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CECLIMI CURSO 2016-1017 MODULO INFECTOLOGIA
HIV / SIDA
TEMAS:
Epidemiologa Embarazo
Agente causal. Fisiopatologa Accidentes
Diagnstico Qu esperamos los infectlogos de los
Historia natural. Manifestaciones clnicas clnicos?
Tratamiento
EL PRINCIPIO
- En 1978 hombres gay en los Estados Unidos y Suecia y heterosexuales en Tanzania y en Hait
comienzan mostrando signos de lo que ms tarde se llamar SIDA.
RECONOCIMIENTO
Verano de 1981, la mortalidad y morbilidad Informe semanal--dos informes sobre aumentos de
infecciones anteriormente raras (PCP, CMV, candidiasis mucosa) y KS entre hombres homosexuales
en la Nueva York y California.
"Los mdicos deben estar alertas para el sarcoma de Kaposi, neumona por Pneumocystis carinii, y
otras infecciones oportunistas asociadas con inmunosupresin en hombres homosexuales. " N de
muertos 1981 = 234
El el periodo octubre 1980-mayo 1981. 5 hombres jovenes, homosexuales activos. Son tratados por
neumonia por Pneumonocystis carinii diagnosticada por biopsia en 3 hospitales diferentes de Los
Angeles, California. 2 de los pacientes murieron. Los 5 pacientes tenian laboratorio confirmatorio de
infeccin previa o actual de CMV e infeccin candidiasica de mucosas.
El 5 de junio de 1981, el CDC anuncio la aparicin de raros casos de neumonia y Sarcoma de Kaposi
en hombres homosexuales.
El 1/7/1982: se conocen los primeros casos en pacientes hemofilicos que habian reibido
transfusiones.
En mayo 1983 el equipo del instituto Pasteur de Paris dirigido por J.C. Chermann, F. Barre-Sinoussi y
L. Montagnier anuncia el descubrimiento del Lymphadenopathy-associated Virus (LAV), que luego se
conocera como VIH.
23 abril 1984, el equipo de Robert Gallo del instituto Nacional del cancer de EEUU confirma el
descubrimiento del virus que causa el Sida.
ORIGEN DEL VIH
- Virus mutado del retrovirus del mono de frica Central (que en algun momento hizo el paso de los
simios a los humanos y se supone que fue a principios de siglos y que se dio a conocer con el
auge de las comunicaciones globales)
- Viajes globales
- La bsqueda de patologa retrospectiva identific al paciente de SIDA conocido ms antiguo 1957. (pero
claramente en este momento eran casos aislados y recien en los 80 con el auge de las
comunicaciones globales se pudo describir la epidemia.)
ESTADO DE EPIDEMIA GLOBAL DE VIH

En el mundo hay entre 30 y 40 millones de personas infectadas con HIV, esta diapositiva describe casi
40 millones, pero unos aos despus, con el ajuste de la metodologia para el calculo se asume que es
de 30 millones. En este mapa, las reas con mayor prevalencia estan de color mas oscuros, y aca se
puede ver como en el africa subshariana tenemos una prevalencia en adultos entre el 15 y 34 %.
Entonces hay una distribucion heterogena con africa, con 1 en cada 4 adultos infectados y otras reas
donde hay muy poca prevalencia, y otros como el caso de bolivia que sospechamos que hay pocos
datos. Todas las ex replubica sovietica que si bien en este mapa figuran con baja prevalencia, estan
presentando alta incidencia por el aumento de la incidencia en ADIV.
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ACCESO AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Este mapa, si lo
observan, tiene colores
invertidos respecto al
anterior. Este mapa
muestra el acceso al
tratamiento AR, como
puede verse los lugares
con mayor prevalencia
en el mapa anterior,
tienen menor cobertura
en este caso.
PREVALENCIA (%) EN LATINOAMRICA EN ADULTOS
En latinoamerica tambin
tenemos un panorama
heterogneo, como Haiti y
Bahamas que estn cerca
del 6-7% y Argentina y
Brasil con prevalencias por
debajo del 1%.
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En Argentina se estima que hay 126.000 personas infectadas con HIV y que el 30% de ellos desconoce
el diagnostico. 6500 casos nuevos /ao y como se ve, la mediana de edad al Dx es 34 aos en hombres
y 33 aos en la mujer. Al inicio de la epidemia se describan 11 hombres afectados por cada mujer
afectada, en el ao 2013 esto llego a 1,6 hombres por cada mujer y en la actualidad ha vuelto a subir y
hay 2 varones por cada mujer diagnosticada; o sea que esa tendencia que venia al inicio del epidemia
hasta el 2013 hacia una equiparacin entre los dos sexos se ha vuelto a revertir por mayor numero de
infecciones en hombres jvenes que tienen sexo con hombres. De los 126000, 70000 estan bajo
tratamiento AR y el 70% reciben atencin por el sistema publico.
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Entonces: en la argentina se estima que 4 de cada 1000 adultos tienen HIV, se trata de una epidemia
concentrada, como dijimos 4 de cada mil adultos es decir estamos en el 0,4% por debajo del 1% que
definia en latinoamerica pases con alta o baja prevalencia, pero como es una epidemia concentrada,
esto no afecta por igual a todos los grupos poblacionales, el grupo mas afectado es el del colectivo
trans con un 34% (1/3 personas trans esta infectada por HIV), 12-15% de los hombres que tienen sexo
con hombres, 4-7% a UDIV; 2-5% trabajadores sexuales o en situacin de prostitucin, 0,4% jovenes
adultos. De cualquier manera hay que tener en cuenta que hay reas del GBA se esta observando
prevalencias cercanas al 1% en embarazadas. Otra cosa a tener en cuenta es que los ADIV estuvieron
muy afectados al principios de la epidemia, y este grupo afectado sufri la mayor mortalidad y hoy no
son parte de los pacientes. Por otro lado hubo un cambio en el patrn de consumo de ddrogas en la
argentina por lo cual no se usan tanta drogas EV, hay mayor uso de drogas inhaladas y los pacientes
que se infectan bajo los efectos de drogas inhaladas y estos se caratulan dentro de las vas sexuales.
Cuando nosotros nos situamos en los pacientes que vemos y no en el grupo afectado, vamos a ver
que hay dentro de los hombres, un 50/50 prcticamente, entre hombres que tienen sexo con hombres y
hombres que tienen relaciones heterosexuales, hay un porcentaje de transmisin desconocida o no
registrada y en el caso de las mujeres, la mayor parte es por va sexual.
En nuestro pas hay un % muy importante de
personas que llegan al diagnostico con
enfermedad avanzada, es lo que llamamos
diagnostico tardo, aca englobamos a los
pacientes que llegan al diagnostico ante una
internacion, con enfermedad clnicamente
avanzada o que presentan CD4 por debajo de
200cel/mm3, el porcentaje global de pacientes
con diagnostico tardo esta alrededor del 30% y
es diferente en hombres y en mujeres. La causa
de que las mujeres lleguen con menos
proporcin de diagnostico tardio, es en parte la
obligatoriaedad de testear a todas las mujeres
durante el embarazo, si bien las mujeres estn
en mejor situacin, de las mismas tambin
llegan con diagnostico tardio. Aca podemos ver
que la distribucin en los diferentes lugares del
pas tampoco es homognea, los menores
porcentajes de diagnostico tardio se observan
en la ciudad de buenos aires y los mayores en
el Norte.
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Esto es para ver la

estructura con la edad, las
mujeres son mas jvenes.
AGENTE CAUSAL. El agente causal es el

FISIOPATOLOGA HIV es un virus
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) envuelto, muchas de
estas glicoprotenas
de la superficie son
las que se utilizan
para utilizar los test
diagnosticos. Los
anlisis de ELISA, HA,
o test rapidos
detectan una mezcal
de Ac contra los
diferentes epitopes. El
WB (era la prueba
confirmatoria)
detectaba en forma
diferencial cada una
de las bandas (contra
el gp24, gp41, gp 120
y gp 160). En el
interior del virus esta
la maquinaria viral
con las enzimas que
son utilizadas como
blanco para el
tratamiento.
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Este grafico es importante para entender el mecanismo de accin de las drogas. El virus una vez que
ingresa al organismo (libre) se fija a la clula a travs de 2 receptores, por un lado el CD4R presente en
LTCD4 y en otras clulas del sistema inmune y por otro lado se une a travs de un correceptor que
puede ser el CCR5 o el XCR4 , una vez que se fija a la superficie celular a travs de los correceptores,
se fusiona a la mebrana y se libera el material gentico en el interior de la clulas. Se transcribe a partir
del ARN viral a ADN y este ADN es integrado en el genoma humano. En cada uno de estos episodios
hay Ez que son parte del proceso y a su vez son blanco del tratamiento AR. Una vez que se replica a
ADN, este ADN se trascribe para las protenas virales y estas protenas virales se clivan y producen
protenas virales infectivas, y en estas ultimas etapas tambin hay enzimas que son blanco de accin
de la medicacin.
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Es importante destacar que aparte del efecto viral

directo, hay inmunopatogenesis muy imbrincada en
el desarrollo de la enfermedad.
La infeccin por HIV lleva a un estado

de activacin inmunitaria generalizada.
Esto es lo ms conocido, no es que
destruya las CD4 directamente, pero si
produce una hiperactivacin que
aumenta la produccin y tambin la
destruccin de CD4, tambin se produce
la muerte inducida de las cel T que lleva
una declinacin del pool total de CD4 y
al estado de inmunodeficiencia.
VAS DE TRANSMISIN
Transmisin sexual es la que predomina en nuestro medio.
Transmisin a travs de sangre y productos de sangre contaminados con el virus. Incluye transfusiones de
sangre o productos de sangre, uso de agujas contaminadas y tatuajes
Transmisin vertical = va perinatal o materno-infantil
RIESGO DE TRANSMISIN DE HIV POR UN EPISODIO NICO DE RELACIN SEXUAL SIN

PRESERVATIVO
Aca tenemos: como distinto tipo de relacin tienen distinto riesgo de transmisin. Esto fue evaluado
ante pacientes con episodio nico de exposicon. En este caso la anal receptiva es la mas riesgosa y la
va oral receptiva la menos riesgosa, si bien no es cero.
RIESGO DE TRANSMISIN EN 415 PAREJAS SERODISCORDANTES NO TRATADAS
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Aca tenemos una corte diferente. Corte en que uno de los miembros de la pareja era positivo y el otro
era negativo, con exposciones repetidas, y por cada ao la ao la tasa de transmisin dependa de la
carga viral en plasma.
Si nosotros queremos juntar esto:
Obviamente la probabilidad de que alguien se infecte en expocision repetida, depende de la serologa
de la pareja, de la carga de la pareja y de la va de exposicon
DIAGNSTICO
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR HIV
En esta diapositiva historia natural de la infeccin en este caso se usa para diagnostico. En rojo
tenemos la cantidad de virus en sangre (carga viral), en verde el nivel de linfocitos CD4 (el nivel de
defensa). Una cosa es la cantidad de virus que hay (cuanto mas bajo mejor) y lo otro son las defensas
(cuanto mas alto mejor). Entonces; paciente que se expuso al HIV no tenia virus porque hasta ese
momento no estaba infectado, y en el momento en que el virus ingresa hay una altisima replicacion y
un nivel muy alto de carga viral, esto sin mediar medicacion ni nada, por efecto de la cientica viral mas
el efecto de la activacin inmune baja en forma espontanea y alcanza una meseta que puede tener una
duracion variable, cuando despus de mucho tiempo puede volver a replicar la carga viral. Este
periodo de meseta variable y puede abarcar hasta 10 aos. las defensas que estaban altas, alcanzan un
valle coincidente con el pico de replicacion viral, presentan una recuperacion no total, tambien
alcanzan una meseta y coincidente con la mayor replicacion viral, descienden nuevamente. A la fase
intermedia se llamada portador asintomatico, ahora se describe como latencia clinica, porque la
latencia es solo clinica, si uno evalua los valores de laboratorio, hay hiperactivacion inmune y hay
replicacion viral activa. Cuanto dura este periodo de latencia? En el 80% puede durar alrededor de 10
aos, pero hay un 10% que en el momento de la infeccin aguda tiene una caida importante de los CD4
y desarrolla la enfermedad en este momento, en el otro extremo el otro 10% de los pacientes en que
esta fase de meseta puede durar 20 aos y son los pacientes a los que denominamos progresores
lentos a largo plazo. Un subgrupo de los progresores lentos son los paciente elite controller: los
pacientes que sin mediar medicacion tienen carga viral indetectable de manera sostenida.
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En
Si nosotros pusieramos este grafico abajo del anterior, veriamos que en el momento del que el
paciente se infecta hay una rapida replicacion viral, hay un periodo de meseta, los Atc contra el virus
se producen un poquito mas tardamente y tardan un par de semanas en alcanzar niveles en los cuales
puedan ser detectados. Entonces: segn que metodos utilizemos nosotros, podremos medir virus
primero o Atc en forma mas tarda y dependiendo de que Atc midamos, es lo que vamos a tardar. Hoy
en da se hacen ELISA 3 o 4 generacion que acortan el periodo de ventana a 2-3 semanas. Periodo de
ventana: periodo desde el momento de infeccin hasta la posibilidad de detectar Atc en sangre. El
ELISA de 3 generacion incorporo la deteccion de IgM con lo cual redujo el tiempo de ventana y el
ELISA de 4 detecta aparte de Atc, al Atg p24 y es posible diferenciar dentro de la seal positiva del
ELISA de 4, si esta reaccionando el Atc o el p24 y eso es til para ver si se trata de un falso positivo o
de una infeccin aguda.
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Hay varios test que podemos hacer para detectar el HIV, los mas frecuentes son ELISA o HA, hay test
rapidos que utilizan la misma tecnologa con similar sensibilidad y especificidad cercano al 99%, el WB
en lugar de medir los Atc en forma conjunta, mide cada una de las bandas contra cada uno de los
epitopes de la superficie viral, es un estudio de alto costo, que estaba hasta hace no mucho, en el
algoritmo diagnostico y ahora no esta mas y se reserva para situaciones especiales.
Carga viral: medicin de la cantidad de RNAviral se utiliza para confirmar diagnostico y para
monitoreo de la respuesta al tto y los CD4 se utilizan para la estadificacin inicial.
TEST DE VIH
Requiere una muestra de sangre o fluido oral (en argentina sangre, por px venosa o digital)
El test de VIH detecta anticuerpos
El test NO detecta el virus (es diagnostico indirecto)
El test de Screening (EIA/ELISA) o test rpido debe confirmarse con el test confirmatorio (IFA/WESTERN
BLOT) o con CARGA VIRAL
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Ac tenemos 2 algoritmos tomado del ministerio de salud del programa nacional de SIDA y ETS, hay
varios porque alguno estn enfocados en APS y otros en niveles mas avanzados y otros esta dirigidos
a laboratorios de alta complejidad. Aca tengo un algoritmo inicial y un algoritmo de confirmacin.
A1 utiliza un test rpido (pero puedo usar un ELISA en sangre), el paciente se le realiza el test, si es
negativo se considera negativo, si es positivo se lo considera positivo preliminar y hay que solicitar el
test confirmatorio, muchos lo solicitan directamente, a nivel publico se solicita segunda muestra o el
mismo laboratorio procesa la muestra que hay para la confirmacin. A nivel privado debemos solicitar
la confirmacin nosotros.
Si el primer test es positivo se debe confirmar con carga viral, la cual sirve de confirmacin y de
evaluacin inicial, si la carga viral es detectable se confirma HIV, si la carga viral es indectectable se
debe usar el WB, por ejemplo en un paciente positivo por test rpido pero que esta en el subgrupo de
los pacientes elitte controller que tiene carga viral indetectable y por eso necesito confirmar por WB.
En la poca de que despus del test inicial se hacia el WB podan encontrar pacientes con infeccin
muy temprana, con infeccin aguda, en la que el WB daba negativo o indeterminado y no exclua la
infeccin de HIV y en casos de alta sospecha se pedia carga viral en donde en el caso de la infeccin
aguda es muy muy alta.
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PERSONAS A QUIENES SE RECOMIENDA REALIZAR EL TEST DE HIV
A toda persona que lo solicite.
Habra que aconsejar su realizacin ante determinadas situaciones tales como:
o Personas con mltiples parejas sexuales (heterosexuales y hombres que tienen sexo con
hombres)
o Personas que consumen drogas por va intravenosa
o Personas que han tenido contacto sexual con alguna persona con serologa positiva para el
HIV o aquella persona que haya tenido 1 relacion sexual sin preservativo con otra cuya
serologa es desconocida.
o Personas que presentan patologiaas que definen SIDA, o bien sntomas de infeccin aguda,
ITS, TBC
o Mujeres embarazadas (ley 25543) y a su pareja para evitar infeccin aguda en embarazo y
lactancia.
o Personas con otras patologas como neumona, herpes zoster, candidiasis vulvovaginal,
dermatitis seborreica recurrente, nuevos episodios de psoriasis, leucoplasia oral vellosa,
candidiasis oral, linfoadenopatias generalizada persistente.
o Personas con exposicin ocupacional.
o Persona vctimas de abuso sexual.
En Argentina el Test de HIV requiere el consentimiento informado, al paciente se le ofrece realizar el
test y tiene que firmar una autorizacin por escrito. Hay algunos otros pases donde se ha pasado del
testeo voluntario donde el paciente solo tiene que manifestar si no quiere realizar el test. En Argentina
como parte de este proceso de consentimiento hay 3 etapas:
- la consejera pretest
- el test
- la consejera post-test.
Se esta tratando de hacer una entrevista pretest abreviada que no requiera en todos los casos
consejera individual, que se pueda entregar folleto o informacin de manera grupal y si consejera en
el momento de la devolucin del resultado. Cuando uno devuelve un resultado negativo, hay que tener
claro que si la exposicin de riesgo tuvo mas de 3 meses de antigedad, uno puede decirle al paciente
que el resultado es negativo, pero si la exposicin de riesgo ocurri una semana a 10 das antes, este
resultado lo nico que dice es como estaba antes de la exposicin de riesgo y en este caso hay que
repetirlo. El resultado negativo no significa inmunidad, muchos pacientes dicen que el resultado
negativo me vale un ao, como si por ese resultado negativo estara protegido.
Siempre hay que aprovechar la instancia de devolucin de resultado para conversar sobre situaciones
de riesgo y mtodos de prevencin.
Cuando uno entrega un resultado positivo. Si es un test rpido o un ELISA no confirmado, hay que
aclarar que falta la confirmacin, sin dar falsas expectativas. Hay que decirle. Mira hay que revisarlo,
hay que hacer un estudio mas profundo pero que las chances de confirmacin son altsimas, mas del
90% de posibilidad de que si te dio positivo, te vuelva a dar positivo. Tener en cuenta que hay pacientes
que no vuelven a realizar la confirmacin, por eso es preferible que se vayan con la idea de que son
positivos.
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En Argentina no hay un sistema de rastreo de contactos sexuales. En argentina esto queda limitado en
los contactos que el paciente quiera traer.
IMPORTANCIA DEL TESTEO TEMPRANO Y DIAGNSTICO

