PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo inicial del shock

C.R. Ramrez Gonzlez, M. Daz Cmara y J.A. Peral de Ceballos
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Shock El shock es una situacin hemodinmica frecuente y altamente letal. De etiologa multifactorial,
- Hipoperfusin tisular engloba un amplio espectro clnico que obliga a elaborar un adecuado diagnstico. La correccin
- Resucitacin de las alteraciones de la precarga ventricular, contractilidad, postcarga y oxigenacin sistmica
sern los pilares bsicos para el manejo. La perfusin tisular inadecuada que no responde al trata-
- Noradrenalina
miento inicial debe llevar a valorar un abordaje agresivo y dirigido por objetivos. A su vez, la identi-
- Hemodinmica ficacin de la causa subyacente y el abordaje teraputico precoz son los objetivos diana para evi-
tar complicaciones potencialmente devastadoras que supongan la instauracin de un fracaso mul-
tiorgnico.

Keywords: Abstract
- Shock
Initial management of shock
- Hypoperfusion
- Resuscitation The shock is a common and highly lethal hemodynamic status. Multifactorial etiology encompasses
- Norepinephrine a wide clinical spectrum that forces develop a proper diagnosis. The correction of changes in ven-
tricular preload, contractility, afterload, and systemic oxygenation will be the cornerstones for ma-
- Hemodynamic
nagement. Inadequate tissue perfusion that does not respond to initial treatment, must take an ag-
gressive approach to value and goal-directed. In turn, the identification of the underlying cause
and early therapeutic approach are the target objectives to prevent potentially devastating compli-
cations involving the establishment of multiple organ failure.

Concepto Clnica y diagnstico etiolgico

El shock es un sndrome multifactorial que representa un es-
tado de colapso circulatorio, generando una disminucin de
la perfusin y oxigenacin tisular. Si dicha situacin se pro-
longa en el tiempo, genera una incapacidad para satisfacer las
demandas metablicas, dando lugar a una disfuncin orgni-
ca. De esta forma, la identificacin temprana del estado de
hipoperfusin, la cuantificacin de su gravedad y el manejo
teraputico sern la clave determinante del pronstico vital
de los pacientes.
Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico, podemos diferenciar
cuatro grandes tipos de shock, con caractersticas clnicas y
hemodinmicas propias (tabla 1).
La identificacin rpida del paciente en shock es fundamental
para iniciar medidas de resucitacin lo antes posible. Por ello,
aunque la presentacin clnica depender de muchos factores
(tipo de shock, grado y duracin de la hipoperfusin, nmero de
sistemas orgnicos afectados y la presencia de una disfuncin
orgnica previa), la evaluacin diagnstica y etiolgica del cua-
dro guardan unas caractersticas comunes que debemos conocer.
Hipotensin arterial
Cuando la tensin arterial sistlica (TAS) es inferior a
90 mm Hg o hay una disminucin de 30-40 mm Hg respecto
a la basal. Signo presente de manera casi constante, aunque en
los estadios iniciales (shock compensado) la presin arterial
puede ser normal.

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 MANEJO INICIAL DEL SHOCK

TABLA 1 Sin embargo, en fases precoces podemos encontrar compen-

Clasificacin fisiopatolgica del shock
sacin respiratoria secundaria a hiperventilacin.
Hipovolmico
Hemorrgico
No hemorrgico: deshidratacin (prdidas gastrointestinales, urinarias, evaporativas), Alteracin del nivel de conciencia
tercer espacio
Cardiognico
Variable, con estados que pueden oscilar desde la agitacin,
Infarto agudo de miocardio
obnubilacin y confusin, al coma profundo. Esta alteracin
Miocardiopatas
es indicativa de una reduccin de la perfusin cerebral y de-
Mixomas
bida a la disminucin de la presin sangunea arterial, pre-
Comunicacin interventricular
sencia de lesiones limitantes de flujo o a un aumento de la
Valvulopatas
presin intracraneal.
Arritmias
Obstruccin del tracto de salida (diseccin artica)
Distributivo
Sptico
Otros
Neurognico
Endocrinolgico (insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso)
Taquipnea, trabajo respiratorio y otros signos de mala perfu-
Anafilaxia
sin tisular por bajo gasto (hepatitis isqumica, colitis isqu-
Disfuncin heptica grave mica o isquemia miocrdica).
Obstructivo En base a ello, la identificacin del shock proviene de la
Enfermedades tromboemblicas: tromboembolia pulmonar, gaseosa, grasa suma de hallazgos fsicos y medidas fisiolgicas bsicas. Una
Taponamiento cardaco exploracin fsica completa y sistemtica, as como otras
Neumotrax pruebas complementarias dirigidas sern las herramientas
necesarias para su reconocimiento (tabla 2).

