EnfermeriaEP4aEdicion PDF

EP MANUAL AMIR ENFERMERA
ENFERMERA
PEDITRICA
4 edicin
MANUAL AMIR ENFERMERA
ENFERMERA PEDITRICA (4. edicin)
ISBN
978-84-16218-27-1
DEPSITO LEGAL
M-35953-2014
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

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de los derechos de autor.
EP ENFERMERA PEDITRICA
AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (10) EDUARDO FRANCO DEZ (12)
BORJA RUIZ MATEOS (5) IRENE SNCHEZ VADILLO (9)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (3) JORGE ASO VIZN (10)
VIVIANA ARREO DEL VAL (9)
Autores
VIVIANA ARREO DEL VAL (9) EDUARDO FRANCO DEZ (12)
YASMINA MOZO DEL CASTILLO (6) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (3)
VICTORIA DAZ MARUGN (26) BORJA RUIZ MATEOS (5)
MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (9) JAIME CAMPOS PAVN (10)
Relacin general de autores
ADRIN HUSILLOS ALONSO (1) CRISTINA OTERO JIMENO (4) MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (9)
ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (2) DAVID BERNAL BELLO (11) NATALIA DUR DEZ (4)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (3) EDUARDO FRANCO DEZ (12) NAZARET GARCA MONTERO (1)
AINHOA GUIJARRO VALTUEA (4) ELENA FORTUNY FRAU (13) ORIOL ALEGRE CANALS (20)
ALBERTO CECCONI (5) ENRIQUE BALBACID DOMINGO (9) ORIOL MOLINA ANDREU (21)
ALBERTO LPEZ SERRANO (6) ESPERANZA RUIZ BANDERA (14) SCAR CANO VALDERRAMA (22)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (7) FRANCISCO ALBERTO DAZ PEDREGAL (15) PABLO BARRIO GIMNEZ (23)
ANDRS CRUZ HERRANZ (8) IRENE BARBA MERCADO (16) PABLO SOLS MUOZ (24)
NGEL ALEDO SERRANO (5) IRENE SNCHEZ VADILLO (9) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (11)
AURORA CECILIA (9) ISABEL CARDOSO LPEZ (17) ROCO DOMNGUEZ PELEZ (25)
BEATRIZ SNCHEZ MORENO (10) JAIME CAMPOS PAVN (10) RUBN VIEJO MORENO (10)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (10) JESS RECIO PREZ (10) SILVIA PREZ TRIGO (5)
BORJA RUIZ MATEOS (5) JONATHAN ESTEBAN SNCHEZ (7) TERESA ALEJANDRA CERRADA GMEZ (6)
CARLOS CORRALES BENTEZ (9) JORGE ASO VIZN (10) TOMS PASCUAL MARTNEZ (10)
CARMEN OLMOS BLANCO (5) JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (18) VICTORIA DAZ MARUGN (26)
CORAL BALLESTEROS CALERO (9) LUCA MARTNEZ VILLAREJO (19) VIVIANA ARREO DEL VAL (9)
CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (10) LUCA TURRIN MERINO (12) YASMINA MOZO DEL CASTILLO (6)
(1) H. U. Gregorio Maran. Madrid. (9) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. Infanta Cristina. Madrid.
(2) H. U. Infanta Elena. Madrid. (10) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (19) Centro de Salud Goya. Madrid.
(3) Royal Brompton & Harefield NHS (11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (20) H. U. de Bellvitge. Barcelona.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (12) H. U. Ramn y Cajal. Madrid. (21) Mtua Terrassa. Terrassa.
(4) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. (13) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (22) H. U. Santa Cristina. Madrid.
(5) H. U. Clnico San Carlos. Madrid. (14) Escuela U. de Enf. San Juan de Dios. Mlaga. (23) H. U. Clinic. Barcelona.
(6) H. U. de Sant Joan dAlacant. Alicante. (15) H. U. de Guadalajara. Guadalajara. (24) Kings College Hospital. Londres, Reino Unido.
(7) H. U. de Getafe. Madrid. (16) H. U. de la Ribera. Alzira. Valencia. (25) Centro de Salud Tres Cantos. Madrid.
(8) U. of California. San Francisco, EE.UU. (17) H. Nuestra Seora de Amrica. Madrid. (26) Centro de Salud Puerta Bonita. Madrid.
Autores Pg. 5
Rendimiento por asignatura
EP
(preguntas por pgina)
ORIENTACIN EIR 1,09
Nmero medio de preguntas
(de los ltimos 11 aos)
Enfermera Peditrica constituye un bloque de baja importancia para el EIR; con una media de 4-5 preguntas al ao. Del tema de
Neonatologa se hace alguna pregunta todos los aos. El tema de Patologa del neonato muy preguntado hasta el 2005 ha ido dismi-
nuyendo en importancia desde entonces. Por el contrario, el tema de Crecimiento y desarrollo est siendo cada vez ms preguntado.
Otro tema importante que no debes dejar de estudiar es el de Malos tratos infantiles, recurrentemente preguntado.
Los temas de Cardiopatas congnitas, Deshidratacin, Nefrourologa y Enfermedades infecciosas son los menos preguntados y por
tanto, en los que menos tiempo de estudio debes invertir.
Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del EIR
2,34% 31,7%
2,87% EL MQ 9,96%
ET HF
3,55% 7,85%
EC SP
3,62% EP EM 6,72%
3,70% SM PT 6,11%
GR PS
3,85% 5,28%
2 5 5 3 4 5 4 2 4 6 8 FC AS
ND
4,00% 4,23%
ao 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4,23%
Distribucin por temas
Tema 1. Neonatologa 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 15
Tema 4. Crecimiento y desarrollo 0 1 0 0 2 1 0 0 1 4 3 12
Tema 11. Malos tratos infantiles 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 5
Tema 5. Patologa respiratoria 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 4
Tema 2. Patologa del neonato 0 2 1 3
Tema 3. Alimentacin en la infancia 0 0 0 0 0 0 3 3
Tema 12. Mortalidad infantil 0 0 1 1 0 0 0 0 1 3

y muerte sbita del lactante
Tema 7. Patologa digestiva 0 1 0 0 1 2
Tema 8. Deshidratacin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Tema 10. Enfermedades infecciosas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
ao 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
Orientacin EIR Pg. 7

NDICE
TEMA 1. NEONATOLOGA...............................................................................................................................11
1.1. Definiciones. Clasificacin del recin nacido............................................................................................ 11
1.2. Adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina................................................................................. 12
1.3. Asistencia al recin nacido en la sala de partos........................................................................................ 13
1.4. Termorregulacin del recin nacido......................................................................................................... 13
1.5 Exploracin fisica del recin nacido......................................................................................................... 14
1.6. Pruebas metabolicas............................................................................................................................... 20
TEMA 2. PATOLOGA DEL NEONATO..............................................................................................................21
2.1. Patologia respiratoria.............................................................................................................................. 21
2.2. Patologia digestiva.................................................................................................................................. 23
2.3. Ictericia neonatal..................................................................................................................................... 24
2.4. Trastornos hematolgicos del recin nacido............................................................................................ 25
2.5. Patologas metablicas............................................................................................................................ 26
TEMA 3. ALIMENTACIN EN LA INFANCIA.....................................................................................................28
3.1. Alimentacin en el lactante..................................................................................................................... 28
3.2. Alimentacin en el nio.......................................................................................................................... 30
3.3. Dosificacin de frmacos en los nios..................................................................................................... 30
TEMA 4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO.........................................................................................................31
4.1. Crecimiento............................................................................................................................................ 31
4.2. Desarrollo sexual. Pubertad..................................................................................................................... 32
4.3. Desarrollo psicomotor............................................................................................................................. 32
TEMA 5. PATOLOGA RESPIRATORIA..............................................................................................................35
5.1. Laringitis aguda...................................................................................................................................... 35
5.2. Epiglotitis aguda..................................................................................................................................... 35
5.3. Bronquiolitis aguda................................................................................................................................. 35
5.4. Asma...................................................................................................................................................... 36
5.5. Fibrosis qustica....................................................................................................................................... 36
TEMA 6. CARDIOPATAS CONGNITAS (CPC).................................................................................................38
6.1. Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda derecha.............................................................. 38
6.2. Cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha izquierda.............................................................. 39
6.3. Coartacin de aorta................................................................................................................................ 40
TEMA 7. PATOLOGA DIGESTIVA....................................................................................................................41
7.1. Reflujo gastroesofgico (RGE)................................................................................................................. 41
7.2. Estenosis hipertrfica del ploro............................................................................................................... 41
7.3. Megacolon aganglionar congnito (enfermedad de Hirschprung)............................................................ 41
7.4. Divertculo de Meckel.............................................................................................................................. 42
7.5. Invaginacin intestinal............................................................................................................................. 42
7.6. Intolerancia. Alergia a las protenas de leche de vaca............................................................................... 43
7.7. Enfermedad celaca................................................................................................................................. 43
7.8. Sndrome post-enteritis........................................................................................................................... 43
TEMA 8. DESHIDRATACIN............................................................................................................................44
TEMA 9. NEFROUROLOGA.............................................................................................................................45
9.1. Infeccin urinaria (ITU)............................................................................................................................ 45
9.2. Reflujo vesicouereteral (RVU)................................................................................................................... 46
9.3. Criptorquidia.......................................................................................................................................... 46
TEMA 10. ENFERMEDADES INFECCIOSAS........................................................................................................47
10.1. Enfermedades exantemticas.................................................................................................................. 47
10.2. Tos ferina (Bordetella pertussis)............................................................................................................... 50
10.3. Parotiditis (Paramixovirus)........................................................................................................................ 51
TEMA 11. MALOS TRATOS INFANTILES............................................................................................................52
TEMA 12. MORTALIDAD INFANTIL Y MUERTE SBITA DEL LACTANTE............................................................54
12.1. Mortalidad en pediatra........................................................................................................................... 54
12.2. Muerte sbita del lactante (SMSL)........................................................................................................... 54
ndice Pg. 9
TEMA 1 NEONATOLOGA
Enfoque EIR - Pequeo para la EG.

PRN por debajo del percentil 10 de la CCI (EIR 13, 188).
La neonatologa es el tema ms extenso y preguntado de enfermera
peditrica. El mayor nmero de preguntas trata sobre la exploracin
fsica del recin nacido; no debes olvidar tampoco el test de Apgar. Caractersticas del RN pretrmino y postrmino
Caractersticas morfolgicas del RN postrmino
- Ausencia de lanugo y de vrnix.
1.1. Definiciones. Clasificacin del recin nacido - Piel agrietada, descamada y seca.
Caractersticas morfolgicas del RN pretrmino

- Periodo neonatal.
- Escaso panculo adiposo, piel rosada y fina (se transparentan
Desde el parto hasta el da 28 de vida extrauterina.
a travs de ella los vasos sanguneos) y recubierta por abun-
Periodo neonatal precoz.
dante lanugo.
Entre el da del nacimiento y los 7 das de vida.
- Cartlago auricular flexible.
Periodo neonatal tardo.
- Fontanelas amplias y craneotabes (huesos del crneo blandos).
Entre los 7 y los 28 das de vida.
- Escasez de surcos palmoplantares.
- Periodo perinatal. - Mamilas poco desarrolladas.
Desde la 22 semana de gestacin hasta los 7 das de vida - Varones:
extrauterina. Los testculos pueden no estar descendidos, escasas arrugas
escrotales.
Clasificacin del recin nacido - Nias:
Labios mayores poco desarrollados y no cubren a los menores,
Segn la edad gestacional (EG)
cltoris prominente.
- RN a trmino.
Nacidos entre 37-42 semanas de gestacin.
Test de estimacin de la EG
- RN postrmino.
- Test de Usher.
Nacidos con >42 semanas de gestacin.
Se evalan cinco parmetros del aspecto fsico: pliegues plan-
- RN pretrmino (prematuro). tares, pabelln auricular, pelo, mamas y genitales.
Nacidos antes de la 37 semana de gestacin. - Test de Ballard.
RN prematuro. Aade parmetros neuromusculares (postura, actitud) a
Nacidos entre 32-37 semanas o peso entre 1.500 g y 2.500 g. los fsicos.
RN prematuro extremo.
Nacidos entre 28-31 semanas o peso entre 1.000 g y 1.500 g.
Posibles afecciones del RN pretrmino debidas a la inmadurez
RN inmaduro.
Nacidos entre la semana 22-27 o peso entre 500 g y 1.000 g. - Metablicas.
Ictericia e hipoglucemia.
- Respiratorias.
Por debajo de 22 semanas de EG, un nacimiento se considera
Enfermedad de membrana hialina, pausas de apnea, displasia
aborto.
broncopulmonar.
El lmite de viabilidad de un RN se establece en 23-24 semanas - Neurolgicas.
de gestacin y peso de 500-600 g. Reflejo de succin dbil, hemorragia intracraneal.
- Digestivas.
Segn el peso (PRN) Reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante.
- Adecuado para la EG.
PRN entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento Recuerda...
intrauterino (CCI). El peso adecuado para un RNT est en Son patologas tpicas del RN pretrmino:
torno a 2.500 y 4.000 gramos (EIR 05, 87). - Enfermedad de membrana hialina. Pausas de apnea.
- Grande para la EG. - Enterocolitis necrotizante.
PRN supera el percentil 90 de la CCI. Tienen mayor riesgo de - Hemorragias intracraneales (sobre todo intraventriculares).
hipoglucemias. - Retinopata del prematuro.
Neonatologa Pg. 11
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La sangre oxigenada de la madre llega al feto a travs de la

vena del cordn umbilical, que se dirige al hgado. All forma
el conducto venoso de Arancio (ductus venoso) que se une a
la cava inferior. La sangre procedente de la vena porta se une a
la del conducto de Arancio a nivel heptico.
La cava inferior desemboca en la aurcula derecha. La mayor
parte de la sangre pasa a la aurcula izquierda a travs del fo-
ramen oval y de all se dirige al ventrculo izquierdo y la cir-
culacin sistmica. El resto de sangre que qued en la aurcula
derecha pasa al ventrculo derecho y a la arteria pulmonar, re-
incorporndose en su mayora a la aorta a travs del ductus
arterioso.
Aorta ascendente Ductus arterioso

Figura 1. RN pretrmino. Con 275 g de peso, este es el cuarto RN de menor peso
que ha logrado sobrevivir.
1.2. Adaptacin del recin nacido a la vida Vena cava superior

extrauterina
Foramen oval
Adaptacin del sistema respiratorio Arteria pulmonar
El feto inicia movimientos respiratorios en el tero. Los alvolos Aurcula derecha
pulmonares del feto contienen lquido que segrega el propio Ventrculo izquierdo
pulmn (el cual deja de secretarlo en el momento del parto).
Las primeras respiraciones del recin nacido se producen debido Vena cava inferior
a los siguientes factores:
- Estmulo mecnico.
Expulsin del lquido pulmonar por la compresin torcica al
paso por el canal del parto. En partos por cesrea, esta com-
presin no se produce y el RN puede sufrir dificultad respira-
toria transitoria por acmulo del lquido pulmonar. Conducto de Arancio
- Estmulos sensoriales, qumicos y trmicos (el descenso de
la temperatura exterior al salir del medio interno materno). Vena porta
En la primera respiracin, el lquido de los alvolos pulmona- Vena cava inferior

res se elimina al exterior (la pequea cantidad no expulsada
se reabsorbe a nivel pulmonar). Al quedar vacos, los alvolos
tenderan a colapsarse cuando en la espiracin se expulsara el
aire contenido; para evitarlo se van recubriendo a lo largo de
Vena umbilical
la gestacin de surfactante, un complejo de fosfolpidos que
reduce la tensin superficial de los alvolos (EIR 13, 7).
El surfactante es producido por las clulas alveolares tipo II. Su
produccin comienza alrededor de las 20-22 semanas de edad Arterias umbilicales
gestacional, y alcanza un nivel que permite la madurez pulmo-
nar (evitando el colapso alveolar) en torno a las 35-36 semanas. Figura 2. Circulacin fetal.
Para valorar la madurez pulmonar se puede realizar un an-
lisis del lquido amnitico (ya que el lquido pulmonar del feto
forma parte, junto con la orina, del lquido amnitico). Cambios circulatorios en el recin nacido (EIR 09, 87)
Con el nacimiento, el cordn umbilical se ocluye y se inicia
la respiracin, cambiando la circulacin fetal y enviando una
Adaptacin del sistema circulatorio
mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger oxgeno.
Circulacin fetal Los cambios que se producen entonces son:
El feto se encuentra conectado a la placenta mediante el cordn 1. Cierre del foramen oval (EIR).
umbilical, que consta de dos arterias y una vena rodeados por Al aumentar el flujo sanguneo pulmonar, aumenta el re-
la gelatina de Wharton. torno venoso a la aurcula izquierda, lo que provoca un
- A travs de la vena del cordn umbilical, el feto recibe sangre aumento de presin en la misma que presiona y cierra el
oxigenada y nutrientes. foramen oval.
- Las arterias del cordn envan sangre desoxigenada y con pro- 2. Cierre del ductus arterioso: consecuencia de la disminu-
ductos de desecho a la placenta. cin de presin en la arteria pulmonar.
Pg. 12 Neonatologa
Enfermera Peditrica EP
3. Cierre de los vasos umbilicales y del ductus venoso: el
pinzamiento del cordn umbilical deja sin flujo a estos vasos, 0 1 2
que se cierran dando lugar a:
Ductus venoso ligamento venoso del hgado. Frecuencia Ausente <100 >100
Vena umbilical ligamento redondo del hgado. Cardiaca
Arterias umbilicales ligamentos umbilicales laterales.
Esfuerzo Ausente Llanto
respira- Pobre
irregular vigoroso
torio
Aorta ascendente
Tono Laxo Cierta flexin Activo

muscular
Ligamento arterioso
Respuesta
a Ausente Gesticula Tos/estornudo
estmulos
Arteria pulmonar
Aurcula derecha Color Azul/plido Acrocianosis Rosado
Ventrculo izquierdo
Tabla 1. Puntuaciones del test de Apgar.
Vena cava inferior
- Estabilizacin ms rpida del RN.

Se estabilizan antes sus constantes vitales y su temperatura.
Ligamento venoso
- Se favorece la produccin de leche materna (por aumento en
la secrecin de oxitocina materna).
- Se potencia el desarrollo neurolgico del recin nacido.
Vena porta Cuidados y asistencia al recin nacido

- Prevencin de hipotermia mediante secado del RN con un
pao caliente y respetando el vrnix neonatal; se colocar al
Vena cava inferior
nio sobre la madre (piel con piel), y si no es posible, en una
Ligamentos cuna trmica. Mantener una temperatura corporal entre 36 C
umbilicales -37 C, y ambiental entre 22 C-26 C.
Ligamento redondo laterales - En los casos en los que est indicado (no se debe hacer de
forma rutinaria): aspiracin de secreciones por boca y nariz,
Figura 3. Circulacin del recin nacido. comprobando la permeabilidad de las coanas.
- Ligadura del cordn umbilical a 2 cm del abdomen.
- Profilaxis de la infeccin gonoccica ocular mediante an-
1.3. Asistencia al recin nacido en la sala de partos tibiticos tpicos (aureomicina o eritromicina) en la primera
hora postparto.
- Profilaxis de la enfermedad hemorrgica mediante vita-
Test de Apgar mina K (1 mg intramuscular).
Valora las capacidades fisiolgicas del RN para adaptarse a la - Mediciones del RN.
vida extrauterina (EIR), identificando a los recin nacidos que Peso, talla, permetros ceflico, torcico y abdominal.
van a precisar reanimacin. Se realiza al minuto y a los 5 mi- - Identificacin neonatal, mediante pulsera y huellas dactilares.
nutos de vida.
Proporciona una escala de puntuacin de 0 a 10 puntos: Cuando el RN necesite maniobras de reanimacin avanzada
- 0-3 puntos. (administracin de oxgeno indirecto, ventilacin con presin
Grandes dificultades para adaptarse a la vida extrauterina. positiva intermitente, aspiracin traqueal de meconio, intuba-
- 4-6 puntos. cin) sern realizadas por el pediatra.
Dificultades moderadas para adaptarse a la vida extrauterina.
- 7-10 puntos.
Buena adaptacin a la vida extrauterina. 1.4. Termorregulacin del recin nacido
Los parmetros que se valoran se muestran en la tabla 1

(EIR 13, 149; EIR 12, 140; EIR 11, 87; EIR 08, 84). Los recin nacidos tienen una mayor relacin superficie cor-
poral/peso que los nios mayores, por lo que pierden calor
ms fcilmente.
Cuidados al RN en la sala de partos Cuanto ms pequeo es el recin nacido, esta relacin es
Es importante facilitar el contacto entre el RN y su madre (piel mayor. As, los RN pretrminos tienen mayor riesgo de hi-
con piel) desde el mismo momento del nacimiento. Esto se co- potermia.
noce como el mtodo canguro y segn numerosos estudios,
este vnculo emocional madre-hijo aporta grandes ventajas:
Neonatologa Pg. 13
Mecanismos de prdida de calor - Mancha monglica o de Baltz.

