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CNCER GSTRICO
GASTRIC CANCER
Email: sergiobguzman@gmail.com
RESUMEN SUMMARY
El cncer gstrico (CG) mantiene alta prevalencia en Chile, con Gastric Cancer (GC) is highly prevalent in Chile, with a
una tasa de mortalidad de 20/100.000 habitantes. Se recono- mortality rate of 20/100.000 inhabitants. Two histological
cen dos variantes histolgicas, el tipo difuso y el tipo intestinal. entities are recognized: diffuse type (isolated tumoral cells)
El primero crece en forma de clulas sueltas y el segundo for- and intestinal type (intestinal-like glandular structures). For
ma glndulas semejantes a las intestinales. Para el intestinal, the latter the sequence of atrophy, metaplasia, displasia
la histognesis se inicia con una gastritis atrfica, seguida de and progression to cancer is recognized whereas the diffuse
metaplasia, displasia y cncer a diferencia del difuso cuya histo- type grows mainly in fundic mucosa. Both may present
gnesis es diferente, en mucosa fndica. Ambos pueden pre- combined, and both have carcinogenetic association with
sentarse combinados, en ambos se reconoce asociacin con el Helicobacter Pylori. The intestinal type is characteristic for
Helicobacter Pylori y otros factores ambientales, pero el de tipo high risk areas whereas the diffuse type has been associated
intestinal es el ms caracterstico de reas de alta incidencia y el more frequently with genetic-hereditary predisposition.
difuso tiene una vertiente ms asociada a factores hereditarios. The japanese classification of early and advanced GC
Adems, entre ambos existen diferencias de comportamiento mantains therapeutic and prognostic value. For clinical
clnico. La clasificacin de origen japons en cncer incipiente (c) and patological (p) staging the TNM system is of
y avanzado mantiene utilidad por su trascendencia pronstica y generalized use. Symptoms are non specific, and suggest
teraputica. Para la etapificacin clnica (c) y patolgica (p) se ha an advanced disease. Therefore strategies for prevention in
universalizado el sistema TNM. Los sntomas son inespecficos y high risk areas must be designed. Clinical awareness, the
sugieren una enfermedad avanzada. Esto justifica polticas de recognition of risk factors, and early endoscopy with biopsy
prevencin, el reconocimiento de factores de riesgo y la endos- may be helpful for an early diagnosis. Individual staging
copa con biopsia aun ante sntomas sutiles. La etapificacin and treatment are mutidisciplinary. Computed tomography
clnica y el tratamiento se definen en comit multidisciplinario. of the chest, abdomen and pelvis is complemented by
La tomografa de trax, abdomen y pelvis es el examen inicial y other studies according to individual indication. Treatment
se complementa segn necesidad y disponibilidad. Para el tra- should be individually tailored. For T1a tumors endoscopic
tamiento no existe un procedimiento estndar. Para tumores treatment is available with excellent results but with
T1a se considera la reseccin endoscpica y para los avanzados, follow-up commitment. For advanced localized tumors
la reseccin quirrgica tipo D2- R0. Esta puede hacerse por va D2R0 resection is indicated. Neo adyuvant or adyuvant
abierta o laparoscpica. Para tumores avanzados o con com- treatment should be considered in these patients. Some
promiso ganglionar se indica neoadyuvancia o adyuvancia. En patients with diseminated disease only allow palliative
algunos pacientes el tratamiento solo tiene objetivos paliativos. treatment.
Palabras clave: Cncer gstrico, cncer gstrico difuso, cncer Key words: Gastric cancer, difuse gastric cancer, intestinal
intestinal, histopatologa, prevencin, tratamiento, pronstico. cancer, histopathology, prevention, treatment, prognosis.
Tipos histolgicos y aspectos generales de patogenia y de - Cncer Epidmico: responde en su oncognesis a factores desenca-
anatoma patolgica denantes externos en interaccin con respuestas a nivel molecular del
husped. Numerosos estudios han buscado la asociacin entre hbitos
Histologa: es importante tener presente que el CG es un grupo hete- de alimentacin (u otros) y riesgo de CG. Con buen nivel de evidencia
rogneo de tumores de diferente histopatologa, mecanismos y asocia- se reconocen el exceso de consumo de sal, el consumo de nitratos, el
ciones patognicas y tambin de diferente comportamiento clnico (en tabaquismo, y adems el bajo consumo de verduras y frutas frescas, con
esta presentacin no se incluyen otros tumores malignos del estmago el escaso aporte de antioxidantes como consecuencia.
como los linfomas, tumores estromales y neuroendocrinos as como no
se incluye el grupo de los tumores de la unin gastroesofgica, cuya Sin perjuicio de la importancia de todos estos y otros factores, el des-
oncognesis es distinta). cubrimiento del Helicobacter pylori (HP) y la altsima frecuencia de la
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colonizacin gstrica por este germen en la poblacin mundial y en genticas que pueden llegar a manifestarse por este tumor (14, 15).
