Versin definitiva: 5 de mayo de 2004

Aceptado: 22 de junio de 2004

Evangelina
Prez Chvez,1
Cecilia
Gmez Martnez,2
Juan Manuel
Guzmn Gonzlez,3
Gua clnica David

para la rehabilitacin del paciente Escobar Rodrguez, 4

Vernica Miriam
con parlisis facial perifrica Lpez Roldn, 5
R. David
Montes de Oca,6
Mara Guadalupe
Mora Carrillo,4
Juana Ramrez
Corchado1
RESUMEN SUMMARY
1
La parlisis facial idioptica o de Bell es la causa Bells or idiopathic facial palsy is the most com- Unidad de Medicina
ms comn de parlisis facial perifrica. Su inci- mon cause of peripheral facial palsy. Incidence Fsica y Rehabilitacin
dencia es de 20 a 30 casos por 100 mil perso- is 20 or 30 cases per 100 000 thousand persons Regin Norte
2
nas al ao. El diagnstico y tratamiento oportuno per year. Earliest diagnosis and treatment is di- Unidad de Medicina
influyen directamente en el tiempo y grado de rectly related with treatment type and recovery Familiar 40
3
recuperacin. Para la construccin de la presente time. This guideline employed evidence-based Coordinacin
gua clnica se realiz una bsqueda bibliogrfi- medicine methodology; we organized a team to de Atencin Mdica
4
ca sistematizada y posteriormente un trabajo de search for information and after discussing the Unidad de Medicina
consenso. Su objetivo es ofrecer al equipo de subject, to obtain conclusions from this information. Fsica y Rehabilitacin,
salud de primer nivel de atencin una herramien- The target of this work is to develop the strategy for Regin Centro
5
ta sencilla para realizar el diagnstico especfico the health teams working at primary levels of Hospital General
y diferencial, as como establecer el tratamiento medical care first in a simple manner for them to Regional 72,
adecuado, tanto farmacolgico como no farmaco- obtain a specific and differential diagnosis and also Estado de Mxico
lgico, para la recuperacin del paciente con for them to establish best treatment not only 6Divisin de Cuadros

parlisis facial perifrica. Se hace especial nfa- pharmacologic, but also physical with special em- Bsicos e Insumos
sis en la reeducacin muscular y la participacin phasis on muscle re-education, which includes para la Salud
del equipo multidisciplinario especfico, del paciente the entire health care team, but most especially,
y su familia. the patient and his/her family. Instituto Mexicano
del Seguro Social

Introduccin
La parlisis facial idioptica o parlisis de Bell
es la causa ms comn de parlisis facial aguda.
Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 mil
personas al ao (Ia B).1 Est considerada dentro
de las primeras causas de atencin mdica en el
Instituto Mexicano del Seguro Social; en el 2002
se le ubic en el sptimo lugar (IV).2
Se caracteriza por prdida o disminucin de
la funcin motora y sensorial del nervio facial
(VII par craneal) en su porcin perifrica, gene-
ralmente de inicio sbito. Aunque su etiologa
no est bien definida, existe evidencia de parti-
cipacin viral, con mayor asociacin a herpes
simple serotipo I (III).3
Comunicacin con:
La incidencia entre hombres y mujeres es simi- Juan Manuel
lar, con presentacin bimodal en las edades de 20 a Guzmn Gonzlez.
29 aos y de 50 a 59 aos (III).4 La mujer en edad Tel.: 5726 1767.
Direccin electrnica:
reproductiva es afectada dos a cuatro veces ms jmguzman@avantel.net
que el hombre de la misma edad, y la mujer em-
barazada 3.3 veces ms que la que no lo est (III).5
Se ha observado recuperacin completa en
70 % de los casos, mientras que 16 % muestra
Palabras clave
secuelas moderadas a severas, dentro de las que parlisis facial
se encuentran reinervacin aberrante del nervio parlisis de Bell
facial (sincinesias), movimientos en masa, diver- rehabilitacin
sos grados de paresia y afectacin de actividades
como comer, tomar lquidos y hablar (IIb, IIa).6,7 Key words
El tratamiento temprano (dentro de las pri- facial paralysis
meras 72 horas de iniciado el cuadro) de la pato- Bells palsy
loga del nervio facial es imperativo, ya que en rehabilitation

