PAM

DECLARACIN JURADA
DECLARACIN JURADA PARA LA DEDUCCIN DE 50 UIT DE PERSONA ADULTA MAYOR

LA BASE IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL DE PERSONA

N DJ:
Municipalidad Distrital ADULTA MAYOR NO PENSIONISTA
de Peren
(Decreto Supremo N 156-2004-EF que aprueba el Texto nico Ordenado del Decreto Legislativo N 776 y modificatorias) CDIGO DEL CONTRIBUYENTE

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE

APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

TELFONO FIJO 1 TELFONO FIJO 2 TELFONO MVIL 1 TELFONO MVIL 2 CORREO ELECTRNICO

DOMICILIO FISCAL
VA (AV./ Calle / Jr. / Psje.) NMERO

DPTO EDIFICIO / BLOCK MZ. LOTE CONJUNTO URBANO

REFERENCIA

II. DATOS DEL CONYUGUE / REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

El que suscribe, Sr./Sra./Srta_________________________________________________________________en su carcter de contribuyente

DECLARACIN JURADA que:

(Seleccione las alternativas que corresponden a su situacin)

Soy propietario/poseedor de un solo predio a nombre propio o de la sociedad conyugal que conformo.
El predio que declaro se encuentra destinado a vivienda.
En adicin a la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera.
El predio que declaro es utilizado parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De conformidad con la ley, cuento con
la respectiva Licencia o Autorizacin Municipal de Funcionamiento N __________________________________________________________
Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no superan el valor de una UIT mensual, los cuales provienen de:

Trabajo dependiente Trabajo independiente Otros (Especificar) _________________________

Para lo cual adjunto la siguiente documentacin que sustenta mi declaracin:

Boleta de Pago Recibo por Honorarios Otros (Especificar) _________________________

Adems, afirmo que los datos consignados son correctos y que esta declaracin se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato adjunto que debe contener, siendo
fiel expresin de la verdad. Me comprometo a informar de inmediato cualquier cambio en la situacin sealada.
Peren,_____ de _________________ del ________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIN
JURADA SON VERDADEROS

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA DIGITAL

Declaro conocer que el contenido de la presente Declaracin Jurada, as como la documentacin que sustento, son susceptibles de ser verificadas, y eque en cualquier caso de fraude o
falsedad, es de aplicacin lo dispuesto en el artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, en lo que corresponda.