Sistema de Seguridad Social en Salud

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Sistema de Seguridad Social en Salud

Rgimen Contributivo

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1
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social

Eduardo Alvarado Santander

Viceministro de Salud y Bienestar

Luz Stella Arango de Buitrago

Viceministra de Relaciones Laborales

Ramiro Guerrero Carvajal

Viceministro Tcnico

Luis Manuel Neira Nez

Secretario General

Maria del Pilar Granados Thorschmidt

Directora General de Seguridad Econmica y Pensiones

Jorge Enrique Durn Snchez

Coordinador Grupo Rgimen Contributivo
Diseo: Enrique Pez R.
Impresin: Imprenta Nacional de Colombia
ISBN:
Siste ma de Seguridad Social en Salud - Comunicaciones
Rgimen Contributivo 2004

2
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Presentacin

El Gobierno Nacional busca a travs de

diferentes medios informar sobre los
deberes y derechos que tienen los ciu-
dadanos en los diferentes servicios que
ofrece el Estado, as como de los siste-
mas de seguridad social integral. La sa-
lud es uno de ellos y teniendo en cuen-
ta su importancia en el bienestar de la
poblacin, queremos resolver con esta
cartilla los principales interrogantes que
se presentan en el sistema de seguri-
dad social en salud con nfasis en el
Rgimen Contributivo. No olvidemos
que en la medida que entendamos el
funcionamiento del sistema ser ms
fcil acceder a sus servicios.

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social

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 Sistema de Seguridad Social en Salud
Tabla de contenido
Deberes y derechos en el Sistema de Salud
Cmo se demuestra la afiliacin?
Cmo y cunto paga el empleado, el trabajador
independiente y el pensionado por estar afiliado
a una EPS?
Cules son los derechos por estar afiliado?
1. Recibir una amplia gama de servicios
2. Afiliar a su familia sin costo adicional
3. Recibir un subsidio en dinero en caso
de incapacidad por enfermedad
4. Recibir un subsidio en dinero en caso
de licencia de maternidad
Ms sobre afiliacin
Quines deben estar afiliados y cotizar
en el Rgimen Contributivo de la seguridad social
en salud?
Puedo afiliar a mis hijos adoptivos?
Adems de los beneficiarios descritos en la
Ley 100, puedo afiliar a otras personas?
Si escog una EPS y no me gust o me atienden
mal, puedo cambiarme? Cuntas veces?
Puedo interrumpir la afiliacin sin perder mis
derechos?
Sobre la cotizacin
Cmo debo cotizar durante las incapacidades y
licencias?
5 Sobre los beneficios 16
5 Adems de recibir los beneficios por estar
afiliado al Rgimen Contributivo, tengo derecho
a otros beneficios en salud? 16
5 Estar afiliado a la medicina prepagada me
6 da ms beneficios que estar afiliado a una EPS? 17
7 Cmo puedo saber cules son los medicamentos
7 a que tengo derecho en el POS? 17
Puedo tener acceso a medicamentos diferentes
9 a los del Manual de Medicamentos y Teraputica? 17
Pueden mis beneficiarios recibir indemnizaciones
9 o licencias, con cargo a mi afiliacin? 18
Si deseo obtener servicios adicionales al POS
qu debo hacer? 18
10
Puedo recibir los beneficios del POS apenas
me afilio, o debo cumplir con tiempos de cotizacin? 18
Apenas me desafilie, o deje de pagar la cotizacin
10
se eliminan los beneficios de la afiliacin? 20
11
Si uno deja de ser trabajador independiente y se
vincula a un empleo, pierde la afiliacin a la EPS? 20
11
11 Sobre los errores ms frecuentes 21
Cundo se suspende la afiliacin? 21
11 Cundo se pierde la afiliacin? 21
Cundo se pierde la antigedad? 21
Cundo se pierden las prestaciones econmicas? 22
13
14
4

