Gua Clnica para el Diagnstico y Manejo Clnico de Casos de Influenza por Virus Pandmico (H1N1) 2009

Ministerio de Salud Repblica de Chile

Versin: 4.0 Abril 2010.

En la elaboracin de esta gua participaron: Dra. Jeannette Dabanch, Dr. Luis Miguel Noriega, Dr. Carlos Prez, Dra. Cecilia Perret, Dr. Miguel ORyan, Dra. Marisol Rivera, Dr. Pablo Vial, Dra. Andrea Olea, Sra. Claudia Gonzlez, Dra. Milena Pimstein, Dra. Ximena Aguilera, BQ Rodrigo Fasce

Todas las guas clnicas y formularios estn disponibles en:

www.pandemia.cl
Lnea directa especial para personal de salud:

510 6457

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I.

ANTECEDENTES

El 11 de Junio del 2009, la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud anunci el inicio de una pandemia de influenza producida por la emergencia de un nuevo virus Influenza A H1N1, actualmente denominado pandemia (H1N1) 2009 En Chile la primera ola pandmica tuvo una duracin de 10 semanas y afect a todas las regiones del pas. La transmisin lleg a su mximo entre las semanas epidemiolgicas 26 a 28 del 2009 (28 de junio al 18 de julio), posterior a lo cual la actividad disminuy, sin embargo el virus se mantuvo en circulacin desplazando a los otros virus influenza. En los menores de 5 aos adems se observ co-circulacin con el virus respiratorio sincicial. Dentro de las caractersticas de la primera ola se destaca que los grupos de edad con mayor nmero de casos fueron entre 5 y 19 aos, la mayora con un cuadro clnico leve. Sin embargo, los casos hospitalizados y los fallecidos se concentraron en edades mayores (32 aos promedio de hospitalizados y 44 aos en fallecidos). Los sntomas clnicos ms frecuentes fueron tos, fiebre, mialgia, odinofagia y dificultad respiratoria. Slo el 0,5%, de 368,129 casos notificados requiri hospitalizacin; el 56% tena al menos una co-morbilidad y el 77% ingres con diagnstico de neumona. Desde Abril de 2009 hasta con un promedio de edad de 44 aos, 87% de ellos tenan co morbilidad. Es destacable que en Chile solo ha ocurrido una muerte en mujer embarazada producto de la pandemia, factor asociado a la oportunidad en el acceso a tratamiento. Se espera que el ao 2010 se produzca una segunda ola pandmica, cuyo comportamiento epidemiolgico es difcil de predecir; por ello es importante que tanto su aparicin, distribucin geogrfica, diseminacin y evolucin en la poblacin sean monitorizados y analizados para apoyar la toma de decisiones de la autoridad. El Plan de vacunacin contra la Influenza por virus de la pandemia (H1N1) 2009, dirigida a poblacin con alguna condicin de riesgo, tiene el objetivo de reducir el nmero de hospitalizaciones y muertes por esta enfermedad. La vigilancia epidemiolgica de la pandemia considera la vigilancia de la ETI (enfermedad tipo influenza), de la circulacin de los virus respiratorios y el monitoreo de las consultas de urgencia por sndromes respiratorios, de las hospitalizaciones por infeccin respiratoria aguda grave y de las defunciones de causa respiratoria. Tambin se hace un rastreo continuo de la informacin epidemiolgica internacional para conocer el comportamiento en el hemisferio sur, as como la circulacin de otros virus respiratorios. Esta nueva versin de gua clnica, incorpora la informacin actualmente disponible para el manejo clnico de los pacientes con influenza pandmica (H1N1) 2009. Estas recomendaciones podran ser modificadas segn la evolucin de la pandemia en Chile y la aparicin de nuevas evidencias cientficas. Es importante destacar que las guas clnicas son recomendaciones para optimizar el manejo de los pacientes y no reemplazan al adecuado juicio mdico.

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II. DEFINICIN DE CASO: INFLUENZA POR VIRUS DE LA PANDEMIA (H1N1) 2009 1. Caso sospechoso a. Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI): Fiebre a 38,5C axilar y tos, asociado a alguno de los siguientes sntomas: mialgias, odinofagia o cefalea. b. Persona que se hospitaliza por infeccin respiratoria aguda (IRA) o neumona sin causa etiolgica conocida. Caso confirmado Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI) o se hospitaliza por IRA o neumona, y se confirma influenza pandmica (H1N1) 2009 por RT-PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena en Tiempo Real).