Chile (8,9) han contribuido a complementar el conocimiento acerca de
la influencia de los factores ambientales en la histognesis de estos Por otra parte, tambin existe el cncer familiar de tipo histolgico in-
tumores. Se reconoce a este germen como el desencadenante o gatillo testinal, pero en este caso el trastorno gentico ha sido ms difcil de
de la inflamacin de la mucosa gstrica que lleva finalmente al cncer. definir y de distinguir de factores ambientales cuya influencia y predo-
La diferencia entre reas geogrficas de mayor o menor incidencia es- minio pueden seguir presentes (14,15).
tara dada por la interaccin entre todos estos factores. Desde el des-
cubrimiento de este germen, se han ido reconociendo tambin distintas En la Tabla 4 se resumen los requisitos para establecer el diagnstico
cepas, a las que se atribuye mayor o menor agresividad (10) lo que de cncer familiar. En la prctica, esta posibilidad debe tenerse presente
podra tener influencia en este aspecto. Sin embargo, aparentemente cada vez que uno se enfrente a un paciente con CG que tenga menos de
es la precocidad a la que se produce esta infeccin en un sujeto lo que 40 a 50 aos de edad, con un cncer difuso o bien cuando se documenta
contribuye a definir mejor reas de alto riesgo, como se ha podido ver este diagnstico en ms de un integrante de una misma familia, espe-
en nuestro pas (11). El proceso histolgico que lleva a la aparicin del cialmente si son menores de 50 aos y su parentesco es de primer grado.
cncer ha sido definido ya con claridad: inflamacin que se hace crnica,
atrofia de la mucosa, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cn-
cer. Esta secuencia histolgica se reconoca desde antes de conocerse la TABLA 4. REQUISITOS PARA EL DIAGNSTICO
colonizacin gstrica por HP, y se atribua a los factores ambientales y DE CNCER HEREDITARIO. (6)
de hbitos descritos. Con posterioridad se acumul evidencia que per-
miti reconocer sin duda la accin de este germen como carcingeno A. Cncer hereditario difuso - criterio ampliado (*)
(12,13). Los tumores que provienen de esta forma de evolucin histol-
gica son de tipo intestinal y se sitan preferentemente en la mitad distal 1. Cualquier paciente con dos casos documentados de cncer
difuso en familiares de primer o segundo grado, uno de ellos
del estmago.
menor de 50 aos.
2. Tres o ms casos documentados de cncer difuso en familiares
Sin embargo tambin se reconoce que en algunos pacientes la infeccin de primer o segundo grado, a cualquier edad.
por HP genera una gastritis corporal con infiltrado inflamatorio de tipo * 3. Cualquier individuo con cncer difuso menor de 40 aos.
agudo, que se asocia ms a cnceres de cuerpo y fondo, de tipo difuso,
* 4. Cualquier individuo con cncer difuso y cncer lobular de mama.
mixto o mal diferenciado, por lo que no todos los tumores asociados
* 5. Un familiar con cncer difuso del estmago y otro con cncer
al HP son intestinales. El mecanismo por el cual se genera una u otra lobular de mama.
respuesta histolgica no est aclarado, pero es en este aspecto donde la * 6. Un familiar con cncer difuso del estmago y otro con cncer
respuesta proinflamatoria tisular del husped a nivel molecular adquiere de colon de clulas en anillo de sello.
particular relevancia. Por otro lado, el HP no se asocia a mayor riesgo de
adenocarcinoma esofgico (13). B. Criterios para el Diagnstico de Cncer Hereditario de
tipo intestinal en pases de alta incidencia.
TABLA 3. RELACIN ENTRE TIPO HISTOLGICO 1. Tres casos documentados en una familia, siendo uno de ellos
familiar de primer grado de los otros 2.