- Conduccin. Mancha azulada bien delimitada que se localiza en nalgas o
Por contacto entre cuerpos de diferente temperatura. El RN zona lumbar baja. Desaparece hacia el ao de vida.
pierde calor hacia las superficies que estn en contacto directo - Hemangioma macular (mancha asalmonada).
con su piel, por lo que no se le debe colocar sobre super- Mculas eritematosas localizadas en prpados, entrecejo o
ficies fras (EIR). nuca.
- Radiacin.
Entre cuerpos a distancia, por transmisin de ondas del es-
pectro electromagntico. El RN perder calor hacia cualquier
objeto ms fro que lo rodee (paredes de la incubadora, etc.)
y ganar calor de objetos calientes a los que est expuesto
(radiadores de calefaccin, fototerapia, etc.)
Si la temperatura del recin nacido es <36,5 C, se debe colo-
car bajo una fuente de calor hasta que su temperatura se site
entre 36,5 C-37 C.
- Conveccin.
Es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire
ambiente que est ms fro. Las prdidas de calor por este
mecanismo se disminuyen abrigando bien al RN.
- Evaporacin.
Prdida de calor por el gasto energtico del paso del agua a
vapor de agua. Para disminuir las prdidas de calor por eva-
poracin se debe secar bien al RN.
Figura 4. Vrnix caseoso.
1.5. Exploracin fsica del recin nacido
Peso (EIR 06, 79; EIR 05, 87)

Es normal entre 2.500 g y 4.000 g. Durante la primera se-
mana de vida hay una prdida de peso fisiolgica de hasta
el 10%. El RN iguala o supera su peso al nacimiento hacia los
10-14 das de vida. En el primer trimestre de vida la ganancia
ponderal es de 25 g/da (ganan aproximadamente 150-200 g
de peso a la semana).
Talla
48-52 cm. Aumento de 2,5 cm/mes durante el primer semestre
de vida.
Permetro ceflico (EIR 07, 80)

32-36 cm.
Figura 5. Millium facial.
Exploracin de la piel
Alteraciones cutneas fisiolgicas Signos cutneos patolgicos
- Lanugo. - Palidez.
Pelo blando, fino e inmaduro tpico del RN prematuro. Puede deberse a anemia, alteraciones en la perfusin perif-
- Vrnix caseoso. rica o hipotermia.
Sustancia grasa (blanquecina, densa y muy adherente) que - Ictericia.
recubre al RN y le protege. Coloracin amarillenta de piel y mucosas por incremento de
- Millium. bilirrubina en sangre y acmulo en la piel. Es patolgica si
Pequeas papulitas blanquecinas que aparecen en raz nasal, aparece en las primeras 24 horas de vida, asocia cifras altas
frente y mentn. de bilirrubina para los das de vida, o es muy prolongada.
- Acrocianosis. - Pltora.
Cianosis en zonas acras (manos y pies). Aparece por inestabi- Coloracin rojo intenso de la piel, mucosas y palmo-plantar
lidad vasomotora y lentitud circulatoria. Se exacerba cuando causada por exceso de glbulos rojos en sangre (policitemia).
el neonato est fro. - Cutis marmorata.
- Eritema txico. Piel moteada por fluctuacin de la temperatura. Puede apare-
Ppulas blancas pequeas, sobre una base eritematosa, que cer en enfermedades graves como la sepsis.
aparecen durante el 1.er-3.er da de vida, persistiendo durante - Fenmeno de arlequin.
una semana. Aspecto sonrosado de una mitad del cuerpo y palidez contra-
lateral; es un patrn causado por inestabilidad vasomotora.
Pg. 14 Neonatologa
Sutura metpica
Huesos frontales
Fontanela anterior Sutura coronal
Huesos parietales
Sutura sagital
Hueso occipital Sutura lamboidea
Fontanela posterior
Figura 7. Vista superior del crneo del RN.
Figura 6. Cutis marmorata.

Sutura coronal Fontanela anterior
Exploracin del crneo Fontanela esfenoidal derecha
Parietal derecho
Conformacin del crneo del recin nacido
Los huesos del crneo del RN no estn fusionados, lo cual per- Sutura escamosa
mite que ste se moldee a su paso por el canal del parto, y deja
espacio al cerebro para crecer. El crneo deformado por el parto Frontal
recupera su forma en unos das. Sutura lambdoidea
- Suturas.
Lneas fibroelsticas de unin entre los huesos craneales. Occipital
Frontal o metpica.
Entre los dos huesos frontales.
Fontanela mastoidea derecha
Coronal.
Separa los huesos frontales de los parietales.
Escamosa o temporal (EIR). Temporal derecho Esfenoides derecho
Entre el temporal y el parietal de cada lado.
Sagital. Figura 8. Vista lateral del crneo del RN.
Entre los dos huesos parietales.
Lambdoidea.
Craneotabes parietal fisiolgica.
Entre los dos huesos parietales y el occipital.
rea sea blanda del hueso parietal. El craneotabes occipital
- Fontanelas. o en casos en los que asocia alteraciones seas o dficit de
Espacios entre los huesos craneales donde se unen las suturas. vitamina D se considera patolgico.
Fontanela anterior (bregmtica) (EIR).
- Alteraciones patolgicas.
Se forma por la unin de las suturas coronal y sagital (zona
Hidrocefalia.
de unin de los huesos frontales y parietales). Forma rom-
Dilatacin de los ventrculos cerebrales por acmulo de l-
boidal. Se cierra habitualmente a los 12-18 meses.
quido cefalorraqudeo. No debe confundirse con la macro-
- Fontanela anterior abombada.
cefalia que es el aumento del permetro ceflico por causas
Signo de hipertensin intracraneal.
patolgicas. La hidrocefalia es una causa de macrocefalia.
- Fontanela anterior hundida.
Microcefalia.
Signo de deshidratacin.
Permetro ceflico pequeo por causas patolgicas.
Fontanela posterior (lambdoidea).
Craneosinstosis.
Se forma por la unin de las suturas sagital y lambdoidea
Cierre prematuro de las suturas. Las fontanelas son peque-
(zona de unin de los huesos parietales y occipital). Forma
as. Condiciona diferentes deformidades craneales, y puede
triangular. Se cierra a los 2-4 meses.
impedir el correcto desarrollo cerebral.
- Alteraciones fisiolgicas.
Caput Succedaneum o tumor de parto.
Edema en la presentacin de la cabeza en el parto. Se debe
Exploracin facial
a un acmulo de lquido en el tejido celular subcutneo Ojos
que aparece inmediatamente al parto y desaparece a los - Hemorragias conjuntivales y edema palpebral.
pocos das de vida. Tpicos de partos difciles. Sin significado patolgico.
Cefalohematoma. - Conjuntivitis del RN (EIR 08, 85).
Hemorragia subperistica (entre el hueso craneal y el perios- En un RN de 24-48 horas de vida con secrecin purulenta,
tio). Tarda horas en aparecer y termina reabsorbindose. debemos sospechar conjuntivitis gonoccica. El tratamiento
De consistencia ms dura que el caput. Puede ser causa de debe ser precoz.
anemia o de ictericia del RN. - Lecocoria (reflejo pupilar blanco).
Deben descartarse la catarata congnita y el retinoblastoma.
Neonatologa Pg. 15
0 1 2
Disociacin Trax fijo

Respiracin y
toraco- Normal Mueve el
balanceo
abdominal abdomen
Intercostal,
Tiraje Ausente Intercostal supra/infra-
esternal
Figura 9. Leucocoria.
Boca
Retraccin Ausente Discreta Intensa
xifoidea
- Dientes congnitos.
- Perlas de Epstein.
Manchas blanquecinas (por acmulo de clulas epiteliales) Aleteo Ausente Discreto Intenso
que rodean la lnea media del paladar duro. Desaparecen en nasal
pocos das.
- Ndulos de Bohn. Quejido Se oye Se oye a
Quistes de retencin de moco en encas. respira- Ausente
con fonendo distancia
- Callo de succin. torio
Zona endurecida en labio superior producido por el roce al
succionar.
Tabla 2. Puntuaciones del test de Silverman.
- Labio leporino.
Hendidura o separacin del labio superior. Puede asociar fi-
sura palatina. - Se deben palpar los pulsos femorales y humerales para
- Parlisis facial. descartar la presencia de una coartacin artica (pulsos femo-
Suele deberse a traumatismo del parto (por compresin del rales ausentes o al menos ms dbiles que los humerales).
nervio facial con la pelvis materna o por el uso del frceps).
La comisura bucal se desva hacia el lado sano cuando el nio Exploracin abdominal
llora.
Patologa del cordn umbilical
La cada del cordn se suele producir entre el 7. y el 10. das
Exploracin torcica de vida (EIR).
- Hipertrofia mamaria o telarquia del RN. - Onfalitis.
Fisiolgica por estmulo hormonal materno. Puede asociar se- Infeccin aguda del tejido periumbilical, habitualmente por
crecin lctea. No se debe manipular para evitar mastitis. No S. aureus. Se reconoce por la presencia de eritema en la base
necesita tratamiento especfico. umbilical. Se trata con antibioterapia intravenosa. Debe dife-
- Pezones supernumerarios. renciarse de la funiculitis, que es la infeccin del cordn um-
bilical que no afecta al tejido periumbilical (sin enrojecimiento
Funcin cardiopulmonar de la base umbilical). Se reconoce por un olor desagradable.
Funcin respiratoria Se trata con higiene adecuada y desinfectantes (alcohol de 70
grados).
- Frecuencia respiratoria del RN.
- Granuloma umbilical.
Normal entre 36-60 respiraciones/minuto (EIR 10, 87). Por
Tejido blando, granular y vascularizado que aparece al caer el
encima de 60 respiraciones se considera taquipnea.
cordn umbilical. Presenta secrecin mucopurulenta. Trata-
- Test de Silverman (ver tabla 2). miento con nitrato de plata.
Valora el grado de dificultad respiratoria del RN a travs de
cinco parmetros (EIR 03, 02), que sumados dan una escala
de 0 a 10 puntos:
0-2 puntos.
Sin dificultad respiratoria o dificultad leve.
3-5 puntos.
Dificultad respiratoria moderada.
>5 puntos.
Dificultad respiratoria grave.
Funcin cardiaca
- Frecuencia cardiaca normal:
120-150 latidos/minuto.
- Tensin arterial:
50-70 (PAS)/25-40 (PAD) mmHg.
- Frecuentemente el RN presenta un soplo sistlico transi-
torio los dos primeros das de vida hasta que se completa la
adaptacin de la circulacin fetal a la extrauterina.
Figura 10. Granuloma umbilical.
Pg. 16 Neonatologa
- Persistencia del uraco. - Extrofia vesical.
Defecto de cierre del conducto alantoideo (que une en el em- Defecto de cierre de la pared abdominal inferior, con salida de
brin la vejiga al ombligo). Se manifiesta al caerse el cordn, la parte anterior de la vejiga. Se debe operar en las primeras
cuando queda un plipo que drena orina desde la vejiga (pH 48 horas de vida.
cido).
- Persistencia del conducto onfalomesentrico. Exploracin anorrectal
Defecto de cierre de dicho conducto (que une el intestino al
ombligo en el embrin). Drena un material mucoso de pH La primera defecacin se llama meconio; se expulsa en las pri-
alcalino. meras 48 horas de vida y es de color verdoso negruzco. Si se
retrasa la expulsin de meconio se debe comprobar que el ano
est permeable con una sonda rectal. Otras causas de retraso
Defectos de cierre de la pared abdominal en la expulsin del meconio son la fibrosis qustica y la enfer-
- Hernia umbilical. medad de Hirschprung.
Defecto de cierre a nivel umbilical con protrusin de intes- Si la lactancia es materna, las heces son ms lquidas y de color
tino recubierto por peritoneo y piel. Se hace ms evidente con dorado. Si la lactancia es artificial, las heces son ms claras y
maniobras que aumentan la presin intraabdominal (llanto, ms espesas.
tos, defecacin). Ms frecuente en el sndrome de Down y en
la raza negra. No requiere tratamiento a menos que persista
hasta los 3-5 aos. Exploracin urogenital
- Onfalocele. La primera miccin ocurre en las primeras 24 horas de vida.
Defecto de cierre con protrusin de intestino recubierto por En ocasiones puede aparecer un manchado fisiolgico de color
peritoneo (sin piel). rojizo por expulsin de cristales de cido rico (infarto rico)
- Gastrosquisis. durante los primeros das.
Defecto de cierre con protrusin de intestino (u otras vsceras
abdominales) sin recubrimiento por piel ni peritoneo.
Genitales femeninos
En las nias a trmino los labios mayores cubren a los menores.
La prominencia genital, la aparicin de flujo vaginal e incluso
de una pequea menstruacin deben considerarse fisiolgicas
y secundarias al paso de las hormonas maternas a travs de la
placenta.
- Hallazgos patolgicos.
Himen imperforado.
Si pasa inadvertido puede manifestarse en la pubertad como
hidrometrocolpos (acmulo de secreciones menstruales).
Sinequias vulvares.
Adherencia de labios menores que impide que las secrecio-
nes vaginales se evacuen al exterior.
Cltoris hipertrfico/genitales ambiguos.
Se deben descartar con urgencia alteraciones de la diferen-
ciacin sexual, pues pueden acompaarse de alteraciones
metablicas que suponga un riesgo vital para el RN (hiper-
plasia suprarrenal congnita, etc.).
Figura 11. Onfalocele. Genitales masculinos

- Hallazgos fisiolgicos.
Fimosis.
Imposibilidad para la retraccin del prepucio sobre el
glande. Desaparece en general antes de los 3 aos de vida.
Hidrocele.
Acumulacin de lquido en escroto, producido por defecto
de cierre del conducto peritoneo-inguinal (EIR), o bien por
atrapamiento de lquido al cerrarse el conducto. Desaparece
en general en el primer ao de vida.
- Hallazgos patolgicos.
Hernia inguinal.
Defecto del cierre del conducto peritoneo-inguinal que per-
mite el paso a su travs de asas intestinales, que descienden
por el canal inguinal. Se hace ms evidente con maniobras
que aumenten la presin intraabdominal. Suele resolverse
espontneamente.
Criptorquidia.
Ausencia de descenso testicular a la bolsa escrotal, uni o
bilateral. Si es bilateral puede tratarse de una anomala de la
Figura 12. Gastrosquisis. diferenciacin sexual, y debe estudiarse con urgencia. Si es
Neonatologa Pg. 17
unilateral suele resolverse. Cuando los testculos descienden 3. Segundo periodo de reactividad (EIR).
y ascienden de la bolsa escrotal se denominan testculos en Entre la segunda y sexta hora de vida. El RN despierta y
ascensor. tiene los mismos episodios de actividad y llanto que en el
Hipospadias/epispadias. primer periodo pero menos intensos. Los ruidos intestinales
El meato urinario presenta una situacin anmala, en la aumentan, puede haber evacuacin de meconio y muestra
zona ventral (hipospadias) o dorsal (epispadias) del pene. El nuevamente inters por alimentarse. Alcanza un nivel de
hipospadias severo puede corresponder a una anomala de equilibrio hacia las 6-8 horas de vida.
la diferenciacin sexual.
Tono muscular
Se valora el tono muscular pasivo (movimientos musculares en
los que el RN no participa activamente) y tono muscular activo
(movimientos musculares del RN ante situaciones a las que ha
de responder).
- RNT.
Muestran resistencia muscular a la extensin, tendiendo a
mantener las extremidades en flexin.
- En los prematuros se observa una disminucin del tono mus-
cular (hipotona).
- La hipotona o hipertona pueden ser signo de graves patolo-
gas en el RN, por lo que deben ser estudiadas.
Figura 13. Hidrocele. Postura

Vara con la edad gestacional:
- <28 semanas.
Extensin completa.
- 34 semanas.
Flexin de miembros inferiores.
- RNT.
Flexin de los cuatro miembros.
Reflejos
- Primarios o arcaicos.
Respuestas automticas del RN que desaparecen hacia los 6
meses. Su ausencia puede implicar una alteracin en el sis-
tema nervioso.
Reflejo de succin (EIR).
Aparece hacia la 30. semana de gestacin y desaparece a
los 4-6 meses cuando aparece el control voluntario de la ali-
mentacin. Su alteracin indica trastornos neurolgicos
o en los prematuros inmadurez.
Reflejo de Moro (EIR 03, 07; EIR).
Se coloca al RN boca arriba sobre una superficie acolchada,
se alza la cabeza y trax y se le deja caer la cabeza unos 10
cm hacia atrs sobre la misma mano del examinador que
sostiene el beb. Se produce una extensin y abduccin
de brazos, apertura de manos y generalmente se acom-
paa de llanto. La respuesta debe ser simtrica. Est pre-
sente en el momento del nacimiento y desaparece en un
plazo de 1 a 3 meses.
Figura 14. Hipospadias y criptorquidia bilateral.
Exploracin neurolgica
Periodos de reactividad
1. Primer periodo de reactividad.
A los 15-30 minutos tras el nacimiento. El RN alterna esta-
dos de alerta con episodios de actividad y llanto vigoroso, as
como frecuencia respiratoria rpida e irregular. Mantiene un
poderoso reflejo de succin, por lo que es un buen momento
para iniciar la lactancia materna.
2. Periodo de inactividad o reposo.
Entre la primera y la cuarta hora de vida. El RN se tranqui-
liza, disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria, empieza
a tener peristaltismo y eventualmente duerme. Figura 15. Reflejo de Moro
Pg. 18 Neonatologa
En un RN con reflejo de Moro asimtrico se debe des- Visin (EIR)
cartar fractura de clavcula. Tambin puede aparecer en No tienen una visin clara, ven imgenes difusas en blanco y
lesiones del plexo braquial. negro y a unos 20 cm de distancia. No pueden fijar la mirada
Reflejo de Babinsky o plantar. hasta el primer mes. Tienen una ligera tendencia al estrabismo.
Al pasar un instrumento con punta por la parte lateral del
pie se producir la extensin del primer dedo y la separacin
de los dems dedos del pie. Desaparece entre los 12-24 Odo
meses de vida. Se realiza cribado universal de hipoacusia mediante potenciales
Reflejo de marcha. evocados auditivos ( mediante otoemisiones acsticas) antes
Se sujeta al nio por debajo de las axilas sobre un plano del alta de la maternidad.
recto y ste flexiona y extiende sus piernas alternativamente
como si quisiera caminar.
Reflejo de bsqueda o de hociqueo. Exploracin de extremidades
Se produce al acariciar la mejilla del RN cerca de la boca. - Polidactilia.
ste girar la cabeza hacia el lado estimulado y comenzar Presencia de dedos accesorios.
a hacer movimientos de succin con la boca. - Sindactilia.
Reflejo de prensin palmar y plantar. Fusin de dos o ms dedos de las manos o los pies.
- Reflejo de presin palmar. - Pies zambos.
Se produce al poner un dedo en la palma de la mano abierta Defecto del desarrollo del tarso y metatarso con flexin plan-
del RN. La mano se cerrar alrededor del dedo. El intento de tar (pie supino/equino), desviacin medial de la planta del pie
retirar el dedo hace que el agarre sea ms fuerte. (pie varo) e incurvacin de los metatarsianos hacia dentro (pie
aducto).
Regla Mnemotcnica
El pie zambo SE VA
Supino
Equino
Varo
Aduccin
Figura 16. Reflejo de prensin palmar.
- Reflejo de prensin plantar.

