UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN

ROOSEVELT

TRABAJO DE INVESTIGACIN

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACETICAS Y BIOQUMICA

TRABAJO MONOGRFICO

LITIASIS VESICULAR

CURSO: FISIOPATOLOGA

ASESOR:

COLABORADOR: SANTOS HIPLITO ANALY YESENIA

LIMA-PER

2016

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 DEDICATORIA

El siguiente trabajo de investigacin est dedicado en primer lugar a Dios, a

nuestras familias y docente por brindarme su apoyo.

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 INTRODUCCIN

La litiasis en la vescula biliar (LV), una afeccin frecuente en la poblacin, que

presenta serias implicaciones mdicas, sociales y econmicas. Es una
enfermedad crnica del aparato digestivo, y su tratamiento (colecistectoma) es
uno de los actos quirrgicos abdominales habituales llevados a cabo en la
prctica mdica. Es una de las enfermedades gastrointestinales que afecta a
millones de personas en todo el mundo, slo en Amrica Latina se tiene
informacin que existe entre un 5 y el 15 % de la poblacin que presentan
litiasis vesicular, teniendo en cuenta que algunas etnias tienen mayor
prevalencia, como la caucsica, la hispnica o los nativos americanos. Algunos
estudios ha reportado que pases como Estados Unidos, Chile, Bolivia tienen el
mayor nmero de personas afectadas por esta enfermedad. El origen y
patognesis an se desconocen con precisin, pues se considera como una
enfermedad multifactorial, que involucra factores genticos y ambientales. El
Hospital Central de Polica del Per es un establecimiento de tercer nivel que
cuenta con personal especializado y una alta casustica de patologa vesicular
que en los ltimos aos la realizacin de colecistectomas laparoscpicas ha
ido en aumento, en 1999 se realizaron 519 colecistectomas, de las cuales solo
407 fuero laparoscpicas. En los ltimos aos, este procedimiento se ha ido
incrementando y en la actualidad el 100% de las colecistectomas se realizan
por medio de laparoscopa.

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 MARCO TERICO
LITIASIS BILIAR

La litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la presencia o formacin

de clculos en la vescula biliar. Constituye uno de los trastornos del aparato
digestivo que con ms frecuencia se atienden en atencin primaria, siendo la
colecistectoma la intervencin quirrgica ms habitual. Geogrficamente hay
notables diferencias en la incidencia de esta entidad patolgica, debido a
causas ambientales y dietticas. En cuanto a los tipos de clculos biliares,
stos pueden ser pigmentarios o de colesterol, aunque tambin existen
clculos mixtos. A veces tambin se utiliza la expresin barro biliar para
referirse a partculas con dimetro inferior a 2 mm.

Tipos de clculos biliares

Los clculos biliares pueden ser de diferentes tipos, ya que responden a

etiologas distintas. En funcin de su anlisis qumico, como ya hemos dicho,
pueden ser clculos de colesterol o clculos pigmentarios. Las caractersticas
de los clculos son importantes, ya que sus diferencias condicionan la mayor o
menor posibilidad de eliminarlos por disolucin o por trituracin.

1. Clculos de colesterol

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Los clculos puros de colesterol no suponen ms del 10% del total, por lo que,
en general, son raros. Si bien suelen ser nicos y grandes, tambin los hay
mltiples. Ms del 50% de su peso es debido al colesterol, que se dispone
como cristales de forma radia. La presencia en ellos de otros componentes
como calcio, bilirrubina o protenas es prcticamente nula. Los clculos mixtos
de colesterol aparecen con ms frecuencia. Su composicin incluye colesterol,
calcio, bilirrubina, protenas, carbonatos y fosfatos. Usualmente estos clculos
son mltiples, amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte, muestran
una estructura laminar o en capas concntricas. Los clculos biliares de
colesterol son tpicos de los cuadros de litiasis biliar en los pases
desarrollados. Otra de sus caractersticas es su origen vesicular y su posible
recurrencia tras la ciruga.

