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Evaluacion Atencion PDF
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InfanciaylaAdolescencia.
SantiagoBatlleVila
Introduccin.
La falta de atencin es uno de los constantes problemas durante la infancia. Los nios
y nias afectados no son capaces de prestar atencin durante un tiempo prolongado, y
por ello slo dedican escaso tiempo a actividades constructivas. No son constantes
con los juegos, les cuesta entretenerse con juguetes y ms an realizar tareas por las
que no se hallan excesivamente motivados (como por ejemplo sus responsabilidades
en casa o sus tareas escolares). Normalmente cambian constantemente de una tarea
sin concluir a otra, de forma que tampoco aprenden todo lo que deberan.
Estos nios y nias etiquetados con frecuencia como distrados y desorganizados
cuando no de pasotas, despreocupados o gandules y vagos sufren las
consecuencias de un desajuste en sus capacidades de atencin.
Aunque la disfuncin atencional (inatencin y/o desatencin) es un sntoma central del
Trastorno hipercintico, tambin puede presentarse de forma independiente, a la vez
que estar presente en otros trastornos. Tambin se reconoce la relacin entre los
problemas de aprendizaje y los de dficit de atencin (Krupski 1986), ya sea desde
una relacin causal o en comorbilidad.
Es por este motivo que en el presente captulo pretendemos abordar las dificultades
de atencin de una forma independiente que nos permita evitar confusiones y
comprender mejor ante que dificultades nos encontramos. Para ello utilizaremos el
trmino Disfuncin (tal y como aparece en los trabajos recientes de Eric Taylor) en
lugar de Dficit, dado que la etiqueta Dficit de Atencin, est estrechamente ligada en
el mbito conceptual con el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
y nosotros no vamos a centrarnos en ste.
ConceptodeAtencin
William James (1890, pp. 403-404) afirmaba: Todo el mundo sabe lo que es la
atencin. Es tomar posesin de la mente, de una forma clara y vivida, de uno de los
que parecen ser diferentes objetos o lneas de pensamiento que suceden de forma
simultnea. Su esencia son la localizacin y la concentracin de la conciencia. Implica
dejar de lado algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras.
Contrariamente al optimismo de James, y de acuerdo con Johnston y Dark (1982) no
existe una definicin clara y universal del concepto de atencin. Existen tres
dificultades bsicas a la hora de acotar los estudios sobre sta. Tales dificultades
corresponden a: a) su definicin conceptual divergente basndose en los diferentes
fenmenos que engloba, b) la multiplicidad de teoras que pueden dar cuenta de unos
mismos datos empricos, y c) la apelacin frecuente a metforas frente a la
imposibilidad de una definicin conceptual simple.
DIMENSIN DIMENSIN
ATENCIN
INTENSIVA SELECTIVA
FisiologadelaAtencin
An no es posible, especificar por completo, el mapa atencional del cerebro; pero los
estudios por imagen (Tomografa por Emisin de Positrones y Resonancia Magntica
Funcional) nos permiten conocer que existen diferentes redes neuronales encargadas
de las tres principales funciones de la atencin (Mirsky et al., 1991) y que se
corresponden con los Sistemas Atencionales Anterior y Posterior, y de Alerta (Posner
y Petersen, 1990; Posner, 1992; Posner, 1995).
La atencin selectiva depende del sistema posterior: cortex parietal posterior, el
colculo superior y el ncleo pulvinar del tlamo (Orienting Network). El lbulo parietal
desengancha el foco atencional de la tarea previa, el colculo superior nos permite
dirigir la atencin hacia el rea del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la
entrada de informacin en el rea indicada.
La capacidad para atender diferentes tareas simultneamente y ejercer un control
voluntario sobre la capacidad atentiva para realizar tareas cognitivas complejas, tiene
su correlato anatmico en las reas frontales del cerebro (sistema anterior): el cortex
cingulado anterior y los gnglios basales (Executive Network). Cuando estos fallan la
dispersin es fcil y aparece el reflejo de orientacin de forma potenciada por el
funcionamiento de la atencin involuntaria.
La atencin sostenida est ntimamente ligada al concepto de alerta: a mayor alerta
aumenta la rapidez en la deteccin de los objetivos de la tarea propuesta. Pacientes
con lesiones en reas frontales derechas tienen dificultades para mantener
concentrada su atencin y persistir en las tareas encomendadas. La Norepinefrina es
el neurotransmisor que parece responsable de tales dificultades (Morrison y Floote,
1988; Witte, Gordon-Lickey y Marrocco, 1992).