El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGS-
SS) es la forma como se brinda un seguro que
cubre los gastos de salud a los habitantes del
territorio nacional, colombianos y extranjeros.
Usted se afilia a la Entidad Promotora de Salud
(EPS) que prefiera, recibe su Carnet de Salud
y entra a formar parte del Sistema de Seguri-
dad Social en Salud. Los servicios los recibe
a travs de una Institucin Prestadora de Ser-
vicios (IPS), que como ver ms adelante, le
traer muchos beneficios.
El Sistema General de Seguridad Social en
Salud funciona en dos regmenes de afiliacin:
el Rgimen Contributivo y el Rgimen Subsi-
diado. En esta cartilla se abordar el Rgimen
Contributivo, al cual se deben afiliar las per-
sonas que tienen una vinculacin laboral, es
decir, con capacidad de pago como los trabaja-
dores formales e independientes, los pensio-
nados y sus familias.
Quines deben estar afiliados al
Rgimen Contributivo?
Segn la ley todos los empleados, trabajado-
res independientes (con ingresos totales men-
suales superiores a un (1) salario mnimo) y los
pensionados, deben estar afiliados al Rgimen
Contributivo. La responsabilidad de la afiliacin
5
Sistema de Seguridad Social en Salud
Deberes y derechos en el
Sistema de Salud
del empleado es del empleador y del pensiona-
do es del Fondo de Pensiones.
Cmo se debe cotizar al Rgimen
Contributivo? La EPS es la
entidad
En el caso de un empleado, el valor de la coti- promotora de
zacin es de 12% del salario mensual, 8% le salud donde
corresponde pagarlo al patrono y 4% al emplea- usted se afilia y
do; el trabajador independiente paga mensual- las IPS son los
mente 12% de sus ingresos como valor de la hospitales,
cotizacin y, el pensionado, paga 12% de su clnicas, centros
ingreso mensual. de salud,
consultorios o
A quienes se les reconoci pensin de vejez o laboratorios
jubilacin, invalidez o muerte antes de 1994 les donde le
fue hecho un ajuste en sus pensiones, para com- atiendan sus
pensar el descuento por su cotizacin a una EPS. necesidades en
materia de
salud.
Cmo afiliarse al Rgimen Contri-
butivo?
El empleado, escoge la EPS que prefiera y se
lo comunica al empleador junto con los datos
de su familia. El pensionado, como viene de
ser empleado, seguramente se encontrar ya
afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo
empleado; al pasar de empleado a pensionado
su afiliacin no se ver afectada. En ese caso
lo que debe hacer es informarle al Fondo de
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Pensiones cul es la EPS a la que ste deber
entregar su cotizacin, que podr ser la misma
a la que vena afiliado o bien en caso de que
haya decidido cambiarse. Si por alguna even-
tualidad al momento de empezar a recibir la
pensin no se encuentra afiliado a una EPS,
para afiliarse (no importa cul fue el motivo de
su pensin), escoge la EPS que prefiera y se lo
comunica al Fondo de Pensiones al que se
encuentre afiliado junto con los datos de su fa-
milia asi el Fondo lo afilia y el pensionado y su
familia adquieren el derecho a recibir los bene-
ficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el
respectivo carn.
Usted tiene
derecho a Los Fondos de Pensiones estn obligados a
escoger afiliar a los pensionados y a sus familias y
oportunamente son responsables de pagar el valor de la co-
la EPS y la tizacin mensual a las EPS que los pensio-
IPS que nados escojan.
desee. Segn
la ley, nadie Una vez que el empleador afilia al empleado y el
puede fondo de pensiones al pensionado, ellos y sus
imponer o familias adquieren el derecho a recibir los benefi-
condicionar cios del Plan Obligatorio de Salud. Tenga pre-
esta eleccin. sente que si el empleado al entrar a trabajar o el
pensionado al inicio del goce de su pensin, no
escoge una EPS, el empleador o el Fondo de
pensiones, puede afiliarlo a la que quiera. Ade-
ms, si el empleado o pensionado no cambia la
decisin dentro de los primeros tres meses, slo
podr hacerlo pasados 24 meses.
El trabajador independiente escoge su EPS, se
afilia directamente a ella, recibe su carn y l y
su familia obtienen el derecho a recibir los be-
neficios del Plan Obligatorio de Salud.
6
Cmo se demuestra la afiliacin
a una EPS?
La EPS a la que se encuentra afiliado est obli-
gada a entregarle un Carn de Salud a la per-
sona como cotizante y a cada uno de los bene-
ficiarios a su cargo. Sin embargo, si la EPS no
le ha entregado su Carn, puede demostrar que
se encuentra afiliado con el formulario de afi-
liacin, con la autoliquidacin de aportes, o con
el documento que pruebe que se encuentra al
da en el pago de los aportes.
Riesgos Profesionales
Todo empleador tiene la obligacin de afiliar a
sus empleados a una empresa Administradora
de Riesgos Profesionales - ARP. Con esa afi-
liacin se cubren todos los gastos de salud que
ocasionen los accidentes o enfermedades que
produzca su trabajo, as como el pago de los
das en que no pueda trabajar a causa de ellos.
La atencin de los accidentes o enfermedades
ser realizada por la EPS a la que se encuen-
tre afiliado quien cobrar los gastos ocasiona-
dos a la ARP.
Exjale a su empleador que lo afilie a una ARP
y tenga presente que el empleado por esta afi-
liacin, no debe pagar nada. El valor total de la
misma corre por cuenta del empleador.
Cules son los derechos por estar
afiliado?
Por el hecho de estar afiliado al Rgimen Con-
tributivo tiene derecho a cuatro grandes be-
neficios:

