Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Im133u PDF
Im133u PDF
E
n la actualidad, el exceso de peso (sobrepeso y
Gua de prctica clnica
obesidad) constituye uno de los problemas ms
Prevencin, diagnstico importantes de salud pblica en el mundo, dada
su magnitud, la rapidez de su incremento y el efecto
y tratamiento del sobrepeso negativo que ejerce sobre la salud de la poblacin que
lo padece. La importancia del sobrepeso y la obesidad
y la obesidad exgena estriba en que son factores de riesgo para el desarrollo
de enfermedades crnicas no transmisibles (incluidas
Antonio Barrera-Cruz,a Laura vila-Jimnez,b Evaluz Cano-Prez,c las cardiovasculares, la diabetes y el cncer) y en que
Mario Antonio Molina-Ayala,d Juan Ismael Parrilla-Ortiz,e aumentan significativamente el riesgo de muerte pre-
Rosa Isela Ramos-Hernndez,f Alejandro Sosa-Caballero,d matura y el uso de los servicios de salud.1-3
Mara del Rosario Sosa-Ruiz,g Judith Gutirrez-Aguilara
La obesidad (ndice de masa corporal 30 kg/m2)
es una enfermedad sistmica, crnica y multicausal,
no exclusiva de los pases econmicamente desarro-
llados, que involucra a todos los grupos de edad, de
las distintas etnias y de todas las clases sociales. Esta
enfermedad ha alcanzado proporciones epidmicas
Practice clinical guideline. Prevention, diagnosis en el orbe; de ah que la Organizacin Mundial de la
and treatment of overweight and obesity Salud (OMS) la haya denominado la epidemia del
siglo XXI.4
Excess body weight (overweight and obesity) is currently recognized as Respecto a su magnitud, esa misma organizacin
one of the most important challenges of public health in the world, due calcula que cada ao mueren 2.6 millones de personas
to its size, speed of growth and the negative effect on health. Currently, a causa de la obesidad o el sobrepeso y que para el ao
Mexico and United States have the highest prevalence of obesity in the
2015 habr aproximadamente 2 300 000 adultos con
adult population (30 %), which is nearly ten times higher than that of
Japan or Korea (4 %). In our country, the trends of overweight and obe-
sobrepeso, ms de 700 millones con obesidad y ms
sity in different national surveys show steady increase in prevalence over de 42 millones de nios menores de cinco aos con
time. According to the results of the National Survey of Health and Nutri- sobrepeso.4
tion 2012 (Ensanut, according to its initials in Spanish), the combined Actualmente, Mxico y Estados Unidos ocupan los
prevalence of overweight or obese (BMI 25 kg/m2) in the population primeros lugares de prevalencia mundial de obesidad.5
over 20 years, is higher in women (73.0 %) than men (69.4 %), while De acuerdo con los resultados de la ENSANUT 2012,
the prevalence of obesity (BMI 30 kg/m2) is almost higher in females
la prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad
than in males. Global experience shows that proper care of obesity and
overweight requires formulating and coordinating comprehensive and
(IMC 25 kg/m2) en la poblacin mayor de 20 aos
efficient multilevel strategies for enhancing protective factors to health, es mayor en las mujeres (73.0 %) que en los hombres
particularly to modify individual, family and community behavior. It is (69.4 %), mientras que la prevalencia de obesidad
unlikely that a single intervention can modify the incidence or natural (IMC 30 kg/m2) es ms alta en el sexo femenino que
history of overweight and obesity. en el masculino (figura 1).3
. En las diferentes encuestas en Mxico, las tenden-
Key words
cias del sobrepeso y la obesidad muestran un incre-
obesity
mento constante de la prevalencia que se ha triplicado
overweight
en las ltimas tres dcadas. De acuerdo con los resulta-
dos de la ENSANUT 2012, el 35 % de los adolescentes
tiene sobrepeso u obesidad. En el mbito nacional, esto
representa alrededor de 6 325 131 individuos entre 12
y 19 aos de edad. Adems, indica que ms de uno de
cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada
diez presenta obesidad.6
Mxico est inmerso en un proceso de transicin en
el que la poblacin experimenta un aumento inusitado
de IMC excesivo (sobrepeso y obesidad) que afecta a
las zonas urbanas y rurales, a todas las edades y a las
diferentes regiones. Los aumentos en las prevalencias de
obesidad en Mxico se encuentran entre los ms rpidos
de los documentados en el mbito mundial. De 1998 a
2012, el sobrepeso en mujeres de 20 a 49 aos se incre-
ment de 25 a 35.3 % y la obesidad de 9.5 a 35.2 %.
El exceso de peso corporal es uno de los problemas ms global indica que la atencin correcta de la obesidad y el Resumen
importantes de salud pblica en el mundo. En la actuali- sobrepeso requiere formular y coordinar estrategias mul-
dad, Mxico y Estados Unidos ocupan los primeros luga- tisectoriales integrales y eficientes que permitan poten-
res de prevalencia mundial de obesidad en la poblacin ciar los factores de proteccin a la salud, particularmente
adulta (30 %), la cual es casi diez veces mayor que la de para modificar el comportamiento individual, familiar y
pases como Japn y Corea (4 %). En nuestro pas, las comunitario. El IMSS desarrolla programas y proyectos
tendencias de sobrepeso y obesidad en las diferentes de inters social para otorgar atencin integral de calidad
encuestas nacionales muestran un incremento cons- a los derechohabientes con sobrepeso y obesidad, con
tante de la prevalencia a lo largo del tiempo: de acuerdo el propsito de limitar las consecuencias metablicas de
con los resultados de la ENSANUT 2012, la prevalencia la enfermedad, mejorar la calidad de vida de aquellos y
combinada de sobrepeso u obesidad (IMC 25 kg/m2), lograr mayor eficiencia en el uso de los recursos.
