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GPC 440 TT Conduc Alim Compl (4 Jun) PDF
GPC 440 TT Conduc Alim Compl (4 Jun) PDF
sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria
NOTA:
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Presentacin 7
Autora y colaboraciones 9
Preguntas para responder 13
Recomendaciones de la GPC 17 .
n
a ci
a liz
1. Introduccin tu
33
ac
2. Alcance y objetivos su 39
te
3. Metodologa ien 43
4. Definicin y clasificacin de los TCA e nd 47
p
t
5. Prevencin de los TCA es 55
y
6. Deteccin de los TCA ica 63
ln
7. Diagnstico de los TCA C 73
a
t ic
8. Actuaciones en los diferentes niveles de atencin c en los TCA 81
Pr
9. Tratamiento en los TCA de 91
a
10. Evaluacin de los TCA u 179
G
ta
11. Pronstico de los TCA es 191
de afectadas de TCA en Espaa
12. Aspectos legales para personas n 195
i
13. Estrategias de deteccin, icdiagnstico ac y tratamiento en los TCA 201
b l
14. Difusin e implementacin pu 215
la
15. Recomendaciones dde e investigacin futura 219
e s
d
o s
ANEXOS a
5
Anexo 1. Niveles de de evidencia y grados de recomendaciones
s 221
m
o
Anexourr2. id Captulos clnicos 223
c
a nsAnexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF 223
tr
a n Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40 224
H
Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26 226
Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT 227
Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT 228
Anexo 2.6. Versin espaola del BITE 234
Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA 236
Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista
semiestructurada EDE-12 242
Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso y la salud 242
Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos 243
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- .
n
tantes esfuerzos. ci a
liz
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) c tucre
a cl-
su
el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones
nicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin yte de la con-
n
figuracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde d ie entonces,
n
el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios pe explcitos
generados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido t a travs de
es
Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia y de Calidad del
c a
Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema i Nacional de Salud
lnes incrementar la cohesin
que se despliega en doce estrategias. El propsito de este Plan C
a
del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin it c sanitaria a todos los ciu-
dadanos con independencia de su lugar de residencia. Formando r c parte del Plan, se encar-
P
g la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias de y grupos expertos en patologas pre-
valentes relacionadas con las estrategias de salud. aEsta gua sobre trastornos de la conduc-
u
ta alimentaria es fruto de este encargo. G
ta
es
Adems, se encarg la definicin dedeuna metodologa comn de elaboracin de GPC
n
para el SNS, que se ha elaborado como c i un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
entre los grupos expertos en GPClicen a nuestro pas.
b
pu
l a
En 2007 se renov ele proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de
d
Prctica Clnica. Este proyecto
d es profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros ser-
os
vicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo pretende favorecer la
implementacin y la a evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
5
de
s
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), anorexia y bulimia nerviosas, as
m
como sus ocuadros afines, son trastornos de etiopatogenia multideterminada que, en las
id
ltimasrrdcadas, han supuesto un importante reto para la asistencia pblica. Los factores
c u
ns
socioculturales que pueden generarlas, as como sus graves secuelas fsicas, sociales y psi-
rt a
colgicas han causado y causan una importante alarma social. Los TCA son enfermeda-
andes que no slo implican a la persona afectada sino tambin a su familia y entorno ms
H
prximo, e incluso de una manera diferente, pero muy importante, a los profesionales de
la salud y de la educacin, que se ven directa o indirectamente involucrados, sin disponer
en ocasiones de guas para abordar estos trastornos con xito.
Ninguno de los participantes tiene conflicto de inters relacionado con los TCA.
1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
.
n
2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? a ci
a liz
tu
ac
3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?
su
e
Prevencin de los TCA nt
ie
nd
4. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria pe para evitar los
TCA? Hay algn impacto negativo? st e
y
Deteccin de los TCA ica
ln
C
c a
5. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para lactiidentificacin de casos de TCA?
Pr
Diagnstico de los TCA de
a
u
G
ta el diagnstico de los TCA?
6. Cules son los criterios clnicos tiles para
es
7. Cmo se diagnostican los TCA? n de
i
c ac
i
8. Cul es el diagnstico diferencial
u bl de los TCA?
p
Actuaciones en los diferentes la niveles de atencin en los TCA
s de
de
9. En los TCA, cules o s son las actuaciones en la atencin primaria (AP) y en la aten-
cin especializada?a Otros recursos?
5
de
10. En los TCA, s qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la derivacin
m
entreolos recursos asistenciales disponibles en el SNS?
d
urri
c los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitaliza-
11. nsEn
a
tr cin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
a n
H
12. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar el alta en algu-
no de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
13. Cul es la eficacia y seguridad de la renutricin para las personas afectadas de TCA?
14. Cul es la eficacia y seguridad del consejo nutricional para las personas afectadas
de TCA?
29. Cul es el tratamiento de los TCA ante situaciones especiales como el embarazo y el parto?
.
n
D 6.3. Es importante la identificacin as como la intervencin precoz de las
personas con prdida de peso antes que desarrollen graves estados de ac
i
iz
desnutricin. al u
t
ac
D 6.4. su
Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin
e
clnica global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmont de prdi-
e
n
da de peso, curva de crecimiento en nios, signos fsicosdi objetivos y
pruebas de laboratorio apropiadas. pe
t
es
y
ca
6.5. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en
ni
poblacin espaola para la identificacin de l casos (cribado) de TCA.
C
a
Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos:
t iclos 11 aos)
c
- TCA en general: SCOFF (a partir de
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este Pr ltimo entre los 8 y los 12 aos)
- Bulimia nerviosa (BN): BULIT, de BULIT-R y BITE (los tres a par-
a
tir de los 12-13 aos) u
G
s ta
e la formacin adecuada de los mdicos de
6.6. Se considera fundamental
d e
AP para que sean capaces n de diagnosticar lo ms precozmente posi-
c i
ca
ble y, en consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo
requieran. bli
pu
la
6.7. Debidodea la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adoles-
s
de se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer
cencia,
una
os atencin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las
arevisiones odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de
5
de padecer un TCA, como los vmitos reiterativos.
s
m
do6.8. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si
urri la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de concien-
c
ns cia de enfermedad, la tendencia a la negacin del trastorno y la esca-
tra
an
sa motivacin de cambio, siendo esto ms acusado cuanto ms corta
H es la evolucin del trastorno.
8.14. Las personas con diagnstico confirmado de TCA o con clara sospe-
cha de TCA sern derivadas segn criterios clnicos y de edad a los
diferentes recursos asistenciales.
9.GM.01. El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegi-
do en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del
paciente, siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra.
D 9.GM.3. La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser realizada por
expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clnicas.
D 9.3.2.1.3. Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a
las necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado,
incorporar la intervencin de la familia.
A 9.3.3.1. A las personas adultas con trastorno por atracones (TA) se les
puede ofrecer la TCC especficamente adaptada.
D 9.6.1.1.4. Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos y otros fami-
liares de las personas afectadas justifican su implicacin en el tra-
tamiento.
D 9.GP.1. Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP,
TPD y TC.
.
n
D 9.GP.2. En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales es
an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento psicol- ac
i
iz
gico que se les ofrece. al
tu
ac
D 9.GP.3. Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es su la re-
e
t alimen-
en
duccin del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una
i
d el TCA y
tacin saludable, reducir otros sntomas relacionados ncon
facilitar la recuperacin fsica y psicolgica. p e
t
es
y en personas con AN
ca
D 9.GP.4. La mayor parte de los tratamientos psicolgicos
i
pueden ser realizados de forma ambulatoria ln (con exploracin fsica
C
de control) por profesionales expertos aen TCA.
ic
ct
D 9.GP.5. P
La duracin del tratamiento psicolgico r
deber ser al menos de 6
meses cuando se realiza de manera de ambulatoria (con exploracin
a
u
fsica de control) y de 12 meses
G en pacientes que han estado en hos-
pitalizacin completa. sta
e
d e
D 9.GP.6. En personas afectadas n con AN tratadas con terapia psicolgica
c i
ambulatoria quea no mejoren o empeoren se debe considerar la indi-
b
cacin de tratamientoslic ms intensivos (terapias combinadas con la
p u
la
familia, hospitalizacin parcial o completa).
e
sd
D 9.GP.7. Paradepersonas con AN hospitalizadas conviene establecer un programa
de
ostratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso nor-
amal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutricin.
5
de
s
D 9.GP.8.
m Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las acti-
do tudes conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal
urri y el temor a ganar peso.
sc
an
rt D
an
9.GP.9. En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar pro-
H gramas de modificacin de conducta excesivamente rgidos.
D 9.GP.10. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir aten-
cin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del
peso normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta ali-
mentaria, las actitudes sobre peso y silueta y el miedo a la respuesta
.
n
Trastorno por atracones
a ci
a liz
tu
B 9.9.3.1.1. ac
A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede
u
proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupos ISRS.
e
nt
ie
B 9.9.3.1.2. Las personas afectadas deben ser informadas de que el
e nd tratamiento
p
con antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones,
t
pero que se desconoce la duracin de su efecto aeslargo plazo. El tra-
y
ca
tamiento con antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero
n i
limitado de personas afectadas. l
C
a
it c
Recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico c (GF) de los TCA
Pr
(preguntas 9.9.-9.15.) de
a
u
Anorexia nerviosa G
ta
es
D 9.GF.1.
de
No se recomiendan el tratamiento farmacolgico como nico tra-
i
tamiento primario
c ac en personas con AN.
i
u bl
p precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a
D 9.GF.2. Debe tenerse
la
e con AN que tengan comorbilidades tales como el trastor-
sd
personas
d e
no obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin.
o s
D 9.GF.3. 5 aDado el riesgo de complicaciones cardacas que presentan las perso-
de nas con AN, debe evitarse la prescripcin de frmacos cuyos efectos
s
m secundarios puedan afectar la funcin cardiaca.
o
rid
D ur 9.GF.4. Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares
nsc debe realizarse la monitorizacin de las personas afectadas median-
tra
an
te ECG.
H
D 9.GF.5. Todas las personas con AN deben ser advertidas de los efectos
adversos que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos.
AA: Autoayuda
ABOS: Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo
.
ACTA: Actitud frente al cambio en los TCA n
a ci
AN: Anorexia nerviosa
a liz
tu
AP: Atencin primaria ac
su
APA: Asociacin Psiquitrica Americana e
nt
ie
nd
BAT: Cuestionario de actitud corporal
pe
BDI o Beck: Inventario de depresin de Beck t
es
BES: Escala de autoestima corporal y
ca
BIA: Evaluacin de la imagen corporal lni
C
BIS-11: Escala de impulsividad de Barrat ca i
ct
BITE: Test de investigacin de bulimia de EdimburgoP r
de
BN: Bulimia nerviosa a
u
G
BSQ: Cuestionario sobre forma corporal a
e st
de
BULIT: Test de bulimia
n
BULIT-R: Versin revisada del BULIT i
c ac
i
CDI: Inventario de depresin infantil
u bl
p
CETA: Evaluacin de los trastornos la por ansiedad en nios y adolescentes
d e
ChEAT: Cuestionario deesactitudes ante la alimentacin infantil
d
s
CIE-10: Clasificacinointernacional de enfermedades 10 edicin
a
5
de
CIMEC: Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal
CSMA: Centro s de salud mental de adultos
m
o
CSMIJ: rCentro
r id de salud mental infanto-juvenil
c u
DM:
a nsDiabetes mellitus
tr
a n
DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edi-
H cin-texto revisado
EAT(EAT-40): Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
EAT-26: Versin abreviada del EAT-40
ECG: Electrocardiograma
EDI: Inventario para trastornos de la alimentacin
Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo
(MSC), a travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se est .
n
desarrollando el Programa de elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) basadas enci
a
la evidencia para el conjunto del SNS. liz
tua
En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboracin ude ocho ac
s
GPC. Se ha establecido un convenio de colaboracin entre el ISCIII con lasteagencias y
n
d ie
unidades de evaluacin de tecnologas sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El
e
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades n de coordi-
p
nacin del Programa. t
s e
y
c a
En el convenio bilateral entre la AATRM de Catalua y el
l ni ISCIII se acord la ela-
boracin de una GPC sobre los TCA: anorexia nerviosa (AN), C bulimia nerviosa (BN) y
c
TCA atpicos o no especificados (TCANE), basada en lati mejor evidencia cientfica dis- a
c de forma coordinada y con la
Pr
ponible, que abordase las reas prioritarias para el SNS,
metodologa comn acordada por un grupo de profesionales de del SNS con amplia expe-
riencia en la elaboracin de GPC, que han conformado a el grupo metodolgico y el panel
u
de colaboradores del programa de elaboracin Gde GPC . (1)
s ta
e
de
n
Justificacin c i
a
b lic
En las ltimas dcadas, los TCA pu han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su
gravedad, complejidad y dificultad l a para establecer un diagnstico en todas sus dimensio-
nes y tratamiento especfico. s de Se trata de patologas de etiologa multifactorial donde in-
de biolgicos, de personalidad, familiares y socioculturales que
tervienen factores genticos,
o s
afectan mayoritariamente a nios, nias, adolescentes y jvenes.
5
de
s
No hay datos en Espaa que analicen la carga econmica del tratamiento de los TCA
ni estudios m
o costeefectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes
estudiosrridrealizados en pases de la Unin Europea2-7 indican que los costes directos (diag-
u
sc tratamiento y supervisin o control) y an ms los indirectos (prdidas econmi-
nstico,
n
tra causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste
cas
n
a econmico y una importante prdida de calidad de vida para las personas afectadas. Segn
H
un estudio alemn del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalizacin es
3,5 veces superior a la media general de hospitalizacin4.
(1)
N= 2.188 altas debidas a AN, registradas durante los aos 2003 y 2004 en 156 reas de salud de 15 comunidades autnomas.
e
lizacin de diferentes puntos de corte endlos cuestionarios de cribado.
in
ac
ic
A pesar de estas dificultades lmetodolgicas, es destacable el aumento de la prevalen-
u b
cia de los TCA, especialmente en p pases desarrollados o en vas de desarrollo, mientras que
l a
es prcticamente inexistentee en pases del tercer mundo. El aumento de la prevalencia es
sd la incidencia y a la duracin y cronicidad de estos cuadros.
atribuible al incremento ede
d
s
o
Basndonos ena estudios de dos fases realizados en Espaa (Tablas 1 y 2) en la pobla-
5 mujeres en la franja de edad de 12 a 21 aos, se obtiene una preva-
de
cin de mayor riesgo,
lencia del 0,14%s al 0,9% para la AN, del 0,41% al 2,9% para la BN y del 2,76% al 5,3%
m
en el casoode los TCANE. En total, estaramos hablando de unas cifras de prevalencia de
d
TCA del
urri 4,1%al 6,41%. En el caso de varones adolescentes, aunque existen menos estu-
dios,scobtenemos una prevalencia de 0% para la AN, del 0% al 0,36% para la BN y del
n
tra al 0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27 a 0,90 .
0,18% 21-29
an
H
Estas cifras se asemejan tambin a las presentadas en la GPC del NICE (2004)30
donde la prevalencia en mujeres de los TCANE, BN y AN oscila entre 1% a 3,3%, 0,5%
a 1,0% y 0,7%, respectivamente, y en la Revisin Sistemtica de la Evidencia Cientfica
(RSEC) (2006)31 que reporta prevalencias en el oeste de Europa y EEUU (0,7% a 3% de
TCANE en la comunidad, 1% de BN en mujeres y 0,3% de AN en mujeres jvenes).
de
Zaragoza, 1998 es 2.193
26
Reus, 2008 s
29
Olesti M et al.m
551 12-21 0,9 2,9 5,3 9,1
do
u rri
c
a ns
tr
a n
H
n.
Valencia, 200321 2,91
ci
544 12-18 0,00 a 0,45 0,00 a 0,41 0,77 a 4,71 5,56
Rojo L et al. 0,77 a
iz
al
u
Ciudad Real, 200522
1.766 12-15 0,00 a 0,17 0,00 a 1,38 0,60 a 4,86
ct
3,71
a6,41
Rodrguez-Cano T et al.
su 0,60
te
n
d ie 1,90
0,18 na 2,70
Osona (Barcelona), 200628
pe
2.280 14-16 0,00 a 0,35 0,09 a 0,44 3,49
Arrufat F
0,27
t
es
y 3,43
ca
Madrid, 200723
Pelez MA et al.
1.545 12-21 0,00 a 0,33 0,16 a 2,29
i 0,48 a 2,72 5,34
ln 0,64
C
a
c tic
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
aci
blic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
rido
ur
nsc
tra
an
H
Poblacin diana
La GPC se centra en personas de ocho o ms aos con los siguientes diagnsticos: AN, BN
y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Los TCANE incluyen: .
n
el trastorno por atracones (TA) y las formas no especficas, incompletas o parciales, queci
a
no cumplen todos los criterios, para AN o BN y TA. liz
tua
ac
su
Aunque trastorno por atracn es la denominacin habitual, lo cierto es que deben
producirse una serie de atracones recurrentes para caracterizarlo (entre otrastemanifesta-
en
di
ciones). Esta gua se refiere a dicho trastorno como trastorno por atracones.
n
pe
La GPC tambin incluye el tratamiento de los TCA crnicos,strefractarios al tra-
e
tamiento, a los que se les puede ofrecer una prevencin terciaria y de sus sntomas ms
a
graves y de sus complicaciones ms severas. ic
ln
C
a
c tic
Comorbilidades
Pr
de
a
u frecuentes y que pueden requerir otro
Se han incluido en la GPC las comorbilidades ms
tipo de atencin: G
a t
es
Mentales: trastornos relacionados conde sustancias, de ansiedad, obsesivo-compulsivo,
n
ci nimo y del control de los impulsos.
de la personalidad, del estado de
a
lic
Orgnicas: diabetes mellitus, ub
p obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades
del tiroides. l a
e
sd
de
o s
a
Situaciones especiales
5
de
s
Tambin se incluye el abordaje ante situaciones especiales como el embarazo y parto.
m
do
urri
s
mbitocclnico
an
tr
n
a La GPC incluye la atencin proporcionada en la AP y la atencin especializada. Los ser-
H
vicios de AP se realizan en los centros de atencin primaria (CAP), primer nivel de acce-
so a la asistencia sanitaria. En los afectados de TCA, la atencin especializada, el segundo
y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a travs de recursos de hospita-
lizacin completa (hospital psiquitrico y general), consultas ambulatorias especializadas
(centro/unidad de salud mental de adultos [CSMA] e infanto-juveniles [CSMIJ], hospita-
les de da para hospitalizacin parcial (monogrficos de TCA y generales de salud men-
Aspectos incluidos
n.
La GPC incluye los siguientes aspectos de los TCA: prevencin, deteccin, diagnstico,ci
actuaciones en los diferentes niveles de atencin, tratamiento, evaluacin, pronsticolizay
ua
aspectos legales. ct a
su
e
nt
Intervenciones ie
nd
pe
La GPC incluye las siguientes intervenciones de prevencin primariaspara t los TCA: inter-
e
venciones psicoeducacionales, educacin en el criticismo hacia losy medios de comunica-
a
n ic
cin, movilizacin y activismo social y poltico, tcnicas de induccin y disonancia, inter-
venciones centradas en anular o reducir los factores de riesgoCde l los TCA e intervenciones
a
ic
para fortalecer a la persona afectada (con el desarrollo de thabilidades para el afrontamien-
c
to del estrs). r P
de
a
u intervenciones de prevencin prima-
Algunas de las variables de resultado de dichas
G
ria son: incidencia de los TCA, IMC, interiorizacin del ideal de delgadez, insatisfaccin
ta
corporal, dieta anmala, afectos negativos eystrastornos de la alimentacin.
de
n
i
ac
La GPC incluye los siguientes tratamientos:
li c
Medidas mdicas: soporte pnutricional ub oral, soporte nutricional con nutricin artificial
(enteral oral [sonda nasogstrica] l a y parenteral intravenosa) y consejo nutricional (CN).
El CN incluye el consejo s de diettico, el consejo nutricional y/o la terapia nutricional.
de
o s
Terapias psicolgicas: a terapia cognitivo-conductual (TCC), autoayuda (AA), auto-
5
de
ayuda guiada (AAG), terapia interpersonal (TIP), terapia familiar (sistmica [TFS] o
no especificada s [TF]), terapia psicodinmica (TPD) y terapia conductual (TC).
m
o
r rid
Tratamientos farmacolgicos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito,
c u
ns
antagonistas opiceos y otros psicofrmacos (topiramato, litio y atomoxetina).
rt a
an Combinacin de intervenciones (psicolgicas y farmacolgicas o ms de una psicolgica).
H
Las variables de resultado de los tratamientos clnicamente importantes segn el grupo de
trabajo son: IMC, menstruacin, desarrollo puberal, reduccin/desaparicin de atracones y
purgas, restablecimiento de la dieta saludable, ausencia de depresin, funcionamiento psico-
social e interpersonal. Se valor tambin la adherencia al tratamiento y la presencia de efec-
tos adversos. Estos dos ltimos aspectos se describen en las preguntas sobre seguridad de
Eso no quiere decir que a la hora de plantear polticas de prevencin primaria no se deba
actuar para evitar estas conductas que podran ser precursoras de un TCA.
Objetivo principal
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afecta-
das de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) una herramienta que les permita
tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin. .
n
a ci
a liz
Objetivos secundarios tu
ac
su
e de deci-
nt
a) Ayudar a las personas afectadas con TCA con informacin til en la toma
e
siones relativas a su enfermedad. di
p en
t
b) Informar sobre los TCA y proporcionar consejo para que la familia y cuidadores
se impliquen de forma activa. es
y
a
ic
ln
c) Implementar y desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan eva-
C
luar la prctica clnica de las recomendaciones establecidas en esta GPC.
a
t ic
c sobre los TCA que permitan
d) Establecer recomendaciones para la investigacin
Pr
de
avanzar en su conocimiento.
a
e) Abordar la confidencialidad y consentimiento u informado de las personas afecta-
G
das, especialmente en los menores deta18 aos, e incluir los procedimientos legales
es
en los casos de hospitalizacin completa
d e y tratamiento involuntario.
n
i
c ac
i
Principales usuarios u bl
p
la
e
Esta GPC va dirigida a los e sdprofesionales que tienen contacto directo o toman decisiones en
d
el cuidado de las personas
o s afectadas de TCA (mdicos de familia, pediatras, psiquiatras, psi-
clogos, enfermera,adietistas, endocrinlogos, farmacuticos, gineclogos, internistas, odon-
5 ocupacionales y trabajadores sociales). Tambin va dirigida a profesio-
de
tlogos, terapeutas
nales de otros s mbitos que tienen contacto directo con las personas afectadas de TCA
(educacin, m
o servicios sociales, medios de comunicacin, justicia).
rr id
cu GPC pretende ser una herramienta para planificar la atencin integrada de las
sLa
n
tra
personas afectadas de TCA.
a n
H
La GPC provee informacin para pacientes con TCA que podr ser utilizada tam-
bin por sus familiares y amigos, as como por la poblacin general.
n
pe
Los revisores externos de la GPC son un grupo de expertos en TCA
est (especialistas en
psiquiatra, psicologa y gentica) seleccionados por ser responsablesy de unidades de
c a
TCA de hospitales espaoles y/o autores de publicacionesi relevantes en la materia.
ln
C
Tambin han actuado como revisores externos los representantes de algunas entida-
c a
i
ct
des que por diversas razones no pudieron formar parte del grupo de trabajo de la
GPC. La versin final del texto de la gua ha sidorrevisada y aprobada por el grupo
P
de autores. de
a
u
G
La actualizacin de esta GPC publicadaa en 2009 se realizar despus de valorar la
t
nueva evidencia que vaya surgiendo en es los prximos tres aos. Cualquier modifica-
cin durante este tiempo quedar reflejada de en el formato electrnico consultable en
n
el portal de Guasalud y en la cpgina i web de la AATRM. Para llevar a cabo esta
a
actualizacin se aplicar la metodologa
b lic propuesta en el manual de elaboracin de
GPC del MSC1. p u
la
e
En el portal de GuaSalud e sd (www.guiasalud.es) est disponible el material donde se
d
presenta de formas detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC.
o
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
.
n
4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? a ci
a liz
tu
ac
4.3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?
su
e
nt
ie
4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? nd
pe
st
Cules son las manifestaciones clnicasy ecomunes
a
y especficas de cada tipo? n ic
l
C
a
t
Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizadosic por una conducta
r c
alterada ante la ingesta alimentaria o la aparicin de comportamientos de control de peso.
P
Esta alteracin lleva como consecuencia problemasdefsicos o del funcionamiento psicoso-
a
cial del individuo. Las actuales clasificaciones deu los TCA incluyen la AN, la BN y otras
G
alteraciones menos especficas denominadas aTCANE (ver captulo 7, Diagnstico).
t
es
Las primeras descripciones de la AN de datan del siglo XVII, cuando Morton estableci
n
que el origen de este trastorno, a diferencia
a ci de otros estados de malnutricin, era una per-
i c
bl
turbacin del sistema nervioso acompaada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX
p
se describe como cuadro psicopatolgico u individual similar al observado en la actualidad,
aunque se pensaba que era una l a enfermedad del nimo. La historia de la BN es mucho ms
s de
reciente, aumentando considerablemente el nmero de personas afectadas en los ltimos
d e
s posiblemente su evolucin menos dramtica y la facilidad de las
aos. Entre las razones,
o pasar desapercibidas.
personas afectadas apara
5
de
La AN es s un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado,
acompaado m
o de la prctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva
estricta ryridconductas purgativas (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diurticos,
cu pesar de la prdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso
etc.).sA
n
tra a llegar a ser obesas. Presentan una distorsin de la imagen corporal, con preocupa-
temor
n
a cin extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitacin hacia la comi-
H
da con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad fsica
desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del ries-
go que corren por su conducta. Su atencin est centrada en la prdida ponderal, lo que les
causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente,
hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobacin,
hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.