Permite reducir el riesgo de transmisin o eliminar las conductas de riesgo.
Permite el tratamiento temprano.
Disminuye el riesgo de transmisin de la madre al recin nacido.
Historia natural de la infeccin por HIV
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Volviendo al grafico de la historia natural

Vamos a ver 2 temas.
1. Qu pasa en el momento de la infeccin aguda?
2. que pasa en el momento de la infeccin avanzada?
Infeccin aguda por HIV
Manifestacin clnica asociada a la seroconversin y se presenta en el 50- 70% ( Como los sntomas son
inespecficos y pueden ser leves existe un subdiagnstico importante y muchas veces se diagnostica
en forma retrospectiva.)
2- 6 semanas post- infeccin

Dura 1- 3 semanas
OJO! ELISA o test rpido puede ser negativo!!!! (tenemos alta replicacin viral, pero todava no hay
suficiente cantidad de atc como para que detecten por mtodos indirectos, si uno tiene alta sospecha
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de infeccin aguda, hay que pedirle carga viral o PCR)
Una serologa de HIV no se le nega a nadie si tiene fiebre, mialgias y Rash. En todo paciente con fiebre
se debera hacer HIV.
Esta es solo la curva de los CD4, el paciente tenia CD4 normal, entre 500-1000, cuando era HIV
negativo, tuvo la caida de la infeccin aguda, una recuperacion parcial y una meseta variable que
puede durar de meses a aos, y despus comienza la declinacion de los CD4 (historia natural antes del
tratamiento), por cada nivel de CD4 hay enfermedades que nosotros podemos esperar. La candiadis
oral ocurre en general llegando a los 200CD4, TBC con cualquier valor de CD4 (en nuestro medio),
Neumocistis en 200, neumonias bacterianas mas frecuentemente con <200CD4 pero tambien con CD4
mas altos, en 150-100CD4 micosis profundas, 100 CD4 toxo, y <50CD4 CMV, micobacterias atipicas.
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A medida que el paciente va llegando a los diferentes escalones, podemos ir esperando y previniendo
las diferentes enfermedades, o ir agregando profilaxis segn el nivel de CD4.
Esta clasificacin del CDC en categoras, donde tenemos por un lado las categoras clnicas y por el
otro lado las de laboratorio (nivel de CD4)
Segn la clnica:
Categora A: son todos los pacientes asintomticos o con linfadenopatias.
Categoria C: son todos los eventos definitorios de SIDA
Categoria B: es ni A ni C. en el B se ponen algunas enfermedades que no estn en la lista C,
pero que claramente se ven mas frecuentemente en pacientes con SIDA, por ejemplo la
candidiasis oral o el VHZ, podemos poner a los pacientes con anorexia, astenia, perdida de
peso no tan singificativa como para estar en la C. son los Ni.
Segn el nivel de CD4
1. >500 CD4
2. 200-500 CD4
3. <200 CD4
Nosotros decimos que el paciente tiene SIDA cuando tiene cualquier C o cualquier 3. Antes eran los
pacientes con indicacin de tratamiento. Hoy se tratan todos.
Eventos definidores de SIDA (adultos), 1995. Categora C

Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones. (invasiva, lo ms comn es la oral, no es C, pero
a veces cuando uno ve a una candidiasis oral debe interrogar sobre dolor retrosternal, disfagia, porque
puede llegar a ser esofgica).
Cncer cervical invasivo.
Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptococcosis extrapulmonar.(en argentina lo mas frecuente es la menngea, diarreas)
Cryptosporidiosis con diarrea ms de 1 mes.
Citomegalovirosis en una localizacin fuera de hgado y sistema linfoganglionar. (afectacin de la retina o
del tubo digestivo)
Herpes simplex con lceras mucocutneas mayor de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis. (herpes
diseminado, no es un herpes labial o genital)
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Histoplasmosis extrapulmonar.
Demencia asociada al VIH: desrdenes cognoscitivos, y/u otras disfunciones que interfieran con las
ocupaciones o actividades diarias.
Sndrome de desgaste: prdida de peso > 10% del habitual, mas diarrea crnica (mas de 2 deposiciones
diarreicas durante mas de 30 das) o astenia crnica y fiebre de origen desconocido por mas de 30 das.
Isosporidiasis con diarrea ms de 1 mes.
Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos.
Linfoma primario de cerebro
Linfoma no Hodgkin o a clulas B o de un fenotipo inmunolgico desconocido, o sarcoma inmunoblstico.
Micobacteriosis por M.avium diseminada.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis.
Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Neumona bacteriana recurrente, ms de 2 episodios en 1 ao.(ante neumonas, no importa si es la
primera o no, siempre pedir HIV)
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Strongiloidosis extraintestinal.
Toxoplasmosis cerebral.
Encefalopata chagsica
Ejemplos categora B
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Candidiasis vulvovaginal persistente, mayor de 1 mes de duracin, pobre respuesta al tratamiento Displasia
cervical severa o carcinoma in situ.
Sntomas constitucionales: fiebre (38.5C) diarrea ms de 1 mes.
Leucoplasia oral vellosa.
Dos episodios de herpes zoster o ms de 1 dermatoma. (ante 1 episodio, pedir HIV)
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pelviana aguda.
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Neuropata perifrica.
En esta imagen se representa al HIV como una locomotora hacia la muerte, donde la carga viral es el
combustible del tren y cuanto mayor carga viral mayor velocidad y los CD4 eran las estaciones, era
como una cuenta regresiva y cuando llegaba a cero CD4 se caa al abismo, el HAART ha hecho que
este tren se frene e inclusive puede ir marcha atrs.
Sabemos que hay infecciones oportunistas que van a aparecer en cada una de estas estaciones
(segn CD4) y podemos prevenirlas indicando profilaxis.
Profilaxis de infecciones oportunistas (antibiticos preventivos especficos)
Primaria:
prevencin ANTES del primer episodio de infeccin
Guiada por CD4
Si los CD4 <200 esta en riesgo de PCP por lo tanto le prescribo TMS y voy solicitando
medicacin AR. Si este paciente tiene <100CD4 aparte de PCP debo prevenir Toxo cerebral y el
TMS sirve para los 2. Si el paciente no quiere iniciar o lo diagnostico mas tardamente le debo
agregar Azitromicina.
Secundaria: prevencin de la recurrencia despus del tratamiento efectivo
INFECCIONES OPORTUNISTAS:
MANEJO Y PREVENCIN
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A veces se ve candida atrfica, con mucho eritema, lengua depapilada y sin las placas blancas
clsicas.
A veces esta lesiones de inicio son mas claras y chicas, pero palpables. Si tiene lesiones en piel hay
que descartar afectacin organica. Debo hacer endoscopia para estadificar en tubo digestivo.
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El pulmn es uno de los rganos mas

afectados y segn la cantidad de CD4 es lo que
podemos esperar encontrar.
Bajando de nivel va acumulando, y es
frecuente mas de 1 patologa.
La tuberculosis puede tener distintas

formas de presentacion y esta va a
depender del nivel de CD4, por
encima de 500 las presentaciones
clasicas, pulmonar lobar o cavitada.
Con menos CD4 puede aparecer las
formas extrapulmonares y las
diseminadas, y en general con
inmunosupresion mas avanzada van
a ver las formas paucibacilares por lo
que no siempre el bacteriologico de
esputo es til.
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)

Parsito-hongo obligado.
Neumona alveolar-intersticial
Inicio subagudo.
Fiebre, disnea, tos no productiva.
Enf extrapulmonar infrecuente.
Mayora de los casos ocurren en pacientes que desconocen su infeccin por HIV. (es comn que
sea la patologa de presentacin del HIV, paciente joven que ingresa a UTI y recin all se
diagnostica).
Disminucin de incidencia desde el uso de profilaxis.
Complicaciones: ruptura de bullas, neumotrax.
13-18% tienen una 2da patologa pulmonar.
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diagnstico
Examen de esputo: no recomendado.
Esputo inducido: 40- >90%
BAL: 90-99%
Biopsia transbronquial: 95-100%
Biopsia transtorcica: 95-100%
Organismos persisten muchos das despus de iniciar el tratamiento. Por eso el inicio del
tratamiento no impide el diagnostico de PCP, y es importante tener diagnostico etiolgico.
Tratamiento
con TMS x 21 d. (TMS forte 2 comp/8hs)
pO2 <70 corticoides
Despues que completa el tratamiento se contina con profilaxis secundaria. (TMS 1comp/ da o TMS
forte 3 veces a la semana)
Fungal Infections
Mostly in late stage AIDS
Cryptococcus- majority also have CNS disease
Histoplasmosis, Coccidioidoymycosis - endemic areas in U.S.
Others including AspergillusCryptococcusNodule with or without cavitation classic in non-HIV
More commonly interstitial infiltrates, consolidation, lymphadenopathy
Wide variation in Appearance
En cuanto a las infecciones fungicas, ocurren en estadios mas avanzados, en 150-100 CD4 en
argentina criptococo o histoplasmosis.
Criptococo: las dos afectaciones mas frecuentes son pulmonar y meningitis por cripto.
Criptococosis pulmonar:
Por lo general da infiltrados intersticiales, puede haber linfadenopatia, y puede haber presentaciones
variadas.
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Meningitis por criptococo
Diagnstico por PL:
LCR claro
Tinta china +, Ag, cultivo
Tratamiento:
2 semanas de anfotericina B + fluocitocina.
Seguir con fluconazol por 8 semanas o hasta esterilizar LCR.
Es muy frecuente es una meningitis a LCR claro, el paciente se presenta con fiebre y cefalea pero
puede estar Afebril pero con cefalea solor, sntomas de HTE, lo clsico es que el LCR claro, y se
demuestra la presencia del hongo en la tincin de tinta china. El tratamiento de eleccin es AMB +
Fluocitocina (no hay en argentina) entonces se usa AMB + fluconazol, y se continua profilaxis con
Fluconazol guiada por recuento de CD4. Las principales complicaciones de esta meningitis son: la
HTE, entonces es importante, aparte del diagnostico y el tratamiento especifico, realizar el manejo de la
HTE con vlvula de derivacin, etc.)
En los caso de los pacientes con HTE intratable el pronostico es mucho pero.
Toxoplasmosis cerebral (es uno de los cuadros de presentacin mas frecuente)

Reactivacin de infeccin latente (cuando hay <100 CD4)
Factores de riesgo:
Ac toxo +
CD4 <100 cells/mm3
Seroprevalencia: USA 15-40%; Africa 20-42%, Europa 90%
Diagnstico presuntivo:
Presentacin clnica (foco neurolgico, sobre todo en paciente joven)
TAC o RMN con lesiones focales, multiples, refuerzo en anillo
Anti-toxoplasma IgG +, IgM/IgA
Respuesta al tto
Tratamiento:
o pirimetamina+sulfadiazina;
o alternativa: pirimetamina+clindamicina o TMS
o No hay buenas opciones de tratamiento parenteral.
Biopsia cerebral se reserva a pacientes sin respuesta al tratamiento o imgenes discordantes con la clnica.
Diagnstico diferencial (ante paciente que no responden al tratamiento)
Linfoma primario del SNC, LMP, CMV, Criptococosis, Aspergillus, TBC, chagomas.
Toxoplasmosis cerebral
TC de un paciente con fiebre, cefalea, debilidad motora y una
convulsin reciente. Se ven mltiples lesiones caractersticas de
toxoplasmosis cerebral. (Foto: Jonathan E. Kaplan, Diagnosis,
Treatment, and Prevention
of Selected Common HIV-Related Opportunistic Infections in the
Caribbean Region, Top HIV Med.
Lesion unica con refuerzo en anillo.
24
Histoplasmosis (tambien es frecuente en nuestro medio)

