Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tesis Factores de Salud PDF
Tesis Factores de Salud PDF
Estimados Seores:
La suscrita
ngela Roco Rodrguez Sarmiento, con C.C. No. 1.032.379.113, autora del trabajo de
grado titulado EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN
COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD POR
PARTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOCIALES , presentado y aprobado
en el ao 2008 como requisito para optar al ttulo de Politloga; autorizo a la Biblioteca
General de la Universidad Javeriana para que con fines acadmicos, muestre al mundo la
produccin intelectual de la Universidad Javeriana, a travs de la visibilidad de su
contenido de la siguiente manera:
Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en Biblos, en los
sitios web que administra la Universidad, en Bases de Datos, en otros Catlogos y en
otros sitios web, Redes y Sistemas de Informacin nacionales e internacionales Open
Access y en las redes de informacin del pas y del exterior, con las cuales tenga
convenio la Universidad Javeriana.
1
De conformidad con lo establecido en el artculo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artculo 11
de la Decisin Andina 351 de 1993, Los derechos morales sobre
2
FORMULARIO DE LA DESCRIPCIN DE LA TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE
GRADO
SUBTTULO, SI LO TIENE:
_______________________________________________________________
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
3
PROGRAMA: Carrera X Licenciatura ___ Especializacin ____ Maestra ____
Doctorado ____
CIUDAD: BOGOTA
AO DE PRESENTACIN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008
NMERO DE PGINAS 66
TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones
Mapas
Retratos
Tablas, grficos y diagramas (X)
Planos
Lminas
Fotografas
Nmero de casetes de vdeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ___ Beta
Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vdeo 8 ____ Hi 8 ____
4
Nmero de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo
de grado):
_______________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mencin especial):
________________________________________________________________________
_______
ESPAOL INGLS
ESPAOL
El presente trabajo de grado contempla como hiptesis que el Estado colombiano ha
querido de manera voluntaria reducir e incluso acabar con la prestacin de servicios de
salud por parte del Instituto de Seguiros Sociales (ISS). Para poder concluir la validez de
dicho planteamiento, se estableci un marco terico y conceptual que aborda tanto el
modelo neoliberal, sus propuestas y contenidos dogmticos, la aplicacin del mismo en el
contexto latinoamericano y colombiano; como los paradigmas de la seguridad social, y su
ejercicio en la realidad nacional a partir de importantes reformas como la creacin del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
5
favorabilidad de las mismas para el Instituto, y la manera en que su ejecucin pudo haber
afectado las tasas de afiliacin a la EPS del ISS, al igual que la forma en que esta fue
perdiendo progresivamente participacin en el mercado de la salud, las razones de su
crisis estructural, los fallidos intentos por resolverla y la manera en que finalmente se
termin la participacin del Estado como prestador de servicios de seguridad social en
salud. Por ltimo, y antes de concluir los hallazgos del estudio, se hace una breve
reflexin acerca de la rentabilidad del negocio de la salud en Colombia.
INGLES
The main hypothesis of this monograph is actually that Colombian State has intentionally
tried to reduce or even end up the health services provided by the National Institute of
Social Security (ISS). In order to establish the validity of this proposal, I started by setting a
theoretical and conceptual guidance including the Neoliberalism theory, its proposals
and the way it was adopted in Latin America and Colombia. It also includes the basics
concepts in Social Security and how they work nowadays in Colombia after big politics
changes such as the creation of the General System of Social Security in Health.
On the other hand, the present monograph also contains a systematic analysis of the
different politic and legal decisions which had some affection on the ISS destinations and
working since 1993 until 2007; as well as the advantages and disadvantages in
comparison of the ISS Health Promote Company (EPS) in order to determinate its
affection on the ISS and how its execution can be affected the affiliation statistics and can
be involved in its lost of participation in the national health market, its structural crisis, the
failed attempts for making it better and the way that the Colombian State finally ends up
with the health security providence. Finally, and before to establish the discoveries of the
present investigation, I include a small dissertation about profitability of health business in
Colombia.
6
Bogot, 30 de marzo de 2009
Seores
BIBLIOTECA GENERAL
Pontificia Universidad Javeriana
Ciudad
Respetados Seores,
Cordialmente,
7
EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN COLOMBIA.
UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
8
EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN COLOMBIA.
UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
DIRECTORA
MARA CRISTINA OCAMPO DE HERRN
9
En materia de gobierno todo cambio es sospechoso,
aunque sea para mejorar
10
Para mi mam por ser mi ejemplo,
Para mi pap por sus enseanzas,
Para mi hermano, por ser mi mayor motivacin,
Para mi abuela por su interminable apoyo y paciencia,
Para Gustavo, por ser mi inspiracin.
11
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todas aquellas personas que han apoyado mi formacin como Politloga, a
mis amigos por su apoyo y enseanzas, a mis maestros por el conocimiento recibido y la
experiencia adquirida.
Asimismo, agradezco a Maria Cristina Ocampo de Herrn, quien con sus conocimientos
supo moldear mis ideas para transfrmalas en la realizacin de este escrito.
12
NDICE
Introduccin...15
Planteamiento del Problema...16
Justificacin18
Objetivos20
Metodologa...21
2. SEGURIDAD SOCIAL.....29
2.1 Historia y Conceptualizacin........29
2.2 Seguridad Social en Colombia: Servicios de Salud y la aparicin del Instituto de
Seguros Sociales.....31
2.3 El Instituto de Seguros Sociales y sus transformaciones a la luz del cambio de
modelo................................................................................................................33
13
3.3.3 Cuasi mercados de salud...............................................................43
1. ANLISIS NORMATIVO..48
1.1 El ISS: Del monopolio en la prestacin de servicios de salud a un escenario de
cuasi mercado........48
1.2 Las ventajas y desventajas comparativas del ISS y la normatividad que apoy
sus potencialidades....51
1.3 Hitos normativos que condujeron al fin de la prestacin de servicios de salud por
parte del ISS..............55
BIBLIOGRAFA........65
ANEXOS........70
14
INTRODUCCIN
Para desarrollar este trabajo se tomaron como referentes tericos y conceptuales, dos
grandes vertientes: por un lado, se hizo alusin al neoliberalismo haciendo referencia
directamente a sus antecedentes, propuestas tericas y su aplicacin no solo en
Latinoamrica, sino en el caso colombiano; adems de destacar la influencia del mismo
en las diferentes reformas de las que fue sujeto el ISS. Por otro lado, se hizo referencia a
la seguridad social, dentro del la cual se destacaron importantes paradigmas y se realiz
un acercamiento al tema de los mercados en salud; lo anterior se contextualiz en el caso
colombiano del ISS.
15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
16
intereses polticos y a corrientes de pensamiento que han ejercido influencia en el
desarrollo, gestin y cumplimiento de funciones del ISS. (ISS, 2006)
Podra plantearse que esta constate reforma administrativa del ISS atiende a cuestiones
circunstanciales desfavorables, lo que resulta sin duda un factor a tener en cuenta para la
realizacin de este trabajo; en esta perspectiva, la principal causa para que el ISS haya
sido tan constantemente intervenido por el Estado, e incluso haya sido puesto a competir
con la empresa privada, se relaciona con la intencin directa de diferentes gobernantes
que desde 1991 han implementado leyes, propuesto figuras jurdicas, y expedido normas
que lentamente han ido cerrando el campo de accin del ISS, limitando su presupuesto y
reduciendo su nmero de afiliados en pro de asfixiar lentamente esta institucin pblica,
con miras a culminar con su funcionamiento, situacin previsible luego de la revocatoria
de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud con el Decreto 055 de 2007.