Cuando se estimula la planta del pie, flexiona los dedos.
Reflejo de Gallant o de incurvacin del tronco.
Se produce al estimular la zona paravertebral mientras el RN
est boca abajo. Se provoca un movimiento danzante del
tronco hacia el lado del estmulo. Desaparece entre el 4.-
5. mes de vida.
- Secundarios.
Aparecen despus que los primarios.
Reflejo de Landau.
Se observa al RN suspendido en posicin dorsal. El tronco se
endereza, la cabeza se eleva y los pies y brazos se extienden.
Reflejo de paracadas.
Aparece entre los seis y nueve meses y no desaparece
nunca. Se produce al sostener al nio en posicin erguida
y rotar el cuerpo rpidamente con la cara hacia adelante
(como si cayera). Los brazos se extienden por reflejo como Figura 17. Pie zambo derecho.
para frenar la cada. Su ausencia indica lesin neurolgica.
- Fractura de clavcula.
rganos de los sentidos Fractura ms frecuente del RN (EIR 04, 64). Suele deberse
Es importante la estimulacin sensorial del RN, que es capaz a problemas obsttricos (distocia de hombros, etc.). Se mani-
de distinguir olores (principalmente el de la madre y el de la fiesta por asimetra en el reflejo de Moro (EIR) y crepitacin
leche materna) y sonidos (fundamentalmente la voz materna al tacto. Tiene buen pronstico. Tratamiento conservador,
y los latidos del corazn). El RN es muy sensible al tacto y el procurando movilizar poco el miembro afecto.
contacto fsico de su madre lo tranquiliza. Tambin es capaz de - Parlisis braquial.
distinguir sabores. Lesin de las races cervicales producida habitualmente por
Neonatologa Pg. 19
un parto de nalgas o distocia de hombros. Si la parlisis es Pruebas metablicas realizadas de forma universal
alta afecta al brazo que aparece cado e inmvil (sin reflejo de - Hipotiroidismo congnito.
Moro), y si es baja afecta a la mano (sin reflejo de prensin). Se determina la TSH en sangre; si est aumentada, el test ser
- Luxacin de cadera. positivo, en cuyo caso se debe iniciar tratamiento con hormo-
Suele deberse a displasia congnita de cadera. Los factores de nas tiroideas antes de los 15 das de vida.
riesgo son: nias primognitas, parto de nalgas, gemelaridad, - Fenilcetonuria.
antecedentes familiares, etc. Es importante el diagnstico pre- Se determina la fenilalanina en sangre; si est aumentada se
coz mediante ecografa de caderas en los grupos de riesgo. considera positivo.
El tratamiento es ortopdico y ofrece mejores resultados si se
hace antes del ao de vida.
Pruebas metablicas realizadas en algunas comunidades
autnomas
Maniobras de exploracin
- Hiperplasia suprarrenal congnita.
Se realizan con la cadera y la rodilla flexionadas 90. Es la causa ms frecuente de ambigedad genital y si no se
- Maniobra de Ortolani. trata precozmente pueden aparecer alteraciones hidroelectro-
Reduce la cadera luxada mediante abduccin. lticas graves en el RN.
- Maniobra de Barlow. - Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes.
Luxa la cadera (previamente reducida con la maniobra de Or- Hemoglobinopata de origen gentico que produce alteracio-
tolani) ejerciendo una fuerza sobre la cara interna del muslo nes morfolgicas de los glbulos rojos provocando anemia,
en direccin lateral y posterior. infecciones y discapacidades.
- Fibrosis qustica.
Se criba mediante determinacin de tripsina inmunorreactiva.
Ortolani - Otros errores congnitos del metabolismo de aminocidos,
cidos grasos y cidos orgnicos.
Realizacin de las pruebas del taln

Para obtener la muestra se debe extraer sangre del taln del
RN mediante puncin y recogida por impregnacin de gotas de
sangre en papel de filtro, segn la tcnica denominada de gota
seca, entre las 48-72 horas de vida.
Barlow
Figura 18. Maniobras de Ortolani y Barlow. Figura 19. Obtencin de las pruebas del taln.
1.6. Pruebas metablicas
Las pruebas metablicas (pruebas del taln) se realizan para

detectar patologas que de no tratarse precozmente pueden
provocar graves consecuencias en el RN, incluyendo lesiones
cerebrales y minusvalas psquicas.
Pg. 20 Neonatologa
TEMA 2 PATOLOGA DEL NEONATO
Enfoque EIR Estimulacin tctil, oxgeno suplementario y soporte respi-

ratorio (desde ventilacin no invasiva hasta ventilacin me-
De la patologa respiratoria lo ms importante es la enfermedad de cnica en casos graves).
membrana hialina. La fototerapia como tratamiento de la ictericia
del RN es un tema que debes dominar.
Sndrome de distrs respiratorio
- Engloba tres patologas tpicas.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
2.1. Patologa respiratoria Tpica del RN a trmino.
Membrana hialina o dificultad respiratoria tipo I.
Tpica del RN pretrmino.
Inmadurez del centro respiratorio
Sndrome de aspiracin meconial.
Ms frecuente en el RN pretrmino. Puede provocar: Tpica del RN postrmino.
- Respiraciones arrtmicas (respiracin peridica del RN). - Clnica.
- Pausas de apnea (obstructivas, centrales o mixtas). Presente desde el nacimiento o pocas horas despus. Taquip-
nea, aleteo nasal, tiraje costal, quejido respiratorio, disociacin
Respiracin peridica del RN toracoabdominal, respiracin paradjica (en la inspiracin se
Alterna ritmo regular con episodios de apnea intermitente de hunde el trax y sobresale el abdomen) y cianosis en grado
5-10 segundos de duracin, seguidos de taquipnea compen- variable.
sadora durante 15 segundos. No se acompaa de cianosis ni - Diagnstico.
bradicardia. No tiene importancia pronstica y cede espon- Test de Silverman para valorar la gravedad de la clnica, gaso-
tneamente. metra arterial y radiografa de trax.
Pausas de apnea Taquipnea transitoria en el RN, maladaptacin pulmonar

o dificultad respiratoria tipo 2
Es el cese de la respiracin (del flujo de aire) >10-20 segundos.
Puede asociar cianosis y bradicardia y tiene peor pronstico. Es la causa ms frecuente de dificultad respiratoria en el
RN. Se produce por falta de reabsorcin del lquido pulmonar
- Etiologa.
fetal. Afecta a RN a trmino con partos rpidos o por cesrea
Primaria (relacionada con la prematuridad).
en los que no se produce la compresin del trax por el canal
El 50% de los RN menores de 32 semanas de gestacin las
del parto que normalmente exprime este lquido.
desarrolla.
Secundaria a otros trastornos. - Clnica.
Alteraciones metablicas o del SNC, patologa respiratoria, Dificultad respiratoria inmediata. La evolucin es corta y be-
infecciones, reflujo gastroesofgico, etc. nigna.
Rx trax.
- Clasificacin segn el mecanismo patognico.
Lquido en cisuras.
Apnea central.
Ausencia de esfuerzo inspiratorio. - Tratamiento.
Apnea obstructiva. Oxigenoterapia y dieta absoluta hasta su mejora.
Hay esfuerzo inspiratorio (movimientos respiratorios) pero
existe una obstruccin al flujo areo. Enfermedad de membrana hialina (EMH) o dificultad res-
Apnea mixta. piratoria tipo 1
Por combinacin de ambos mecanismos. Es una insuficiencia respiratoria idioptica (EIR) tpica del
RN prematuro (sus pulmones no han completado la madu-
OBSTRUCTIVA CENTRAL MIXTA racin pulmonar, que tiene lugar en la 34 semana de edad
gestacional).
MOVI- Consiste en el dficit de surfactante (agente tensioactivo en-
MIENTOS S No cargado de mantener los alvolos abiertos para que se pueda
TORCICOS llenar de aire el pulmn) que provoca colapso alveolar y clnica
de insuficiencia respiratoria en el RN.
FLUJO AREO No No - Clnica.
Dificultad respiratoria progresiva de inicio precoz, con
DURACIN Intermedia Corta Larga mala respuesta a oxgeno.
- Diagnstico.
Tabla 1. Caractersticas de las apneas. Radiografa de trax.
Aumento de la densidad pulmonar con parnquima reticu-
- Manejo. logranular fino en vidrio esmerilado.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca y saturacin de Gasometra.
oxgeno continua. Hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria o mixta.
Estimulantes del centro respiratorio en apneas centrales: - Tratamiento.
cafena Oxigenoterapia, ventilacin con CPAP (presin continua de
apertura de la va area) o mecnica, y administracin de sur-
Patologa del neonato Pg. 21

factante exgeno por va endotraqueal cada 6-12 horas Hipertensin pulmonar persistente o persistencia de la
(disminuye la mortalidad) (EIR 04, 59). circulacion fetal
- Prevencin. La ausencia del descenso fisiolgico de las presiones pul-
En los embarazos de entre 24 y 34 semanas de gestacin con monares tras el nacimiento, da lugar a un cortocircuito
amenaza de parto prematuro, se debe acelerar la madurez derecha-izquierda, manteniendo el ductus permeable y el
pulmonar administrando corticoides a la madre por va i.m. foramen oval abierto. Con frecuencia es secundaria a pato-
48-72 horas antes del parto. Disminuyen la incidencia y la loga neonatal como la EMH, aspiracin meconial, sepsis, etc.
gravedad de EMH.
Clnica
Sndrome de aspiracin meconial
Dificultad respiratoria e hipoxemia severa con cianosis con
Es un trastorno respiratorio causado por inhalacin de meconio
mala respuesta a la administracin de oxgeno.
del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin
puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del
parto. Se presenta tpicamente en el RN postrmino y en situa- Tratamiento
ciones en las que el lquido amnitico se tie de meconio por Oxigenoterapia, correccin de la acidosis, ventilacin mecnica,
sufrimiento fetal o hipoxia. administracin de surfactante exgeno y vasodilatadores pul-
- Clnica. monares.
Al nacimiento, el RN aparece teido de meconio, deprimido
respiratoriamente y con frecuencia precisa maniobras de re-
animacin. La gravedad depender de lo espeso que sea el Recuerda...
meconio, que es una sustancia irritante y estril.
Ante un RN sin cardiopata congnita con hipoxia
Rx trax.
desproporcionada frente a los hallazgos radiolgicos,
Infiltrados irregulares y gruesas bandas.
debemos sospechar HTP persistente.
- Tratamiento.
Reanimacin.
Si un recin nacido con lquido amnitico teido de meco-
nio nace con depresin respiratoria, antes del llanto y de Neumona neonatal
estimularle, se debe aspirar de la trquea el meconio. Si El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compro-
presenta esfuerzo respiratorio, se realizar la secuencia de mete en las infecciones que se desarrollan en las primeras 24
reanimacin habitual. horas de vida.
Puede necesitar oxigenoterapia, ventilacin mecnica y an- El RN tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmo-
tibioterapia. nares por su inmadurez inmunolgica. El incompleto desa-
- Complicaciones. rrollo pulmonar tpico del RNPT y la presencia de meconio
Hipertensin pulmonar, neumotrax, atelectasia pulmonar y en va area son factores de riesgo que predisponen a esta
sobreinfeccin bacteriana. patologa.
Displasia broncopulmonar Formas clnicas

Enfermedad pulmonar crnica que se produce en los RN pre- - Neumona de comienzo precoz.
maturos de muy bajo peso que han sido tratados con ven- La va de infeccin connatal es ascendente, asociada a ro-
tilacin mecnica y oxgeno durante un periodo de tiempo tura prematura de membranas o al contaminarse el RN con
prolongado (>28 das) por patologa pulmonar previa. El ox- la flora anogenital (Listeria, E. coli, Streptococo agalactiae y
geno administrado en situaciones de inmadurez pulmonar re- herpes) a su paso por el canal del parto.
sulta txico y lesiona el tejido bronquial y alveolar. Suele desarrollarse en el contexto de septicemia.
- Neumona de comienzo tardo.
Tratamiento de soporte Adquirida en unidades de cuidados intensivos neonatales.
Ventilacin mecnica, oxigenoterapia, diurticos, corticoides y Microorganismos responsables: estafilococos o pseudomo-
broncodilatadores. Es importante optimizar el aporte nutricional nas.
y evitar infecciones. Factores de riesgo: prematuridad, intubacin prolongada y
la presencia de catteres centrales.
El lavado de manos del personal sanitario y las medidas
higinicas a la hora de manipular a los neonatos hospita-
Recuerda... lizados es la mejor medida preventiva para disminuir la inci-
dencia de infecciones nosocomiales.
En los grandes prematuros se debe monitorizar de manera conti-
nua la saturacin de oxgeno y se debe mantener los primeros das
Recuerda...
de vida en torno al 88-92% (EIR 05, 84). Incrementar la oxigeno-
terapia para mantener saturaciones por encima del 92% es contra- Factores de riesgo de infeccin del RN:
producente por el efecto txico del oxgeno sobre diversos tejidos. - Cultivo rectovaginal positivo (colonizacin materna por estrepto-
Por ejemplo, en la retinopata del prematuro (cuyas complicacio- coco del grupo B o agalactiae).
nes abarcan desprendimiento de retina y ceguera), niveles altos de - Fiebre materna intraparto.
oxgeno o de anhdrido carbnico en sangre pueden provocarla o - Rotura prematura de membranas.
empeorarla al inducir proliferacin vascular retiniana. - Lquido amnitico teido de meconio.
Pg. 22 Patologa del neonato

2.2 Patologa digestiva Atresia de esfago y fstula traqueoesofgica
Malformacin congnita en la que existe una discontinuidad a
Enterocolitis necrotizante (ECN) lo largo del esfago, de modo que existen dos cabos esofgicos
(proximal y distal) no interconectados, que pueden terminar en
Inflamacin y necrosis mucosa o transmural de la pared intesti-
un fondo de saco o bien unirse a la trquea (fstula traqueoeso-
nal sobre todo de leon distal y colon proximal, que aparece con
fgica).
ms frecuencia en RN pretrminos.
En funcin del nivel en el que se encuentre la discontinuidad y
la presencia o no de fstula existen 5 tipos:
Factores contribuyentes
- Tipo I.
- Prematuridad. Atresia sin fstula.
Por inmadurez de la vascularizacin intestinal (isquemia intes- - Tipo II.
tinal). Atresia distal con fstula proximal.
- Alimentacin precoz con frmulas artificiales (la LM es un - Tipo III (85%).
factor protector). Atresia proximal y fstula distal.
- Hipoxia, bajo gasto, policitemia, cateterizacin umbilical, fr- - Tipo IV.
macos o frmulas hipertnicas Atresia con doble fstula.
- Tipo V.
Clnica Fstula sin atresia (tipo H).
Comienza en las dos primeras semanas de vida con distensin
y dolor abdominal, sangre en heces, vmitos, diarrea, fiebre,
mal estado general e inestabilidad hemodinmica.
Diagnstico
- Rx de abdomen.
Edema de asas intestinales, neumatosis intestinal (gas en la
pared de las asas intestinales, etc.) y neumoperitoneo.
- Analtica en sangre. I II III IV V
Leucocitosis con neutrofilia y aumento de los reactantes.
- Coprocultivo.
Figura 2. Atresias y fstulas traqueoesofgicas.
Regla Mnemotcnica
La aTRESia esofgica ms frecuente es la TRES
La atresia esofgica ms frecuente es la tipo 3
Clnica
- Antecedentes de polihidramnios en el embarazo (el feto no
puede deglutir el lquido).
- Respiratoria.
Tos, atragantamiento al alimentarse, neumonas por aspira-
cin, dificultad respiratoria y cianosis.
- Digestiva.
Abdomen distendido (en casos de fstula distal), aumento de la
salivacin y vmitos. La SNG no puede pasar hasta el estmago.
- En un 50% de los casos se asocia a otras malformaciones
congnitas.
Figura 1. Enterocolitis.
Tratamiento
Es quirrgico y urgente. El tratamiento prequirrgico consiste
Tratamiento en dejar colocada una sonda nasogstrica, posicin anti-tren-
- Dieta absoluta + colocacin de sonda nasogstrica de eva- delenburg, dieta absoluta y antibioterapia.
cuacin.
- Antibioterapia intravenosa. Recuerda...
- Se intenta un tratamiento mdico agresivo para evitar la ci- Los vmitos biliosos en el nio siempre deben ser considerados
ruga, que se reserva para casos refractarios al tratamiento un signo de alarma que puede implicar patologa potencialmen-
mdico o si existen complicaciones (perforacin o peritonitis). te grave y en ocasiones quirrgica, como son las obstrucciones
intestinales. En un neonato con vmitos biliosos hay que descartar
Complicaciones cuadros de obstruccin intestinal (leo meconial, atresia duodenal,
Estenosis de la zona necrtica y sndrome del intestino corto. vlvulos, malrotacin intestinal y enfermedad de Hirschsprung).

2.3. Ictericia neonatal En RNPT la ictericia es de inicio ms tardo, los niveles son su-
periores y permanecen elevados de forma ms prolongada (10
das) alcanzando su nivel mximo al 4.-7. da.
Llamamos ictericia al signo consistente en coloracin amari-
llenta de la piel y mucosas producida por aumento de los niveles No requiere tratamiento, s controles analticos para descartar
plasmticos de bilirrubina. En el recin nacido, la ictericia tpica una ictericia patolgica. Se aconseja la exposicin del RN a una
y ms frecuente tiene lugar por aumento de bilirrubina indirecta luz solar indirecta.
(no conjugada).
Cuando los hemates se rompen, la hemoglobina se convierte Ictericia secundaria a lactancia materna o sndrome de
en bilirrubina indirecta. sta llega al hgado, donde se conjuga Arias
con cido glucurnico dando lugar a la bilirrubina conjugada Aumento de la bilirrubina indirecta a partir del 7. da en ausen-
o directa, que es ms soluble y puede eliminarse en forma de cia de otros signos de enfermedad. Si se mantiene la lactancia
bilis al intestino. materna las cifras de bilirrubina tienden a disminuir aunque la
La hiperbilirrubinemia indirecta no tratada es potencialmente ictericia puede persistir varias semanas.
neurotxica (ya que la bilirrubina indirecta es liposoluble y atra- No se han visto casos de kerncterus por esta causa.
viesa la barrera hematoenceflica).
- Tratamiento.
La ictericia aparece en el 60% de los RNT y en el 80% de los Observacin o fototerapia. Se recomienda exponer al neonato
RNPT en la primera semana de vida por diferentes factores fi- a la luz solar indirecta y no est justificada la retirada de la
siolgicos, aunque tambin puede ser consecuencia de una lactancia materna.
enfermedad grave.
Ictericia patolgica
Etiologa
Cuando no cumple criterios de ictericia fisiolgica, traduce pa-
Hiperbilirrubinemia indirecta tologa subyacente.
- Aumento de produccin.
Anemias hemolticas (inmunizacin Rh o grupo), reabsorcin
Kerncterus o ictericia nuclear (EIR)
de hematomas, trasfusiones maternofetales, policitemia, au-
mento de la circulacin enteroheptica (lactancia materna) Sndrome neurolgico secundario al depsito de bilirrubina
o infecciones. indirecta en las clulas cerebrales, concretamente en los
- Disminucin de la conjugacin o de la captacin heptica. ganglios de la base. Rara vez aparece en RNT sanos, en ausen-
Prematuridad cia de hemlisis o si los niveles son <25 mg/dl. Es excepcional
- Competencia enzimtica. que la causa sea la lactancia materna. Sin embargo, es ms
De ciertos frmacos o sustancias con el cido glucurnico. frecuente en RNPT, sobre todo si tienen patologa asociada (as-
fixia, hemlisis, etc).
Hiperbilirrubinemia directa (colestasis neonatal)
- Obstruccin de va biliar extraheptica. Clnica
Atresia de vas biliares extrahepticas (causa ms frecuente de Inicialmente aparece letargia, rechazo de la ingesta y ausencia
trasplante heptico en nios), infecciones congnitas TORCH. del reflejo de Moro (1. semana) en el contexto de la ictericia.
- Alteracin intraheptica. Posteriormente, disminucin de los reflejos osteotendinosos,
Fibrosis qustica, hepatitis neonatal idioptica (causa ms fre- dificultad respiratoria, opisttonos, contracturas faciales y de
cuente) o enfermedades metablicas (galactosemia). miembros y llanto agudo, seguido de espasmos, convulsiones,
etc. Secuelas: retraso psicomotor, sordera y parlisis cerebral.
Clnica
Inicio en cara y conjuntivas y descenso progresivo hasta los pies Pronstico
a medida que aumentan los niveles (cuando llega hasta los pies Sombro, el 75% fallecen.
la cifra estimada es de 20 mg/dl). En las colestasis, la ictericia
asocia coluria, acolia y hepatoesplenomegalia.
Tratamiento de la ictericia patolgica
Ictericia fisiolgica Fototerapia (EIR 09, 86)
Aparece despus de las primeras 24 horas de vida, por aso- Indicada cuando los niveles de bilirrubina superan un determi-
ciacin de factores como la destruccin de los hemates fetales nado valor para las horas de vida y el peso al nacimiento y en
y la inmadurez transitoria de la conjugacin heptica. Se carac- RNMBP, de forma profilctica, para disminuir la necesidad de
teriza por cumplir todas y cada una de las siguientes caracte- exanguinotransfusiones.
rsticas: - Mecanismo.
- Bilirrubina directa 2 mg/dl. La energa lumnica convierte la bilirrubina no conjugada en
- Bilirrubina indirecta en sangre de cordn 3 mg/dl. un fotoismero capaz de excretarse sin necesidad de conju-
- Incremento de bilirrubina total 5 mg/dl/da. gacin. Suele disminuir los niveles de bilirrubina srica en 1-2
- Duracin inferior a 14 das (en el RNPT y en los alimentados mg/dl cada 4-6 h. La piel oscura no disminuye su eficacia.
con lactancia materna es ms prolongado). Para aumentar su eficacia se debe colocar el foco de luz a
- Bilirrubina total 12 mg/dl en RNT (14 mg/dl en RNPT). unos 50-70 cm del neonato, que debe estar desnudo pero con
- Inicio despus de las 24 primeras horas de vida (en el RNPT es los genitales cubiertos y siempre con los ojos tapados de
ms tardo). modo que antes de colocar la mscara, hay que cerrar sua-
- Ausencia de patologa de base (hemlisis, palidez, megalias, vemente los ojos del beb para evitar lesiones corneales.
letargia, anorexia).