Prevalente con CD4<150.
En Sudamrica el compromiso cutneo es frecuente.
Diagnstico:
o Antgeno urinario: 95%
o Antgeno srico: 85%
o Hemocultivo: 85%
o Directo de lesiones: >90%
Podemos tener un paciente con un infiltrado

reticulonodulillar, pudiendo ser una PCP o
CMV y podemos tener la lesin en piel, por lo
que podemos Bx la piel (punch o
escarificacin)
Citomegalovirus
Puede dar retinitis inicialmente asintomtica
Colitis, esofagitis, neumonitis, neuropata central y perifrica
LCR con neutrofilia
En aparato digestivo: clnica+biopsia (biopsia con clulas de inclusin muy caractersticas)
Serologa negativa no la descarta.
Tratamiento:
Ganciclovir IV, foscarnet, valganciclovir oral,
cidofovir, implantes de ganciclovir.
Lesin central: Implante GCV+valganciclovir
25
La retinitis puede ser asintomtica o presentarse como

perdida sbita de la visin o alteracin del campo visual
o perdida de la agudeza visual. Como puede tener una
presentacin asintomtica hay que solicitar FO por
oftalmlogo a todo paciente con recuento de CD4 bajo.
Sobre todo <100.
Cncer y HIV
Tumores definitorios de SIDA
Sarcoma de Kaposi (CDC, 1987)
Linfoma no Hodgkin (CDC, 1987) (cada vez se ve mas, incluso en pacientes con buen estado de
inmunidad)
Cncer invasor de cuello de tero (CDC, 1993) (el cncer no invasor de cuello de utero, tambin
es muy frecuente y que si bien no esta dentro de la lista C, es un estadio previo al invasor)
Tumores no definitorios de sida:
Cncer de pulmn (tienen mayor riesgo que los HIV negativo fumadores)
Cncer anal (esta relacionado con el estado inmunitario y coinfecciones con HPV y HPV con
mltiples serotipos).
Enfermedad de Hodgkin
Hepatocarcinoma (en coinfectados con VHC la misma tiene evolucin mas acelerada)
Tumor testicular, tumores de piel,.Onicomicosis
26
TRATAMIENTO
Desde el descubrimiento del SIDA hasta la

actualidad hay varios hitos en el desarrollo del
tratamiento. En el ao 1987 la aparicin de la
primer drogaAR fue el AZT, en el 1994 el uso de
AZT para reducir la transmisin vertical, en el ao
1994-1996 el uso de biterapia, que lo inicial fue el
AZT con DDI, y en el 96-2000 la aparicin de las
primeras combinaciones triples con nucleosidos,
IP y No nucleosidos. Y a partir del ao 2000 la
posibilidad de acceder de manera extensa a estas
combinaciones de tratamiento.
Para que se utiliza el tratamiento ARV? El objetivo es disminuir la replicacin viral de manera
importante, durable y lo mas profundo posible. La supresin de la carga viral permite la restauracin o
preservacin de la respuesta inmune y por lo tanto se produce una mejora en la calidad de vida y la
reduccin de la morbimortalidad. Y en aos recientes se comprob que la supresin de la carga viral
reduce tambin la posibilidad de transmisin. Si bien estos son los objetivos de la TARV y esta claro
que tiene mas beneficios que costos, hay urgencia de empezar? Hay urgencia en accidente laboral,
cortopunzante o sexual o en un recin nacido de madre HIV positiva no tratada.
No hay urgencia en empezar en el paciente asintomtico o en el paciente cursando una infeccin
oportunista. En el embarazo estamos en el medio. Si la paciente se presenta en trabajo de parto sin
tratamiento durante el embarazo, es urgente; si es una mujer que se encuentra despus de la semana
28, tambin es urgente, pero si es un embarazo en primer trimestre podemos tomarnos un tiempo de
das mximo semanas para completar la evaluacin inicial y decidir el mejor tratamiento posible.
El grafico siguiente es del ciclo viral para recordar el sitio de accin de las drogas, la particula viral se
une a la membrana celular a travs de 2 receptores (CD4 y un correceptor CCR5 o CXCR4) hay una
droga que se llama MARAVIROC, que es inhibidor del receptor CCR5, evitando la entrada del virus. Si
una vez que el virus ingreso su material gentico y se produce la replicacin del ARN a ADN por la
trascriptasa reversa, hay dos familias de drogas que actan a este nivel: los Nucleosidos RTI cuyo
prototipo es el AZT y los No nucleosidos RTI efavirenz, nevirapina, etravirina; cuando el DNA viral se
integra al ADN de la clula husped hay una enzima que participa en esa integracin (la integrasa) hay
inhibidores de la integrasa que son drogas nuevas y muy potentes. Cuando se clivan las partculas
viraleas a travs de la proteasa, hay inhibidores de la proteasa grupo de droga muy potente. Hay en
27
desarrollo drogas que actan en los ltimos procesos como inhibidores de la maduracin que todava
no hay niguno en el mercado.
Debajo esta la lista de las drogas disponibles, las que estn en gris son las que no estn disponibles.
Los Inhibidores nucleosidos el AZT fue la primera en desarrollarse. El nucletido tenofovir tiene una
funcion similar. Hay un anlogo del tenofovir que no sali al mercado aun, que tiene menor toxicidad
renal. Etravirina es un no nucleosido de 2 generacion. Lo IP fueron drogas de desarrollo temprano.
Inhibidores de fusion luego de la unin al correceptor el enfuvirtide, se uso hace unos 8-10 aos,
inyectable SC sirvi para rescatar a muchos pacientes que estaban con fallo a la medicacin de manera
avanzada, despus fue sustituido por los inhibidores de la integrasa y casi ya no se utiliza el T20. El
Maraviroc esta disponible, no tiene mucho uso en la clnica pero es una droga que est.
28
La mayora de las drogas estn disponibles en argentina pero no todas estn para el tratamiento inicial,
por razn de costos algunas se reservan para fallos previos.
Existen aparte de las drogas individuales coformulaciones disponibles, formulaciones con 2 o 3
drogas.
Vamos a revisar un poco la parte negativa, los EA asociados a cada medicacin.
NRTI (INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA)

- AZT: anemia, mielosupresion, neutropenia GI (nauseas, vmitos) cefalea, fatiga, confusin, malestar,
miopata, insomnio, astenia, hepatitis, y pigmentacin ungueal.
El AZT puede producir anemia con mielosupresion con afectacin de las 3 series, la anemia afecta mas
a las mujeres. Se usa en dosis fijas, la dosis no se adapta al peso del paciente, los mas afectados por
este EA son las mujeres de bajo peso y las que comienzan el tratamiento con ya una Hb descendida.
- 3TC: poco comunes
- d4T: neuropata perifrica, toxicidad mitocondrial ( es uno de los motivos por el cual casi no se usa)
- ddI: neuropata perifrica, pancreatitis, GI ( por esto esta discontinuado en argentina)
- ABC (abacavir): reaccin de hipersensibilidad (fiebre, malestar general, tos, faringitis, taquipnea,
nauseas, vmitos, puede producir RASH. Laboratorio: linfopenia, aumento de enzimas hepticas,
aumento de la CPK, Trombocitopenia. NO REEXPONER. (de acuerdo a la raza, hay un 7-8% de los
pacientes pueden tener HS con fiebre y puede llegar a ser mortal, no se puede reexponer puede
ser mortal. En la actualidad hay una prueba diagnostica que puede detectar pacientes que
presentaran hipersensibilidad, es la HLA-B5701, es negativo se puede administrar la droga. Si
tiene el HLA no se puede utilizar, debido a las dificultades para realizar el test (en muestra de
sangre o de clulas de la mucosa yugal) hoy no se utiliza.
- TDF (tenofovir): nefrotoxicidad, osteopenia (es la droga mas moderna de esta familia, la
nefrotoxicidad y la osteopenia va a depender de la combinacin. Cuando el tenofovir se administra
con IP se afecta el transporte renal del tenofovir y la toxicidad renal es mayor; cuando se combina
con efavirenz o nevirapina, esto no ocurre y la nefrotoxicidad es menor.
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (NNRTI)