17
JUSTIFICACIN
En este orden, es vlido afirmar que la Ciencia Poltica es reconocida como una disciplina
que no posee un paradigma metodolgico estandarizado sobre el cual definirse, pero si
puede hacerlo en torno a su objeto de estudio: la poltica. No obstante, la definicin de
poltica puede girar en torno a mltiples factores, razn por la cual existen gran variedad
de conceptos que tratan de aludir al contenido de la poltica o incluso, de lo poltico. As
pues, la poltica podra definirse en torno al poder, en donde la vieja definicin
neoweberiana de Dahl (1957) sigue siendo til: X tiene poder sobre Y en la medida en
que (i) X es capaz de conseguir, de un modo u otro, que Y haga algo (ii) que es mas de
agrado de X, y que (iii) Y no habra hecho de otro modo (Goodin y Klingemann, 2001, pp.
27).
Hechas las aclaraciones previas, resulta adecuado destacar que el problema a resolver
en esta monografa es pertinente disciplinariamente en la media en que aborda un modelo
econmico con amplias implicaciones en lo poltico, como es el caso del modelo
18
neoliberal, el cual se produce dentro del mbito de la disciplina econmica que se
encuentra ampliamente relacionado con la poltica en la medida en que el objeto de
estudio de esta ltima consiste en la administracin de los recursos escasos en una
sociedad, y este ejercicio no solo determina las actuaciones polticas sino que se
relaciona ampliamente con la perspectiva de la naturaleza poltica producto de la
reparticin de valores. Otra relacin casi intrnseca del problema a estudiar y la Ciencia
Poltica surge en la medida en que la monografa pretende tener un amplio acercamiento
con la administracin pblica y sus reformas, factores claramente asociados al ejercicio
poltico desde la perspectiva del poder ejercido por el gobierno y la regulacin que este
realiza de las dinmicas sociales.
19
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Recopilar y analizar informacin relacionada con todas las normas expedidas por
diferentes instituciones gubernamentales y que han tenido afectacin en el
funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales, y de manera ms especfica en la
prestacin de servicios de salud por parte del mismo, a partir del ao de 1993 y
hasta 2007. Esta recopilacin y anlisis debe realizarse tambin con informacin
estadstica relacionada con el nmero y porcentaje de afiliaciones al Instituto de
Seguros Sociales y las dems EPS del cuasi mercado de la salud en nuestro pas.
20
METODOLOGA
21
CAPITULO I
MARCO TERICO Y CONCEPTUAL
1.1 ANTECEDENTES
Los antecedentes de las propuestas neoliberales se remontan al modelo econmico de
John Maynard Keynes, cuyo contenido dio paso a los planteamientos del Estado
Interventor, esquema poltico segn el cual el Estado debe ser quien impulse el
crecimiento econmico participando en el mercado frente a la imposibilidad de este de
autorregularse; esta intervencin se hace a travs del aumento del gasto pblico, el cual
conduce a un ciclo econmico favorable, en el que el Estado acta como propulsor de la
estabilidad econmica y es responsable del crecimiento sostenido en la medida en que
sus acciones conducen al pleno empleo.
22
Resulta pertinente precisar en este punto, que la materializacin en Latinoamrica del
Modelo del Estado Interventor se dio gracias a las polticas de la CEPAL, las cuales se
implantaron en la regin a partir de la dcada de los cincuenta, cuando el planteamiento
principal de esta entidad consista en promover la Industrializacin por sustitucin de
importaciones como alternativa al Modelo Importador (Ocampo y Sarmiento, 1989, pp.
55); La implementacin de este nuevo paradigma en Amrica Latina tuvo mltiples causas,
pero puede atribuirse principalmente a los acelerados procesos de industrializacin por
los que atravesaron las potencias de la poca, la consecuente consolidacin de los
Estado Benefactores y la dinamizacin de la economa que esto provoc; adems de la
articulacin de nuevas tecnologas de posguerra que llevaron al aumento de la demanda
de materias primas susceptibles de ser producidas por los pases latinoamericanos.
23
pp.47); o por el contrario, puede asumirse como un modelo hegemnico; o sea como un
formato de dominacin de clase adecuado a las relaciones econmicas, sociales e
ideolgicas contemporneas (Sader en Anderson, 1999, pp.48).
24
como una situacin positiva justificada a travs de las lgicas del mercado y como
un elemento apto para la dominacin poltica.
25
administracin pblica, que a su vez redundara en una economa estable y una situacin
social consistente, presentndose como solucin inminente a la crisis generalizada en
Amrica Latina para la poca en que se plantearon estas propuestas(Stiglitz, 2002, pp.
98).
De esta manera, bajo los preceptos estadounidenses se buscaba dar a los pases pobres
la clave para alcanzar el desarrollo a travs del seguimiento de reglas bsicas que no
eran otra cosa sino extensiones mismas del proyecto neoliberal aplicado por pases
industrializados, quienes evidentemente se vean econmicamente beneficiados por
factores como la apertura de mercados y dems propuestas hechas a diferentes regiones
como Amrica Latina y el Sudeste Asitico. No sobra agregar que otros fuertes
impulsores de este proyecto neoliberal fueron las organizaciones multilaterales que
estuvieron dispuestas a financiar, a otorgar crditos e incluso a intervenir las economas
nacionales con el fin de que los pases implantaran las polticas recomendadas.
26
nuevo paradigma se present como la opcin que tena la regin para superar la crisis
socioeconmica, y adems poltica que la aquejaba desde casi mediados de la dcada de
los setenta. No obstante, la adopcin del modelo neoliberal en Amrica Latina, no fue una
cuestin tajante o abiertamente impositiva, sino que se constituy en un proceso alentado
por mltiples causas tanto de orden regional, como internacional e incluso, propio de las
coyunturas nacionales.
Por lo tanto, podra aseverarse que la aplicacin en Amrica Latina de las reformas
recomendadas por el Consenso de Washington fue una operacin esencialmente poltica,
o sea una operacin guiada por las salidas que las lites gubernamentales encontraron a
los desafos impuestos por la crisis econmica, en el marco de las restricciones polticas e
institucionales que condicionaban su margen de maniobra (Torre, 1998, p. 17 y 18 en
Moncayo, 2001, p. 2). Este proceso de aplicacin tuvo lugar desde mediados de la
dcada de los ochenta como fue el caso de Bolivia en 1985, hasta 1992 como ocurri en
Ecuador.
Las medidas neoliberales adems de ser promulgadas por el gobierno e instituciones
acadmicas de los Estados Unidos, tambin fueron ampliamente impulsadas por
diferentes Instituciones Financieras Internacionales (IFIs) u organismos multilaterales,
como es el caso de el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM), las
cuales no se han mantenido fieles a sus objetivos iniciales, por el contrario, han
propendido por lgicas contrarias a las que les dieron origen, lo cual en el caso del FMI se
hace evidente al analizar que este fue fundado en la creencia de que los mercados
funcionan muchas veces mal, y ahora proclama la supremaca del mercado con fervor
ideolgico (Stigitz, 2002, p. 37), pero este cambio no se limit al mbito ideolgico, por el
contrario tuvo implicaciones prcticas que se hicieron visibles luego de auge del
neoliberalismo y el libre mercado, poca en la cual el FMI y el BM se convirtieron en
nuevas instituciones misionera, a travs de las cuales esas ideas fueron impuestas sobre
los reticentes pases pobres que necesitaban con urgencia sus prestamos y
subvenciones (Ibd., p. 97-98).