Y ONCOGNESIS
2. Compromiso de 2 generaciones sucesivas.
3. Diagnstico bajo los 50 aos de edad en uno de los casos.
Cncer epidmico Cncer hereditario
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llos que invaden hasta la mucosa o hasta la submucosa y los avanzados el diagnstico cuando la enfermedad ya est avanzada. Solo en apro-
son aquellos que llegan hasta la muscular propia o ms all. Lamenta- ximadamente el 15 % de los pacientes llega al tratamiento en etapa
blemente en nuestro pas y en general en occidente esta es la variedad precoz o incipiente. Aun cuando pueda ser objeto de polmica, hay que
predominante, lo que tiene claras consecuencias negativas en el prons- pensar hoy en da que la endoscopa, complementada si es necesario
tico de los pacientes. Japn, a travs de estrategias de deteccin precoz, con biopsias, puede ser considerada casi parte del examen fsico, sobre
ha logrado que aproximadamente el 50% de los pacientes llegue al todo si se considera que esta enfermedad no presenta signos o sntomas
tratamiento en etapa incipiente, obteniendo as resultados teraputicos patognomnicos. Entre estos, sin embargo, constituye motivo especial
que son claramente superiores. de alarma el hallazgo de anemia crnica hipocroma o de sntomas obs-
tructivos progresivos sugerentes de obstruccin del cardias o del ploro,
Tanto para el cncer incipiente como para el avanzado existen clasifi- o bajas de peso sin explicacin clara. Incluso, un CG puede manifestarse
caciones clsicas que definen las variedades macroscpicas que son de inicialmente como un cuadro depresivo. En todo caso, la indicacin opor-
conocimiento comn: tipos I (elevado), II (plano), con tres subtipos, tuna del examen endoscpico en pacientes aun con dispepsia inespec-
y III (ulcerado) para el incipiente, que suelen presentarse en forma fica, debe ser considerada vlida, sobre todo si es de aparicin reciente.
combinada, en tanto que para los avanzados se mantiene la clsica Asimismo, como se mencion, la bsqueda en familiares de pacientes
clasificacin de Borrmann, agregndose un tipo V para los inclasifica- ya tratados puede proporcionar la satisfaccin del diagnstico precoz.
bles (5). Al respecto, cabe sealar que las formas elevadas se asocian Por otra parte, la confirmacin de atrofia o metaplasia gstrica justifica
ms a tumores bien diferenciados de tipo intestinal con lmites precisos, el seguimiento endoscpico e histolgico peridico y por esta va, even-
en tanto que en los formas III o IV de Borrmann o en la linitis plstica tualmente, un diagnstico ms oportuno. Tambin debe tenerse presente
predomina el tipo difuso, cuyos lmites son ms difciles de definir. Estas que hoy se busca el tumor en etapas iniciales, por lo que ante cualquier
caractersticas tienen consecuencias teraputicas, por cuanto las formas anomala de la mucosa, la biopsia es de indicacin perentoria. Claramen-
difusas obligan a ampliar los mrgenes de reseccin. te es preferible la seguridad de una biopsia normal que el diagnstico
posterior de un tumor avanzado o incurable. De igual manera, a veces la
Cncer Gstrico, enfrentamiento clnico: prevencin, diagnstico biopsia puede ser falsamente negativa por lo que ante la sospecha clnica
oportuno y etapificacin o endoscpica clara sugerente de CG, debe repetirse. En muy contados
El progreso y el mayor y mejor conocimiento de esta patologa se debe casos incluso puede llegarse a la ciruga aun con biopsia negativa, situa-
en buena medida al trabajo realizado en Japn. Al respecto, en un regis- cin que se da en algunos casos de linitis plstica, en donde la infiltracin
tro de 187 hospitales de ese pas, que incluy informacin completa de tumoral es predominantemente submucosa.
12004 pacientes tratados el ao 2001, se obtuvo una sobrevida global
a 5 aos de 69,1%. La resecabilidad fue de 97%, con una mortalidad Tambin es necesario reconocer factores de aumento de riesgo de CG.
operatoria de 0,6%. Cerca del 50% de los casos correspondi a cncer Entre estos estn la gastritis atrfica autoinmune (anemia perniciosa),
incipiente. Estas cifras publicadas recientemente (16) corresponden a la presencia de adenomas y el antecedente de gastrectoma subtotal
pacientes tratados hace algo ms que una dcada. Ellas constituyen antigua por lcera, sobre todo si es del tipo Billroth II, entre otras. El
una demostracin perentoria de que hay un enorme espacio para el seguimiento cuidadoso de estos pacientes tiene el potencial de facilitar
progreso si las contrastamos con las de nuestro pas. Tratar de igualarlas el diagnstico precoz.