- Clnica.
Existen tres formas clnicas.
Hydrops fetalis (aspecto de Buda).
Es el cuadro ms grave y se caracteriza por anemia intensa,
acmulo de lquido y colapso cardiocirculatorio. General-
mente se produce la muerte intratero.
Anemia intensa del RN con aumento de tejido eritropoy-
tico (hepatoesplenomegalia).
RN asintomtico o hemlisis leve con ictericia en las prime-
ras 24 horas de vida.
- Diagnstico.
Determinacin de grupo y Rh maternos.
Determinacin de anticuerpos maternos (test de Coombs
indirecto) y cuantificacin de los mismos (que tienen es-
casa relacin con la gravedad del cuadro).
Al nacer:
Determinacin en sangre de cordn el grupo, Rh y test de
Figura 3. Fototerapia en RN con ictericia. Coombs directo (que resultara positivo) y bilirrubina srica.
- Profilaxis.
Al realizar muestras sricas de control se deben realizar sin Inyeccin de gammaglobulina humana anti-D a las madres
estar expuestos a la luz ultravioleta. Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo).
- Complicaciones de la fototerapia (EIR). Indicaciones:
Deposiciones blandas, mculas eritematosas, deshidratacin Semana 28-32 de gestacin.
por aumento de las prdidas insensibles e hipertermia, por lo Tras el parto.
que se debe valorar de forma continua la temperatura 72 horas posteriores al parto de un RN Rh positivo.
corporal. Siempre que se realice cualquier prueba invasiva sobre un
tero gestante (terminacin del embarazo ectpico, abor-
tos, etc.).
Exanguinotransfusin total
Si el Coombs indirecto es positivo, la madre est sensibilizada
Intercambio de la sangre del RN por sangre fresca a travs de y la profilaxis ya no tiene valor.
la vena umbilical para disminuir los niveles de bilirrubina srica.
- Tratamiento.
Debe hacerse lentamente.
Fetal.
- Indicaciones. Transfusiones intratero (si inmadurez pulmonar) o finalizar
Clnica de kerncterus, independientemente de las cifras de el embarazo.
bilirrubina. RN.
Niveles crticos durante las primeras 48 h si se prev un au- En casos leves bastar con fototerapia. Si existe anemia
mento. moderada o grave, exanguinotransfusin con sangre 0 Rh
Si hemlisis (cada del hematocrito), cuando la bilirrubina negativo.
indirecta es >20 mg/dl, independientemente de la edad.
Recuerda...
2.4. Trastornos hematolgicos del recin nacido
Coombs directo = deteccin de los hemates del nio con los Ac
pegados = prueba que se hara en el RN. En la incompatibilidad
Enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis Rh, cuando ya est afectado el nio ser siempre positivo. En la
fetal) incompatibilidad ABO puede ser ligera o moderadamente positivo.
Incompatibilidad Rh Coombs indirecto = deteccin de los Ac sueltos en la sangre
Hemlisis de los hemates fetales por Ac transplacentarios ma- materna = prueba que se hara a la mam. En las ABO ser
ternos anti-Rh, en el 90% de los casos anti-antgeno D. positivo en todas las mams O, mientras que en el Rh- solo sern
- Patogenia. positivas las mams que se hayan sensibilizado previamente.
La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por
un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que
carece del mismo (Rh negativo), gestante de un feto Rh po- Incompatibilidad AB0
sitivo.
Cuadro ms leve y ms frecuente de anemia hemoltica por
La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la
isoinmunizacin. Aparece cuando la madre es del grupo 0 y
circulacin de una gestante Rh negativo de hemates fetales
el nio A o B (ms frecuente A). El primer feto puede resultar
Rh positivo, producindose la formacin de anticuerpos ma-
afecto ya que existen Ac naturales anti A y B (tipo IgG) sin in-
ternos destinados a destruir esos hemates fetales que portan
munizacin previa.
el antgeno que reconocen como extrao (el antgeno D).
En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo IgM, que - Clnica.
no atraviesan la placenta, por lo que excepcionalmente se pro- Manifestaciones leves, siendo la ictericia de inicio en las prime-
duce enfermedad en la primera gestacin. En los posteriores ras 24 h, en muchos casos, la nica manifestacin.
embarazos, dosis menores de antgeno pueden producir un - Diagnstico.
aumento de Ac tipo IgG, que s atraviesan la placenta y pro- Grupo sanguneo de la madre y el feto, Coombs directo ligera
ducen hemlisis en el feto. o moderadamente positivo (aunque en algunos casos es ne-
gativo) e indirecto positivo.

- Tratamiento. llo neurolgico y crecimiento, pues es un aminocido esencial

Fototerapia o exanguinotransfusin. (el organismo no lo produce) necesario para la sntesis proteica.
Se debe asegurar tambin el aporte de tirosina.
Enfermedad hemorrgica del RN Contenido de fenilalanina en los alimentos (EIR): carnes >lc-
Se debe a la falta de vitamina K (interviene en la coagulacin teos, huevos >cereales >verduras, hortalizas, frutas >grasas
sangunea). Cursa con sangrado cutneo, digestivo e intracra- puras y azcar (prcticamente nada).
neal. Hoy en da excepcional, por la profilaxis universal del RN
administrando vitamina K intramuscular. Galactosemia
Enfermedad congnita producida por dficit de alguna de las
Tratamiento enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa (mo-
Administracin intravenosa de vitamina K y transfusiones de nosacrido), que tiene como consecuencia elevadas concentra-
sangre y plasma fresco congelado. ciones de la misma en sangre, acumulndose en hgado, rin,
y cerebro.
Policitemia
Clnica
Se define como hematocrito venoso >65% (los valores capilares
sangre de taln suelen ser mayores). Ictericia, vmitos y diarrea, hepatomegalia, letargia, hipoto-
na, detencin del crecimiento, cataratas. Si no se suspende
el aporte de galactosa, la enfermedad progresa rpidamente
Factores de riesgo y causa cirrosis e insuficiencia heptica, dao renal, y retraso
Crecimiento intrauterino retardado, transfusin feto-fetal, liga- psicomotor severo.
dura tarda del cordn, hipoxia, hijo de madre diabtica).
Tratamiento
Clnica Dieta exenta de galactosa. La lactosa (productos lcteos) es la
Pltora: piel del RN rojo oscura, mucosas eritematosas y palmas principal fuente de galactosa; la lactancia materna est contra-
y plantas de los pies enrojecidas. Puede asociarse a ictericia (el indicada.
exceso de hemates que contienen hemoglobina se hemolizan
dando lugar al acmulo de bilirrubina), trombocitopenia e hi-
Hipotiroidismo congnito
poglucemia.
Su causa ms frecuente es la disgenesia tiroidea (tiroides ec-
tpico).
Tratamiento
Dieta absoluta y fluidoterapia intravenosa hasta que desciendan
Clnica
los niveles. En casos graves, exanguineotransfusin parcial con
suero fisiolgico o plasma fresco. Asintomticos al nacer por el paso transplacentario de T4 ma-
terna, los sntomas van apareciendo progresivamente en los
primeros meses de vida. El peso y la talla al nacer son norma-
Complicaciones les. Deben hacer sospechar hipotiroidismo la prolongacin de
Convulsiones, hipertensin pulmonar, enterocolitis necrotizante la ictericia fisiolgica, las dificultades de alimentacin (letargia,
e insuficiencia renal. apneas durante la lactancia), el estreimiento o la persistencia
de fontanela posterior abierta al nacer.
Son datos morfomtricos sugerentes la distensin abdominal
2.5. Patologas metablicas (hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies tpica
(ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia,
cuello corto y grueso), etc.
Fenilcetonuria
El retraso del desarrollo fsico y mental se acenta durante los
Es un trastorno metablico y funcional (EIR). El dficit con- primeros meses. La denticin se retrasa. La voz es ronca y no
gnito de la enzima fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor, aprenden a hablar. El grado de retraso aumenta con la edad.
tiene como consecuencia la elevacin de fenilalanina en sangre
Cribado universal neonatal a partir de las 48 h de inicio de la
y SNC. La lesin en el SNC se debe a que la fenilalanina inter-
alimentacin proteica.
fiere en el transporte cerebral de otros aminocidos (tirosina,
triptfano). Fenilcetonuria es el trmino que hace referencia a
la eliminacin de fenilalanina por la orina cuando los niveles de (Ver figura 4 en la pgina siguiente)
sta en sangre son altos.
Se realiza cribado neonatal universal. Tratamiento
Levotiroxina sdica. Es muy importante tratar precozmente para
Clnica evitar el retraso mental.
Vmitos, temblores, espasmos, erupcin cutnea, microcefalia
y retraso mental intenso.
Hipoglucemia neonatal
De manera fisiolgica, los RN presentan cifras bajas de glucemia
Tratamiento durante las primeras horas de vida. Se considera una concentra-
Restriccin diettica de fenilalanina en cuanto se conozca el cin de glucosa en sangre venosa anormalmente baja: <40 mg/
diagnstico (EIR), asegurando aporte suficiente para el desarro- dl en las primeras 24 horas de vida; <50 mg/dl despus.

- Disminucin de la produccin de glucosa.
En algunos errores congnitos del metabolismo (galac-
tosemia, glucogenosis, y otros dficits enzimticos) y
trastornos endocrinos como el dficit de hormonas con-
trarreguladoras (que son hiperglucemiantes).
2. Aumento de la utilizacin de glucosa.
- Hiperinsulinismo.
La insulina facilita la utilizacin de glucosa por parte de
las clulas; si existe un exceso de insulina, los niveles de
glucosa en la sangre bajarn de manera ms acusada. Esta
situacin se puede dar por ejemplo en los hijos de madre
diabtica.
- Sin hiperinsulinismo.
Asfixia perinatal y policitemia.
Clnica
Temblores, apata, convulsiones, hipotona, apneas, taquip-
nea, llanto dbil o agudo, letargia, hipotensin, rechazo del
alimento.
Dado que todas estas manifestaciones clnicas son inespecficas
es importante medir los niveles de glucosa y asegurar si desapa-
recen con su administracin. De lo contrario hay que pensar en
otras etiologas (infecciones, alteraciones del SNC, hipocalcemia
e hipomagnesemia, apneas del prematuro, cardiopatas cong-
nitas, policitemia, etc.).
Tratamiento
- Asintomtico.
Alimentacin precoz. Controles repetidos de glucemia.
- Sintomtico o imposibilidad de va oral.
Administracin intravenosa de suero glucosado, en bolo se-
guido de perfusin de mantenimiento.
Figura 4. Paciente femenina de 8 aos con hipotiroidismo congnito.

Hipocalcemia
Calcio srico <7 mg/dl o calcio inico <4 mg/dl (<1 mmol/L).
Los niveles bajos de glucosa exponen a los recin nacidos a
De manera fisiolgica existe un descenso de la calcemia tras el
alteraciones neurolgicas y del desarrollo.
nacimiento, dando lugar en ocasiones a sntomas inespecficos
(tremulaciones, irritabilidad, mioclonas, convulsiones, etc.) que
Grupos fisiopatolgicos ceden tras el aporte de calcio.
1. Disminucin de los aportes de glucosa. La hipocalcemia precoz puede deberse a causas maternas (dia-
- Disminucin de las reservas de glucgeno. betes, hiperparatiroidismo, toxemia), a asfixia intraparto, y a
El glucgeno es la forma en la que se almacena la glucosa, patologa del RN (pretrmino, bajo peso, hipoxia, shock, sep-
fundamentalmente en el hgado. Podemos encontrar resis). A partir del tercer da de vida la causa ms frecuente es
servas disminuidas en casos de RNPT y CIR. la dieta rica en fosfatos.

TEMA 3 ALIMENTACIN EN LA INFANCIA
Enfoque EIR - El nio realiza 3-8 deposiciones lquidas amarillas desde el ter-
cer da de vida y entre 4-6 micciones diarias.
Es importante recordar las caractersticas de la lactancia materna y
sus diferencias con la leche artificial. No descuides las necesidades
La lactancia materna debe comenzar en la media hora siguiente
hdricas y calricas en el nio.
al parto.
Se debe dar el primer pecho hasta que el nio lo suelte, ofre-
ciendo despus el segundo (en la siguiente toma se ofrece pri-
3.1. Alimentacin en el lactante mero el ltimo pecho).
La lactancia materna se establece a demanda del nio, con un
Lactancia materna (LM) intervalo no superior a 3 h en las primeras semanas.
La lactancia materna supera a la lactancia artificial por sus ven-
tajas: Calostro
- Fcilmente disponible. Secrecin de las mamas durante la ltima parte del embarazo y
- Muy digerible. los 2-4 primeros das del puerperio. Es sustituido por una leche
Disminuye la incidencia de clicos del lactante y de vmitos. de transicin hasta el establecimiento de la leche madura a las
- Poco alergnica y estril (no contiene bacterias contaminan- 3-4 semanas.
tes).
- Papel inmungeno.
Contraindicaciones de la LM:
Transmite anticuerpos y macrfagos. Adems, disminuye el
riesgo de atopia (eccema atpico, etc.). - Contraindicaciones mdicas de la madre.
- Contiene todos los requerimientos nutricionales hasta los 4-6 Infeccin por VIH.
meses de vida (excepto flor y vitamina K), momento en el Infeccin primaria por CMV.
que habr que suplementar algunos que se vuelven insuficien- Infeccin por VHB sin profilaxis del nio.
tes (especialmente hierro). TBC activa no tratada.
- Aumenta el vnculo afectivo entre madre e hijo. Enfermedades graves maternas.
Sepsis, nefritis, eclampsia, hemorragia grave, fiebre tifoidea,
cncer de mama, paludismo, malnutricin crnica, trastor-
El estmulo ms satisfactorio para la secrecin de leche es el
nos psiquitricos graves.
vaciado regular y completo de las mamas. A las 2 horas de una
Frmacos y drogas.
toma satisfactoria la mama ha repuesto el 75% de la leche.
Muy pocos frmacos contraindican la LM. Por ejemplo: ni-
cotina, anfetaminas, cocana, herona, tetraciclinas, litio...
Tcnica La mastitis no es una contraindicacin para la LM; es ms, su
Para garantizar un enganche correcto debemos asegurarnos sintomatologa mejora dando de mamar porque disminuye la
que el pezn se dirija hacia el paladar del nio y que sus labios ingurgitacin mamaria.
quedan evertidos, con ngulo de apertura de 160, con la len- - Contraindicaciones mdicas del RN.
gua entre la enca inferior y el pezn. Enfermedades metablicas que precisan control de la dieta.
La transferencia adecuada de leche se ve porque: Fenilcetonuria, galactosemia.
- El nio se engancha bien y realiza movimientos rpidos de
succin, y una deglucin audible. Lactancia artificial
- El pecho se ablanda y el nio se retira saciado, volviendo a Preparacin de biberones
producir leche posteriormente. - Mxima asepsia (lavado de manos previo, bibern, tetinas, etc.).
- El nio recupera el peso del nacimiento en los primeros 15 - Preparar por cada 30 cc de agua un cacito raso de leche en
das de vida. polvo.
- Comprobar que la temperatura sea correcta.
- Se debe procurar que el nio expulse los gases a lo largo y al
final de la toma.
Horario
Cada 3-4 horas.
Tetinas
Las ms recomendadas son las anatmicas. Se deben usar te-
tinas con orificios grandes, ms largas y blandas en nios con
labio leporino (EIR).
Tipos de frmulas adaptadas

- Frmula de inicio.
Figura 1. Lactante con eversin de labios que engloba toda la arola mamaria. Se debe usar en los primeros seis meses de vida.
Pg. 28 Alimentacin en la infancia

- Frmula de continuacin. - 5.-6. mes.
Se debe usar entre los 6 meses y el ao de edad. Posee mayor Frutas y verduras.
valor energtico y proteico. Fruta (manzana, pera y pltano). No se aconseja dar naranja
- Leche de crecimiento o junior. porque es muy cida, y se debe retrasar la fresa y melocotn
Se debe usar entre 1 y 3 aos. A partir del ao ya se puede hasta los 15 meses por ser muy alergnicas.
introducir la leche de vaca. Verdura (excepto remolacha, espinacas, col y coliflor).
- Leches especiales. - 6.-7. mes.
Leches usadas en determinadas enfermedades (p. ej., hidroli- Cereales con gluten, carne (en este orden: pollo, ternera y
zados, sin lactosa, etc.). cordero).
- 8. mes.
Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR Yogur.
11, 29; EIR)
- 10.-11. mes.
Yema de huevo, pescado blanco.
L. MATERNA l. ARTIFICIAL - 13.-14. mes.
Clara de huevo.
PROTENAS + +++ - 15-18. mes.
Pescado azul.
LACTOSA ++ +
- 2-3 aos.
= AG (esenciales e = AG (saturados, Legumbres.
GRASAS
insaturados) menos digerible)
Recomendaciones
CALORAS 0,67 kcal/ml 0,67 kcal/ml
- No se debe aadir sal ni azcar a los alimentos.
- Tener en cuenta que algunos frmacos deben darse en ayunas
+++ (excepto hierro
MINERALES + o no se pueden mezclar con leche.
y cobre)
- Para facilitar la toma del frmaco, se podr mezclar con jara-
bes edulcorantes o miel (EIR). No dar miel hasta el ao de vida
HIERRO + (se absorbe mejor) ++
(riesgo de botulismo).
- Ofrecer agua al nio una vez que se introduzca la alimenta-
Ca/P 2:1 1:1
cin complementaria.
- Suplementar con 400 UI/da de vitamina D desde los primeros
VITAMINA K + ++
das de vida hasta los 12 meses.
- Suplementar con hierro a todos los RNT sanos que tomen lac-
FACTORES tancia materna exclusiva (o ms de la mitad de las tomas de
PROTECTORES ++ +
leche materna) desde los 4-6 meses hasta que se complete la
(p. ej., anticuerpos) introduccin de los alimentos ricos en hierro.
Tabla 1. Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR).

Problemas de la alimentacin en el primer ao de vida
- Mala tcnica alimentaria.
Regla Mnemotcnica Por exceso o por defecto. La alimentacin excesiva aumenta
MI BaCa PaKa es FEa y Buena el riesgo de obesidad futura.
- Regurgitacin.
La leche de vaca (artificial) es ms rica que la materna en: Retorno a la boca de pequeas cantidades de alimentos du-
MInerales, rante la comida o al poco de sta, sin esfuerzo (esto es, sin
Vitamina B, nusea). Se considera parte del reflujo gastroesofgico fisio-
Calcio, lgico hasta el ao y se puede evitar haciendo eructar al nio
P (fsforo), entre tomas y con maniobras posturales (semiincorporado y
Vitamina K, del lado derecho para facilitar el vaciado gstrico).
FEnilalanina y - Estreimiento.
B-lactoalbmina Los nios alimentados al pecho rara vez sufren estreimiento,
aunque tambin es poco frecuente en los alimentados ade-
cuadamente con lactancia artificial. Se considera normal
desde una deposicin tras cada toma en los primeros das de
Alimentacin complementaria (Beikost) vida (as, el nmero de deposiciones habituales en la primera
semana es de 4-6 por da (EIR)) hasta una cada 48 h a partir
Se ha de introducir entre el 4. y 6. mes, momento hasta
de las dos primeras semanas de vida.
el cual la lactancia exclusiva cubre las necesidades del lactante.
- Clicos del lactante.
Cualquier alimento nuevo debe ser ofrecido una vez al da y se Dolor abdominal paroxstico, supuestamente de origen intes-
debe separar de otro nuevo al menos por una semana, para tinal, en nios <3 meses. Se producen crisis de llanto de inicio
detectar posibles intolerancias. repentino con distensin abdominal y flexin de miembros
A los 6 meses la alimentacin complementaria debe suponer el inferiores. Aparecen de forma rutinaria a ltima hora de la
50% del contenido energtico de la dieta (EIR). tarde-noche y mejoran con la deposicin o la expulsin de
- 4.-5. mes. gases. Se tratan con masaje abdominal, movilizacin de pier-
Cereales sin gluten. nas y calor sobre el abdomen.
Alimentacin en la infancia Pg. 29

- Sndrome del bibern. El ndice nutricional diferencia cuatro grupos de pacientes

Corrosin del esmalte dental con desarrollo de caries y des- segn su estado nutricional:
truccin de incisivos superiores con la administracin precoz - Malnutricin.
de bibern con zumo de frutas. Inferior a 90.
- Normal.
90-110.
3.2. Alimentacin en el nio - Sobrepeso.
110-120.
Necesidades hdricas y calricas - Obesidad.
Superior a 120.
Para estimar las necesidades basales de lquidos de un nio se
usa la regla de Holliday (EIR):
- Los primeros 10 kg: 3.3. Dosificacin de frmacos en los nios
100 cc/kg.
- Entre 10-20 kg:
50 cc/kg. Las dosis que se deben emplear en los nios se desconocen
- >20 kg: en la mayora de los casos (porque no se suelen hacer ensayos
20 cc/kg. clncos con ellos), y se extrapolan a partir de las dosis que se
administran a los adultos.
As, un nio que pese 30 kg necesita 1700 cc diarios basales.
Peso
90-120 kcal/kg Se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg.
0-1 ao
Los nios pequeos pueden requerir una dosis por kg superior
a los adultos porque su capacidad metablica es proporcio-
1-2 aos 1.200-1.300 kcal/da
nalmente mayor. Se deben considerar otros factores como la
75-90 kcal/kg obesidad (en un nio obeso el clculo segn el peso puede dar
2-3 aos 1.300-1.400 kcal/da
lugar a la administracin de dosis muy superiores a las necesa-
rias; en estos casos, la dosis se debera calcular a partir de un
4-6 aos 1.600-1.800 kcal/da
peso ideal, relacionado con la altura y la edad).
7-10 aos 64-75 kcal/kg 2.000 kcal/da
Superficie corporal
1-14 aos 2.700 kcal/da
Es el mtodo ms fiable (se utiliza para frmacos txicos). Para
30-60 kcal/kg
calcular la dosis peditrica, se aplica una regla de 3: si a un
15-18 aos 2.800 kcal/da
adulto que tiene tanta superficie corporal se le administran tan-
tos miligramos de frmaco, a un nio que tiene tanta superficie
Tabla 2. Aportes calricos necesarios segn la edad (EIR 09, 88; EIR 04, 41). corporal le tocarn x miligramos:
Estos aportes calricos, en ausencia de enfermedad deben ser Dosis peditrica = dosis del adulto x
repartidos de la siguiente forma: (superficie corporal del nio / superficie corporal del adulto)
- 50-60% provenientes de hidratos de carbono.
- 25-35% provenientes de grasa. As, debemos conocer la dosis del adulto, y la superficie corpo-
- 10-15% provenientes de protenas. ral del adulto y del nio (EIR 03, 82).
El ndice nutricional se calcula mediante la siguiente frmula

en la infancia (EIR 09, 89):
Peso actual / Talla actual
x 100
Peso medio / Talla media
Pg. 30 Alimentacin en la infancia