en la poblacin mayor de 20 aos, es mayor en las muje-
res (73.0 %) que en los hombres (69.4 %), mientras que Palabras clave
la prevalencia de obesidad (IMC 30 kg/m2) es ms alta obesidad
en el sexo femenino que en el masculino. La experiencia sobrepeso
80
70 73.0
69.4
60
50
40
30 29.6
25.6
20
10
0 1.0 1.4
Masculino Femenino
Figura 1 Distribucin del estado nutricio de hombres y mujeres de 20 aos o ms, de acuerdo con la clasificacin del ndice de masa cor-
poral.* Mxico, ENSANUT 2012. Referencia 3
*Puntos de corte propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud bajo peso < 18.5 kg/m2, normal 18.5-24.9 kg/m2,
sobrepeso 25-29.9 kg/m2 y obesidad 30 kg/m2
La obesidad tiene un origen multifactorial en el que Identificar los factores de riesgo y comorbilidad
se involucran la susceptibilidad gentica, los estilos de asociados con el sobrepeso y la obesidad.
vida y el entorno, con influencia de diversos determi- Describir los beneficios de la reduccin del exceso
nantes subyacentes como la globalizacin, la cultura, de peso en la poblacin con sobrepeso y obesidad.
la condicin econmica, la educacin, la urbanizacin Clasificar el sobrepeso y la obesidad conforme a
y las condiciones sociopolticas. Se estima que en la indicadores antropomtricos.
mayora de los pases la obesidad es responsable de Determinar la efectividad de los cambios en el
1 a 3 % de los gastos de atencin mdica (5 a 10 % estilo de vida para adquirir y mantener hbitos ali-
en Estados Unidos), proporcin que aumentar en los mentarios saludables, aumentar la actividad fsica
prximos aos debido a las enfermedades relacionadas y mantener un peso adecuado.
con esta enfermedad. En Brasil, se estima que el costo Determinar la efectividad de las intervenciones
total anual de todas las enfermedades relacionadas con no farmacolgicas para promover la alimentacin
el sobrepeso y la obesidad asciende a 2100 millones saludable, aumentar la actividad fsica y lograr la
de dlares, de los cuales 1400 millones (68.4 % del prdida o el mantenimiento del peso en la pobla-
costo total) se emplean en hospitalizaciones y 679 cin con sobrepeso y obesidad.
millones en procedimientos ambulatorios.12 Conocer la indicacin, la eficacia y la seguridad del
En Mxico, la atencin de enfermedades causadas tratamiento farmacolgico del paciente con sobre-
por la obesidad y el sobrepeso (enfermedades cardio- peso y obesidad.
vasculares, cerebro-vasculares, hipertensin, algunos Establecer los criterios para referir al paciente con
cnceres, diabetes mellitus tipo 2) tiene un costo anual sobrepeso y obesidad al segundo o tercer nivel de
aproximado de 3500 millones de dlares. El costo atencin.
directo se increment 61 % en el periodo de 2000
a 2008, al pasar de 26 283 a, por lo menos, 42 246 Lo anterior est encaminado a mejorar la efectivi-
millones de pesos. Para el ao 2017, se estima que dad, la seguridad y la calidad de la atencin mdica y
dicho gasto alcance los 77 919 millones (en pesos de al bienestar de las personas y de las comunidades, obje-
2008).10,11 La experiencia global indica que la atencin tivo central de los servicios de salud.
correcta de la obesidad y el sobrepeso requiere for- La gua de prctica clnica que se presenta est diri-
mular y coordinar estrategias integrales y eficientes gida a los especialistas en medicina familiar, medicina
que permitan potenciar los factores de proteccin a interna, medicina fsica y rehabilitacin, endocrinolo-
la salud, particularmente para modificar los estilos de ga, pediatra, nutricin, diettica y psicologa, as como
vida individual, familiar y comunitario.13 a las enfermeras generales, enfermeras especialistas,
Por lo anterior y debido a la magnitud, la rapidez trabajadores sociales, estudiantes y personal de salud
de incremento y el efecto negativo que el sobrepeso en formacin.
y la obesidad ejercen sobre la salud, es prioritario La poblacin blanco son los nios, adolescentes y
implementar una estrategia institucional, multidis- adultos de uno u otro sexo.
ciplinaria y adaptada al entorno cultural que permita
mejorar la supervivencia y la calidad de vida de la
poblacin. Mtodos
Cuadro I Clasificacin de la obesidad segn el ndice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura
Riesgo de enfermedad
IMC Hombre 102 cm Hombre 102 cm
(kg/m2) Clase obesidad Mujer 88 cm Mujer 88 cm
Bajo peso < 18.5
Normal 18.5-24.9
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0-34.9 I Alto Muy alto
35.0-39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad extrema > 40.0 III Extremadamente alto Extremadamente alto
Fuente: Obesity: preventing and managing the global epidemic. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii,1-253.
Referencia 18
les se utilizaron cinco por considerarlas pertinentes y Cuadro II Enfermedades y condiciones asociadas con la obesidad
de utilidad.
