PETICIN PARA FEDERARSE

2018

DNI NOMBRE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEXO FECHA DE NACIMIENTO

H = Hombre
M = Mujer

DIRECCIN CODIGO POSTAL MUNICIPIO

TERRITORIO CORREO ELECTRNICO TELEFONO MVIL

Telefno o mvil obligatorio

En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, le informamos de que sus datos personales
sern incorporados a un Fichero de Datos de Carcter Personal, titularidad de AD MONTAISMO ITXARTU
MENDIGOIZALE TALDEA como Responsable del Fichero, con la finalidad de gestin de socios, cesin a la
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secreto profesional, por el perodo que resulte necesario para la finalidad para la que son recabados,
tratados y cedidos.

GETXO, 31 de diciembre de 2017

Fdo: ___________________________

OPCIONES PARA FEDERARSE (VER TARIFAS EMF 2018)

ESTE CLUB NO PUEDE TRAMITAR LICENCIAS FEDME (FED ESPAOLA)

LICENCIA LICENCIA + ESTADO

CATEGORIAS OTRAS OPCIONES (AADIR)
+ESTADO + PIRINEOS
EMF INFANTIL 16,45 31,35 EXPEDICIONES 1.230,00
EMF JUVENIL 21,42 36,32 ESQU ALPINO 30,10
EMF MAYOR 77,66 92,56 SNOW 40,10
BENEFICIARIO MAYOR 69,30 84,20 BTT 16,90
EMF MAYOR DE 65 AOS 58,56 73,46 La opcin PIRINEOS incluye cobertura en:
BENEFICIARIO MAYOR 65 Aos. 50,20 65,10 Pirineos franceses, Andorra, Portugal y Atlas

INFANTIL, Nacidos despus del 01/01/2005 MAYOR, Nacidos antes del 31/12/2000
JUVENIL, Nacidos entre 01/01/2001 31/12/2004 MAYOR DE 65 AOS, nacidos antes del 31/12/1953
INFANTILES Y JUVENILES:
Incluir el modelo de autorizacin materno-paterna para los menores de 16 aos
El beneficiario no paga Pyrenaica (es necesario indicar benefactor mismo domicilio-)
Datos del benefactor, en su caso (DNI, Nombre y apellidos):
DNI Nombre y apellidos
A INGRESAR EN LA CUENTA DE ITXARTU MENDIGOIZALE
TOTAL CUOTA
(BBK 2095 0022 00 9106732999)