Estas redes, no funcionan de forma individual y separadas entre s; sino como un todo.
VariacionesnormalesdelaAtencinvs
DisfuncinAtencional
Como sealbamos anteriormente, en el estudio de la disfuncin de atencin deben
considerarse aquellos aspectos que suponen una variacin propia de cada periodo en
el proceso evolutivo del desarrollo de la atencin normal. Un nio o una nia tendrn
cortos periodos de atencin que irn aumentando a medida que vaya madurando
(Wolraich, ed., 1996). Niveles determinados de inatencin pueden ser apropiados para
niveles determinados del desarrollo madurativo (ver tabla 1).
Los estudios sobre atencin normal durante los dos primeros aos de vida estn
dirigidos hacia el reflejo de orientacin (medidos por cambios en ritmo cardiaco, el
reflejo de succin o el tiempo de fijacin en el estmulo). Estos estudios evidencian que
la atencin est dirigida por los estmulos con preferencia inicial por los sencillos y
posteriormente hacia los ms complejos. Hacia el final del segundo ao puede situarse
la aparicin del control voluntario del proceso atencional.
Antes de los cinco aos los elementos sobresalientes del contexto captan la atencin
del nio y la nia, y raramente son capaces de atender selectivamente a rasgos
especficos siguiendo una estrategia. A partir de los seis, aparece un cambio en el
control cognitivo de la atencin utilizando una estrategia sistemtica en la ejecucin de
la tarea (actan ms reflexivamente).
Normal Patolgico
Lactancia
Segunda Infancia
Patologarelacionadaconladisfuncin
atencional
La disfuncin atencional se halla presente en mltiples trastornos neurolgicos y
psiquitricos tales como traumatismo craneoenceflico, depresin, ansiedad,
esquizofrenia, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, retraso mental.
En la infancia la presencia ms relevante de disfuncin atencional se presenta en el
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) segn el DSM-IV (APA,
1994) o Trastorno de la Actividad y de la Atencin segn la CIE-10 (OMS, 1992); cuya
caracterstica esencial es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-
impulsividad. Estudios epidemiolgicos con criterios DSM-IV evidencias una incidencia
variable en funcin del subtipo diagnstico que se utilice: con predominio hiperactivo-
impulsivo (3,9%), con predominio del dficit de atencin (9%) y del tipo combinado
(4,8%). (Baumgaertel, Wolraich y Dietrih, 1995).
Se valoran principalmente los siguientes sntomas de inatencin que deben persistir al
menos durante 6 meses y con una intensidad incoherente o desadaptativa en relacin
con el nivel de desarrollo.
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
sus responsabilidades o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones en casa o escuela (no
por comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido.
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (ejercicios, lpices, libros).
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Evaluacindelaatencinenlainfancia
Existen mltiples pruebas estandarizadas que evalan los diferentes subtipos que
engloban el concepto de atencin: tareas de laboratorio con tests computerizados
(Gronwall, 1977; Greenberg y Waldman, 1993), pruebas de papel y lpiz (Ayuda,
1960; Zazzo, 1971; Brickenkamp, 1981; Toulouse y Pieron, 1986; Ruff, Evans y Light,
1986; Thurstone y Yela, 1988; Thurstone, 1990), subtests de bateras como las WISC-
R (Wechsler, 1993) o las MSCA (McCarthy, 1977), cuestionarios de conducta como los
de Achenbach (Achenbach y Edelbrock, 1983), , Conners (Conners, 1994; Conners et
al., 1998; Conners et al., 1998b) o Edelbrock (en Dulcan y Popper, 1991; y adaptada
por Toms y Bielsa, 1996) y medidas de observacin directa (Abikoff, Gittelman-Klein
y Klein, 1977; Jacob, OLeary y Rosenblad, 1978; Achenbach, 1986).
