Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tema O-26 PDF
Tema O-26 PDF
RAMREZ OBSTETRICIATEMA26/1
TTE
EMMA
A O O--2266:: P PA ATTO OLLO OG
GA
A M MA ATTEER
RNNA A Y Y
EEM
MBBA
ARRA O..
AZZO PPaattoollooggaa ddiiggeessttiivvaa.. P
Paattoollooggaa
ddeerrm
maattoollggiiccaa.. A
Anneem mbbaarraazzoo.. C
miiaass yy eem Caarrddiiooppaattaass yy
eemmbbaarraazzoo..
REFLUJO GASTROESOFGICO:
La pirosis o "ardor de estmago", es patologa frecuente que afecta a
ms de dos terceras partes de las embarazadas (70% en el tercer trimestre),
no se debe al aumento de la acidez gstrica, que por contra est disminuida,
sino que tiene un origen es multifactorial, aunque el factor principal es una
disminucin del tono del cardias por la progesterona, asociada al aumento de
presin intraabdominal por el crecimiento uterino.
Seran manifestaciones atpicas la disfona, tos y asma, as como el
dolor.
Y sntomas de alarma la disfagia y la hemorragia digestiva.
Prof.J.V.RAMREZ OBSTETRICIATEMA26/3
ESTREIMIENTO:
Entre un 11-40% de las embarazadas van a padecer estreimiento
durante el embarazo favorecido por los niveles elevados de progesterona
(relajante de la fibra muscular lisa) y por la compresin extrnseca del colon
por el tero grvido. Se puede complicar con cuadro hemorroidal, impactacin
fecal y dolor plvico.
El manejo de este cuadro requiere el suplemento diettico con fibra,
ingesta de lquidos y aumentar la activad fsica. Uso de laxantes,
especialmente aquellos que aumentan el volumen del bolo fecal y fibras como
el psyllium, y en un segundo plano supositorios de glicerina. Estn
contraindicados los laxantes que contengan antraquinonas, cscara sagrada,
aceite de castor y fenoftalena.
APENDICITIS AGUDA:
Es la causa ms frecuente de complicacin quirrgica extrauterina
durante el embarazo, su frecuencia, muy baja, es del 0,05-0,2%.
El diagnstico est dificultado por el crecimiento uterino, por
desplazamiento del apndice por el tero grvido y por la propia analtica
sangunea alterada por la gestacin. La clnica de anorexia, nuseas y
vmitos dificulta el diagnstico ya que son sntomas frecuentes en el
embarazo. Igual ocurre con la leucocitosis y la VSG, ambas aumentadas
como alteracin propia de la gestacin normal.
El tratamiento es la laparotoma urgente, aunque se puede realizar
apendicetoma laparoscpica.
HERPES GESTATIONIS:
Es una dermatosis ampollosa recurrente que se relaciona con el
embarazo y el puerperio. Muy poco frecuente; afecta, segn las estadsticas,
a 1/3.000-1/30.000 embarazos, posiblemente la frecuencia sea alrededor de
1/10.000. Suele iniciarse en el segundo trimestre, pero se han publicado
casos tan extremos como la segunda semana de gestacin y el inicio del
puerperio, seis das despus del parto.
El penfigoide ampolloso de la gestacin, presenta con el herpes
gestacional numerosas similitudes, por lo que, para algunos autores, se
tratara del mismo proceso, pese a pequeas diferencia en el sistema HLA e
inmunofluorescencia.
Clnica. Cursa con malestar general, fiebre, escalofro, nuseas, cefalea y el
prurito. La erupcin suele iniciarse en la regin periumbilical (50-80%); es
constante el prurito, al que sigue una erupcin de ppulas, habones, placas
eritematosas de contornos policclicos, sobre las cuales aparecen vesculas o
ampollas tensas. Estas lesiones pueden permanecer aisladas o pueden
agruparse. Estas lesiones en el 87% de los casos van extendindose
centrfugamente por el abdomen, nalgas, tronco, antebrazos y muslos, e
incluso pueden afectar a las palmas y plantas, adoptando una configuracin
arciforme; de todas formas no acostumbra a distribuirse simtricamente. Muy
pocas veces afecta a la cara, como un edema de la misma, las mucosas con
Prof.J.V.RAMREZ OBSTETRICIATEMA26/10
PRURITUS GRAVIDARUM:
Prurito generalizado sin lesin cutnea ni alteraciones analticas
asociadas. Es ms frecuente en embarazos mltiples. Suele desaparecer
postparto. Hay que descartar con una analtica que no se trate de una
colestasis intraheptica gestacional. El pruritus gravidarum no parece tener
repercusin fetal. Se trata con antihistamnicos y pomadas tpicas.