As fue como estas organizaciones e convirtieron en abanderados de las propuestas
librecambistas, y en particular en el caso latinoamericano fueron dejando de lado sus
27
funciones tradicionales para incursionar en las economas locales gracias a prstamos y
financiaciones para lograr el ajuste estructural de las diferentes naciones. Las
consecuencias de este ajuste y del patrocinio del mismo por las IFIs implicaron una
completa determinacin por parte de las mismas de las polticas de gobierno en casi
cualquier mbito que requiriera inversin. As pues, gracias a la promocin de ajustes
estructurales con supuestos objetivos desarrollistas las Instituciones Financieras
Internacionales se convirtieron en elementos centrales para aumentar la crisis econmica
y social en los pases latinoamericanos, controlando adems el gasto pblico de los
gobiernos y prcticamente rigiendo los mismos de acuerdo a sus convicciones y las de
grandes potencias que ven representados en estos organismos sus intereses.
28
Monetario Internacional y el Banco Mundial presionaron al gobierno de Gaviria para que
acelerara el proceso de apertura iniciado en el gobierno de Barco (Marulanda, Angulo y
Restrepo. 1999, p. 31)
2. SEGURIDAD SOCIAL
2.1 HISTORIA Y CONCEPTUALIZACIN
El concepto de seguridad social surge a finales del siglo XIX bajo el pensamiento del
canciller alemn Bismarck, quien propuso el primer sistema de seguros encaminado a
atender nicamente a la clase trabajadora, esta tendencia parta de la responsabilidad de
los empleadores por la salud de sus empleados, por lo cual el eje central de su
funcionamiento fue el contrato laboral, y su aceptacin genera fue tal que despus de su
29
aplicacin generalizada se ampliaron las coberturas incluyendo a las familias de los
trabajadores y se institucionaliz como un requisito obligatorio cubierto por aportes tanto
de los empleados como de los empleadores.
A partir de lo anterior, puede definirse la seguridad social, desde una perspectiva clsica,
como una poltica de Estado, a travs de la cual se busca la atencin integral de las
contingencias que puedan generar un estado de carencia; busca la liberacin de toda
necesidad y el bienestar de la poblacin (Guzmn, 1999, p. 47). Sin embargo, como se
vera ms adelante, esta concepcin ha sido profundamente afectada por las ideolgicas
actuales de corte economicista y neoliberal, as como por las dinmicas de la
globalizacin y la primaca del mercado, lo cual parece conducir a alejar cada vez ms a
la seguridad social de ser un deber estatal para ponerlo en manos de empresas privadas.
Pero ms all de las definiciones puntuales sobre la seguridad social, existen aspectos
conceptuales claramente asociados a este concepto y que actan como fundamentos del
mismo tales como al universalidad, la solidaridad y la internacionalidad, as como la
igualdad de beneficios
30
implantacin del rgimen subsidiado, la extensin de los beneficios a toda la familia y
los mecanismos para la afiliacin de trabajadores informales, an no se ha conseguido la
meta del aseguramiento universal.
Adicionalmente, y en relacin con el objeto de anlisis de esta monografa, es vlido
hacer uso del concepto de salud establecido en la Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud, Alma- Ata, que tuvo lugar en la URSS en septiembre de 1878,
y fue realizada por la Organizacin Mundial de la salud, segn la cual este trmino se
entiende como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el
logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en
todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y
econmicos, adems del de la salud.
Luego de esta forma, se adopt la medicina patronal como sistema de asistencia social, el
cual consista en que el patrn o empleador deba correr con todos los gastos en salud
que pudieran representar sus empleados. Esto se implement durante el gobierno de
Lpez Pumarejo y su aplicacin fue ejercida por la mayora de instituciones pblicas y
solo aquellas realmente importantes en el mbito privado, a pesar de lo cual el modelo se
mantuvo hasta las reformas inducidas por la ley 100 de 1993 que se estudiar ms
adelante.
31
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se cre en 1946 a partir de la sancin
de la ley 90 durante el gobierno del Presidente Mariano Ospina Prez, su concepcin es
completamente coherente con las propuestas de Bismarck en la medida en que busca
cobijar a los individuos que estn bajo relacin salarial y manejaba una financiacin en la
que tenan parte tanto trabajadores, como empleadores y haban subsidios por parte del
Estado, adems eran admitidos trabajadores independientes, lo cual supona una
cobertura total de la poblacin econmicamente activa.
Posteriormente, en 1977 fueron sancionados los decretos leyes 1650 y posteriores segn
los cuales se crea una reforma total al ICSS para convertirlo en el Instituto de Seguros
Sociales (ISS) como un establecimiento pblico, con personera jurdica, autonoma
administrativa y patrimonio independiente, adscrito al Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social y sometido a la direccin y coordinacin del Consejo Nacional de Seguros
Obligatorios (Guzmn, 1999, p. 72). A pesar de esto, en cuanto a la prestacin de
servicios de salud el renovado Instituto deba atender al Sistema Nacional de Salud.
32
2.3 EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y SUS TRANSFORMACIONES A LA LUZ
DEL CAMBIO DE MODELO
Con la llegada de la dcada de los noventa y en el contexto de la Asamblea Nacional
Constituyente se hicieron evidentes problemas como la mala atencin al usuario, la baja
cobertura, la multiplicidad de instituciones y regimenes prestadores de salud que en lugar
de atender a criterios de efectividad producan una completa dilacin de la atencin al
usuario debido a engorrosos procesos burocrticos, entre otros. A raz de ese estudio, la
Constitucin Poltica de 1991 produjo un cambio radical al fijar como uno de los objetivos
del Estado el de procurar el bienestar general en aras de mejorar la calidad de vida de los
colombianos (Blanco, Hoyos y otros, 2000, p. 96). Proponiendo entonces la carta magna
que la seguridad social es una obligacin del Estado (Art. 48 y 49), situacin que
contrasta ampliamente con la sancin de la Ley 100 de 1993 la cual fue aprobada poco
despus de la declaracin constitucional de Colombia como un Estado Social de Derecho.
Con la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con la ley
100 de 1993 se abre paso a la libre competencia en la prestacin de servicios de
seguridad social entre empresas de orden privado y el Estado mismo, lo cual ubica esta
norma dentro de los lineamientos bsicos de las polticas neoliberales, cuya columna
vertebral son el debilitamiento del papel del Estado como proveedor de servicios sociales
y la privatizacin de las empresas pblicas (Ahumada 1998, p. 18). Esta reevaluacin del
papel del Estado conduce adems a una reconfiguracin de las lgicas ciudadanas en el
sentido ms amplio, ya que si bien la mencionada ley entrona al gobierno como el garante
33
de la prestacin de los servicios de salud, en la prctica, las dinmicas del mercado han
descontado por completo la concepcin de salud como derecho y la han puesto como un
resultado ms del continuo devenir de las lgicas econmicas, atentando entonces no
solo contra el orden social y principios de ciudadana, sino contra la vida misma, que pasa
a un segundo plano.