.
n
Factores socioculturales ci
a
liz
a
Los estudios identifican los siguientes factores socioculturales como de riesgo para c tu los
TCA: modelos familiares sobreprotectores, rgidos y exigentes, conflictivos,u ya poco
s
cohesionados81, 82, familias desestructuradas (padres divorciados), antecedentes t e fami-
en
liares de trastornos afectivos y sintomatologa obsesivo-compulsiva , de 83
i TCA (espe-
cialmente en las madres), dieta y/o conducta alimentaria atpica en lapefamilia nd (preocu-
pacin por el peso por parte de los padres) , obesidad (especialmente st en madres)85, 86,
84, 85
e
alcoholismo (especialmente en padres), hbitos alimentarios poco y regulares durante
c a
la infancia , profesiones y/o actividades durante la infancia-adolescencia
81
i que valoran exce-
ln
sivamente la delgadez y/o el peso87-89. C
a
it c
c
Pr
Factores psicolgicos de
a
u
Se han asociado con los TCA los siguientes factores G psicolgicos: trastornos afectivos90, 91,
s ta
trastornos de la personalidad , trastornos obsesivo-compulsivos e , trastorno de control de
92 93
p u
la
Acontecimientosesvitales de potencialmente estresantes
d
os
Sobre los acontecimientos a vitales potencialmente estresantes asociados con los TCA, men-
5
de
cionar los siguientes: abusos sexuales y/o fsicos en la infancia, crticas respecto al fsico96 y
antecedentesde s crisis vital85.
m
d o
i
r una revisin sobre los factores de riesgo de los TCA, algunos de los factores ante-
ur
Segn
c
ns
riormente mencionados han mostrado resultados consistentes para predecir los TCA tanto en
rt a
estudios longitudinales como en estudios transversales: gnero, etnia (excepto asiticos), pro-
anblemas de alimentacin y trastornos gastrointestinales en edades tempranas de la infancia,
H
abuso sexual y otras experiencias adversas, baja autoestima, morbilidad psiquitrica general,
peso elevado e insatisfaccin corporal y realizacin de dietas97.
c
Pr
de
Trastornos de la personalidad ua
G
s ta
Alrededor del 30% de casos de TCA presentan e trastornos de la personalidad113-115. Las per-
sonas que cumplen criterios de BN presentan d e asociado un trastorno de la personalidad,
i ncon una alta prevalencia.
ac
especialmente el lmite y el histrinico,
l ic
b
pu
Trastornos del estado la de nimo
d e
d es
La depresin est tambin s ntimamente relacionada con los TCA. Es difcil plantear la exis-
tencia de una AN oauna o BN sin asociar un cuadro de depresin. Ocurre como con la ansie-
5 predispone, en otros est ligada a la clnica de los TCA o se presenta
de
dad, en unos casos
como entidadscomrbida. La prevalencia de la depresin oscila entre el 40% y el 80% con
mayor presencia m en la BN116, 117.
d o
r i
c ur
ns
rt a
Trastornos del control de los impulsos
a n
H
Algunas de las conductas perturbadas de los TCA suponen una prdida del autocontrol
(conducta de sobreingesta, conductas de purga, autoagresiones, etc.). Tambin en los TCA
se dan otros trastornos del control de los impulsos como puede ser la cleptomana o la tri-
cotilomana118, 119.
5.1. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria para evitar los
TCA? Hay algn impacto negativo?
.
n
a ci
La prevencin primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la enfermedad, en este liz
a
caso los TCA, mediante el control de las causas y la exposicin a factores de riesgo c tuo el
a paso
su
aumento de la resistencia de los individuos a los mismos. Sin lugar a dudas, el primer
e
para establecer medidas de prevencin primaria es identificar las exposiciones tpertinentes
en
di
y evaluar su impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la poblacin.
n
pe
Las intervenciones de prevencin primaria especficas para los TCA
est ms frecuentes se
incluyen en los siguientes 5 tipos: psicoeducacionales, de educacin en y el criticismo hacia los
c a
medios de comunicacin (media literacy), tcnicas de induccin yi disonancia, e intervencio-
nes focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA C
n
y len fortalecer al husped.
a
t ic
c
Pr
Para implementar las medidas de prevencin primaria existen dos estrategias, a
menudo complementarias: la estrategia poblacionaldey la estrategia de alto riesgo. La estra-
tegia poblacional es de tipo general y se dirige a utoda a la poblacin con el objetivo de redu-
cir el riesgo promedio de la misma. La estrategia G de alto riesgo es de tipo individual y se
s ta
dirige a aquellas personas que ms lo necesitan, e o sea, a los individuos ms vulnerables o
que presentan un riesgo especial como consecuencia d e de la exposicin a determinados fac-
n
los
tores de riesgo. En el caso de los TCA, c i grupos de riesgo lo son ya sea por su edad (ado-
c a
lescencia), sexo (mujer) o participacin li en actividades de riesgo, ya sea a nivel de ocio o
profesional (gimnastas, atletas,pmodelos, ub bailarinas/es, patinadoras/es, deportistas de lite,
etc.) .
133 l a
e
e sd
d
o s
5.1. Cul 5es a la eficacia de las intervenciones de
prevencin de primaria para evitar los TCA? Hay
s
m
algnidoimpacto negativo?
r
c ur
Parasresponder a estas preguntas, se han identificado 4 RSEC cuantitativas o metanlisis
n
tra de calidad (1++) sobre programas de prevencin de los TCA.
(MA)
an
H
De los cuatro MA, uno focaliza la revisin en nios y adolescentes y slo incluye
ECA134; otro se centra en revisar ECA y estudios cuasi-experimentales (C-ECA) de pro-
gramas preventivos basados en Internet135; los otros dos revisan el tema a nivel general,
incluyendo ECA y estudios cuasi-experimentales136, 137. El potencial efecto iatrognico
(impacto negativo) de los programas de prevencin primaria fue otro de los objetivos en
dos de estos cuatro MA134, 136.
(en tres estudios se us Internet), seguida por las tcnicas de disonancia-induccinu143, a 144, las
s
de evaluacin crtica de los contenidos de los medios y un programa especficotedenomina-
141
en
do ATHENA (The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives) di .
142
n
pe
La GPC del NICE (2004)30 no abord este aspecto y en los protocolos,
e st recomenda-
ciones y otros documentos sobre los TCA realizados por diferentes y entidades de nuestro
c a
medio (ver Anexo 6.1.) slo algunos trataban este aspecto i
10, 11, 13, 19, 146-151
, aunque slo el grupo
ln
de expertos del PAPPS12 formula recomendaciones generales. C
a
t ic
c
Pr
A continuacin, la evidencia cientfica sobre los programas de prevencin primaria
de los TCA. de
a
u
Evidencia cientfica G
ta
es
En un ECA (Stice, 2008; EEUU)143 realizado de en una muestra de 481 mujeres ado- ECA
n
lescentes (edad media: 17 aos) conciinsatisfaccin corporal, se compar el pro- 1++
c a
i
bl
grama de reduccin de la interiorizacin del ideal de delgadez basado en tcnica
de disonancia (grupo 1) vs. programa p u de control de peso saludable (grupo 2) vs.
l a
grupo control con redaccine expresiva (grupo 3) vs. grupo control con evaluacin
d
(grupo 4). El grupo 1 mostr
d es una reduccin significativa en el ideal de delgadez,
os
la insatisfaccin corporal, los afectos negativos y la incapacidad psicosocial y dis-
minuy el riesgo enala patologa alimentaria a los 2 y 3 aos de seguimiento vs.
controles. En el egrupo 5 1 se produjo mayor disminucin del ideal de delgadez, la
d
insatisfaccinscorporal y la incapacidad psicosocial comparado con el grupo 3. El
grupo 2 mostr m mayor disminucin en todos los resultados, menor aumento de
d o
r i
ur
peso y menor riesgo de patologa alimentaria a los 2 o 3 aos de seguimiento vs.
c
ns
controles. El grupo 2 mostr mayor disminucin en el peso y en el ideal de del-
rt a que el grupo 3.
gadez
an
H
A los tres aos de seguimiento, la intervencin basada en la disonancia mos-
tr una reduccin del 60% en el riesgo de iniciar patologa alimentaria entre sus
participantes; en los participantes del programa de control de peso la reduccin
fue del 61%; en los del grupo control con evaluacin, la reduccin del riesgo de
iniciar una obesidad fue del 55%. Por consiguiente, el efecto de dichos programas
se considera clnicamente importante y perdurable en el tiempo.
lescentes o(edad m media: 14,4 aos) de centros de enseanza de Australia, que 1++
rr i
autodeclaraban d problemas con la alimentacin y su imagen corporal. Se compa-
u
r elscprograma (My Body, My Life: Body Image Program for Adolescent Girls)
n
tra
(N=40) vs. grupo control (N=43) seguido a los 2 y 6 meses. Este programa cons-
n
a ta de 6 sesiones grupales va Internet por semana durante 6 semanas y un manual
H
de AA (contenido psicoeducacional), todo ello coordinado por un terapeuta
entrenado. De los que finalizaron el programa (28 y 26 del grupo experimental y
control, respectivamente), se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en el
grupo experimental en la insatisfaccin corporal, los desrdenes alimentarios y la
depresin al finalizar el tratamiento (p0,002). A los dos meses de seguimiento,
se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en las puntuaciones de diferen-
Este programa administrado por Internet tuvo una buena aceptacin y buenos
resultados para mejorar la insatisfaccin corporal y los problemas de alimentacin.
la
d e
Dadas estas circunstancias,
d es el uso apropiado de una herramienta de cribado breve y
os
validada durante las visitas de nios/adolescentes sanos y las previas a la participacin en
deportes sera una buena a oportunidad para aplicar de forma integrada programas de pre-
5
de
vencin de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un pro-
grama estructurado s de mantenimiento de la salud desde un enfoque de la medicina familiar.
m
o
r rid el uso de los instrumentos de cribado ha habido cierta confusin. Son ineficien-
Sobre
u
sc establecer el diagnstico de TCA, pero en cambio son herramientas tiles para una
tes para
n
tra
primera evaluacin rpida dirigida a descartar la existencia de sntomas sospechosos en la
n
a primera fase del proceso de cribado en dos etapas, en la cual los que puntan alto son de
H
nuevo evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnsticos formales.
b
encuesta SCOFF ha sido adoptada pu como instrumento estndar de cribado en UK . Sus
30
l a
caractersticas tambin hane mostrado ser tiles en la monitorizacin del curso del tra-
tamiento (ver captulo 10, d
sEvaluacin).
de
os
a
EAT - Cuestionario 5 de actitudes ante la alimentacin
d e
s
Eating Attitudes
m Test. DM Garner y PE Garfinkel, 1979.
El EATrrifuedo diseado para la evaluacin de las actitudes alimentarias anmalas, en espe-
u
sc relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de
cial las
n
tra
patrones alimentarios restrictivos. Su intencin era disear un instrumento fcil de admi-
n
a nistrar y corregir y que resultara sensible a los cambios sintomticos a lo largo del tiem-
H
po. El EAT es una herramienta autoaplicada de 40 tems (EAT-40). Cada tem se valora
en una escala Likert de 6 puntos, que van desde nunca a siempre. El rango de puntuacin
va de 0 a 120. Es un cuestionario vlido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la
evaluacin de los TCA. Con el punto de corte de 30 puntos o ms en un grupo de afecta-
das con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84,7%,
con un VPP del 78,5% y una tasa de falsos positivos del 9,8%165.
La validacin espaola del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por Gandarillas A,
et al., 2003 en un medio comunitario en poblacin femenina (15-18 aos) escolarizada (ver
Anexo 2.3.). Las caractersticas psicomtricas de este cuestionario son similares a las des-
critas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o ms, la sensibilidad es del
59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y porcentaje de bien clasifica-
dos del 92%170, 171. Como cuestionario de cribado es til para diferenciar los casos de TCA .
n
de la poblacin normal, aunque es importante sealar el escaso VPP, dado que la preva-ci
a
lencia del problema es baja170, 171. liz
tua
Cuando el punto de corte es ms bajo (10 puntos o ms), el EAT-26 presenta uuna sen- ac
s
t
sibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje e de
en
bien clasificados del 76% . di
170, 171
n
pe
El MSC ya recomendaba su uso como instrumento de cribado enstel ao 199520, ya que
e
el EAT-26 era capaz de distinguir entre pacientes con AN y poblacin y normal y entre
c a
pacientes con BN y poblacin normal, pero no entre AN restrictiva i y BN, estableciendo el
ln de riesgo y >50 puntos
C
punto de corte de <20 puntos en mujeres, >30 puntos en poblacin
a
en poblacin clnica20. it c
c
Pr
de
ChEAT (Versin infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test)
a
u
G
El ChEAT fue desarrollado por Maloney MJ,a et al., 1988 a raz de detectar problemas de
t
comprensin en los nios. Resueltos estos problemas es mediante substitucin por sinnimos
e
ms simples, los resultados de validez yd fiabilidad en una muestra de nios con edades
n
entre 8 y 13 aos fueron comparablescia los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace
a
del ChEAT un cuestionario autoaplicable
b lic a partir de los 8 aos (requiere de un nivel de
lectura para responder de quinto p u ao de primaria), que puede ayudar en la valoracin de
la preocupacin por la comida, l a modelos de alimentacin y actitudes ante la comida en
estas edades. Una puntuacin s de total en la escala superior a 20 puntos indicara la posible
e
presencia de TCA172. s d
o
a
5
de
Versin espaola del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante
la alimentacin) s
m
o
La adaptacinr rid al espaol y validacin preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et
c u
ns
al., 2008 en una muestra de nios y nias entre 8-12 aos. Los resultados de fiabilidad y
rt a
validez de la adaptacin espaola son anlogos al estudio original173 (ver Anexo 2.4.).
an
H
Tambin se ha adaptado y validado en nuestro medio la versin catalana del ChEAT
en una muestra de poblacin escolarizada (5 y 6 de primaria). Los resultados indican que
la versin catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea ms
bajo al establecido por los autores originales como tambin sugeran los autores de la
adaptacin espaola, ya que aumenta el nmero de sujetos en riesgo de TCA a detectar
en la escuela174.
En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada
por MN Berrios-Hernndez, et al., 2007179.
D 6.1. Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un ndice de
masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores de referencia
segn edad, personas que consultan por problemas de peso sin estar en
sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con trastornos menstruales
o amenorrea, pacientes con sntomas gastrointestinales, pacientes con sig-
n.
nos de inanicin o vmitos repetidos y nios con retraso o detencin en el
crecimiento, nios/as, adolescentes y jvenes que realizan deportes de ries- ci
go de padecer TCA (atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.).liza
ua
(Adaptada de la recomendacin 5.2.5.3 de la gua NICE). ct a
su
e de ries-
nt
D 6.2. En la AN, el peso y el IMC no se consideran los nicos indicadores
e
di
go fsico. (Adaptada de la recomendacin 5.2.5.6 de la gua NICE).
n
pe
D 6.3.
Es importante la identificacin as como la intervencinstprecoz de las per-
e
y
sonas con prdida de peso antes de que desarrollen graves estados de des-
c a
nutricin. (Adaptada de la recomendacin 6.6.1.2i de la gua NICE).
ln
C
a
D 6.4. t ic
Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin clnica
global (repetida en el tiempo), incluyendo rc el ritmo de prdida de peso,
P
e
curva de crecimiento en nios, signos dfsicos objetivos y pruebas de labora-
a
torio apropiadas. (Se adopta la recomendacin 5.2.5.7 de la gua NICE).
u
G
s ta
6.5. Se recomienda el uso de cuestionarios e adaptados y validados en poblacin
espaola para la identificacin d e de casos (cribado) de TCA.
in
ac
Se sugiere utilizar los l ic siguientes instrumentos:
b
- TCA en general: pu SCOFF (a partir de los 11 aos)
- AN: EAT-40, la
d e EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8-12 aos)
s
- Bulimiaenerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de
d
os
los 12-13 aos).
a
6.6. Seeconsidera 5 fundamental la formacin adecuada de los mdicos de AP
d
s
para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible y, en
m consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo requieran.
o
r rid
u
sc 6.7. Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia,
n
tra se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer una aten-
an cin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las revisiones
H
odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de padecer un TCA
tales como los vmitos reiterativos.
7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para el diagnstico de los TCA?
.
n
7.2. Cmo se diagnostican los TCA?
a ci
iz
7.3. Cul es el diagnstico diferencial de los TCA? al
tu
ac
su
7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para e
t el
i en
diagnstico de los TCA? nd
pe
e st
Los criterios clnicos para el diagnstico de la AN y BN estny bien definidos en la
a
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros
n ic problemas de salud, d-
l
cima edicin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud C (OMS, 1992)182 y en el
a
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
c tic cuarta edicin (DSM-IV)
y texto-revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric r Association (APA, 1994183 y
P
APA, 2000184, respectivamente). de
a
u
El DSM-IV/DSM-IV-TR clasifica las formas G mixtas y parciales de los TCA, como
s ta
TCANE donde se incluye el TA, mientras que e la CIE-10 las denomina AN atpica, BN at-
pica o TCA sin especificacin. d e
in
ac
El DSM-IV/DSM-IV/TR, a diferencia lic de la CIE-10, distingue dos tipos de AN (res-
ub
trictivo y compulsivo/purgativo) p y dos tipos de BN (purgativo y no purgativo) segn las
conductas predominantes. e la
d
d es
os
Las versiones espaolas de dichas clasificaciones se han editado posteriormente:
CIE-10 (2000)185 y DSM-IV-TR a (2008)186. En sta ltima, se presenta la equivalencia entre
5
de
clasificaciones (DSM-IV-TR, CIE-9 y CIE-10). En el Anexo 2.7. se describen los criterios
diagnsticos segn s ambas clasificaciones.
m
d o
r i
ur
Recomendacin
c
ns
rt a 7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de
an la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).
H
.
n
Anamnesis ci
a
liz
a
Ante la sospecha de un TCA, se debe realizar una historia clnica completa tanto indivi- c tu
a
su
dual como familiar. Normalmente son personas jvenes o adolescentes y, por consiguien-
e obstcu-
nt
te, estas entrevistas deben tener unas caractersticas concretas ya que el principal
lo para el diagnstico recae en la disponibilidad de la persona para revelar e
i sus motivos,
sntomas y conductas. Por lo tanto, la empata, apoyo y compromiso que perciba e nd durante la
p
entrevista clnica ser crucial para conseguir que explique sus miedosssobre t el aumento de
e alteradas como un
peso, sus conductas alimentarias, conductas de purga u otras conductas y
exceso de ejercicio. Cuando se considere oportuno, deber corroborarse i ca por al menos
ln
uno de los padres u otro familiar. C
a
it c
c
Despus de exponer el motivo de la consulta, si lasrpersonas vienen acompaadas, se
P
debe pedir a la familia que se ausente para generardeun clima de privacidad donde la per-
sona afectada pueda responder libremente a las upreguntas a que se le formulen (ver captu-
lo 12, Aspectos legales). G
ta
es
Siempre se debe enfatizar la confidencialidad de del acto mdico dejando claro a la per-
n
sona afectada que se hablar con los cpadres i o familiares sobre lo que desee excepto cuan-
a
do haya algn peligro para su integridad
b lic fsica o psicolgica (ver captulo 12, Aspectos
legales). Si se quieren realizarpanalticas u u otras pruebas complementarias se deben acor-
dar con la persona afectada.eEl la profesional intentar que no se le identifique como un alia-
d
do de la familia sino como
d es alguien que vigila su estado de salud. Se debe conocer el geno-
os
grama del paciente y con quien vive. Para esto, se debern pedir los antecedentes familia-
a
res y personales patolgicos (en especial aquellos relativos a la salud mental: depresiones,
5
de
fobias, adicciones, TCA, maltratos fsicos y psquicos).
s
Durante m la anamnesis, se preguntar sobre trastornos fsicos (peso, piel y mucosa, mens-
o
truacin),r rid sobre trastornos emocionales (angustia, depresin, aislamiento social, desencade-
u
nantes
nsc del TCA [ver captulo 4, Definicin y clasificacin de los TCA ], trastornos del
tra
sueo), sobre trastornos conductuales (dietas, ejercicio, atracones, extravagancias con la
n
a comida, hbitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad
H
fsica) y sobre trastornos cognitivos (distorsin de la imagen, conciencia de enfermedad).
Se debe establecer una comunicacin con la familia con el objetivo de explicar qu son
los TCA, dejar claro que es fundamental su implicacin activa en el tratamiento y proceso de
recuperacin de la persona afectada, ayudar a afrontar la situacin y concienciarles para que
adopten cambios positivos en la rutina familiar (p.ej., reforzar los procesos madurativos, de .
n
autonoma y responsabilidad de las personas afectadas, con el establecimiento de lmites yci
a
normas adecuadas a la edad de los hijos e hijas, estimular la expresin de sentimientos, tam-
a liz
bin los negativos). La informacin para pacientes elaborada para esta GPC puede ser cde tu uti-
a
lidad (ver Anexo 3.1.). u s
e
ent
Los TCA en adultos i
nd
pe
Ante casos de potenciales TCA en adultos, se debern adaptar las preguntas
est de la histo-
y
ria clnica a una entrevista convencional con una persona adulta, responsable de sus actos
c a
y decisiones, que viene sola en la mayora de ocasiones, y en las ique la colaboracin fami-
ln
liar no suele ser habitual por propio deseo del adulto. C
a
t ic
c un acceso ms fcil a frmacos
Pr
La independencia econmica del paciente adulto permite
perjudiciales o txicos, por ello se debe hacer nfasisdeen sus antecedentes personales txico-
a
farmacolgicos con la finalidad de detectar problemas u de abuso o mal uso de sustancias.
G
ta
En estos casos, tambin es ms probable es encontrar problemas laborales, econmicos o
sociales como factores de mantenimiento o, deen ocasiones, como desencadenantes de los TCA.
n
a ci
i c
bl
Es importante destacar la existencia de constituciones delgadas, no patolgicas y
establecidas de manera harmnica p u con el desarrollo.
la
e
e sd
Exploracin fsica d
o s
a
5
de
La exploracin fsica es menos til que la anamnesis en el establecimiento del diagnstico. No
s
obstante, la exploracin fsica completa es crucial, debe ir dirigida a valorar el estado nutricio-
m
nal del paciente y a detectar posibles complicaciones fsicas secundarias a la restriccin alimen-
o
id conductas purgativas que determinarn la intervencin o no de otros especialistas.
taria y/orrlas
u
nsc
tra Se recogern siempre los datos correspondientes a las constantes vitales (frecuencia
n
a cardaca, tensin arterial, temperatura axilar y frecuencia respiratoria); que en las personas
H
con cierto grado de desnutricin se encontrarn en los lmites bajos. En relacin al peso y
talla, se determinar el IMC (IMC=peso kg/talla m2). Si el IMC es >25 se considera sobrepe-
so; si est entre 25-18,5 se considera normal, y si es <18,5 se considera desnutricin (bajo
peso). La CIE-10 establece como pauta diagnstica para un AN un IMC<17,5. Para las per-
sonas con BN se puede encontrar un peso normal o incluso un sobrepeso ligero. En los meno-
res de 18 aos, se debe calcular el IMC y comparar con los percentiles para estas edades196.
Los parmetros a incluir en la exploracin analtica son los siguientes: hemograma, glu-
cemia, colesterol total, triglicridos, enzimas hepticos (AST, ALT y GGT), iones (K, Na,
Cl, Ca, P y Mg), protenas totales y albmina, creatinina y urea, TSH, T3 y T4 libre, coa-
gulacin (TP, TTPa), orina (sedimento y osmolaridad) y perfil hormonal femenino.
Una analtica normal no descarta nunca un TCA. En estos casos, puede ser contrapro-
ducente ya que puede favorecer una falsa tranquilidad al paciente, a la familia y al profe-
sional no experto; puede convertirse en un refuerzo positivo para la actitud de la persona afec-
tada; o, incluso, la persona afectada puede ver al profesional como un aliado de su familia. .
n
a ci
Otras exploraciones iz
al
u
a ct
su
Para evidenciar las lesiones broncoaspirativas en personas vomitadoras se solicitar una
radiografa de trax. Tambin cuando se sospeche de otras patologas como latetuberculo-
n
sis. La radiografa sea y la densitometra sea permitirn valorar la edaddiesea para las
personas en desarrollo y la presencia de osteoporosis u osteopenia. Lapelectrocardiogra- en
fa, cuando se sospeche de abuso de laxantes, entre otras posibles. La srealizacin t de explo-
e
raciones ms sofisticadas se deja a criterio de los especialistas consultores. y
i ca
La dificultad diagnstica es mayor en aquellos casos conCcomorbilidades. ln Las ms fre-
c a
cuentes son las siguientes: diabetes mellitus, obesidad, tisndrome de mala absorcin y
c
enfermedades del tiroides de origen orgnico y abuso yr dependencia de substancias, tras-
P
tornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de de la personalidad, as como
trastornos del control de impulsos. a
u
G
ta
Recomendaciones es
de
n
D 7.2.1. Los profesionales de lacisalud deberan conocer que muchos de los afec-
tados con TCA sonlicaambivalentes sobre el tratamiento, a causa de las
b
demandas y retospuque se les proponen. (Adaptada de la recomendacin
la NICE).
2.10.1.1 de la egua
d
d es
os
D 7.2.2. Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturaleza,
cursoay tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea
5
de
apropiado, a las personas cuidadoras. (Adaptada de la recomendacin
s
2.10.1.2 de la gua NICE).
m
o
D 7.2.3. r rid La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas de la existencia
c u
ns
de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA. (Adaptada de
rt a la recomendacin 2.11.5.5 de la gua NICE).
an
H
7.2.4. Se recomienda que el diagnstico de los TCA incluya anamnesis, explora-
cin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias.
.
n
8.1. En los TCA, cules son las actuaciones en la AP y en la especializada? Otros
i
ac
recursos?
a liz
8.2. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la deriva- tu
cin entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS? ac
su
t e
8.3. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar i en la hospi-
talizacin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles nd en el SNS?
pe
t
8.4. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para es valorar el alta en
alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS? y
i ca
ln
C
a
t ic
c
r
8.1. En los TCA, cules son lase Pactuaciones en la
d
a
AP y en la especializada? Otros u recursos?
G
ta
El modelo de atencin propuesto, en el que es las personas afectadas derivan desde un dis-
positivo asistencial a otro, est sujeto a dprotocolos, e recomendaciones y guas elaboradas
n
con criterios clnicos sobre los que actualmente c i hay poca evidencia que gue las decisio-
c a
i (ver pregunta 8.2. de este captulo).
bl
nes sobre dnde realizar la atencin
p u
la
e
8.1.1. Actuaciones e sd desde la atencin primaria (AP)
d
o s
La asistencia primaria a se realiza en los CAP, que son el primer nivel de acceso a la aten-
5
de
cin sanitaria; sus actuaciones se centran en:
s
Identificar m a las personas con riesgo de padecer un TCA (ver captulo 6, Deteccin),
o
r rid
y establecer un diagnstico precoz (ver captulo 7, Diagnstico).
c u
ns
tra Decidir si se puede tratar en el propio CAP o debe derivarse a la atencin especiali-
an zada. Para ello se deber tener en cuenta el tipo de TCA, la edad, el nivel de riesgo,
H
las complicaciones fsicas y psicolgicas y las preferencias de la persona afectada.
Los pisos teraputicos (asistidos o no) son otro recurso de la red pblica que permi-
te la reinsercin social de afectados por diferentes trastornos. En nuestra red pblica no
existen pisos especficos para los TCA.
D 8.1. Las personas con AN deberan ser tratadas en el nivel asistencial adecua-
do segn criterios clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitalizacin
parcial) y hospital general o psiquitrico (hospitalizacin completa).
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.1 de la gua NICE).
n.
D 8.2. Los profesionales de la salud sin experiencia especializada de los TCA, o ante
situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesoramiento de un especia- ci
lista formado cuando se planteen la hospitalizacin completa urgente de unaliza
ua
persona con AN. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.6 de la gua NICE). ct a
su
e
nt
D 8.3. La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio. La
e
di las auto-
hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suicidio,
en recomenda-
lesiones y las complicaciones fsicas graves. (Adaptada deplas
ciones 6.5.8.1 y 6.5.8.4 de la gua NICE). st e
y
c a
D 8.4. Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar
l ni a las personas
con TCA y osteoporosis que se abstengan deCrealizar actividades fsicas
a
que incrementen de manera importante el triesgo ic de fracturas. (Se adopta
la recomendacin 6.4.5.3 de la gua NICE). r c
P
de
a
D 8.5. El pediatra y el mdico de familia debern u realizar la supervisin en nios y
en adolescentes con TCA. El crecimiento G y desarrollo deberan ser monitori-
ta
zados atentamente. (Adaptadaesde la recomendacin 6.4.5.4 de la gua NICE).
de
n
D 8.6. Debera ofrecerse supervisin
a ci y control de las complicaciones fsicas en
c
i primaria a las personas con AN crnica y con repe-
bl
los centros de atencin
p u
tidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por los servicios de
la
salud mental. e(Adaptada de la recomendacin 5.2.5.8 de la gua NICE).
d
d es
D 8.7. s
Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas deberan
o
estar aincluidos en el plan de tratamiento individualizado (PTI) de nios y
5
de
adolescentes con TCA. Las intervenciones ms comunes suponen compartir
s
informacin, aconsejar sobre conductas relacionadas con los TCA y mejorar
m habilidades de comunicacin. Se debera promover la motivacin al cambio
do
urri de la persona afectada a travs de la intervencin familiar. (Adaptada de la
n sc recomendacin 6.2.9.13 de la gua NICE).
tra
an D 8.8. Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera realizarse a una
H
distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la implicacin
de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los vnculos socia-
les y laborales y evitar dificultades entre niveles asistenciales. Esto es par-
ticularmente importante en el tratamiento en los nios y en los adolescen-
tes. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.4 de la gua NICE).
n.