2.

En todo paciente debe realizarse una completa evaluacin mdica que permita descartar otras causas infecciosas frecuentes que puedan manifestarse con sntomas similares a la influenza. III. MANEJO CLINICO EN ADULTOS 1. Medidas generales 2. Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. Cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser Hidratacin adecuada Antipirticos para el manejo de la fiebre, est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico en menores de 19 aos. Reposo domiciliario Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas

Tratamiento antiviral ( Anexo 1)

Se indicar tratamiento antiviral slo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver recuadro), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado.
Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de tratamiento antiviral Embarazadas Obesos mrbidos ( IMC>40) Inmunodeprimidos Portadores de dao heptico crnico Diabticos Portadores de insuficiencia renal crnica Portadores de enfermedad pulmonar Portadores de dao neuromuscular obstructiva crnica Epilepsia Asmticos Pacientes que requieran hospitalizacin por Portadores de insuficiencia cardaca influenza congestiva Edad mayor de 60 aos

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3.

Hospitalizacin

a. Criterios de hospitalizacin Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presenta los siguientes criterios de gravedad: Taquipnea: FR > 26 x minuto Hipotensin: PAS < 90 mmHg Disnea Cianosis Hipoxemia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental Consulta repetida por deterioro clnico b. Indicaciones Hospitalizar en habitacin individual o en cohorte, con precauciones de gotitas y contacto. (Ver: Circular Medidas de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud y Gua de manejo de IRA grave en adultos, www.pandemia.cl). Por indicacin mdica, realizar estudio por IF o Test Pack en muestra respiratoria, si la tcnica est localmente disponible. Tomar muestra para RT-PCR y enviar al laboratorio de PCR correspondiente (Anexo2). Recordar que todos los paciente con IF negativa y los con IF positiva para Influenza A deben ser estudiados con RT-PCR1. Para ello se debe tomar muestra respiratoria, de preferencia aspirado nasofaringeo2 para RT-PCR y enviarlo a laboratorio de PCR correspondiente (Ver Anexo 2) Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir (Anexo 1. Tabla 1).

IV. MANEJO CLNICO EN NIOS

1.

Medidas generales Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. Cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser Hidratacin adecuada Antipirticos para el manejo de la fiebre, est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico. Reposo domiciliario Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas.

Los exmenes de RT-PCR que se deriven en virtud de esta indicacin a la red de laboratorios certificados y al ISP no tendrn costo para el paciente. (casos de IRAG que se sospeche causado por influenza y aquellos con IRAG con IF negativa o IF positiva a Influenza A) 2 La toma y envo de nuestras respiratorias se rige por lo dispuesto en la circular Influenza Estacional y Pandmica (H1N1) 2009: Vigilancia Epidemiolgica, Investigacin y Control de Brotes, disponible en www.pandemia.cl

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2.

Tratamiento antiviral (Anexo 1)

Se indicar tratamiento antiviral slo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver recuadro), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado.

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de tratamiento antiviral Nios menores de 5 aos Portadores de insuficiencia renal crnica Inmunodeprimidos Portadores enfermedad neuromuscular Diabticos Epilepsia Portadores de enfermedad Pacientes que requieran hospitalizacin por pulmonar crnica influenza Asmticos Portadores de cardiopatias congnitas

3. Hospitalizacin a. Criterios de hospitalizacin Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad: Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico b. Indicaciones Hospitalizar en habitacin individual o en cohorte, con precauciones de gotitas y contacto. (Ver Circular Medidas de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud y Gua de manejo de IRA grave en nios. www.pandemia.cl). Solicitar muestra respiratoria para estudio por IF o test pack viral, si la tcnica est localmente disponible. Tomar muestra para RT-PCR y enviar al laboratorio de PCR correspondiente (Anexo2). Recordar que todos los paciente con IF negativa y los con IF positiva para Influenza A deben ser estudiado con RT-PCR3

Los exmenes de RT-PCR que se deriven en virtud de esta indicacin a la red de laboratorios certificados y al ISP no tendrn costo para el paciente. (casos de IRAG que se sospeche causado por influenza y aquellos con IRAG con IF negativa o IF positiva a Influenza A)

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Iniciar tratamiento inmediato con oseltamivir ( Anexo 1 tabla 1 y 2)

V. QUIMIOPROFILAXIS DE CONTACTOS

Definicin de contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza pandmica (H1N1) 2009. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso. Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1,0 mt. por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con Influenza pandmica (H1N1) 2009 sospechosa o confirmada. Ejemplos de este tipo de contacto se dan en el espacio laboral, en escuela, albergues, regimientos, navos y otros). Indicacin de quimioprofilaxis (Dosificacin Anexo 1): 1. Personal de Salud no vacunado que: Haya realizado atencin clnica directa a menos de un metro y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin. Individuos con las siguientes condiciones de riesgo: Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado. Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso.