34
con fines reguladores y de control que como ejecutor mismo. Adicionalmente, esta ley
propone dos maneras de incluir a los ciudadanos dentro del SGSSS con miras a
garantizar una seguridad universal, planteando por un lado el rgimen contributivo como
un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al SGSSS,
cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una contribucin individual y familiar,
o un aporte econmico previo financiado directamente por el afiliado en concurrencia
entre este y su empleador (Art. 202), por otro lado, se encuentra el Rgimen subsidiado,
el cual segn la ley tiene lugar cuando la vinculacin al SGSSS se hace a travs del pago
de una cotizacin subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad
(Art. 211).
35
su objeto puntual debe ser la prestacin de servicios de salud como servicio pblico a
cargo del Estado o como parte del servicio pblico de seguridad social, como consigna el
Art. 195 de la mencionada Ley 100. Siguiendo esta misma lgica, esta ley tambin
estableci las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), cuya principal funcin es prestar
los servicios en su nivel de atencin correspondiente a los afiliados y beneficiarios
contenidos en la referida ley. Esto debe hacerse bajo los principios de eficiencia calidad y
autonoma en el mbito administrativo financiero y tcnico (Art. 185).
Adicionalmente, el socialismo apareca cada vez mas como una amenaza para el sistema
poltico alemn de la poca, y como un directo enemigo de la poltica de Bismarck, incluso
algunos autores sealan esta corriente poltica como principal motivacin de la propuesta
de seguridad social hecha por el Canciller, en la medida en que si la mayora de la
poblacin, es decir, los trabajadores, sentan que no solo sus patrones sino el Estado
mismo los protega le deban a los dos cierta lealtad; esto se establece partiendo del
supuesto de que las peticiones de proteccin por parte del trabajador derivan de su
36
dependencia hacia su empleador, a quien le debe obediencia, y a quien debe probarle lo
valioso que es; (Ibd., p. 412).as pues, podra considerarse como el objetivo principal de
la poltica Bismarckiana el ideal de garantizar la lealtad de los trabajadores al Estado
monrquico y as evitar que las ideas socialistas permearan el pensamiento de las clases
sociales.
En este escenario, y ms all de las motivaciones polticas que la suscitaron, surge una
propuesta social que puede catalogarse como la primera concepcin estadista de un
sistema de seguridad social, la cual se caracteriz principalmente por atender a todas
aquellas personas que estaban vinculadas al sistema laboral, ya fuera del orden industrial
o artesanal. Adicionalmente, la propuesta de Bismarck de mantener un sistema de
seguridad social basado en aportes por parte de los empleadores y en subsidios
especiales brindados por el Estado, era perfectamente coherente con los dogmas
cristianos que el Canciller promulgaba y que retricamente regan las acciones de la
monarqua, esto en la medida en que alentaba y promocionaba valores como la
solidaridad y promova la responsabilidad en los obreros en la medida en que ellos
tambin deban hacer aportes en el sistema propuesto. En resumen, el funcionamiento de
dicho sistema era de carcter tripartito entre empleador, empleado y asistencias de
carcter estatal.
Por otro lado, Bismarck puso en el centro del debate poltico la cuestin acerca de si es o
no el deber del Estado encargarse del cuidado de los ciudadanos que promueven el
crecimiento de la nacin (Meerhaeghe, 2006), frente a lo cual el poltico dej claramente
establecido que es el Estado quien debe tomar parte activa en el desarrollo de polticas
que conduzcan al bienestar de los ciudadanos; el enfoque de este pensador se centr
solamente en la atencin a trabajadores, y para delimitar altamente esta funcin estatal
aclar que la participacin en este sistema era de carcter obligatorio para todos aquellos
que formaran parte de las fuerzas productivas. Sin embargo, la trascendencia de sus
aportes a la seguridad social es tal, que el mencionado modelo fue aplicado ampliamente
en Europa durante la primera mitad del siglo XX, en pases tales como Inglaterra y
Francia; e incluso sirvi como patrn de establecimiento de diferentes formas de
seguridad social en Amrica Latina, como es el caso de nuestro pas, donde como ya se
37
ha mencionado, las formas institucionales de seguridad social corresponden claramente
con las propuestas Bismarckianas.
38
Para resumir las caractersticas principales del Plan, es preciso mencionar que abarca a
todas las clases sociales, a toda la poblacin sin diferencia de edad o situacin laboral,
as como procura el cubrimiento de mltiples necesidades a pesar de que su aplicacin es
clasificada dependiendo del modo de vida de cada individuo. Bajo estas lgicas,
Beveridge (1987) divide a la poblacin en cuatro categoras principales: (1) empleados y
personas con ocupacin lucrativa dentro de la cual esta aquellos que trabajan pero no
tienen un contrato; (2) amas de casa; (3) desempleados y personas que no tienen edad
para trabajar, y finalmente, (4) personas retiradas.
Por ultimo, debe decirse que la ejecucin de este plan implica una reforma poltica
estructural en la cual es necesario tener como punto de partida un mnimo nacional que
permita establecer el valor de los subsidios y aportes, as como las condiciones generales
de poblacin que se busca beneficiar. Esto conducira a establecer, que para la poca, el
gobierno deba calcular un ingreso mnimo nacional (equiparable hoy con el PIB), ya fuera
a travs de la produccin interna o de la comercializacin de diferentes bienes, con el fin
de, adems de hacer frente a los gastos propios de su funcionamiento, instaurar la tasas,
pagos y la asignacin de presupuesto para asumir los gastos acarreados por la
universalizacin de la presentacin de servicios de seguridad social, garantizando as el
funcionamiento del sistema propuesto por Bismarck incluyendo atencin y cubrimiento a
la poblacin objetivo. El impacto del paradigma de seguridad social propuesto por
Beveridge fue tal que algunos tericos han llegado a considerarlo como punto de partida
para el establecimiento del Estado de Bienestar, y es as como ha alcanzado amplia
aplicacin y vigencia en la mayora de pases industrializados. En el caso latinoamericano,
su aplicacin se centr principalmente en pases del cono sur, como es el caso de Chile y
Argentina, donde se dieron diferentes reformas para incluir la propuesta de Beveridge en
el panorama social sin que los resultados hayan sido completamente exitosos.
39
posteriormente con las polticas del Instituto de Seguros Sociales (ISS) durante la dcada
de 1980, las cuales tendan hacia el establecimiento y aplicacin de la medicina familiar
como forma de incluir a toda la poblacin en atencin en salud.
Estas nuevas formas econmicas permearon todos los aspectos de los contextos
nacionales, incluyendo la prestacin de seguridad social, abriendo campo a la industria
privada y a su apropiacin de funciones que antes asuma el Estado. En el caso
latinoamericano, fue en la dcada de los noventas cuando gracias a polticas de corte
neoliberal y a la inclusin cada vez mayor de la empresa privada en asuntos estatales, as
como la promocin de estas nuevas formas de institucionalidad por parte de las
Instituciones Financieras, que los gobiernos regionales fueron cediendo poco a poco en la
prestacin de servicios de seguridad social.