no es realista, pero aprovechar la experiencia japonesa para desarrollar
estrategias de mejor enfrentamiento del problema es fundamental para Si bien la endoscopa ha desplazado al estudio radiolgico baritado
la prevencin de esta enfermedad y para mejorar su pronstico. como primer mtodo de estudio, esta alternativa mantiene vigencia
frente a sntomas atpicos, algunos tumores obstructivos y tambin en
La sola consideracin que 70 a 80% de los pacientes en Chile tiene un pacientes con cirugas previas. El mtodo del doble contraste es de ex-
cncer asociado a hbitos y a la infeccin precoz por HP abre posibi- celente rendimiento en manos expertas y ayuda adems a precisar la
lidades de prevencin posibles de concretar por medio de polticas de extensin del tumor.
salud pblica que podran llevar a nuestro pas a cifras ms bajas de
incidencia. Se ha mencionado incluso la posibilidad de desarrollar una Etapificacin
vacuna para prevenir la infeccin por HP (8). La etapificacin o estudio del grado de avance de la enfermedad tie-
ne dos propsitos fundamentales: Precisar el mejor plan teraputico en
Por otra parte, la conciencia de que existen diversos tipos de origen ge- cada caso.
ntico, hereditario para este tumor, obliga a estar especialmente atento a -Precisar lo mejor posible el pronstico del paciente, aspecto fundamen-
aquellos casos de pacientes jvenes por la posibilidad de prevencin o de tal para l y para su familia.
diagnstico precoz en algn familiar, sobre todo en los de primer grado.
Mantiene valor prctico como aproximacin inicial la clasificacin japo-
Diagnstico Oportuno nesa que distingue entre cncer precoz o incipiente o cncer avanzado,
Desgraciadamente en nuestro pas todava en la mayora de los casos se hace por cuanto permite acercarse a una definicin del pronstico, teniendo
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presente que aun con todos los recursos disponibles actualmente, existe En Japn y pases asiticos se ha utilizado un sistema distinto diseado por
siempre un margen de error por lo cual la entrega de la informacin la JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), con modificaciones recien-
debe ser hecha con prudencia. En paralelo y con el importante objeti- tes que han homologado ambos sistemas, para uniformidad de lenguaje y
vo adicional de uniformar el lenguaje y recopilar informacin vlida y de informacin. El lenguaje comn tiene la ventaja adicional de permitir la
comparable, se ha generalizado en el mundo el sistema propuesto por comparacin de las experiencias de occidente con la de los pases asiticos,
la UICC (Union Internationale Contre le Cancer) en conjunto con la cuyo desarrollo en este tema mantiene liderazgo incuestionable.
AJCC (American Joint Commission on Cancer), (17), actualmente en su
sptima versin y que se presenta en la tabla 5. El antefijo c previo al Estrategias de Etapificacin Clnica
TNM significa etapificacin clnica, el antefijo y significa etapificacin Este aspecto es de fundamental importancia. Si fuera posible definir
si ha habido neoadyuvancia y el antefijo p representa la etapificacin de manera exacta y segura la extensin de la enfermedad, se abrira
antomo patolgica que representa el examen de la pieza resecada. En la posibilidad de planificar el tratamiento para cada paciente en for-
este sistema, T se refiere al tumor en sus grados de profundidad de in- ma individualizada, evitando, en teora, el tratamiento insuficiente para
vasin, el N a los linfonodos, y M define la presencia o ausencia de me- algunos, o por otro lado, evitando la ciruga excesiva y/o innecesaria
tstasis a distancia. En conjunto, la calidad oncolgica de la operacin (18). Sin embargo, y pese a la variedad de recursos de etapificacin dis-
se define con la sigla R: R 0: ausencia de tumor residual; R1: residuo ponibles actualmente no existe un sistema infalible, por lo que se hace
microscpico, R2: residuo tumoral macroscpico. Esta caracterizacin de recomendable trabajar de acuerdo a protocolos de estudio y tomar las
la operacin efectuada es de alto valor pronstico. mejores decisiones para cada paciente en un comit multidisciplinario.