TEMA 4 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enfoque EIR 65 65
Obesidad
Cntrate en el Test de Denver y en las teoras psicosociales. 60 60 Sobrepeso
55 55 Normal
50 50 Desnutricin leve
45 45 Desnutricin
4.1. Crecimiento 40 40 moderada
Kilogramos
35 35
La infancia es la poca de la vida donde se produce fundamen- 30 30
talmente el crecimiento corporal, sobre todo durante el primer 25 25
ao de vida. 20 20 Desnutricin grave
Existen una serie de factores que determinan el crecimiento 15 15
(EIR 07, 81): 10 10
5 5
- Factores endgenos.
0 0
Genticos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Se han establecido algunas frmulas que permiten correla- Aos
cionar si es adecuado el crecimiento de un nio en relacin
al promedio de talla de sus padres.
175 175
170 170
165 165
160 160
Recuerda... 155
150
155
150 Alta
145 145
Nias 140
135
140
135
130 130 Normal
(talla materna + talla paterna -13) / 2 125 125
Centmetros
120 120
115 115 Ligera alta
110 110
Nios 105 105
Ligera baja
100 100
(talla materna + talla paterna + 13) / 2 95 95
90
85
90
85
Baja
80 80
75 75
70 70
65 65
Neurohormonales. 60 60
55 55
Hormona del crecimiento (GH), hormonas tiroideas, sexua- 50 50
45 45
les (estrgenos y andrgenos), glucocorticoides e insulina. 40 40
Metablicos. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estn alterados en enfermedades como la diabetes mellitus, Aos
la pubertad precoz o el hipotiroidismo.
- Factores exgenos o ambientales. Figura 1. Grficas de peso y talla.
En las ltimas dcadas se ha objetivado una aceleracin del
crecimiento infantil, con un incremento de la talla media po- Peso y talla
blacional, secundario a una mejora de la alimentacin: mejor - Primera semana de vida.
equilibrio en el aporte calrico (energtico) y proteico. Prdida de peso fisiolgica de hasta el 10% respecto al peso
Nutricionales. al nacimiento, por excrecin de exceso de lquido y escasa in-
Socioeconmicos. gesta. Puede llegar al 12% en RNPT, que tiene mayor cantidad
de lquido.
Las curvas de crecimiento representan mediante canales (cur- - A las 2 semanas deben haber recuperado el PRN.
vas) la evolucin en peso y talla de la mayora de los nios sanos - La ganancia de peso durante el primer mes debe ser alrededor
de una poblacin. Permiten valorar para una determinada edad de 30 g/da.
y sexo la talla y el peso respecto a la mayora de los nios. Lo - Fase de crecimiento rpido.
importante es que talla y peso del nio se mantengan en un Aumento exponencial de peso y talla durante los primeros
mismo canal a lo largo del tiempo, o que experimenten slo aos.
leves desviaciones. Por encima del P 97 y por debajo de P 3, son - Fase de crecimiento lento.
percentiles considerados fuera de la normalidad (EIR). En la edad escolar los nios crecen unos 6 centmetros/ao,
La velocidad de crecimiento (expresada en centmetros/ao) es siendo la velocidad mayor en las nias que en los nios.
el ndice ms sensible para detectar alteraciones del crecimiento. - La adolescencia representa un nuevo periodo de creci-
miento acelerado.
Se inicia alrededor de los 9 aos en nias y a los 11-12 aos
Peso para la talla en nios, y da en promedio un crecimiento de 8 y 9 cm/ao
En la desnutricin aguda, lo primero en afectarse es el peso, respectivamente. Cuatro aos despus de la pubertad el cre-
siendo el mejor indicador la disminucin de peso para la talla cimiento en las nias se detiene y en los varones puede prose-
(<p5). En la desnutricin crnica (de causa congnita, cons- guir 2-3 aos ms.
titucional, familiar o endocrina), la talla disminuye antes o al
mismo tiempo que el peso, siendo el peso para la talla normal
o elevado.
Crecimiento y desarrollo Pg. 31

el ltimo diente de leche, alrededor de los 11-12 aos y termina

Peso x2 x3 x4 cuando aparece el 3.er molar correspondiente a la muela del
juicio, alrededor de los 21 aos.
Se recomienda el cepillado 2-3 veces al da desde la aparicin
del primer diente y hasta los 2 aos sin pasta. Entre los 2 y 7
RN 6m 1 ao 2 aos
aos, con poca pasta y poco flor, y desde los 7 aos con can-
tidad de pasta y flor normal.
50 cm +25 cm +12,5 cm RN x2 La denticin guarda escasa correlacin con otros procesos de
crecimiento y maduracin. El retraso en la denticin es relati-
vamente frecuente, suele ser idioptico y sin repercusin pa-
tolgica. Tambin aparece en algunas enfermedades como el
RN 1 ao 2 aos 4 aos hipotiroidismo.
Figura 2. Aproximacin del peso y la talla durante los 2 primeros aos de vida.
Recuerda...
Proporciones corporales
En la valoracin de crecimiento de un nio se deben monitorizar
En el RNT el permetro ceflico mide unos 35 cm (mayor que el de manera sistemtica los siguientes parmetros:
torcico). Al final del primer ao ambos permetros son similares peso, talla, PC, denticin y aparicin de caracteres
y luego es mayor el torcico. sexuales secundarios (EIR 11, 88).
El ndice segmento corporal superior/segmento corporal inferior
al nacimiento es de 1,7. Progresivamente, las extremidades in-
feriores crecen de manera que a los 3 aos el ndice es de 1,3
y a los 7 aos es de 1. Si el cociente es mayor a estas edades se 4.2. Desarrollo sexual. Pubertad.
considera enanismo, de extremidades cortas (acondroplasia) o
por alteraciones seas (raquitismo).
La pubertad constituye el periodo donde se alcanza la madu-
racin sexual. Para un correcto desarrollo sexual es necesaria
Edad sea la integridad y coordinacin entre los distintos componentes
Refleja la edad biolgica y puede resultar til para predecir la endocrinolgicos del sistema de reproduccin (hipotlamo, hi-
talla adulta. En el recin nacido los ncleos de osificacin del pfisis, las gnadas, etc.).
fmur distal y tibial proximal estn presentes, por lo que con
una radiografa de rodilla se puede valorar la edad sea. En me- Pubertad normal en el varn
nores de 1 ao se realizar Rx de tibia izquierda y en mayores
El crecimiento de los testculos 4 ml (signo que marca el inicio
de 1 ao de mueca izquierda.
del desarrollo sexual en el varn) se produce a una edad media
Se considera retraso del crecimiento si se cumplen uno de de 12 aos y precede al crecimiento del pene y la aparicin de
estos tres criterios: vello pubiano. Los espermatozoides maduros aparecen en la
- Cambio de dos percentiles en la curva de crecimiento. orina a una edad media de 13 aos. La aceleracin del creci-
- Retraso de maduracin sea (comparada con la edad crono- miento se produce aproximadamente 2 aos despus del inicio
lgica) superior a 2 aos. de la pubertad. El vello facial aparece ms tardamente. Pode-
- Disminucin de la velocidad de crecimiento. mos catalogar el punto del desarrollo sexual segn los estados
de Tanner en 5 etapas (ver figura 4 en la pgina siguiente).
En los nios, la aparicin de pubertad antes de los 9 aos se
A B
considera pubertad precoz.
Pubertad normal en la mujer

Las nias experimentan el estirn puberal antes que los varones.
El signo inicial del comienzo de la pubertad es la aparicin del
botn mamario. Posteriormente, en unos 6 meses, aparece el
vello pubiano y axilar y la menarquia suele aparecer un ao des-
pus del estirn puberal. La edad media de presentacin es muy
variable segn etnia, aunque tambin est influida por factores
nutricionales y climticos, siendo lo ms frecuente a los 10.5-11
aos. Al igual que en el varn tenemos los estados de Tanner,
que nos ayudan a diferenciar las distintas fases de la pubertad
Figura 3. Edad sea (ncleos de osificacin). A. Nio de 3 meses. B. Nio de 7 aos. (ver figura 4 en la pgina siguiente) (EIR 13, 155). En las
nias, la aparicin de pubertad antes de los 8 aos se considera
pubertad precoz.
Denticin
La erupcin de los dientes de leche comienza por los incisivos
centrales inferiores a los 6-8 meses y avanza lateralmente, hasta 4.3. Desarrollo psicomotor
los 2 aos y medio (EIR 08, 109). La prdida de los dientes de
leche comienza despus de la erupcin de los primeros molares
definitivos, hacia los 6 aos. Entre los 6 y los 12 aos existe una Para su evaluacin se utiliza el test de Denver, que estudia cua-
denticin mixta. La denticin permanente comienza cuando cae tro dominios del desarrollo (personal-social, lenguaje y moti-
Pg. 32 Crecimiento y desarrollo

<2,5
Estadio I Estadio I 3
2,5-3,2
Estadio II Estadio II 4
10
3,6
Estadio III Estadio III
4,1-4,5
Estadio IV Estadio IV 16
>4,5
Estadio V Estadio V 25
Figura 4. Estadios de Tanner de desarrollo sexual en el varn y en la mujer (EIR 13, 155).
lidad fina y grosera) desde el nacimiento hasta los 6 aos. A sicin se corresponde con cambios cualitativos en el desarrollo
partir de esa edad se evala a travs de preguntas del rendi- social: pueden extraar ms, y las separaciones pueden resul-
miento escolar y otros logros intelectuales. tar ms difciles. El juego permite resolver conflictos y disolver
ansiedad (como en el caso de la ansiedad por separacin),
y favorece la expresin creativa (EIR 12, 138). La introduccin
(Ver figura 5 en la pgina siguiente)
de un objeto transicional (por ejemplo un mueco), puede
en ocasiones conseguir el autoconsuelo del nio en ausencia
Los problemas del desarrollo y las preocupaciones en los nios de los padres.
ms pequeos suelen ponerse de manifiesto en la terapia de
juego. El juego implica actividad fsica, socializacin, aprendi-
zaje y simulacin de papeles de adulto, y con la edad incorpora Regla Mnemotcnica
normas y complejidad. Las siluetas corporales para pintar o los Hitos del desarrollo
muecos para sealar, pueden ser tiles para que los nios de - Tres meses: sosTn ceflico
2 aos comprendan el proceso de enfermedad y terapia (EIR - Cuatro meses: Coge (objetos)
13, 151). - Seis meses: SEISdestacin, monoSEISlabos
Un hito fundamental es la percepcin hacia los 9 meses de la - Ocho meses: Opone (el pulgar)
permanencia del objeto: el nio empieza a comprender que - Diez meses: De pie (bipedestacin)
el objeto sigue existiendo aunque no se vea; en el juego del - Al Ao: hAbla y Anda
cuc el nio disfruta al recuperar al otro jugador. Esta adqui-
Crecimiento y desarrollo Pg. 33

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22 24 21/2 3 31/2 4 41/2 5 6

Prono alza cabeza Chuta una pelota
Al sentarlo cabeza
Camina apoyado en muebles Lanza la pelota con la mano Salta en un pie
no cuelga
Se aguanta bien de pie
Motoras
Se sienta sin apoyo Se agacha y endereza Salta en el sitio Marcha de taln a dedos pie
Prono alza trax
Camina bien Pedalea triciclo
apoyado en brazos
Sentado cabeza firme Se pone de pie apoyndose Camina hacia atrs
Se da vuelta Se sienta solo Sube escalones Aguanta en un pie 5 seg.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22 24 21/2 3 31/2 4 41/2 5 6

Sigue hasta Coge sonajero Garrapatea espontneamente Copia
lnea media
Motoras-finas-adaptativas
Torre de 2 cubos Copia Copia
Movimientos
Imita puente
simtricos Golpetea 2 cubos en las manos Torre de 4 cubos Imita modelo de cubos
de cubos
Sigue pasada Recoge - pasa la mano Pinzamiento correcto de uvas Torre de 8 cubos
lnea media como rastrillo
Dibuja hombre en 3 partes
Presin pulgar - otro dedo
Sigue 180 Transfiere cubo de Vuelca espontneamente para hacer caer uvas Dibuja hombre
una a otra mano en 5 partes
Junta manos Seala lnea ms
larga entre 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22 24 21/2 3 31/2 4 41/2 5 6

Reacciona a "Da-d" o "ma-m" inespecficos 3 palabras adems de "da-d" o "ma-m" Comprende "fro",
campana "cansado"
Se vuelve a la voz Combina 3 palabras distintas
Vocaliza
sin llorar "Da-d" o "ma-m" especficos Seala un miembro corporal nombrado Entiende 3 preposiciones
Lenguaje
Re Nombra un dibujo Reconoce 3 colores
Imita sonidos del habla
Usa plurales Define 8 palabras
Da nombre y apellido
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22 24 21/2 3 31/2 4 41/2 5 6

Mira, calla Tmido al principio con extraos Imita labores caseras Se pone zapatos no atados
Sonre en
Juega a moldear Usa cuchara vertiendo un poco Se abotona
correspondencia
Personales-sociales
Sonre espontneamente Juega a pelota con el examinador Se lava y seca las manos
Come galletas solo Indica necesidades (sin llorar) Ayuda en la casa, tareas simples Se viste vigilado
Resiste al quitarle juguetes Se aparta en protestar de la madre
Juega al escondite Bebe de una taza Juegos de compaa
Se esfuerza en alcanzar
Remueve rocas Se viste sin vigilancia
juguetes alejados
25 50 75 90
Porcentaje de nios que lo hacen Prueba
Figura 5. Test de Denver (EIR 13, 150; EIR 07, 79; EIR 04, 58; EIR).
Pg. 34 Crecimiento y desarrollo

TEMA 5 PATOLOGA RESPIRATORIA
Enfoque EIR bajo el control de mdicos especializados en intubacin y tra-

queostoma. La epiglotis aparece roja (color cereza) y edema-
Cntrate en el tratamiento del asma con inhaladores y nebulizadores tosa.
y en el manejo del paciente con fibrosis qustica.
En casos leves puede realizarse radiografa lateral de cuello.
El hemocultivo es muy rentable.
5.1. Laringitis aguda

Tratamiento
Es una obstruccin de la va area superior por inflamacin de la Lo primordial es asegurar la permeabilidad de la va area (con
misma. Clsicamente se clasificaban en dos grupos: laringotra- intubacin si fuese necesario).
quetis aguda o crup viral y laringitis espasmdica aguda o crup Antibiticos intravenosos.
espasmdico que a efectos prcticos se pueden considerar como
una misma entidad por tener el mismo manejo teraputico.
Etiologa
Principalmente los virus, siendo el ms frecuente el parain-
fluenza tipo 1. El crup viral es ms frecuente en otoo y el
espasmdico en invierno.
Clnica
En contexto de un cuadro catarral comienzan con tos perruna,
afona, estridor inspiratorio y en ocasiones dificultad respiratoria
con empeoramiento nocturno. Empeoramiento de la clnica con
el llanto. El diagnstico es clnico.
Tratamiento
- Ambiente hmedo (EIR) y fro. En los ltimos estudios no est
claro que la humedad mejore el crup.
- Asegurar una adecuada ingesta de lquidos, posicin
semiincorporada para dormir. Figura 1. Epiglotitis. Imagen por laringoscopia.
- Antiinflamatorios (ibuprofeno) pautados para desinflamar la
va area y como antitrmicos.
- Corticoides inhalados.
- En casos moderados-graves debe considerarse el uso de oxi- 5.3. Bronquiolitis aguda
genoterapia, corticoides sistmicos y adrenalina nebulizada.
Obstruccin inflamatoria de las vas respiratorias pequeas que
aparece en los dos primeros aos de vida con un mximo a los
5.2. Epiglotitis aguda 6 meses y en invierno o inicio de la primavera.
Es una inflamacin de los tejidos supraglticos de instauracin Etiologa

brusca que progresa rpidamente hacia la obstruccin grave de
Vrica, >50% de los casos por el virus respiratorio sincitial (VRS).
la va area que puede ser mortal si no se acta precozmente.
ste puede sobrevivir durante horas en las manos y superficies,
Su incidencia ha disminuido considerablemente gracias a la vapor lo que es fundamental el lavado de manos para reducir su
cunacin frente a H. influenzae tipo B (principal agente que propagacin (EIR 12, 139).
produca esta patologa).
Fisiopatologa
Clnica
Obstruccin bronquiolar por edema y acumulacin de moco.
Fiebre alta, mal estado general y dificultad respiratoria impor- La va area disminuye y aumentan las resistencias al paso del
tante con babeo por odinofagia intensa que hacen que el nio aire (sobre todo en la espiracin). Como resultado se produce
adopte una posicin de trpode (cuello en hiperextensin y boca una obstruccin en vlvula (entra aire que no puede salir), que
abierta con protrusin de la lengua). No es habitual la tos. induce atrapamiento de aire e hiperinsuflacin.
Diagnstico Clnica
Hay que evitar la manipulacin de la cavidad oral y faringe para Comienza como una infeccin leve de vas respiratorias superio-
mantener la va area permeable. En caso de ser necesario para res, con mucosidad nasal y estornudos, falta de apetito y fiebre.
el diagnstico, se har en quirfano con laringoscopia directa La dificultad respiratoria se va instaurando progresivamente a
Patologa respiratoria Pg. 35

los pocos das y se caracteriza por tos sibilante paroxstica, ta- Tratamiento
quipnea, tiraje y dificultad para la alimentacin. En casos graves - Crisis asmtica.
asocia disminucin de la saturacin de oxgeno. Se deben administrar broncodilatadores de accin corta (Sal-
En neonatos se asocia a pausas de apnea. butamol o Terbutalina) a demanda en cmara o nebulizados
en aerosol. En casos ms graves se asocian corticoides orales.
Si existe hipoxemia se emplear oxigenoterapia.
Diagnstico - Tratamiento de mantenimiento.
Es fundamentalmente clnico. En la Rx de trax aparece Cuando las crisis son muy repetidas se debe iniciar un trata-
hiperinsuflacin (costillas horizontales con aplanamiento del miento de base para prevenir nuevos episodios. Los ms usa-
diafragma). Se puede demostrar la existencia del antgeno del dos en nios son los corticoides inhalados en monoterapia o
VRS en las secreciones nasofarngeas. asociados a broncodilatadores de accin larga. Otros frmacos
muy utilizados en la poblacin peditrica son los modificado-
res de los leucotrienos (Montelukast).
Tratamiento
Es fundamentalmente de soporte.
- Oxigenoterapia en casos de hipoxemia o dificultad respiratoria Sistemas de inhalacin
marcada. La va inhalada es la va fundamental para la administracin ya
- Posicin semiincorporada, lavados nasales con SSF. que el frmaco se deposita en el lugar de accin, lo cual permite
- Fraccionar las tomas (dar menos cantidad en cada toma y que las dosis necesarias sean ms bajas y se disminuyen los
aumentar el nmero de tomas). En casos de dificultad res- efectos secundarios sistmicos.
piratoria importante es preferible administrar lquidos por va
parenteral para complementar o sustituir la alimentacin oral.
Tipos de inhaladores
- Inhaladores dosificadores presurizados (MDI).
Puede hacerse una prueba teraputica con broncodilatadores
El principio activo est en fase lquida y la dosis est predeter-
inhalados, adrenalina en aerosol o suero salino hipertnico.
minada al presionar.
- Inhaladores de polvo seco.
Profilaxis
La lactancia materna es un factor protector. (Ver tabla 1 en la pgina siguiente)
Palivizumab: Ac monoclonales antiVRS i.m. Est indicado en <2
aos en pacientes de riesgo (enfermedad pulmonar crnica, El uso de cada sistema depender fundamentalmente de la
prematuros). edad del nio:
- <3 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con mascarilla.
Recuerda... - 3-6 aos.
Observa que en la bronquiolitis aguda estn contraindicados los MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla.
sedantes; en general no se deben dar nunca a un nio que est - >6 aos.
haciendo esfuerzos por respirar, porque corremos el riesgo de que MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla o inhalador
deje de hacer dichos esfuerzos. Si es preciso emplearlos, se debe de polvo seco.
hacer con el nio intubado.
5.5. Fibrosis qustica
5.4. Asma La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es la enfermedad here-

ditaria letal ms frecuente en la raza caucsica, y la causa ms
Es la patologa crnica ms prevalente en la edad peditrica en frecuente de enfermedad pulmonar grave en la infancia.
nuestro pas. Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va Es una disfuncin de las glndulas exocrinas con obstruc-
area que produce hiperreactividad bronquial con episodios recin crnica por aumento del espesor de las secreciones.
currentes de obstruccin reversible del flujo areo que cursan En el pulmn esta situacin favorece la infeccin de las vas
con espiracin alargada, sibilancias, tos y dificultad respiratoria. areas y la aparicin de bronquiectasias (causa ms frecuente
Factores de riesgo: genticos y ambientales (alergia a ple- de muerte). El pronstico de esta enfermedad lo determina el
nes). grado de afectacin pulmonar.
Tambin se afecta la secrecin exocrina pancretica que
Diagnstico ocasiona insuficiencia pancretica con maldigestin que pro-
duce esteatorrea. Asimismo es causa de afectacin intestinal
Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra) permiten con-
(obstruccin intestinal y prolapso rectal). Es muy tpico el re-
firmar el diagnstico de asma sospechado por la clnica y la
traso ponderoestatural.
auscultacin pulmonar. La espirometra requiere coordinacin
por parte del paciente, por lo que no se suele poder realizar en
menores de 6 aos. Etiologa
La saturacin de oxgeno (detectada fcilmente mediante pul- Mutacin del gen CFTR, que codifica una protena reguladora
sioximetra) es un parmetro que se correlaciona muy bien con transmembrana. Herencia autosmica recesiva.
la gravedad de una crisis asmtica.
Pg. 36 Patologa respiratoria

