FICHA DE SALUD ESCOLAR

DATOS DE FILIACIN

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao

M
Sexo F

Nombre del Padre: ............................................... Nombre de la Madre:............................................

Direccin: ............................................................. Direccin: .............................................................
.............................................................................. ..............................................................................
Telfono: Telfono:
.............................................................. ..............................................................
Otra persona de contacto en caso de ausencia de los
Correo
anteriores:. Correo
Electrnico: Electrnico:..
Telfono
Otros datosde de inters:......
contacto:.

.
ANTECEDENTES PERSONALES

EDAD: ................ PESO: .......................... TALLA: ...........................

CALENDARIO VACUNAL AL DIA:
SI NO

ENFERMEDADES ANTERIORES/ANTECEDENTES MDICOS: SI NO

INDIQUE CAL:.
..........................................................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................................................
.....


SECUELAS: SI NO En caso de afirmacin cules:
...................................................................

..........................................................................................................................................................
.....
ENFERMEDADES SI NO TRATAMIENTO MDICO (Adjuntar copia de informe
CRNICAS: mdico)
DIABETES
ENF. CELIACA
ASMA
OTRAS (CUAL):

ALERGIAS SI NO INDICAR AGENTE CAUSANTE (Adjuntar copia de informe mdico)

 ALIMENTARIAS
MEDICAMENTOSAS
RESPIRATORIAS
CONTACTO
INTOLERANCIAS
OTRAS

ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
SI NO INDICAR CUAL
OPERACIONES
ACCIDENTES

DEFICIENCIAS:
SI NO INDICAR CUAL
AUDITIVAS
VISUALES
OTRAS

SU HIJO, toma medicacin habitualmente?

SI NO CUAL En caso de ser necesario tomarlo en el colegio indique dosis,
pautay adjunte informe mdico.

Qu medicacin toma su hijo cuando lo precisa? Nombre de medicamento, dosis, pauta, ml

Autoriza a la Enfermera del Centro Escolar que le administre dicha medicacin cuando lo
precise durante su estancia en el colegio?

SI NO ME HA DE CONSULTAR