1. A recibir una amplia gama de servicios
2. A afiliar a su familia
3. A recibir un subsidio en dinero en caso de
incapacidad por enfermedad
4. A recibir un subsidio en dinero en caso de
licencia de maternidad
Todos ellos estn incluidos en el POS o Plan
Obligatorio de Salud. Veamos ahora cada uno
de los beneficios a que tiene derecho por estar
afiliado:
1. Recibir una amplia gama
de servicios
El cotizante y su familia obtienen el derecho a
recibir todos los servicios de salud incluidos en
el POS que comprenden: proteccin integral
para la salud en caso de enfermedad general o
maternidad, incluyendo promocin de la salud,
prevencin de enfermedades, diagnstico, tra-
tamiento y rehabilitacin para todas las enfer-
medades, independientemente de lo costosa o
compleja que sea la atencin requerida.
Qu es el POS?
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el con-
junto de servicios de salud que todas las EPS,
sin excepcin, deben prestarle a todas las
personas que estn afiliadas al Sistema de
Seguridad Social en Salud por el Rgimen
Contributivo.
Qu servicios de salud incluye
el POS?
Programas de prevencin de enfermeda-
des.
7
Sistema de Seguridad Social en Salud
Urgencias de cualquier orden, es decir, ne-
cesidades que requieren atencin inmedia-
ta.
Consulta mdica general y especializada en
cualquiera de las reas de la medicina.
Consulta y tratamientos odontolgicos (ex-
cluyendo ortodoncia, periodoncia y prtesis).
Exmenes de laboratorio y Rayos X.
Hospitalizacin y ciruga en todos los casos
en que se requiera.
Consulta mdica en psicologa, optometra
y terapias. Al afiliarse al
Medicamentos esenciales en su denomina- Rgimen
cin genrica. Contributivo no se
Atencin integral durante la maternidad, el tienen en cuenta
parto y al recin nacido. las preexistencias,
es decir, las
Estos servicios de atencin que le garantiza el enfermedades que
POS cubren las necesidades de salud de los ha tenido o
colombianos, incluida la atencin de enferme- contrado antes de
dades graves como SIDA y Cncer. realizar su
afiliacin.Toda EPS
Ciertos tratamientos con fines estticos est obligada a
estn excluidos del POS. Algunos son: Ci- prestar a sus
ruga esttica con fines de embellecimiento, afiliados las
tratamientos nutricionales con fines estticos, atenciones del
tratamiento de vrices con fines estticos, POS sin importar
curas del sueo, tratamiento o medicamen- su edad, lugar de
tos experimentales. residencia, sexo,
estado de salud o
2. Afiliar a su familia nivel de ingresos.
sin costo adicional
Por el solo hecho de estar afiliado al Rgimen
Contributivo, sin importar si se trata de un sala-
rio, unos honorarios, una pensin por jubilacin,
vejez, invalidez o de un sobreviviente; tiene
derecho a afiliar a los miembros de su familia,
quienes recibirn la misma atencin que el afi-
liado, sin que se tenga que hacer ninguna coti-
 Sistema de Seguridad Social en Salud