2.

VI. NOTIFICACIN DE CASOS La vigilancia de Influenza y la notificacin de casos de influenza (H1N1) 2009 est regulada en la Circular Influenza Estacional y Pandmica (H1N1) 2009: Vigilancia Epidemiolgica, Investigacin y Control de Brotes, disponible en www.pandemia.cl Segn sta, se deben notificar:

1.

Todos los casos de IRA Grave. Los establecimientos pblicos y privados deben notificar todos los casos de infeccin respiratoria aguda (IRA) grave a los que se solicite examen de RT-PCR a la Autoridad Sanitaria Regional (recordar que esto incluye a los casos con IF negativa y con IF positiva a Influenza A) . La notificacin se realizar en el formulario Formulario de Notificacin de IRA grave y envo de muestra (Anexo 3).

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2.

Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que se sospeche la influenza. Se indica su estudio y notificacin dada la importancia de aclarar la etiologa de estas muertes, especialmente en los pacientes previamente sanos Para ello, se tomar muestras del tejido pulmonar, por puncin o autopsia, y se guardarn o se tomarn dos muestras de sangre, por puncin venosa o cardaca, para estudios complementarios si se descarta la influenza. Las muestras (2 a 5 ml) se deben conservar refrigeradas a temperatura inferior a 4. Las muestras debern ser adecuadamente rotuladas en dos tubos: uno con EDTA y otro anticoagulante. La notificacin se realizar en el formulario Fallecimiento Por IRA Grave. Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de Muestras a Confirmacin (Anexo 3) Las muestras de tejido pulmonar deben ser dirigidas al ISP junto al formulario correspondiente (Anexo 3). Todos los casos ambulatorios que reciban tratamiento con antiviral (oseltamivir o zanamivir). El establecimiento deber registrar diariamente el nmero de pacientes a los que entreg tratamiento antiviral, en un sistema de registro especialmente diseado para ello. Los Centros Centinela Ambulatorios de Enfermedad Tipo Influenza, continuarn la notificacin habitual.

3.

4.

Todos los formularios de notificacin estn disponibles en la pgina www.pandemia.cl

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MANEJO CLNICO EN ADULTOS

DEFINICI DEFINICIN DE CASO: T > 38,5 38,5 y tos Ms alguno de los siguientes sntomas: odinofagia, mialgias, cefalea.

Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo

Embarazadas, Inmunodeprimidos, Diabticos, Portadores de EPOC, Asmticos, Portadores de insuficiencia cardaca congestiva, Obesos mrbidos (IMC>40), Portadores de dao heptico crnico, Portadores de insuficiencia renal crnica, Portadores dao neuromuscular, Epilepsia, Pacientes que requieran hospitalizacin por influenza

Sin criterios de gravedad pero con condicin asociada a riesgo*: *:

CON CRITERIO DE GRAVEDAD Disnea Taquipnea: FR > 26 Hipotensin: PAS < 90 mmHg Cianosis Hipoxemia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental

MANEJO AMBULATORIO

MANEJO AMBULATORIO

HOSPITALIZACI HOSPITALIZACIN

-Medidas generales -Tratamiento sintomtico - Reconsulta en caso de agravamiento de sintomas

- Medidas generales - Tratamiento con oseltamivir - Reconsulta en caso de agravamiento de sintomas - Notificar en formulario de registro de uso de oseltamivir

-Tomar RT- PCR - Segn indicacin mdica, tomar IF o test pack si se dispone - Iniciar inmediatamente tratamiento con oseltamivir - Precauciones de gotitas y contacto - Notificar en formulario IRA grave

MANEJO CLNICO EN NIOS

DEFINICI DEFINICIN DE CASO: T > 38,5 38,5 y tos Ms alguno de los siguientes sntomas: odinofagia, mialgias, cefalea.

Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo

Sin criterios de gravedad pero con condicin asociada a riesgo* *

Nios < 5 aos, Inmunodeprimidos, Diabticos, Portadores de EPOC, Asmticos, Portadores de insuficiencia cardaca congestiva, Portadores de insuficiencia renal crnica, Portadores dao neuromuscular, Epilepsia, Pacientes que requieran hospitalizacin por influenza

Hipoxemia: O2< 93% aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro cuadro clnico Enf. de base asociada: Enf. pulmonar crnica, Cardiopata congnita significativa, enf. neuromuscular e inmunosupresin

CON CRITERIO DE GRAVEDAD

MANEJO AMBULATORIO

MANEJO AMBULATORIO

HOSPITALIZACI HOSPITALIZACIN

-Medidas generales -Tratamiento sintomtico - Reconsulta en caso de agravamiento de sntomas

- Medidas generales - Tratamiento con oseltamivir - Reconsulta en caso de agravamiento de sntomas - Notificar en formulario de registro de uso de oseltamivir

- Tomar IF o test pack si se dispone - Tomar RT- PCR - Iniciar inmediatamente tratamiento con oseltamivir - Precauciones de gotitas y contacto - Notificar en formulario IRA grave

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ANEXO 1 I. ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA

Existen diferentes tipos de medicamentos antivirales para el tratamiento de la influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y los adamantanos (Amantadina y Rimantadina). Entre los amadantanos, Amantadina es la ms utilizada. El virus de la influenza pandmica (H1N1) 2009 ha demostrado ser susceptible a los inhibidores de la neuraminidasa por lo tanto son los medicamentos de eleccin para su tratamiento, cuando ste est indicado. A pesar de que mundialmente se han detectado casos aislados de resistencia, en Chile a la fecha no se han detectado cepas de influenza pandmica resistentes a las neuraminidasas. Por otra parte, el virus influenza pandmica (H1N1) 2009 es resistente a amantadina y rimantadina. El uso de antivirales en embarazadas de cualquier edad gestacional y mujeres en lactancia, con diagnstico de Influenza debe ser indicado considerando que el beneficio sea mayor que el riesgo de la enfermedad (clasificacin C segn la FDA). Las embarazadas hospitalizadas por IRA grave o compromiso sistmico por influenza pandmica (H1N1) 2009, el tratamiento de eleccin es oseltamivir.

1.

Inhibidores de la neuraminidasa a. Zanamivir: Indicaciones: Es una alternativa para el tratamiento y profilaxis de la infeccin por virus influenza pandmica (H1N1) 2009 para embarazadas de cualquier edad gestacional, pacientes que presenten intolerancia a oseltamivir y en pacientes en quienes se diagnostique Influenza estacional. Dosificacin para tratamiento de adultos y nios mayores de 7 aos: 2 inhalaciones de 5 mg. cada 12 hrs. por 5 das. Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto no debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial Asma Enfermedad bronquial obstructiva crnica b. Oseltamivir: Indicacin: Hasta la fecha ha mostrado ser til en el tratamiento de la infeccin por virus influenza pandmica (H1N1) 2009, por lo tanto constituye el tratamiento de eleccin. Dosificacin de oseltamivir : tablas 1 y 2 Requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal

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TABLA 1. Dosificacin de oseltamivir para tratamiento Peso paciente Dosificacin oseltamivir Duracin de Va oral tratamiento 30 mg. cada 12 horas 5 das *< 15 kilos 45 mg. cada 12 horas 5 das 15 - 23 kilos 60 mg. cada 12 horas 5 das 24 - 40 kilos 75 mg. cada 12 horas 5 das > 40 y adultos

TABLA 2. Dosificacin de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 ao Edad Dosis recomendada por 5 das < 3 meses 12 mg cada 12 hrs 3 a 5 meses 20 mg cada 12 hrs 6 a 11 meses 25 mg cada 12 hrs

2.

Amadantanos: Amantadina:

Indicacin: Los estudios han demostrado que el virus de Influenza pandmica (H1N1) 2009 es resistente a este antiviral. Sin embargo, el virus de Influenza estacional A (H1N1) sigue siendo susceptible por lo que su uso slo estara indicado en aquellos pacientes con diagnstico confirmado de Influenza A (H1N1) estacional. Dosificacin: segn tabla 3 TABLA 3. Dosificacin de amantadina Amantadina Tratamiento Hasta 24-48 hrs despus de la desaparicin de la fiebre 1- 9 aos Edad 10 64 aos > 65 aos

5-8 mg/kg/da en 100 mg 2 veces al 100 mg al da una dosis o da, mx. 200 mg dividido en 2 veces al da. Max 150 mg da

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II. ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA QUIMIOPROFILAXIS DE INFLUENZA Para utilizar en quimioprofilaxis est disponible tanto oseltamivir como zanamivir. Ambos pueden ser utilizados en embarazadas de cualquier edad gestacional evaluando beneficio versus riesgo. Preferir zanamivir en embarazadas y en personas con contraindicacin de uso de oseltamivir. Se deben identificar los contactos con factores de riesgo definidos e iniciar quimioprofilaxis.