D 8.10. El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para per-
sonas afectadas con AN cuyo trastorno est asociado con un riesgo alto o ci
moderado por enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN.liza
ua
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.3 de la gua NICE). ct a
su
D 8.11. Las personas con AN que requieren hospitalizacin completatedeberan
n
ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuadadieevitando el
n (especial-
sndrome de realimentacin, una supervisin fsica cuidadosape
e st
mente durante los primeros das) junto con la intervencin psicolgica
y
pertinente. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.5 de la gua NICE).
a
n ic
l
D 8.12. El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse C de la evalua-
c a
cin e intervencin inicial de los afectados deti TCA que acuden a la atencin
c
primaria. (Adaptada de la recomendacinr5.2.5.1 de la gua NICE).
P
de
D 8.13. Cuando la atencin se comparta entre a la atencin primaria y la especiali-
u
zada, debera haber una colaboracin G estrecha entre los profesionales de
a
la salud, paciente y familia y ecuidadores. st (Adaptada de la recomendacin
5.2.5.2 de la gua NICE). d e
n
c i
a
8.14. Las personas con diagnstico
b lic confirmado de TCA o con clara sospecha de
TCA sern derivadas p u segn criterios clnicos y de edad a los diferentes
l
recursos asistenciales. a
e
e sd
d al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o del pedia-
8.15. s
La derivacin
o
a
tra debera ser una asistencia integrada con responsabilidades compartidas.
5
de
8.16. s
los casos derivados a los CSMA/CSMIJ sigue siendo necesaria la vincula-
En
m cin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas afectadas, para evi-
do
urri tar complicaciones y recadas y la aparicin de trastornos emocionales, y
c
ns
detectar los cambios en el entorno que puedan influir sobre la enfermedad.
tra
n
a 8.17. Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir tra-
H
tamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en nias y adolescen-
tes con AN, ya que esta medicacin puede ocultar la posible existencia de
amenorrea.
El contrato teraputico incluye el PTI (ver captulo 8, Actuaciones de los diferentes nive-
les) y lo firman la persona afectada y el equipo multidisciplinar de profesionales de la
salud implicados en la atencin. Permite verificar que se ha informado y que la persona
afectada ha aceptado el PTI.
RSEC de i d
rr calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra por
u
Bulik,
nsc et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, se ha identificado un nuevo ECA
tra
(Rigaud, 2007)203.
a n
H
evidencia cientfica
a
u
GPC 30
No hay suficiente evidencia clnica G significativa que determine que el
ta
suplemento de Zn vs. placeboesen nios hospitalizados con AN es eficaz en
el aumento de peso al finaldedel tratamiento (1 ECA; N=26; Lask, 1993)206.
n
c i
a
GPC30 Hay limitada evidencia
b lic de que hay diferencias clnicas significativas en el
pu
tratamiento con alimentacin con sonda nasogstrica vs. sonda nasogstri-
ca-tratamientos la
e estndares en el aumento de peso en adultos con AN hos-
pitalizadose(2 sd ECA; N=116; Arii, 1996207; Robb, 2002208).
d
o s
GPC30 No hay a suficiente evidencia de que hay diferencias clnicas significativas
5
de
entre la nutricin parenteral total vs. tratamiento estndar en la ganancia
s
de peso en la edad adulta en personas con AN en hospitalizacin comple-
m ta (1 ECA; N=22; Pertschuk, 1981) . 209
d o
rri
scu
tr an
an
H
31 m
s
RSEC o Hay poca evidencia de que la TCC sea ms eficaz que el CN en la propor-
1++rrid cin de personas que se recuperan y en el incremento de su peso corporal.
c u
ns
rt a
anRecomendaciones
H
(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)
evidencia cientfica
Un ECA (Pike, 2003)210 declar el 9% de abandonos en total (TCC: 0% vs. CN: ECA
20%). Una persona mostr depresin e ideas de suicidio. El diseo de este ECA 1+ .
n
tiene como limitacin que muchas de las personas estudiadas tambin tomaban
a ci
antidepresivos, lo que pone en duda sus resultados.
a liz
tu
ac
su
e
nt
Resumen de la evidencia
d ie
n
GPC30 Hay limitada evidencia de que la TCC sea ms aceptable pe que el CN en
t la recuperacin
personas con AN en hospitalizacin completa despus sde
e
del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003) .
210
y
ica
ln
C
a
Recomendaciones
c tic
Pr
(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.) de
a
u
G
t a
9.2.2. Bulimia nerviosa es
de
n
9.2.2.1. Cul es la eficacia del i CN para las personas afectadas de BN?
c ac
li
La respuesta se fundamenta enpla ub gua del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
RSEC de calidad (1++), unae elaborada la por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms
d
reciente publicacin de Shapiro,
d es et al. (2007)211, que incluyen los mismos ECA. En la actua-
os
lizacin de la bsqueda no se ha identificado nueva evidencia. Los resultados se presen-
tan segn las variables a estudiadas en los ECA.
5
de
Variables: reduccin s / remisin de atracones y purgas
m
o
r
Hay evidencia rid limitada que sugiera que la TCC-BN es superior al CN en reducir ECA
c u
ns
la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: -0,95; IC 95%: -1,70 1++
ra
a t-0,20) y fuerte evidencia al seguimiento postratamiento (DME: -1,34; IC 95%:
an-2,13 a -0,55) segn 1 ECA (N=31; Sundgot-Borgen, 2002)212.
H
No hay evidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-exposicin con ECA
prevencin de respuesta (EPR) para los atracones difiere del CN (terapia nutricio- 1++
nal) en la remisin de atracones y purgas (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen, 2002214;
RR: 0,82; IC 95%: 0,65 a 1,04) y en la frecuencia de atracones y purgas (1 ECA;
N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,43; IC 95%: -0,14 a 0,99) al finalizar el tratamiento.
No hay evidencia o es insuficiente que determine que la TCC-EPR difiere del ECA
CN (terapia nutricional) en las puntuaciones del instrumento usado para valorar 1++
la depresin (1 ECA; N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,15; IC 95%: -0,41 a 0,72).
Resumen de la evidencia .
n
ci
RSEC31 Si se aade un componente cognitivo al CN (terapia nutricional) mejora suliza
ua
1++ efectividad (Hsu, 2001)213. ct a
su
e
nt
Recomendaciones ie
nd
pe
(Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.) t
es
y
ca
ni l
C
a
9.2.2.2. Cul es la seguridad del CN para las
c tic personas afectadas
Pr
de BN?
de
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita a para la eficacia del CN (pregunta
u
9.2.2.1.). G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n
a ci
c
i de diferencias significativas entre la TCC-BN vs.
bl
1++ Hay limitada evidencia
CN en el nmeropude abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31;
Sundgot-Borgen, la
e 2002 ; DME: -0,95; IC 95%: -0,70 a -0,20).
212
d
d es
os
1++ No hay suficiente evidencia de diferencias clnicamente significativas entre
a
la TCC-EPR y CN (terapia nutricional), en el nmero de abandonos por
5
de 214
algn motivo al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen,
s
2002 ; RR: 0,95; IC 95%: 0,16 a 5,51).
m
o
r rid
u
sc
Recomendaciones
n
tra
n
a (Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.)
H
TCA
.
n
Recomendaciones
a ci
a liz
u
9.GM.01. El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido
a ct
su
en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del paciente,
siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra. t e
i en
9.GM.02. Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar elpegrado nd de cola-
boracin de la persona enferma e intentar siempresconvencerla t de los
e
beneficios de la alimentacin natural. y
i ca
ln
9.GM.03. En el hospital de da, el soporte nutricional C para pacientes con bajo
a
peso en los cuales la dieta oral sea insuficiente t ic puede suplementarse
con nutricin artificial (tipo nutricin r c enteral oral). Deben adminis-
P
trarse, para asegurar su toma, en el de horario de hospital de da, aportan-
do una energa suplementariauque a oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.
G
ta
9.GM.04. El soporte nutricional oral es en personas afectadas con TCA hospitali-
zadas se estima adecuado de (evolucin favorable) cuando se produce
n
superior a 0,5 kg/semanales, siendo lo habitual
una ganancia ponderal
a ci
hasta incrementos c
li de 1 kg en ese perodo. A veces, ante la resistencia
del paciente pcon ub malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin
normal se la
d e puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual
cantidad
d es nutricin enteral oral complementaria que debe ser admi-
os
nistrada despus de las comidas y no en lugar de las comidas.
a
9.GM.05. e 5En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin
d
s o nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado
m el tratamiento con nutricin artificial. Antes, si es posible, se inicia
do
urri siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera
c
ns
entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la evolucin
tra mdico-nutricional.
an
H
9.GM.06. Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que
las necesidades calricas al inicio siempre estn por debajo de las
habituales, que para su estimacin se emplee el peso real y no el ideal
y que ante malnutricin grave los requerimientos energticos sean de
25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.
D 9.GM.8. En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser acon-
sejadas sobre cmo reducir y suspender el consumo, ste debe reali-
zarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxan-
n.
a ci
iz
TERAPIAS PSICOLGICAS al
tu
ac
su
e una serie
nt
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de
de terapias psicolgicas estudiadas en personas con TCA. Slo se han incluido e
i ensayos con-
trolados aleatorizados (ECA) de calidad. Las terapias consideradas han sido e nd las siguientes:
p
t
terapia cognitivo-conductual, autoayuda y autoayuda guiada, terapia interpersonal, terapia
esconductual.
familiar (sistmica o no especificada), terapia psicodinmica y terapiay
ica
ln
C
a
tic
9.3. Terapia cognitivo-conductual c(TCC)
Pr
de
a
9.3.1. Anorexia nerviosa u
G
ta
es
de para las personas afectadas de AN?
9.3.1.1. Cul es la eficacia de la TCC
in
ac
ic del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
La respuesta se fundamenta en la lgua
b
pu
RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (200631) y otra de ms
la
reciente publicacin de Bulik,
e et al. (2007) donde se incluyen los mismos ECA. En la
202
d
es no se ha identificado nueva evidencia.
actualizacin de la bsqueda,
d
o s
evidencia cientfica a
5
de
s
En un ECA (Channon, 1989; UK215), se compar la TCC (N=8; edad media=21,6 ECA
m
aos) vs. terapia conductual (TC) (N=8; edad media=24,1 aos) vs. control (trata- 1+
d o
i
mientosrr estndares) como tratamiento control (N=8; edad media=25,8 aos) en
u
sc con AN (rango de edad media: 21,6-25,8 aos) tratadas de manera ambu-
mujeres
n
tra durante 12 meses. A los 6 meses de tratamiento, la TCC fue ms eficaz que
latoria
n
a la TC en mejorar el funcionamiento psicosexual. En cambio, la TC fue ms eficaz
H
que la TCC en mejorar el ciclo menstrual. Al ao de tratamiento, la TC fue ms efi-
caz que los otros dos tratamientos en restaurar el peso para las personas afectadas.
En un segundo ECA (Pike, 2003; EEUU)210, se compar la TCC (N=18) vs. ECA
CN (N=15) en mujeres (18-45 aos) con AN ingresadas y tratadas durante 12 1+
meses. En el grupo que recibi la TCC se observ, despus de la recuperacin del
n.
evidencia cientfica
a ci
iz
u al
En uno de los ECA (Channon, 1989)215, el 13% abandon el tratamiento. Los ctECA
abandonos por grupos fueron: TCC: 0%, TC: 13%, control: 25%; y no se declara- u a 1+
s
ron efectos adversos en ningn grupo. t e
ien
nd
En el segundo ECA (Pike, 2003)210, el 9% abandon el tratamiento pe (TCC ECA
0%, CN 20%) y se declar depresin e ideas de suicidio en un caso
t del grupo
es
1+
TCC y en 3 del grupo CN. y
a
n ic
l
En el tercer ECA (McInstosh, 2005)216, el porcentaje de abandonos C alcanz el ECA
38% de las personas estudiadas. Los abandonos por gruposti fueron: TCC 37%, TIP c a 1+
43%, TTOANE 31%; pero no se informaron efectos adversos r c en ningn grupo.
P
de
a
Resumen de la evidencia
u
G
ta
(Ver tambin resumen de la evidenciaes del tratamiento psicolgico)
d e
n
GPC30 Hay limitada evidenciacide que la TCC sea ms aceptada que el CN para
a
personas con AN enlichospitalizacin completa despus de la recuperacin
u b
del peso (1 ECA;pN=33; Pike, 2003)210.
la
de
RSEC es
Las intervenciones psicolgicas no suelen producir efectos adversos en las
31
1++ d
personass tratadas.
o
a
5
de
Recomendaciones s
m
o
r rid
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)
c u
ns
rt a
an
H
La fuente de evidencia para responder a esta pregunta ha sido la GPC del NICE (2004)30,
donde se describe la evidencia segn variables de resultado. Tambin se basa en las RSEC de
calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms reciente publi-
cacin de Shapiro, et al. (2007)211, donde se identificaron seis nuevos ECA de calidad (1++ y .
n
1+). Posteriormente, se han identificado dos ECA ms en la actualizacin de la bsqueda. ci
a
a liz
Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas tu
ac
su
e
nt
Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de espera, en la remisin ECA
de los atracones en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=136; i e 1++
Griffiths, 1994217; Lee, 1986218; Treasure, 1999219; RR: 0,73; IC 95%: 0,61 a 0,88;e ndNNT:
p
4; IC 95%: 3 a 9). t
s e
y
Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de icespera, en la fre- a ECA
ln
cuencia de atracones (5 ECA: N=185; Griffiths, 1994217; Lee, C 1986 ; Treasure,
218
1++
a
1999219; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221; DME: -0,75 IC 95%:
c tic -1,05 a -0,44) y en la
Pr
frecuencia de las purgas en adultos al finalizar el tratamiento (6 ECA; N=192;
Griffiths, 1994 ; Lee, 1986 ; Freeman, 1988 ; dWolf,
217 218 220
e 1992 ; Agras, 1989222;
221
a
Leitenberg, 1988 ; DME segn el modelo de efectos u aleatorios: -1,00; IC 95%:
223
-1,63 a -0,36). G
ta
es
Es poco probable que la TCC-BN sea de ms eficaz que la TC en reducir la fre- ECA
n
cuencia de atracones (DME: -0,11; ICci95%:-0,45 a 0,24) y la frecuencia de las pur- 1++
c a
i 0,08; IC 95%: -0,27 a 0,42) (3 ECA; N=131;
bl
gas al finalizar el tratamiento (DME:
Fairburn, 1991224; Freeman, 1988pu220; Wolf, 1992221).
la
d e
es
No hay suficiente evidencia
d
de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea ECA
superior a la TCC-BNs en la remisin de los atracones 2 ECA (N=53; Cooper, 1++
o
1995225; Wilson, 1991a226; RR: 0,97; IC 95%: 0,58 a 1,63) y de las purgas 3 ECA (N=92;
5
de
Cooper, 1995225; Wilson, 1991226; Agras, 1989222; RR: 0,88; IC 95%: 0,62 a 1,24) al fina-
s
lizar el tratamiento.
m
o
r
Hay ridinsuficiente evidencia de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea supe- ECA
u
rior ascla TCC-BN sola en la remisin de los atracones (RR: 1,20; IC 95%: 0,52 a 1++
n
tra y de las purgas (RR: 1,60 IC 95%: 0,76 a 3,36) al seguimiento despus del tra-
2,79)
n
a tamiento (1 ECA; N=22; Cooper, 1995)225.
H
No hay suficiente evidencia que sugiera que el tratamiento con TCC-BN- ECA
EPR es superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones (1 ECA; 1++
N=27; Cooper, 1995225; DME: -0.25 IC 95%: -1,01 a 0,50) y de las purgas (3 ECA:
N=83; Agras 2000227; Cooper, 1995225, Lenteinberg, 1988223; DME: -0,17; IC 95%:
-0,60 a 0,27) al finalizar el tratamiento.
Hay evidencia limitada que sugiere que el tratamiento con TCC-BN-EPR es ECA
superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones en el seguimiento 1++
despus del tratamiento (1 ECA; N=25; Wilson, 1991226; DME: -0,90; IC 95%: .
n
-1,73 a -0,07). ci
a
liz
Hay fuerte evidencia que sugiere que el tratamiento con TCC-BN es ms c ua
tECA
eficaz que la TIP-BN en la remisin de los atracones (2 ECA; N=270; Agras, u a 1++
s
2000227; Fairburn, 1986228; RR: 0,77; IC 95%: 0,67 a 0,87; NNT: 5; IC 95%: 4 a 20)tey
en
de las purgas al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=220; Cooper, 1995225; RR:di0,76;
n
IC 95%: 0,67 a 0,86; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8). pe
est
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia y significativa ECA
c a
entre los tratamientos TCC-BN y TIP-BN en la remisin de los atracones i despus 1++
ln 2000227; Fairburn,
del tratamiento y en el seguimiento (2 ECA; N=270; Agras, C
a
1986228; RR: 0,93; IC 95%: 0,82 a 1,06). it c
c
Pr
Es poco probable que la TCC-BN sea superiordae la TIP-BN en reducir la fre- ECA
cuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000u227 a ; Fairburn, 1986228; DME: -0,24; 1++
IC 95%: -0,48 a 0,01) y la frecuencia de las purgas G (2 ECA; N=257; Agras, 2000227;
s ta
Fairburn, 1986 ; DME: -0,04; IC 95%: -0,29e a 0,20) al finalizar el tratamiento.
228
de
n
Hay insuficiente evidencia de que
a ci haya diferencias significativas entre la ECA
c
TCC-BN vs. TPD en la frecuenciali de atracones (1 ECA; N=46; Garner, 1993229; 1++
b
DME: -0,19; IC 95%: -0,77 a 0,39) pu y de las purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993 ;
229
a
u
Hay insuficiente evidencia de que la TCC Gindividual difiera de la TCC gru-
a ECA
pal en la remisin de atracones (RR: 0,95; eIC st 95%: 0,64 a 1) y la remisin de las 1++
purgas (RR: 1,12; IC 95%: 0,74 a 1,69) en de el seguimiento despus del tratamien-
n
i
ac
to (1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.
i c
u bl
No hay suficiente evidencia p de que la TCC individual difiera de la TCC gru- ECA
l a
pal en reducir la frecuenciaede atracones (DME: -0,18; IC 95%: -0,68 a 0,33) y de 1++
las purgas (DME: -0,25; IC e sd95%: -0,76 a 0,26) al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=60, Chen, 2003)232. s d
o
a
5
de
No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC gru- ECA
pal en reducir sla frecuencia de atracones (DME: 0,06; IC 95%: -0,45 a 0,57) y de 1++
m
las purgaso (DME: 0,08; IC 95%: -0,42 a 0,59) al seguimiento posterior al trata-
miento r(1 rid ECA; N=60, Chen, 2003)232.
c u
a ns
tr
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o
n
a sntomas psiquitricos generales
H
Hay fuerte evidencia de mayor eficacia de la TCC-BN vs. lista de espera en ECA
reducir la depresin en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=87; 1++
Agras, 1989222; Lee, 1986218; Leitenberg, 1988223; DME segn modelo de efectos alea-
torios: -1,19; IC 95%: -1,99 a -0,39).
En un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 donde se compar la TCC grupal vs. ECA
TIP grupal vs. lista de espera, en 56 mujeres adultas con BN. La TCC y la TIP, en 1+
la reduccin de la frecuencia de los atracones al ao de seguimiento, fueron supe-
riores al grupo control (en lista de espera) en la disminucin de la frecuencia de
los atracones, la desinhibicin y las restricciones a las 16 semanas de tratamien- .
n
to. No hubo diferencias significativas entre ambas terapias grupales. ci
a
liz
Otro ECA (Bulik, 1998; Nueva Zelanda)236 realizado en 111 mujeres adultas c ua
tECA
con BN en tratamiento ambulatorio, compar la TCC (8 semanas) seguida por u a 1++
s
EPR para los atracones (G1) vs. TCC seguida por EPR para las seales activa- t e
n
doras de los vomitos (G2) vs. TCC seguida por entrenamiento de relajacind(G3). ie
El G3 fue superior al G1 en reducir el comportamiento depresivo y lapeinsatis- n
faccin corporal al finalizar el tratamiento y a los 2 aos de seguimiento.
est La relaja-
cin fue superior en el G2 en reducir el comportamiento depresivo y y el TCA
c a
psicolgico y las actitudes conductuales al finalizar el tratamiento i y a los 3 aos
ln
de seguimiento. C
a
t ic
c
Pr
Otro ECA (Sundgot-Borgen, 2002; Noruega)212 compar el ejercicio vs. TCC ECA
vs. CN vs. lista de espera vs. controles sanos en un grupo de de 74 mujeres adultas con 1+
BN en tratamiento ambulatorio. El ejercicio fue superior a a la TCC en la reduccin
u
de los atracones, el abuso de laxantes y el deseo G
de estar delgada en el seguimiento
s ta
realizado durante 18 meses. e
de
n
Un ECA (Bailer, 2004; Austria)230 c icompar TCC grupal vs. AAG en un grupo ECA
a
de 81 mujeres adultas con BN en tratamiento
b lic ambulatorio. La AAG fue adminis- 1+
trada por psiquiatras en formacin. p u Ambos tratamientos disminuyeron significa-
l a
tivamente los atracones, lose vmitos, el abuso de laxantes, la puntuacin en el
d
cuestionario EDI, el deseo
d es de delgadez y la insatisfaccin corporal. A un ao de
os
seguimiento, las personas tratadas con AAG obtuvieron una reduccin mayor en
a
las purgas y en la puntuacin del cuestionario EDI. La TCC fue asociada a mayores
5
de
reducciones del deseo de delgadez al finalizar el tratamiento y en el seguimiento.
Ambas terapias s mejoraron significativamente la depresin al finalizar el trata-
miento. En m
o el seguimiento, los individuos con AAG obtuvieron mejores resul-
tados en rr iddisminuir las puntuaciones de depresin. Dentro de las personas que
u
nsc
completaron el tratamiento, hubo una diferencia significativa en el grupo trata-
dort acon AAG en el mantenimiento de la remisin durante ms de 2 semanas
an(74% vs. 44%). No hubo cambios significativos en el peso de las pacientes tra-
H
tadas con AAG.
En un ECA (Thiels, 1998; Alemania)237 se compar la TCC vs. AAG durante 16 ECA
semanas en 62 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. Las personas 1+
que administraban los tratamientos eran psicoterapeutas. En ambos tratamientos, se
observ una disminucin significativa de los atracones, las purgas y de las puntuacio-
RSEC240 Un ECA sugiere que la TCC reduce los sntomas en menos tiempo que la
1++ TIP (Fairburn, 1991)224.
a
su
1++ ser el ms importante de esta terapia (Cooper, 1995 ; Fairburn, 1991 225 224
).
t e
RSEC240 Administrar la EPR despus de la TCC no ofrece ningunadiventaja en a la
1++ TCC (Bulik, 1998236; Cooper, 1995225). e n
p
t
es de apoyo psico-
RSEC240 La TCC tiene mejores resultados que la terapia expresiva y
a supportive expres-
1++ dinmicamente orientada (psychodynamically oriented
n ic
l
sive therapy) (Garner, 1993)229. C
a
c tic
nutricional) mejora su efec-
Pr
RSEC240 Aadir un elemento cognitivo al CN (terapia
1++ tividad (Hsu, 2001) . de
213
a
u
RSEC240 Hay escasas conclusiones de la aeficacia G de los tratamientos de AA y AAG
s t
1++ para la BN (Bailer, 2004230; Carter, e 2003 ; Thiels, 1998237).
242
d e
i n para personas con BN en un seguimiento de 6
ac 90% los atracones y purgas y, al ao de seguimien-
RSEC240 El tratamiento con la TCC
1++ y 12 meses redujo enlicun
ub
to, el 36% de las ppersonas remitieron los atracones y las purgas.
la
e
RSEC240 El tratamiento
e sd con TCC individual y grupal reduce los sntomas principa-
1++ d (atracones y purgas) y los efectos psicolgicos asociados a
les de las BN
o
corto ay largo plazo.
5
de
GPC30 s TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms
La
m rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes
do
urri con BN y/o TCANE. Son necesarias futuras investigaciones para determi-
n sc nar si diferentes grupos de adolescentes responden de forma distinta a la
tra TF y a la TCC-AAG y que diferentes formas de involucrar a la familia en
an el tratamiento pueden ser ms o menos beneficiosas (Schmidt, 2007)238.
H
b
1,14; IC 95%: 0,74 a 1,74). pu
la
d e
No hay suficiente evidencia
d es de que haya diferencias significativas entre la TCC- ECA
os
BN y la TC en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=142; 1++
Fairburn, 1991224; Freeman, a 1988 220
; Wolf, 1992 221
; RR: 1,20; IC 95%: 0,61 a 2,37).
5
d e
s
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre ECA
la TCC-BN m 1++
o y la TCC-EPR en el nmero de abandonos al finalizar el tratamien-
to (4 ECA; rr id N=115; Agras, 1989222; Leitenberg, 1988223; Cooper, 198775; Wilson, 1991226;
cu IC 95%: 0,48 a 2,68).
RR: s1,14;
n
tra
a n Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas ECA
H
entre la TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento 1++
(2 ECA; N=70; Agras, 1989222; Fairburn, 1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre ECA
la TCC-BN y la TPD en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; 1++
N=50; Garner, 1993229; RR: 1,00; IC 95%: 0,33 a 3,03).