zacin adicional; tendrn derecho al mismo afiliados usted y su familia, para que presten y
POS y a que los atiendan en los mismos luga- atiendan las necesidades de salud.
res y con los mismos cuidados.
Sin embargo, para los casos de urgencias pue-
No olvide que la EPS a la que usted se afilie, de acudir a cualquier IPS, aunque no haga par-
deber entregarle a cada uno de los miembros te de la lista de su EPS y stas, debern aten-
de su familia afiliados su propio Carn de Sa- derlo, hasta estabilizar los signos vitales y salir
lud y el grupo familiar deber estar afiliado a de la condicin de urgencias, como mnimo.
una misma EPS.
Las EPS deben tener varias IPS entre las cua-
A cules miembros de la familia les usted puede escoger la que ms le conven-
puede afiliar? ga. Exija que lo dejen escoger.
La persona que
se afilia y paga Al momento de recibir los servicios
Si usted es casado o vive en unin libre, puede
se llama de salud debe pagar algo ms?
afiliar a su cnyuge o compaero(a) permanen-
cotizante. Los
te y adicionalmente a sus hijos o los de su pa-
otros
reja (incluyendo a los adoptivos), que sean S pero muy poco. Todos los afiliados (cotizan-
miembros de la
menores de 18 aos. No importa el nmero de tes y beneficiarios) pagan unas pequeas su-
familia
hijos menores que tenga. mas llamadas cuotas moderadoras, estable-
afiliados por l
cidas para evitar la demanda innecesaria de
se llaman
Puede afiliar tambin a los hijos (incluyendo a servicios. Estas cuotas se pagan cuando se usa
beneficiarios.
los adoptivos) menores de 25 aos, si se dedi- un servicio y varan de acuerdo con el ingreso
La cotizacin
can exclusivamente al estudio y dependen eco- base de cotizacin y son actualizadas cada ao
cubre sus
nmicamente de usted, o si tienen incapacidad por el Consejo Nacional de Seguridad Social
necesidades y
permanente, en cuyo caso no importa la edad en Salud.
las de su
que tengan.
familia.
Solamente los afiliados beneficiarios debern
Si es soltero puede afiliar a sus padres si de- cancelar adems unos Copagos, cuando el
penden econmicamente de usted y NO son servicio que requieren incluye hospitalizacin o
pensionados. ciruga. Estos Copagos se rigen tambin por el
Ingreso Base de Cotizacin del cotizante y ade-
Dnde le prestan los servicios ms tienen un tope mximo por evento (enten-
de salud? diendo por evento el manejo de una enferme-
dad en el mismo ao calendario) y un tope
En las IPS que son las Instituciones Prestado- mximo acumulado por ao.
ras de Servicios de Salud, (hospitales, clnicas,
centros de salud, consultorios, laboratorios,
etc.), contratadas por la EPS a la cual estn