Riesgo relativo Asociada con consecuencias Asociada con exceso
En una segunda etapa se identificaron guas de (RR) metablicas de peso
prctica clnica en seis sitios web especializados. Se
Diabetes tipo 2 Apnea del sueo
obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron
nicamente ocho. Hipertensin Asma
Por ltimo, en la Biblioteca Cochrane se buscaron Dislipidemia Aislamiento social y
revisiones sistemticas relacionadas con el desorden de Mayor aumento depresin
ansiedad. Se obtuvieron 47, de las cuales 23 tuvieron (RR > 3) Enfermedad vesicular Somnolencia y fatiga
informacin relevante para la elaboracin de la gua. Resistencia a la insulina
Esteatosis heptica no alcoh-
lica (hgado graso)
Diagnstico. Evaluacin mdica integral
Enfermedad coronaria Osteoartrosis
La evaluacin mdica inicial tiene como objetivo Aumento moderado Enfermedad vascular cerebral Enfermedad respiratoria
identificar a los individuos con sobrepeso u obesidad, (RR 2-3) Gota/hiperuricemia Hernia
as como a aquellos en riesgo de padecerlos que se
Problemas psicolgicos
pueden beneficiar con la prdida de peso (E:IV).15 En
el estudio de la poblacin con sobrepeso y obesidad,
la historia clnica es fundamental para investigar los Cncer (de mama, endome-
hbitos de vida, de alimentacin y de actividad fsica; trial, de colon y otros) Venas varicosas
evaluar el riesgo actual y futuro de comorbilidad; e Alteraciones en las hormo- Problemas msculo-
investigar la disposicin de cambios de comporta- Ligero aumento nas reproductivas/fertilidad esquelticos
miento del paciente y de su familia. (E:IV)16 (RR 1-2) alterada
Al evaluar a los pacientes con sobrepeso y obe- Ovarios poliqusticos Incontinencia por estrs
sidad, se debe realizar una historia clnica especfica Alteraciones en piel Edema/celulitis
para determinar la etiologa de la obesidad; investigar
Cataratas Lumbalgia
la historia familiar de obesidad; los factores de riesgo
cardiovascular; la comorbilidad asociada; los estilos
de vida, con nfasis en el estado nutricio (frecuen- Fuente: National Health and Medical Research Council. Clinical practice gui-
cia de ingesta de alimentos e historia diettica); y los delines for the management of overweight and obesity in adults. Australia.
hbitos de actividad fsica. (R:D)16 NHMRC; 2003. Referencia 19
Durante el interrogatorio del paciente con sobre-
peso y obesidad es prioritario identificar la edad de
inicio de la obesidad, los periodos de mximo incre- Se recomienda documentar en el expediente la
mento del peso y los factores precipitantes, as como siguiente informacin: estatura, peso, ndice de masa
excluir las causas secundarias e investigar las enfer- corporal (IMC), circunferencia de la cintura, signos
medades y las condiciones asociadas. (R:D)17 vitales, hbitos de actividad fsica y alimentaria, his-
toria familiar de obesidad, antecedente de tabaquismo III) mediante un programa, el cual deber incluir inter-
y/o alcoholismo, empleo de medicina alternativa y venciones de soporte psicolgico o psiquitrico, indi-
sntomas de apnea del sueo, enfermedad cardiovas- vidual o grupal, en pacientes que presenten ansiedad,
cular y articular (cuadros I y II). depresin, conducta bulmica u otros trastornos de la
La historia clnica nutricional requiere identificar conducta alimentaria (R:A).22 Los profesionales de la
los factores de riesgo que causen obesidad y los hbi- salud deben investigar la posibilidad de trastorno por
tos alimentarios (tipo y horarios), de actividad fsica y atracn en pacientes que tienen dificultad para perder
las fallas de tratamientos previos de obesidad (R:B).20 y mantener la prdida de peso. (R:C)22
La medicin de la circunferencia abdominal es sen- Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso
cilla y vlida para promover la salud e identificar a y obesidad, se debe investigar el empleo de frmacos
las personas en riesgo de enfermedad cardiovascu- que interfieran con la prdida de peso: antiinflamato-
lar, trastornos del sueo y diabetes (E:IIb).21 Se debe rios no esteroideos, calcioantagonistas, insulina, inhi-
medir la circunferencia abdominal y calcular el IMC bidores de la proteasa, sulfonilureas, tiazolidinedionas,
para evaluar el riesgo de comorbilidad asociado con la valproato de sodio, gapapentina, amitriptilina, paroxe-
obesidad. (R:C)22 tina, risperidona, olanzapina, clozapina y esteroides.
La valoracin clnica del estado nutricio requiere (R:D)25
la exploracin fsica sistemtica por rganos y apara- Los estudios bioqumicos que se deben solicitar
tos, con el objetivo de evaluar el estado general y el incluyen biometra hemtica completa, perfil de lpi-
tipo de distribucin de la grasa corporal, as como para dos, pruebas de funcin heptica, glucosa srica en
obtener medidas antropomtricas bsicas (peso, talla, ayuno, creatinina srica, electrlitos sricos (potasio,
permetro braquial en el brazo izquierdo o no domi- calcio y magnesio) y examen general de orina (R:B).23
nante, pliegues cutneos tricipital y subescapular En la poblacin infantil con sobrepeso y factores de
izquierdos o del lado no dominante y circunferen- riesgo (historia familiar de enfermedades relaciona-
cias de cintura y cadera). das con obesidad, hipertensin, dislipidemia, taba-
La medicin conjunta de las circunferencias (ante- quismo), se recomienda solicitar al menos el perfil de
brazo, cintura y cadera) y de los pliegues cutneos (que lpidos, la cuantificacin de las transaminasas y de la
miden el tejido adiposo a nivel subcutneo) permite glucosa plasmtica en ayuno. (R:D)16
estimar las reas muscular y grasa. Si bien la medicin
de los pliegues cutneos es sencilla y solo requiere un
plicmetro, sus inconvenientes son la variabilidad de Factores de riesgo y comorbilidad
la medida segn el profesional que la realice, la difi-
cultad para medir grandes pliegues, y que solo mide la El sobrepeso y la obesidad se asocian con incremento
grasa subcutnea y no la visceral. (R:PBP) en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, cncer y
El mdico debe evaluar el nivel de preparacin y enfermedades cardiovasculares (E:Ia).26 Los pacientes
las barreras al cambio antes de proponer cambiar los con IMC de 35 kg/m2 o ms tienen un incremento en el
estilos de vida para el control de peso (E:III),23 (cuadro riesgo de mortalidad cardiovascular (E:Ia).27 Los facto-
res de riesgo cardiovascular asociados con la obesidad en
la infancia y la adolescencia son la hipertensin arterial,
Cuadro III Modelo de cambio de comportamiento
las dislipidemias, la hiperinsulinemia y las alteraciones
en la masa ventricular cardiaca izquierda (E:2++).22 La
Fases Descripcin
obesidad, adems de incrementar la morbilidad car-
Precontemplacin No intencin al cambio diovascular en la poblacin infantil, puede ocasionar
Contemplacin Considera el cambio; tienen un mayor nivel otros efectos adversos en la salud, tales como apnea
de conciencia del problema del sueo, reflujo gastroesofgico, infiltracin grasa
Preparacin Determinacin y preparacin para iniciar el en hgado y problemas ortopdicos (E:IV).28 Existe
cambio; cambio de decisin en un futuro asociacin entre obesidad e incremento en el riesgo
inmediato de desarrollar leucemia, cncer de mama, de ves-
Actuacin Modificacin manifiesta de la conducta cula biliar, pncreas, prstata, colon, esfago, ovario,
Mantenimiento Continuacin y consolidacin de un nuevo endometrio y clulas renales. (E:2+/2++)22
estilo de vida El riesgo relativo para presentar hipertensin en los
Recada Fracaso en la estrategia de cambio y rever- hombres con sobrepeso es de 1.28 (con intervalo de
sin a las condiciones basales confianza de 95 % [IC 95 %] = 1.10-1.50) y en aque-
llos con obesidad es de 1.84 (IC 95 % = 1.51-2.24).