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCC-BN ECA
y el CN en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31; 1++
Sundgot-Borgen, 2002212; DME: -0,95; IC 95%: -1,70 a -0,20). .
n
a ci
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas ECAliz
entre la TCC-BN y la AAG en el nmero de abandonos al finalizar el tratamien- ctu1++
a
a
to (1 ECA; N=81; Bailer, 2004230; RR: 1,46; IC 95%: 0,75 a 2,86). u s
t e
n
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas d ie ECA
entre la TCC-BN y la AA en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento pen 1++
(1 ECA; N=83; Treasure, 1994231; RR: 0,98; IC 95%: 0,45 a 2,15). t
es
y
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias i ca significativas ECA
ln
entre la TCC grupal y la TCC individual en el nmero de abandonos C al finalizar 1++
c a
el tratamiento (1 ECA; N=60; Chen, 2003 ; RR: 1,00; IC t95%:
232
i 0,43 a 2,31).
r c
P
En un ECA (Agras, 2000)227, el nmero de abandonos de en el grupo de la TCC fue ECA
a
del 28% y en el grupo de la TIP del 24%. Se produjo u un caso de ataque de pnico 1++
agudo como efecto adverso en el grupo de la TCC. G
ta
es
En otro ECA (Wilfley, 1993; EEUU) de235, donde se compar la TCC grupal vs. ECA
n
adultas con BN (N=56), el nmero de
TIP grupal vs. lista de espera, en mujeres
a ci 1+
c
i 14%, en la TIP del 11% y en el grupo control
bl
abandonos en el grupo TCC fue del
(en lista de espera) no hubo abandonos.p u No se declararon efectos adversos.
la
e
En un ECA (Wilson,e2002) sd 234, el nmero total de abandonos al finalizar el trata- ECA
d
miento fue del 30% y del
o s 41% en el seguimiento. No se informaron efectos adversos. 1+
a
5
En un ECAe (Bulik, 1998)236 el nmero de abandonos total fue del 17%. Los ECA
d
abandonos por s grupos fueron: TCC-EPR para los atracones: 5%, TCC-EPR para 1++
m
las sealesoactivadoras de los vmitos: 6%, entrenamiento en relajacin: 3%. No se
declararon i d
rr efectos adversos.
u
nsc
tra En un ECA (Sundgot-Borgen, 2002) , despus del ejercicio, 20% de aban- ECA
212
n
a donos; de la TCC, 13%; del CN, ningn caso; de la lista de espera, 6%; del con- 1+
H
trol sano, 0%. No se declararon efectos adversos.
Recomendaciones
Hay fuerte evidencia de que hay una diferencia significativa en la remisin de ECA
los atracones a favor de la TCC-TA vs. CCP en el seguimiento postratamiento 1++ .
n
(1 ECA; N=37; Nauta, 2000250; RR: 0,25; IC 95%: 0,08 a 0,79; NNT: 3; IC 95%: 2 a 8).
a ci
a liz
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o tu
sntomas psiquitricos generales ac
s u
t e
n
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa d ie ECA
entre TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones e n de 1++
p
depresin al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=214; Agras, 1995
t ; Gorin,
246
2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; DME: -0,18; IC 95%: -0,46 a y0,10). es
a
n ic
l
No hay suficiente evidencia de que existan diferencias significativas C entre la ECA
c a
i
ct
TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones psiquitricas 1++
generales (1 ECA; N=42; Agras, 1995246; DME: 0,00; ICr95%: -0,69 a 0,69) y en el
P
funcionamiento interpersonal y psicosocial (2 ECA; d e N=194; Agras, 1995246;
Wilfley, 1993 ; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a 0,50)ual
235 a finalizar el tratamiento.
G
ta
Hay evidencia de que es poco probable es que haya una diferencia significati- ECA
va entre TCC-TA y TIP-TA en las puntuaciones de de depresin al finalizar el tra- 1++
n
235 y 2002249; DME; 0,22; IC 95%: -0,06 a
i
ac
tamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993
0,50) y en el seguimiento postratamiento l ic (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002249; DME:
b
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43). pu
la
Hay evidencia de que de poco probable una diferencia significativa entre TCC- ECA
ses
d e
TA vs. TIP-TA en el funcionamiento
o s psicosocial / interpersonal al finalizar el trata- 1++
miento (2 ECA: N=194; a Wilfley, 1993 235
y 2002 249
; DME: 0,06; IC 95%: -0,22 a 0,35).
5
d e
s
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significati- ECA
va entre TCC-TA m y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el
o 1++
rr id postratamiento (1 ECA, Wilfley, 2002249: N=138; DME: 0,13; IC 95%:
seguimiento
u
-0,20sca 0,47).
n
tra
a n No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC-TA y CCP ECA
H
en la medida de las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (DME: 1++
-0,31; IC 95%:, -0,97 a 0,34) y en el seguimiento (DME: 0,21; IC 95%: -0,45 a 0,86)
(1 ECA; N=37, Nauta, 2000)250.
En un ECA (Gorin, 2003; EEUU)251 se compar en 94 mujeres adultas con TA, ECA
la TCC grupal vs. TCC con implicacin de la pareja vs. lista de espera, en tratamien- 1+
to ambulatorio durante 12 semanas. Comparados con los controles ambos grupos
reducen en forma significativa los atracones y el IMC, y mejoran los sntomas
psicolgicos como la desinhibicin, la depresin y la autoestima. El implicar a la
pareja en la terapia no produjo mejoras significativas comparadas con la TCC .
normal. Ambas terapias grupales han disminuido en forma significativa las pun- in
ac
tuaciones de depresin comparadas con el control, pero entre ellas no hay dife- liz
a
rencias. El promedio de disminucin de la IMC desde el momento basal al ctu
seguimiento fue 0,11 para TCC y 0,77 para TCC-pareja. Esto sugiere que la TCC u a
s
sola no produce un cambio significativo en el IMC. te n
d ie
n
En un ECA (Hilbert, 2004; Alemania)252 TCC-componente de exposicin pe ECA
corporal (body exposure component) vs. TCC-intervenciones cognitivas
est sobre la 1+
distorsin de la imagen (cognitive interventions for image disturbance) y en 28
c a
mujeres adultas con TA en tratamiento ambulatorio con al menos i un episodio de
ln fue de 5 meses.
atracn por semana durante 4 meses. La duracin del tratamiento C
a
Ambos grupos disminuyeron los atracones y las puntuaciones it c de depresin pero
c
Pr
sin diferencias significativas entre ellos.
de
En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)u238ase compar la TF (N=31 BN, ECA
N=10 TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 G TCANE) en adolescentes de 13- 1++
s ta
20 aos de edad, con BN o TCANE. Se administr e el tratamiento durante 6 meses
y el seguimiento fue de 12 meses. La TCC-AAG d e redujo ms los atracones que la
n
TF a los 6 meses (p=0,03) aunque a clos i 12 meses la diferencia entre las terapias
a
desapareci. No hubo diferencias entre
b lic los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida
y otras actitudes conductuales en pu el comportamiento alimentario. El coste directo
l a
del tratamiento fue ms bajoe para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en
d
otro tipo de costes. La TCC-AAG
d es presenta ventaja sobre la TF al reducir los atra-
os
cones ms rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescen-
tes con BN y/o TCANE. a
5
d e
Un ECAs(Munsch, 2007; Suiza)253 de 80 participantes (88,85% mujeres, edad ECA
18-70 aos) m 1+
d o con diagnstico de TA compar la TCC (N=44) vs. tratamiento con-
i
ductualrrpara perder peso (TCPP) (N=36) en 16 sesiones semanales y un segui-
u
miento
nsc de 12 meses. La TCC fue significativamente ms eficaz en la reduccin del
tra (p<0,001) y la remisin de los atracones (p=0,010) que la TCPP al finalizar
IMC
n
a el tratamiento. A los 12 meses de seguimiento, los resultados en ambos trata-
H
mientos fueron comparables. La TCC fue ms eficaz que la TCPP en el tra-
tamiento en el TA.
nte
e
RSEC31 La TCC es ms efectiva en reducir la frecuencia de los atracones
n di y en
1++ aumentar la remisin de los mismos. Tanto la TCC individual p e como la gru-
pal, comparadas con las intervenciones realizadas al grupo
t control, tienen
es
mejores resultados en lograr la abstinencia y mantenerla y durante los 4
c a
meses despus del tratamiento (Hilbert, 2004 ; Gorin,
252
i 2003 ). La TCC no
251
ln
se asocia a prdida de peso. C
a
t ic
c
RSEC31 La TCC tambin mejora aspectos psicolgicos
P r (desinhibicin, etc.)
1++ (Hilbert, 2004 ; Gorin, 2003 ). de
252 251
a
u
RSEC31 La eficacia de la TCC sobre la adisminucin G del peso corporal de los afec-
s t
1++ tados por el TA no est adecuadamente e documentada (Hilbert, 2004254;
Gorin, 2003251). de
in
ac
l ic
b
Recomendaciones pu
la
d e
(Ver tambin recomendaciones s 9.GP.14. y 9.GP.17.)
de
os
A 9.3.3.1. Aa las personas adultas con TA se les puede ofrecer la TCC especfi-
5camente adaptada. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.4. de la gua
de
s NICE).
m
o
r rid
u
9.3.3.2.
nsc Cul es la seguridad de la TCC para las personas
rt a
afectadas de TA?
a n
H
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia de la TCC donde
se describen brevemente los estudios (pregunta 9.3.3.1.): en la GPC del NICE (2004)30
y en dos ECA de calidad (1++ y 1+) no considerados en dicha gua pero s en las RSEC
de calidad (1++) publicadas el ao 200631 y el ao 2007245. Se ha identificado un ECA
ms en la actualizacin de la bsqueda. En la pregunta 9.3.3.1. se describen brevemen-
te los estudios.
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre TCC vs. lista ECA
de espera, en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamien- 1+
to (4 ECA; N=222; Agras, 1995246; Gorin, 2001247, Telch, 1990248, Wilfley, 1993235; RR:
1,86; IC 95%: 1,10 a 3,15; NNT: 7; IC 95%: 4 a 34).
n
p256e
En los ECA (Hilbert, 2004252; Gorin, 2003251; Peterson, 2001255 y 1998
est ) no se ECA
public ningn efecto adverso. El nmero total de abandonos en uno y de los ECA 1+
c a
(Gorin, 2003) fue del 34% y en otro ECA (Hilbert, 2004) del
251 252
i 14% en cada
ln
grupo de tratamiento. C
a
t ic
En un ECA (Shapiro, 2007)254 donde se compar rTCC c grupal vs. TCC-CD- ECA
P
ROM vs. lista de espera, el nmero de abandonos den e cada grupo fue el siguien- 1++
te: CD-ROM 32%; TCC grupal, 41%; y lista deuespera, a 9%. El programa TCC-
CD tiene mejor aceptacin que la TCC grupal Gpara personas con TA.
s ta
e
Resumen de la evidencia de
n
c i
a
(Ver resumen de la evidencia del
b lic tratamiento psicolgico)
pu
la
e
Recomendaciones
e sd
d
o s
(Ver recomendaciones a 9.GP.12. y 9.GP.17.)
5
de
s
m
do
rri
9.4. uAutoayuda (AA) y autoayuda guiada (AAG)
c
ns
rt a
an9.4.1. Bulimia nerviosa
H
9.4.1.1. Cul es la eficacia de la AA y la AAG para las personas
afectadas de BN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
tres RSEC de calidad (1++): la elaborada por la AHRQ31, una revisin Cochrane257
Hay evidencia de que es poco probable que haya diferencia clnicamente signifi- ECA
cativa entre la AA y el grupo control (en lista de espera) en la remisin de atra- 1++
cones (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,96; IC 95%: 0,85 a .
n
1,09) y purgas (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,97; IC 95%:
a ci
0,87 a 1,07) al finalizar el tratamiento.
a liz
ctu
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre u a ECA
s
la AA y grupo control (en lista de espera) en la frecuencia de atracones al finalizar t e 1++
en
el tratamiento (1 ECA; N=39; Mitchel, 2001 ; DME: 0,48; IC 95%: -0,16 a 1,12). di
258
n
pe
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial
est y/o
sntomas psiquitricos generales y
i ca
ln
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas C entre la ECA
c a
i
ct
AA y lista de espera en la puntuacin de depresin al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,47; IC 95%: -0,06ra 1,00).
P
de
a
No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas u significativas entre la AA ECA
y lista de espera en la funcin interpersonal psicosocial G al finalizar el tratamien- 1++
s ta
to (1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,15; e IC 95%: -0,37 a 0,67).
d e
otros resultados i n
ac
l ic
b 259
En un ECA (Durand y King, 2003) pu de 68 pacientes se compar la AAG admi- ECA
l a
nistrada por un mdico de emedicina general vs. tratamiento clnico administra- 1+
d
do por un especialista. La
d es duracin del tratamiento fue determinada por el cl-
os
nico. Ambos grupos de pacientes informaron de la disminucin en las puntua-
ciones en el BITE ayEDE. Sin embargo, los atracones y las purgas no disminu-
yeron de formae 5significativa. Ambos grupos disminuyeron los sntomas de
d
depresin desmanera similar. No se observaron cambios en el peso en ninguno
de los grupos. m
d o
r i
c ur
ns
En un ECA (Carter, 2003; Canad)242 se compar el manual de TCC basada ECA
a
entr AA especfico para trastornos alimentarios vs. AA con un un manual de 1+
n
a autoafirmacin (inespecfico) vs. lista de espera, en 85 mujeres adultas con BN
H
en tratamiento ambulatorio. Las personas que ofrecan la orientacin eran faci-
litadores no especializados sin entrenamiento clnico. Ambas terapias de AA
disminuyen significativamente los atracones y purgas comparadas con esperar
(lista de espera). La TCC basada en la AA fue asociada con una mayor reduc-
cin en el exceso del ejercicio comparada con el grupo control (en lista de espe-
ra) y la AA inespecfica.
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre ECA
la AA y lista de espera en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar 1++
el tratamiento (3 ECA, N=183; Carter, 2003242; Mitchel, 2001258; Treasure, 1994231;
RR: 0,68; IC 95%: 0,38 a 1,19).
seguimientorr id (1 ECA, N=69; Carter, 1998262; DME: 0,19; IC 95%: -0,29 a 0,66).
u
nsc
tra
Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas
a n
H
No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicamente significativas ECA
entre la AA y la AAG en la remisin de atracones al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, N=40; Loeb, 2000260; RR: 0,71; IC 95%: 0,42 a 1,21).
n.
RSEC257 Debido a que los tratamientos con AA y AAG para la TA en comparacin
1++ con controles (en lista de espera o con tratamiento estndar) reducen el ci
trastorno alimentario y algunos otros sntomas a corto plazo, estos proce-liza
a
dimientos parecen ser tiles como un primer paso del tratamiento. c tu
a
Permanece incierto si se necesita orientacin, cunta es necesaria yu quin
s
e
nt
debe proporcionarla. Debe considerarse la preferencia de las personas y la
e
disponibilidad de recursos. di n
pe
RSEC257 No se encontraron diferencias significativas de varios resultados
e st entre las
1++ intervenciones con AA y AAG y la terapia psicolgicay formal administrada
a no tengan el poder
por un terapeuta, aunque es probable que estos anlisis
n ic
l
estadstico suficiente. Sin embargo, se sugiere que C los tratamientos de AA
a
posiblemente pueden considerarse como una
c tic opcin a los tratamientos
teniendo en cuenta igualmen-
Pr
administrados por un terapeuta especializado,
de y la disponibilidad de recursos.
te la preferencia de las personas afectadas
a
u
G
t a
Recomendaciones es
de
n
ci
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)
a
blic
pu
la
9.4.2.2. Cul es la seguridad de la AA y de la AAG para las
de
personas afectadasesde TA?
d
o s
La informacin quearesponde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
5 (1++) de la AHRQ31 y otra ms reciente de Brownley, et al., 2007211.
de
las RSEC de calidad
En la actualizacin s no se ha encontrado nueva evidencia. En la pregunta 9.4.2.1. se descri-
ben brevemente m los estudios.
o
rr id
u
evidencia
n sc cientfica
rt a
anNo hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la AA y ECA
H
la AAG en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, Loeb, 2000260; N=40; RR: 0,86; IC 95%; 0,35 a 2,10).
En otro ECA (Carter, 1998261), el nmero de abandonos totales fue del 12%. ECA
Los abandonos por grupo fueron: AAG: 24%, AA: 0% y lista de espera: 4%. No 1++
se observan efectos adversos.
Recomendaciones .
n
a ci
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.14.)
a liz
tu
ac
su
e
nt
9.5. Terapia interpersonal (TIP) ie
nd
pe
t
es
9.5.1. Anorexia nerviosa y
ca
l ni
C
9.5.1.1. Cul es la eficacia de la TIP para las personas afectadas
c a
de AN? i
ct
Pr
La respuesta se fundamenta en una RSEC de calidad de (1++) elaborada por la AHRQ de
a
los EEUU (2006)31. Los resultados de la RSECuanterior se mantienen en otra publicada
un ao despus (Bulik, et al., 2007) tambin G
a de calidad (1++) al basarse en los mismos
202
evidencia cientfica
n.
En un ECA (McInstosh, 2005)216, en el grupo tratado TIP abandon la terapia el ECAci
a
38% de las personas. No se inform sobre efectos adversos. iz
l1+
tua
ac
su
Resumen de la evidencia
te
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico) ien
e nd
p
t
es
Recomendaciones y
ca
lni
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.) C
ti ca
r c
P
de
a
9.5.2. Bulimia nerviosa u
G
s ta
9.5.2.1. Cul es la eficacia de laeTIP para las personas afectadas
de BN? de
n
a ci
La evidencia de esta pregunta se basa c
li en la GPC del NICE (2004) , donde se describen los
30
b
ECA segn las variables de resultado, pu y de la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
l a
AHRQ de los EEUU (2006)e y otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211,
31
Es poco probable que la TCC-BN sea superior a la TIP-BN en reducir la fre- ECA
cuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; DME: -0,24; 1++
n.
la puntuacin de los sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamien- 1++
to segn 2 ECA (Agras, 2000227; Fairburn, 1991224) (DME: 0,09; IC 95%: -0,54 a
a ci
iz
al
0,7) y en el seguimiento segn 1 ECA (N=38; Fairburn, 1991)224, (DME: -0,03;
IC 95%: -0,6 a 0,60). tu
ac
su
No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC y TIP enteel ECA
n
comportamiento interpersonal y psicosocial al finalizar el tratamiento segn 2dECA ie 1++
en
(Agras, 2000227; Fairburn, 1991224; DME: -0,26; IC 95%: -0,56 a 0,04) y en el seguimien-
p
to segn 1 ECA (N=39; Fairburn, 1991224; DME: -0,04; IC 95%: -0,68 a 0,61). st e
y
ms resultados i ca
ln
C
a
Un ECA (Wilson, 2002; EEUU)234 compar la TCC vs. TIP t ic en 220 mujeres adul- ECA
c 6 semanas. La TCC fue
Pr
tas con BN en tratamiento ambulatorio seguidas durante 1+
de
superior a la TIP en la reduccin de la restriccin alimentaria a las 6 semanas de
a
tratamiento, en la reduccin de los atracones y ufrecuencia de las purgas a las 10
semanas de tratamiento, y en la reduccin de alosG atracones despus de finalizado
s t
el tratamiento. La TCC fue ms eficaz en elograr disminuir la frecuencia de los
vmitos a las 6 semanas postratamiento.de
n
c i
a
Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU) lic donde se compar la TCC grupal vs. TIP ECA
235
u b
grupal vs. lista de espera en 56 pmujeres adultas con BN, la TCC y la TIP disminu- 1+
yeron la frecuencia de los atracones la al ao de seguimiento. Ambas terapias fue-
d e
ron superiores al grupo control
e s (en lista de espera) en disminuir la frecuencia de
d
os
los atracones, la desinhibicin y las limitaciones a las 16 semanas de tratamiento.
No hubo diferencias a significativas entre ambas terapias grupales.
5
de
Resumen de lasevidencia
m
d o
r i
ur
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
c
ns
rt a
anRecomendacin
H
B 9.5.2.1. La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC aunque
convendra informar a las personas afectadas que su realizacin
implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la
TCC. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.6. de la gua NICE).
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 y de las RSEC de calidad (1++)31, 211.
En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.2.1. se des-
criben brevemente los estudios.
evidencia cientfica .
n
a ci
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre la ECAliz
a
TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (2 ECA; ctu1++
a
N=270; Agras, 1989222; Fairburn ,1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83). u s
t e
Un ECA (Wilson, 2002)234 declar que el nmero total de abandonos aldifina- en ECA
lizar el tratamiento fue del 30% y del 41% en el seguimiento. No se informaron e n 1+
p
efectos adversos. t
es
y
Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 compar la TCC grupal vs. i ca TIP grupal vs. ECA
lnabandonos fue del
lista de espera en 56 mujeres adultas con BN. El nmero total de C 1+
14% (TCC: 33%, TIP: 11%, y en lista de espera: 0%). Noti se informaron efectos c a
c
Pr
adversos.
de
Resumen de la evidencia a
u
G
ta
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento es psicolgico)
de
n
a ci
i c
bl
Recomendaciones
p u
(Ver recomendaciones 9.GP.12. la a 9.GP.17.)
e
e sd
d
o s
a
9.5.3. Trastorno 5 por atracones
de
s
9.5.3.1. Cul m es la eficacia de la TIP para las personas afectadas de TA?
o
rr id
u
nsc
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 donde se describe segn las variables de
tr a
resultados y de las RSEC de calidad (1++) elaboradas por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y
n
a por Brownley, et al. (2007)245. La actualizacin no ha identificado nueva evidencia al respecto.
H
Variable: imc
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia clnica significa- ECA
tiva entre TCC-TA vs. TIP-TA en la variacin del peso corporal al finalizar el tra- 1++
tamiento (IMC cuando sea posible) (1 ECA, N=158; Wilfley, 2002234; DME: 0,06;
IC 95%: -0,26 a 0,37).
Hay evidencia de que es poco probable que exista una diferencia significativa en ECA
la reduccin de la frecuencia de atracones entre la TCC-TA y la TIP-TA tanto al 1++
finalizar el tratamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -0,07; IC
95%: -0,35 a -0,22) como en el seguimiento postratamiento 2 ECA; N=138;
Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,14; IC 95%: -0,19 a 0,48).
n.
Hay fuerte evidencia que sugiere que hay diferencia clnica significativa ECAci
a
entre la TIP-TA vs. lista de espera en la remisin de los atracones (2 ECA; N=38; l
1++iz
a
Wilfley, 1993235 y 2002234; RR: 0,56; IC 95%: 0,37 a 0,84; NNT: 3; IC 95%: 2 a 5) ctu
y en la disminucin de la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento u a
s
(2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -1,44; IC 95%: -2,16 a -0,72). te
n
d ie
n
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial pe y/o
sntomas psiquitricos generales t
es
y
Hay limitada evidencia que sugiere que haya una diferencia clnica i ca significativa ECA
ln
entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar la puntuacin de C depresin al fina- 1++
a
lizar el tratamiento (2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234 t ic; DME: -0,80; IC 95%:
c
Pr
-1,46 a -0,13).
de
Hay insuficiente evidencia que sugiera que haya a diferencia clnica significati- ECA
u
va entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar G el funcionamiento interpersonal 1++
a
y psicosocial al finalizar el tratamiento (2 eECA; st N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234;
DME: 0,00; IC 95%: -0,64 a -0,64). d e
i n
ac
Hay evidencia de que es poco l ic probable que haya una diferencia significati- ECA
b
va entre la TCC-TA y TIP-TA en pu las puntuaciones de depresin al finalizar el tra- 1++
tamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, la 1993235 y 2002234; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a
d e
0,50) y en el seguimientoespostratamiento (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002234; DME:
d
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43).
o s
a
5
de
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa ECA
entre la TCC-TA s vs. TIP-TA en el funcionamiento psicosocial e interpersonal al 1++
m
finalizar elo tratamiento (2 ECA, N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,06; IC
d
95%: -0,22
urri a 0,35).
c
a ns
tr Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa ECA
n
a entre TCC-TA y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el 1++
H
seguimiento postratamiento (1 ECA; Wilfley, 2002234; N=138; DME: 0,13; IC 95%:
-0,20 a 0,47).
Resumen de la evidencia
.
n
9.5.3.2. Cul es la seguridad de la terapia interpersonal para las
a ci
personas afectadas de TA? iz
al u
a ct
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004) y de las RSEC de calidad . En ula actua-
30 31, 245
s
lizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.3.1. se describen t e breve-
n
mente los estudios. d ie
n
pe
evidencia cientfica t
es
y
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas i ca entre la TCC ECA
ln el tratamiento
vs. TIP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar C 1+
c a
(2 ECA; N=198; Wilfley, 1993 y 2002 ; RR: 1,89; IC 95%: ti 0,89 a 4,02).
235 234
r c
P
En un ECA (Wilfley, 2002)234, el 20% de los tratados de con la TCC abandona- ECA
ron, y el 16% con la TIP. No se informaron efectos a adversos. 1+
u
G
ta
Resumen de la evidencia es
de
n
i
ac
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
i c
ubl
p
Recomendaciones la
e
esd
d
(Ver recomendaciones
o s 9.GP.12. a 9.GP.17.)
a
5
de
s
9.6. Terapia m familiar (TF) (sistmica o no especificada)
o
rr id
u
n sc
tra
9.6.1. Anorexia nerviosa
a n
H
9.6.1.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica) para las personas
afectadas de AN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms
evidencia cientfica
En un ECA (Crisp, 1991; UK)263 en mujeres adultas con AN se compararon los ECA
siguientes grupos de tratamientos: G1) en pacientes hospitalizados: terapia indi- 1+
vidual-TF-terapia grupal-CN-terapia ocupacional (N=30); G2) en pacientes ambula- .
torios: terapia psicolgica individual-TF-CN (N=20); G3): en pacientes ambu- in
ac
latorios: TF grupal-CN (N=20); G4) grupo control (N=20). Seguimiento durante liz
a
2 aos. Terapia individual y TF en pacientes ambulatorios es ms eficaz en la ctu
recuperacin del peso al ao o dos aos de seguimiento. La TF en adultos con u a
s
AN es superior a los tratamientos estndares en aumentar el IMC, restaurartela
en
menstruacin y disminuir los sntomas bulmicos. di n
pe
cogni-
En un ECA (Dare, 2001; UK)264 se compar la TF vs. terapia analtica
est ECA
tiva vs. psicoterapia de apoyo focal (PAF) vs. tratamientos estndaresy para 1+
c a
i
pacientes con AN adultos (98% mujeres) en tratamiento ambulatorio. Al ao de
n
seguimiento, la TF y la PAF se asociaron con mayor gananciaClde peso corporal y
a
tic significativa.
mayor proporcin de personas recuperadas o con una mejora
c
Pr
En dos ECA (Russel, 1987; UK265; Eisler, 1997266d)ese compar la TF vs. terapia ECA
a en tratamiento ambulatorio.
individual en 80 mujeres adolescentes y adultas conuAN 1+
G
La TF fue ms efectiva para personas jvenes ena etapas tempranas de la enfermedad
t
que en adultas con enfermedad crnica. es
de
n
compar la TF conjunta (la familia trata-
En un ECA (Eisler, 2000; UK)267cise ECA
c a
i
bl
da como una unidad) vs. TF por separado a los padres y al paciente, en 40 perso- 1++
nas (98% mujeres) adolescentes p ucon AN en tratamiento ambulatorio. La TF con-
junta fue superior en reducir l a
la depresin y los comportamientos obsesivos, pero
no en lo referente a la recuperacin s de del peso. En aquellas familias en las cuales la
d e
actitud crtica maternals era importante result mejor la TF por separado.
o
a
En un ECAe 5(Geist, 2000; Canad)268 se compar la TF vs. psicoeducacin ECA
d
familiar grupal s en 25 mujeres adolescentes con AN ingresadas. No hubo diferen- 1+
cias en ambos m grupos a las 16 semanas.
d o
r i
c ur
ns
En un ECA (Robin, 1994269; EEUU y 1995270) se compar la TFS conductual ECA
(losa
tr padres tienen control sobre la renutricin del paciente) vs. terapia indivi- 1+
n
a dual orientada al ego (ego-oriented) en 24 mujeres adolescentes con AN ingresadas
H
y en rgimen ambulatorio. La TFS conductual fue superior en aumentar el IMC y
en restaurar la menstruacin. No hubo diferencias entre ambas terapias en la ali-
mentacin y en el comportamiento de las personas afectadas.
En un ECA (Lock, 2005; EEUU)271 se compar la TF a largo plazo (20 sesio- ECA
nes en 12 meses) vs. corto plazo (10 sesiones en 6 meses) en adolescentes (90% 1++
Resumen de la evidencia
ic
u bl
GPC30 No hay suficientep evidencia de la eficacia de la educacin grupal en fami-
la la TF conjunta en la recuperacin del peso en nios y
lia comparadae con
d
s en hospitalizacin completa (Geist, 2000)268.
de
adolescentes
os
RSEC31 La TFa(incluyendo la familia de origen) puede ser ms efectiva para per-
5 jvenes con una enfermedad de corta duracin.
de
1++ sonas
s
RSEC31 m No hay estudios que exploren la TF en adultos incluyendo la familia de
1++rid
o insercin (esposo e hijos) y no slo la familia de origen.
cur
ns
tra 1++
RSEC31 No hay evidencia de que la TF ayude a personas adultas mayores con AN
an
en estadios crnicos.
H
RSEC31 Diferentes formas de TF producen buenos resultados con el tiempo en
1++ adolescentes con AN.
RSEC31 Hay escasa evidencia de que las intervenciones que involucran a la fami-
1++ lia sean ms eficaces en menores de 15 aos que en mayores de esa edad.
B 9.6.1.1.1. La TF est indicada en nios y adolescentes con AN. (Se adopta la reco-
mendacin 6.2.9.14. de la gua NICE).
n.
D 9.6.1.1.2. Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de ado-
lescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en la ci
mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento conductual yliza
a
transmitiendo informacin teraputica. (Se adopta la recomendacin c tu
a
6.2.9.13. de la gua NICE). u s
e
e nt
D 9.6.1.1.3. Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con
n di los profesio-
pe
nales de la salud a solas, independientes de las que estos profesionales tie-
st de la gua NICE).
nen con su familia. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.15.
e
y
c a
D 9.6.1.1.4. Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos
l ni y otros familiares
de las personas afectadas justifican su implicacin C en el tratamiento (Se
c a
adopta la recomendacin 6.2.9.16. de la tgua i NICE).
r c
P
de
a
u
G
9.6.1.2. Cul es la seguridad de laa TF (sistmica) para las personas
t
afectadas de AN? es
de
n
La informacin que responde a esta pregunta
a ci se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en las
blic
RSEC posteriores31, 202. Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre
la seguridad de la TF en la AN. En pu la pregunta 9.6.1.1. se describen brevemente los estudios.
la
e
evidencia cientfica esd
d
o s
En un ECA (Crisp, 1991) a 263, el 19% abandon la terapia. Los abandonos por grupos ECA
5
fueron: G1: 40%;eG2: 10%; G3: 15%; G4: 0%. No se declararon efectos adversos. 1+
d
s
En otro m ECA (Dare, 2001)264, el 36% abandon el tratamiento. Los abando- ECA
do
nos porrrigrupos fueron: PAF: 43%; TF: 27%; terapia analtica cognitiva: 41%; y 1+
c u
ns
tratamientos estndares: 32%). No se informaron efectos adversos.
rt a
an En otros 2 ECA (Russell, 1987265; Eisler, 1997266), el 35% de las personas tra- ECA
H
tadas abandonaron la terapia (TF, 37% y terapia individual, 33%). No se infor- 1+
maron efectos adversos.
En otro ECA (Eisler, 2000)267, el 19% abandon el tratamiento. Los abandonos ECA
por grupos fueron: TF conjunta: 11% y TF por separado: 10%. No se declararon 1++
efectos adversos.
En otro ECA reciente (Le Grange, et al., 2007; EEUU)274 se compar la TF ECA
(N=41) vs. PAF (N=31). Las personas que reciban la TF demostraron mejores resul- 1++
tados significativos despus del tratamiento en la abstinencia de los atracones y las
purgas (p=0,049). Al seguimiento a los 6 meses, la abstinencia de los atracones y pur- .
gas fue estadsticamente significativa a favor de la TF (12 pacientes, 29%) compara- in
ac
da con la TFS (4 pacientes, 10%; p=0,005). En la medicin de todos los otros resulta- liz
a
dos relacionados con el TCA tambin se observ una diferencia significativa a favor ctu
de la TF (p=0,003 a p=0,03). La TF mostr una ventaja clnica estadsticamente sig- u a
s
nificativa sobre la PAF en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses. Hubo t e
en
ms reduccin de los sntomas caractersticos de la BN en el grupo tratado con di TF. n
pe
9.6.2.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica) para
est las
personas afectadas de BN? y
a
n ic
Ni en la GPC del NICE (2004)30 ni en las RSEC posteriores Cde l calidad (1++)31, 211 se infor-
a
ma sobre la seguridad de la TF. Slo se ha identificado un
c tic ECA que muestre resultados
sobre este aspecto. En la pregunta 9.6.2.1. se describenrbrevemente los estudios.
P
de
evidencia cientfica a
u
G
ta
En un ECA (Schmith, 2007)238, el 28% de gente es joven no aceptaron entrar en el ECA
estudio por tener que estar involucrada su e
d familia, lo que sugiere la necesidad de 1++
n
ofrecer terapia individual para estas cpersonas. i
a
b lic
Resumen de la evidencia pu
la
e
(Ver resumen de la evidencia e sd del tratamiento psicolgico)
d
os
a
Recomendacionese
5
d
s
m
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)
d o
rr i
u
nsc
tra
9.6.3. Trastorno por atracones
a n
H
9.6.3.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica o no especificada)
para las personas afectadas de TA?
de
n
Variables: reduccin / remisin de iatracones y purgas
c ac
i
bl
No hay suficiente evidencia depuque haya diferencias significativas entre la TCC ECA
vs. TPD en la frecuencia de atracones la (1 ECA; N=46; Garner, 1993229; DME: -0,19; IC 1++
d e
95%: -0,77 a 0,39) y de las es purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993 ; DME: -0,56;
229
d
os
IC 95%: -1,13 a 0,01) al finalizar el tratamiento.
a
Variables: depresin 5 y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o
d e
s
sntomas psiquitricos generales
m
o
id
No hayrrevidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-BN difiere de la ECA
c u
TPDs en el funcionamiento psicosocial e interpersonal (1 ECA; N=41; Garner, 1++
n 229
tra ; DME: -0,39; IC 95%: -1,01 a 0,23) y en los sntomas psiquitricos genera-
1993
anles (1 ECA; N=48; Garner, 1993229; DME: -0,60; IC 95%: -1,18 a -0,02) al finalizar
H
el tratamiento.
Resumen de la evidencia
de
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento upsicolgico) a
G
s ta
e
Recomendacin de
n
c i
(Ver recomendaciones 9.GP.12. laica9.GP.13.)
b
pu
la
d e
d es
9.7.3. Trastorno os
por atracones
a
5es la eficacia y la seguridad de la TPD para las
9.7.3.1. Cul
d e
personas afectadas s de TA?
m
o
id
No hayrrevidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las perso-
c u
ns
nas afectadas de TA.
rt a
anResumen de la evidencia
H
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
Recomendacin
a
la TC en la AN. u s
e
nt
evidencia cientfica die
pen
Un ECA (Channon, 1989; UK)215 compar la TCC (N=8) vs. TC (N=8)
e st vs. PAF ECA
utilizada como tratamiento control (N=8) en mujeres con AN y(promedio de 1+
a
edad para TCC: 21,6 aos; TC: 24,1; control: 25,8) mediante tratamiento
n ic ambu-
l de tratamiento,
latorio durante 12 meses y un seguimiento de 6 meses. A los 6 meses C
a
la TCC fue ms eficaz en mejorar el funcionamiento psicosexual it c que la TC; en
cambio la TC fue ms eficaz que la TCC en la mejora r c del ciclo menstrual. Al
P
de
ao del tratamiento, la TC fue ms eficaz en la recuperacin del peso para las
personas afectadas. a
u
G
ta
Resumen de la evidencia es
de
n
(Ver tambin resumencde i la evidencia del tratamiento psicolgico)
c a
i
ubl
RSEC31 La TCC no mostr p ser ms eficaz que la TC y la PAF en la recuperacin
1++ la
del peso, comportamiento en general y actitud frente a la comida para las
s de
personas afectadas.
de
o s
a
Recomendacionese
5
d
s
m
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)
o
rr id
u
n sc
tra
9.8.1.2. Cul es la seguridad de las TC para las personas afectadas
n
a de AN?
H
La informacin que responde a esta pregunta se basa en RSEC31, 202 de calidad (1++).
Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la seguridad de la TC
en la AN. En la pregunta 9.8.1.1. se describe brevemente el estudio.
Un ECA (Channon, 1989)215 describe que el 13% de las personas tratadas aban- ECA
don el tratamiento. No se informaron efectos adversos. 1+
Resumen de la evidencia
n.
(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
aci
RSEC 31
Las intervenciones psicolgicas conductuales no suelen producir daosli z
a
1++ para las personas. c tu
a
su
e
e nt
Recomendaciones i
end
p
(Ver recomendaciones 9.GP.1 a 9.GP.11) t
es
y
a
nic
l
C
a
9.8.2. Bulimia nerviosa
c tic
Pr
9.8.2.1. Cul es la eficacia de la TC para las de personas afectadas de BN?
a
u
La informacin que responde a esta preguntaa se G basa en la GPC del NICE (2004)30, en la
RSEC de calidad (1++) elaborada por la eAHRQ st de los EEUU (2006)31 y otra de ms
reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007) e
d 211. Durante la actualizacin no se ha identifica-
n
i de la TC en la BN.
ac
do nueva evidencia sobre la seguridad
i c
u bl
Variables: reduccin / remisin p de atracones y purgas
la
e
Es poco probable que laeTCC-BN sd sea ms eficaz que la TC para reducir la fre- ECA
d
cuencia de atracones (DME: s -0,11; IC 95%: -0,45 a 0,24) y la frecuencia de las 1++
purgas (DME: 0,08;aIC o 95%: -0,27 a 0,42) al finalizar el tratamiento, segn 3 ECA
51991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221).
de
(N=131; Fairburn,
s
m
Variables:o depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o sntomas
d
urri
psiquitricos generales
c
ns
rt ainsuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en los sntomas ECA
Es
anpsiquitricos generales (1 ECA; N=33; Fairburn, 1991224; DME: -0,09; IC 95%: 1++
H
-0,79 a 0,61) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (1 ECA; N=32;
Fairburn, 1991224; DME: 0,14; IC 95%: -0,56 a 0,85) en el seguimiento.
1++ e
cognitivo parece ser el msd importante (Fairburn, 1991224 y 1993275).
n
c i
a
b lic
Recomendaciones pu
la
e
(Ver recomendacionese9.GP.12. sd a 9.GP.17.)
d
os
a
5 es la seguridad de la TC para las personas afectadas
9.8.2.2. Cul
d e
de BN? s
m
d o
rr
La informacin i se basa en un ECA incluido en las RSEC de calidad31, 211. Una descripcin
u
c del mismo se presenta en el apartado de eficacia. No se han identificado nuevos
ns
breve
a
tr sobre la seguridad de la TC en BN.
ECA
a n
H
evidencia cientfica
En 2 ECA (Fairburn, 1991224 y 1993275), el 20% de las personas tratadas aban- ECA
don. En el grupo de la TC hubo un caso de prdida severa de peso. 1+
Recomendaciones
n.
GPC30 No hay suficiente evidencia de que el tratamiento psicolgico (incluyendo
TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado por personas con ci
AN comparado con los tratamientos estndares (3 ECA; N=198;liza
ua
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001264). ct a
su
e
nt
GPC 30
No hay suficiente evidencia de que un tratamiento psicolgico (incluyen-
e
do TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado endi adultos con
AN (6 ECA; N=297; Bachar, 1999276; Channon, 1989215; Crisp,
p en 1991263; Dare,
2001264; McIntosh, 2005216; Treasure, 1995277). st e
y
GPC30 a
Hay insuficiente evidencia de que los tratamientosicpsicolgicos (TCC, TFS
y TPD) en rgimen ambulatorio para personas Csean ln AN sean ms o menos
a
aceptados en comparacin con los tratamientos t ic estndares (3 ECA; N=198;
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001r264).
c
P
de
RSEC31 La evidencia existente de la eficacia a del tratamiento psicolgico para la
u
1++ AN es dbil, con excepcin de alaGencontrada en el tratamiento psicolgi-
t
co para adolescentes con AN,esque es moderada.
de
n
i
c ac
i
Bulimia nerviosa u bl
p
la
RSEC31 En BN, la evidenciade
s(guiada
es fuerte para las intervenciones conductuales y dbil
1++ para la AA d e o no).
o s
a
RSEC31 5
Se desconoce el mejor tratamiento psicolgico a elegir en caso de que la
1++ TCCe
d individual y grupal no sean eficaces para personas con BN.
s
m
do
rri
cu
Trastorno
s
por atracones
an
rt RSEC 31
Para el TA, la evidencia es moderada para las intervenciones conductua-
an
H 1++ les y dbil para la AA (guiada o no).
Anorexia nerviosa
n.
D 9.GP.1. Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP, ci
TPD y TC. (Adaptada de la recomendacin 6.2.9.1. de la gua NICE).liza
a
c tu
a es
su
D 9.GP.2. En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales
an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento tpsicolgi- e
e n
co que se les ofrece. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.2. i de la gua
NICE). end
p
t
es
D 9.GP.3. Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico y es la reduc-
c a
cin del riesgo, lograr un aumento de peso a base i de una alimentacin
ln con el TCA y facilitar la
saludable, reducir otros sntomas relacionados C
a la recomendacin 6.2.9.3.
recuperacin fsica y psicolgica. (Se adopta it c
c
Pr
de la gua NICE).
de
D 9.GP.4. La mayor parte de los tratamientos a psicolgicos en personas con AN
u
pueden ser realizados de forma G ambulatoria (con exploracin fsica
s ta
de control) por profesionales e expertos en TCA. (Se adopta la reco-
e
mendacin 6.2.9.4. de dla gua NICE).
n
c i
D 9.GP.5. ca
La duracin dellitratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses
u b
cuando se realizap de manera ambulatoria (con exploracin fsica de
l a
control) ye de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin
completa. sd (Se adopta la recomendacin 6.2.9.5. de la gua NICE).
de
os
D 9.GP.6. a personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambu-
En
5latoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin
de
s de tratamientos ms intensivos (terapias combinadas con la familia,
m hospitalizacin parcial o completa). (Se adopta la recomendacin
do
urri 6.2.9.6. de la gua NICE).
c
ns
ra
tD 9.GP.7. Para personas con AN hospitalizadas conviene establecer un progra-
an ma de tratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso
H
normal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutri-
cin. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.8. de la gua NICE).
D 9.GP.10. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir aten-
cin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del peso
normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria,
n.
las actitudes sobre peso y silueta, y el miedo a la respuesta social ante
el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos peridi- ci
cos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. (Seliza
ua
adoptan las recomendaciones 6.2.9.11. y 6.2.9.12. de la gua NICE). ct a
su
e y una
nt
D 9.GP.11. En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin
e
recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta di las necesi-
en
dades educativas y sociales propias de su edad. (Se padopta la reco-
mendacin 6.2.9.17. de la gua NICE). st e
y
ica
Trastorno por atracones ln
C
a
ctic
Pr
A 9.GP.12. Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los trata-
e
mientos psicolgicos ejercen un defecto limitado sobre el peso corpo-
ral. (Se adopta la recomendacin a 8.2.7.6. de la gua NICE).
u
G
s ta
B 9.GP.13. Un posible comienzo en eel tratamiento de las personas con TA es ani-
marlas a seguir un programa de de AA (guiada o no). (Adaptada de la
n
de la gua NICE).
i
ac
recomendacin 8.2.7.2.
l ic
b
B 9.GP.14. Los profesionales pu sanitarios pueden considerar proveer a las perso-
nas afectadas l a de TA de programas de AA (guiada o no) que pueden dar
buenos s de
resultados. Este tratamiento slo es eficaz en un nmero limi-
d e
tados de personas con TA. (Adaptada de la recomendacin 8.2.7.3. de
o
laagua NICE).
5
de
D s
9.GP.15. Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas
m con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios
do
urri que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se
c
ns
asemeje al TCA que afecta a esa persona. (Se adopta la recomenda-
tra cin 8.2.7.1. de la gua NICE).
an
H
D 9.GP.16. Cuando se realizan tratamientos psicolgicos en personas con TA debe
considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la obesi-
dad comrbida. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.7. de la gua NICE).
En un ECA (Attia, 1998; EEUU)280 se compar la fluoxetina (60 mg/da) vs. ECA
placebo en 31 mujeres con AN (edad: 16-45 aos) ingresadas. Ambos grupos 1++
experimentaron disminucin de los sntomas clnicos relacionados con el TCA,
Recomendaciones
resis (2 casos), m somnolencia (6 casos), boca seca (4 casos), visin borrosa (1 caso), 1+
d o
retencin i
rr urinaria (1 caso), hipotensin (2 casos) y leucopenia (1 caso). En el grupo
u
placebo
nsc se observ sequedad de boca (2 casos), palpitaciones (1 caso) y mareos
(2tracasos). No hubo abandonos.
a n
H
En un ECA (Halmi, 1986)282 en el grupo de la amitriptilina se present som- ECA
nolencia, excitacin, confusin, aumento de la actividad motora, taquicardia, 1+
sequedad de boca y estreimiento. En el grupo de la ciproheptadina no hubo
resultados concluyentes. En el grupo placebo: excitacin, aumento de la actividad
motora y somnolencia. Abandonos: 30% amitriptilina, 25% ciproheptadina y
20% placebo.
n.
GPC30 Los abandonos de los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico
son importantes, en especial en los ECA realizados en casos ambulatorios. ci
a
a liz
u
RSEC Debido a los pequeos tamaos de las muestras de los dos ECA (Kaye, ct
31
a
su
1++ 2001 y Attia, 1998 ) que utilizan fluoxetina, no se pueden sacar conclu-
279 280
l
fluoxetina se inform de un caso de insomnio yCagitacin y de otro caso de
a
visin borrosa. Respecto a los antidepresivos t ic tricclicos, otro ECA (Halmi,
c espordicos de somnolencia,
Pr
1986)282 con amitriptilina inform de casos
excitacin, confusin, aumento de la actividad de motora, taquicardia, seque-
dad de boca y estreimiento asociado; a sin embargo la proporcin de efec-
u
tos adversos fue similar entre elagrupo G experimental y el control (placebo).
s t
e
de
n
Recomendaciones c i
a
b lic
(Ver recomendaciones 9.GF.1pua 9.GF.6)
la
de
s
9.9.2. Bulimia nerviosa de
os
a
5es la eficacia de los antidepresivos para las personas
9.9.2.1. Cul
d e
afectadasde s BN?
m
do
La respuestarr i se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resulta-
u
c los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
ns
dos de
tr
AHRQa de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
n
a (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.
H
Variable: imc
No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre los antide- ECA
presivos ISRS (fluoxetina) y placebo en relacin al peso corporal al finalizar el 1++
tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 1994285; DME: -0,30; IC 95%: -0,88 a 0,28).
c
95%: -0,51 a -0,05).
Pr
Walsh, 1987 ; Horne, 1988 ; Pope, 1989 ; DME: -0,28; IC
288 289 290
de
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias a clnicas significativas entre los ECA
u
antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo enalas G puntuaciones de depresin al fina- 1++
t 285
lizar el tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 2001 es ; DME: -0,44; IC 95%: -1,03 a 0,14).
de
n
Hay limitada evidencia de que celi tratamiento con antidepresivos tricclicos ECA
a
(imipramina, desipramina) sea superior
b lic al placebo en la mejora de las puntua- 1++
ciones de depresin al finalizar p u el tratamiento (3 ECA; N=120; Pope, 1983293;
McCann, 1990262; Walsh, 1991 a
l286
d e ; DME: -0,47; IC 95%: -0,83 a -0,10).
d es
otros resultados s
o
a
5
de
En un ECA (Beumont, 1997; Australia)294 se compar la fluoxetina vs. placebo en ECA
72 mujeres adultas s con BN en tratamiento ambulatorio. El grupo con fluoxetina 1+
tuvo mejores m
o resultados en la reduccin de los atracones y de los vmitos, la recu-
peracin rr iddel peso, la preocupacin por la comida, las puntuaciones de BN del
u
EDI,scla obsesin por la delgadez y la insatisfaccin corporal. No hubo diferencias
n
entralas puntuaciones de depresin.
a n
H
En un ECA (Fichter, 1991; Alemania)295 se compar la fluoxetina vs. place- ECA
bo en 39 mujeres adultas con BN ingresadas. No hubo diferencias en ninguno de 1++
los resultados medidos.
En dos ECA (Fichter, 1996; Alemania297; Fichter, 1997298) se compar la flu- ECA
voxamina vs. placebo en 72 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. 1+ .
n
En las pacientes del grupo con fluvoxamina se redujo la frecuencia de los vmi-
a ci
iz
al
tos, purgas y atracones vs las del grupo placebo. Ambos grupos ganaron peso, sin
diferencias significativas entre ellos. tu
ac
su
Resumen de la evidencia te
ien
RSEC31 nd
La dosis de fluoxetina (60 mg/da) administrada durante 6 pae18 semanas ha
1++ logrado en todos los ECA, tanto los de calidad regularst(1+) como los de
e
y como los sntomas
buena calidad (1++), reducir los atracones y purgas as
a
psicolgicos relacionados con el TCA en un breveicplazo de tiempo.
ln
C
a
RSEC31 La dosis de 60 mg/da de fluoxetina da mejores t ic resultados que la dosis de
c
1++ 20 mg/da (Fluoxetina Bulimia Nervosa
P r Collaborative Study Group,
1992)292; esto tambin se asoci con dlae prevencin de las recadas en un
a
estudio con considerable nmero deu abandonos.
G
s ta
RSEC Hay considerable evidencia sobre e el efecto del tratamiento con fluoxetina
31
1++ e
(60 mg/da) a corto plazo dde personas con BN. No existe evidencia de la
n
efectividad del tratamiento c i a largo plazo, como tampoco de la duracin
a
ptima del tratamiento.
b lic
pu
RSEC31 Algunos estudios la han informado remisiones en un nmero pequeo de
1++ s
personas tratadasde nicamente con tratamiento farmacolgico, con lo que
d e
debemoss tener en cuenta que los sntomas mejoran, pero persisten en el
o
tiempo a y no desaparecen.
5
de
RSEC31 s un ECA (Walsh, 1991)286 se inform que personas con mayor masa y
En
1++ o m peso corporal y mayor duracin de la enfermedad tienen respuestas ms
d
rri favorables al tratamiento con desipramina.
scu
an
trRSEC
31
En el estudio Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group,
an 1++ 1992292, las personas con ms peso tienen mejor respuesta en todos los gru-
H
pos de tratamiento.
dos de los ECA, en la RSEC de licalidad c a (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
u b
(2006) y en otra de ms reciente p publicacin de Shapiro, et al. (2007)211. En la actualiza-
31
n
a Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; Carruba, 2001291; RR: 1,90;
H
IC 95%: 1,20 a 2,99; NNH: 20; IC 95%: 13 a 50).
Hay insuficiente evidencia para determinar si una u otra clase de antidepresivos ECA
(fluoxetina, desipramina, imipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], 1++
trazodona, mianserina, moclobemida, brupopin) son mejor o peor tolerados en
personas con BN. (13 ECA; Pope, 1983293, 1989290; Mitchell, 1990243, 2001258; Walsh,
En un ECA (Romano, 2002)296 se compar la fluoxetina vs. placebo. Este estu- ECA
dio explor la eficacia de la fluoxetina (60 mg/da) en el nmero de recadas duran- 1+
te 52 semanas. Las recadas fueron menores en el grupo placebo (33% vs. 51% en
Fichter, 1996297 y Fichter, 1997298 compar la fluvoxamina vs. placebo. El grupo ECA
con fluvoxamina fue asociado con menor nmero de recadas. Sin embargo, los 1+
abandonos fueron mayores en este grupo en comparacin con el placebo (51% flu- .
n
voxamina vs. 14% placebo). 8 casos de abandonos en el grupo de la fluvoxamina
a ci
por efectos adversos. (Los ms significativos fueron: nusea, somnolencia e inesta-
a liz
bilidad.) tu
ac
su
e
nt
Resumen de la evidencia
d ie
RSEC31 n
Los efectos adversos producidos por los antidepresivos depesegunda gene-
1++ racin (IMAO) para personas con BN son semejantes aslos
t que ocurren en
e
otros desrdenes (Kennedy, 1993)300. y
ica
ln
C
a
Recomendaciones
c tic
Pr
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) de
a
u
G
t a
es
de
9.9.3. Trastorno por atracones
n
a ci
c
9.9.3.1. Cul es la eficaciali de los antidepresivos para las personas
b
afectadas de TA? pu
la
d e
La respuesta se fundamenta es en la gua del NICE , donde se describe los resultados de los
30
d
os
ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de
los EEUU (2006)31 ay en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245. En
la actualizacin eno5 se ha identificado nueva evidencia.
d
s
Variable: oimc m
r i d
c ur
ns
Existe evidencia de que no hay diferencia clnica significativa entre los antidepre- ECA
rt a (fluoxetina, imipramina, sertralina) y placebo en trminos del peso corpo-
sivos 1++
n
a ral (IMC cuando fue posible) al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=95; Arnold,
H
2002301; McElroy, 2000302; Laederach, 1999303; DME: 0,00; IC 95%: -0,42 a 0,42).
Existe limitada evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre los ECA
antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, imipramina y citalopram) y 1++
c u
ns
1++ estos frmacos presenta mejores resultados en la reduccin de los sntomas
tr a relacionados con el TCA, con el comportamiento, el peso y la gravedad de
an la enfermedad. No se puede juzgar el impacto clnico de estas conclusiones
H
al no existir datos de la remisin total del TA ni de seguimiento.
m
do
i
r evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
ur
Hay
c
ns
ficativa entre los antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y citalo- 1++
rt a y placebo en el abandono del tratamiento por alguna razn (4 ECA;
pram)
anN=217; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302, 2003304; Hudson, 1998305; modelo de efec-
H
tos aleatorios RR: 1,02; IC 95%: 0,39 a 2,68) o por efectos adversos al finalizar el
tratamiento (3 ECA; N=183; Arnold, 2002301; McElroy, 2003304; Hudson, 1998305;
RR: 3,03; IC 95%: 0,84 a 10,86).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
ficativa entre los antidepresivos tricclicos (imipramina) y placebo en el abando- 1++
En un ECA (Appolinario, 2003)307, los abandonos del grupo sibutramina fue- ECA
ron del 23% y del 17% en el grupo placebo. Los efectos adversos del grupo sibu- 1++ .
n
tramina fueron: sequedad de boca (22 casos); dolor de cabeza (6); estreimiento
a ci
(7). En el grupo placebo: sequedad de boca (3); dolor de cabeza (14); estreimien-
a liz
to (0) (p<0,01). El resto de efectos adversos no difieren significativamente entre ctu
grupos (nusea, insomnio, sudoracin, dolor lumbar, comportamiento depresivo, u a
s
malestar, etc). te
ien
Recomendaciones e nd
p
t
es
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) y
ca
lni
C
ti ca
9.10. Antipsicticos r c
P
de
a
u evidencia en la AN son los siguientes:
Los antipsicticos sobre los que se ha identificado
sulpirida, pimozida y olanzapina. G
a t
es
de
n
9.10.1. Anorexia nerviosaci
a
b lic
9.10.1.1. Cul es la eficacia pu de los antipsicticos para las personas
afectadas de AN? l a
e
e sd
d
La respuesta se fundamenta
o s en la gua del NICE (2004)30 y en una RSEC (Dunican,
2007) de calidad (1++).
308
a En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.
5
de
s
evidencia cientfica
m
o
id
No hayrrsuficiente evidencia de que los antipsicticos (pimozida y sulpirida) ten- ECA
c u
gan simpacto sobre el peso corporal vs. placebo durante un tratamiento multi- 1++
n
rt a para personas ingresadas con AN (2 estudios cruzados; N=32; pimozida
modal
an[Vandereycken, 1982]309 y sulpirida [Vandereycken, 1984]310).
H
No hay suficiente evidencia de que haya alguna diferencia significativa entre ECA
los antipsicticos y los antidepresivos en ganar peso corporal en casos de AN. 1++
RSEC308 En alguna de las series de casos y en la mayora de los ECA, los pacientes
1++ con AN aumentaron de peso mientras estaban en tratamiento con olanza-
pina, alcanzando en muchos casos un peso saludable. Los casos informa-
dos y los ECA identificaron beneficios adicionales de la olanzapina,
incluyendo la reduccin en el pensamiento deliroide, mejora en la propia
n.
imagen corporal, disminucin de la agitacin y ansiedad previa a las comi-
das, mejora del sueo, mejora de los sntomas depresivos, mejora en la ci
a
adherencia al tratamiento y de otros sntomas de los TCA. liz
tua
ac
su
La evidencia preliminar apoya el uso de la olanzapina para el tratamiento en
RSEC308 la AN, demostrando que la olanzapina a dosis entre 2,5 y 15 mg diarios t e pro-
1++ mueve la ganancia de peso y tiene efectos positivos en los sntomas i en psicol-
d
en
gicos asociados. Las limitaciones de los datos analizados son:pmuestra peque-
a, alta tasa de abandonos de los ECA y diseos abiertosstde los ECA.
e
y
i ca
ln
Resumen de la evidencia C
a
c tic
(Ver tambin recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
Pr
de
a
u
9.10.1.2. Cul es la seguridad de los G antipsicticos para las
s ta
personas afectadas de AN? e
de
n
La respuesta se fundamenta en la gua c i del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
a
encontrado nueva evidencia.
blic
pu
evidencia cientfica l a
e
e sd
d a partir de 2 estudios pequeos, que determine si hay ECA
No hay suficiente evidencia,
o s
a
diferencia clnica significativa entre antipsicticos (pimozida y sulpirida) vs. placebo 1++
5
en el nmero deeabandonos por efectos adversos o por alguna otra razn al finali-
d
zar el tratamiento s (2 estudios cruzados; N=32; pimozida [Vandereycken, 1982]309 y
m
sulpirida [Vandereycken, 1984]310).
do
r i
c ur
ns
Recomendaciones
rt a
an (Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
H
de
(Ver recomendaciones 9.GF.1 a 9.GF.6) a
u
G
ta
es
9.11.2. Cul es la seguridad de de la ciproheptadina para las
n
i
personas afectadas de AN? c ac
i
u bl
p
La respuesta se fundamenta laen la GPC del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
e
encontrado nueva evidencia. e sd
d
o s
evidencia cientfica a
5
de
s
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos o ECA
m
antipsicticos sean ms o menos aceptables para personas afectadas de AN com- 1++
do placebo o lista de espera.
paradosrricon
u
nsc
tra No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos u ECA
n
a antipsicticos produzcan ms o menos efectos adversos en personas afectadas de 1++
H
AN comparado con placebo o lista de espera.
Recomendaciones
e
encontrado nueva evidencia. di n
pe
evidencia cientfica t
es
y
a
n ic
No hay suficiente evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean ms ECA
ledad promedio de
o menos eficaces comparados con placebo en mujeres con una C 1++
a
25 aos diagnosticadas de BN (2 ECA; N=28; Huseman, 1990 it c 312; Mitchell, 1989313).
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) G
t a
es
de
n
9.12.1.2. Cul es la seguridad
a ci de los antagonistas opiceos para las
i c
bl
personas afectadas de BN?
p u
La respuesta se fundamenta laen la gua del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
e
encontrado nueva evidencia. e sd
d
o s
evidencia cientfica a
5
de
Hay insuficiente s
evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean ECA
ms o menos m
o aceptados por los afectados en comparacin con placebo en muje- 1++
res conrrunaid edad promedio de 25 aos con diagnstico de BN (2 ECA; N=28;
u
nsc
Huseman, 1990312; Mitchell, 1989313).
tr a
n
a Recomendaciones
H
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
La evidencia se basa en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU .
n
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007)211 tambin de calidadci
a
(1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. liz
tua
evidencia cientfica ac
su
n te
En 2 ECA (Hoopes, 2003; EEUU314; Hedges, 2003; EEUU315) se compar elditopi- e ECA
ramato vs. placebo en 68 personas adultas (97% mujeres) con BN en prgimen e n 1+
ambulatorio. La proporcin de abstinencia para atracones y purgas fue st del 22,6%
eno
en el grupo de topiramato y del 6% en el grupo placebo, diferencia y significa-
c a
i
tiva. El grupo con topiramato fue asociado con reduccin significativa en la
ln a la prdida de
ansiedad, pero no en la depresin, y con una tendencia mayor C
a
peso. El grupo control tuvo tendencia a ganar peso. it c
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) G
t a
es
de
n
9.13.1.2. Cul es la seguridad
a ci del topiramato para las personas afec-
i c
bl
tadas de BN?
p u
La evidencia se basa en doseECA la incluidos en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006) e sd 31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
d
os
(2007)211, tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evi-
dencia. En la pregunta a 9.13.1.1. se describen brevemente los estudios.
5
de
s
evidencia cientfica
m
do anteriores (Hoopes, 2003314; Hedges, 2003315) se observ un caso de ECA
En los 2rriECA
u
efecto
nsc adverso de rash facial e irritabilidad en el grupo con topiramato. El por- 1+
rt a
centaje de abandonos fue ms elevado (47%) en el grupo placebo que en el del
antopiramato (34%).
H
Recomendaciones
d o
i
tambinrr de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado evidencia. En la pre-
u
gunta
nsc9.13.2.1. se describen brevemente los estudios.
tra
n
a evidencia cientfica
H
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre ECA
el topiramato (anticonvulsivante) y el placebo en el nmero de pacientes que 1++
abandonan el tratamiento por alguna razn (RR: 1,21; IC 95%: 0,67 a 2,16) o bien
por efectos adversos (RR: 2,07; IC 95%: 0,57 a 7,52) segn 1 ECA (1 ECA; N=61;
McEnroy, 2003)304.
Recomendaciones
evidencia cientfica
d
o s
evidencia cientfica a
5
de
Un ECA (Faris, s
2000; EEUU) compar el tratamiento con ondansetrn vs. pla-
317
ECA
cebo en mujeres m adultas con BN (N=26) ingresadas en rgimen ambulatorio 1++
d o
i
duranterr 4 semanas. El grupo con ondansetrn disminuy significativamente las
u
nsc
frecuencias de los atracones y las purgas y mejor la recuperacin de una alimen-
rt a equilibrada. No hay mediciones de depresin ni ansiedad. No hay diferen-
tacin
ancias en el cambio de peso de las pacientes.
H
Resumen de la evidencia
a
u
G
ta
Recomendaciones es
de
n
i
ac
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
i c
u bl
p
la
e
RESUMEN DE e sd LA EVIDENCIA SOBRE EL
d
TRATAMIENTO o s FARMACOLGICO
a
5
(PREGUNTAS d e 9.9. a 9.15.)
s
m
d o
r i
ur
RSEC 31
Los casos de abandono en los ECA sobre tratamientos farmacolgicos
c
ns
1++ oscilaron desde el 0% al 51% de los casos tratados. Ningn frmaco en
rt a particular mostr mayor nmero de recadas que otro.
a n
H
Anorexia nerviosa
RSEC31 La literatura sobre medicacin en AN es escasa e inconclusa.
1++
e
Agras, 1992 ; Walsh, 1997 ; DME: 0,55; IC 95%: 0,21 a 0,90) y limitada
324 233
y en la
c a
reduccin de la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento i (5 ECA;
ln323; Agras, 1992324;
N=141; Leitengerg, 1994321; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997 C
a
Walsh, 1997233; DME: 0,49; IC 95%: 0,15 a 0,83). it c
c
Pr
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos de (desipramina, fluo- ECA
xetina) difieran de la combinacin de la TCC-antidepresivos a con respecto a 1++
u
la remisin y la frecuencia de los atracones G (2 ECA; N=81; Jacobi, 2002322;
s ta
Agras, 1992 ; RR: 1,12; IC 95%: 0,88 a e1,42), (1 ECA; N=21; Agras, 1992324;
324
u
-0,29sca 0,91) respectivamente, al finalizar el tratamiento.
n
tra
a n No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina) ECA
H
difieran de la combinacin de PAF-antidepresivos con respecto a la remisin 1++
y frecuencia de los atracones (RR: 0,95; IC 95%: 0,75 a 1,21), (DME: -0,29; IC
95%: -0,85 a 0,27) y la remisin y frecuencia de las purgas (RR: 0,95; IC 95%:
0,75 a 1,21 y DME: 0,26; IC 95%: -0,30 a 0,83) respectivamente al finalizar el
tratamiento segn 1 ECA (N=50; Walsh, 1987)288.
1,09; IC 95%: 0,83 a 1,42), (5 ECA; N=185; Jacobi, G 2002322; Agras, 1992324; Walsh,
323 s
ta
1997 ; Fichter, 1991 ; Goldbloom, 1997 ;eDME: 0,38; IC 95%: 0,09 a 0,68) y la
233 295
remisin de las purgas (5 ECA; N=199; de Jacobi, 2002323; Agras, 1992324; Walsh,
n
1997233; Leitenberg, 1994321; Goldbloom, ci 1997 ; RR: 0,94; IC 95%: 0,69 a 1,28) al
323
a
finalizar el tratamiento.
b lic
pu
No hay suficiente evidencia l a de que la TCC difiera de la combinacin TCC- ECA
antidepresivos (desipramina, s de fluoxetina) con respecto a la remisin y frecuencia 1++
de N=84; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; RR: 0,86; IC 95%:
de los atracones (2 ECA;
o s
0,64 a 1,14), (1 ECA; a N=32; Agras, 1992324; DME: -0,19; IC 95%: -0,94 a 0,56) y la
5
remisin de las purgas
d e (3 ECA: N=98; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; Leitenberg,
1994 ; RR: 0,87;
321
s IC 95%: 0,68 a 1,13), (2 ECA; N=43; Leitenberg, 1994321; Agras
1992324; DME: m
d o -0,27; IC 95%: -0,90 a 0,37) en el seguimiento postratamiento.
r i
c ur
ns
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias entre AA vs. AA- ECA
rt a
antidepresivos (fluoxetina) en la remisin y en la frecuencia de los atracones (1 ECA; 1++
n
a N=43; Mitchell, 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40; Mitchell,
H
2001258; DME: 0,20; IC 95%: -0,43 a 0,82) y la remisin y frecuencia de las purgas
(1 ECA; N=43; Mitchell 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40;
Mitchell, 2001258; DME: 0,36; IC 95%: -0,27 a 0,98) al finalizar el tratamiento.
(1 ECA; N=40; Beumont, 1997294; DME: -0,08; IC 95%: -0,71 a 0,54) y enpelan remi-
sin y frecuencias de las purgas (1 ECA; N=67; Beumont, 1997294; RR:
est 2940,70; IC
95%: 0,50 a 0,97; NNT: 4; IC 95%: 3 a 25), (1 EC; N=40; Beumont, y1997 ; DME:
a
-0,05; IC 95%: -0,68 a 0,58) al finalizar el tratamiento. ic
ln
C
a
Variable: depresin
c tic
Pr
No hay suficiente evidencia de que los TCC-antidepresivos de (desipramina, fluoxeti- ECA
na) difieran de la TCC sola con respecto a la depresin a (5 ECA; N=179; Fichter, 1++
u 324
1991 ; Jacobi, 2002 , Goldblomm, 1997 , Agras,
295 322 323 G 1992 , Walsh, 1997233; DME: 0,18;
s ta
IC 95%: -0,12 a 0,48) y sntomas generalese psiquitricos (2 ECA; N=85; Jacobi,
2002322; Walsh, 1997233; DME: -0,09; IC 95%:de -0,52 a 0,34) al finalizar el tratamiento.
in
ac
No hay suficiente evidencialicde que la TFS-antidepresivos (desipramina) ECA
b
difiera de la TFS sola con respecto pu a la depresin (DME: 0,37; IC 95%: -0,22 a 1++
la
0,97) y sntomas generales psiquitricos (DME: 0,00; IC 95%: -0,59 a 0,59) al fina-
d e
lizar el tratamiento segn
e s1 ECA (N=44; Walsh, 1997)233.
d
s
Hay insuficiente o
a evidencia de que el CN difiera de su combinacin con anti- ECA
5
de
depresivos (fluoxetina) en la depresin al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=67; 1++
Beumont, 1997 s 294
; DME: 0,25; IC 95%: -0,23 a 0,73) y en el seguimiento despus del
tratamientom
o (1 ECA; N=40; Beumont, 1997 ; DME: 0,30; IC 95%: -0,34 a 0,93).
294
d
u rri
otros c resultados
a ns
tr
n
a En un ECA (Goldbloom, 1997; Canad)323 se compar la fluoxetina (60 mg/da) ECA
H
vs. TCC vs. fluoxetina (60 mg/da)-TCC en 60 mujeres adultas con BN en tra- 1+
tamiento ambulatorio durante 12 semanas. A las 12 semanas no se encontraron
diferencias entre los grupos en las medidas relacionadas con la alimentacin. Las
3 intervenciones mejoraron los sntomas principales bulmicos. La combinacin
(fluoxetina 60mg/da-TCC) y la TCC sola produjeron mejores resultados que la
fluoxetina sola en la reduccin de los atracones y purgas subjetivos y objetivos,
En un ECA (Walsh, 2004; EEUU)328 se compar la fluoxetina vs. placebo vs. ECA
AAG vs. fluoxetina-AAG en 91 mujeres adultas con diagnstico de BN en tra- 1++
tamiento ambulatorio. La fluoxetina sola y asociada a AAG obtuvo mejores
resultados en la disminucin de purgas, atracones, restriccin alimentaria y
depresin que los observados en los otros grupos. .
n
a ci
En un ECA (Mitchell, 2001; EEUU)258 se compar la fluoxetina vs. placebo ECAliz
a
vs. AA vs. fluoxetina-AA en 91 mujeres adultas con BN en tratamiento ambula- ctu 1+
torio. La fluoxetina estuvo asociada a una mayor disminucin en los episodios de u a
s
purgas comparada con placebo, pero no en los atracones. No hay diferencias sig- t e
en
nificativas en la depresin y las remisiones o abstinencia. di n
pe
En 2 ECA (Agras, 1992; EEUU324 y Agras, 1994325) se compar la desipramina
est ECA
(durante 16 semanas) vs. desipramina (24 semanas) vs. desipramina-TCC y (16 sema- 1+
c a
nas) vs. desipramina-TCC (24 semanas) vs. TCC sola (24 semanas) i en 71 mujeres
ln
adultas con BN en tratamiento ambulatorio. El tratamiento combinado C de 16 y de
c a
24 semanas fue ms efectivo que la desipramina sola en lati disminucin de atraco-
c ms efectivo en la pre-
Pr
nes y purgas. El tratamiento combinado de 24 semanas fue
ocupacin por la dieta y el hambre. No hubo diferencias de en la remisin o abstinen-
cia, ni en el peso, entre los grupos. No se informausobrea la depresin. A un ao de
G
seguimiento, la combinacin de 24 semanas y laa TCC sola fueron mejor que la com-
t
binacin de 16 semanas y la desipramina solaesen la reduccin de los atracones y pur-
de
gas. De los que presentaron remisin o abstinencia al finalizar el tratamiento, entre
n
al ao de seguimiento. Esto slo se obser-
i
ac
el 78% y el 100% mantuvieron el efecto
lic
v cuando el tratamiento fue combinado.
b
pu
En 2 ECA (Walsh, 1997 la233
e ; Wilson, 1999 ) se compar la TCC-placebo vs. ECA
326
d
TCC-desipramina sola o elas desipramina y despus fluoxetina vs. terapia de apoyo- 1++
d
placebo vs. terapia de sapoyo-medicacin (desipramina sola o desipramina segui-
o
da de fluoxetina) vs.amedicacin sola (desipramina sola o desipramina seguida de
5
de
fluoxetina) administradas durante 16 semanas a 120 mujeres adultas con BN en
s
tratamiento ambulatorio. Analizando todos los grupos que incluan TCC vs.
todos los que m
o incluan terapia de apoyo, se observ que la TCC era mejor en la
reduccin rr id de la frecuencia de atracones y purgas. Las combinaciones de TCC y
u
nsc
medicacin fueron superiores que la TCC sola en la reduccin de la frecuencia de
rt a
atracones, las puntuaciones del EAT, la depresin, el peso y el aumento del
annmero de remisiones. Las combinaciones de TCC y medicacin fueron superio-
H
res a la medicacin sola en la reduccin de la frecuencia de los atracones, la pun-
tuacin del EAT, la imagen corporal y el aumento del nmero de remisiones. La
medicacin sola fue superior a la TCC sola en la reduccin del IMC y el peso. La
medicacin sola fue superior a la TIP-medicacin en la reduccin de la frecuen-
cia de los atracones y purgas. La medicacin fue superior en la disminucin de la
depresin. La TCC se asoci con mayor probabilidad a la remisin.
Resumen de la evidencia
RSEC31 Los ECA descritos presentan una evidencia preliminar de las combinacio-
.
1++ nes ms apropiadas entre psicofrmacos y terapias psicolgicas conduc- in
tuales. Los estudios son de diseos diferentes y no hay repeticiones de suszac
li
ua
resultados. Por lo tanto, es necesario realizar ms estudios para poder eva-
t
luar y determinar su eficacia. ac
su
RSEC31 La TCC y la combinacin TCC-fluoxetina tienen mejores resultados n te
que
d ie
en
1++ el tratamiento con fluoxetina sola en la disminucin de los atracones y las
purgas al finalizar el tratamiento (Goldbloom, 1997) .
323 p
t
es
y
RSEC31 En el contexto de programas especiales de TCA, tanto
c a la fluoxetina como
i
1++ las terapias de AA (guiada o no) son mejores en ln la reduccin de las pur-
C
gas. Sin embargo, la combinacin de ambas terapias no aumenta la efica-
c a
i
cia del tratamiento (Mitchell, 2001) . ct
258
Pr
RSEC 31
El tratamiento de las personas afectadas de que no responden a las terapias
a
1++ u
psicolgicas conductuales sigue siendo una limitacin de la evidencia
G
actual (Mitchell, 2002)327. ta
es
de
n
9.16.2.2. Cul es la seguridad
a ci de la combinacin de intervenciones
c
li de BN?
para las personas afectadas
b
pu
La respuesta se fundamentae en la la gua del NICE (2004)30 y en las RSEC de calidad (1++),
una elaborada por la AHRQ s d de los EEUU (2006)31 y la otra ms reciente por Shapiro,
d e
os
et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta
9.16.1.1. se describena brevemente los estudios.
5
de
evidencia cientficas
m
o
id
No hayrrsuficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas en el ECA
c u
ns
nmero de abandonos por alguna razn entre el tratamiento con antidepresivos 1++
vs.traTCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) (4 ECA; N=206;
anMitchell, 1990243; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Leitenberg, 1994321; RR: 1,17;
H
IC 95%: 0,81 a 1,68).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signifi- ECA
cativa entre el tratamiento con TCC y la combinacin TCC-antidepresivos (imipra- 1++ .
n
mina) en el nmero de abandonos por efectos adversos (1 ECA; N=86; Mitchell,
a ci
1990243; RR: 0,51; IC 95%: 0,06 a 4,70).
a liz
ctu
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia significativa u a ECA
s
en el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina) vs. fluoxetina-AA en el nme- t e 1++
en
ro de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=91; i
Mitchell, 2001258; Walsh 2004328; RR: 1,15; IC 95%: 0,72 a 1,84). e nd
p
est
Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con y AA vs. AA- ECA
c a
antidepresivos (imipramina) difiere en el nmero de abandonos i por alguna 1++
lan 4,88).
razn (1 ECA; N=43; Mitchell, 1990243; RR: 0,48; IC 95%: 0,05 C
a
it c
c
Pr
Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con CN difiere ECA
del CN-antidepresivos (fluoxetina) en el nmero dedeabandonos por alguna razn 1++
a
al finalizar el tratamiento (RR=0.66; IC 95%: 0,29 u a 1,49) o por efectos adversos
(RR: 0,11; IC 95%: 0,01 a 2,04) segn 1 ECAa(N=67; Beumont, 1987) . G 294
t
es
En un ECA (Goldbloom, 1997)323 se compar de la fluoxetina vs. fluoxetina-TCC. ECA
n
adversos en el grupo de fluoxetina y cua-
i
ac
Se produjeron dos abandonos por efectos 1+
tro en la combinacin de fluoxetina-TCC. l ic
b
pu
En un ECA (Walsh, 2004) la 328, los abandonos fueron del 54% en el grupo tra- ECA
d e
tado con fluoxetina-AAG
d es vs. del 88% en el grupo placebo-AAG vs. del 70% en 1++
el grupo fluoxetina vs.sdel 64% en el grupo placebo. No se inform sobre presen-
o
cia de efectos adversos. a
5
de
En un ECA s (Mitchell, 2001) , el nmero de abandonos fue bajo: placebo ECA
258
n
a sos y el nmero de abandonos promedio fue del 25%. 1+
H
En 2 ECA (Walsh, 1997233; Wilson, 1999326), el abandono promedio fue del 34% ECA
y no se inform sobre efectos adversos. 1++
.
n
9.16.3. Trastorno por atracones ci
a
liz
a
9.16.3.1. Cul es la eficacia de la combinacin de intervenciones c tu
para las personas afectadas de TA? a
su
e
ent
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004) , donde se describen 30
i los resulta-
dos de los ECA, en las RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ e nd de los EEUU
p
(2006)31 y otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245s.tEn la actualizacin
e
de la evidencia se ha identificado un nuevo ECA. y
c a
l ni
evidencia cientfica C
a
it c
c
En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)329 se compar la fluoxetina
P r (60 mg/da) vs. ECA
placebo vs. TCC vs. TCC-fluoxetina en 108 pacientese (78% mujeres) adultos con 1++
d
TA en rgimen ambulatorio durante 16 semanas. Los a grupos que recibieron TCC
u
(sola o combinada con fluoxetina) obtuvieron mejores G resultados que en el grupo
placebo y fluoxetina sola en la reduccin s tade la frecuencia de atracones, los
e
sntomas relacionados con el TCA, ladedepresin y en mayor frecuencia de
remisin. No hubo diferencias con el ipeso. n
a c
l ic
En un ECA (Agras, 1994; EEUU) u b 325
se compar la TCC (3 meses) - terapia ECA
p
de prdida de peso (6 meses) la - terapia de prdida de peso (9 meses) vs. TCC 1+
e
sd
(3 meses) - terapia de prdida de peso (6 meses) - desipramina (300 mg/da) en
109 mujeres adultas condeTA en rgimen ambulatorio. Los grupos que recibieron
TCC mostraron unareduccin os significativa en los atracones a las 12 semanas de
a
tratamiento, aunque 5 el efecto no se mantuvo al ao de seguimiento. No hubo
diferencias en las de puntuaciones de depresin entre los grupos. Al comienzo del
tratamiento, s
m la prdida de peso fue mayor en el grupo con terapia de prdida
olos 3 meses de seguimiento fue mayor la prdida de peso en el grupo de
rid
de peso. A
ur
TCC-desipramina (promedio de prdida: 4,8 Kg).
nsc
tra En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)330 se compar la TCC-orlistat (120 mg ECA
a n
H 3/da) vs. TCC-placebo durante 12 semanas de tratamiento en 50 pacientes (88% 1++
mujeres) adultos (IMC>30) con TA en tratamiento ambulatorio. El grupo con
orlistat tuvo mayores remisiones al finalizar el tratamiento, pero no a los dos
meses de seguimiento. Este grupo tambin present prdidas de peso.
En un ECA (Devlin, 2007; EEUU)331 de 116 personas con TA (90 mujeres y ECA
26 hombres) (rango de edad: 18-70 aos) se compar el TCC individual-fluoxetina 1++
lic
b
evidencia cientfica pu
la
d e
En un ECA (Grilo, 2005;esEEUU)329 donde se compar fluoxetina vs. placebo vs. ECA
d
os
TCC-placebo vs. TCC-fluoxetina, el porcentaje de abandonos fue el siguiente: 1++
placebo (15%), fluoxetina a (22%), TCC-placebo (21%), TCC-fluoxetina (23%).
5 efectos adversos.
No se inform sobre
d e
s
En un m
o ECA (Agras, 1994) , el abandono de la terapia de prdida de peso ECA
325
a n
H
evidencia cientfica
de
GPC30 En otro estudio de seguimiento de 66 a mujeres con AN embarazadas, stas
u
presentaron un porcentaje mayorGde cesreas y de prematuridad que en el
ta
grupo sin TCA (Bulik, 2008)337 es.
de
GPC30 n
En un estudio realizadoien embarazadas con AN, se realiz el seguimien-
to del peso del feto en acel tero. El crecimiento del feto fue lento, en espe-
l ic
b
cial, en el ltimo trimestre (Treasure, 1988)338.
pu
la
GPC30 e
Las mujeres dembarazadas con AN tienen un alto riesgo de presentar par-
e
tos prematuros. s Hay series de casos que sugieren las dificultades de las
d
mujeresoscon AN para alimentar a sus bebs (Russell, 1998339; Wezel-
Meijle,a 1989340), otros estudios informan de un crecimiento anormal de
5
de nios (Hodes, 1997) .
estos 341
s
m
do
r i
ur
Recomendaciones
s c
Dan 9.20.1. Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer epi-
rt
a n sodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con
H una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal. (Se adopta
la recomendacin 6.4.8.1. de la gua NICE).
c
Pr
Cada tem se punta mediante una escala de dLikert e de 6 puntos. Se pueden sumar
todas las subescalas para una puntuacin global o autilizar cada subescala por separado; cl-
u
nicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo G de cada una de las ocho subesca-
s ta
las que la puntuacin global. La puntuacin e total mxima de este cuestionario es de 192,
e
el punto de corte es de 42 o ms puntosden las ocho subescalas originales para diagnosti-
n
car un TCA. Algunos autores argumentan c i que la especificidad del EDI es baja, ya que no
c a
i
bl
se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen
otros trastornos psicolgicos344p.uEn un estudio realizado a mujeres, se observ que las
subescalas que mejor diferencian la la AN de la BN son las de sintomatologa bulmica e
d e
insatisfaccin con la imagen e s corporal, aunque sta ltima es alta en ambos TCA. Mientras
d
os
que subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identifi-
cacin interoceptiva a y la motivacin para adelgazar, que aparecen comnmente altas en
5
de
ambas patologas, diferencian a pacientes con algn TCA de los sujetos control.
Subescalas como s insatisfaccin con la imagen corporal, motivacin para adelgazar y rea-
m
lizacin deo dietas aparecen comnmente altas tanto en pacientes con algn TCA como en
d general345.
rri
la poblacin
u
sc
an
tr Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI. Varios autores sugieren que
n
a puede ser utilizado como prueba de cribado en muestras no clnicas, pero se debe tener en
H
cuenta que su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin
embargo, se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e indi-
viduos sin padecimientos psiquitricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los
cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento.
s
e
ent
Versin espaola del EDI-2 d i
n
La versin espaola fue adaptada por la editorial TEA, 1998348 pe
est
Se dispone tambin de la versin castellana validada en poblacin mexicana. Cuando el
punto de corte es de 80 para la puntuacin total, la sensibilidad es y del 91% y la especi-
c a
ficidad del 80%; cuando es de 105 puntos, la sensibilidad es del i 82% y la especificidad
ln
del 89%349. C
a
c tic
Pr
BULIT - Test de bulimia
Bulimia Test. Smith y Thelen, 1984 de
a
Dispone de versin espaola adaptada y validadau en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.5.) a G
t
es
BITE - Test de investigacin dedebulimia de Edimburgo
n
Bulimia Investigatory Test Edinburgh. c i Henderson y Freeman, 1987
a y validada en nuestro contexto.
Dispone de versin espaola adaptada
b lic
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo pu 2.6.)
la
e
EDE-Q - Cuestionario e sd examen de trastornos de la conducta alimentaria
d Fairburn y Beglin, 1993
s
Eating Disorders Examination-questionnaire.
o
a
5 cuestionario autoadministrado (se cumplimenta en menos de 15
El EDE-Q es un
d e
minutos) derivado s de la entrevista semiestructurada EDE desarrollada por Fairburn
m
y Beglin,o 1993, y que contiene sus tres principales subescalas (restriccin,
d
urri
preocupacin por el peso y preocupacin por la figura)350. Los resultados indican de
c consistente una correlacin positiva, aunque moderada, entre el EDE y el
ns
forma
tr a
EDE-Q. La correlacin fue superior en caractersticas que no presentan problemas de
n
a definicin (por ejemplo, frecuencia de vmitos autoinducidos o promedio en das
H
por semana de abuso de laxantes); encontrndose los mayores ndices de
discrepancia en la evaluacin de das por semana en los que tuvieron lugar los
episodios de sobreingesta. De forma consistente, estos valores fueron superiores en el
EDE-Q. No se tiene conocimiento de la adaptacin y validacin en poblacin
espaola del EDE-Q. No obstante, se dispone de la versin adaptada al castellano en
una muestra de poblacin colombiana (S-EDE-Q)351.
D 10.1.1. La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e incluir
aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una completa evaluacin
del riesgo personal. (Se adopta la recomendacin 2.8.1.1. del NICE).
.
n
10.2.2. Ansiedad
a ci
a liz
STAI - Inventario de ansiedad rasgo-estado tu
State-Trait Anxiety Inventory. Spielberger, et al., 1970 ac
su
El STAI permite la autoevaluacin de la ansiedad como estado ttransitorio e
en
(ansiedad/estado; A/E) y como rasgo latente (ansiedad/rasgo; A/R). Puede i aplicarse en
adolescentes (a partir de 13 aos) y adultos. El instrumento consta de dos e ndpartes, con 20
p
preguntas en cada una de ellas. La primera (A/E) evala unstestado emocional
e
transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente y percibidos, de
c a
atencin y aprensin y por hiperactividad del sistema nervioso i autnomo. La segunda
ln que caracteriza a los
(A/R) seala una propensin ansiosa, relativamente estable, C
a amenazadoras. Tiene una
individuos con tendencia a percibir las situaciones como it c
c
adecuada validez y fiabilidad364. r P
de
Versin espaola del STAI a
u
G
Se dispone de la versin espaola adaptada aa nuestro medio por TEA Ediciones, 1982365
t
es
Versin infantil del STAI (STAI-C) de
n
de 9 a 15 aos con una duracin entre 15 y 20
El STAI-C puede administrarse en nios
a ci
c
i de la ansiedad-estado y de la ansiedad-rasgo en estas
bl
minutos. Su objetivo es la evaluacin
edades366. p u
la
e
Versin espaola del STAI-C e sd
d
Se dispone de la versin
o s espaola adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1990367
a
5
de
HARS - Escala de Hamilton para la ansiedad
Hamilton Anxiety s Rating Scale. Hamilton, 1959
m
La HARSo es una escala heteroaplicada para la evaluacin de la ansiedad a partir de
d
sntomas
urri mediante los cuales se explora la ansiedad, la tensin, los sntomas neuro-
c
ns
vegetativos y somticos. La escala consta de 14 tems que puntan de 0 a 1 e indica la
rt a
intensidad con que se cumplieron o no durante el ltimo mes los sntomas que se
andescriben en la misma368.
H
Versin espaola del HARS
Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.
10.2.3. Depresin
.
n
a ci
BDI o Beck - Inventario de depresin de Beck
a liz
Beck Depression Inventory. Beck, et al.,1961 ctu
El BDI o Inventario de Depresin de Beck es un cuestionario autoaplicado parau evaluar a
s
la existencia o severidad de sntomas de depresin. Dada su probada validez tye fiabilidad
n
tanto en poblaciones clnicas como no clnicas es uno de los ms utilizados. Tambin d ie es til
en el cribrado de poblacin general y de pacientes somticos. Consta de e n21 tems y tiene
p
como objetivos identificar sntomas tpicos de la depresin severa y estimart la intensidad
es de la depresin. La
de la depresin. La puntuacin global permite estimar la intensidad y
puntuacin obtenida va de 0 a 63 puntos y los puntos de corte son i ca los siguientes: 0-9 (nor-
n
mal), 10-18 (depresin leve), 19-29 (depresin moderada)Cly 30-63 (depresin grave).
a
Puede ser utilizado a partir de los 16 aos371. tic
c
Pr
Versin espaola del BDI o Beck depresin de
a poblacin espaola por C Conde y
Se dispone de la versin adaptada y validada para u
G
E Useros, 1975 . Despus, J Sanz, et al., 2003,ahan adaptado la versin Beck-II (BDI-II)373.
372
t
es
de la depresin
HAM-D - Escala de Hamilton para
n
Hamilton Depression Rating Scale. c i Hamilton, 1959
a
La HAM-D es un cuestionario heteroaplicado
b lic que valora la severidad de los sntomas
observados en la depresin, como p u insomnio, agitacin, ansiedad y prdida de peso. Desde
que se public ha sido ampliamente l a utilizado. Consta de 21 tems de respuesta mltiple.
e
dcontribuyen
Las primeras 17 preguntas e s a la puntuacin total, y las preguntas de la 18 a la
d
21 se realizan para darsmayor informacin sobre la depresin, como por ejemplo, si los sn-
o
tomas paranoicos estn a presentes en el paciente368, 374.
5
de
Versin espaolas del HAM-D
m
Se disponeode la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.
d
urri
CDIsc- Inventario de depresin infantil
n
tra
Children Depresin Inventory. Kovacs, 1991
n
a El CDI es el instrumento ms utilizado y mejor aceptado por los expertos en depresin
H
infantil, pues ha demostrado un comportamiento muy slido desde el punto de vista psi-
comtrico y gran utilidad para los fines clnicos. Puede aplicarse tanto a poblacin gene-
ral como clnica. En el primer caso, sirve para hacer un rastreo o cribado y, en el segundo,
como elemento inicial del diagnstico. Se obtiene una puntuacin general de depresin
que se descompone en dos escalas: disforia y autoestima negativa. Se trata de una escala
autoaplicada que consta de 27 tems. Cada tem tiene tres respuestas valoradas de 0 a 2,
10.2.4. Personalidad
.
n
a ci
MCMI-III Inventario clnico multiaxial de Millon
a liz
Millon, 1990 ctu
Permite la exploracin e identificacin de personas con dificultades emocionalesuyaperso-
s
nales que puedan requerir una evaluacin ms profunda o una atencin profesional. t e
en
Consta de 175 tems que evalan las siguientes escalas: fiabilidad y validez;diaspectos bsi-
cos de la personalidad, personalidad patolgica, sndromes clnicos de gravedad e n modera-
p
da y sndromes de gravedad severa. De aplicacin fcil, los procedimientos t interpretativos
s
estn mecanizados y el usuario puede obtenerlos in situ en el casoy ede pacientes ambula-
a
torios de centros de salud mental, hospital general o clnica privada
n ic para informe pericial.
l
Dispone de puntos de corte en las escalas para tomar decisiones C ante trastornos compor-
a
tamentales o sndromes clnicos. Su aplicacin puede ser
c tic individual y colectiva, con un
r (a partir de 18 aos)377.
tiempo de administracin que oscila entre 20 y 25 minutos
P
de
Versin espaola del MCMI-III a
u
Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones G 378
s ta
e
MACI (versin para adolescentes deldeMCMI-III)
n
El MACI (Inventario clnico de Millon c i para adolescentes, Millon Adolescent Clinical
Inventory) ha sido diseado paralicaevaluar caractersticas de personalidad y sndromes
b
clnicos en adolescentes de 13 pau 19 aos. Es de aplicacin individual. Su especfico dise-
o para adolescentes contrasta la
d e con otros cuestionarios clnicos pensados para poblacin
adulta. El completo sistema
d es terico que lo sustenta y la confluencia en sugerencias diag-
os
nsticas y elementos con el actual DSM IV, as como un completo estudio de validacin,
lo hacen un valioso a y relevante instrumento. Es especialmente til en la evaluacin y
5
confirmacin dee hiptesis diagnsticas, en la planificacin del tratamiento y en la medi-
d
da del progreso s en las diferentes fases del tratamiento. Consta de 160 tems que se agru-
pan en 27oescalas m divididas en tres grandes reas: caractersticas de personalidad, preo-
cupaciones rr i d expresadas y sndromes clnicos. Dispone de puntos de corte para tomar
u
nsc
decisiones ante trastornos o sndromes clnicos y de ndices de validez y control (versin
rt a
original del MACI).
an
H
Versin espaola del MACI
Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones379
n
d ie
n
IPDE - Examen internacional del trastorno de la personalidad pe
International Personality Disorder Examination. Loranger, 1979st
El IPDE es un instrumento diagnstico, basado en una entrevista yclnica e semiestructura-
c a
da, que adems es compatible con los criterios de valoracin CIE-10 i y DSM-IV. Sus resul-
tados permiten tambin medir otras categoras mayores deCdesrdenes ln de personalidad
c a
que hasta ahora se haban omitido, ofreciendo un diagnstico ti fiable uniforme que pueda
ser internacionalmente aceptado383. r c
P
de
Versin espaola del IPDE a
u
G
Se dispone de la versin espaola a cargo de aLpez-Ibor, et al., 1996384
t
es
de
10.2.5. Obsesividad n
i
c ac
i
u bl
Y-BOCS - Escala Yale-Brown p para el TOC
Yale-Brown Obsessive-Compulsive l a Scale. Goodman et al., 1989
e
den
Goodman, et al. disearon e s 1989 la escala Y-BOCS para el TOC definido segn los crite-
d
rios del DSM-III-R. Las escala mide la intensidad del TOC sin analizar el contenido de los
o
sntomas; valora poraseparado obsesiones y compulsiones; es sensible y selectiva en los cam-
5 de los sntomas. No es un instrumento diagnstico, se aplica de forma
de
bios de la severidad
s y no confunde variables de rasgo y estado. De este modo, la Y-BOCS est
rpida y prctica,
creada para m
o utilizarse en pacientes con diagnstico de TOC, siendo un mtodo adecuado
rr id la intensidad de los sntomas y su variacin ante el tratamiento. Mltiples estu-
para medir
cu comparacin y validacin entre los instrumentos creados para medir sintomatolo-
dios sde
n
tra obsesivo-compulsiva concluyen que, de todos ellos, la Y-BOCS es la ms adecuada por
ga
n
a su mayor confiabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio385.
H
Versin espaola del Y-BOCS
Se dispone de la versin adaptada y validada en nuestro medio por Sal, et al., 2002386
Recomendacin
.
n
11.2. Hay factores pronstico en los TCA?
a ci
a liz
tu
ac
su
11.1. Cul es el pronstico de los TCA? e
nt
ie
nd
pe
t
Anorexia nerviosa es
y
a
Existen datos contradictorios sobre el pronstico de la AN a pesar
n ic de su prolongado reco-
l
C
rrido histrico, motivados por diversos factores: estudios de seguimiento con gran variabi-
c a
lidad temporal, resultados dispares segn la poca en lati que se realizan estos estudios,
c
escasez de estudios de intervencin aleatorizados conr una valoracin suficiente de los
P
resultados, etc. de
a
u
Teniendo en cuenta las limitaciones anteriores, G los resultados de la revisin de los
s ta
principales estudios y RSEC sobre el pronstico e de la AN indican lo siguiente: la tasa
bruta media de mortalidad es del 5% con e
d desviacin estndar alta (5,7) y un intervalo de
i n son en general superiores a las de la poblacin
ac con la duracin del seguimiento. En contrapo-
0 a 22388, 389. Las tasas brutas de mortalidad
general y aumentan significativamente l ic
b
sicin a este dato, parece que el resultado pu global en los supervivientes mejora con la duracin
del seguimiento (con las consiguientes l a implicaciones teraputicas).
s de
dede AN evoluciona a remisin completa390-392. La remisin parcial
El 50% de los casos s
se observa entre ela20%-30% o de los casos de AN388, 391. Entre el 10% y 20% de los casos
5
de
evolucionan a cronicidad 389, 391, 393
.
s
m
o
Bulimia r rid nerviosa
u
nsc
Eltracurso natural de la BN a los 5 aos en pacientes que viven en comunidad es el siguien-
n
a te: cada ao, el 33% remite y otro 33% recae. Lo que indica un pronstico relativamente
H
malo para personas no tratadas74.
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
12.1. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona afecta-
n.
i
da de TCA a recibir un tratamiento? ac
a liz
tu
ac
12.2. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de un menor de edad
afectado de TCA? su
e
ent
i
12.3. En el caso de un menor de edad afectado de TCA, cmo se resuelve
nd jurdi-
camente el dilema entre el deber de confidencialidad, el respetopea la autonoma
y las obligaciones respecto a los padres o tutores legales del emenor? st
y
i ca
ln
C
a
t ic
12.1. Cul es el procedimiento legal c a seguir ante la
Pr
negativa de una persona afectada de de TCA a recibir
a
u
un tratamiento? G
s ta
e
Para recibir un tratamiento mdico es preciso de emitir un consentimiento despus de cono-
i n en virtud del artculo 10 del Cdigo de tica405
ac
cer la informacin relativa al tratamiento,
y de los artculos 4, 8 y 9 de la Leylic41/2002 406
.
u b
p
Jurdicamente el consentimiento la informado es un acto personalsimo, intransferible e
e
indelegable. No se trata ede sd un acto jurdico formal y por ello no se regula por el cdigo
d
o s
civil. As pues, el consentimiento informado y personal del paciente es un derecho que
siempre debe respetarse a salvo en las excepciones expresamente previstas en las leyes.
5
de
Una de las s excepciones es la falta de capacidad del paciente. La ley espaola per-
mite al facultativom hacer las intervenciones clnicas indispensables an sin consentimien-
d o
rr i
to del afectado (artculo 9.2 Ley 41/2002)406 cuando exista un riesgo inmediato grave
parassu cu integridad fsica o psquica, previa consulta a sus familiares o personas vincula-
n
tra al enfermo.
das
a n
H
La aplicacin de la Ley 41/2002406 prev algunos supuestos excepcionales al consen-
timiento vlido de un paciente de 16-17 aos, pero ninguno de ellos es del mbito psi-
quitrico, por lo que se considerar mayora de edad sanitaria a partir de los 16 aos en
el mbito de aplicacin de esta gua.
os
12.1. Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos en los cua-
lesael profesional estime oportuno salvaguardar la salud del paciente,
5
de
preservando siempre el derecho de ste a ser escuchado y convenien-
s temente informado del proceso y de las medidas mdicas y jurdicas
m que se aplicarn. El procedimiento bien informado no slo es un acto
o
rr id respetuoso con el derecho a la informacin, sino que puede facilitar la
c u
ns
cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno en el procedimien-
rt a to de hospitalizacin completa.
a n
H
Artculo 10 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931405.
e st
la voluntad de la familia en los casos en que ste no sea capaz, ni emocional ni intelectual-
mente, mediante el llamado consentimiento por representacin, con y las siguientes limita-
c a
ciones legales: i
ln
C
a
Es obligacin del facultativo escuchar siempre a losticmenores mayores de 12 aos y
tener en cuenta su opinin de acuerdo con su grado r c de crecimiento y aptitud perso-
P
e la toma de decisiones a lo largo del
nales, participando en la medida de lo posible den
a
proceso sanitario. u
G
s ta
A partir de los 16 aos la ley entiende eque el consentimiento debe ser prestado direc-
tamente por el enfermo en todos losdecasos, excepto en las situaciones de grave riesgo
n
inminente para su salud, en las cque i el facultativo debe nicamente informar y escu-
char la opinin de los padres.lica
b
pu
la
Recomendacin
d e
d es
Segn legislacin vigente
n.
Visita rutina AP ci
iza
al
tu
ac
su
Evaluacin
Cribado TCA
te
ien
end
p
Infancia Adolescentes t
(8-11/12 aos) Adultos es
y
a
ic
ln
C
a
ChEAT
c ticEAT-26
SCOFF
EAT-40,
Pr BULIT-R, BITE
BULIT,
de
a
u
G
ta
es
d e S Sospecha de un TCA
n
Respuesta
(ver algoritmo 2)
a ci
l ic
pub NO
la
sde
de
Control rutinario AP
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Sospecha de un TCA en AP
Exploracin
y analtica
bsicas
n.
a ci
iz
al
tu
ac
Riesgo S Criterios S Urgencias
derivacin Alta
su
vital? hospital hospital
te
NO
ien
nd
Persona S pe
consciente del
t
es
problema?
y
NO
ica
ln
Entrevista clnica
Expl. fsica y psicopatolgica
C
Expl. complementarias a
c tic
Pr
de
a
Entrevista clnica u
Expl. fsica y psicopatolgica G
t a
es
Expl. complementarias
de
Entrevista familia
n
a ci S Criterios S
ic
Diagnstico CSM
bl
derivacin
de TCA?
CSM?
pu
la NO NO
e
sd Consejo nutricional
de Valoracin ingesta y peso
os
a S
5 Criterios
HdD
de
ingreso
S HdD?
s
Respuesta
m NO
do
rri
NO
c u Criterios S
Hospital
s
ingreso
an
hospital?
tr Seguimiento
an
AP
H
Diagnstico AN
CIE-10/DSM-IV-TR
Intervenciones
Terapias psicolgicas .
n
Valoracin nutricional farmacolgicas
(TCC o AA o AAG o TFS o
i
ac
No se recomienda como
TIP o TPD o TC)
tratamiento primario
li z
Precaucin en su a
indicacin ante
c tu
comorbilidades a
Riesgo de efectos su
e
nt
adversos
cardiovasculares
ie
e nd
p
t
es
Consejo y
Renutricin en funcin del grado
a
ic
de malnutricin y colaboracin
ln
del paciente: nutricional
Dieta oral C
a
tic
Nutricin artificial: enteral oral
o parenteral
c
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
CSMIJ/CSMA
n HdD/Hospital
i
ac
= 6 meses
ic = 12 meses
bl
pu S S
a
Respuesta
l Respuesta
s de
de
o s NO Seguimiento o alta NO
a
5
de
s
m Tratamientos
do
rri
ms intensivos
c u
ns
tra NO S
an
Respuesta Seguimiento o alta
H
Diagnstico BN/TA
CIE-10/DSM-IV-TR
Consejo nutricional
y de higiene dental
n.
S Eliminar conducta
ci
za
Desequilibrio
i
Administracin oral
al
electroltico?
electrolitos
tu
NO ac
u
Consejo sobre su s
e
S
nt efecto
reduccin gradual
e
Abuso laxantes?
i
laxantes nd
Informacin sobre
pe
NO
t
es
y
c a
ni recomienda el tratamiento
Terapias psicolgicas Intervenciones farmacolgicas
TCC-BN o TCC-TA Slolse
C
+AA o AAG
a
farmacolgico con antidepresivos
c tic
P r
de
a
CSMIJ/CSMA u
HdD/Hospital
G
ta
4-5 meses es
de
n
S S
aci
Respuesta
lic Respuesta
p ub
NO a
l o alta NO
e
Seguimiento
sd
de
o s
a
5
de TIP
s
m 8-12 meses
do
urri S
sc Respuesta Seguimiento o alta
tran
an NO
H Ttos. ms intensos
(TCC o TIP) + AA/AAG
NO S
Respuesta Seguimiento o alta
1) Ante una persona que consulta (atencin primaria) por sospecha de un TCA, des-
pus de realizar la exploracin y analtica bsica, se debe valorar si est en situacin
biolgica o mental lmite.
Las terapias psicolgicas a considerar para la AN son: TCC, TFS, TIP, TPD y TC. (Grado
D). Recomendacin 9.GP.1.
1 2 3
n.
forma adecuada (ver Anexo 2.10.)
aci
iz
Derivacin Proceso Proporcin de pacientes con TCA Adecuacin x x
derivados con el criterio de urgencia de al
tu
forma adecuada (ver Anexo 2.10.)
ac
su
Derivacin Proceso Tiempo medio transcurrido entre el alta Continuidad x e
t x
i en
nd
hospitalaria y la primera visita en control asistencial
pe
ambulatorio (CSMIJ/CSMA) o en el hospital
de da (estndar <15 das)
t
es
y
Diagnstico Proceso Proporcin de pacientes en los que se a
Adecuacin/
c
x x x
realiza la confirmacin diagnstica antes de
lni
Resolucin
los 2 meses desde la primera consulta C
a
(ver Anexo 2.10.)
ctic
P de r
Tratamiento Proceso Proporcin de pacientes diagnosticados
e Adherencia al x x x
TCA que continan en tratamientod6 meses
a tratamiento
u
G
o ms (estndar >70%)
ta
Seguimiento Proceso Proporcin de pacientes esdiagnosticados de Efectividad/ x x
TCA en control ambulatoriode en el hospital Resolucin
n
c i
de da o en el CSMIJ/CSMA dados de alta
c ade
segn nmero
i
bl
meses de seguimiento
(estndaru>60%)
p
la
e de entrevistas con familiares en
sd
Seguimiento Proceso Nmero Atencin x x x
erelacin con las visitas para las personas
d diagnosticadas de TCA (estndar 1/mes)
integral
s
ao
5
de
Seguimiento Resultado Porcentaje de reingresos en hospital Efectividad/ x x
s
general a los 3, 6, 9 y 12 meses Continuidad
r ido
ur
Diagnstico Resultado Proporcin de personas atendidas con el Control x x x
sc
an
diagnstico de TCA en AP, CSMA, CSMIJ, de la
tr hospital de da y hospital general enfermedad
an (ver Anexo 2.10.)
H
Atencin Resultado ndice de satisfaccin de las personas Satisfaccin x x x
integral afectadas y familiares al final del
tratamiento (ver Anexo 2.10.)
Que clarifiquen los beneficios, frente a los riesgos potenciales, de los programas de preven- .
n
cin primaria en la escuela y en los medios de comunicacin. ci a
liz
a
Que describan mejor el valor de las intervenciones preventivas (cribados y factores de riesgo) c tu en
a TCA.
su
la infancia y la adolescencia, considerados como los grupos con mayor riesgo de desarrollar
e
ent
Para mejorar la evidencia respecto a la eleccin del tratamiento prescrito, dlai seleccin de
n
otros tratamientos especficos y la duracin e intensidad previstas del tra-tamiento pe a fin de
conseguir los resultados ptimos (inmediatos y a largo plazo), basadossten indicadores clni-
e
cos claramente definidos y en una descripcin ms precisa de los estadios y de estos trastornos.
c a
l ni
Para determinar los factores de riesgo biolgicos y genticos C precursores de los TCA.
c a
Tambin para determinar los factores de riesgo ambientales,ti neuropsicolgicos y de persona-
c
Pr
lidad precursores-protectores de los TCA.
de
Sobre los mtodos adecuados para el tratamiento aen la osteopenia, la osteoporosis y otras
u
enfermedades-secuela en la AN. G
ta
es
En el caso de la AN, que investiguen sobre de los tratamientos especficos para personas jve-
n
sensibles al tratamiento y deberan diferenciarse
nes afectadas, que probablemente soncims
c a
de los tratamientos para mayores yli personas con la enfermedad ms cronificada, dado que
b
las caractersticas y la respuesta al pu tratamiento, en otras enfermedades, varan entre estos gru-
pos. Se requieren amplios estudios la multicntricos con una potencia adecuada, dadas las difi-
d e
cultades de reclutar y retener e s personas con AN en estudios controlados sobre tratamiento,
d
os
por la alta tasa de abandonos.
a
5 que ayuden a determinar factores predictores de xito-fracaso teraputico
En el caso de la BN,
d e
s
y predictores tempranos de cambio. Tambin se requieren mejores estudios para el tratamien-
m
to de casoso complejos con mltiples comorbilidades, tan a menudo observados en la prctica.
d
urri
En elsccaso del TA, combinado con obesidad, sobre la secuencia ptima de tratamientos (p.ej.,
antratamiento para el TA precede, o no, al tratamiento para el control de peso) y sobre los
sitrel
anbeneficios a largo plazo del tratamiento, con respecto a los sntomas del TCA y del peso.
H
Que analicen en profundidad las caractersticas clnico-fenomenolgicas intrnsecas de los
TCANE (clnicas y personalidad) y la eficacia de abordajes teraputicos especficos.
Que analicen endofenotipos asociados a los TCA (casos purgativos, subgrupo impulsivo, etc.)
y eficacia teraputica.
.
n
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran ac
i
consistencia entre ellos, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados a liz
tu
como 1++ o 1+. ac
su
t e
en
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamen-
i
te aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
e nd consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. p
t
es
y estudios clasificados
ca
D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde
i
como 2+. ln
C
a
t ic
c
Buena prctica clnica Pr
de
a
* Prctica recomendada basada en la experiencia u clnica y el consenso del equipo
G
redactor. t a
es
d e
in
ac algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el
ic que lo sustente. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del
* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe
l
b nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena
cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica
s d
de
os
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H
n.
Nombre:
a ci
iz
al
Sexo: tu
ac
su
Edad: te
ien
nd
pe
st
e tan lleno que le
1. y
Tiene la sensacin de estar enfermo/a porque siente el estmago
a
resulta incmodo? ic
ln
C
a
S NO
c tic
Pr
de
2. a controlar cunto come?
Est preocupado porque siente que tiene uque
G
t a
S NO es
de
n
a ci
3. lic de 6 kg en un perodo de tres meses?
Ha perdido recientemente ms
b
pu
S NO la
e
sd
de
os
4. Cree que estagordo/a aunque otros digan que est demasiado/a delgado/a?
5
de
S s NO
m
do
urri
c
ns
5. Dira que la comida domina su vida?
tra
an S NO
H
Categoras de respuesta:
Siempre / Muy a menudo / A menudo / A veces / Raramente / Nunca.
Categoras de respuesta:
Siempre / Casi siempre / Muchas veces / Algunas veces / Casi nunca / Nunca.
Nombre: Fecha:
21. Cuando me meto en una comilona, tiendo a comer comidas altas en carbohidratos
.
(azcares, almidn)
in
c
za
1. Siempre
li
2. Casi siempre a
c tu
3. Frecuentemente a
4. A veces su
te
en
5. Raramente, o no tengo comilonas
i
e nd
22. Comparado con la mayora de la gente, mi capacidad para controlar p mi conducta
t
alimenticia parece ser: es
y
1. Mayor que la capacidad de otros/as a
n ic
2. Ms o menos igual l
3. Menor C
a
4. Mucho menor c tic
5. No tengo absolutamente ningn control Pr
de
a
23. Uno de sus mejores amigos/as de repenteu sugiere que ambos vayan a cenar a un
G
nuevo restaurante esa noche. Aunque usted
s ta haya planeado comer algo ligero en casa,
usted va y come fuera, comiendo bastante e y sintindose incmodamente lleno/a.
e
den
Cmo se sentira consigo mismo/a
n el camino de vuelta a casa?
i
1. Bien, contento/a de haber conocido ac un nuevo restaurante
2. Lamentando un poco el haber l ic comido tanto
b
3. Algo frustrado/a conmigo pu mismo/a
la
4. Disgustado/a conmigo
d e mismo/a
s
de
5. Totalmente disgustado/a conmigo mismo/a
o s
24. Actualmente yo a podra considerarme un/a comedor/a compulsivo/a (que tiene
5
episodios de de comida incontroladas)
s
1. Absolutamente
2. S o m
rid probablemente
3. rS,
c u
a ns4. S, es posible
tr 5. No, probablemente no
a n
H
25. Cul es el mximo peso que ha perdido en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. 12-20 kg
3. 8-11 kg
4. 4-7 kg
5. Menos de 4 kg
27. Cree que es ms fcil para usted vomitar que para la mayora de la gente?
1. S, no me cuesta ningn trabajo
n.
i
2. S, es ms fcil para m
z ac
li
3. S, es un poco ms fcil para m a
4. Ms o menos igual c tu
a
5. No, es menos fcil para m su
e
nt
ie
nd
28. Siento que la comida controla mi vida
1. Siempre pe
t
es
2. Casi siempre
3. Frecuentemente y
ca
4. A veces
lni
5. Raramente o nunca C
tica
c
29. Me siento deprimido/a inmediatamente despus de
Pr comer demasiado
de
1. Siempre
2. Frecuentemente a
u
3. A veces G
ta
4. Raramente o nunca es
5. No como demasiado de
n
c i
a
lic
30. Con qu frecuencia vomita despus de comer tratando de perder peso?
1. Menos de una vez al mesu (o nunca) b
p
2. Una vez al mes la
e
3. Dos-tres veces al mes
e sd
4. Una vez a la semana d
5. Dos o ms veces o s a la semana
a
5
31. Cuando consume de una gran cantidad de comida, con qu rapidez la come habitualmente?
s
1. Ms rpido que cualquiera lo haya podido hacer en su vida
m
d o
2. Bastante ms rpido que la mayora de la gente
i
r poco ms rpido que la mayora de la gente
3.urUn
c
a ns4. Como la mayora de la gente
tr 5. Ms lentamente que la mayora de la gente (o no aplicable)
a n
H
32. Cul es la mayor cantidad de peso que usted haya ganado en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. Entre 12-20 kg
3. Entre 8-11 kg
4. Entre 4-7 kg
5. Menos de 4 kg
Otros TCA deben codificarse con el cdigo de la CIE-10 F50.8 (otros trastornos de la con-
ducta alimentaria).
.
n
Los TCA sin especificar deben codificarse con el F50.9 (TCA sin especificacin).
a ci
a liz
Criterios diagnsticos de los TCA segn DSM-IV-TR tu
ac
su
e la APA
nt
El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) de
i
(American Psychiatric Association) es una clasificacin de los trastornos mentales e que se
e
elabor con el propsito de proporcionar descripciones claras de las categorasnd diagnsticas,
p
con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar,stestudiar e intercam-
e se public la cuarta
biar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. En 1994,y
versin, DSM-IV. La ltima versin, con la que se trabaja hoy enicada, es DSM-IV-TR, que
ln
incluye algunas revisiones y cuyo ao de publicacin es el 2000.C Actualmente la APA est
a
tic a lo largo de 2011.
desarrollando el futuro DSM-V, cuya publicacin est prevista
c
Pr
El DSM es un instrumento realizado a partir de dedatos empricos y con una metodolo-
a
ga descriptiva, con el objetivo de mejorar la ucomunicacin entre clnicos de variadas
G
orientaciones y de clnicos en general con investigadores diversos. Por ello, no tiene la pre-
ta
tensin de explicar las diversas patologas,es ni de proponer lineamentos de tratamiento
farmacolgico o psicoteraputico o corrientesde especficas dentro de la psicologa o psiquia-
n
tra. Es importante aclarar que siempre
a ci debe ser utilizado por personas con experiencia cl-
c
nica, ya que se usa como una guali que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de
b
los conocimientos profesionalespuy criterios ticos necesarios.
la
d e
d es
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del fun-
cionamiento actual dels paciente a travs de cinco ejes, con el objeto de contar con un
o
panorama general de a diferentes mbitos de funcionamiento.
5
de
Anorexia nerviosa s (307.1)
m
o
Criterios r ridpara el diagnstico:
cu
a) sRechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal,
n
rt a considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior
an al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante
H
el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
peso esperable).
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
Especificar tipo:
TCANE (307.50)
La categora TCANE se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para ningn TCA .
n
especfico. Algunos ejemplos son: ci a
iz
u al
ct
En mujeres, se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN pero las menstrua-
a
ciones son regulares (TCANE 1). u s
e
e nt
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN excepto que, adipesar de exis-
tir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra e n dentro de los
p
lmites de la normalidad (TCANE 2). st e
y
c a
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, con
l ni la excepcin de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen C menos de dos veces
c a
por semana o durante menos de tres meses (TCANE ti 3).
r c
P
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para de la BN, excepto el empleo regular de
a
conductas compensatorias inapropiadas despus u de ingerir pequeas cantidades
G
de comida por parte de un individuo deapeso normal (por ejemplo, provocacin del
t
vmito despus de haber comido dos galletas) es (TCANE 4).
d e
in cantidades importantes de comida.
ac
Masticar y expulsar, pero no tragar,
l ic
b
Trastorno compulsivo: se caracteriza pu por atracones recurrentes en ausencia de la con-
ducta compensatoria inapropiada l a tpica de la BN.
s de
En el DSM-IV, si biensaparecen de unos criterios de investigacin para estudios posteriores,
o
el TA queda incluido a en los trastornos alimentarios no especificados.
5
de
s
Tabla 1. Comparacin m de los criterios diagnsticos: DSM-IV, CIE-9, CIE-10
d o
urri Clasificaciones diagnsticas
c Diagnstico
ns
rt a
DSM-IV-TR CIE-9 CIE-10
Sin demora.
n.
Proporcin de pacientes en los que se realiza la confirmacin diagnsticaaci
antes de los 2 meses desde la primera consulta a liz
tu
ac
Intervalo de tiempo Salvo en situaciones de riesgo, todo paciente con su TCA
e
adecuado: tendr establecido el diagnstico y el plan teraputico
e nt
i
individual en un plazo inferior a dos meses
nd desde la
primera consulta. pe
t
es
Pacientes en los/las que se realiza y
Frmula:
c a el diagnstico en
i
intervalo de tiempo adecuado /npersonas diagnosticadas
l
de TCA x 100. C
a
c tic
Estndar: Por determinar. Pr
de
a
u
G
Porcentaje de reingresos en hospital tgeneral a a los 3, 6, 9 y 12 meses
es
e
dde
Frmula: Nmero
n personas que causan alta hospitalaria por
TCA c ien un hospital general, a los 3 meses-nmero total
c a
l i
ub mismo tiempo / nmero total de altas por trastorno
de altas por trastorno mental en un hospital general en
pese
la
de mental en un hospital general en ese mismo tiempo x 100.
s
de
Definiciones:
os Se incluirn todas las altas habidas clasificadas en la
a CIE-10 (cdigos F50.0, F50.1, F50.2, F50.3; F50.8 y F50.9
5
d e de la versin 10).
s
m
Nivelesdode desagregacin: Por CCAA.
r r i
u
n sc
Fuentes de informacin: Registro de altas de hospitalizacin (CMBD)-MSC.
tra
an
H Periodicidad: 3, 6, 9, 12 meses (a determinar).
En la anorexia nerviosa
Prdida de peso injustificada o estancamiento de peso (en caso de nios), retraso en la .
n
aparicin de la primera regla o prdida de la menstruacin, palidez, cada de cabello, sen-ci
a
liz
sacin de fro, dedos azules, aparicin de vello (lanugo), tensin arterial baja, arritmia,
a
u
debilidad y mareos. ct a
su
e
nt
En la bulimia nerviosa
e
Menstruaciones irregulares, dolor muscular y fatiga, irritacin crnica dedila garganta o
n
pe
prdida de los dientes debido a la repetida provocacin del vmito e inflamacin de las
glndulas salivares. st e
y
Dnde podemos acudir para buscar ayuda profesional?nic a
l
C
a
Si crees que puedes sufrir un trastorno alimentario, es fundamental
c tic que pidas ayuda. El proce-
so de atencin para este tipo de enfermedades se inicia en r tu centro de atencin primaria de
P
salud, donde el mdico general o el pediatra te asesorarn de y valorarn tu caso. En determinadas
a
circunstancias, es el centro/unidad de salud mental de u tu zona, a travs de su equipo de psiquia-
tras, psiclogos, etc. o de un programa extrahospitalario G especfico, el que asumir la atencin
a
para resolver el problema. Tambin existen eunidades st de hospitalizacin (de referencia) para
atender a aquellas personas afectadas que,dpor e la gravedad de su situacin, requieren hospitali-
n
por la confidencialidad. Todos los detalles concre-
zacin parcial o completa. No te preocupes
a ci
c
i de la salud son una informacin personal y privada.
bl
tos que compartas con los profesionales
p u
El tratamiento la
e
e sd
Para el tratamiento desestasd enfermedades, es indispensable contar con la colaboracin de
o
a
la familia. Deben llevarlo a cabo equipos multidisciplinarios de profesionales especializa-
5
dos que pueden eatender las complicaciones mdicas, psicolgicas, sociales y familiares que
d
vayan surgiendo. s Los cuidados mdicos van dirigidos a eliminar las complicaciones fsicas
que se hayan m
d o producido, reestablecer un peso normal y aprender a comer de forma salu-
dable. rr i
u
nsc
tra Una vez se ha conseguido el equilibrio fsico necesario, se abordan los problemas ps-
n
a quicos que van ligados a esta enfermedad, y son profesionales de la psicologa o la psiquia-
H
tra quienes se ocupan de ellos. Por eso, un tratamiento adecuado para estos trastornos
debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Este tratamiento puede ser en sesiones tanto individuales como grupales junto a
otras personas que compartan los mismos problemas y, en algunos casos, con personas de
la familia (padres, hermanos, pareja, etc.).
ADANER es una asociacin de afectados de TCA y sus familiares. Acta en todo el terri- .
n
torio nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo. Sus objetivos se basan enci
a
liz
mejorar la atencin y la calidad de vida de los enfermos y sus familiares, difundir y sensi-
a
tu
bilizar a la sociedad en todos los aspectos relacionados con estas enfermedades, asccomo
a
prevenir y apoyar la investigacin. u s
e
web: http://www.adaner.org ent
i
nd
pe
e-mail: info@adaner.org
Telfono: 915 77 02 61 t
es
y
ca
l ni
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda C y Lucha contra la
a
Anorexia y Bulimia (FEACAB) tic
c
Pr
FEACAB est formada por las asociaciones de diferentes de provincias o comunidades aut-
nomas espaolas y agrupa a ms de 20.000 personas a afectadas por la AN y BN, as como
u
a sus familias. Sus objetivos se basan en promover G la existencia de soluciones sociosanita-
ta
rias y educativas adecuadas y suficientes para es la prevencin y tratamiento en estas enfer-
medades, promover cdigos de buenas dprcticas, e tanto para las asociaciones como para
n
otros colectivos medios de comunicacin, c i comercio, etc. y sumar los esfuerzos de pre-
c a
vencin que ya estn realizando cadali una de las asociaciones.
b
web: http://www.feacab.org a pu
l
e-mail: arbada@arbada.org d e
s e
Telfono: 976 38 95 75s d
o
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Criticismo hacia los Son intervenciones de prevencin primaria que se basan en las
medios de comunicacin teoras del comportamiento cognitivo y la inoculacin, tratando de
(media literacy) reducir los factores de riesgo para TCA mediante el uso de activi-
dades de aprendizaje que permiten adquirir habilidades para resis-
n
es 27 kg/m2 o superior), que presenten otros factores d ie de riesgo
asociados a la obesidad como diabetes tipo 2 opendislipidemia. Se
prescribir nicamente para aquellas personas
est que no hayan res-
pondido adecuadamente a un rgimen apropiado y que pretende
c a
nicamente la prdida ponderal; es decir, i para las personas que
ln
C
tengan dificultad para conseguir o mantener una prdida de peso
c a
>5% en 3 meses. ti
c
Pr
Sndrome de Alteracin metablica y deldebalance de lquidos y electrlitos con
a
realimentacin hipofosfatemia, insuficiencia u cardaca, debilidad muscular, disfun-
(refeeding syndrome) cin inmunitaria y hematolgica,G trastornos digestivos y del sistema
s ta
nervioso. Ocurre ante e realimentaciones rpidas y bruscas con nor-
mal o excesivo aported e calrico, de hidratos de carbono fundamen-
n
i
talmente. El cmejor tratamiento de este sndrome es conocer su
existencia lyicapensar en l cuando estamos realimentando a una per-
b
sona con pu TCA. Ante la aparicin, el tratamiento ser el apropiado
segn la
d e aparato o sistema afectado, modificando la va o cantidades
es aporte de micronutrientes deficitarios (oral por parenteral, etc.).
de
d
s
Sulpirida ao Antipsictico antagonista especfico de receptores dopaminrgicos
5
de
D2 y D3. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son
s las siguientes: cuadros psicopatolgicos diversos: neurosis, depre-
m sin, somatizaciones neurticas, trastornos psicolgicos funciona-
do
urri les, sndromes psicosomticos, psicoastenia, involucin psquica de
c
ns
la senectud, somatizaciones gastrointestinales, vrtigos. En psiquia-
tra tra: estado psictico agudo, confusional, alucinatorio y delirante,
an estado depresivo, esquizofrenia, delirio crnico, autismo, trastornos
H
graves del comportamiento, estado neurtico con inhibicin y
depresin y cenestopatas diversas.
Terapia Terapia psicolgica diseada para que las personas puedan esta-
cognitivo-conductual blecer vnculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y
(TCC) sus conductas actuales o pasadas y revalorar sus percepciones, cre-
encias o razonamientos sobre ellas. La intervencin debera
incluir por lo menos uno de los siguientes aspectos: 1) el control .
n
de pensamientos, sentimientos o comportamientos en relacinci
a
con la conducta, 2) la ayuda a utilizar formas alternativas de hacer
a liz
u
frente a la conducta, 3) reducir el estrs. Para la BN se ha desarro-
a ct
llado una TCC especfica (TCC-BN) que, por lo general,u implica
s
16-20 horas de duracin en sesiones individuales durante t e cuatro a
n
cinco meses. Su atencin se centra no slo en ayudar d ie a estas per-
sonas a cambiar sus hbitos alimenticios, sinopetambin n a hacer
frente a sus formas de pensar (sobre todo el exceso t de valoracin
es se ha derivado la
de la figura corporal y el peso). De la TCC-BN y
a
ic
TCC para personas afectadas con TA (TTC-TA).
ln
C
a
Terapia t ic
Terapia que pone nfasis en la modificacin de la conducta y no
c
conductual (TC) r
tanto en los aspectos cognitivos.
P
de
a
Terapia familiar u
La TF es una forma de psicoterapia que se enfoca en la mejora de
sistmica (TFS) las relaciones y patrones G conductuales familiares como un todo, as
s ta
como entre miembros e individuales y grupos o subsistemas dentro
de la familia. La TF e
d sistmica pone el nfasis en las relaciones en el
n
interior de lacifamilia en el presente y revalora el rol del paciente
designado,licde a la utilidad, del valor simblico y de la ganancia
b
secundaria pu del sntoma para el sistema familiar. Tambin destaca
como l acaracterstica de este enfoque la contextualizacin en el sis-
s
tema de familiar de cualquier evento, accin o juicio, considera que la
e
dmayora
o s de cosas o eventos no tienen por s mismas un valor intrn-
a seco, sino dependiendo de la funcin que cumple para el sistema.
5
de
Terapia interpersonal s La TIP fue desarrollada originariamente por Klerman, 1984, con la
m finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de
(TIP) o
rr id la depresin, aunque posteriormente se emple como tratamiento
c u
ns
independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de
rt a trastornos diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones
an interpersonales actuales y se centra en el conexto social inmediato
H
del paciente: duelo, disputas interpersonales, transicin de rol y
dficit interpersonales. Se ha adaptado para el tratamiento de la BN
(TIP-BN; Fairburn, 1997). En TIP-BN no hay atencin directa a la
modificacin de los hbitos alimentarios, sino que se espera que
cambien al mejorar el comportamiento interpersonal. En el caso
del TA se adapta la TIP-BN a las personas con TA (TIP-TA).
AA Autoayuda
.
n
AATRM Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
a ci
ABOS Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo aliz
u
(Anorectic Behaviour Observation Scale for parents) ct a
su
e
nt
ACTA Actitud frente al cambio en los TCA
d ie
ADANER n
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia eNerviosa y
p
Bulimia t
es
y
AGEMED Agencia Espaola del Medicamento
ica
ln
C
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality a
it c
c
AN Anorexia nerviosa Pr
de
a
AP Atencin primaria u
G
ta
APA es
Asociacin Psiquitrica Americana
e
(American Psychiatric dAssociation)
n
i
BAT ac
Cuestionario de icactitud corporal
l
(Body AttitudeubTest)
p
la
e de depresin de Beck
sd
BDI o Beck Inventario
e
(BeckdDepression Inventory)
os
BES a
5Escala de autoestima corporal
de (Body-Esteem Scale)
s
m
BET
do Branched Eating Disorders Test
urri
BIAs c Evaluacin de la imagen corporal
n
tra (Body Image Assesment)
an
H BIS-11 Escala de impulsividad de Barrat
(Barratt Impulsiveness Scale)
BN Bulimia nerviosa
ECG Electrocardiograma
.
n
ci
EDDS Eating Disorder Diagnostic Scale
a
a liz
EDE-12 Entrevista semiestructurada, 12 edicin
tu
(Eating Disorders Examination-12) ac
su
t e
EDE-Q
en
Cuestionario examen de trastornos de la conducta alimentaria
i
(Eating Disorders Examination-questionnaire) nd
pe
t
EDI Inventario para trastornos de la alimentacin es
(Eating Disorder Inventory) y
ca i
ln
EEUU Estados Unidos de Amrica C
a
t ic
c
EPR Exposicin con prevencin de respuesta
Pr
de
(Exposure with response prevention)
a
u
ES Tamao del efecto G
ta
es
Effect size
de
FEACAB Federacin Espaola n de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la
c i
Anorexia y la Bulimia a
b lic
FIS pu
Fondo de Investigacin Sanitaria
la
de
GAM Gruposesde ayuda mutua
d
o s
GF a
Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico
5
de Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas
s
GM
m
do
rri
GP Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas
c u
ns
GPC Gua de prctica clnica
tra
an
H HAM-D Escala de Hamilton para la depresin
(Hamilton Depression Rating Scale)
IA Informe de evaluacin
IC Intervalo de confianza
UB Universidad de Barcelona
UE Unin Europea
vs. Versus .
n
Y-BOCS Escala Yale-Brown para el TOC a ci
a liz
(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
d
d es
os
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d
s
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o General de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud. Gua prctica clnica
rr id
de los trastornos de conducta alimentaria. Murcia; 200516.
u
nsc
tra
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Fernndez Liria A, Diguez Porres M. Gua
n
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H
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u
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c
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419
la
d e
Direccin de Atencin Primaria.
d es Hospital Universitario Lozano Blesa Sector Zaragoza
III. Servicio Aragonss de Salud. Cobos A, Flordels F, Gastn M, Pinilla M, Velilla M.
o
TCA. Zaragoza (2008) a 420.
5
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sd
de
os
Anexo 6.2. Resultados a de la bsqueda, seleccin y
5
valoracin dede la calidad de la evidencia segn las etapas
s
realizadas m
o
r rid
u
1) Sescidentificaron 115 documentos: guas, revisiones e IA. Al aplicar los criterios de selec-
n
tra (al ttulo y/o resumen), se excluyeron 73. De los 42 incluidos (14 eran potenciales guas)
cin
n
a se solicit el documento completo. Despus de su revisin quedaron excluidos 28 (11 por no
H
considerarse guas421-431) y 15 incluidos (3 guas y 12 revisiones). Despus de valorar la cali-
dad con los instrumentos especficos, se excluyeron 2 GPC14, 18 y 11 revisiones. Slo dos docu-
mentos cumplan los criterios de calidad: una GPC del NICE30 y una RSEC de la AHRQ31.
En las tablas de evidencia de los diferentes captulos, se hace referencia a la calidad de cada
una de las RSEC. No en el caso de la nica GPC de calidad, que se describe slo como GPC.
3) De los documentos identificados, se incluyeron 12 ECA140, 145, 203, 238, 253, 254, 274, 316, 318, 319, 331, 432 sien-
do su calidad 1++ (9) y 1+ (3), el resto se excluy por tema, idioma o metodologa. Se .
n
incluy un ECA de calidad 1++ identificado manualmente320. i
ac
liz
a
4) De los documentos identificados en la actualizacin GPC/RSEC/IA, se incluyeron
c tu 14
RSEC a partir del ttulo y/o resumen. Al revisar el documento completo, se incluyeron a 7137,
s u
202, 211, 245, 308, 397, 433
y se excluyeron las 7 restantes 434-440
, por no considerarse RSEC. Laecalidad de
t
las 7 RSEC incluidas es 1++ 137, 202, 211, 245, 308, 397, 433
. No se identificaron guas. i en
d
pen
5) De los documentos identificados sobre prevencin primaria, se recuperaron
s t 14 RSEC,
103 ECA y 1 gua que se excluy por baja calidad. A partir del ttulo ey/o resumen, se selec-
y
cionaron preliminarmente 8 RSEC134-136, 441-445. De las excluidas, una c a haba sido identificada
i
e incluida en la anterior bsqueda137. Al revisar el documento ln completo se excluyeron
C
cuatro 441-443, 445
(una por fecha y tres por baja calidad), se incluyeron
c a 3 (calidad 1++)134-136 y
t i
se excluy la versin original de otra RSEC ya incluida
c . De los ECA identificados, se
444 137
Alcance: est dirigida a todas las personas afectadas de AN, BN y TCA relacionados, de
ocho aos o mayores de esta edad. La GPC no incluye a todas aquellas patologas de salud .
n
mental o fsica en donde el TCA es un sntoma. ci a
liz
a
Potenciales usuarios: asociaciones cientficas, profesionales de la salud, investigadores, c tu
a
su
planificadores, familiares y educadores.
e
ent
Financiacin: NICE. i
e nd
p
Aspectos metodolgicos: t
es
y
a
1) Bsqueda de la evidencia
n ic
l
C
a
RSEC en ingls publicadas o actualizadas despus de 1995.
c tic La bsqueda se complet con
ECA y otros diseos. La calidad de las RSEC incluidasrfue valorada por evaluacin inde-
P
pendiente paralela. La seleccin y valoracin de la dcalidad e se test en un grupo represen-
tativo de documentos. La gua anexa los filtros de absqueda general y especficos desarro-
u
llados por el grupo revisor. Se hicieron bsquedas G electrnicas en las principales bases de
ta
datos bibliogrficas: MEDLINE, EMBASE, es CINAHL y PSYCINFO. Adems en
Cochrane Database of Systematic Reviews, e
d the NHS R&D Health Technology Assessment
i n and Clinical Evidence (Issue 5). Para incluir la
ac
database, Evidence-Based Mental Health
evidencia publicada despus de la l ic fecha de las bsquedas, se revis la identificada por
b
expertos, revisando listas de referencias pu y los sumarios recientes de revistas seleccionadas.
Cuando no se encontraron RSEC, l a se realizaron nuevas bsquedas segn decisin del GEG.
s de
2) Calidad y fuerza desla deevidencia
o
a
5
Los estudios de eintervencin fueron clasificados de acuerdo con la jerarqua aceptada de
d
la evidencia: Nivel s de evidencia (I, IIa, IIb, III y IV) y grado de recomendacin (A, B y C)
segn el tipo m
d o y nivel de evidencia asociada respectivamente.
r i
c ur
ns
Los niveles de evidencia de la escala de la gua NICE correponden a los siguientes nive-
rt ade la escala SIGN: I=1++; IIa=1+; IIb=1-; III=2 (-, +, ++) y IV=3, 4. Los grados de reco-
les
anmendacin A y B coinciden entre las escalas de la gua del NICE y la escala del SIGN
H
seguida en la presente GPC. El grado C de la NICE sera extrapolable al grado D de la
escala del SIGN.
Aspectos metodolgicos:
1) Bsqueda de la evidencia .
n
a ci
Bases bibliogrficas consultadas: MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Applied liz
a
Health (CINAHL), PSYCHINFO, Educational Resources Information Center (ERIC), c tu
a La
su
National Agricultural Library (AGRICOLA) y Cochrane Collaboration Libraries.
e
nt
gua anexa la bsqueda realizada. Criterios de inclusin de los estudios: publicados en
e
todas las lenguas, entre 1980 y septiembre de 2005, en humanos de 10 o msdiaos de edad,
n
pe
de ambos sexos, diagnosticados principalmente con AN, BN o TA e informando al menos
uno de los resultados de inters. st e
y
2) Seleccin de la evidencia ica
ln
C
a
t
Un revisor realiz la aplicacin de los criterios de seleccinic a los ttulos y/o resmenes.
c
Los resmenes excluidos fueron evaluados por otro rrevisor experto, clasificndose los
P
motivos de exclusin. de
a
u
3) Valoracin de la calidad y sntesis de la evidencia G
ta
es
Se elaboraron tablas de evidencia; un revisor de extrajo datos de tratamientos y resultados;
n
fueran exactos, completos y consistentes; ambos
i
ac
otro revisor entrenado confirm que
reconciliaron desacuerdos. Cada revisor l ic evalu la calidad de los estudios. El anlisis se
u b
focaliz en los calificados con regular p (1+) o buena (1++) calidad.
la
e
4) Calidad y fuerza de laeevidencia sd segn West, et al. (2002)447
d
os
Se elaboraron 2 formulariosa para evaluar la calidad de los estudios sobre tratamiento
5
de
(25 tems) y sobre resultados (17 tems) que permiten categorizar la calidad como pobre,
regular o buena. s Se gradu el cuerpo de evidencia existente para cada pregunta clave con-
m
siderandoo tres dimensiones: calidad de los estudios, resultados y consistencia de los
d
hallazgos.
urri Por consenso de tres de los investigadores expertos, se definieron los siguientes
c de evidencia: I= fuerte, II= moderada, III= dbil y IV= sin evidencia.
ns
niveles
tr a
a n
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