8

3. Recibir un subsidio en dinero
en caso de incapacidad
Si por razn de enfermedad o por causa de un
accidente no relacionado con su trabajo, el afi-
liado debe soportar una incapacidad temporal,
su afiliacin le da derecho a recibir, durante ese
tiempo, un subsidio en dinero equivalente al
66.6% del ingreso mensual base de su cotiza-
cin a la EPS. En el caso del empleado, estas
prestaciones reemplazarn su salario, ya que
su empresa no le pagar si la incapacidad es
superior a tres (3) das.
Para acceder a las prestaciones econmicas
generadas como incapacidad por enfermedad
general, el afiliado deber haber cotizado un
mnimo de cuatro (4) semanas en forma ininte-
rrumpida y completa. No habr lugar a recono-
cimiento de prestaciones econmicas por con-
cepto de incapacidad por enfermedad general,
cuando stas se originen en tratamientos con
fines estticos o sus complicaciones, los cua-
les se encuentran expresamente excluidos de
los beneficios del Sistema General de Seguri-
dad Social en Salud.
4. Recibir un subsidio en dinero
en caso de licencia de maternidad
La afiliada cotizante tiene derecho a una licen-
cia de maternidad y, durante sta, a recibir un
subsidio en dinero equivalente al 100% del in-
greso base de la cotizacin, que la EPS le pa-
gar durante los ochenta y cuatro (84) das ca-
lendario de la licencia de maternidad.
9
Sistema de Seguridad Social en Salud
En el caso de la cotizante empleada este tiem-
po no se lo paga su empleador. Pero, si su
empleador le paga el puede recobrar ste va-
lor a la EPS. Para acceder a las prestaciones
econmicas derivadas de la licencia de mater-
nidad la afiliada debe cotizar ininterrumpida-
mente al sistema durante todo su perodo de
gestacin en curso. Cuando exista relacin la-
boral y se cotice un perodo inferior al de la ges-
tacin en curso es deber del empleador cance-
lar la correspondiente licencia.
Qu pasa con el pensionado?
El pensionado no tiene derecho al pago de sub-
sidios por licencia de maternidad, ni por inca-
pacidad, ya que el pago de la pensin no ser Su EPS tiene la
interrumpida por ningn motivo. Sin embargo obligacin de
en caso de vincularse nuevamente al sistema publicar e
como empleado o trabajador independiente informarle
debe hacerlo a la misma EPS y en estos ca- directamente
sos podr recibir los subsidios por incapacidad sobre los valores
por enfermedad general y si se da la situacin, y la manera como
las licencias de maternidad. As mismo, si re- debe pagar estas
gresa como empleado es obligatorio para su sumas.
nuevo patrn el afiliarlo al sistema de riesgos
profesionales, mientras que en el caso de ser
independiente, esta afiliacin es voluntaria.
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Ms sobre afiliacin
Quines deben estar afiliados
y cotizar en el Rgimen Contributivo
de la seguridad social en salud?
Si su cnyuge y
usted se Es obligatoria la afiliacin como cotizantes de:
encuentran
afiliados a ! Todas las personas nacionales o extranje-
sistemas ras residentes en Colombia, vinculadas
especiales, a mediante contrato de trabajo que se rija por
usted no se le las normas colombianas, (incluidas aquellas
exime de su deber personas que presten sus servicios en las
de pago de sedes diplomticas y organismos internacio-
aportes al nales acreditados en el pas)
Sistema General
de Seguridad ! Todos los servidores pblicos, es decir,
Social en Salud, a aquellos que trabajen en entidades del Es-
travs del tado, ya sea nacionales, departamentales,
FOSYGA, siempre distritales o municipales.
que usted tenga
una relacin ! Los cnyuges o compaeros(as) permanen-
laboral y/o tes de las personas no incluidas en el Siste-
ingresos ma General de Seguridad Social en Salud
adicionales. (los miembros de las Fuerzas Militares y de la
Polica Nacional, los miembros no remunera-
dos de las Corporaciones Pblicas, los afilia-
dos al Fondo Nacional de Prestaciones So-
ciales del Magisterio, los trabajadores de las
empresas en concordato en 1993 y los traba-
jadores de Ecopetrol), que renan alguna de
las caractersticas anteriores.
! Todos los pensionados, o quienes gocen de
la pensin de sustitucin
! Todos los trabajadores independientes con
capacidad de pago
! Todos los rentistas de capital.
Los sistemas especiales de afiliacin corres-
ponden a:
1. Los miembros de las Fuerzas Militares y de la
Polica Nacional
2. El personal contemplado en el Decreto Ley
1214 de 1990, vinculado antes de diciembre
de 1993
3. Los miembros no remunerados de las Cor-
poraciones Pblicas
4. Los afiliados al Fondo Nacional de Prestacio-
nes Sociales del Magisterio
5. Los trabajadores de las empresas que se
encontraban en concordato preventivo y obli-
gatorio a diciembre de 1993 y mientras dure
el respectivo concordato
6. Los servidores pblicos de la Empresa Co-
lombiana de Petrleos.
10