40
nuevo paradigma da paso a la libre competencia incluyendo diferentes formas de
institucionalidad en salud, donde la empresa privada lleva la delantera y el Estado no se
presenta como prestador directo, sino que por el contrario estimula la prestacin de estos
servicios en manos de terceros.
De esta propuesta terica que podramos catalogar de carcter social, en la cual la salud
por ser un bien preferente no debera regirse por las lgicas del mercado, surge otro
1
Si bien el tema de mercados en salud, su existencia y los cuasimercados constituyen temas de orden econmico, estos
resultan altamente importante desde el punto de vista de la gestin pblica y tienen especial relacin con los temas
tratados en esta monografa.
41
planteamiento que afirma, sin duda alguna, que existe un mercado de la salud, pero que
el hecho de que la incertidumbre sea inherente a este, aceptando tambin la salud como
bien preferente, conduce a una alta volatilidad del funcionamiento del mismo. En este
sentido, Restrepo Zea (2004) destaca las propuestas de Arrow en torno a la dificultad
para el establecimiento de los mercados de salud por la incertidumbre inherente a los
mismos, la cual el economista propone como principal caracterstica de esta clase de
mercados. Esta informacin asimtrica, segn el autor conduce a mltiples fallas del
mercado como la imposibilidad de establecer preferencias y los incentivos insuficientes
para revelarlas del lado de la demanda, as como la multiplicidad de externalidades del
lado de la oferta, lo cual conduce a una alta inestabilidad del mercado de la salud.
Segn Restrepo Zea, la solucin para evitar el alto riesgo de estos mercados consiste en
el establecimiento de la seguridad social bajo el marco de los bienes preferentes, la cual
esta relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo
de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser
poco valorados por ellos debido a falta de informacin o a sus propios gustos, as como
otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar (Stiglitz, 1992 en Restrepo,
2004, p. 14). En este sentido, el agente natural que regulara las relaciones del mercado
de salud y lo convertira en un escenario poco riesgoso sera la participacin de Estado
como oferente y la obligatoriedad como condicin de funcionamiento de la demanda.
Cabe adems destacar, que mas all de una perspectiva economicista acerca de la
incertidumbre como elemento clave para la inexistencia de mercados de salud; desde el
lado social es determinante la perspectiva segn la cual, la salud como derecho debe
garantizarse a todos los ciudadanos y en la medida en que el acceso a ella se relaciona
ampliamente con el derecho a la vida, es imposible establecer el acceso a la salud en
trminos de preferencias, ya que el acceso a la salud no debe atender a un ejercicio de
eleccin entre opciones con diferentes niveles de beneficio sino que debe garantizarse a
todos los ciudadanos por igual, sin importar diferencias de clase, edad, raza, situacin
econmica o laboral.
42
3.3.2 EXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD
Otra corriente de pensamiento en torno a los mercados de salud da por sentada la
existencia de un mercado de la salud a partir del intercambio de bienes y servicios entre
consumidores, profesionales, instituciones de salud y empresas farmacuticas, e incluso
ratifican su funcionamiento regular a partir de a existencia de submercados (Katz y
Miranda, 1994), identificados en: Recursos Humanos, Servicios Institucionales, Mercado
farmacutico y Mercado de seguros de salud.
43
en que promueven la libre competencia para que diferentes proveedores ocupen la
antigua posicin monoplica en la prestacin de servicios de salud, adems la demanda
esta representada por instituciones y no atiende a la decisin de los usuarios finales o
ciudadanos, lo cual disminuye ampliamente la incertidumbre.
CAPITULO II:
ANLISIS DE DATOS E INFORMACIN
44
de Seguros Sociales confrontado con sus competidores en el mercado de salud. La
estructura que compone este anlisis ser la siguiente:
La siguiente parte del anlisis de datos e informaron consiste en contrastar los resultados
de la revisin normativa con el anlisis de las cifras de afiliacin a la EPS del ISS y a las
diferentes EPS de carcter privado con miras a establecer posibles nexos que permitan
corroborar la hiptesis propuesta. Aunque no es posible establecer una relacin
determinante de causalidad entre la normatividad relacionada con el ISS y la variacin en
las cifras de afiliacin al mismo, si permite observar tendencias de relacin e impacto
entre estas dos variables, lejos de establecerlas bajo una relacin directa de causa-
consecuencia. Finalmente se llevara a cabo un pequeo anlisis en relacin con la
rentabilidad del negocio de la salud en Colombia y la situacin econmica que atraviesan
algunas de les EPS con las que compiti el ISS. A continuacin se presenta un breve
resumen de las normas que se analizarn:
TABLA No. 1
Antecedentes / Causas Fenmenos Consecuencias
45
Ley 100/93 Gran Reforma estructural >Fin del monopolio del ISS en la
del ISS, Establecimientos prestacin de servicios de salud
de Sistema de Seguridad >Divisin en regimenes: Salud
Social Integral. (EPS e IPS), pensiones,
(administradora del rgimen de
prima media con prestacin
definida) (Creacin del fondo de
solidaridad personal) y Riegos
Profesionales (ARP).
46
CONPES 3219/03 -- Comisin Tripartita o No hubo acuerdo, el Escisin del ISS
Comisin Tcnica conformada por el ISS, Gobierno nacional,
el Gobierno Nacional y Trabajadores de la haciendo uso de las
seguridad social. Su objetivo era analizar facultades extraordinarias
de manera detallada las proyecciones concedidas por el congreso
financieras en la seguridad social entre en la ley 790/02, tomo
2003 y 2012. Se buscaba presentar una medidas enmarcadas en el
propuesta para subsanar la crisis programa de renovacin de
estructural del ISS. la administracin pblica
Decreto 1750/03 Escisin del ISS >Separacin de la parte
asistencia (IPS, Clnicas, CAA),
de la parte de aseguramiento
>Aparicin de las ESE:
Entidades publicas
descentralizadas del nivel
nacional, con autonoma
administrativa, patrimonio propio
y personera jurdica. Dependen
del Ministerio de Proteccin. Las
7 ESE agruparon 37 clnicas y
204 CAA
>Aumento inmediato de costos
Resolucin 2760/06 Nueva plataforma >Establecimiento de misin,
estratgica del ISS visin, valores corporativos,
objetivos estratgicos, poltica de
calidad, todo enfocado en la
atencin al cliente y la viabilidad
financiera
PRAP 2006 Proceso de >Escisin 7 ESE
Reestructuracin y >Tercerizacion de procesos de
modernizacin del ISS accin prioritaria
>Intentos de aumentar cobertura
por medio de estrategias
comerciales como los
supercades, el programa del ISS
en el exterior y programas
especiales para grupos
poblacionales
Revocatoria de la licencia de Reestructuracin del ISS Seis cajas de compensacin
funcionamiento de la EPS del ISS, por familiar formaran una empresa
parte de la Superintendencia Nacional de de carcter mixto que funcione
Salud / Decreto 055/07 como EPS para atender los
servicios de salud social que el
ISS no podr seguir prestando
47
1. ANLISIS NORMATIVO
2
Debe aclararse que este monopolio no era absoluto, pero el ISS si se constitua en la nica empresa de afiliacin a
seguridad social para los empleados del sector privado en Colombia.