Fuente: Prochaska JO. Decision making in the transtheoretical model of beha- El riesgo en las mujeres con sobrepeso para presentar
vior change. Med Decis Making 2008;28:845-9. Referencia 24 hipertensin es de 1.65 (IC 95 % = 1.24-2.19) y en
las mujeres con obesidad es de 2.42 (IC 95 % = 1.59- protenas de alta densidad (E:1++/2++).22 Una prdida
3.67). Por otra parte, el riesgo para presentar enferme- de peso de aproximadamente 5 kg se asocia con una
dad vascular cerebral en los hombres con sobrepeso reduccin de la presin arterial sistlica de 3.8 a 4.4
es de 1.23 (IC 95 % = 1.13-1.34) y en aquellos con mm Hg y una reduccin de la presin arterial diastlica
obesidad es de 1.51 (IC 95 % = 1.33-1.72), mientras de 3.0 a 3.6 mm Hg a los 12 meses. Una prdida de peso
que el riesgo en las mujeres con sobrepeso es de 1.15 de alrededor de 10 kg se asocia con una reduccin de
(IC 95 % = 1.00-1.32) y en las mujeres con obesidad la presin arterial sistlica de aproximadamente 6 mm
es de 1.49 (IC 95 % = 1.27-1.742). (E:Ia)26 Hg y una reduccin de la presin arterial diastlica de
La obesidad aumenta el riesgo de presentar depre- alrededor de 4.6 mm Hg a los dos aos (E:1+/2++).22
sin (razn de momios ajustada [RM] = 1.57, IC En los adultos con intolerancia a la glucosa se ha
95 % = 1.23-2.01, p < 0.001), mientras que la depre- observado que la prdida de peso puede reducir hasta
sin incrementa el riesgo para desarrollar obesidad 58 % la incidencia de diabetes. (E:2++)22
(RM = 1.40, IC 95 % = 1.15-1.71, p < 0.001). (E:Ia)29 Una prdida de 5 % del peso corporal se asocia con
La obesidad materna se asocia con incremento en mejora de la funcin fsica y disminucin del dolor
el riesgo de anomalas estructurales congnitas, como articular de rodilla en los pacientes mayores de 60
la espina bfida (RM = 2.24; IC 95 % = 1.86-2.69), los aos de edad con obesidad y osteoartrosis establecida.
defectos del tubo neural (RM = 1.87, IC 95 % = 1.62- (E:2+)22
2.15), la atresia anorrectal (RM = 1.48, IC 95 % = 1.12- Los profesionales de la salud deben informar a los
1.97), el paladar hendido (RM = 1.23, IC 95 % = pacientes de los beneficios asociados con la prdida
1.03-1.47), la hidrocefalia (RM = 1.68, IC 95 % = 1.19- de peso: mejora del perfil de lpidos y del control de
2.36) y los defectos cardiovasculares (RM = 1.30; IC la glucosa, disminucin de la mortalidad por todas las
95 % = 1.12-1.51) (E:Ia).30 Las mujeres con IMC 25 kg/ causas, de la discapacidad asociada con osteoartrosis,
m2 tienen mayor probabilidad de aborto (RM = 1.67, IC de la presin arterial y del riesgo de diabetes mellitus
95 % = 1.25-2.25), independientemente del mtodo de tipo 2. (R:A/B)22
anticoncepcin. (E:Ia)31
Los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen
mayor frecuencia de hospitalizacin y muerte por Clasificacin del sobrepeso y la obesidad
cirrosis y hasta 37 % de los pacientes asintomticos
con obesidad mrbida tiene hepatitis no alcohlica Los valores del IMC son independientes de la edad y
(comparado con 3 % en la poblacin general) y 91 % se aplican para ambos sexos; tienen una correlacin
tiene esteatosis (a diferencia del 20 % en la poblacin positiva con el porcentaje de grasa corporal y son pre-
general) (E: 2+).22 Aunado a ello, la obesidad incre- dictores de riesgo cardiovascular (E:IIb).33 Si bien el
menta el riesgo de ocurrencia de osteoartrosis de punto de corte en 30 kg/m2 tiene una especificidad de
cadera (RM = 2.0) (E:2+).22 El riesgo de reemplazo 92 % para diagnosticar obesidad y una sensibilidad
articular debido a osteoartrosis en hombres con sobre- de 50 % para identificar la adiposidad, se debe inter-
peso es de 2.76 y en aquellos con obesidad es de 4.20, pretar con cautela, ya que el IMC no es una medida
mientras que en las mujeres con sobrepeso es de 1.80 directa de la adiposidad (E:Ia).34 Dado que el IMC y
y en las mujeres con obesidad es de 1.96. (E:Ia)26 sus percentiles son continuos (al igual que los niveles
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacio- de grasa corporal), pueden ser imprecisos para clasifi-
nal en mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad car el sobrepeso y la obesidad. (E:IV)35
grave es de 2.14 (IC 95 % = 1.82-2.53), 3.56 (IC 95 % El clculo del IMC (peso en kilogramos entre el
= 3.05-4.21) y 8.56 (IC 95 % = 5.07-16.04), respecti- cuadrado de la estatura en metros) se debe emplear
vamente, en comparacin con las mujeres embaraza- como una estimacin prctica para clasificar a los adul-
das con peso dentro del rango normal. (E:Ia)32 tos con bajo peso, sobrepeso u obesidad (R:B).22 Para
definir el sobrepeso en la poblacin adulta, la OMS
recomienda utilizar como punto de corte 25 kg/m2 y
Beneficios de perder peso y grasa corporal para obesidad, 30 kg/m2 (E:IV).4 Es aconsejable calcu-
lar el IMC por lo menos una vez al ao y cuantas veces
La prdida de peso permite una mejora significativa sea necesario durante la vigilancia de un paciente con
en la sensibilidad a la insulina, en la glucosa en ayuno sobrepeso u obesidad. Tambin es importante educar a
y en la concentracin de los triglicridos (E:Ib).33 Una los pacientes acerca de su IMC y los riesgos asociados
prdida de peso sostenida (de 5 a 10 kg) en pacientes con este. (R:A)36
con sobrepeso u obesidad se asocia con reduccin de Las diferencias entre los valores de referencia esta-
las lipoprotenas de baja densidad, colesterol total y blecidos por la agencia Centers for Disease Control
triglicridos, as como con el incremento de las lipo- and Prevention y la International Obesity Task Force
para clasificar el sobrepeso y la obesidad en la pobla- mayor probabilidad de que los adultos mantengan un
cin peditrica son mnimas, pero es importante deter- peso saludable si reducen el consumo de alimentos de
minar su validez en los distintos pases. (E:III)37 alta densidad energtica, seleccionan alimentos bajos
Para clasificar el sobrepeso y la obesidad en meno- en grasas, consumen frutas, cereales enteros y vegeta-
res de 18 aos se recomienda emplear los puntos de les, y disminuyen la ingestin de alcohol y el consumo
corte internacionalmente aceptados, de acuerdo con de bebidas azucaradas (E:2++).22 Se debe recomendar
los patrones de crecimiento, la desviacin estndar disminuir la ingestin de alimentos de alta densidad
y los percentiles (R:C).38 A pesar de la utilidad cl- energtica (alimentos que contienen grasas de origen
nica del IMC, es importante tener claro que la masa animal, dulces y bebidas azucaradas), de comida
grasa y la masa libre de grasa pueden ser afectadas rpida y de alcohol (R:B),22 as como de cereales
por variaciones en el agua corporal, la masa sea y refinados y caloras provenientes de grasas slidas y
el tejido muscular, por lo que es prudente hacer un azcares agregados. (R:D)44
diagnstico de la obesidad y el sobrepeso con base en Con el propsito de mantener una alimentacin
la medida del porcentaje de la grasa corporal. (E:III)39 saludable, se aconseja lo siguiente:15
Una reduccin energtica de 500 a 1000 kcal dia- En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso
rias en la dieta puede producir una prdida de peso de u obesidad se recomienda aumentar la actividad fsica
entre 0.5 y 1 kg/semana, equivalentes a 8 % de pr- espontnea ms de una hora al da para la prdida de
dida ponderal en un periodo promedio de seis meses peso y la salud cardiovascular. (R:A)57
(E:1+).45 Las intervenciones dietticas para la prdida Las personas que realizan de 200 a 250 minutos
de peso deben ser calculadas de tal forma que pro- por semana de actividad fsica de intensidad mode-
duzcan un dficit de 600 kcal. Los programas deben rada o que tienen un gasto de 2200-2500 kcal/semana
individualizarse considerando las preferencias dietti- (equivalente a ms de 300 minutos/semana de activi-
cas del paciente (R:A).22 El empleo de dietas bajas en dad fsica de intensidad moderada) logran una mayor
caloras requiere una supervisin mdico-nutricional prdida de peso en comparacin con aquellas que
correcta e integral (R:D).22 Las dietas bajas en hidratos realizan 150 minutos/semana de actividad fsica de
de carbono (< 20 % del valor calrico total) pueden intensidad moderada (gasto aproximado de 1000 kcal/
ser empleadas para la reduccin de peso en el corto semana) (E:2++).22 Se recomienda realizar actividad
plazo (hasta dos aos), as como para reducir el nivel fsica que permita un gasto energtico semanal de
srico de triglicridos en pacientes con sobrepeso y 2500 kcal (~ 300 kcal/da) como medida para inducir
dislipidemia mixta. No son recomendables para el la prdida de peso en hombres y mujeres con sobre-
mantenimiento de peso a largo plazo. (R:A)55 peso. Es importante individualizar los regmenes de
La dieta hiperproteica puede inducir a corto plazo la actividad fsica considerando la edad del individuo,
(menos de seis meses) mayor prdida de peso que los factores de riesgo cardiovascular, la comorbilidad
una dieta convencional rica en hidratos de carbono y la capacidad funcional. (R:A)58
(E:2+).45 La dieta hiperproteica no induce a largo La intervencin (cambio en el estilo de vida + acti-
plazo (ms de 12 meses) una mayor prdida de peso vidad fsica y dieta saludable) es ms efectiva en la
que una dieta convencional rica en hidratos de car- reduccin de grasa corporal en comparacin con la
bono. Las dietas hiperproteicas pueden incrementar a dieta sola. En un metaanlisis de cinco estudios, el
muy largo plazo el riesgo de mortalidad total y cardio- cambio de peso promedio fue de 4.60 kg (rango de
vascular, fundamentalmente cuando la protena es de 3.33 a 5.87 kg) para la intervencin conjunta, mien-
origen animal. (E:1+)45 tras que fue de 0.48 kg (rango de 0.53 a 2.40 kg)
para la dieta sola (E:1++).22 Se recomienda prescribir
Cuadro VI Frmulas rpidas para el clculo de energa una dieta saludable y actividad fsica regular como tra-
Sobrepeso
tamiento de primera lnea para lograr la reduccin del
Actividad fsica Peso normal sobrepeso o la obesidad (R:A).23 Los programas para la
u obesidad
prdida y el mantenimiento del peso en pacientes con
Sedentaria 20-25 kcal/kg 30 kcal/kg
sobrepeso y obesidad deben incluir intervenciones en la
Actividad moderada 25-30 kcal/kg 35 kcal/kg actividad fsica, cambios en la dieta y modificacin de
la conducta. (R:A)59
Actividad intensa 30-35 kcal/kg 40 kcal/kg
Fuente: Singapore Ministry of Health. Obesity. Agency for Healthcare Research Tratamiento farmacolgico