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 Evangelina trminos de tiempo y grado de lesin puede
Prez Chvez et al. tener implicaciones en el retorno de la funcin.
Gua para atencin
El tiempo de recuperacin depende del grado
de parlisis facial
de lesin del nervio facial y vara de 15 das a
seis semanas, aunque puede llegar a cuatro aos
en las formas ms graves (Ib).8
Objetivo general
Facilitar al equipo del primer nivel de atencin,
la toma de decisin en el diagnstico y trata-
miento oportuno de pacientes con parlisis facial
idioptica, con la finalidad de prevenir complica-
ciones y secuelas.
Objetivos especficos
n Brindar orientacin al equipo multidiscipli-
nario en las unidades de medicina familiar
para la atencin temprana y tratamiento
oportuno del paciente, a fin de prevenir com-
plicaciones y disminuir los das prolongados
de incapacidad con una pronta reincorpora-
cin social y laboral.
n Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de
primer nivel de atencin para un adecuado
enlace entre medicina familiar y el servicio de
rehabilitacin del primer y tercer nivel de aten-
cin.
n Educar al paciente y a su familia en los cuida-
dos especficos de la parlisis facial, con la fi-
nalidad de que participen activamente en la
recuperacin.
Usuarios de la gua
Mdicos familiares y rehabilitadores, fisioterapeutas,
personal de enfermera y trabajadoras sociales.
Poblacin blanco
Adolescentes y adultos con parlisis facial perif-
rica idioptica atendidos en el primer nivel de aten-
cin del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se excluyen los pacientes con parlisis facial
central, perifrica no idioptica o perifrica con
factores de riesgo, as como los nios.
426
Definiciones operacionales
n Signo de Bell: movimiento ocular sinrgico
que se evidencia por la incapacidad del pa-
ciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el glo-
bo ocular se dirige hacia arriba hasta que la
crnea visible queda oculta por el prpado
superior (III).9
n Ectropin: eversin del prpado inferior con
descubrimiento de la carncula lagrimal.
n Lagoftalma: el ojo del lado afectado est ms
abierto que el del lado sano, debido al pre-
dominio del tono del msculo elevador del
prpado superior inervado por el tercer par
craneal, sobre el orbicular de los prpados iner-
vados por el facial (III).9
n Algiacusia: intolerancia al ruido.
n Disgeusia: alteracin en el sentido del gusto.
n Epfora: lagrimeo debido a que las lgrimas
no progresan hacia el saco lagrimal por la
debilidad orbicular de los ojos.
n Sincinesia: movimiento involuntario y anr-
quico de la hemicara afectada.
n Hemiespasmo facial: sndrome de compresin
vascular caracterizado por contraccin sin-
crnica de los msculos unilaterales, por au-
mento del tono en hemicara afectada que
desaparece con el sueo (III).10
n Blefaroespasmo: contraccin involuntaria
asincrnica del msculo orbicular de los
prpados (con frecuencia involucra la frente).
Cuando se acompaa de movimientos de la
parte baja de la cara, labios, lengua y msculos
del cuello, se integra el sndrome de Meige.
Se sospecha un componente extrapiramidal
en su etiologa (III).10
n Movilizacin pasiva: ejercicios realizados por
el fisioterapeuta, mediante manipulacin ma-
nual y reeducacin frente al espejo; se llevan
a cabo cuando la afectacin muscular es se-
vera y el paciente no es capaz de iniciar el
movimiento voluntariamente.
n Movilizacin activa asistida: ayuda manual su-
mada al esfuerzo muscular del paciente, que
culmina en movimiento cercano al normal,
con reeducacin frente al espejo.
n Movilizacin activa: ejercicios llevados a cabo
frente al espejo por el paciente sin interven-
cin manual del fisioterapeuta.
n Reeducacin neuromuscular: ejercicio terapu-
tico cuyo objetivo es el dominio voluntario
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 de la musculatura, mediante la activacin,
coordinacin y resistencia a la fatiga. En par-
lisis facial estos ejercicios deben ser siempre
realizados frente al espejo a fin de que el pa-
ciente tenga oportunidad de retroalimentar
el movimiento.
Identificacin y seleccin de datos
Las palabras clave de bsqueda fueron Bells palsy,