48
La siguiente norma que podra considerarse como preparatoria es el Decreto 2148 de
1992, gracias al cual se continu con la reforma del ISS bajo parmetros de
competitividad y eficiencia, en este sentido con esta norma se estableci que el Instituto
de Seguros Sociales funcionar en adelante como una empresa industrial y comercial del
Estado, del orden nacional, con personera jurdica, autonoma administrativa y capital
independiente, vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (Art. 1.). Las
implicaciones de esta determinacin son ambivalentes en el sentido en que por un lado,
gracias a esta reforma el ISS se converta en una institucin ms ligera en trminos de
burocracia y con mayor agilidad en la contratacin, adems de que con los nuevos
lineamientos asuma tambin nuevas funciones mucho mas delimitadas y especficas que
claramente apuntaban hacia mejoras en la calidad y mayor cubrimiento de la prestacin
de servicios de salud. Sin embargo, en cuestin de gastos y presupuesto, esta reforma
fue de carcter desfavorable para el ISS en la medida en que la institucin debi asumir el
pago de pasivos pensionales de aquellos que antes eran considerados empleados
pblicos y por lo tanto su carga pensional dej de ser asumida por el Estado.
Pero la gran reforma tiene lugar con ley 100 de 1993, la cual cambi las reglas de juego
antes establecidas en seguridad social en nuestro pas y en esta medida termin con el
monopolio del ISS en la prestacin de servicios de seguridad social, incluyendo salud,
para abrir paso a agentes privados en un sistema de cuasi mercado. En este sentido, el
gran impacto para el ISS tuvo lugar en la medida en que pese a los mltiples intentos de
adecuacin institucional para lograr mayor modernizacin y competitividad, las empresas
privadas con las que a partir de entonces empez a compartir el mercado tenan mltiples
ventajas por encima de l lo cual evidentemente ha degenerado en una progresiva
prdida de participacin en el mercado del ISS desde la expedicin de la ley, esto adems
puede asimilarse como el gran impacto de esta ley en cuanto al establecimiento del fin del
monopolio del ISS como prestador de Seguridad Social en el pas.
Con la ley 100 de 1993 se hizo evidente lo esttico que poda ser el ISS en cuanto a la
capacidad de reaccin institucional y al desarrollo de procesos internos que condujeran a
una prestacin del servicio con calidad y eficiencia, todo esto enmarcado en la falta de
49
preparacin de la organizacin para asumir los retos que le imponan las nuevas lgicas
mercantilistas impuestas por la ley. Es aqu precisamente donde se presenta una
paradoja definitiva, en la medida en que el gobierno estableci el marco normativo, judicial
y fiscal para la creacin de un nuevo sistema de seguridad social en salud, pero no
adecu apropiadamente al ISS para enfrentarlo a pesar de que fue la nica institucin
estatal que tenia cabida dentro de estas nuevas dinmicas.
50
acarreado prestaciones acumuladas y diferentes particularidades propias del rgimen
prestacional especial de sus trabajadores; adicionalmente, producto de su naturaleza
pblica el ISS esta sujeto a organismo de control pblico tales como a Contralora y la
Procuradura; y por ltimo, el hecho de que el ISS ha sido una institucin altamente
politizada en la medida en que su Director es escogido por el Presidente de la Republica,
a lo cual debe sumarse el hecho de que el Instituto haya sido reconocido histricamente
como un botn burocrtico para quienes ejercen el poder.
51
Con el fin de lograr una complementariedad con el plan propuesto en 1995 y
constituyndose como una accin institucional reglamentada desde la institucionalidad
que favoreci ampliamente el ISS, fue creado el Plan Indicativo de Gestin (1996 -1998),
el cual buscaba, como muchas de las reformas anteriores, lograr mayor descentralizacin.
Con este objetivo, la intencin fue crear unidades administrativas estratgicas para
aumentar la cobertura geogrfica y poblacional de la Institucin al tiempo que se reducan
costos y cargas burocrticas; en este sentido, se propendi por la estrategia de
descentralizar servicios y de mejorar la atencin al cliente.
El siguiente cambio que ayud a explotar las ventajas comparativas del ISS en relacin
con sus competidores, tiene que ver con el decreto 2599 de 2002, expedido durante el
primer periodo presidencial de lvaro Uribe; esta norma dio lugar a una direccin nica en
las seccionales, reduciendo un amplio nmero de cargas salariales, y disminuy el
tamao del Instituto, esto producto de la eliminacin 33 gerencias seccionales. La
ejecucin de esta norma result favorable para el Instituto ya que al hacer ms ligera la
Institucin a travs de la supresin de cargos cuyas funciones pueden ser asumidas por
52
otros empleados, se reduce la carga financiera y adems hay una relacin ms directa
entre los afiliados y las instancias proveedoras de servicios.
Adicionalmente, para el ao 2003 el ISS haba ido adquiriendo deudas con numerosos
proveedores, adems de gastar gran parte de su presupuesto en compensaciones 3 y
pago de deudas, a lo que se sum una deficiente administracin organizacional que
redundaba en una prestacin de servicios de baja calidad, lo cual a su vez se reflej en un
descenso cada vez mayor en las tasas de afiliacin. Despus de establecer este sombro
diagnostico acerca de la prestacin de servicios de salud por parte del ISS, el CONPES
recomend entonces la creacin de una comisin Tripartita o Tcnica compuesta por
representantes del ISS, del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Seguridad Social
(Sintraseguridad) y el gobierno a travs de los Ministerios de Proteccin social, Hacienda
y Crdito Pblico y el Departamento Nacional de Planeacin para establecer una
propuesta conjunta que permitiera determinar un panorama financiero estable para el ISS
en el negocio de salud del ao a partir del ao 2003.
3
Segn los artculos 204, 205 y 220 de la ley 100 de 1993, puede entenderse por compensacin el procedimiento
mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a la Entidades
Promotoras de Salud y dems entidades obligadas a compensar, para garantizar la prestacin de los servicios de salud a
sus afiliados y dems beneficiarios del sistema
53
las propuestas de las diferentes partes no coincidieron y no hubo acuerdo, motivo por el
cual el Gobierno Nacional, en uso de sus facultades extraordinarias concedidas por el
Congreso en la ley 790 de 20024, expidi el Decreto Ley 1750 de 2003 con el cual se ejecut
la escisin del ISS, implicando entonces la separacin del nivel de aseguramiento y la
parte asistencial, buscando particularmente la focalizacin y especializacin en este
ltimo aspecto que incluye las clnicas, los centros de atencin ambulatoria y la IPS.