Ventajas Inconvenientes Tcnica
Mascarilla adherida en boca y nariz

No debe superar los 10 minutos
Nebulizador El nio debe estar tranquilo mientras
dura la nebulizacin para no reali-
zar inspiraciones profundas
Es recomendable utilizar soluciones
isotnicas para nebulizar medi-
Poca colaboracin Caros y uso complejo
camentos en suspensin (aunque
recientemente se empieza a reco-
mendar el suero salino hipertnico)
Tras la nebulizacin el nio debe
enjuagarse la boca para disminuir
los efectos secundarios locales del
frmaco (EIR 08, 86)
MDI Difcil coordinacin entre No dar nunca directamente, siem-

pulsacin e inspiracin pre acoplar la cmara espa-
Bajo coste Necesitan cmara espaciadora ciadora para que no se requiera
Fcil de transportar Impactacin orofarngea coordinacin, se reducen los efectos
(efectos secundarios locales y secundarios locales y llega ms fr-
menos dosis en vas bajas) maco a la va respiratoria baja
Inhaladores de polvo seco Precisa colaboracin (hay que

1. Espiracin profunda
hacer ms fuerza en la inhalacin
No requiere coordinacin 2. Inspirar profundamente colo-
por lo que su uso no est indica-
entre pulsacin e inspiracin cando la boquilla dentro de la
do en nios muy pequeos)
(EIR 06, 82) boca y cerrando los labios a su
Impacto orofarngeo
Fcil de transportar alrededor
(mayor que MDI)
3. Mantener 10 s la respiracin
Ms caros que MDI
Tabla 1. Sistemas de inhalacin.
- Expectoracin.
Recuerda... Guarda estrecha relacin con la colonizacin de diversas bac-
Las caractersticas clnicas tpicas de la FQ, terias (S. aureus, Pseudomona) y con las reagudizaciones.
segn la edad del paciente: - Afectacin de la va respiratoria superior.
- RN: Poliposis nasal y pansinusitis.
leo meconial e ictericia prolongada.
- 2 aos:
Retraso ponderoestatural, esteatorrea, infecciones respiratorias
de repeticin e insuficiencia respiratoria.
- 2-12 aos:
Neumonas de repeticin, bronquiectasias y plipos.
- Mayores de 12 aos:
EPOC, bronquiectasias, HTP, esterilidad, diabetes mellitus, pan-
creatitis y litiasis biliar.
En el diagnstico no olvides que la primera prueba a realizar

siempre es un ionotest, independientemente de la edad del nio.
Cuando en el RN se obtienen dos ionotest negativos y existe la
sospecha diagnstica, se debe confirmar con la prueba del tripsi-
ngeno inmunorreactivo, que es la prueba de eleccin en el RN a
partir de los 3 das de vida.
Figura 2. Poliposis nasal.

Manifestaciones respiratorias
- Tos.
Es el sntoma ms constante. Con el tiempo se va haciendo Diagnstico
cada vez ms productiva (moco purulento). - Prueba del sudor (ionotest).
- Dificultad respiratoria. Determina la cantidad de cloro en una muestra de sudor,
Esta manifestacin puede ser indistinguible de la provocada siendo positiva cuando el cloro se encuentra elevado. Con-
por una bronquiolitis o el asma. firma el diagnstico.
Patologa respiratoria Pg. 37

- Cribado neonatal con tripsina inmunorreactiva. Tratamiento

- Estudio gentico. Respiratorio
- Fisioterapia respiratoria (EIR) para movilizar las secreciones
CRITERIOS DIAGNSTICOS de las vas areas (drenajes posturales).
- Antibiticos:
1. Prueba del sudor positiva Controlan la progresin de la enfermedad.
2. Uno o ms de los siguientes: - Broncodilatadores.
- Enfermedad pulmonar crnica
- Insuficiencia pancretica exocrina Nutricional
- Antecedentes familiares positivos
- Dieta.
- Test de cribado neonatal positivo
Los lactantes evolucionan bien con frmulas habituales; poste-
3. Confirmar con estudio de DNA
riormente requieren frmulas hipercalricas (EIR) e incluso
alimentacin nocturna por sonda nasogstrica, gastrostoma
Tabla 2. Criterios diagnsticos de FQ. o nutricin parenteral.
- Enzimas pancreticos y suplementos vitamnicos.
TEMA 6 CARDIOPATAS CONGNITAS (CPC)
Enfoque EIR
Aumentado: CIA; CIV; DAP
Tema poco importante que an no se ha preguntado en el EIR.
CPC acianticas con flujo pulmonar
Generalidades
Normal: coartacin aorta
La cardiopata congnita ms frecuente es la vlvula artica bi-
cspide, y en segundo lugar la comunicacin interventricular
(CIV). Aumentado: TGA
De las formas cianticas, la ms frecuente es la Tetraloga de
Fallot y de debut neonatal la transposicin de las grandes ar- CPC cianticas con flujo pulmonar
terias (TGA).
Disminuido: Fallot
Clnica
Figura 1. Cardiopatas congnitas.
Depender de la direccin del flujo sanguneo entre las cavida-
des (shunt):
pulsos braquiales y femorales y palpacin abdominal para des-
- Cortocircuitos izquierda derecha.
cartar hepatoesplenomegalia).
Hiperaflujo pulmonar que se manifiesta con: infecciones
- ECG.
respiratorias de repeticin, hipertensin pulmonar e insufi-
- Rx trax.
ciencia cardiaca.
- Ecocardiograma.
- Cortocircuitos derecha izquierda.
Tcnica diagnstica de eleccin.
Hipoaflujo pulmonar que da lugar a hipoxia crnica y ciano-
sis (la sangre poco oxigenada del corazn derecho se mezcla
con la bien oxigenada del corazn izquierdo, lo que hace que 6.1. Cardiopatas congnitas con cortocircuito
disminuya la oxigenacin en aorta y por tanto en circulacin izquierdaderecha
sistmica).
Clasificacin Comunicacin interauricular (CIA)

(Ver figura 1) Defecto de cierre en la pared que separa las aurculas. No debe
confundirse con el foramen oval permeable, que puede no ce-
rrarse tras el nacimiento y constituye una variante de la norma-
Diagnstico lidad muy frecuente en la poblacin y sin trascendencia clnica.
- Exploracin fsica. A travs de la CIA pasa sangre desde la AI a la AD (hay ms
Exploracin general centrndonos en la coloracin de la piel presin en la AI porque la circulacin sistmica est sometida a
(cianosis), la auscultacin cardiaca (deteccin de soplos, mayor presin que la circulacin pulmonar). El exceso de sangre
arritmias, alteraciones en los tonos cardiacos), palpacin de que llega a la AD pasa al VD y de ah a la circulacin pulmonar
dando hiperaflujo pulmonar y la clnica derivada del mismo.
Pg. 38 Cardiopatas congnitas (CPC)

Hay varios tipos de CIA; la ms frecuente es la tipo ostium se-
cundum, localizada en la zona medial del tabique interauricular.
La CIA ostium primum se asocia a otra cardiopata tpica del
sndrome de Down: canal auriculoventricular.
Evolucin DAP
Suele cerrarse espontneamente pero en casos sintomticos o

severos se debe intervenir.
Comunicacin interventricular (CIV)

Defecto de cierre en el tabique que separa los ventrculos.
La fisiopatologa es similar a la de la CIA; a travs de la CIV pasa
sangre desde el VI al VD (hay ms presin en el VI que en el VD).
El exceso de sangre que llega al VD pasa a la circulacin pulmo-
nar dando hiperaflujo pulmonar y la clnica derivada del mismo.
Tratamiento
En casos sintomticos o en defectos grandes se debe intervenir.
Figura 3. Ductus arterioso persistente.
6.2. Cardiopatas congnitas con cortocircuito

derechaizquierda
Transposicin de las grandes arterias

Se produce cuando la aorta nace del VD y la arteria pulmonar
del VI, establecindose dos circuitos cerrados e independientes.
CIV Fisiopatologa
Toda la sangre que sale del VD pasa a la circulacin mayor y
regresa al corazn derecho sin oxigenarse, mientras que la que
sale del VI se dirige hacia los pulmones y vuelve al mismo lugar.
Slo es viable si coexisten adems comunicaciones que mezclan
la sangre de ambos circuitos (CIA, CIV y/o DAP).
Se manifiesta como cianosis al nacimiento que se agravar en
el momento en que se cierre el ductus.
Figura 2. Comunicacin interventricular.
Ductus arterioso persistente

Consiste en la ausencia de obliteracin del ductus arterioso en
el RN, persistiendo un conducto que comunica la aorta distal
a la subclavia izquierda, con la arteria pulmonar. Es muy fre-
cuente en prematuros.
Las formas ms leves suelen cerrarse espontneamente durante
los primeros meses. En el resto de casos, se origina un cortocir-
cuito izquierda derecha desde la aorta a la arteria pulmonar
que ocasiona hiperaflujo pulmonar y sobrecarga de volumen de
las cavidades izquierdas.
Se manifiesta como un soplo continuo (ocupa la sstole y la
distole) y un pulso saltn.
Tratamiento
- En RN prematuros puede promoverse el cierre sin ciruga ad-
ministrando inhibidores de las prostaglandinas (indometacina
o ibuprofeno).
- En RN a trmino se puede cerrar de forma percutnea o con
ligadura quirrgica.
Figura 4. Transposicin de las grandes arterias.
Cardiopatas congnitas (CPC) Pg. 39

Tratamiento 6.3. Coartacin de aorta

Debe ser precoz porque sin l la mortalidad es muy alta.
1. Se deben mantener abiertas las comunicaciones entre las Estrechez del cayado artico en regin distal al origen de la
cavidades para asegurar la mezcla entre sangre oxigenada y subclavia izquierda. Frecuentemente se asocia a vlvula artica
no oxigenada. bicspide.
Se intentar mantener permeable el ductus mediante la Como la estrechez es distal a la salida de la subclavia, se difi-
infusin de prostaglandinas (PGE1). culta la eyeccin de sangre hacia las extremidades inferiores
Se intentar aumentar o crear la CIA desgarrando el tabi- conservando la irrigacin en extremidades superiores y crneo.
que interauricular. Este hecho condiciona los hallazgos tpicos de la exploracin:
2. En un segundo tiempo se har la ciruga correctora, reim-
- Pulsos femorales ausentes o muy disminuidos en comparacin
plantando cada arteria en su ventrculo correspondiente.
con los pulsos radiales o braquiales (con diferencias superiores
a los 20 mmHg en la toma de la TA). En un RN en el que no se
Tetraloga de Fallot palpen bien los pulsos femorales, se debe tomar la PA en los
Consiste en la coexistencia de cuatro malformaciones: cuatro miembros. En adultos la HTA (en la mitad superior del
- Estenosis pulmonar subvalvular (EP). cuerpo) puede ser el signo cardinal que nos oriente hacia esta
Marca el pronstico. patologa.
- Hipertrofia ventricular. - Soplo ocasionado por el paso de sangre a travs de la estre-
Es secundaria a la estenosis pulmonar. chez.
- Comunicacin interventricular (CIV). - Circulacin colateral desarrollada (pulsaciones visibles o palpa-
- Cabalgamiento de la aorta sobre ambos ventrculos. bles en axilas, espacios intercostales y alrededor de escpulas).
Fisiopatologa Tratamiento
La EP dificulta la salida del flujo a travs del tracto de salida - Nios.

del VD y condiciona la hipertrofia del mismo. Progresivamente Ciruga.
las presiones del corazn derecho superan a las del izquierdo - Adolescentes.
y aparece un cortocircuito derecha izquierda a travs de la Se puede valorar el tratamiento percutneo (ms habitual en
CIV, y con ello la cianosis. adultos).
Clnica
Son muy tpicas las crisis hipoxmicas desencadenadas por el
llanto o el ejercicio (son maniobras que disminuyen las resis-
tencias vasculares y facilitan el shunt derecha izquierda). Sin
embargo mejoran cuando el nio se pone en cuclillas por au-
mento de las resistencias vasculares. La hipoxia crnica ocasiona
los dedos en palillo de tambor (acropaquias).
Tratamiento
Mdico durante las crisis: oxgeno, betabloqueantes El trata-
miento definitivo es quirrgico.
Figura 6. Coartacin de aorta vista por resonancia magntica. Ntese la zona de

coartacin distal a la subclavia (flecha verde) as como la gran circulacin cola-
2 Estenosis pulmonar teral con arterias mamarias e intercostales muy desarrolladas (flechas azules).
4 Acabalgamiento artico
1 CIV
3 Hipertrofia de VD
Figura 5. Tetraloga de Fallot.
Pg. 40 Cardiopatas congnitas (CPC)

TEMA 7 PATOLOGA DIGESTIVA
Enfoque EIR 7.2. Estenosis hipertrfica del ploro

Tema poco preguntado. Debes conocer los aspectos clnicos y diag-
nsticos de las principales enfermedades, entre ellas, enfermedad Es la causa ms frecuente de vmito no bilioso en el neonato.
celaca, estenosis hipertrfica de ploro, megacolon aganglinico e La incidencia aumenta en nios de raza blanca, varones y pri-
invaginacin intestinal. mognitos.
Clnica
7.1. Reflujo gastroesofgico (RGE)
Vmitos no biliosos que aparecen, generalmente, tras todas
Es el paso del contenido gstrico al esfago. Cuando no pre- las tomas, sin nusea previa (en escopetazo). Despus del
senta complicaciones asociadas se considera fisiolgico hasta vmito el nio queda irritable por hambre.
los 2 aos de vida (momento en que el nio adopta con mayor Puede aparecer desde la primera semana, siendo tpico sobre
frecuencia una posicin erecta y toma alimentos ms slidos); los 21 das y con intensidad creciente desde su aparicin (EIR
es tpico que en las primeras semanas de vida aparezcan vmi- 04, 65).
tos atnicos o regurgitaciones excesivas sin que supongan un
problema de salud.
Diagnstico
- Palpacin de la oliva pilrica.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico Masa dura, mvil, por encima y a la derecha del ombligo.
Cuando la clnica del RGE es atpica o existen complicaciones - Ecografa.
asociadas se habla de enfermedad por RGE. De eleccin.
Existe mayor incidencia en nios con parlisis cerebral, sndrome
de Down y retraso del desarrollo. Tratamiento
Quirrgico (pilorotoma).
Sntomas y complicaciones
- Neumonas por aspiracin.
- Rumiacin.
- Retraso ponderoestatural.
- Esofagitis.
Rechazo de las tomas e irritabilidad (por dolor o ardor retroes-
ternal al tragar). Puede asociar anemia ferropnica por san-
grado digestivo.
- Sndrome de Sandifer.
Movimientos de hiperextensin de cabeza, cuello y trax aso-
ciados a RGE sintomtico o esofagitis.
Diagnstico
- Clnico.
La respuesta al tratamiento confirma el diagnstico.
- pHmetra. Figura 1. Pilorotoma.
Tcnica de eleccin para diagnosticar y cuantificar el RGE.
- Esofagografa con bario bajo control radioscpico.
Para descartar alteraciones anatmicas causantes del reflujo. 7.3. Megacolon aganglionar congnito
- Esofagoscopia con biopsia. (enfermedad de Hirschprung)
Diagnstico de confirmacin de la esofagitis.
Enfermedad congnita producida por un dficit de la inervacin
Tratamiento parasimptica del colon (por ausencia de clulas ganglionares
- Medidas posturales. en su pared), que produce una motilidad inadecuada. El seg-
Decbito prono para los lactantes y posicin semiincorporada mento aganglinico comienza en el esfnter anal interno y se
o erecta en nios mayores. extiende proximalmente en longitud variable (limitado a recto-
- Espesar la frmula con cereales (disminuye el llanto y el volu- sigma en el 75% de los casos). Dicho segmento es estentico,
men del vmito). y un segmento de colon proximal a ste se dilata (megacolon).
- Metoclopramida. Afecta con ms frecuencia al sexo masculino.
Estimula el vaciamiento gstrico y la motilidad esofgica.
Para la esofagitis se usan anticidos, antiH2 o inhibidores de la Clnica

bomba de protones. En enfermedad por reflujo gastroesofgico Retraso en la eliminacin del meconio, y posteriormente estre-
que no responde al tratamiento mdico se realiza ciruga (fun- imiento crnico. En algunos pacientes aparece obstruccin in-
duplicatura de Nissen). testinal (vmitos biliosos o fecaloideos con ausencia de trnsito).
Patologa digestiva Pg. 41

Exploracin Clnica
Distensin abdominal y palpacin de restos fecales en fosa ilaca Suelen ser asintomticos aunque en ocasiones producen rec-
izquierda; el tacto rectal muestra un recto vaco con tono del torragias indoloras e intermitentes que tpicamente anemizan
esfnter anal aumentado. al paciente.
Diagnstico Diagnstico
- Rx abdomen. Gammagrafa con Tc 99.
Disminucin del calibre del colon afecto y ausencia de aire
distal.
- Enema opaco. Tratamiento
Colon distal obstruido de menor calibre, y proximal dilatado. Ciruga en los casos sintomticos.
- Manometra anorrectal.
Consiste en distender el recto para comprobar cmo vara la
presin en el esfnter anal interno. En individuos sanos dis-
minuye; en la enfermedad de Hirschprung no disminuye, e
incluso puede aumentar. Una manometra normal excluye
el diagnstico.
- Biopsia rectal.
Diagnstico de confirmacin.
Tratamiento
Ciruga.
Diagnstico diferencial
Figura 2. Divertculo de Meckel.
Estreimiento
Hirschprung
funcional
Inicio en perio- 7.5. Invaginacin intestinal
No S
do neonatal
Retraso Introduccin de una porcin del tubo digestivo dentro de un

No S segmento inmediatamente caudal, lo que obstruye el retorno
ponderal
venoso. Puede llegar a producir obstruccin intestinal, gan-
grena intestinal y shock.
Periodos de
enterocolitis No S Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal desde los 3
alternando con meses a los 6 aos, siendo raro en el RN. Ocurre sobre todo en
estreimiento varones (4:1). La localizacin ms frecuente es ileoclica.
Tamao heces Grandes Acintadas

Clnica
Ampolla rectal Llena Vaca Dolor abdominal clico de inicio sbito acompaado de palidez
facial, flexin de miembros inferiores y llanto aparatoso. A me-
Tono esfnter dida que progresa, el nio queda aletargado. Son frecuentes
Variable Elevado
anal interno los vmitos, que acabarn hacindose biliosos con ausencia de
deposiciones. Al progresar el cuadro pueden eliminar heces con
sangre roja y moco (en jarabe de grosella).
- Higinico-diettico
(aumentar consumo
de agua, lquidos y Exploracin fsica
fibra vegetal, conse-
Tratamiento Ciruga Masa dolorosa en hipocondrio derecho (70% de los casos), dis-
guir un buen hbito
tensin abdominal y heces sanguinolentas en el tacto rectal.
diettico e higinico)
- Laxantes
(EIR 07, 82) Diagnstico
Ecografa: diagnstico de eleccin. Imagen de aspecto en
Tabla 1. Diagnstico diferencial del estreimiento. donut en los cortes transversales.
Tratamiento
7.4. Divertculo de Meckel
Reduccin con enema (de aire, agua o bario) bajo control radiol-
gico. El xito es del 75-80% de los casos si se realiza antes de las
Persistencia del conducto onfalomesentrico. Es la malformacin 48 h del comienzo del cuadro. La ciruga est indicada en casos
gastrointestinal congnita ms frecuente y se localiza en el leon. de sufrimiento intestinal o fracaso de la reduccin con enema.
Pg. 42 Patologa digestiva

gluten. El sntoma ms frecuente es la anorexia. Adems pue-
den aparecer diarrea insidiosa, con heces voluminosas y bri-
llantes, fallo de medro, irritabilidad, vmitos, disminucin del
panculo adiposo, dolor y distensin abdominal (EIR).
Diagnstico
- Test serolgicos.
Ac antiendomisio (los ms sensibles y especficos). Entre stos
se han descrito los antitransglutaminasa tisular, que au-
mentan la especificidad. Tambin se miden Ac antigliadina.
- Biopsia del intestino delgado proximal.
Debe realizarse cuando existen Ac antitransglutaminasa posi-
tivos o ante alta sospecha.
- En pacientes con anticuerpos y/o biopsia positiva se retira el
gluten para comprobar la mejora clnica antes de dar un diag-
nstico.
Tratamiento
Figura 3. Invaginacin intestinal. Retirada completa del gluten de la dieta de por vida (EIR). La
respuesta clnica es gratificante y en la mayora de los casos
la mejora se produce a la semana de iniciar el tratamiento. El
7.6. Intolerancia. Alergia a las protenas de leche incumplimiento de la dieta es la causa ms frecuente de ausen-
de vaca. cia de mejora clnica y adems puede dar lugar a un linfoma
intestinal tardo.
Es la causa ms frecuente de alergia alimentaria en los lactantes.