facial paralysis, classification system, facial neuro-
muscular reeducation, parlisis de Bell, parlisis
facial, sistema de clasificacin y reeducacin neu-
romuscular facial.
En la base de datos Cochrane Library se
consult una revisin clnica sistematizada en
fase de protocolo. En Medline se identificaron
cuatro ensayos clnicos publicados aplicables al
tratamiento en primer nivel de atencin, as como
artculos agregados independientemente de la me-
todologa seguida en el estudio. Se incluy bi-
Cuadro I
Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin aplicadas en esta gua clnica*
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis
de estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos
un estudio clnico controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos
un estudio controlado no aleatorio
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudio de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo
no experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles.
Revisiones clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes, opiniones o experiencia clnica
de autoridades en la materia o ambas
* La categora de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.
Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999;318:593-596.
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bliografa bsica. El periodo de bsqueda fue Evangelina
de 1995 a julio de 2002. Prez Chvez et al.
Gua para atencin
El material localizado fue reproducido y
de parlisis facial
entregado para su lectura individual a cada uno
de los elementos del equipo constructor de la
gua. La seleccin de los artculos fue realizada
por discusin entre los elementos del grupo;
fueron utilizados los criterios de las guas para
los usuarios de la literatura mdica publicados
en JAMA entre 1993 y 2000.
Para la clasificacin de la categora de la
evidencia y fuerza de la recomendacin que
aparecen en nmeros romanos entre parnte-
sis, se utilizaron las caractersticas descritas en
el cuadro I.
Anotaciones al algoritmo
El diagrama orienta al diagnstico, grado de le-
sin del nervio facial y la toma de decisiones en
la referencia. La numeracin en los recuadros
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia categora I
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de
evidencia categora I o II
D. Directamente basada en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas
de evidencia categora I o II
427
 Evangelina llevar al lector al texto o anexos dependien-
Prez Chvez et al. do de las recomendaciones.
Gua para atencin
de parlisis facial
1. Diagnstico de parlisis facial perifrica idio-
ptica: el diagnstico es eminentemente clnico.
La prdida de la expresin facial completa o
incompleta de un lado de la cara es de inicio
agudo; frecuentemente est precedida por
prdromo viral (60 % de los pacientes) carac-
terizado por dificultad para movimientos fa-
ciales, dolor, generalmente de localizacin
retroauricular, disgeusia, algiacusia y alteracio-
nes del lagrimeo. A la exploracin fsica es
evidente la asimetra, tanto al reposo como en
movimiento; es necesario explorar el reflejo
de parpadeo y el lagrimeo (III).11 La altera-
cin en el resto de los pares craneales es indi-
cativa de valoracin en el segundo nivel de
atencin mdica (Ib, III).8,12
2. Identificar diagnsticos diferenciales y factores
de riesgo asociados: los pacientes en los que se
establezca diagnstico de parlisis facial de
origen central, postraumtica, congnita o
con infeccin sistmica de herpes Zoster, as
como aquellos con factores de riesgo asocia-
dos como embarazo, edad mayor de 65 aos,
diabetes mellitus, hipertensin, neoplasia,
otitis, cuadro infeccioso generalizado y alte-
raciones neurolgicas (cuadro II), debern
referirse a segundo nivel de atencin, de acuer-
do con la especialidad que se requiera (III).11,12
3. Clasificar de acuerdo con criterios de House-
Brackmann: la clasificacin House-Brackmann
define el grado de lesin del nervio facial de
acuerdo con la presentacin clnica en una es-
cala de I a VI, y es de utilidad para el control
de la evolucin del paciente (cuadro III). Valora la
postura facial en reposo y durante el movimiento