- NEVIRAPINA (NVP): Rash, a veces muy severo (sme de Stevens Johnson), aumento de las
transaminasas, hepatitis.
- EFAVIRENZ (EFV): Sntomas del SNC (vrtigo, desorientacin, mareos, cefalea, insomnio, dificultad
para concentrarse, hipersomnia diurna, sueos vividos, pesadillas, en algunos pacientes depresion).
Rash. Aumento de las transaminasas, gastritis.
- ETRAVIRINA (ETR)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

- Suelen causar intolerancia gastrointestinal
- Se pueden tomar con los alimentos especialmente si se combinan con Ritonavir.
- Se asocian a hiperglucemia, resistencia insulnica, lipodistrofia e hiperlipidemia.
- Tienen alta barrera gentica. Se requieren varias mutaciones para crear resistencia a esta clase.
La lipodistrofia es la redistribucin de la grasa corporal y tiene dos componentes lipoatrofia y
lipohipertrofica. La lipoatrofia suele ser perifrica (en cara y miembros) y la lipohipertrofia central
(abdomen, jiba dorsal).
No son de los mejores tolerados pero tienen alta barrega gentica: si el paciente esta expuesto y lo
toma mal y se desarrolla una mutacion de resistencia probablemente el medicamento siga siendo til
porque se rquieren varias mutaciones para que se genere resistencia, por eso son los elegidos
cuando uno sospecha que el paciente no tendr buena adherencia al tratamiento.
El RITONAVIR (IP) se utilizaba al principio, cuando recin sali al mercado, en dosis plena de hasta
900mg/da por el efecto antiviral, en la actualidad no se utiliza por su efecto antiviral y se utiliza por su
caracterstica farmacocintica al ser inhibidor de la CYP 450, citocromo a travs del cual se
metabolizan todos lo IP. Entonces: en la actualidad todos lo IP se combinan con una dosis de
29
100mg/da de ritonavir por el efecto inhibidor de la CYP 450 que permite que el IP principal alcance
dosis utiles en plasma administrando dosis bajas. Tambin afecta a las drogas que se metabolizan por
esta va y alcanzar niveles txicos. Por lo tanto.
TOXICIDAD : INTERACCIONES
El mas poderoso inhibidor de la CYP 450-3 es un antirretroviral: RITONAVIR
El efecto se produce aun con Baby dose
CONTRAINDICAR:
- Cisapride
- Ergotaminicos
- Astemizol
- Midazolam-triazolam (si puedo usar clonazepan o antihistamnico mas modernos, tambin esta
contraindicado el uso con varios antiarrtmicos. Los mas peligrosos son los ergotaminicos pues
se consiguen como venta libre en argentina (migral).)
- Simvastatina. Lovastatina
REACCIONES GRAVES DE LOS ARV

- Pancreatitis aguda ddI, hidroxiurea
- SSJ nevirapina, efavirenz, cotrimoxazol
- Acidosis lcticad4T, ddI, AZT
- Hepatitis fulminante nevirapina
- Coagulopatia severa IP
- Psicosis aguda efavirenz
- Ergotismo agudo ritonavir
- Hipersensibilidad con SIRS abacavir.
-
Ritonavir + ergotamina: incremento de la

vasoconstriccin produciendo isquemia,
que tambin puede producir IAM oACV.
Es un EA grave que requiere internacion,
expansor volumen y vasodilatadores.
30
Distintas fotos con lipodistrofia. Con

TCSC disminuido hace que las venas
sean ms visibles.
CUANDO COMENZAR EL TARV?
El momento ideal para iniciar el tratamiento fue variando con el tiempo, antes se iniciaba nicamente
cuando los CD4 bajan a 200 ah se iniciaba y despus de vio que a valores de CD4 mas alto se
beneficiaban igual. Entonces se da a todos los pacientes sin importar el valor de CD4. Si el paciente
con mas de 500 CD4 si quiere se le da. Al nico que no tratamos es al que no quiere tratamiento. Si el
paciente esta indetectable y se embaraza se le da tratamiento igual para evitar la transmisin.
31
Es lo mismo. Las guias del ministerio de salud y la SADI son muy similares.
Cmo se arma el tratamiento?

- Se intenta que haya al menos 3 drogas activas
- Generalmente se usan al menos 2 familias
- Considerar:
o Paciente
o Opciones disponibles.
o Test de resistencia
Muy importante en fallo
Cada vez mas importante al diagnostico.
Hay varios ensayos clnicos y otros en marcha que estn volviendo a evaluar la biterapia, gracias al
desarrollo de frmacos muy potentes.
En nuestro pas la resistencia primaria (la que presenta el paciente que nunca recibi tratamiento) es
de alrededor del 10%. En este momento no se esta haciendo test de resistencia al inicio pero es muy
probables que cambiee la gua. Si se hace cuando se debe cambiar el tratamiento por fallo. Se saca la
muestra del test de resistencia y se inicia el tratamiento y despus de adecua al test, esto en caso de
ser necesario urgente empezar tratamiento (igual que en ITU).
Hay diferentes modelos de test de resistencia.
32
Interpretacin: verde, funciona,

amarillo mas o menos, rojo NO.
Son test de resistencia
genotpicos comparan el gen del
virus del paciente con el gen de
un virus salvaje. No es
fenotpico, no esta probado en
vitro si funciona o no.
En un test de resistencia de un
paciente que no estuvo
expuesto a ARV es todo verde.
En argentina la mutacin mas
frecuente es la K103N que afecta
a nevirapina y efavirenz. Este es
un test de resistencia de un
paciente que ya tuvo varios
fallos anteriores.
Test para inhibidor de integrasa
aun hay muy poco.
Entonces: tenemos la indicacin de iniciar tratamiento, tenemos un test de resistencia verde y tenemos
que conversar con el paciente acerca de sus hbitos, horarios y alguna otra medicacin que tome en
forma concomitante y lo que se indica es:
Dentro de los nuclesidos el preferidoTENOFOVIR coformulado con emtricitabine o lamivudine (3TC) se
intenta dar comprimidos coformulados. Como nucelosido alternativo ABC con 3TC (ya viene
coformulado, antes pedir HLA y debe ser negativo, y no se prescribe abacavir cuando hay una carga
viral inicial mayor de 100.000).
Entonces aca tenemos el esqueleto de los nuclesidos y esto se puede combinar con efavirenz (INN) o
dentro de los IP atazanavir/ritonavir.
En otros pases en lugar de atazanavir/ritonavir proponen usar danuravir por que tiene mayor
tolerancia, en argentina hasta hace poco atazanavir era el preferido, habr dranuravir 800 coformulado
con ritonavir 100. En argentina por costo no se usan en primera lnea drogas como dolunavir pero si se
usa ante fracaso.
33
TRATAMIENTO
CARGA VIRA
50 COPIAS/m
TIEMPO EN AOS
34
Los objetivos en la TARV es generar un rpido descenso de carga viral y que sea sostenido en el
tiempo. Los test de carga viral disponibles en el mercado miden 40 o 50 copias (los que se hacen a
nivel publico) hay otros a 34-20 o 10 copias, en la practica clnica no cambia mucho. Claramente
cuandoo uno trata al paciente pretende que la carga viral se ponga indetectable y se mantenga as la
mayor cantidad de tiempo posible, con un tratamiento con efavirenz e IP esto se logra mas o menos a
los meses de iniciado el tratamiento y uno lo evalua a los 6 meses, a este tiempo se pretende que todos
los pacientes estn indetectable, pero en la practica mucho lo logran al segundo mes. Los IP presentan
una cada mas abrupta de la carga viral, por lo cual algunos pacientes pueden estar indetectable a la
2da semana de iniciada la terapia y esto es lo que uno pretende en las embarazadas detectadas
tardamente, para tratar de que lleguen al parto como indetectables.
Cmo se que el tratamiento ha funcionado?