2. Clculos pigmentarios

Los clculos pigmentarios aproximadamente representan el 25% de los

clculos biliares. Tambin se subdividen en 2 grupos: clculos pigmentarios
comunes o negros y clculos marrones. Los clculos negros son pequeos y
fcilmente fragmentables. Son mltiples, muy oscuros y en ms del 50%
radiopacos, debido a su contenido en carbonato y fosfato clcico. Su
componente mayoritario es el bilirrubinato clcico, aunque tambin pueden
contener carbonatos, fosfatos y protenas en cantidades variables. Aparecen en
caso de hemlisis crnica y cirrosis heptica. Su origen en vesicular. En cuanto
a su predominio geogrfico, son de distribucin mundial. No es usual su
recurrencia tras la ciruga. Los clculos marrones se localizan preferentemente
en los conductos biliares. Su componente mayoritario es el bilirrubinato clcico,
aunque pueden contener un 20-40% de cidos grasos. Aparecen en
situaciones en las que se producen infecciones del rbol biliar. Desde el punto
de vista geogrfico, se puede afirmar que predominan en los pases de Oriente.
Se caracterizan por su radiotransparencia, algo lgico si se considera su
componente principal. La recurrencia tras la ciruga es frecuente.

Patogenia de la litiasis biliar

La patogenia de la litiasis biliar tambin vara en funcin del tipo de clculo que
se analice.

Clculos de colesterol

El colesterol puede eliminarse transformndose en sales biliares o

excretndose en la bilis. Dada la extrema insolubilidad en agua del
colesterol, ste requiere de un complicado sistema de solubilizacin que
si falla por alguna razn, da lugar a que esta sustancia precipite y se
formen los correspondientes clculos.

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 Las sales biliares, compuestos formados a partir del colesterol, son la
pieza clave para su solubilizacin. Dichas sales sufren un proceso de
hidrlisis, seguido de una carboxilacin y finalmente una conjugacin
con glicina o taurina, que da lugar a compuestos con una marcada
hidrosolubilidad. Se generan as molculas anfipticas, con poder
detergente y capaces, por tanto, de formar agregados con otros
compuestos insolubles en agua. Sin embargo, la capacidad solubilizante
de las sales biliares es limitada, por lo que no pueden solubilizar todo el
colesterol presente en la bilis. No obstante, las micelas que resultan de
la asociacin de sales biliares y lecitina tienen capacidad para incorporar
gran cantidad de colesterol, aunque son finalmente las concentraciones
relativas de sales biliares y lecitina las que determinan la cantidad de
colesterol que puede ser solubilizado mediante este sistema. No siempre
la existencia de una bilis sobresaturada en colesterol conduce a una
litiasis biliar. En algunos sujetos, el colesterol, junto con la lecitina, forma
vesculas unilamelares que permanecen en suspensin metaestable,
pero cuyo destino es precipitar y generar clculos. Usualmente estas
vesculas lipdicas no llegan a formar clculos, ya que son vertidasal
duodeno mediante la contraccin vesicular. Cuando el nivel de colesterol
en bilis es tan elevado que sobrepasa la capacidad acogedora de las
vesculas lipdicas de la zona metaestable, precipita y forma cristales de
monohidrato de colesterol; este proceso se conoce como nucleacin. La
bilis de la especie humana, por su composicin lipdica, se sita en el
lmite de la solubilizacin micelar, lo que conlleva una gran facilidad para
sobrepasar ese lmite y generar clculos biliares. Los clculos de
colesterol se forman en la vescula biliar, lo que implica que en ella se
dan las condiciones necesarias para su formacin. Tales condiciones
incluyen: hipocinesia biliar, reabsorcin de agua de la bilis vesicular,
secrecin de moco vesicular y vaciamiento vesicular enlentecido.

Clculos pigmentarios negros

Poco se ha avanzado en los ltimos aos en el conocimiento de los

mecanismos de formacin de los clculos negros. Se supone que en su
patogenia intervienen factores que favorecen la precipitacin de sus
componentes. Al parecer, la mucina, que puede llegar a representar el
30% del material de estos clculos, actuara como un molde en el que
precipitaran las restantes sales: bilirrubinato clcico, fosfato clcico y
carbonato clcico.

Clculos pigmentarios marrones

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 En la composicin de los clculos pigmentarios marrones destaca el
bilirrubinato clcico, con escasos niveles de carbonato y fosfato clcicos.
Son caractersticas tambin las grandes cantidades de cidos grasos
libres (cidos palmtico y esterico). Estos datos hacen suponer que su
formacin est ntimamente ligada a la infeccin biliar.