Se puede ser empleado
o pensionado y no estar afiliado
a una EPS?
No. La Ley establece que los empleadores y
los Fondos de Pensiones deben afiliar a todos
los empleados o pensionados. Si usted no est
afiliado exjale a su empleador o Fondo de Pen-
siones que lo afilie. Si no obtiene respuesta
puede dirigirse a la Superintendencia Nacional
de Salud donde debern tramitar su queja. Exi-
ja la afiliacin para usted y su familia
Puedo afiliar a mis hijos adoptivos?
S. Los hijos adoptivos del afiliado tendrn de-
recho a ser incluidos en la cobertura familiar,
desde el momento mismo de su entrega a los
padres adoptantes por parte del ICBF, o de al-
guna de las Casas de Adopcin debidamente
reconocidas por dicho Instituto.
Adems de los beneficiarios
descritos en la Ley 100, puedo
afiliar a otras personas?
S. Cumpliendo algunos requisitos: cuando un
afiliado desee afiliar a otras personas diferen-
tes a las descritas en esta cartilla se exige en
primer lugar, que dependan econmicamente
de l; adems debern ser menores de 12 aos
si no son consanguneos o, tener un parentes-
co hasta el tercer grado de consanguinidad si
lo son (esto incluye padres, hijos, abuelos, nie-
tos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tos y so-
brinos entre otros).
Este afiliado se denominar cotizante depen-
diente y tiene derecho a los mismos servicios
Sistema de Seguridad Social en Salud
que los beneficiarios. Si las personas cumplen
estos requisitos podrn ser incluidos en el gru-
po familiar, siempre y cuando el afiliado pague
un aporte adicional por cada una de ellas equi-
valente a la Unidad de Pago por Capitacin
(UPC), cuyo valor vara segn la edad, el sexo
y el lugar de residencia de las mismas; el valor
que el Consejo Nacional de Seguridad Nacio-
nal en Salud defina para promocin y preven-
cin, ms un 10% destinado a la subcuenta de
solidaridad.
En todo caso el afiliado cotizante deber ga-
rantizar como mnimo un ao de afiliacin del
miembro dependiente y en consecuencia el
pago de los valores correspondientes.
Si escog una EPS y no me gust o
me atienden mal, puedo cambiarme?
Cuntas veces?
S. Las personas pueden cambiarse de una
EPS a otra cuando todos los afiliados inscritos
por el cotizante hayan cumplido 24 meses de
estar afiliados en la misma EPS.
Puedo interrumpir la afiliacin
sin perder mis derechos?
Es posible interrumpir la afiliacin y la cotiza-
cin sin prdida de la antigedad, cuando el
afiliado cotizante y sus beneficiarios residan
temporalmente en el exterior y reanuden el
pago de sus aportes dentro del mes siguien-
te a su regreso al pas. Para ello, antes del
viaje el afiliado cotizante debe avisar a la EPS
donde est afiliado. Cuando el afiliado coti-
zante regrese al pas debe continuar en la
misma EPS y hacer un aporte del 1% sobre
11
Sistema de Seguridad Social en Salud

su Ingreso base de cotizacin, por cada mes tizar como empleado, pero siempre a la misma
en que residi en el exterior. EPS.