Los recursos disponibles incluyen la ecotomografa, la tomografa com-
putada, la resonancia nuclear, la Tomografa Emisora de Positrones (PET
TABLA 5. SISTEMA DE ETAPIFICACIN T N M o PET CT), la endosonografia y la laparoscopa. Este orden va tambin
PARA CNCER GSTRICO. LA COMBINACIN de menor a mayor en trminos de complejidad y tambin de costo, pero
DE T N Y M DETERMINA EL ESTADO (17) no siempre de rendimiento.
T Tx Tumor primario no evaluable. En nuestra experiencia, ya la endoscopa experta proporciona una ade-
To Sin evidencia de tumor. cuada informacin relativa al avance y a la resecabilidad del tumor.
Tis Carcinoma in Situ (Sin invasin de lmina propia). Nuestro hbito es complementar el estudio con una Tomografa Com-
T1 Tumor que invade la lmina propia, muscular de putada de Trax, Abdomen y Pelvis. Ambos estudios (el endoscpico
la mucosa o submucosa. y el tomogrfico) ofrecen en conjunto resultados de suficiente espe-
T1 a Invasin de lmina propia, o muscular de
cificidad y sensibilidad como para iniciar la planificacin teraputica.
la mucosa.
T1 b Invasin de submucosa.
La endosonografa es complementaria y de uso selectivo, con especial
T2 Invasin de muscular propia. indicacin en el estudio de un tumor en etapa incipiente o T1, donde
T3 Invasin hasta subserosa. permite asegurar mejor esta condicin, la profundidad de la invasin
T4 Invasin de peritoneo visceral o estructuras vecinas. (mucosa o submucosa), y sugerir la presencia o ausencia de metstasis
T4 a Invasin de peritoneo visceral. ganglionares linfticas, lo que es determinante en la seleccin del mejor
T4 b Invasin de estructuras vecinas. tratamiento. En el gran tumor pierde algo de especificidad.
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pancreatectoma y/o la esplenectoma asociadas, que antiguamente eran que nosotros compartimos. En todo caso, la decisin frente al paciente
rutinarias, se indican solo ante la invasin directa de esos rganos y ya en particular se debe tomar en comit multidisciplinario, lo que abre sitio
no como parte de la diseccin ganglionar (23). En tumores incipientes para distintos protocolos cuyos resultados deben estar en permanente
(T1b) se puede restringir la diseccin a los ganglios perigstricos y a los revisin. A manera de ejemplo, en Japn, la adyuvancia con S1, agente
de la arteria gstrica izquierda, heptica y tronco celaco (D1 +) (24) sin que se administra por va oral es de uso habitual (33), con resultados que
comprometer el pronstico del paciente. En tumores ms avanzados ope- no se han podido reproducir en Occidente, donde se privilegian esquemas
rados con intencin curativa, como se mencion, la diseccin hasta la con combinacin de drogas. La neoadyuvancia tiene por objeto reducir
segunda barrera (D2) se ha transformado en el procedimiento habitual. en el preoperatorio la carga tumoral, especialmente ante la evidencia de
Se ha demostrado adems que disecciones ms extensas tipo D3 (terri- metstasis linfticas o de tumores avanzados, con compromiso de sero-
torio retroperitoneal, periartico) no se asocian con una mejor sobrevida sa, facilitando as la operacin de carcter RO y puede, segn protocolo,
por lo que su uso no est recomendado (29). La reseccin R0 (sin residuo complementarse con quimioterapia en el postoperatorio. Hay casos de
tumoral ) es otro factor pronstico determinante y debe buscarse siempre respuesta patolgica completa, como uno publicado recientemente (34),
que sea posible. Para tumores de etapas intermedias (T2 y 3), con ciruga que aun cuando son infrecuentes alientan en la exploracin de nuevas
R0, la sobrevida alcanza a cifras que fluctan entre el 30 y hasta 50% a alternativas y sobre todo en la bsqueda de factores capaces de predecir
5 aos, dependiendo de diversos factores. Los protocolos de tratamiento las probabilidades de mayor o menor respuesta. En este aspecto de gran
complementario buscan mejorar estas cifras. importancia para evitar el riesgo del tratamiento intil se ha utilizado el
PET CT, con las limitaciones que este presenta en el CG (19). Aquel pa-
El tratamiento quirrgico puede hacerse por va clsica o laparosc- ciente con un tumor avanzado, resecado, tambin puede beneficiarse con
pica, incluso para el cncer avanzado, como se ha demostrado en el quimioterapia o con una combinacin de quimio y radioterapia para lo
extranjero y tambin en Chile (30, 31), lo que est promoviendo un uso cual existe hoy buena evidencia (35-37). Sin embargo, la indicacin de
progresivo de esta va. Se ha visto que la tcnica laparoscpica favorece estos tratamientos no debe hacerse a costa de sacrificar la calidad de la
la diseccin ganglionar por la excelente exposicin retroperitoneal que ciruga como ha sido criticado en algunos trabajos (36).
