (Coordenadas para uso exclusivo de OSINERGMIN)

NORTE ESTE
VERTICE 1

VERTICE 2
VERTICE 3

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VERTICE 4
Formato de posicin: UTM/UPS; Mapa Datum: WGS 84; Unidades: Mtrico; Referencia Norte: Magntico

2.4. ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE DESARROLLA

<Ejemplo: Empresa Textil dedicada a la fabricacin de polos perteneciente al sector industrias>

3. REQUISITOS SOLICITADOS DE ACUERDO AL TUPA (D.S. 042-2006-PCM)

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4. INSTALACIONES

4.1 Descripcin de las modificaciones y/o ampliaciones:

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4.2 Capacidad de Almacenamiento (Galones)

Tanque N <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total
(Glns)

CAPACIDAD TOTAL ( Glns )

4.3 N Dispensadores y Surtidores / Islas

Atiende por N de Mangueras
Isla N de N de Dos Un <Producto1> <Producto2> <Producto 3> <Producto 4>
N Dispensadores Surtidores lados lado

4.4 Productos envasados

Envase <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total
(Gls)
<Envase 1>
<Envase 2>
CAPACIDAD TOTAL ( Glns )

5 PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO EN OSINERGMIN

5.1 Presentacin de solicitud del Informe Tcnico Favorable

N de escrito en Descripcin Fecha
OSINERGMIN
Informe Tcnico Favorable de Modificacin y/o <fecha de ingreso
Ampliacin de Consumidor Directo de <elegir si es: da/mes/ao>
Combustibles Lquidos u Otros Productos Derivados de
los Hidrocarburos>

5.2 Supervisiones de OSINERGMIN

Supervisor Fecha de Supervisin
<Fecha de 1 visita: N del Da de Mes del
<Apellidos, Nombre del supervisor de 1 visita>
ao>

5.3 Nombre del supervisor responsable de la evaluacin del expediente

Apellidos y Nombres N del C.I.P.

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5.4 Oficios de OSINERGMIN notificando observaciones
N de oficio Fecha de Notificacin
<Fecha de notificacin: N del Da de Mes del
<N del 1 oficio>
ao>

5.5 Escritos presentados por el administrado con Levantamientos de observaciones:

N de escrito de registro Fecha de presentacin N Folio
<Escrito N> < fecha de presentacin> <N de folio>

6.- AUTORIZACIONES Y APROBACIONES PREVIAS

Descripcin N de Documento Fecha Institucin

<nombre de la institucin
<indicar tipo de documento>
emisora>

7.- DE LA EVALUACIN

7.1 NOMBRE DE LA EMPRESA SUPERVISORA Y/O SUPERVISOR RESPONSABLE

Apellidos y Nombres N del C.I.P.

7.2 RESULTADO

Luego de la evaluacin efectuada a la documentacin que obra en el expediente, se ha

verificado que el titular de la solicitud ha cumplido con los requisitos establecidos en el
tem 11 B contenido en el Anexo III del Texto nico de Procedimientos Administrativos
de OSINERGMIN, aprobado por Decreto Supremo N 042-2006-PCM; asimismo,
cumple con lo requerido en el Reglamento para la Comercializacin de Combustibles
Lquidos y otros Productos Derivados de los Hidrocarburos aprobado por Decreto
Supremo N 045-2001-EM, con el <elegir norma(s) que corresponde(n): Reglamento de
Seguridad para el Almacenamiento de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N
052-93-EM / Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Pblico de
Combustibles Derivados de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N 054-93-
EM / NFPA 30 / (de ser necesario se podr indicar otras normas que sean
indispensables consignar)> y dems normas legales vigentes; por lo que el presente
informe Tcnico tiene dictamen FAVORABLE para la Modificacin y/o Ampliacin de
Consumidor Directo de <elegir si es: Combustibles Lquidos / Consumidor Directo de
Otros Productos Derivados De Los Hidrocarburos>.

7.3 OTROS

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8. DEL EVALUADOR DE OSINERGMIN

8.1 Nombre y Apellidos

8.2 Fecha de emisin del Informe Tcnico

8.3 Firma del Supervisor

El presente dictamen debe ser aprobado por Resolucin de la Gerencia de Fiscalizacin de

Hidrocarburos Lquidos de OSINERGMIN para constituirse como documento vlido para obtener
la Constancia de Registro en la Direccin General de Hidrocarburos (DGH) o Direccin Regional
de Energa y Minas (DREM), segn corresponda, y la Inscripcin en el Registro de
Hidrocarburos, siendo esto ltimo requisito indispensable para la operacin de las modificaciones
y/o ampliaciones efectuadas al Consumidor Directo.

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