Tambin con este decreto el ISS instaur la prestacin de sus servicios salud bajo la
forma de Empresas Sociales del Estado (ESE), que constituyen una categora especial
de entidad pblica descentralizada del nivel nacional, con personera jurdica, autonoma
administrativa y patrimonio propio, adscritas al Ministerio de la Proteccin Social (decreto
1750/03, Art. 2). As pues, la reorganizacin agrup los 204 Centros de Atencin
Ambulatoria y 37 clnicas del ISS en siete Empresas Sociales del Estado (ESE) de accin
departamental. La puesta en marcha de esta ley puede calificarse como favorable para el
ISS en la medida en que con la focalizacin en la prestacin de servicios de salud y con la
creacin de las ESE fue posible no solo aumentar los niveles de cubrimiento y afiliacin
sino adems mejorar la prestacin de servicios de salud, aunque evidentemente esto
afect de manera negativa el balance financiero en la medida en que condujo al aumento
de costos que se vio reflejado incluso en la obtencin de un emprstito por $75.000
millones en 2004 (ISS, pp.150)
En el ao 2006, el ISS atraves por la creacin de una nueva plataforma estratgica que
busc definir de manera clara y altamente positivista la misin, visin, poltica de calidad y
los objetivos estratgicos, entre otros, del Instituto, los cuales se reglamentaron por medio
de la resolucin 2760 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud la cual es
favorable en el terreno de la renovacin de la imagen institucional. La norma anterior se
ve ampliamente complementada por el proceso de Reestructuracin y Modernizacin
enmarcado en el Programa para la Renovacin de la Administracin Pblica. Esta
iniciativa buscaba establecer una serie de procesos institucionales que le permitieran el
4
Por la cual se expiden disposiciones para adelantar el programa de renovacin de la administracin pblica y se
otorgan unas facultades extraordinarias al Presidente de la Repblica.
54
ISS responder de manera adecuada a las exigencias del mercado y lograr una atencin
efectiva a sus afilados, todo esto enmarcado en propuestas centradas en la atencin al
cliente, Cabe mencionar que la implementacin de este plan condujo a obtener un
panorama ms claro de la afiliacin al ISS y de los diferentes requerimientos de sus
afiliados; sin embargo, no existieron transformaciones de fondo que permitieran explotar
las potencialidades de este proyecto, por lo cual result desfavorable en materia de
costos, pero favorable en cuanto al avance institucional del ISS.
55
A partir de estas negociaciones qued establecido que eran necesarios cambios
estructurales y administrativos en la EPS para que le fuera levantada la sancin. Algunas
de las exigencias hechas con este fin fueron: determinacin del flujo real de caja de la
entidad, identificacin del universo real de proveedores y acreedores por servicios de
salud, renegociacin de las deudas con proveedores de salud mediante un tratamiento
integral a sus acreencias, convocatoria a diferentes estamentos para comprometerlos con
la recuperacin del ISS, diseo, financiacin e implementacin de un plan para poner al
da los compromisos pendientes en materia de atencin en salud, revisin y reclculo del
margen de solvencia y recuperacin de la imagen institucional ante la opinin pblica (ISS.
pp. 128). Finalmente un mes despus de establecidas las condiciones a cumplir se
present in informe con los avances del ISS y mediante la resolucin 2462 del mismo ao
se logr el levantamiento definitivo de la sancin que contaba con vigencia desde 1998.
El segundo hito histrico que determin el fin de la EPS del ISS, fue la decisin de la
Superintendencia Nacional de Salud de revocar la licencia de funcionamiento de la EPS
del ISS en el ao 2007 y que condujo a la expedicin del decreto 055 del mismo ao, el
cual a su vez llev a establecer, debido a la coyuntura, los mecanismos para el traslado
excepcional por revocatoria, liquidacin forzosa, supresin o liquidacin voluntaria, lo cual
da cuenta de la trascendencia de esta norma, que deja al Estado fuera de la prestacin se
servicios de salud. Para atender esta situacin, el gobierno nacional a travs del
documento CONPES 3456, propone como solucin que se genere una alianza de algunas
Cajas de Compensacin Familiar, que permitan el cubrimiento de los antiguos afiliados al
ISS en cuestiones de Salud, y que en lo referente al tema del aseguramiento el Estado
haga parte de la prestacin del servicio de manera mancomunada con las mismas Cajas
de Compensacin que atiendan los servicios de salud.
56
para los afectados en manos de aquellos que alguna se presentaron como competencia
para la EPS del ISS.
TIPO DE RGIMEN
EPS EPS RGIMEN RGIMEN TOTAL
AO ISS PRIVADAS PUBLICAS ADAPTADAS CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO SGSSS
1994 4.277
1995 7.330 667
1996 7.719 2.309
1997 8.107 3.363 343 14.771 7.027 21.798
1998 7.031 3.867 747 233 11.860 8.527 20.387
1999 6.538 5.430 817 219 13.004 9.326 22.329
2000 5.037 7.084 759 183 13.063 9.511 22.574
2001 3.617 8.931 628 160 13.336 11.069 24.405
2002 4.396 11.949 653 154 13.165 11.444 24.609
2003 2.820 10.575 289 119 13.805 11.867 25.673
2004 3.003 11.751 22 79 14.857 15.553 30.410
2005 2.677 12.769 7 79 15.570 18.581 36.167
2006 2.320 13.633 0.366 74 16.029 20.107 38.038
Cifras en Miles
5
Fuentes:
1. Afiliaciones al ISS de 1994 a 1996: Documento CONPES 3219 de 2003.
2. Afiliaciones EPS Privadas de 1995 a 1997: Revista Salud Colombia XXXVIII Edicin. Estadsticas [En lnea]
disponible en: http://www.saludcolombia.com/actual/salud38/estad38.htm. Consultado Mayo 12 de 2008.
3. Datos de 1997 a 2001: Ministerio de Proteccin Social Programa de Apoyo a la reforma de Salud. Afiliacin, Pago
y Recaudo de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Bogota, 2008. pp. 70.
4. Datos de 2002: Superintendencia Nacional de Salud. Informe Estadstico No. 12 de 2002.
5. Datos de 2003 a 2006: Informes presentados por l Ministerio de Proteccin Social al Honorable Congreso Nacional.
57
Es evidente cmo en 1997 y 1998 se presenta un baja significativa en las afiliaciones que
podra ser causada por el segundo hito normativo desfavorable para el Instituto
identificado como la Resolucin 1416 de 1998, segn la cual se produce la suspensin del
certificado de autorizacin de funcionamiento al ISS como EPS, evento que conllev no
slo a agravar la crisis financiera del Instituto sino a la prohibicin de generar nuevas
afiliaciones, lo cual evidentemente puso en desventaja a la EPS el ISS como se hace
visible en los Grficos 1 y 2.
GRAFICO No 1.
14.000
Nmero de Afiliados (miles)
12.000
10.000
ISS
8.000
EPS PRIVADAS
6.000
4.000
2.000
0
1994 1995 1196 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Aos
GRAFICO No 2.
12.000 (+)47,8%
Nmero de afiliados
10.000
8.000 ISS
(+)66,6%
6.000 (-)18.9% EPS PRIVADAS
(-)45,2%
4.000
2.000
0
1994 a 1997 1998 a 2001 2002 a 2006
Aos
58
Es a partir de 2002 de la reactivacin del nmero de afiliaciones al ISS, esto nos
demuestra que de no ser por la prohibicin de afiliacin el Instituto hubiera podido seguir
captando ms afiliados, aumentando sus ingresos y lograr posicionarse de una manera
ms determinante en el cuasi mercado de la salud en Colombia, esta propuesta surge a
partir del alza en la afiliacin, luego del levantamiento de la mencionada sancin expedida
por la Superintendencia Nacional de Salud. Despus, en 2004 se registra un ligero
aumento de la afiliaciones, que podra deberse a la reestructuracin del ISS cuyo
resultado fue la aparicin de las ESE, este nuevo sistema de prestacin de servicios
pareca ser mucho ms eficiente en cuanto a la atencin de los afiliados y es posible que
gracias a esto se hayan atrado nuevos afiliados.