and Quality, 2004, [Internet]. Referencia 54
ser utilizado bajo supervisin mdica y en el contexto sidad grave y comorbilidad asociada, particularmente
de una estrategia teraputica a largo plazo. (R:A)54 aquella con apnea del sueo, sndrome de hipoventi-
Hasta el momento, la eficacia del tratamiento far- lacin, problemas ortopdicos y psicolgicos (R:D),22
macolgico en poblacin infantil con obesidad es limi- as como a aquella con sospecha de una causa secun-
tada (E:Ia).61 En octubre de 2008, la Agencia Europea daria de obesidad (R:D).22 Tambin se recomienda
de Medicamentos recomend no continuar la prescrip- referir a la consulta de endocrinologa a la poblacin
cin y el uso de rimonabant debido a los posibles ries- que presenta obesidad en edades muy tempranas
gos asociados con el frmaco, principalmente de tipo (R:D).20 Asimismo, se debe referir a la clnica de obe-
psiquitrico (R:D).62 En octubre de 2010, la Food and sidad o endocrinologa a la poblacin adulta que tenga
Drug Administration recomend no continuar la pres- un IMC de 35 kg/m2 ms comorbilidad asociada (into-
cripcin y el uso de sibutramina debido a los posibles lerancia a la glucosa, diabetes mellitus, hipertensin
riesgos cardiovasculares que produce en los pacientes arterial, hiperlipidemia y apnea del sueo) y a aquellos
con enfermedad cardiovascular conocida (R:D).62 La con IMC de 40 kg/m2, en quienes existe falla en la
metformina tiene efectos modestos y favorables en prdida de peso despus de participar en un programa
la reduccin del IMC, la composicin corporal y la diettico y de actividad fsica correcto y supervisado,
homeostasis de la glucosa en la poblacin peditrica independiente de la toma de tratamiento farmacol-
resistente a la insulina que participa en programas de gico. (R:D)20
reduccin de peso. (E:Ia)63
Declaracin de conflicto de inters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
Criterios de referencia la declaracin de conflictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
Se debe referir a la consulta de endocrinologa a la no ha sido reportado alguno que est relacionado con este
poblacin infantil, adolescente y adulta que tenga obe- artculo.
a f
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unida- Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Hospi-
des Mdicas de Alta Especialidad, Distrito Federal tal General Regional 1, Distrito Federal
b g
Coordinacin de Investigacin en Salud, Cuernavaca, Divisin Institucional de Cuadros Bsicos e Insumos para
Morelos la Salud, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Es-
c
Coordinacin del rea de Nutricin, Tlaxcala, Tlaxcala pecialidad, Distrito Federal
d
Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Espe-
cialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Distrito Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico
Federal
e
Coordinacin de Planeacin y Enlace Institucional, Dele- Comunicacin con: Antonio Barrera-Cruz
gacin DF Sur, Distrito Federal Correo electrnico: antonio.barrera@imss.gob.mx
Referencias centrodemexico/medios/30elindicedeobesidaden
mexico.htm
1. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet. 2005;366: 7. Prez-Rodrguez M, Melndez G, Nieto C, Aranda
1197-209. M, Pfeffer F. Dietary and physical activity/inactivity
2. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long factors associated with obesity in school-aged chil-
term pharmacotherapy for obesity and overweight: dren. Adv Nutr. 2012;3:622-8.
update meta-analysis. BMJ. 2007;335:1194-99. 8. Wojcicki JM, Jimnez-Cruz A, Bacardi-Gascn M,
3. Gutirrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Schwartz N, Heyman MB. Bimodal distribution of
et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. risk for childhood obesity in urban Baja California,
Resultados nacionales. Cuernavaca, Mxico: Insti- Mexico. J Urban Health. 2012;89:628-38.
tuto Nacional de Salud Pblica (MX); 2012. 9. Banegas JR, Lpez-Garca E, Gutirrez-Fisac JL,
4. Organizacin Mundial de la Salud. Obesidad y so- Guallar-Castilln P, Rodrguez-Artalejo F. A simple
brepeso. Nota descriptiva no. 311. [Internet]. Dispo- estimate of mortality attributable to excess weight
nible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ in the European Union. Eur J Clin Nutr. 2003;57:
fs311/es/index.html 201-8.
5. Sassi Franco. Obesity and the economics of preven- 10. Secretara de Salud. Acuerdo nacional para la sa-
tion: fit not fat. Organization for the Economic Coop- lud alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la
eration and Development: Paris, France; 2010. obesidad. Mxico: Secretara de Salud; 2010. Dis-
6. OCDE. [Sitio web]. 30% el ndice de obesidad ponible en http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/
en Mxico. Disponible en http://www.oecd.org/ descargas/pdf/ANSA_acuerdo_original.pdf
11. Secretara de Salud. Acuerdo Nacional para la management and prevention of obesity in adults and
Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepe- children. CMAJ. 2007;176:S1-13.
so y la obesidad. Programa de accin en el con- 24. Prochaska JO. Decision making in the transtheoreti-
texto escolar. Mxico: Secretara de Salud; 2010. cal model of behavior change. Med Decis Making.