Cuadro II
Caractersticas clnicas de diagnsticos de parlisis facial diferenciales de la parlisis facial perifrica

Diagnstico diferencial11,12 Caractersticas

Parlisis facial de origen central Presentacin generalmente unilateral,

Antecedentes personales de hipertensin arterial,
diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica,
cardiopatas, alteraciones de la coagulacin
con afectacin predominante de msculos de mmica
facial inferior contralateral a la lesin,
mnima o nula afectacin de msculos frontal
y orbicular de los prpados. Alteraciones agregadas de otros
pares craneales, as como alteraciones motoras y sensoriales
generalmente unilaterales de miembros torcicos y plvicos,
acompaadas con alteraciones de conciencia.

Parlisis facial congnita Deteccin perinatal acompaada o no de lesiones a otros

pares craneales.
Asimetra en la expresin facial ante el llanto y la succin

Parlisis de origen traumtico Antecedente de trauma en regin temporal o parietal,

alteraciones de mmica facial siempre unilaterales.

Parlisis facial lentamente progresiva Ms de tres semanas o no retorno de la funcin dentro

de seis meses, sugiere neoplasia.

Parlisis unilateral recurrente Descartar neurinoma del acstico, que puede presentarse en
las parlisis idiopticas hasta en 30 % de casos.

Parlisis facial simultnea bilateral Excluye a la parlisis de Bell como un diagnstico.

Parlisis facial con infeccin sistmica de herpes Zoster Presencia de alteraciones dermatolgicas tipo vesculas,
dolorosas, disestsicas, en cualquier regin del cuerpo.

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 voluntario, as como presencia de movimien-
tos anormales que acompaan el movimiento
voluntario (III).13
Con la finalidad de establecer criterios uni-
ficados se presenta al lector una correlacin
entre la clasificacin de House-Brackmann
y la valoracin convencional de la fuerza
muscular en los servicios de rehabilitacin.
Cabe sealar que en esta ltima la califica-
cin se otorga a cada msculo en particular,
y el control subsecuente se hace de la misma
forma. Los criterios de House-Brackmann
consideran el funcionamiento global de la cara
con especial nfasis en la oclusin palpebral
y boca, por lo que se recomiendan para con-
troles subsecuentes y toma de decisiones
(IIb, III).8,13
4. Tratamiento inicial: la accin prioritaria es la Evangelina
proteccin corneal y preservacin de la visin. Prez Chvez et al.
Gua para atencin
En todos los pacientes, independientemente
de parlisis facial
del grado en el cual se clasifiquen, deber ini-
ciarse tratamiento bsico, que consta de cuatro
aspectos fundamentales:
n Proteccin ocular: uso de lentes obscuros
con proteccin lateral, para evitar la irri-
tacin por rayos solares, efecto traumtico
del polvo y prevenir la lesin corneal por
desecacin. Lubricacin ocular mediante
ungento oftlmico (slo por la noche) y
uso de lgrimas artificiales (metilcelulosa
o hipromelosa, ambas una gota cada ocho
horas por 10 das) (III).14 Oclusin ocular
nocturna mediante parche oclusor y frula

Cuadro III
Clasificacin de House-Brackman y sistema convencional de calificacin de la parlisis facial

Sistema de House-Brackmann Sistema convencional de calificacin

Grado Descripcin Calificacin Descripcin

I Funcin facial normal en todas sus reas 3 Normal

II Disfuncin leve
Global: debilidad superficial notable a la inspeccin cercana.
Puede haber mnima sincinesias. Al reposo, tono y simetra normal
Movimiento frente: funcin de buena a moderada
Ojo: cierre completo con mnimo esfuerzo
Boca: asimetra mnima al movimiento Paresia leve
2 Asimetra al movimiento,
III Disfuncin leve a moderada simetra en reposo
Global: obvia pero no desfigurativa, asimetra al reposo y a la actividad
Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de msculos faciales
Movimiento frente: movimientos moderados a ligeros
Ojo: cierre completo con esfuerzo
Boca: ligera debilidad con el mximo esfuerzo

IV Disfuncin moderada a severa

Global: debilidad obvia y/o asimetra desfigurativa Paresia moderada
Al reposo, asimetra 1 Asimetra al reposo
Movimiento frente: ninguno y en actividad
Ojo: cierre incompleto
Boca: asimetra al esfuerzo

V Disfuncin severa
Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetra al reposo
Movimiento frente: ninguno Parlisis total
Ojo: cierre incompleto 0 Asimetra al reposo
Boca: movimientos ligeros y al movimiento