ANEMIAS Y EMBARAZO:
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS:
Clasificacin etiolgica:
1. Dficit de Vitamina B12:
1.1 Dietas defectuosas
1.2 Disabsorcin por defectos gstricos:
1.2.1 Anemias perniciosas (genuina, infantil)
1.2.2 Gastrectoma.
1.3 Disabsorcin por defectos ileales:
1.3.1 Congnita (Anemia megaloblstica infantil con albuminuria)
1.3.2 Efecto competitivo con la B12 (Botriocfalo).
1.3.3 Destruccin bacteriana de B12 (Asa ciega, divertculos,etc.).
1.3.4 Lesiones ileales: Espre, Chron, etc.
1.3.5 Sndrome de Zollinger.
1.3.6 Dficit de Ca (pancreatitis)
1.3.7 Medicamentos: Neomicina, PAS, etanol, etc.
2. Dficit de cido flico: Son las segundas en frecuencia en el
embarazo (1.5 a 2.8%)
2.1 Dietas defectuosas
2.2 Disabsorcin intestinal:
2.2.1 Congnita.
2.2.2 Lesiones duodenoyeyunales, espre resecciones, Chron, etc.
2.2.3 Frmacos: Antiepilpticos, contraceptivos, etanol, etc.
2.3 Antagonistas del cido flico:
2.3.1 Metothrexate
2.3.2 Aminopterina
2.3.3 Pirimetamina
2.3.4 Diamidinas.
2.3.5 Trimetoprim.
2.4 Aumento de consumo:
2.4.1 Embarazo.
2.4.2 Hipertireosis.
2.4.3 Anemias hemolticas.
2.4.4 Sndromes mieloproliferativos.
3. Otras carencias vitamnicas (C, B1).
4. Bloqueos metablicos congnitos o adquiridos.
5. Mecanismos diversos o poco conocidos.
Fisiopatologa:
El c. flico, en colaboracin con la Vit. B12, se requieren para la
sntesis del DNA y maduracin celular. Su defecto detiene la eritropoyesis en
fase de proeritroblasto o K1.
Balance de folatos:
-Dieta: Aporta 1-1.5 mg/da, pero en su mayora se inactiva por
coccin.
Prof.J.V.RAMREZ OBSTETRICIATEMA26/17
ANEMIAS HEMOLTICAS:
Concepto: Por aumento de la destruccin perifrica de hemates,
generalmente defectuosos.
Clasificacin:
1. Heredoconstitucionales (eritropticas):
1.1 Hemoglobinopatas:
1.1.1 Drepanocitosis.
1.1.2 Talasemias.
1.1.3 Otros fallos en la sntesis de Hb.
1.2 Esferocitosis hereditaria.
1.3 Enzimopnicas y otras.
2. Adquiridas:
2.1 Inmunolgicas.
2.2 Txicas, bacterianas o por agentes fsicos.
2.3 Cardioangiopticas.
3. Heredoadquiridas (eritroenzimopnicas desencadenadas por
agentes exgenos): Primaquina, favismo, sulfamidas.
4. De mecanismo oscuro o complejo:
4.1 Hemoglobinuria paroxstica nocturna de Marchiafava-Micheli.
4.2 Sndrome de Zieve.
CARDIOPATAS Y EMBARAZO:
INTRODUCCIN:
Aproximadamente 1% de las mujeres grvidas son a la vez
cardipatas. A principios del siglo pasado, la mortalidad de estas cardipatas
que quedaban embarazadas era del 60% y hoy no pasa del 2%. De este 2%
el 7% depende todava de defectos cardacos no tolerados durante la
gestacin y parto.
Las lesiones que ms frecuentemente aparecen son las valvulares
(90-95%) de tipo reumtico (estenosis mitral, valvulopatas mixtas mitrales y
articas). El resto (5-1%) pertenecen a enfermedades congnitas
(comunicaciones interauriculares e interventriculares, persistencia del ducto
arteriovenoso, coartacin de la aorta y, excepcionalmente, la tetraloga de
Fallot). Finalmente queda otro grupo de enfermedades menos frecuentes
entre las que se encuentran la hipertensin, el cor pulmonale, pericarditis
constrictiva, etc.