Disponible en http://www.sep.gob.mx/work/models/ 2008;28:845-849.
sep1/Resource/635/1/images/programadeaccion_ 25. Institute for Clinical Systems Improvement. Health
sept.pdf care guideline. Prevention and management of obe-
12. Baha L, Coutinho ES, Barufaldi LA, de Acevedo- sity (mature adolescents and adults). Fifth edition.
Abreu G, Malho TA, de Souza CP, et al. The costs ICSIM: Bloomington, MN; 2011.
of overweight and obesity-related diseases in the 26. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birming-
Brazilian public health system: cross-sectional stu- ham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities re-
dy. BMC Public Health. 2012;12:440. lated to obesity and overweight: a systematic review
13. Garca-Garca E, De la Llata-Romero M, Kaufer- and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9:88.
Horwitz M, Tusi-Luna MT, Calzada-Len R, Vz- doi: 10.1186/1471-2458-9-88.
quez-Velzquez V, et al. Obesity and metabolic 27. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek
syndrome. A challenge for the Mexican Institutes of J, Thomas RJ, Allison TG, et al. Association of body-
Health. Rev Invest Clin. 2009;61:337-46. weight with total mortality and with cardiovascular
14. Torres-Arreola LP, Peralta-Pedrero ML, Viniegra- events in coronary artery disease: a systematic re-
Osorio A, Valenzuela-Flores AA, Sandoval-Caste- view of cohort studies. Lancet. 2006;368:666-78.
llanos FJ, Echevarra-Zuno S, et al. Proyecto para el 28. Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, Bell R, Field
desarrollo de guas de prctica clnica en el Instituto AE, Fortmann SP, et al. Population-based prevention
Mexicano del Seguro Social. Rev Med Inst Mex Se- of obesity: the need for comprehensive promotion
guro Soc. 2010;48(6):661-72. of healthful eating, physical activity, and energy bal-
15. National Institute for Health and Clinical Excellence. ance: a scientific statement from American Heart As-
[Sitio web]. Obesity (NICE) guidance on the preven- sociation Council on Epidemiology and Prevention,
tion, identification, assessment and management of Interdisciplinary Committee for Prevention (formerly
overweight and obesity in adults and children. Clini- the expert panel on population and prevention sci-
cal Guideline 43. National Institute for Health and ence). Circulation. 2008;118:428-64.
Clinical Excellence; 2006. Disponible en http://www. 29. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cui-
nice.org.uk/Guidance/CG43. jpers P, Penninx BW, et al. Overweight, obesity, and
16. Krebs NF, Himes JH, Jacobson D, Nicklas TA, Guilday depression: a systematic review and meta-analysis
P, Styne D. Assessment of child and adolescent over- of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry. 2010;
weight and obesity. Pediatrics. 2007;120:193-228. 67:220-9.
17. Department of Veterans Affaire. Department of De- 30. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Mater-
fense. VA/DoD clinical practice guideline for screen- nal overweight and obesity and the risk of congenital
ing and management of overweight and obesity. De- anomalies: a systematic review and meta-analysis.
partment of Veterans Affairs: WA, US; 2006. JAMA. 2009;301:636-50.
18. Obesity: preventing and managing the global epi- 31. Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, Li TC. Does high
demic. Report of a WHO consultation. World Health body mass index increase the risk of miscarriage af-
Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii,1-253. ter spontaneous and assisted conception? A meta-
19. National Health and Medical Research Council. analysis of the evidence. Fertil Steril. 2008;90:714-26.
Clinical practice guidelines for the management of 32. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J,
overweight and obesity in adults. Australia: NHMRC; England LJ, et al. Maternal obesity and risk of gestation-
2003. al diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007;30:2070-76.
20. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica so- 33. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH,
bre la Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad In- Anton SD, et al. Comparison of weight-loss diets
fantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coor- with different compositions of fat, protein, and car-
dinador. Gua de prctica clnica sobre la prevencin bohydrates. N Engl J Med. 2009;360:859-73.
y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Guas 34. Okorodudu DO, Jumean MF, Montori VM, Romero-
de Prctica Clnica en el SNS: AATRM N 2007/25. Corral A, Somers VK, Erwin PJ, et al. Diagnostic per-
Catalunya, Espaa: Ministerio de Sanidad y Poltica formance of body mass index to identify obesity as
Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca defined by body adiposity: a systematic review and
Mdiques; 2009. meta-analysis. Int J Obes. 2010;34:791-9.
21. Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, Mouw T, Ad- 35. Barlow SE; Expert Committee. Expert Committee
ams KF, van Eijk JT, et al. Waist circumference and recommendations regarding the prevention, as-
mortality. Am J Epidemiol. 2008;167:1465-75. sessment, and treatment of child and adolescent
22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). overweight and obesity: summary report. Pediatrics.
Management of obesity. A national clinical guideline. 2007;120:164-92.
Edinburgh, Scotland, UK; 2010. 36. McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S,
23. Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Bunton AJ, et al. Screening and interventions for obe-
Sharma AM, Ur E, and for members of the Obesity sity in adults: summary of the evidence for the U.S.
Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2006 Canadian clinical practice guidelines on the 2003;139:933-49.
37. Janssen I, Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, 51. Goldfield GS, Mallory R, Parker T, Cunningham T,
Malina RM, Bouchard C, et al. Utility of childhood Legg C, Lumb A, et al. Effects of open feedback on
BMI in the prediction of adulthood disease: compari- physical activity and television viewing in overweight
son of national and international references. Obes and obese children: a randomized, controlled trial.
Res. 2005;13:1106-15. Pediatrics. 2006;118:157-66.