VI Parlisis total
Ningn movimiento

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 Evangelina bucal para provocar estiramiento de la
Prez Chvez et al. comisura labial afectada. Evitar el lavado
Gua para atencin
ocular con t de manzanilla, ya que pro-
de parlisis facial
picia procesos infecciosos o alrgicos.*
El personal de enfermera supervisar
la correcta ejecucin de los aspectos men-
cionados, segn la prescripcin mdica
correspondiente.
n Educacin al paciente: informar al pacien-
te sobre caractersticas de su patologa y
alternativas de tratamiento y diagnstico,
a fin de disminuir la ansiedad generada
por la patologa (III).15 El uso de la goma
de mascar y de vibradores mecnicos no
se recomienda ya que puede provocar
fatiga muscular por accin global de la
musculatura facial y de los msculos de
la masticacin (III).14
n Tratamiento farmacolgico: el tratamiento
con corticosteroides demostr mejorar
la incidencia de recuperacin en pacien-
* Recomendacin emitida tes con parlisis facial completa, a dosis
por el consenso constructor equivalentes de 400 mg de prednisona,
de la gua (IV) en los primeros siete das de iniciada la
paresia facial (Ia A).16 Debido a que 20 %
de los pacientes con parlisis facial in-
completa (grado II de House-Brackmann)
puede evolucionar a parlisis completa en
los cinco das de evolucin del cuadro, se
sugiere el inicio de prednisona a 70 mg
da (1 mg/kg de peso corporal) a todos
los pacientes. Si la paresia se mantiene es-
table puede suspenderse progresivamen-
te el esteroide en los siguientes cuatro das,
completando una dosis total de 530 mg.
Si el paciente presenta parlisis completa
o sta progresa a completa, el tratamiento
con esteroides debe mantenerse los si-
guientes siete das hasta completar 680 mg
(Ia B).1 Ante factores de riesgo o situacio-
nes que contraindiquen el uso de este-
roides (cuadro II), se requiere vigilancia
estrecha por el mdico especialista.* El
aciclovir (combinado con prednisona)
es seguro y efectivo en la mejora de la
recuperacin de pacientes con parlisis
facial (Ia A).17 La combinacin aciclovir-
prednisona mejora la recuperacin y dis-
minuye la degeneracin neural, en
comparacin con la prednisona sola. La
dosis de 1000 mg diariamente (200 mg
430
cinco veces al da) como se recomienda para
infeccin recurrente por herpes simple, por
diez das, es tericamente suficiente. Do-
sis mayores (2000 mg diarios) han sido
usadas para asegurar la absorcin intestinal;
se deben considerar los efectos gastrointes-
tinales colaterales y ante su presentacin,
hacer ajustes (Ib, Ib A).8,18
n Tratamiento no farmacolgico a pacientes
que requieren programa en casa: las tcnicas
de ejercicio frente al espejo van encamina-
das a que el paciente logre una rpida
recuperacin y ptima funcin del nervio
facial, para lo cual se le instruir y propor-
cionar una lista de ejercicios y masajes fa-
ciales que debe efectuar en casa frente al
espejo (anexo 1), dos veces al da en aquellos
pacientes manejados por el mdico fami-
liar.* Los pacientes que requieren progra-
ma en casa se mencionan en el inciso seis.
5. Prescribir incapacidad temporal para el tra-
bajo: deben considerarse criterios clnicos como
inoclusin palpebral incompleta, algiacusia y
lagrimeo de moderado a severo que interfie-
ran con la actividad, as como las caractersti-
cas del trabajo que desempea el paciente.
6. Paciente portador de parlisis facial perifrica cla-
sificada en grado II o III de House-Brackmann:
ser manejado por el mdico familiar con reva-
loracin a los siete a 10 das. La mejora del
cuadro se define por la recuperacin funcional
segn clasificacin de House-Brackmann y
por ausencia de complicaciones. Se espera
recuperacin con el tratamiento mdico insti-
tuido dentro de los primeros siete a 10 das.
Si en la revaloracin el paciente se mantiene
clasificado en el mismo grupo o incluso pre-
senta empeoramiento, debe canalizarse al ser-
vicio de rehabilitacin de primer nivel para
su atencin. Ante complicaciones (conjuntivi-
tis, sincinesias, lcera corneal, blefaroespasmo,
ectropin del prpado inferior, lagoespasmo
severo y hemiespasmo), se derivar al segundo
nivel de la especialidad que corresponda.*
7. Paciente portador de parlisis facial perifrica cla-
sificada en grados IV a VI de House-Brackmann:
el mdico familiar lo enviar al servicio de
rehabilitacin del primer nivel de atencin para
su tratamiento integral.
Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436
 8. Mdico rehabilitador establece diagnstico y tra- Evangelina
tamiento: el tratamiento en los servicios de Prez Chvez et al.
Gua para atencin
rehabilitacin considera aspectos bsicos de
de parlisis facial
educacin al paciente, uso de electroterapia,
reeducacin muscular supervisada y uso de
ayudas tcnicas como frula para comisura
labial y parche ocular (figuras 1 a 5). Las frulas
y ayudas tcnicas sern elaboradas por la en-
fermera, quien ensear al paciente su uso.
Figura 1. Imn depresor del prpado superior