Manifestaciones clnicas de la litiasis biliar

Hasta un 60% de los pacientes con litiasis biliar pueden mantenerse

asintomticos; se trata pues de una enfermedad fundamentalmente
asintomtica, que slo en ocasiones se manifiesta clnicamente. La litiasis biliar
asintomtica es un proceso benigno con una incidencia muy baja de
complicaciones y nula mortalidad. En general, la presentacin clnica de la
enfermedad es en forma de dolor biliar, siendo mucho ms raro que se
manifieste por alguna complicacin grave como colecistitis o pancreatitis. El
nico sntoma caracterstico de la litiasis biliar no complicada es el denominado
clico biliar, aunque sera ms correcto llamarlo dolor biliar, definido por un
dolor no estrictamente clico, sino a oleadas, que dura menos de 6 horas, cede
espontneamente o con frmacos espasmolticos y no deja secuelas. Est
originado por la localizacin transitoria de un clculo en la bolsa de Hartman o
en el conducto cstico, lo que determina que aumente la presin intravesicular y
que se produzca la distensin de sus paredes. La expulsin del clculo a travs
del conducto cstico o, ms frecuentemente, su regreso a la luz vesicular
suelen ir seguidos del alivio del dolor. El dolor frecuentemente se localiza en el
hipocondrio derecho, pero puede hacerlo tambin en el mesogastrio o en el
hipocondrio izquierdo. En ms de un tercio de los pacientes, el dolor se irradia
a la espalda, frecuentemente a la escpula/hombro derecho. Habitualmente el
dolor se presenta en forma brusca, sin ningn tipo de molestia previa. Muchos
pacientes refieren su aparicin tras la ingesta de comidas copiosas y
abundantes en grasas, aunque tambin es frecuente su presentacin durante
las ltimas horas del da y primeras de la madrugada, sin que medie ningn
factor desencadenante. Si el dolor se acompaa de vmitos, stos suceden al
comienzo y no alivian el cuadro. Una caracterstica importante del dolor biliar es
su tendencia a la recidiva, si bien la frecuencia de sta es muy variable,
pudiendo oscilar el perodo libre de dolor desde unos pocos das, hasta meses,
o incluso aos. La presencia de defensa muscular abdominal, fiebre, coluria o
ictericia, as como un dolor que se prolonga ms de 6 horas, debe hacer pensar
en una complicacin.

Diagnstico de la litiasis biliar

En la litiasis biliar no complicada, el diagnstico se realiza mediante ecografa

abdominal, ya que las pruebas bioqumicas o hematolgicas no resultan
orientativas. La colangiopancreatografa retrgrada es el mejor mtodo

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diagnstico de la coledocolitiasis, y adems permite procedimientos
teraputicos mientras se realiza.

Complicaciones de la litiasis biliar

Las complicaciones ms frecuentes de la litiasis biliar incluyen

colecistitisaguda, coledocoliatisis, colangitis aguda y pancreatitis aguda. Otras
complicaciones menos frecuentes son leo biliar, fstula enterobiliar, sndrome
de Mirizzi, vescula de porcelana (con las paredes calcificadas), hidropsis
vesicular y bilis en lechada de cal. En general, la litiasis sintomtica carece
del carcter benigno de la enfermedad asintomtica. Diferentes estudios
demuestran que el 70% de los pacientes con dolor biliar presentan nuevos
episodios dolorosos en los siguientes 2 aos, y hasta un 4% requiere
intervencin quirrgica urgente fruto de alguna complicacin grave. Dada su
mayor prevalencia respecto a otras complicaciones, se analiza en este trabajo
la colecistitis aguda, consistente en la inflamacin de la pared vesicular como
consecuencia, en la mayora de los casos, de la obstruccin del conducto
cstico por un clculo. Su comienzo tiene lugar por uno o varios clculos que se
enclavan en el conducto cstico, obstruyendo la salida de la vescula e
incrementando la presin en su interior. En esta situacin, la bilis sobresaturada
de colesterol experimenta distintos cambios que contribuyen a que se inflame
la pared de la vescula. El incremento de la presin en el interior de la vescula
dificulta su irrigacin y favorece su necrosis y perforacin. Si esta situacin se
prolonga en el tiempo, se produce un crecimiento bacteriano, que puede
originar sepsis, empiema, gangrena o perforacin vesicular. La colecistitis
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aguda comienza con un cuadro similar al dolor biliar, del que difiere en que no
cede pasadas las 6 u 8 horas, sino que se mantiene durante ms de 24 horas.
Habitualmente, este cuadro lgico se acompaa de anorexia, taquicardia,
sudacin, nuseas y, ocasionalmente, vmitos. Este cuadro se suele resolver
de forma espontnea en el curso de 7-10 das, aunque la mejora puede
iniciarse pasadas las primeras 24-48 horas.