se obtiene y por la diseccin metdica y hemosttica que se consigue
con los recursos actuales. Es posible que en el futuro sta pase a ser En sntesis, los tumores de menor estado son de indicacin primaria de
la va habitual para tratar estos tumores. Para su uso, se requiere del reseccin, y eventual adyuvancia postoperatoria segn los hallazgos de
entrenamiento necesario, con su curva de aprendizaje, que se obtiene anatoma patolgica, en tanto que aquellos de estado ms avanzado
en centros con alto volumen de ciruga laparoscpica. Probablemente especialmente si hay evidencia preoperatoria de compromiso ganglio-
tambin sea aconsejable iniciar la experiencia con casos de estadios nar linftico se tratan con distintos esquemas de neoadyuvancia para
ms bajos, como aquellos casos de cncer incipiente no tratables por va aumentar la probabilidad de una reseccin de tipo R0 (35-37) seguidos
endoscpica o para aquellos en que el tumor no compromete la serosa. de ciruga.
El obstculo mayor est dado por tumores avanzados con sospecha de
compromiso esofgico o aquellos que llegan hasta el ploro. Para estos Tratamiento Paliativo
casos, hay que asegurar bordes negativos y no comprometer por esta ra- Esta modalidad tiene por objeto paliar o atenuar los sntomas en pa-
zn el carcter R0 de esta operacin. Las anastomosis se pueden hacer cientes incurables o fuera de alcance teraputico. En ocasiones esto
segn sea la experiencia y preferencia del cirujano con sutura manual ocurre porque la edad del paciente, sus condiciones generales o sus
o mecnica. Existe evidencia de que por esta va se reduce el dolor, se co-morbilidades impiden cualquier accin teraputica de intencin cu-
acelera la recuperacin y no se compromete la sobrevida. rativa. Hoy en da no existen lmites fijos de edad para contraindicar la
ciruga. En esta decisin influye mas la condicin del paciente que su
En Japn, la mortalidad operatoria est bajo el 1% (16) y en nuestro edad cronolgica.
pas bajo el 4% (32). Es claro que ha habido progreso, pero tanto estas
como las cifras de morbilidad obligan aun a buscar mejores resultados. As tambin es de importancia central la voluntad que el paciente ma-
La dehiscencia de sutura se mantiene como complicacin grave, pero nifieste luego de ser informado de su enfermedad. El tratante debe
afortunadamente los recursos disponibles en la actualidad permiten su complementar los conocimientos tcnicos con el reconocimiento de la
tratamiento y la recuperacin del paciente en la mayora de los casos de situacin que est viviendo el paciente con su familia.
modo que su impacto directo como causa de mortalidad ha disminuido.
En otras oportunidades la decisin de paliacin pasa por la enfermedad
Tratamiento Adyuvante o Neoadyuvante diseminada al peritoneo o a otros rganos. Nuevamente debe conside-
La evidencia actual indica que los resultados obtenidos con la ciruga en rarse el potencial beneficio de alguna terapia contra el deterioro en la
trminos de curacin y sobrevida se benefician si se incorporan al tra- calidad de vida que esta puede significar. La informacin no sesgada
tamiento protocolos de adyuvancia o de neo adyuvancia. Una revisin contribuye a facilitar la decisin.
reciente publicada en esta misma revista (33) presenta un resumen de los
criterios de trabajo en plena vigencia y un adecuado algoritmo de manejo En ocasiones la paliacin consiste en aliviar una obstruccin o un san-
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grado para lo cual existen recursos que deben indicarse caso a caso y En los grupos de manejo multidisciplinario se incluye hoy en da a es-
que pueden incluir una intervencin quirrgica sin pretensin curativa, pecialistas en el manejo del dolor, a onclogos geriatras y mdicos ge-
llamada a veces de aseo. Su buena indicacin puede prolongar y aliviar nerales que actuando en conjunto tienen la responsabilidad del mejor
la sobrevida. manejo mdico para la paliacin en estos pacientes.
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