Modalidades teraputicas

n Calor local: compresa hmeda-caliente por 10

n Electroterapia: la evidencia es controversial
Figura 2. Frula elevadora del prpado inferior
Figura 3. Opcin alterna. Frula elevadora
de prpado inferior
minutos a hemicara afectada, para mejorar la
circulacin.
respecto al uso y efectividad de las electro-
estimulaciones en la recuperacin de la pa-
rlisis facial perifrica. Las investigaciones
bsicas sugieren la posibilidad de aumento
de reinervacin anmala con su uso, lo que se * Recomendacin emitida
considera poco probable ya que se estimula el por el consenso
punto motor del msculo y no el nervio. Ade- constructor de la gua (IV)
ms, la estimulacin no es retrgrada, es decir,
si se estimula el msculo tendra que atravesar
la unin mioneural o placa neuromuscular
para llegar en forma retrgrada al nervio, lo
cual no es factible. A la fecha las revisiones
sistematizadas se encuentran en fase de pro-
tocolo (III),3 por lo que se sugiere el juicio
clnico para la aplicacin de este recurso en
msculos paralizados o con mnima contraccin
visible o palpable, por punto motor y no en
masa, slo para mantener el trofismo muscular.
Adems, se recomienda realizar reeducacin
muscular y retroalimentacin.*

Figura 4. Frula depresora y elevadora

del orbicular de los ojos
Reeducacin muscular supervisada

n Reeducacin muscular frente a espejo: es la

piedra angular del tratamiento rehabilitatorio,
por lo que en el anexo 2 se detallan las re-
comendaciones de Matched y colaboradores,
las cuales estn organizadas en cuatro etapas
de acuerdo con los hallazgos fsicos a la explora-
cin y la etapa en que se encuentra el paciente.
Las principales acciones van encaminadas a
lograr el correcto funcionamiento de la oclu-
Figura 5. Parche oclusor sin del ojo y de la boca.

Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436 431

 Evangelina n Uso de ayudas tcnicas: por prescripcin m-
Prez Chvez et al. dica, el personal de enfermera ser el encar-
Gua para atencin
gado de elaborar y capacitar al paciente en
de parlisis facial
el uso de parche ocular y frula bucal y del
prpado. El parche ocular de uso nocturno
est indicado en pacientes con incapacidad
para ocluir el ojo durante el sueo, previene
la lesin corneal, debe ser colocado previa
asepsia de la regin y con el ojo debidamente
cerrado. La frula bucal est indicada cuando
la asimetra facial es de tal magnitud que li-
mita las funciones de alimentacin y comu-
nicacin.
9.Revaloracin por el servicio de medicina fsi-
ca y rehabilitacin a los catorce das: clasifica
funcionalidad. Ante mejora ostensible que
ubique al paciente en grados I a III de
House-Brackmann, considerar alta del ser-
vicio para control por el mdico familiar.
Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, es
necesario revalorar, considerar un segundo
periodo de tratamiento y, en el caso de com-
plicaciones agregadas, considerar el envo a
la especialidad correspondiente.
10. Referir al mdico familiar: ante mejora, enviar
al paciente con su mdico familiar para su alta.
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Algoritmo. Diagnstico, teraputica y criterios de referencia en parlisis facial perifrica idioptica