Regla Mnemotcnica
Tipos fisiopatolgicos y clnica asociada Intolerancia de los celacos a TACC
- Mediada por IgE alergia a protenas de leche de vaca. Trigo,
Asocia clnica digestiva (dolor abdominal, nuseas, vmitos, Avena (controvertida, por eso se puede decir TAC o TC),
diarrea...) y manifestaciones extradigestivas (urticaria, angio- Cebada,
edema, asma...). Centeno
- No mediada por IgE (ms frecuente) intolerancia a pro-
tenas de leche de vaca.
Suelen manifestarse como vmitos, diarrea prolongada y ma-
Recuerda...
labsorcin con prdida de peso. En la mayor parte de los casos
la intolerancia remite hacia los 3 aos. Si se sospecha la enfermedad es necesario confirmarlo con
biopsia antes de retirar el gluten de la dieta, ya que esto
modificara las caractersticas de la mucosa y no llegaramos
Diagnstico
a un diagnstico correcto.
Clnico. Se confirma con la desaparicin de los sntomas tras
retirar el alimento y la posterior provocacin con el alimento.
Apoyan el diagnstico de alergia la positividad en el RAST (me-
dicin de IgE especfica en sangre) y el prick cutneo (pruebas 7.8. Sndrome post-enteritis
de sensibilizacin con el alrgeno).
Trastorno de la nutricin por disminucin de la ingesta energ-
Tratamiento tica que sigue a los episodios prolongados de gastroenteritis. En
Frmulas con hidrolizado de protenas de leche de vaca. la mayor parte de los casos es difcil aislar el germen que origin
la diarrea. Los pacientes presentan prdida de peso y aparece
grasa en las heces.
7.7. Enfermedad celaca
Tratamiento
Intolerancia permanente al gluten. Su consumo provoca un Rehidratacin y correccin hidroelectroltica, con nutricin pre-
dao en la mucosa del intestino delgado. Contienen gluten el coz y aporte energtico adecuado.
trigo, la cebada, centeno y triticale (hbrido sinttico de trigo y
centeno); la avena es controvertida. El arroz, la soja y el maz
Profilaxis
no son txicos (EIR).
Lactancia materna y nutricin precoz tras una diarrea aguda.
En los nios con diarrea es importante y recomendable el inicio
Clnica precoz de la ingesta de leche (se consigue as un buen aporte
El modo de presentacin es muy variable. La edad ms fre- calrico y de nutrientes para el intestino). No se ha demostrado
cuente de inicio de los sntomas es entre los 6 meses y los 2 que sea beneficioso modificar la dieta durante el proceso.
aos, tras la introduccin en la alimentacin de cereales con
Patologa digestiva Pg. 43

TEMA 8 DESHIDRATACIN
Enfoque EIR Segn la prdida electrlitos

Se basa en el sodio o en la osmolaridad plasmtica. Los cambios
Este tema slo ha sido preguntado en un ocasin; sin embargo es
de osmolaridad en un compartimento producen desviaciones
importante y susceptible de ser ms preguntado. Estudia los tipos de
compensadoras de agua (que sigue siempre al sodio) a travs
deshidratacin y su clnica.
de la membrana celular, dando edema o deshidratacin celular.
Puede clasificarse en:
Se define como el dficit de lquido acompaado o no de al- - Isotnica.
teracin de electrlitos. Cuando existe una prdida rpida de Es la ms frecuente (70-80%). No existe gradiente osmtico y
peso, suele deberse a prdida de lquidos ms que a prdida de el volumen intracelular permanece constante.
masa magra corporal. - Hipotnica.
Los nios pequeos tienen mayor riesgo de deshidratacin (es- El agua pasa del espacio extracelular al intracelular, por lo que
pecialmente los RN) por estar inmaduros los mecanismos de el volumen intracelular aumenta (riesgo de edema celular) y la
regulacin. volemia desciende.
- Hipertnica.
El agua se desplaza al espacio extracelular, disminuyendo el
Tipos de deshidratacin volumen intracelular de forma significativa (riesgo de deseca-
Segn la intensidad cin celular).
Leve o Moderada o Grave o Isotnica Hipertnica

Hipotnica
1. grado 2. grado 3.er grado
er (70-80%)
Prdida <5% lactantes 5-10% lactantes 10% lactantes Espacio ms Extracelular Extracelular Intracelular
de peso <3% nios 3-7% nios >7% nios afectado
Taquicardia Taquicardia Clnica Hipovolemia Hipovolemia Neurolgica

Pulso Normal
leve intensa
Riesgo de Alto Escaso Slo en graves
Relleno Retardado Muy retardado shock
<2 s
capilar (3-5 s) (>5 s)
TA Normal Normal Hipotensin Natremia <130 130-150 >150
Seca, fra Tabla 2. Tipos de deshidratacin segn la osmolaridad plasmtica.

Piel Normal Fra y seca
Acrocianosis
Mucosas Pastosas Secas Muy secas Etiologa

- Aporte insuficiente o inadecuado de lquidos.
No hundido Algo hundido Hundidos LM escasa o mal instaurada.
Ojos S lgrima Poca lgrima No lgrima - Prdidas aumentadas.
Digestivas (vmitos, diarrea), renales (poliuria, diabetes ins-
Normal/ pida, hiperplasia suprarrenal congnita), cutneas (fibrosis
Fontanela Normal Deprimida
algo deprimida qustica, quemaduras) y respiratorias (polipnea e hiperventila-
cin en pacientes asmticos o en la cetoacidosis diabtica).
Presente/
Pliegue Ausente Muy marcado
moderado
Tratamiento
Sed Poca Importante Intensa - Rehidratacin oral.
Es la ms adecuada y fisiolgica, por lo que siempre que sea
Densidad >1020, >1020, posible se utilizar esta va. Suele tener un buen resultado
>1020
orina oliguria oliguria-anuria en las deshidrataciones leves o moderadas. Se recomienda el
suero oral hiposdico.
Comporta- Irritabilidad/ - Rehidratacin intravenosa.
Normal Irritabilidad
miento letargia Indicada en deshidrataciones graves, vmitos persistentes, leo
paraltico, abdomen agudo, alteracin del nivel de conciencia
o inestabilidad hemodinmica.
Tabla 1. Tipos de deshidratacin segn la intensidad.
Pg. 44 Patologa digestiva

Deshidratacin
El volumen a reponer ser: necesidades basales + dficit calcu-
lado (leve, moderada o grave) + las prdidas continuadas.
El tipo de deshidratacin marcar el uso de una u otra solucin y
la velocidad de rehidratacin (la deshidratacin hipernatrmica
debe corregirse lentamente para evitar posible edema cerebral).
Recuerda...
Ojos hundidos, llanto sin lgrima Cuando haya que rehidratar a un deshidratado por va i.v., lo
primero es calcular lo que le hace falta cada da. Para ello hay
Boca seca que estimar sus necesidades basales y su dficit. Las necesidades
basales segn la regla de Holliday:
- Los primeros 10 kg: 100 cc/kg
- Entre 10-20 kg: 50 cc/kg
- >20 kg: 20 cc/kg
As, un nio que pese 30 kg necesita 1700 cc diarios basales a los

que luego hay que sumar el porcentaje de dficit que corresponda.
Clculo del dficit total

10 peso dficit estimado clnicamente (%)
Segn el tipo de deshidratacin que sea le corregiremos el dficit
el primer da o en 48-72 horas (en deshidratacin hipernatrmica).
Signo del pliegue
Figura 1. Signos de deshidratacin.
TEMA 9 NEFROUROLOGA
Enfoque EIR - ITU vas bajas o cistitis.

Afectacin de la vejiga. Clnica: disuria, urgencia miccional,
Tema poco importante, con preguntas muy ocasionales. Estudia cual tenesmo vesical, aumento de la frecuencia miccional (pola-
es el principal responsable de ITU y las tcnicas de recogida de orina quiuria), dolor suprapbico, orinas malolientes. Puede produ-
en funcin de la edad. cir febrcula.
- Bacteriuria asintomtica.
Urocultivo positivo sin manifestaciones clnicas de infeccin.
9.1. Infeccin urinaria (ITU)
Diagnstico
Es ms frecuente en nias, excepto durante el primer ao de - Laboratorio.
vida que predomina en varones, sobre todo en los no circun- En las PNA suele existir leucocitosis con neutrofilia y aumento
cidados. de la PCR y la VSG.
- Sedimento.
Leucocitos, nitritos y esterasas leucocitarias positivas.
Etiologa
- Urocultivo.
Enterobacterias: Escherichia coli (ms frecuente), Klebsiella y
Hay distintas tcnicas para la recogida de orina en funcin de
Proteus.
la edad del paciente.
Bolsa recolectora (lactantes).
Clasificacin Tcnica poco estril. Se debe cambiar la bolsa cada 30-40
minutos.
- ITU vas altas o pielonefritis aguda (PNA).
Chorro limpio medio (nios retentores colaboradores).
Infeccin del parnquima renal. Clnica: fiebre alta en picos,
Esterilidad media.
regular aspecto general, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
Sondaje uretral.
a veces diarrea. En RN los sntomas son ms inespecficos:
Bastante estril.
rechazo de la ingesta, irritabilidad, ictericia y prdida de peso.
Nefrourologa Pg. 45
Puncin suprapbica. Diagnstico

Tcnica de eleccin en el RN si existen dudas diagnsticas - CUMS.
(EIR). Es la ms estril. De eleccin.
- En el caso de las PNA, se puede completar el estudio mediante - DMSA.
tcnicas de imagen. Para deteccin de cicatrices renales.
Ecografa, gammagrafa DMSA, etc. - Ecografa.
Tratamiento Evolucin
Antibioterapia. La incidencia de cicatrizacin renal o de nefropata aumenta
con el grado del RVU. Los grados bajos tienden a la resolucin
espontnea hacia los 6-7 aos, mientras que los grados IV y
9.2. Reflujo vesicoureteral (RVU) V rara vez regresan (en estos suele ser necesario recurrir a la
correccin quirrgica).
Existencia de flujo retrgrado ascendente de la orina desde la

vejiga hacia el urter y pelvis renal. Es la causa ms frecuente
9.3. Criptorquidia
de dilatacin renal en la infancia.
La nefropata por reflujo (dao renal secundario al RVU) es cau-
sante del 10-15% de las enfermedades renales terminales en Ausencia de uno o ambos testes en el escroto, que se encuen-
los nios y jvenes; a pesar de haber disminuido su frecuencia, tran localizados en algn punto de su trayecto habitual de des-
sigue constituyendo la primera causa de HTA en nios. censo (conducto inguinal). Ms frecuente en prematuros. Es el
trastorno ms frecuente de la diferenciacin sexual de los nios.
Clasificacin
Grados I a V, determinados mediante cistoureterografa mic-
Tratamiento
cional retrgrada endoscpica (CUMS). A mayor intensidad del La mayora descender de manera espontnea hacia los 3
reflujo, mayor posibilidad de lesin renal. meses de vida. Si a los 9-15 meses no han descendido, se tra-
tan con hormonas. Ciruga si a los dos aos no han descendido
a pesar del tratamiento mdico.
I II III
Rion
Urter
Vejiga
IV V
Figura 2. Descenso testicular.
Figura 1. Grados de RVU.
Clnica
Asintomticos. Normalmente es un hallazgo casual al hacer el
estudio de una ITU, ya que predispone a padecer infecciones
urinarias.
Pg. 46 Nefrourologa
TEMA 10 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
10.1. Enfermedades exantemticas Complicaciones

- Infeccin bacteriana secundaria (lo ms frecuente).
Otitis media aguda, bronconeumona (EIR).
Enfoque EIR - Neumona por el virus del sarampin.
En este grupo de enfermedades la clnica es similar (erupcin cu- Tpica aunque poco frecuente, afecta sobre todo a inmunode-
tnea generalizada acompaada o no de fiebre), pero siempre hay primidos.
un dato caracterstico que las diferencia. Aydate de la tabla 1 para - Afectacin del SNC.
recordarlo. El sarampin es la enfermedad exantemtica que con mayor
frecuencia da manifestaciones neurolgicas.
Alteraciones en el EEG sin clnica asociada (lo ms fre-
cuente).
Sarampin (Paramyxovirus) Encefalomielitis aguda.
Enfermedad rarsima hoy en da gracias a la vacunacin univer- Pocos das tras el exantema.
sal, limitndose a menores de 15 meses (todava no han sido Panencefalitis esclerosante subaguda.
vacunados) y a los adultos que escaparon de la vacunacin sis- Cambios de personalidad, conducta y rendimiento escolar;
temtica. evolucin rpida hacia la muerte en 2 aos.
Mximo periodo de contagiosidad: fase prodrmica, antes de
la aparicin del exantema, aunque el aislamiento debe mante- Profilaxis
nerse desde 5 das tras la exposicin hasta 5 das despus de la - Activa:
aparicin del exantema. Vacuna.
Deja inmunidad de por vida. Los anticuerpos pueden atravesar - Pasiva:
la placenta y ofrecer inmunidad al RN durante los primeros 6 Gammaglobulina antisarampin. Indicado en lactantes no va-
meses de vida. cunados, enfermos crnicas e inmunodeprimidos.
Clnica Tratamiento
- Incubacin (12 das). Sintomtico.
- Prdromos (3-5 das).
Fiebre moderada, tos seca, rinitis y conjuntivitis con fotofobia.
Rubola (Togavirus)
Manchas de Koplik (patognomnicas) (EIR): manchas blan-
quecinas sobre halo eritematoso que aparecen en la mucosa Menor contagiosidad que el sarampin, siendo mxima 7 das
oral; son fugaces, desaparecen a las 12-18 h. antes y 7 despus del exantema.
- Exantema (6-10 das). Confiere inmunidad permanente. Los anticuerpos que pasan a
Maculopapuloso, confluyente y rojo intenso, no se blanquea travs de la placenta protegen durante 6 meses.
con la presin. Se inicia en zonas laterales del cuello y reas
retroauriculares, y tiene tendencia descendente y centrfuga,
Clnica
con afectacin palmo-plantar. Coincidiendo con l aparece
un aumento brusco de la temperatura. En el mismo orden - Incubacin.
que apareci el exantema, va desapareciendo, quedando una Larga, 14-21 das.
descamacin residual. La gravedad de la enfermedad est re- - Prdromos.
lacionada con la extensin y duracin del exantema. Cuadro catarral leve, febrcula o fiebre moderada, conjuntivitis
sin fotofobia. Manchas de Forschneimer en el paladar blando
(no patognomnico). El signo caracterstico es la aparicin,
antes del exantema, de adenopatas retroauriculares, cervi-
cales posteriores y posterooccipitales, dolorosas a la palpa-
cin.
- Exantema.
Morbiliforme, de evolucin rpida. Se inicia en regin retroau-
ricular y base de implantacin del pelo con tendencia des-
cendente y centrfuga, llegando a afectar a todo el cuerpo.
Respeta palmas y plantas. Se aclara de forma similar a como
apareci, dejando una descamacin leve.
Complicaciones
Raras en la infancia.
- Artritis.
La ms frecuente. Aparece en nias postpberes en pequeas
articulaciones.
- Afectacin neurolgica.
Figura 1. Manchas de Koplik. Encefalitis vrica.
Enfermedades infecciosas Pg. 47

Profilaxis Diagnstico
- Activa. - Test de deteccin rpida del antgeno en frotis farngeo.
Vacunacin. - Cultivo de frotis farngeo.
- Pasiva.
Inmunoglobulina; est indicada en el primer trimestre del em- Complicaciones
barazo si existe exposicin de riesgo, para prevenir el contagio
- Infeccin de las vas respiratorias superiores (por extensin
fetal.
local de la enfermedad).
- Focos infecciosos a distancia (por diseminacin hematgena).
Tratamiento - Fiebre reumtica o glomerulonefritis postestreptoccica (tarda).
Sintomtico.
Tratamiento
Escarlatina (Estreptococo -hemoltico grupo A o Strep- Penicilina oral 10 das.
tococcus pyogenes)
Aparece entre los 5-15 aos siendo raro en <3 aos. Es conta- Varicela: VVZ
gioso hasta 24 h tras el inicio del tratamiento. Afecta sobre todo a nios menores de 10 aos.
Existen portadores de S. pyogenes asintomticos en la faringe. Contagiosidad: desde 1 da antes de la aparicin del exantema
y hasta que todas las lesiones estn en fase de costra.
Clnica Confiere inmunidad permanente. Los anticuerpos pueden atra-
- Incubacin. vesar la placenta.
1-7 das.
- Prdromos. Clnica
Inicio brusco con fiebre, mal estado general, cefalea, vmitos.
Durante los primeros das aparece la lengua blanquecina en En el primer contacto se produce la varicela y posteriormente
la que destacan las papilas hipertrficas (en fresa blanca). el virus queda acantonado en los ganglios sensitivos, pudiendo
Posteriormente la lengua se vuelve intensamente hipermica reactivarse en periodos de baja inmunidad dando lugar al her-
(aframbuesada o en fresa roja). Amgdalas hipertrficas pes zster (EIR 11, 89).
recubiertas por exudados blanco-grisceos y enantema pete- - Incubacin.
quial en paladar blando (sugestivo de etiologa bacteriana). 10-21 das.
Pueden aparecer adenopatas cervicales dolorosas. - Prdromos.
- Exantema. Fiebre y malestar general, sntomas catarrales leves.
Micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que - Exantema (EIR).
blanquea a la presin, ms intenso en pliegues donde conflu- Lesiones pruriginosas con secuencia tpica: mculas ppu-
yen a modo de lneas hiperpigmentadas (lneas de Pastia). El las eritematosas vesculas pstulas tras su ruptura
exantema es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta se convierten en costras. Se inicia en el trax y desde all se
el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. A los extiende a cara, cuero cabelludo, zonas de presin (predo-
7 das se descama. Puede afectar palmas y plantas. minantes), siendo rara la afectacin distal. Tambin afecta a
mucosas oral y genital. Suele acompaarse de adenopatas
generalizadas.
Lengua aframbuesada
Enrojecimiento
en axilas y cara
Figura 3. Lesiones tpicas de varicela.
Complicaciones
- Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones (la ms frecuente).
- Neumona varicelosa (tpica de adultos).
- Encefalitis postinfecciosa.
Figura 2. Lengua aframbuesada y facies de Filatov.
Pg. 48 Enfermedades infecciosas

- Sndrome de Reye. - Cronificacin en inmunodeprimidos.
Descrito en el contexto de infeccin por varicela o gripe en el - Abortos por anemia fetal e hydrops neonatal.
que se recibe tratamiento con cido acetilsaliclico. Se trata de
una encefalopata aguda con degeneracin grasa del hgado Exantema sbito, rosola infantum o 6. enfermedad
por prdida generalizada de la funcin mitocondrial. El tra-
(VH-6 en el 99% de los casos)
tamiento es de soporte. En los casos graves pueden quedar
secuelas neuropsicolgicas. Aparece entre 6-15 meses. No se conoce la contagiosidad.
Induce inmunidad de por vida. El paso transplacentario de Ac
Profilaxis protege al RN durante los primeros 4 meses de vida.
- Pasiva.
Inmunoglobulina. Indicado en inmunodeprimidos, embara- Clnica
zadas en el 1.er trimestre y RN con riesgo de sufrir varicela - Incubacin.
perinatal. 5-15 das.
- Activa. - Prdromos.
Vacuna de virus atenuados. Fiebre alta con buen estado general y sin foco aparente.
- Exantema.
Tratamiento Al 3.er-4. da desaparece la fiebre de forma brusca y apa-
Sintomtico. Evitar aspirina (sndrome de Reye). rece el exantema maculopapuloso, en tronco y con tendencia
centrfuga hacia miembros superiores y cuello, respetando la
El aciclovir es til en inmunodeprimidos y en el tratamiento de
cara y los miembros inferiores. Desaparece sin descamacin ni
la neumona.
pigmentacin residual.
Eritema infeccioso, megaloeritema o 5. enfermedad: Par- Diagnstico

vovirus B19 Clnico.
Aparece entre los 5-15 aos. Contagiosidad mxima antes del
exantema.
Clnica
La mayor parte de las infecciones son asintomticas.
- Incubacin.
Variable, de 4 a 28 das.
- Prdromos.
Febrcula, cefalea, sntomas de infeccin de va area superior.
- Exantema afebril que evoluciona en tres etapas.
Eritema en mejillas (aspecto abofeteado), exantema macu-
lopapuloso escasamente pruriginoso en tronco y miembros,
respetando palmas y plantas, y posterior aclaramiento de las
lesiones, dndoles un aspecto reticulado.
Suele durar varios das pero puede reaparecer con el ejercicio,
bao caliente, rascado o estrs.
Figura 5. Exantema sbito.
Complicaciones
- Convulsin febril.
- Prpura trombopnica idioptica.
- Invaginaciones.
- Pitiriasis rosada (el VHS 7).
Tratamiento
Antivirales (Ganciclovir y Foscarnet) en inmunodeficientes.
Figura 4. Aspecto abofeteado en nio con megaloeritema.
Enfermedad de Kawasaki
Complicaciones La etiologa es desconocida. Se postula la existencia de una toxina
que condujera al dao endotelial mediado por anticuerpos.
- Artritis y artralgias, ms frecuente en mujeres.
- Aplasia medular grave en pacientes con anemias hemolticas Afecta ms frecuentemente a nios <5 aos.
crnicas (talasemia, drepanocitosis, esferocitosis). Es la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los nios.