Por ltimo, es claro que para 2006 el ISS an contaba con una tasa significativa de
afiliados (cerca de 2.320.000), que si bien dan cuenta de un severo descenso debido a los
diferentes tropiezos de la institucin, tambin muestra su capacidad para atender a un
numero importante de poblacin que el gobierno no tuvo en cuenta a la hora de tomar la
decisin de detener el funcionamiento de la ISS. Incluso present esa decisin como una
solucin a la crisis estructural del Instituto pero tard meses en proponer una solucin a
los afiliados ahora desprotegidos. Sera bueno entonces, que la solucin propuesta pueda
funcionar de manera adecuada y que los diferentes mecanismos de transicin de afiliados
sean eficientes y eficaces con miras a responder a los ciudadanos que se mantuvieron en
la mayor EPS pblica de la historia colombiana. Sin embargo, mas all del funcionamiento
o no de esta nueva EPS queda claro que mediante el decreto 005 de 2007 ejecutado por
el Gobierno Nacional se estableci el fin del ISS como prestador de servicios de salud.
59
3. RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA
Partiendo de la fallida experiencia de la EPS del ISS, en la cual la cuestin financiera
actu desde comienzos de los noventa como un factor en contra del surgimiento,
promocin y posicionamiento del mercado del Instituto, es vlido preguntarse entonces
acerca de la viabilidad financiera del negocio de la salud en nuestro pas.
Este anlisis simple, complementado con una revisin de los datos contenidos en la Tabla
No. 2 nos permiten establecer que, al menos para el ao 2007, el negocio de la prestacin
de servicios de salud resulto ampliamente reentable para numerosas empresas que
lograron consolidarse no solo como lderes en el mercado de salud sino como triunfadoras
del sector empresarial nacional. Adems, gracias a este anlisis es posible dimensionar
que en el ao 2007, en el cual se decret finalmente el cierre de la EPS existan en su
mismo mercado empresas altamente competitivas que gracias a los buenos manejos
financieros y la organizacin institucional lograron captar gran parte de los afiliados y en el
futuro sern los encargados de apropiarse del patrimonio de los miles de colombianos que
hasta el ultimo momento se mantuvieron en la EPS del ISS y que representan un
significativo porcentaje de la poblacin nacional.
60
Es pertinente precisar que si bien dentro de las 100 empresas ms grandes de Colombia
se encuentra el ISS en el puesto 21, las cifras correspondientes al mismo incluyen las
cuentas de pensiones. Asimismo, es importante destacar el valor excesivamente alto de
los pasivos del Instituto, el cual supera el de cualquiera de las EPS relacionadas.
TABLA No. 36
EPS INCLUIDAS EN LA LISTA DE LAS 100 EMPRESAS MS GRANDES DE
COLOMBIA
INGRESOS UTILIDAD UTILIDAD
PUESTO EMPRESA OPERACIONALES OPERACIONAL NETA ACTIVOS PASIVOS PATRIMONIO
SALUDCOOP
17 EPS 2.248.998 42.243 21.480 2.178.997 426.440 1.752.557
21 ISS 1.906.244 83.376 -300.033 1.894.146 4.334.622 -2.440.476
COOMEVA
31 EPS 1.327.074 5.143 11.816 287.130 220.572 46.558
SALUD
69 TOTAL 700.644 4.189 11.086 219.288 188.017 31.271
82 SUSALUD 596.441 2.573 11.075 132.021 91.376 40.645
EPS
96 SANITAS 499.586 -6.275 -2.585 154.173 145.802 8.372
Cifras en Millones de Pesos
6
Fuente: Revista Semana (2008, Abril 28 a Mayo 5), Las 100 empresas mas grandes de Colombia ( y las 900
siguientes). Edicin 1356, pp. 12
61
CONCLUSIONES
La Seguridad Social en Colombia hasta principios de la dcada de los noventa
haba sido prestada bajo el modelo Bismarckiano en el cual la poblacin con
cubrimiento se limitaba a los trabajadores y a su familia. Con la ejecucin de la
ley 100 de 1993 el Sistema de Seguridad Social Nacional present cambios
estructurales con los cuales se propendi por la universalizacin en la atencin
y prestacin de servicios, a travs de la incorporacin del rgimen subsidiado.
De la mano de este importante cambio prctico, tambin se dio uno
paradigmtico en la medida en que las nuevas reglas de juego para la
Seguridad Social se rigieron, por lo menos en cuanto a cubrimiento, por las
propuestas de Beveridge.
El Instituto de Seguros Sociales entr a hacer parte de las dinmicas del cuasi
mercado en salud con numerosas potencialidades que le permitieron arrancar
como la EPS con mayor nmero de afiliados al entrar en funcionamiento el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en nuestro pas; si stas
ventajas comparativas hubieran sido explotadas de manera adecuada por
aquellos que rigieron los destinos del Instituto, probablemente hoy su EPS no
estara extinta. Algunas de estas ventajas fueron: tradicin histrica en la
prestacin de servicios de seguridad social de manera integral lo cual le
permiti un temprano posicionamiento en el mercado, su cubrimiento nacional
en la prestacin de sus servicios y el desarrollo de infraestructura propia de
62
reconocida calidad principalmente en los mayores niveles de complejidad para
la atencin.
63
aventajamiento de sus competidores en el mercado. El segundo hito es el
decreto 055 de 2007, el cual contiene las disposiciones para el traslado de
afiliados, producto de la revocatoria definitiva de funcionamiento de la EPS del
ISS generada por la Superintendencia Nacional de Salud. Si dicha revocatoria
fue grave, el decreto mencionado sell por completo el fin de la prestacin de
servicios de salud por parte del Estado.
64
BIBLIOGRAFA
65
GOBIERNO DE COLOMBIA Constitucin Poltica de Colombia. 1991.
66
__________. Afiliacin, Pago y Recaudo de aportes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, Ministerio de Proteccin Social Programa de Apoyo a la
reforma de Salud. Bogota, 2008.
67
NAIM Moiss. Washington consensus or Washington confusion? en Foreign
Policy, No. 118 (Spring, 2000), pp. 86-103
OSLAK Oscar Estado, Crisis y Salud. Serie de Informes Tcnicos Vol. 7. OPS.
Washington. 1992.
Revista Salud Colombia XXXVIII Edicin. Estadsticas [En lnea] disponible en:
http://www.saludcolombia.com/actual/salud38/estad38.htm. Consultado Mayo 12 de 2008.
68
__________, El malestar en la globalizacin. Santillana Ediciones, Buenos Aires.
2002.
69
ANEXOS
ANEXO A. PUNTOS DEL CONSENSO DE WASHINGTON,
(Williamson, 1990 en Nam, 2000, pp. 89)
4. Tasas de Inters: Los mercados financieros domsticos deben determinar las tasas
de inters nacionales, con miras a no desalentar la inversin de capital extranjero.
70
9. Desregulacin: La excesiva regulacin gubernamental puede promover la
corrupcin y la discriminacin frente a empresas pequeas que tienen acceso
mnimo a los ms altos niveles burocrticos. El gobierno debe desregular la
economa.
71
ANEXO B. DIFICULTADES EN LA CONSECUCIN DE INFORMACIN ACERCA DEL
ISS
72
73