38. De Onis M, Onyango AW, Borghi EA, Siyam A, 52. Gonzlez-Surez C, Worley A, Grimmer-Somers K,
Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO Dones V. School-based interventions on childhood
growth reference for school-aged children and ado- obesity: a meta-analysis. Am J Prev Med. 2009;37:
lescents. Bull World Health Organ. 2007;85:660-7. 418-27.
39. Salas-Flores R, Gonzlez-Prez B, Cornejo-Barrera 53. Balas-Nakash M, Bentez-Arciniega A, Perichart-
J, Llanas-Rodrguez JD, Cruz-Hernndez C. Compo- Perera O, Valds-Ramos R, Vadillo-Ortega F. The
sicin corporal por anlisis de impedancia bioelctri- effect of exercise on cardiovascular risk markers in
ca y prevalencia de obesidad en nios en edad esco- Mexican school-aged children: comparison between
lar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011;49:493-98. two structured group routines. Salud Publica Mex.
40. Arenz S, Rckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast- 2010; 52:398-405.
feeding and childhood obesity-a systematic review. 54. Singapore Ministry of Health. Obesity. Agency for
Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:1247-56. Healthcare Research and Quality, 2004, [online].
41. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King Disponible en www. guideline.gov
SE. Support for breast-feeding mothers. Cochrane 55. American Diabetes Association. Standards of medical
Database Syst Rev. 2007;(1):CD001141. care in diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34: 11-61.
42. Calaas-Continente AJ. Alimentacin saludable ba- 56. Villareal DT, Chode S, Parimi N, Sinacore DR, Hilton
sada en la evidencia. Endocrinol Nutr. 2005;52: 8-24. T, Armamento-Villareal R, et al. Weight loss, exer-
43. Rivera JA, Muoz-Hernndez O, Rosas-Peralta M, cise, or both and physical function in obese older
Aguilar-Salinas CA, Popkin BM, Willett WC, et al. adults. N Engl J Med. 2011;364:1218-29.
Drink consumption for a healthy life: recommenda- 57. Atlantis E, Barnes EH, Fiatarone Singh MA. Efficacy
tions for the general population in Mexico. Gac Med of exercise for treating overweight in children and
Mex. 2008;144:369-88. adolescents: a systematic review. Int J Obes. 2006;
44. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department 30:1027-40.
of Health and Human Services. Dietary guidelines 58. Jeffery RW, Wing RR, Sherwood NE, Tate DF. Phys-
for Americans, 2010. Seventh edition, Washington, ical activity and weight loss: does prescribing higher
DC: U.S. Government Printing Office; 2010. physical activity goals improve outcome? Am J Clin
45. Consenso FESNAD-SEEDO. Recomendaciones Nutr. 2003;78:684-9.
nutricionales basadas en la evidencia para la pre- 59. Unick JL, Beavers D, Jakicic JM, Kitabchi AE,
vencin y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad Knowler WC, Wadden TA, et al. Effectiveness
en adultos. Rev Esp Obes. 2011;10:1-78. of lifestyle interventions for individuals with
46. Janssen I, Leblanc AG. Systematic review of the severe obesity and type 2 diabetes: results
health benefits of physical activity and fitness in from the Look AHEAD trial. Diabetes Care.
school-aged children and youth. Int J Behav Nutr 2011;34(10):2152-7.
Phys Act. 2010;7:40. 60. Castaeda-Gonzlez L, Camberos-Sols R, Bacar-
47. Jakicic JM, Otto AD, Lang W, Semler L, Winters C, d-Gascn M, Jimnez-Cruz A. Long-term rando-
Polzien K, et al. The effect of physical activity on mized clinical trials of pharmacological treatment
18-month weight change in overweight adults. Obe- of obesity: systematic review. Colomb Med.
sity. 2011;19:100-9. 2010;41:17-25.
48. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, Nettlefold L, 61. McGovern L, Johnson JN, Paulo R, Hettinger A,
Bredin SS. A systematic review of the evidence for Singhal V, Kamath C, et al. Clinical review: treat-
Canadas Physical Activity Guidelines for Adults. Int ment of pediatric obesity: a systematic review and
J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:39. meta-analysis of randomized trials. Clin Endocrinol
49. Organizacin Mundial de la Salud. Recomendacio- Metab. 2008;93:4600-5.
nes mundiales sobre la actividad fsica para la salud. 62. Powell AG, Apovian CM, Aronne LJ. New drug tar-
Ginebra, Suiza: OMS; 2010. gets for the treatment of obesity. Clin Pharmacol
50. Garca-Garca E, De la Llata-Romero M, Kaufer- Ther. 2011;90:40-51.
Horwitz M, et al. Obesity and the metabolic syn- 63. Park MH, Kinra S, Ward KJ, White B, Viner RM.
drome as a public health problem: a reflection. Salud Metformin for obesity in children and adolescents: a
Publica Mex. 2008;50:530-47. systematic review. Diabetes Care. 2009;32:1743-5.
Clasificar al paciente
de acuerdo con el IMC
Logro
de metas
y xito
teraputico
Mantener vigilancia semestral del IMC
y medidas de prevencin primaria
S No
Paciente adulto
con obesidad
Seguimiento:
zIndagar falta de apego a tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico
zInvestigar trastornos del estado
de nimo
zInvestigar trastornos de alimentacin
xito teraputico
S zInvestigar trastornos metablicos
con evidencia de apego No
zInvestigar interacciones
farmacolgicas que influyan
en la ganancia de peso
zEvaluar la adicin de otras
opciones de tratamiento
Seguimiento:
z Reforzar estilos de vida saludables
que se hayan adquirido
z Vigilancia estrecha mensual
del control de peso por un lapso
de 12 meses y en fechas crticas
(festividades, reuniones, etctera) xito teraputico*
z Mantener comunicacin continua S con evidencia de apego
e informacin de los riesgos y
beneficios de los frmacos
administrados
z Continuar terapia conductual
No
Envo a segundo
nivel
Evaluar indicacin
de tratamiento
farmacolgico
*Metas del xito teraputico o quirrgico