Tabla 2: Tests ms comnmente utilizados
Autor/es Test
Grenberg y Crosby, 1992 Test of Variables of Attention (TOVA)
Gronwall, 1977 Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT)
Stroop, 1935 Stroop Test
Wechsler, 1974 Subtest de Aritmtica
Wechsler, 1974 Subtest de Claves
Wechsler, 1974 Subtest de Dgitos
McCarthy, 1977 Subtest de Dgitos
McCarthy, 1977 Subtest de Secuencia de Golpeo
Das, Kirby y Jarman, 1979 Atencin receptiva de letras y dibujos (PASS)
Toulouse y Piron, 1986 Test de percepcin y atencin
Thurstone y Yela, 1988 Test de percepcin de diferencias (CARAS)
Zazzo, 1971 Test de doble tachado
Ayuda, 1960 Test de atencin 101-3
Ayuda, 1960 Test de atencin 105-3
Ayuda, 1960 Test de Nmeros
Kraepelin (en Ayuda, 1960) Sumas de Krppelin
Rupp (en Ayuda, 1960) Prueba de Rupp
Thurstone, 1990 Cuadrados de letras
Lewis, Rennick, 1979 Trail Making Test
Brickenkamp, 1981 Concentration Endurance Test (d2 Test)
Ruff, Evans y Light, 1986 Two and Seven Test
Trenerry et al, 1990 Visual Search and Attention Test
DescripcindelTASS
Con el objetivo de que tanto estmulos relevantes como los estmulos distractores sean
sencillos e interiorizados en edades tempranas de la infancia, el TASS se ha diseado
con figuras geomtricas al estilo del subtest de Claves de la WISC-R (Wechsler, 1993)
combinndolas en diferentes colores. El reconocimiento de conceptos de tamao,
forma y color es factible a partir de los 3 aos y 6 meses (Deao y Vidal, 1992), tal y
como se desprende de los resultados obtenidos en el subtest de Formacin de
Conceptos de las escalas MSCA (McCarthy, 1977). Adems, a partir de los 4 aos
utilizamos patrones referenciales sensoriales que nos permiten estimar las
propiedades de los objetos, sus relaciones y sus diferencias (Mjina, 1985).
El TASS est constituido por 5 formas y 4 colores combinados, obteniendo 20 figuras,
las cuales se han distribuido aleatoriamente en cada una de las filas que componen el
test. Se ha dividido en dos formas de presentacin acordes a los grupos de edad
comprendidos entre 4-7 aos (TASS-A) y de 8 aos en adelante (TASS-B).
Con el objetivo de simplificar la tarea para las edades ms tempranas, en el TASS-A
las filas son de 10 figuras y cada dos filas completa el conjunto total de 20. Adems las
figuras son de mayor tamao, estn ms separadas y la tarea de cancelacin es ms
sencilla (ajustada a las capacidades del grupo de edad al que est dirigida). El tiempo
de aplicacin y el nmero total de filas que componen la prueba son tambin
diferentes: 8 minutos y 54 filas para el TASS-A, y 10 minutos y 75 filas para el TASS-
B.
Para evitar el sesgo producido por la memoria de trabajo, los tems relevantes se han
dispuesto de forma repetida en el margen izquierdo del protocolo con el objetivo de
minimizar el tiempo de bsqueda en caso de que el sujeto deba volver a visualizarlos
por no recordarlos.
El TASS contabiliza y obtiene datos en diferentes variables (tanto en valores parciales
por minutos, como en totales) que nos permitirn concluir una puntuacin directa.
Estas variables tienen un valor propio en el anlisis de los datos y deben ser
analizadas de forma independiente para una interpretacin descriptiva del test.
El total de las variables que se pueden obtener son:
Intervencin
La intervencin de las disfunciones atencionales viene pautada por el tipo de trastorno
al que se hallen asociadas (hiperactividad, esquizofrenia, retraso mental, traumatismo,
etc). El dfict atencional en el trastorno hipercintico mejora considerablemente con la
administracin de frmacos estimulantes: metilfenidato, dextroanfetaminas o pemolina
(Taylor et al., 1987) , al tiempo que tambin los sntomas de dficit de atencin
reactivos a un estado emocional disfrico evolucionan satisfactoriamente con la
administracin de atidepresivos.
An as, aqu no queremos centrarnos en los tratamientos especficos de cada
trastorno, sino en las actitudes comunes que deben tenerse en cuenta en la
intervencin de lo que es comn en estos trastornos: la disfuncin de la atencin.
En el caso de la infancia, es preciso destacar una serie de intervenciones en pautas de
conducta, tanto en casa como en el aula, que no por frecuentes son ms tiles.
Debemos evitar motivar al nio o la nia con frase como: Por qu no lo intentas con
ms inters?, o Por Dios, quieres hacer el favor de concentrarte de una vez y dejar de
mirar las musaraas! Llamarles la atencin de esta manera no les ser de gran ayuda,
sino al contrario facilitar la presencia de un sentimiento de frustracin y una mayor
presin que puede dificultarles ms el estar atento; cuando no, a largo, plazo potenciar
la presencia de alteraciones en el estado de nimo, adems de las ya presentes
dificultades de rendimiento acadmico.