Pueden desafiliar al pensionado? Si el empleado cotizante cambia de un empleo

No. El pensionado tiene derecho a mante-
ner su afiliacin en forma vitalicia. Por tan-
to no es posible su desafiliacin. La sus-
pensin o eliminacin de la afiliacin es una
grave irregularidad. Si ello ocurre, el res-
ponsable ser el Fondo de Pensiones y ste
deber cubrir todas las necesidades de
salud de los pensionados afectados, mien-
tras se recupera la condicin normal de
afiliacin. Esta imposibilidad de desafiliar-
se no impide ejercer el derecho a cambiar-
se de EPS por su propia voluntad, como
ha sido explicado antes.
Si uno pierde el empleo
o lo cambia por otro o deja
de percibir ingresos, pierde
la afiliacin a la EPS?
a otro, su nuevo empleador deber reportar este
hecho a la EPS a la que el empleado se encon-
traba afiliado y empezar a pagar el 8% que le
corresponde. Al empleado le ser descontan-
do el 4% de su salario, como ocurra en su
empleo anterior. Si no cambia a otro empleo
sino que comienza a trabajar por su cuenta y
sus nuevos ingresos son iguales o superiores
a dos salarios mnimos mensuales, deber co-
tizar el 12% del total de sus nuevos ingresos.
En caso que los nuevos ingresos como traba-
jador independiente sean inferiores a dos sa-
larios mnimos mensuales, puede solicitar el in-
greso al Sistema de Seguridad Social en Sa-
lud, por el Rgimen Subsidiado.

Cuando el afiliado pierde el empleo o deja de

percibir ingresos como independiente para co-
tizar y ha estado afiliado a una EPS por ms
de un ao, tiene derecho a la atencin de ur-
gencias durante cuatro semanas ms y en el
caso de estar recibiendo algn tratamiento, a
continuar con l durante el mismo perodo. Si
ha estado afiliado a la misma EPS durante cin-
co aos, tendr estos mismos derechos durante
tres meses.

Tanto el empleado cotizante, al momento de

perder el empleo, como su empleador, deben
reportar este hecho a la EPS. Si ms adelante
vuelve a emplearse, volver nuevamente a co-