Alteracin de la frecuencia cardaca Manejo teraputico

Es ms frecuente la taquicardia en consecuencia directa de la Medidas generales
prdida de volumen intravascular. Por su parte, la bradicardia
denota un trastorno fisiolgico grave y un colapso cardiovas-
Basadas en una adecuada y estrecha monitorizacin hemodi-
cular inminente. En el shock neurognico la bradicardia re-
nmica y metablica. Para ello, se debe tener control cons-
presenta una lesin de las fibras simpticas que nacen en la
tante de signos vitales (tensin arterial TA, frecuencia car-
regin torcica superior de la mdula espinal.
diaca FC, saturacin de O2 y electrocardiograma ECG),
as como un estricto control hdrico a travs de la sonda vesi-
Sudoracin cutnea, alteracin de la cal, canalizacin de al menos dos vas venosas de calibre
grueso que permitan una adecuada infusin hdrica o, en
temperatura y coloracin cutnea casos de necesidad de uso de drogas vasoactivas, insercin de
catter venoso central (CVC).
Livideces y prdida de recuperacin capilar. Datos generados
por la vasoconstriccin perifrica, presentes en las fases ms
evolucionadas del shock.

TABLA 2
Diagnstico del shock
Oligoanuria
Examen fsico Pruebas complementarias
Diuresis inferior a 500 ml/24 horas Neurolgico: agitacin, confusin, delirio, coma Analtica
o menor a 0,5 ml/kg/hora como Cuello: distensin yugular, pulso dbil Recuento leucocitario, hematocrito, iones, perfil heptico y
consecuencia de la reduccin del renal
Piel, mucosas: frialdad, sequedad, palidez
filtrado glomerular secundario a PCR, procalcitonina, sistemtico de orina
Pulmn: taquipnea, secreciones, hipoventilacin, roce
pleural Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas
hipoperfusin renal.
Cardiovascular: arritmias, taquicardia/bradicardia, galope, Gases arteriales con lactato
roce pericrdico, pulso paradjico
Toma de muestras microbiolgicas (HC) antes de
Abdomen: distensin, hepato/esplenomegalia, masa, ascitis antibiticos
Acidosis metablica Extremidades: asimetra pulsos, cordn palpable ECG y radiografa de trax
Valorar arritmias, isquemia
Consecuencia del metabolismo Cardiomegalia, EAP, neumona, neumotrax
anaerbico, con aumento de lacta- Sonda vesical
cidemia dado por el trastorno de su Valorar necesidad de CVC
aclaramiento heptico y renal. CVC: catter venoso central; EAP: edema agudo de pulmn; HC: hemocultivos; PCR: protena C reactiva.