Tabla 4 Dosificacin de oseltamivir para tratamiento profilctico de contactos Peso paciente Dosificacin oseltamivir Duracin de tratamiento Va Oral 30 mg. cada 24 horas 10 das < 15 kilos 45 mg. cada 24 horas 10 das 15 - 23 kilos 60 mg. cada 24 horas 10 das 23 - 40 kilos 75 mg. cada 24 horas 10 das > 40 y adultos Las dosis profilcticas de oseltamivir en lactantes menores de 1 ao son las siguientes:

Tabla 5 Dosificacin de oseltamivir para menores de 1 ao tratamiento profilctico de contactos Edad Dosis profilctica por 10 das Su uso no est recomendado salvo situacin crtica* < 3 meses 3 a 5 meses 20 mg cada 24 hrs 6 a 11 meses 25 mg cada 24 hrs *Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza Dosificacin de zanamivir para profilaxis: 2 inhalaciones de 5 mg cada 24 hrs por 10 das.

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ANEXO 2: RED DE LABORATORIOS DE RT-PCR E INDICACIONES DE DERIVACIN

CENTRO NACIONAL DE INFLUENZA: Instituto de Salud Pblica. Contacto: Rodrigo Fasce Fono 5755453 Red Minsal 255453

LABORATORIOS CERTIFICADOS:
Regin Antofagasta Valparaso Bo Bo Araucana Sur Los Lagos Metropolitana Nombre Establecimiento Centro Asistencial Norte Hospital San Camilo de San Felipe CAE Hospital Gmo. Grant Benavente Complejo Consultorio Miraflores Hospital Regional de Puerto Montt Hospital San Juan de Dios Contacto Enrique Bejarano Carmen Mir Marina Opazo Soledad Jorquera Reineria Hermosilla Betty Rodrguez Telfono (55) 654126 (34) 493227 (41) 2722658 (45) 551730 (65) 490062 (2) 5741998 Red MINSAL 554126 343227 412658 451730 650062, 650061 241998

DERIVACiN:
SERVICIO DE SALUD Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso-San Antonio Via del Mar Quillota Aconcagua OHiggins Maule uble Concepcin Talcahuano Bo Bo Arauco Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Reloncav Chilo Aysn Magallanes Metropolitano Occidente Metropolitano Norte Metropolitano Central Metropolitano Sur Metropolitano Oriente Metropolitano Sur-Oriente Centro Asistencial Norte Centro Asistencial Norte Centro Asistencial Norte Centro Asistencial Norte Instituto de Salud Pblica Hospital San Camilo de San Felipe Hospital San Camilo de San Felipe Hospital San Camilo de San Felipe Instituto de Salud Pblica Instituto de Salud Pblica CAE Hospital Gmo. Grant Benavente CAE Hospital Gmo. Grant Benavente CAE Hospital Gmo. Grant Benavente CAE Hospital Gmo. Grant Benavente CAE Hospital Gmo. Grant Benavente Complejo Consultorio Miraflores Complejo Consultorio Miraflores Instituto de Salud Pblica Hospital Regional de Puerto Montt Hospital Regional de Puerto Montt Hospital Regional de Puerto Montt Instituto de Salud Pblica Instituto de Salud Pblica Hospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios Instituto de Salud Pblica Instituto de Salud Pblica Instituto de Salud Pblica ENVIA MUESTRAS A: SS Antofagasta SS Antofagasta SS Antofagasta SS Antofagasta R. Metropolitana SS Aconcagua SS Aconcagua SS Aconcagua R. Metropolitana R. Metropolitana SS Concepcin SS Concepcin SS Concepcin SS Concepcin SS Concepcin SS Araucana Sur SS Araucana Sur R. Metropolitana SS Reloncav SS Reloncav SS Reloncav R. Metropolitana R. Metropolitana SS Metropolitano Occidente SS Metropolitano Occidente SS Metropolitano Occidente R. Metropolitana R. Metropolitana R. Metropolitana

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ANEXO 3

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