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 Anexo 1
Reeducacin muscular facial y tcnicas de masoterapia para relajacin en parlisis facial

Contraer los labios como

si se fuera a dar un beso
(1. Orbicular de los
labios. 2. Compresor)
Elevar las cejas
(15. Occipitofrontal)

Dilatar el ala de la nariz hasta

levantar el labio superior
y ensear los dientes
(3. Dilatador de la nariz.
4. Canino. 5. Elevador
del labio superior)

Juntar las cejas

(16. Ciliar)

Expulsar aire lentamente

como si se soplara a travs
de un popote
(6. Buccinador. 7. Cigomtico
mayor. 8. Cigomtico menor)

Cerrar los ojos

(17. Orbicular de los
prpados)

Sonrisa amplia
dirigiendo la comisura
labial hacia afuera y
Colocar el pulgar izquierdo en el
atrs (9. Risorio)
interior de la mejilla derecha, con el
ndice y el medio en el exterior;
mantener la mejilla estirada entre los
tres dedos oblicuamente hacia abajo
y hacia el lado sano sin tirar del
prpado inferior derecho.
Apretar los dientes lo
ms fuerte posible
(10. Cutneo del cuello.
11. Triangular de los labios)

Arrugar el mentn
(12. Mirtiforme. 13. Cuadrado
de la barba. 14. Borla de la
barba) Diferentes tipos de masaje facial

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 Anexo 2 Evangelina
Recomendaciones de Matched para reeducacin muscular Prez Chvez et al.
Gua para atencin
de parlisis facial

Categora inicial

Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios.

Ausencia de sincinesias y dao funcional severo.

n Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por los dedos ndice y medio colocados sobre
el msculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos
en hemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y
en forma aislada con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia
a los msculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.
Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia
manual disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular.
n Ejercicios activos: se realizan una vez que el msculo ha sido clasificado en grado II. Retirando
la presin digital, se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio
superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutneo del
cuello y por ltimo los cigomticos.
n Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojo del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm
abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia
abajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerrado
de ojos, de cinco a 10 repeticiones, tres veces al da, evitando la fatiga muscular. Es importante
individualizar cada uno de los msculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitatorio.

Categora de facilitacin

Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias.

n Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientos

incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado,
ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano.
n Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la
resistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientos
faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzo
en hemicara sana pues puede causar desequilibrio muscular.
n Indicar que haga sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que
favorezcan el msculo orbicular de los labios.
n Los ejercicios se indican de una a dos veces al da, de 10 a 20 repeticiones y limitarlos de tres
a cinco en aquellos msculos con fuerza muscular calificada en dos. Todos los ejercicios se
realizarn frente a un espejo; es importante mantener simetra en los movimientos faciales.

Categora de control

Se caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos responsables

deben colocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los msculos
propensos a sincinesias son los orbiculares.

Ejercicios de estiramiento para lograr disociacin

n Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la comisura
labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir el
cigomtico mayor.
Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el
ndice y el medio en el exterior, mantendr la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente
hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojos
suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.

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Prez Chvez et al.
Gua para atencin
n Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos y
de parlisis facial
redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces se le
pedir que enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El paciente
deber estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando
el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios.
En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber detener
el movimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos agonistas
y antagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos del
lado sano.
Es importante enfatizar en la calidad de los ejercicios y no en la cantidad. Se recomienda
realizarlos dos a tres veces al da contrayendo cada msculo aproximadamente durante 10
segundos.
Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten
en enfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar movimien-
tos anormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los movi-
mientos anormales. Es importante que el paciente se concentre en la calidad del ejercicio y no
en la cantidad. Se recomiendan cinco repeticiones bien ejecutadas al da.

Categora de relajacin

Palmopercusiones a hemicara afectada.

n Ejercicios de relajacin Jacobsens: contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidas

de relajacin completa aplicada a msculos faciales especficos.

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