Bsicamente la cada de la carga viral es el dato
objetivo mas importante y pretendo que sea
indetectable o por lo menos tenga una cada de
2 logaritmos de la evaluacin inicial e
indetectable a los 6 meses. El aumento de los
CD4 se produce mas tardamente, si el paciente
tiene un deterioro inmunolgico importante, la
recuperacin de CD4 puede tardar 2-3aos o no
producirse nunca, y paralelo a la disminucin
de la CV y auemnto de los CD4 va a haber una
recuperacin clnica.
Hubo un estudio muy grande que recluto, hace mas de 10 aos, mas de 5000 pacientes, que planteo la
hiptesis, de que interrupciones estructuradas del tratamiento iba a permitir exponer menos a los
efectos txicos del tratamiento logrando la misma eficacia. Un grupo tenia tto continuo y el otro tenia
interrupciones, cuando el paciente subia a 350 CD4 se suspendia, cuando bajaba a <250 se reiniciaba,
se vio que el grupo que tenia las interrupciones, tuvo mas complicaciones y estas no fueron
necesariamente asociadas al HIV, lo que se vio que en es grupo haba mas complicaciones
cardiovasculares, dijimos antes que la infeccin por HIV produce un estado de hiperactivacin inmune,
esta hiperactivacin inmune produce un riesgo cardiovascular aumentado por que hay mayor reaccin
inflamatoria en el endotelio, el paciente con interrupciones del tratamiento estructurada esta expuesto a
esa hiperactivacin inmune recurrente, entonces los pacientes en esta rama del estudio presentaron
mas incidencia de eventos cardiovasculares, fue un estudio muy grande con lo cual desterr del todo la
idea de hacer estas suspensiones del tratamiento.
Qu pasa una vez que el paciente inicia y no interrumpe el tratamiento?
Hay pacientes que se mueren lo mismo, se mueren los pacientes que iniciaron el tratamiento estando
mas avanzado, en argentina el 30% de los pacientes inician con enfermedad avanzada, ya sea con <200
CD4 o cursando alguna infeccin oportunista. Un paciente que inicia el tratamiento estando
asintomticos probablemente tenga que tomar 1,2 o 3 pastilas por da, pero si inicia por ej con una
TBC, deber tomar TARV, y tuberculostatico, hay interacciones de la rifampicina por lo que no
35
podemos empezar con cualquier retroviral y lo tendremos que adecuar a la rifampicina. O tener que
dara rifabutina en vez de rifampicina, y si sus CD4 son muy bajos le debo dar Azitromicina y TMS, y
tendr que tomar 10-15 pastillas por da, y la tolerancia gstrica va a ser peor. Entonces se ve que los
pacientes en estadio mas avanzado le va peor. Los pacientes mas avanzados tambin suspenden mas
o cambian mas de tratamiento por reacciones adversas, estas dependen del pas donde se estudie, en
argentina la mas frecuente es la toxicidad gastrointestinal, en peru se ve anemia y Rash. Entonces, el
patrn de reacciones adversas va a depender del patrn del uso de ARV y tambin de las
caractersticas de la poblacin, del peso, anemia y de que nivel de enfermedad avanzada hay en el
lugar. Hay paciente que por fallos sucesivos requieren tratamiento de segunda o tercera lnea.
Cuando el tratamiento deja de funcionar, suponiendo que

hayamos empezado con un test de resistencia verde, le dimos
un tratamiento de primera lnea, lo haya aceptado y no tuvo
EA, es posible que haya tenido mala adherencia, buena
adherencia es que se olvide 1 sola toma, no se puede olvidar
1 por semana (mas del 95% de las tomas), hay drogas que
toleran mejor las interrupciones, otras no. Cuando nos
encontramos con un test rojo, hay que elegir un tratamiento
del rescate y tratar de utilizar 3 drogas activas al menos con
una familia nueva.
En un tratamiento inicial
podemos indicar una sola
pastilla la cual es una
coformulacion de
tenofovir, emtricitabina y
efavirenz ( es lo mas
frecuente que se usa en
argentina), hay otras
combinaciones.
Pero si el paciente falla y
tenemos que armar un
tratamiento de rescate son
mas pastillas y en algunos
casos con peor tolerancia
GI.
36
EMBARAZO
La transmisin en el embarazo es
de alrededor de 1/3, osea, una
mujer sin tratamiento tiene un
riesgo de transmitir la infeccin al
bebe de 1 en 3, lo mas frecuente
es periparto, pero tambin puede
transmitirlo en la lactancia.
Entonces a que embarazada le
pido el HIV?
Por ley a todas. Objetivo: detectar
el 100 % de embarazadas con HIV,
para poder brindar tratamiento al
100% de las embarazadas HIV.
Es importante estudiar a la pareja
e hijos.
Si el resultado es positivo se
suele estudiar a los hijos
anteriores y a la pareja. Pero es
importante estudiar a la pareja
cuando el resultado es negativo,
para evitar una probable infeccin
durante el embarazo. Por ley no
esta reglado en la pareja de la
mujer embarazada y despus nos
encontramos con situaciones
como un resultado negativo en el 1
y 3 trimestre y un bebe infectado
porque la madre se contagio en el
postparto y el bebe adquiri el HIV
por la leche materna.
37
Dijimos que uno de los objetivos del tratamiento era por un lado, mejorar la calidad de vida del afectado
pero tambin reducir la transmisin. Esto esta documentado en el embarazo, la transmisin en las
parejas discordantes estaba asociada a la carga viral del miembro positivo de la pareja y se documento
en estudios de cohortes y en estudios randomizados tambin, y esto es importante porque la mayora
de otras estrategias de prevencin han fallado, han fallado las educativas y de reduccin de dao, si
bien todo esto hay que hacerlo, hay que ofrecer un paquete de medida combinado que incluya el
tratamiento antiviral.
38
HAART puede reducir la transmisin HIV