Tratamiento de la litiasis biliar

Seguidamente se analiza cul es el abordaje teraputico ms indicado para

cada una de las manifestaciones de la enfermedad litisica biliar. Hay 3
opciones bsicas:

Tratamiento quirrgico.

Tratamiento no quirrgico.

Tratamiento disolutivo.

Colelitiasis asintomtica

En general, se admite que en una colelitiasis asintomtica, dado el escaso

riesgo de que origine molestias o complicaciones, no est justificada la
colecistectoma, siempre y cuando permanezca asintomtica. No obstante, hay
circunstancias en las cuales aun cuando la litiasis est asintomtica, es
aconsejable realizar una colecistectoma, a saber: vescula de porcelana,
obesidad mrbida, farmacoterapia con corticoides, coledocolitiasis, diabetes y
laparotoma por causas no biliares.

Dolor biliar

Ante un cuadro de dolor biliar, el ms conocido como clico biliar, el primer

objetivo del tratamiento es el alivio del dolor, lo cual puede lograrse con
distintas opciones teraputicas, que van desde los antiinflamatorios hasta los
narcticos: ketocoralaco (30-60 mg, im), petidina (100150 mg, im), pentazocina
(30 mg, im) o incluso morfina (15-20 mg, im), si bien con esta ltima puede
producirse un empeoramiento de los sntomas. Tras la primera dosis de
analgsico que permite un alivio del dolor puede que sea necesaria una nueva
dosis cada 2-4 horas con objeto de conseguir la completa resolucin de la crisis
dolorosa. Si coexisten nuseas o vmitos, puede que sea necesario el empleo
de un antiemtico, aunque si las nuseas se deben a la morfina, puede usarse
ciclicina (50 mg, im). La presencia de un primer episodio doloroso, con el
consiguiente riesgo de nuevas recidivas y posteriores complicaciones, obliga a
plantear un tratamiento especfico, que puede incluir colecistectoma abierta o
laparoscpica, sales biliares orales, extraccin radiolgica percutnea, litotricia
biliar con ondas de choque, instilacin percutnea de solventes, etc. De todas
estas opciones teraputicas, la de eleccin es la colecistectoma abierta o
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laparoscpica. De las distintas opciones teraputicas existentes, la que tiene
ms inters para el farmacutico comunitario es la disolucin de los clculos
mediante sales biliares, opcin esta que se aborda a continuacin.

Disolucin de los clculos mediante sales biliares. Los cidos

quenodesoxiclico o ursodesoxiclico administrados oralmente son tiles para
disolver los clculos de colesterol, hecho que se basa en que poseen 2
propiedades complementarias: la desaturacin biliar de colesterol y la accin
litoltica directa. La inhibicin de la enzima 3-HMGCoA reductasa por el cido
quenodesoxiclico bloquea la sntesis heptica de colesterol, lo que se traduce
en una menorsecrecin biliar de ste, junto con una disminucin de su
concentracin en bilis. Por su parte, el cido ursodesoxiclico disminuye la
absorcin de colesterol en el intestino, reduciendo as su secrecin biliar. El
resultado final es una disminucin de la sobresaturacin biliar de colesterol que
favorece la disolucin de los clculos. Otro efecto del cido ursodesoxiclico
consiste en inducir la formacin, en la superficie de los clculos, de cristales
lquidos de colesterol que, tras desprenderse, se vierten al duodeno. Si bien la
eficacia para la disolucin de los clculos es similar para ambos compuestos,
en la actualidad el que ms se usa es el cido ursodesoxiclico, ya que tiene
menos efectos secundarios. La dosis aconsejada es de 8-10 mg/Kg/da de
cido ursodesoxiclico, tratamiento que debe mantenerse durante 1-2 aos. El
tratamiento con cidos biliares est indicado en vescula funcionante, clculos
radiotransparentes, preferentemente menores de 15 mm, que ocupen un
volumen inferior al 30% del volumen vesicular. Aproximadamente un 70% de
los pacientes con colelitiasis biliar sintomtica no renen criterios para utilizar el
tratamiento disolutivo, tratamiento que por otra parte, es el mtodo ms antiguo
de los no quirrgicos; es tambin la opcin teraputica ms usada, ms segura
y menos invasora, lo que la convierte en la opcin teraputica mejor
establecida. No obstante, su campo de aplicacin es muy reducido, dado el
escaso nmero de pacientes que renen condiciones para que sea eficaz y las
elevadas tasas de recurrencias.