Los nios con disfuncin atencional no pueden evitar despistarse y distraerse ante
estmulos ajenos a la tarea-objetivo (precisamente porque su capacidad de atencin y
concentracin no funciona adecuadamente), as que apenas conseguiremos unos
pequeos instantes de atencin con una actitud imperativa a la vez que incidimos
negativamente sobre su motivacin y por tanto conseguiremos a largo plazo su
impersistencia en la tarea propuesta e incluso su negativa a realizarla.
Por mucho que intentemos aislarlos de estmulos distractores, ellos seguirn
distrayndose a la ms mnima perturbacin que aparezca a su alrededor.
Las estrategias ms positivas comprenden una actitud comprensiva ante el
PROBLEMA, y adaptar el tipo de enseanza y las pautas educativas para estos nios
y nias. Por ejemplo: en clase, es conveniente dividir las tareas a aprender en
pequeos pasos para que pueda irlos aprendiendo en sus cortos periodos de atencin,
dndoles la oportunidad de descansar unos instantes entre periodos. Es conveniente
tambin que las instrucciones tanto en el aula como en casa (con las
responsabilidades) sean directas y centradas en lo realmente significativo e
importante.
En el mbito teraputico la intervencin debe centrarse en el aprendizaje o la
reeducacin de las disfunciones atentivas, estimulando con pasos graduales la
maduracin de tales capacidades, tanto al nivel de concentracin (atencin selectiva),
de persistencia (atencin sostenida), como de realizar diferentes tareas al mismo
tiempo (atencin dividida). Son instrumentos tiles el establecimiento de recompensa a
medida que se consiguen periodos de atencin ms amplios, y la utilizacin de
estrategias cognitivas del tipo autoinstruccin a partir de las que los nios y nias van
marcando qu pasos necesitan hacer en cada momento (por ejemplo: antes de actuar
pienso, qu clase de problema es este?, Cul es el siguiente paso?, etc). Existen
programas teraputicos orientados en este sentido, dos de los cuales son: el
<<Programa de Intervencin educativa para Aumentar la Atencin y la Reflexividad.
PIAAR-R>> de TEA Ediciones, y el realizado por el grupo Albor-Cohs bajo el proyecto
Magallanes.
Otro sistema de intervencin que se ha mostrado til es la utilizacin de programas de
entrenamiento computerizados (Sturm et al., 1997) o de rendimiento continuo como
instrumentos de entrenamiento en atencin.
En este punto me parece de inters destacar el programa de intervencin de mltiples
niveles que se aplica tanto en el Neurobehavioral Institute of Miami como en el Instituto
Neuroconductual de Santo Domingo, en los que se ha elaborado un programa de
rehabilitacin neurocognitiva con procedimientos informatizados que se presentan
someramente a continuacin. Para intervenir en el nivel de dficits de atencin
relacionados con el proceso de enfocar y ejecutar eficientemente, se utilizan los mdulos
de Desarrollo de Atencin y Coordinacin Oculo-Motriz del Captain's Log Cognitive
Training System. Se utilizan, tambin, los ejercicios de tiempo de reaccin del programa
Mental Math Games, desarrollado por el Waterford Institute de Utah y los ejercicios de
Digit Symbol Rx, Rhythm Rx y Tapping Rx y Trail Rx, contenidos en el programa
Cognitive Prescription. En el nivel de dficits de atencin relacionados con el proceso de
sostener la atencin, se utilizan ejercicios tales como Tower of Hanoi, Progressive
Attention Training, el ejercicio de Digit Span Rx del programa Cognitive Prescription y el
mdulo Numrico y de Memoria del Captain's Log Cognitive Training System. El uso del
neurofeedback o EEG biofeedback constituye parte importante de los procedimientos de
intervencin a este nivel. La intervencin en el nivel de dficits de atencin relacionados
con el proceso de cambiar la atencin adaptativamente y resistir la perseveracin, se
utiliza el mdulo de Desarrollo Conceptual del Captain's Log Cognitive Training System y
los ejercicios de resolucin de problemas del programa Mental Math Games (Herrera,
Garca y Quintero, 1998)
Por ltimo acentuar que el trabajo ms importante que debe realizarse es de tipo
preventivo, pues en la mayora de las ocasiones una intervencin poco ajustada
potenciar la aparicin de dficits instrumentales y dificultades en el rendimiento
acadmico con posible fracaso escolar.