La HAART para la replicacin HIV, haciendo que
la CV en sangre sea indetectable como as
tambin en los fluidos sexuales. Por lo que se
reduce la transmisin del HIV.
Estrategias de prevencin.
- Educacin
- Cambios en el comportamiento
- Reduccin de daos
- Nuevas estrategias y tecnologa.
- Vacunas.??
Todas estas estrategias han fallado en la
contencin de la pandemia HIV
39
En canada, british Columbia,

se vio que a mediada que se
escalaba en la cantidad de
pacientes tratados, hubo una
reduccion importante de los
nuevos casos de HIV y no era
porque la gente se cuidaba,
si bien habia un decremento
de los casos de HIV habia un
incremento de los casos de
sifilis. Se vio en estudios de
cohorte y en estudios
poblacionales se termino de
demostrar en un estudio
ramdomizado, que incluyo
1800 parejas discordantes
donde se les daba
tratamiento inmediato o
diferido guiado por CD4, el
que recibio tto inmediato
hubo 1 solo caso de
transmision, comparado con
17 de transmision. Los casos
estos estuvieron
relacionados a parejas
diferentes de la que se
estaba tratando o una
transmision muy precoz
antes de que el paciente se
encontrara indetectable.
El paciente de Berlin, es un paciente que estando en tratamiento ARV indetectable, presento una
leucemia, tuvo que recibir un tratamiento de transplante hematopoytico heterologo, fallo a ese
transplante tuvieron que hacerle un segundo trasplante, y alguien tubo la idea de transplarlo con
clulas de un donante CCR5 negativo, es una mutacion rara que produce una resistencia natural a la
infeccin por HIV, se lo trasplanto con clulas resistentes al HIV, el paciente se curo del HIV despus de
haber sobrevivido a 2 trasplantes y haber estado critico por la enfermedad hematolgica. Esto sirve en
lneas de investigacin, pero claramente no es una estrategia que se pueda aplicar a la poblacin
general.
En Boston trataron de hacer algo similar a lo del paciente de Berlin y no tuvieron xito, hubo en EEUU
un Bebe de una mama HIV positiva que no haba recibido TARV durante el embarazo, al que se le dio tto
muy precoz, antes de las 12 hs de vida, el bebe fue tratado con 3 drogas. El sistema de salud fallo
cuando la madre no fue diagnosticada y fallo con el bebe por no seguirlo y suspender la terapia,
cuando lo hallaron la CV era indetectable. Lamentablemente este bebe recay y tubo que ser retratado.
El grupo Visconti, tienen pacientes con infeccin aguda. Los tratan muy precozmente y a los pacientes
que de manera sostenida se mantienen indetectable, le hacen estudios para ver si tambin estn
indetectable en bx, estudios de ADN proviral, y les proponen suspender tratatamiento y estn teniendo
algunos resultados.
Ahora. Qu hacemos con lo que sabemos que hay que hacer?
En EE UU de los pacientes que estn infectados, el 80% estn vinculados al sistema de salud, pero
algunos se pierden, osea que solo un porcentaje permanece bajo cuidado, y de esos no todos reciben
40
tratamiento, y de los que reciben tratamiento algunos son indetectble. La transmisin no se frena
porque no todos los pacientes con HIV estn indetectables. Esta es la cascada en EEUU.
La cascada en Argentina con los datos que tenemos- nosotros tenemos se supone 110.000 personas
con HIV pero hay una parte que no esta en tratamiento y de los que estn en tratamiento no todos estn
indetectables. Hay una meta que se proponen para el ao 2020 que son las metas 90-90-90. Que de
todos los pacientes con HIV este le 90% diagnosticado que de estos el 90% estn en tratamiento ARV y
de estos el 90% estn indetectables.
En argentina se hizo un estudio de la cascada de atencin en el hospital Fernndez, hay otro estudio
por el programa nacional de SIDA ETS, y nos da que: de los pacientes que estuvieron en contacto con
el sistema de salud solo el 65% permanece bajo atencin, de estos solo el 80% esta tratado, y de estos
el 80% esta indetectable. Entonces , en estas 2 ultimas etapas no nos va tan mal pero se pierden
muchos pacientes en este sistema de salud descentralizado es muy difcil rastrearlos.
ACCIDENTES
BIOSEGURIDAD
PRECAUCIONES UNIVERSALES
simples, +baratas que testeos masivos, no discriminan
requieren educacin continua, generan costos
Considerar a todos los pacientes como pot/ infectantes
Lavado de manos luego de todo contacto
Uso apropiado de los mtodos de barrera (guantes,
antiparras, etc) en forma rutinaria para prevenir contacto
mucocutneo
Manipulacin mnima de instrumentos corto-punzantes
41
Qu esperamos los infectlogos de los clnicos?
Anexo
Cuando uno tiene la sospecha de que el paciente tiene sndrome de reconstitucin inmune.
Para iniciar TARV con tubeculosis se espera 2 meses si el paciente mas de 100 CD4 a que pase la fase
intensiva del tratamiento con 4 drogas de la TBC. Pero si el recuento es bajo se espera 15 das para
evaluar la tolerancia a la medicacin de TBC y se inicia el tratamiento.
En caso de criptococosis menngea no se puede esperar tanto, cuanto ms bajo sean los CD4 mas alta
es la probabilidad de tener una reconstitucin inmune, pero no por el temor de la reconstitucin inmune
uno va a dejar de prescribir antivirales. Lo que hay que hacer cuando uno tiene la presuncin de que el
paciente puede tener un sndrome de reconstitucin inmune es estar alerta, en general ocurre entre los
15 das y el mes del inicio del tratamiento con ARV y el tratamiento suele ser el uso de corticoides a
dosis altas y no suspender los ARV.
en que pacientes uno sospecha una reconstitucin inmune?
Paciente con fiebre, muy deteriorado y que uno lo estudia y no encuentra una clara etiologa para esa
fiebre. Nos encontramos con 50CD4 y uno sabe que tiene que empezar con profilaxis y con ARV, que
tiene que estar alerta en que esa fiebre que uno no tenia del todo clara, puede ser alguna infeccin
oculta que se manifieste justo en el inicio de los ARV.
Cuando el paciente esta muy deteriorado, puede tener alguna infeccin que suele ser por TBC o por
micobacterias atpicas, que esta solapada y no tiene manifestaciones clnicas, en el momento en que se
inicia el TARV y es mas frecuente que ocurra con medicacin que baje la carga viral de modo brusco,
las defensas se recuperan y entonces el organismo puede responder a ese microorganismo que estaba
dando vuelta y uno no haba reconocido, entonces el paciente empieza con un deterioro paradojal justo
al empezar el tratamiento, puede aparecer el empeoramiento de una meningitis, aparicin de lesiones
cutneas, aparicin de infiltrados pulmonares, se puede incendiar un kaposi.
El sndrome de reconstitucin inmune es el empeoramiento paradojal luego de iniciado el tratamiento y
los microorganismos mas involucrados son las micobacterias.
42

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CECLIMI CURSO 2016-1017 MODULO INFECTOLOGIA

ESTADO DE EPIDEMIA GLOBAL DE VIH

ACCESO AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

PREVALENCIA (%) EN LATINOAMRICA EN ADULTOS

Esto es para ver la

AGENTE CAUSAL. El agente causal es el

Es importante destacar que aparte del efecto viral

La infeccin por HIV lleva a un estado

RIESGO DE TRANSMISIN DE HIV POR UN EPISODIO NICO DE RELACIN SEXUAL SIN

IMPORTANCIA DEL TESTEO TEMPRANO Y DIAGNSTICO

Volviendo al grafico de la historia natural

2- 6 semanas post- infeccin

Eventos definidores de SIDA (adultos), 1995. Categora C

El pulmn es uno de los rganos mas

La tuberculosis puede tener distintas

Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)

Toxoplasmosis cerebral (es uno de los cuadros de presentacin mas frecuente)

Histoplasmosis (tambien es frecuente en nuestro medio)

Podemos tener un paciente con un infiltrado

La retinitis puede ser asintomtica o presentarse como

Desde el descubrimiento del SIDA hasta la

NRTI (INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA)

- ddI: neuropata perifrica, pancreatitis, GI ( por esto esta discontinuado en argentina)

INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (NNRTI)

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

REACCIONES GRAVES DE LOS ARV

Ritonavir + ergotamina: incremento de la

Distintas fotos con lipodistrofia. Con

CUANDO COMENZAR EL TARV?

Cmo se arma el tratamiento?

Interpretacin: verde, funciona,

Cmo se que el tratamiento ha funcionado?

Cuando el tratamiento deja de funcionar, suponiendo que

HAART puede reducir la transmisin HIV

En canada, british Columbia,

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