Colecistitis aguda

Ingreso hospitalario y dieta estricta son las 2 medidas teraputicas que deben
ponerse en marcha ante la sospecha de colecistitis aguda. Otras medidas
teraputicas que tambin deben aplicarse son: colocacin de sonda
nasogstrica, analgesia con meperidina va parenteral (75-100 mg/3 horas),
suero salino en funcin del grado de deshidratacin y del ionograma y
antibiticos. En una colecistitis aguda, se aconseja utilizar antibiticos desde el
primer momento, ya que si bien la infeccin bacteriana no desempea ningn
papel al comienzo del proceso, hay suficientes evidencias a favor del uso de
antibiticos, pues se reducen las infecciones posteriores a la ciruga y las
complicaciones de carcter supurativo. La eleccin del antibitico depende del
cuadro clnico del paciente: Si no hay gravedad (paciente estable, no diabtico
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y sin enfermedad debilitante), estn indicadas las cefalosporinas de segunda o
tercera generacin. Si el cuadro clnico es grave (temperatura axilar mayor de
38,5 C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis mayor de 14.000/ml,
bilirrubinemia mayor de 3 mg/dl, amilasemia mayor de 50 UI/l, inestabilidad
hemodinmica, lquido peritoneal, gas en vescula o dilatacin de las vas
biliares), se trata de un anciano diabtico o hay alguna otra enfermedad
debilitante, el tratamiento de eleccin es una combinacin de penicilina con un
aminoglucsido y metronidazol. Con este tratamiento, aproximadamente el
75% de los pacientes mejora al cabo de 24-48 horas. Incluso si se produce una
respuesta favorable al tratamiento descrito, esto no implica que la situacin se
haya resuelto, ya que en estos pacientes el tratamiento definitivo pasa por una
colecistectoma, que deber llevarse a cabo cuando lo aconsejen las
condiciones clnicas del paciente y su respuesta al tratamiento previo.
Actualmente se prefiere la colecistectoma por va laparoscpica.

Prevencin de la litiasis biliar

Al analizar los factores que influyen en la aparicin de clculos en las vas

biliares, se observa que algunos de esos factores no son evitables, mientras
que otros s lo son. Entre los factores no evitables se incluye la predisposicin
tnica, la edad y el sexo. Entre los factores evitables, hay algunos ntimamente
ligados a la cultura y a la libertad personal, como son las gestaciones. En este
segundo grupo hay factores claramente prevenibles como la obesidad, las
dietas de adelgazamiento que provocan una rpida prdida de peso y la
nutricin parenteral total prolongada, prctica que debe reducirse en el tiempo
lo mximo posible para evitar este problema. En los casos en que la nutricin
parenteral se prolongue durante ms de 2 meses, debe administrarse
colecistoquinina como profilaxis rutinaria.

La estrogenoterapia se relaciona con la litiasis biliar, sobre todo en los varones,

por lo que debe advertirse de este riesgo a aquellos sujetos que quieran
someterse a estos tratamientos. Los anticonceptivos orales de ms reciente
aparicin no se asocian con un mayor riesgo de colelitiasis, ya que su
contenido estrognico es mnimo. Finalmente, los cuadros de
hipertrigliceridemia unidos con bajos niveles de HDL-colesterol se asocian a
mayores probabilidades de desarrollar una colelitiasis.

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