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URGENCIAS (IV)
Resucitacin
De manera simultnea a las medidas previas, se ha de poner
en marcha el tratamiento de reanimacin, cuyo objetivo se
dirige a sobreponer el dao hemodinmico y asegurar la per-
fusin orgnica. Para ello seguiremos los siguientes pasos.
Soporte respiratorio
Debemos asegurar la llegada de oxgeno a los tejidos y, por
ello, hemos de adaptar el aporte del mismo a la demanda del
paciente, consiguiendo una presin arterial de oxgeno
(PaO2) superior a 60-65 mm Hg.
Fluidoterapia
Pilar teraputico de todo tipo de shock (salvo ante evidentes
signos de congestin pulmonar). Uso de cristaloides o coloi-
des que deben adaptarse a la situacin hemodinmica del
paciente.
Soporte vasoactivo
Cuando a pesar de una adecuada replecin de volumen no se
consiguen cifras ptimas de TA (con tensin arterial media
TAM menor de 65 mm Hg). Su uso implica monitoriza-
cin invasiva de TA y asegurar una correccin ptima del
pH, ya que su accin no es plenamente efectiva si este se
encuentra inferior a 7,20-7,25 (tabla 3).
Dopamina. Efecto dosis dependientes: menos de
5 mcg/kg/minuto posee efecto sobre los receptores dopami-
nrgicos, produciendo vasodilatacin esplcnica, aunque su
uso es controvertido en la actualidad. Con dosis de
5-10 mcg/kg/minuto se estimulan principalmente los recepto-
res E1, aumentando la contractilidad y la FC; y con dosis su-
periores a 10 mcg/kg/minuto se estimulan los receptores D1.
Noradrenalina. Agonista directo sobre receptores D (1 y 2)
y E11. Potente vasoconstrictor, incrementando las resisten-
cias vasculares perifricas (RVP) en los lechos vasculares y la
consecuente disminucin de flujo sanguneo en el rin, h- dinmico caracterizado por la reduccin del GC con aumen-
gado y msculo. Especialmente indicada en el shock distribu-
tivo y de eleccin en el shock sptico.
Adrenalina. Catecolamina endgena derivada de la noradre-
nalina. Aumenta el inotropismo, las RVP e induce efecto
broncodilatador. De eleccin en el shock anafilctico, as
como en el shock sptico y/o cardiognico que fueron refrac-
tarios a noradrenalina.
Dobutamina. Anlogo sinttico del isoproterenol, con acti-
vidad selectiva de los receptores E. Aumenta el gasto cardaco
TABLA 3
Principales frmacos vasoactivos
Noradrenalina Dopamina Dobutamina
Cronotropismo ++ ++ +
Inotropismo ++ ++ ++++
Vasoconstriccin ++++ ++ + Con perfil caracterstico de un descenso de las RVP con in-
Vasodilatacin - - ++
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tras incrementar la contractilidad. Poco efecto sobre la TA,
frmaco de eleccin en el shock cardiognico.
Otros
Correccin de acidosis metablica grave (pH menor de
7,20-7,15) con aporte de bicarbonato segn clculos (dficit
de HCO3 = 0,6 kg peso exceso de bases).
Control de temperatura corporal, evitando la hipotermia
(menos de 35 C) que influye en el retraso del metabolismo
farmacolgico, alteraciones del ritmo cardaco o funcin pla-
quetaria, entre otros.
Medidas especficas
No olvidar que el verdadero control del shock pasa por resol-
ver la causa o proceso subyacente.
Shock hipovolmico
Es probablemente la forma ms habitual de shock, con la pre-
misa de que casi todas las formas de shock presentan algn
componente de hipovolemia como consecuencia de una re-
duccin de la precarga. De origen hemorrgico o no, el gas-
to cardiaco (GC) y las RVP se encuentran elevados como
parte de los mecanismos compensadores.
Requiere un manejo estndar de reanimacin volumtrica
con aporte de cristaloides en bolo o sobrecarga (30 ml/kg en
caso de hipotensin o lactato superior a 4 mmol/l), as como
con coloides y hemoderivados si hay sangrado (adecundolo
segn prdidas) y/o soporte vasoactivo. El mantenimiento de
la TAM por encima de 65 mm Hg, una diuresis mayor de
0,5 ml/kg/hora, con lactacidemia menor de 4 mmol/l y, en los
casos en los que se disponga de CVC (en Urgencias no im-
prescindible), presin venosa central (PVC) entre 8-12 cm
H2O son indicativos de una adecuada resucitacin.
Shock cardiognico
Generado por un fallo de bomba, presenta un estado hemo-
to de la presin capilar pulmonar (PCP) o PVC e hipoten-
sin arterial. Tras la estabilizacin hemodinmica inicial es
fundamental identificar la causa desencadenante, puesto que
su resolucin ser la clave que determine el pronstico. El
equilibrio entre aporte de volumen y diuresis (que consiga
una precarga ptima sin elevar la PCP por encima de
15-20 mm Hg), con ayuda de soporte vasoactivo (dobutami-
na como frmaco de eleccin) sern la clave del manejo. Por
su parte, ajustar la oxigenoterapia para saturacin de O2 su-
perior al 90% (aporte convencional o mediante ventilacin
mecnica no invasiva VMNI) que minimice el trabajo res-
piratorio que puede llegar a consumir grandes recursos me-
tablicos, as como recurrir a terapias ms invasivas (intuba-
cin orotraqueal o dispositivos de asistencia ventricular) son
alternativas a valorar en caso de mala evolucin o respuesta
inicial.
Shock distributivo
cremento del GC como efecto compensador definimos este

tipo de shock, cuyo desarrollo en el contexto de una sepsis o
anafilaxia es, quiz, una de las situaciones ms frecuentes a las
que nos exponemos a diario.
Ante el desarrollo de un shock sptico, es fundamental el
inicio de medidas establecidas de resucitacin con el fin de
conseguir objetivos de perfusin explcitos (ver shock hipovo-
lmico), as como la obtencin de hemocultivos o muestras
biolgicas del posible foco sptico previo al inicio de antibio-
ticoterapia emprica, siempre que no demore la administra-
cin precoz de los mismos (medida que ha demostrado una
disminucin de la mortalidad en este grupo de pacientes) y
un abordaje del foco sptico.
En un shock anafilctico, la urgencia vital radica en valo-
rar y tratar el compromiso de la va area, asegurando la per-
meabilidad de la misma (algunos casos requieren intubacin
orotraqueal o la realizacin de una traqueostoma urgente).
Tras ello el manejo teraputico se basa en medidas generales
(monitorizacin, oxigenoterapia, aporte hdrico), as como
en la administracin de adrenalina intramuscular si fuese ne-
cesario (ampollas de 1 mg/1 ml al 1:1000, a administrar, sin
diluir, una dosis de 0,3-0,5 ml), o incluso por va intravenosa
(diluir 1 ampolla de 1 mg en 10 ml de suero fisiolgico e
infundir con un mximo de 5 ml), corticoides y antihistam-
nicos (siendo estos ltimos un tratamiento de segunda lnea).
Shock obstructivo
Generado tras la obstruccin mecnica al gasto cardaco, con
disminucin de la perfusin sistmica secundaria. Se debe
iniciar tratamiento de reanimacin general, con identifica-
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
cin de la causa desencadenante para aportar un tratamiento
especfico: tromboembolismo pulmonar, neumotrax y tapo-
namiento cardaco son las entidades ms frecuentes a las que
se asocia este tipo de shock.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
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