Clnica (ver figura 6)

- Fiebre elevada que responde mal a antitrmicos.
- Conjuntivitis bilateral no purulenta.
- Afectacin de mucosa orofarngea, con labios eritematosos, Conjuntivitis
secos y agrietados, lengua en fresa.
- Adenopata cervical, unilateral, no dolorosa ni supurativa. Descamacin de los dedos
- Exantema variable, no vesicular, de inicio en tronco. y de la palma de la mano
- Edema y/o eritema de manos y pies en fase aguda, o desca-
macin periungueal en fase tarda.
Pueden afectarse otros rganos (vasculitis).
Labios y lengua enrojecidos
Complicaciones
Afectacin cardiaca en forma de vasculitis coronaria con forma-
cin de aneurismas. Se produce de manera tarda. A largo plazo
puede complicarse gravemente y causar la muerte; por ello Aneurismas coronarios
cada vez cobra ms importancia el diagnstico y tratamiento
precoz de esta enfermedad.
Diagnstico
- Criterios clnicos y analticos.
- Ecocardiografa.
Es obligado realizarla en el momento del diagnstico de en-
fermedad de Kawasaki para descartar afectacin cardiaca, y
en el seguimiento. Figura 6. Manifestaciones tpicas de la enfermedad de Kawasaki.
Tratamiento
- Gammagloblina i.v. 10.2. Tos ferina (Bordetella pertussis)
Hace desaparecer la fiebre y previene la formacin de aneuris-
mas, si se administra en los 10 primeros das. Suele afectar a menores de 1 ao (peor pronstico a menor
- Salicilatos a dosis antiinflamatorias en la fase febril y a dosis edad), con mayor incidencia en nias. Contagiosidad mxima
antiagregantes posteriormente.
MEGALO- EXANTEMA
SARAMPIN RUBOLA ESCARLATINA VARICELA ERITEMA SBITO KAWASAKI
AGENTE Paramyxovirus Togavirus SBHGA VVZ Parvovirus B19 VHS 6 Superantgeno?
INCUBACIN 10-12 das 10-21 das 3 das 10-21das 1 semana 1 semana
Sntomas car-
Catarro con
Amigdalitis dinales (fiebre,
FASE conjuntivitis y Adenopatas
febril con lengua Sndrome gripal No Fiebre conjuntivitis,
PRODRMICA manchas de tpicas
en fresa adenopatas,
Koplik
etc.)
Nio abofetea-
CARACTE- Maculopapular, Papular, rugoso, En brotes, Maculoppulas,
Morbiliforme, do, maculo- Maculoppulas
RSTICAS DEL descendente, descendente
lneas de Pastia, vesculas,
ppulas en el en el tronco
morbiliforme,
EXANTEMA confluente facies de Filatov pruriginoso
tronco
urticariforme
AFECTACIN
PALMO- S No S S
PLANTAR
Sobreinfeccin
OTRAS OMA, Glomerulo-
Artritis, vesicular, ence- Artritis, aplasias Convulsiones Aneurismas
COMPLICA- neumonas,
encefalitis
nefritis y fiebre
falitis, neumo- coronarios
e hidrops fetalis febriles
CIONES encefalitis, PESS reumtica
na, Reye
TRATA- Penicilina Ig iv y AAS

MIENTO
Tabla 1. Enfermedades exantemticas.
Pg. 50 Enfermedades infecciosas

en los primeros das de la enfermedad, pudiendo persistir hasta Clnica
6 semanas despus. No suele conferir inmunidad duradera. Hasta un 40% son formas subclnicas.
- Incubacin.
Clnica 14-28 das.
- Incubacin. - Prdromos (raro).
3-12 das. Fiebre, cefaleas, malestar general y mialgias.
- Fase catarral con febrcula (hasta 2 semanas). - Fase de estado.
- Fase de tos paroxstica. Tumefaccin glandular, en la mayora de los casos bilateral y
Accesos de tos paroxstica durante una misma espiracin, con asimtrica. La partida es la glndula afectada con ms fre-
ruido final inspiratorio o gallo. Estn desencadenados por el cuencia (paperas). El lbulo de la oreja se ve desplazado
estornudo, ejercicio, ingesta de agua o comida. Puede acom- hacia arriba y hacia fuera, y a la palpacin se observa que
paarse de vmitos o pausas de apnea. est borrado el ngulo de la mandbula; la piel suprayacente
no est afectada. Puede haber edema farngeo ipsilateral con
eritema en la desembocadura de la glndula afecta.
Complicaciones
Son las principales causas de mortalidad:
- Neumona (la ms frecuente).
- Convulsiones u otras complicaciones neurolgicas.
Diagnstico
La clnica sugestiva en un ambiente epidemiolgico puede ser
suficiente.
La bacteria libera una exotoxina estimulante de los linfocitos;
la deteccin en sangre de IgG frente a la misma es la tcnica
ms sensible y especfica para su diagnstico. Tambin puede
recogerse un frotis farngeo y cultivar el germen.
Profilaxis
- Pasiva.
Se debe tratar a los contactos, independientemente de la edad
y del estado vacunal.
- Activa.
Vacunacin universal. Figura 7. Parotiditis.
Tratamiento
Complicaciones
Macrlidos (azitromicina, eritromicina).
- Meningitis asptica (ms frecuente).
- Orquitis/ooforitis en pospberes, siendo rara la esterilidad re-
sidual total.
10.3. Parotiditis (Paramixovirus) - Sordera neurosensorial unilateral, siendo la parotiditis la pri-
mera causa adquirida de sordera nerviosa unilateral.
Afecta por igual a ambos sexos. Contagiosidad desde 24 h del
inicio del cuadro hasta 3 das despus de su desaparicin. Con- Tratamiento
fiere inmunidad de por vida, aunque pueden existir ataques Sintomtico.
posteriores. Los Ac atraviesan la placenta.

TEMA 11 MALOS TRATOS INFANTILES
Enfoque EIR Tipos

Captulo muy sencillo y rentable: los conceptos son muy intuitivos; - Maltrato fsico.
presta atencin a las teoras etiopatognicas. Puede detectarse un retraso en la bsqueda de atencin m-
dica. Las lesiones resultan inexplicadas, inexplicables o poco
plausibles. Caractersticamente son bilaterales, simtricas,
Concepto geomtricas, y aparecen en distintos estadios evolutivos. La
causa ms frecuente de muerte es el traumatismo craneoence-
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva
flico intencionado, la segunda las lesiones intraabdominales.
al nio o la nia de sus derechos y su bienestar, que amenaza
Clnica.
o interfiere en su ordenado desarrollo fsico, psquico o social
Las equimosis son las lesiones ms comunes, localizadas
y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia
en zonas infrecuentes o no expuestas. Hay que valorar la
sociedad (Observatorio de la Infancia) (EIR 05, 83).
forma y tipo de lesin, pudiendo tratarse de mordeduras,
- Es algo ms frecuente en nios que en nias. impronta de dedos/instrumento. Ciertas fracturas resultan
- Muchos sufren ms de un tipo de maltrato al mismo tiempo. ms especficas: fmur en nio que no deambula, metfisis,
Probablemente el emocional sea el ms frecuente, aunque es costillas
el ms difcil de reportar.
- Se da a todas las edades, siendo el maltrato fsico ms fre-
cuente en <2 aos y el abuso sexual en >9 aos (sobre todo INDICADORES CONDUCTA
entre 12-15 aos). COMPORTAMENTALES DEL CUIDADOR
- En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo
y escasos recursos de apoyo: situaciones socio-familiares mar- - Cauteloso respecto al contacto - Utiliza disciplina severa.
cadas por desestructuracin, abuso de sustancias, enfermedad fsico con adultos. - Percibe al nio de forma nega-
mental, ambientes carentes de afecto, vivienda inadecuada, - Temeroso de sus padres, de tiva.
etc. ir a casa; llora al terminar las - Parece no preocuparse del
clases. nio.
- Aprensivo cuando otros nios - No da explicaciones sobre
lloran. lesiones del nio; intenta ocul-
- Conductas extremas (agresivi- tarlas o proteger la identidad
dad, rechazos). del responsable de la misma.
- Dice que sus padres le han
causado alguna lesin.
Tabla 1. Signos y sntomas de deteccin de maltrato fsico por accin (EIR 12, 136).
- Abandono/negligencia.
A nivel fsico, nutricional, mdico, con consecuencias sobre
crecimiento, desarrollo, aprendizaje (EIR).
INDICADORES CONDUCTA
COMPORTAMENTALES DEL CUIDADOR
- Comportamientos autogratifi- - Vida en hogar catica.
cantes. - Muestra evidencias de apata
- Comportamientos antisociales. e inutilidad.
- Somnolencia, apata, depre- - Enfermo mental o CI bajo.
sin. - Enfermo crnico.
- Hiperactividad, agresividad. - Fue objeto de negligencia en
- Tendencia a la fantasa. su infancia.
- Conductas para llamar la
atencin del adulto.
- Llega muy temprano a la
escuela y se va muy tarde.
- Absentismo escolar. Se queda
dormido en clase.
- Dice que no hay quien le
cuide.
Figura 1. Campaa estatal de sensibilizacin y prevencin del maltrato infantil. Tabla 2. Signos y sntomas de deteccin de maltrato fsico por omisin.
Pg. 52 Malos tratos infantiles

- Maltrato psicolgico. - Sndrome de Munchausen por poderes (EIR 08, 85).
Verbal/conductual, con consecuencias emocionales/fsicas: Simular o causar enfermedad en un hijo por parte de un pro-
desprecio, explotacin, corrupcin, aislamiento, atemoriza- genitor (habitualmente la madre), cuya ganancia es recibir
cin atencin. ste puede recurrir a inventar antecedentes perso-
nales, provocar sntomas negando su implicacin y mos-
trndose colaborador. El nio no es capaz o no est dispuesto
INDICADORES CONDUCTA a identificar a su agresor.
COMPORTAMENTALES DEL CUIDADOR Clnica.
Sntomas inexplicables o incompatibles con enfermedad co-
- 0-2 aos: excesiva ansiedad - Culpa o desprecia al nio. nocida.
o rechazo en relaciones psi- - Es fro y rechazante, niega
coafectivas (tmidos, pasivos, amor.
Etiopatogenia. Modelos explicativos
asustadizos, ). - Trato desigual a hermanos.
- 2-6 aos: retraso en el lengua- - Exige al nio por encima de - Psicopatolgico.
je, inmadurez socioemocional, suscapacidades. Atribuye la causalidad principal del maltrato a la personalidad
pasividad, hiperactividad. - Tolera los comportamientos o enfermedad mental del perpetrador.
- 6-16 aos: problemas de del nio sin poner lmites. - Ecolgico (Belsky).
aprendizaje y lectoescritura, Se conceptualiza el maltrato infantil como un fenmeno psico-
ausencia de autoestima, lgico-social, determinado por mltiples factores individuales
inmadurez socioemocional, y familiares que estn condicionados por factores sociocultu-
conductas compulsivas y/o rales. As, se definen cuatro modelos que interaccionan entre
autolesiones, problemas en s:
control de esfnteres. Desarrollo ontognico.
Herencia que los padres traen consigo al ncleo familiar en
Tabla 3. Signos y sntomas de deteccin de maltrato emocional (EIR 12, 136). su misin como progenitores, resultado de las experiencias
que ellos mismos tuvieron con sus propios padres (EIR 10,
89; EIR 05, 106).
- Abuso sexual. Microsistema familiar.
Cualquier actividad (con contacto fsico o sin l) con un nio Contexto donde se producen las interacciones entre padres
antes de la edad de consentimiento legal, cuyo fin sea la satis- e hijos. Influyen las caractersticas de cada uno de los miem-
faccin sexual de un adulto o nio mucho mayor. Son cometi- bros, y las relaciones de los padres entre s.
dos con mayor frecuencia por familiares (incesto) o conocidos. Exosistema.
Clnica. Comunidad en la que est inmersa el microsistema familiar.
A nivel genital/rectal: dolor, secrecin, lesin, disuria/enure- Macrosistema.
sis, estreimiento/encopresis Condicionantes culturales.
- Transaccional.
Se entiende el maltrato como una disfuncin en el sistema de
INDICADORES CONDUCTA relaciones entre nio, cuidador y ambiente. Se habla de fac-
COMPORTAMENTALES DEL CUIDADOR tores potenciadores o precipitadores (que aumentan el riesgo
de maltrato) y de factores de compensacin (protectores).
Conductuales: - Extremadamente protector o - Integral.
- Dice haber sido atacado celoso. Se integran los modelos ecolgico y transaccional; este ltimo
sexualmente por cuidador. - Alienta al nio a implicarse en da dinamismo al modelo ecolgico, definiendo en cada nivel
- Conductas/conocimientos actos sexuales en su presencia. ecolgico los posibles factores de compensacin y potencia-
sexuales extraos/sofisticados. - Sufri abuso sexual en la dores.
Psquicos: infancia.
- Trastornos del sueo y/o ali- - Experimenta dificultades en su
mentacin. relacin de pareja. Manejo
- Dolor abdominal, cefaleas, - Abuso de drogas. Para el abordaje integral del maltrato infantil es preciso la coor-
trastornos neurolgicos, res- - Frecuentemente ausente del dinacin interinstitucional de los recursos sanitarios (atencin
piratorios, esfinterianos sin hogar. primaria, especializada, hospitalaria) y no sanitarios (servicios
causas claras. sociales, educativos, judiciales). En muchos casos se requiere
- Depresin crnica, intento de tratamiento psicolgico y/o psiquitrico.
autolisis, mutilaciones.
- Desvalorizacin corporal (obe-
sidad, anorexia).
- Problemas de conducta.
Criminalidad, violencia.
- Promiscuidad sexual.
Tabla 4. Signos y sntomas de deteccin de abuso sexual.
Malos tratos infantiles Pg. 53

TEMA 12 MORTALIDAD INFANTIL Y MUERTE SBITA DEL LACTANTE
Enfoque EIR cacin alguna. Es la causa ms frecuente de muerte en los

lactantes entre 1 mes y 1 ao en los pases desarrollados.
Tema poco importante para el EIR y muy intuitivo. No es rentable
La causa es desconocida, aunque se postula el fallecimiento
dedicarle demasiado tiempo de estudio. Es importante recordar que
por parada respiratoria secundaria a inmadurez del SNC y de
el factor ms importante para disminuir el riesgo de SMSL es colocar
la funcin cardiorrespiratoria, que produce incapacidad para
al lactante mientras duerme en decbito supino o de lado, pero no
despertarse y recuperarse ante un episodio de apnea.
en decbito prono.
Factores de riesgo
12.1. Mortalidad en pediatra Biolgicos
- Prematuridad y bajo peso.
- Alteracin en los mecanismos de autorregulacin.
Causas de mortalidad en la edad peditrica - Aumento de la temperatura corporal o ambiental.
- Fetal tarda o prenatal.
CIR o asfixia. Epidemiolgicos
- Neonatal.
Bajo peso y malformaciones congnitas. - Maternos o prenatales.
- Postneonatal. Hipoxia intratero, CIR, madres fumadoras, adictas a drogas y
La causa ms frecuente de mortalidad en nios de 1 a 14 aos con escaso control de la gestacin, antecedentes de abortos
son los accidentes (EIR 05, 86). Los accidentes que mayor previos.
mortalidad causan en nios son los accidentes de trfico y el - Lactante.
ahogamiento. Entre 2 y 4 meses, sexo masculino, lactancia artificial, exposi-
cin a tabaco, enfermedad febril, falta de chupete
Suele producirse mientras duermen (durante la noche). Gene-
<1 1-4 5-14 ralmente tienen antecedentes de apnea o episodio aparente-
FETO RNPT RNT mente letal.
AO AOS AOS
Insufi- Altera- Procesos Social-ambiental
ciencia Inmadurez ciones peri- Accidentes Accidentes
Nivel socioeconmico bajo, antecedente de SMSL en hermanos
placentaria congnitas natales
(aumenta 10 veces el riesgo si es un hermano sucesivo y 40
veces si es gemelo), cama blanda, temperatura elevada, etc.
Tabla 1. Causas principales de mortalidad. Sin duda, el factor epidemiolgico ms importante, y cuya
aplicacin ha hecho disminuir considerablemente la MSL es la
posicin en decbito supino durante el sueo (EIR 06, 83).
Accidentes ms frecuentes en la edad peditrica
- Cadas.
Es el tipo de accidente ms frecuente en todos los grupos de Prevencin
edad (EIR 11, 108). - Evitar exposicin del RN y del lactante al humo del tabaco.
- Asfixia por cuerpo extrao. - Posicin para dormir en decbito supino, en colchn plano y
Tpicamente en menores de 5 aos (ver Desobstruccin de duro, evitando los juguetes en su cuna.
va area en el captulo de Cardiologa del manual de - No compartir la cama con el adulto (colecho).
Enfermera Mdico-Quirrgica). - Evitar sobrecalentamiento del ambiente (ideal 20 C).
- Intoxicaciones. - Lactancia materna.
Ms frecuente en nios menores de 5 aos, en la mayora de
los casos por ingestin accidental de medicamentos (50% de
los casos) o productos domsticos que quedan a su alcance.
En los nios mayores de 10-12 aos se debe descartar la in-
tencionalidad de la intoxicacin y por tanto el intento autol-
tico. En adolescentes es frecuente la intoxicacin con drogas
de abuso. Los mtodos utilizados para tratar una intoxicacin
dependen del tipo de sustancia, y son: carbn activado, la-
vado gstrico, forzar la diuresis o administrar antdotos (p.
ej., administracin de N-acetilcistena en intoxicaciones por
paracetamol).
- Quemaduras.
Las ms frecuentes son las trmicas, sobre todo las escaldaduras.
12.2. Muerte sbita del lactante (SMSL)
Muerte repentina e inesperada de un nio menor de 1 ao

(95% menores de 6 meses) aparentemente sano y sin expli- Figura 1. Campaa de prevencin del SMSL.
Pg. 54 Malos tratosinfantil

Mortalidad infantiles
y muerte sbita del lactante
Sedes
enfermera
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EP MANUAL AMIR ENFERMERA

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

DISEO, MAQUETACIN E ILUSTRACIONES

La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

Relacin general de autores

Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del EIR

Distribucin por temas

Tema 4. Crecimiento y desarrollo 0 1 0 0 2 1 0 0 1 4 3 12

Tema 11. Malos tratos infantiles 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 5

Tema 5. Patologa respiratoria 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 4

Tema 2. Patologa del neonato 0 2 1 3

Tema 3. Alimentacin en la infancia 0 0 0 0 0 0 3 3

Tema 12. Mortalidad infantil 0 0 1 1 0 0 0 0 1 3

Tema 10. Enfermedades infecciosas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Orientacin EIR Pg. 7

Enfoque EIR - Pequeo para la EG.

Caractersticas morfolgicas del RN pretrmino

La sangre oxigenada de la madre llega al feto a travs de la

Aorta ascendente Ductus arterioso

1.2. Adaptacin del recin nacido a la vida Vena cava superior

En la primera respiracin, el lquido de los alvolos pulmona- Vena cava inferior

Tono Laxo Cierta flexin Activo

- Estabilizacin ms rpida del RN.

Vena porta Cuidados y asistencia al recin nacido

Los parmetros que se valoran se muestran en la tabla 1

Mecanismos de prdida de calor - Mancha monglica o de Baltz.

1.5. Exploracin fsica del recin nacido

Peso (EIR 06, 79; EIR 05, 87)

Permetro ceflico (EIR 07, 80)

Fontanela anterior Sutura coronal

Hueso occipital Sutura lamboidea

Figura 7. Vista superior del crneo del RN.

Figura 6. Cutis marmorata.

Disociacin Trax fijo

Figura 11. Onfalocele. Genitales masculinos

Figura 13. Hidrocele. Postura

Figura 16. Reflejo de prensin palmar.

- Reflejo de prensin plantar.

Realizacin de las pruebas del taln

1.6. Pruebas metablicas

Las pruebas metablicas (pruebas del taln) se realizan para

Enfoque EIR Estimulacin tctil, oxgeno suplementario y soporte respi-

Pausas de apnea Taquipnea transitoria en el RN, maladaptacin pulmonar

Patologa del neonato Pg. 21

Displasia broncopulmonar Formas clnicas

Pg. 22 Patologa del neonato

La atresia esofgica ms frecuente es la tipo 3

Patologa del neonato Pg. 23

Pg. 24 Patologa del neonato

Patologa del neonato Pg. 25

- Tratamiento. llo neurolgico y crecimiento, pues es un aminocido esencial

Pg. 26 Patologa del neonato

Figura 4. Paciente femenina de 8 aos con hipotiroidismo congnito.

Patologa del neonato Pg. 27

TEMA 3 ALIMENTACIN EN LA INFANCIA

Tipos de frmulas adaptadas

Pg. 28 Alimentacin en la infancia

Tabla 1. Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR).

Alimentacin en la infancia Pg. 29

- Sndrome del bibern. El ndice nutricional diferencia cuatro grupos de pacientes

El ndice nutricional se calcula mediante la siguiente frmula

Pg. 30 Alimentacin en la infancia

Crecimiento y desarrollo Pg. 31