DIAGNSTICO:
Durante el embarazo hay una serie de cambios o modificaciones en
el organismo materno a varios niveles, entre ellos el del aparato circulatorio.
Estos cambios, fisiolgicos durante el embarazo, hacen que la gestante
presente una sintomatologa similar a la de una cardipata que nos obliga al
diagnstico diferencial con sta.
Veamos algunos de estos cambios:
El corazn rota progresivamente por el empuje del diafragma y
se va horizontalizando y hay un ligero aumento de la silueta cardaca.
Hay edemas en los miembros inferiores por la dificultad que
encuentra la circulacin venosa de retorno al corazn.
Fatigas y disnea (por el descenso en la osmolaridad de la
sangre).
Taquipnea (por accin de la progesterona sobre el centro
respiratorio).
Taquicardia (por el aumento de volemia progresivo y mayor
gasto cardaco).
Soplos (normalmente sistlicos, aunque tambin puede
aparecer uno pequeo diastlico y, a veces, un tercer tono).
Refuerzo del primer tono.
Por toda esta similitud de sntomas el mdico debe ser cuidadoso para
no diagnosticar una enfermedad cardaca durante un embarazo cuando no
hay tal enfermedad. Igualmente, no ha de diferirse el diagnstico y tratamiento
adecuado de una dolencia cardaca cuando est presente sta.
Una buena manera de enfocar el diagnstico es ver los antecedentes
de la paciente. Una paciente que haya padecido una fiebre reumtica, por
Prof.J.V.RAMREZ OBSTETRICIATEMA26/21
ejemplo, puede no ser una cardipata, pero siempre hay que tenerlo en
cuenta.
Hay otra serie de sntomas que permiten hacer una aseveracin sobre
si el transtorno cardaco es fisiolgico por el embarazo o realmente es una
patologa del corazn. Estos sntomas son:
Soplos diastlicos o presistlicos o continuos, totales.
Silueta cardaca muy agrandada. Evidente cardiomegalia.
Soplos sistlicos, pero muy fuertes y speros, en especial si se
asocian a un thrill.
Arritmias graves.
Las pacientes que no presentan ninguno de estos sntomas muy pocas
veces padecen enfermedades cardacas.
En los sntomas que se estudian como de insuficiencia se nombran los estertores que
se pueden or en las bases pulmonares. Pues bien; estos estertores tambin aparecen en el
embarazo de la mujer normal debido a la compresin de las zonas apicales pulmonares por la
subida del diafragma, pero en este caso desaparecen si hacemos que la mujer inspire
fuertemente 4 5 veces, cosa que no ocurre en la cardipata.
PRONSTICO:
a) Factores que influyen en el pronstico: La posibilidad de un buen
resultado para la gestante cardipata y el feto va a depender de cuatro
factores. Veamos cada uno de estos factores ms detenidamente:
1) La capacidad funcional del corazn (se refiere a la reserva
funcional cardaca que va a tener que utilizar la mujer durante el embarazo).
La reserva cardaca debe ser explorada. Pero para ello no existe ningn test o
prueba, lo cual podra resultar mortal para la paciente. Lo nico que puede
hacerse es seguir el ndice que sugiere la New York Heart Association que
clasifica a las pacientes en cuatro grupos segn su nivel de dolencia cardaca
(esto se ver en el siguiente apartado).
2) Aparicin o no de complicaciones, o sea, de enfermedades
asociadas, como anemia, infeccin, hipertensin, fibrilacin auricular, edema
pulmonar, etc., que sobrecargaran an ms el corazn. Si hay enfermedades
asociadas hay que tratarlas, vigilando mucho su evolucin y prevenirlas si
todava no han aparecido.
3) Calidad de la asistencia mdica recibida: Generalmente, un
obstetra no est demasiado preparado para tratar a una cardipata gestante.
Hay que contar con la colaboracin de un cardilogo para asesorar
convenientemente sobre los riesgos de un embarazo en funcin de la
situacin particular de cada paciente e, incluso, de un equipo mdico para las
posibles complicaciones que puedan surgir.
4) Psicologa y posibilidades socioeconmicas de la
paciente, su familia y la sociedad en la que vive. El entorno de la paciente es
algo muy importante. Debe hacerse una valoracin de la misma para conocer
sus posibilidades socioeconmicas y actuar socialmente segn dichas
posibilidades.
TRATAMIENTO: