DIABETES MELLITUS TIPO 1

Se debe a una destruccin de la clula , que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de
insulina. Dentro de la DM tipo 1 se distinguen los siguientes subtipos:

Diabetes tipo 1 inmunomediada.

Esta forma de diabetes es el resultado de una destruccin autoinmune de las clulas del
pncreas. En el 85-90% de los individuos afectados son positivos en el momento del diagnstico
alguno o varios de los siguientes marcadores de inmunidad pancretica: autoanticuerpos contra
clulas de los islotes (ICA), autoanticuerpos antiinsulina (IAA), autoanticuerpos contra la
descarboxilasa del cido glutmico (GAD) y autoanticuerpos contra las tirosn fosfatasas IA-2 e IA-
2. Tambin existe una estrecha relacin con el sistema HLA. La destruccin autoinmune de la
clula ocurre predominantemente en nios y adolescentes, pero puede darse a cualquier edad, y
en ella existe una predisposicin gentica, pero tambin se relaciona con determinados factores
ambientales que todava no son del todo conocidos. Se cree que determinados agentes virales
puedan influir en la aparicin de dicha autoinmunidad.

En estos pacientes, la velocidad de destruccin de las clulas es variable y, con relativa

frecuencia, sobre todo en nios y adolescentes, el inicio se produce en forma de cetoacidosis. En
los ltimos aos se est observando un incremento de la incidencia de esta entidad en todo el
mundo, y tambin en Espaa, del orden de un 3,5% anual, especialmente en nios menores de 5
aos. La causa de este incremento es desconocida, aunque se especula su origen ambiental.

Diabetes tipo 1 idioptica o diabetes tipo 1B .

En esta forma de diabetes existe insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis, pero no se relaciona

con mecanismos autoinmunes. Se ha descrito en la poblacin asitica adulta un nuevo subtipo de
diabetes 1B, denominada fulminante por su comienzo brusco, en la que los autoanticuerpos son
negativos, en la biopsia heptica no se observa insulitis y tampoco existe hiperexpresin en los
islotes de molculas de clase 1 del complejo mayor de histocompatibilidad. Es una forma de
diabetes de comienzo brusco y con tendencia a la cetoacidosis. En ella, la duracin media de los
sntomas de hiperglucemia previa al diagnstico es de slo 4 das, y esto se asocia con valores casi
normales de hemoglobina glucosilada en el momento del diagnstico. Los pacientes tienen
concentraciones sricas elevadas de enzimas pancreticas, lo que se relaciona con la infiltracin
linfocitaria que se encuentra en el pncreas exocrino en muestras de biopsia. Pero sta no es una
forma de diabetes causada por una pancreatitis clsica, ya que se trata de pacientes no
alcohlicos, que no tienen dolor abdominal y en los que la ecografa del pncreas es normal. No se
conoce el mecanismo exacto de destruccin de la clula , pero su comienzo brusco y la existencia
de infiltrado linfocitario en el pncreas exocrino sugieren que podra tener una etiologa viral.

Este tipo de diabetes no est claramente reconocido en la poblacin caucsica, en la que no se ha

encontrado relacin entre la existencia o no de autoanticuerpos y la gravedad de la forma de
presentacin de la enfermedad. Adems, la negatividad de los autoanticuerpos en el momento del
diagnstico no descarta la posibilidad de un proceso autoinmune en curso12. Recientemente se ha
descrito tambin un subtipo de diabetes con autoanticuerpos negativos con importante
infiltracin del pncreas endocrino y exocrino, y se sugiere que mecanismos inmunolgicos y una
predisposicin inmunogentica pueden contribuir a la destruccin de las clulas en este subtipo
de diabetes.

FISIOPATOLOGIA

La diabetes es una enfermedad autoinmune crnica para la que an no existe ninguna cura. En
este tipo de diabetes quedan afectadas las clulas del pncreas, que producen poca o ninguna
insulina; hormona que permite que el azcar (glucosa) ingrese en las clulas del cuerpo.
Consecuentemente, se da una acumulacin de glucosa en el torrente sanguneo que presenta
efectos citotxicos tales como la glicosilacin no enzimtica; la glucosa se une a molculas como la
hemoglobina o los lipopolisacridos de las paredes de los vasos sanguneos y las lipoprotenas de
la sangre, causando su acumulacin y la aparicin de ateromas. Adems, al no poder usarse la
glucosa como combustible metablico, se favorece la digestin de lpidos y protenas que aportan
menor cantidad de energa apareciendo sntomas de polifagia (sensacin de hambre) y de
adelgazamiento. El uso de las grasas como fuente energtica provoca la liberacin de cidos
grasos, que son oxidados a AcetilCoA. Altos niveles de AcetilCoA saturan el ciclo de Krebs,
obligando a que el AcetilCoA siga la ruta de sntesis de cuerpos cetnicos. El exceso de cuerpos
cetnicos provoca cetoacidosis, que origina graves problemas pudiendo conducir al coma o,
incluso, a la muerte. Por ltimo, el exceso de glucosa es eliminado en la orina junto a gran
cantidad de agua aumentando la diuresis y la sensacin de sed (poliuria y polidipsia).

El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo ser necesarios varios aos
antes de que se manifieste clnicamente. La enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema
inmune contra las propias clulas beta del pncreas, encargadas de producir la insulina. Esto
puede deberse:

Susceptibilidad o predisposicin gentica. Esto se debe a mutaciones en el complejo mayor de

histocompatibilidad (MHC) de clulas presentadoras de antgenos o en protenas de linfocitos;
pudiendo quedar alterada la ruta de presentacin de antgenos. El resultado podra ser
organismos viables, pero que no pueden sobrevivir ante un cambio ambiental desfavorable. Esto
ocurre en la diabetes tipo 1; dentro de una familia de riesgo (en la que existan estos genes
mutados), por azar puede encontrarse un individuo que haya heredado las mutaciones que
afectan a la presentacin del antgeno y que le confieren susceptibilidad a esta enfermedad.
Debido a que la presentacin se efecta por variedades de molculas inapropiadas (mutadas), los
linfocitos activados no solo actan sobre las clulas que presentan el antgeno determinado, sino
que se pierde la especificidad frente al antgeno y los linfocitos actan tambin sobre clulas no
infectadas, reconociendo molculas propias como agentes externos.

Adems, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infeccin viral, estrs,
toxinas, etc.), tras el cual, aparece el proceso inmunitario frente a las propias clulas beta, que son
destruidas. La hiptesis ms defendida es la infeccin viral. Cuando un virus infecta una clula
del pncreas se activa la respuesta inmune. Los macrfagos responden de manera inespecfica
frente al agente externo y presentan el antgeno mediante interacciones entre protenas a los
linfocitos, que quedan activados. Los linfocitos Tc son los encargados de actuar de manera
especfica sobre las clulas que contienen el determinado antgeno e inducen la respuesta
citotxica, que produce la muerte celular de las clulas infectadas. Sin embargo, en la diabetes
tipo 1 las protenas que intervienen en la presentacin del antgeno estn modificadas, lo que
conlleva que los linfocitos Tc no acten de manera especfica, activando la respuesta citotxica
frente a clulas no infectadas.

La reaccin inmunitaria est mediada por anticuerpos (reaccin humoral) y clulas (reaccin
celular), habindose detectado autoanticuerpos frente a protenas presentes en la superficie de
las clulas beta, como la descarboxilasa del cido glutmico (GAD), que es similar a una protena
del virus Coxsackie B, potencialmente implicado en el desarrollo de la diabetes. Otros anticuerpos
incluyen los IA2, dirigidos contra una fosfatasa presente en el interior de las clulas beta, y
anticuerpos contra la propia insulina. Estos anticuerpos pueden ser detectados en el suero de los
pacientes meses y aos antes del desarrollo de la enfermedad, y se han convertido en marcadores
de un estado conocido como prediabetes.