12

Cul es la base de cotizacin
para los empleados?
La base de cotizacin para los empleados de-
pende del tipo de vinculacin que tengan.
Para los trabajadores del sector privado vin-
culados mediante contrato de trabajo: La
cotizacin se calcula con base en el salario
mensual que devenguen. Para estos efectos,
constituye salario no slo la remuneracin or-
dinaria, fija o variable, sino todo lo que recibe el
trabajador en dinero o en especie como con-
traprestacin directa del servicio, cualquiera sea
la forma o denominacin que se adopte y aque-
llos pagos respecto de los cuales empleadores
y trabajadores hayan convenido expresamente
que constituyen salario. No se incluye en esta
base de cotizacin lo correspondiente a subsi-
dio de transporte.
Para los servidores pblicos: La cotizacin
se calcula con base en lo dispuesto en el art-
culo 6 del decreto 691 de 1994 y las dems
normas que lo modifiquen o adicionen.
Para los trabajadores con salario integral:
Las cotizaciones de los trabajadores cuya re-
muneracin se pacte bajo la modalidad de sa-
Sistema de Seguridad Social en Salud
Sobre la cotizacin
lario integral, se liquidan sobre 70% de dicho
salario.
Los profesores deben cotizar slo
por los meses del perodo escolar?
Los profesores de establecimientos particula-
res de enseanza, cuyo contrato de trabajo se
entienda celebrado por el perodo escolar, tie-
nen derecho (y se trata de un derecho irrenun-
ciable) a que el empleador efecte los aportes
al Rgimen Contributivo del Sistema General
de Seguridad Social en Salud por la totalidad
del semestre o ao calendario respectivo, se-
gn sea el caso, an en el evento en que el
perodo escolar sea inferior al semestre o ao
calendario.
Cul es la base de cotizacin para
los trabajadores independientes?
La base de cotizacin para los trabajadores in-
dependientes se determina sobre su ingreso
real o los ingresos que calcule la EPS de acuer-
do con el sistema de presuncin de ingresos
definido por la Superintendencia Nacional de
Salud. Los trabajadores independientes cotiza-
rn sobre el mayor valor que resulte entre la
base que arroje el sistema de presuncin de
13
 Sistema de Seguridad Social en Salud
ingresos y su ingreso real. Se entiende por in-
greso real del trabajador independiente el equi-
valente al 35% del promedio mensual de los
ingresos totales recibidos durante el ao ante-
rior o cuando esto no sea posible sobre la suma
que ste haya recibido durante la fraccin de
ao correspondiente. Si el ingreso real es infe-
rior al resultado que arroja la presuncin de in-
gresos, se pagar sobre este ltimo valor.
Cul es la base de cotizacin para
el trabajador que ostente la calidad
de empleado e independiente?
En ningn Si el empleado es a la vez trabajador indepen-
caso la base diente y por dicha ocupacin obtiene ingresos
de cotizacin mensuales superiores a un salario mnimo,
para los debe comunicarlo a la EPS y hacer los aportes
pensionados que le corresponden como tal, sin dejar de ha-
podr ser cer aquellos propios de su condicin de em-
inferior a un (1) pleado. Los aportes que en calidad de indepen-
salario mnimo diente deba hacer, podr realizarlos a travs
legal mensual de su empleador otorgando a ste autorizacin
vigente. expresa en el formulario de afiliacin para que
efecte los descuentos y pagos correspondien-
tes. El no pago de la totalidad del aporte oca-
sionar la suspensin de los servicios de salud
por parte de la EPS.
Cul es la base de cotizacin para
los pensionados?
La base de cotizacin para los pensionados es
el monto de la pensin mensual recibida y nun-
ca se acepta una base para la cotizacin infe-
rior a dicha cuanta. Sin embargo, si el pensio-
nado ingresa nuevamente a la fuerza producti-
va del pas debe comunicarlo a la EPS y hacer
los aportes que le corresponden como emplea-
do o como trabajador independiente, segn sea
el caso, sin dejar de hacer aquellos propios de
su condicin de pensionado. En tales casos,
tendr derecho a los beneficios de todo traba-
jador independiente o empleado.
Cmo se debe cotizar durante
las incapacidades y licencias?
Todo depende de la novedad. Veamos:
Durante la incapacidad laboral la licencia de
maternidad:
Se tomar como Ingreso Base de Cotizacin el
valor de la incapacidad o de la licencia de ma-
ternidad segn sea el caso, mantenindose
la misma proporcin en la cotizacin que le
corresponde al empleador y al trabajador (8%
y 4% respectivamente).
Las llamadas novedades o incapacidades y
licencias tambin estn amparadas por el R-
gimen Contributivo para los trabajadores inde-
pendientes, siempre y cuando sean reportadas
oportunamente a la EPS a travs del formula-
rio de autoliquidacin de aportes, adjuntando
la incapacidad o licencia expedida por el mdi-
co de la EPS.
Durante vacaciones y permisos remunera-
dos en los empleados cotizantes:
Las cotizaciones se causarn en su totalidad y
el pago de los aportes se efectuar sobre el
ltimo ingreso base de cotizacin reportado con
anterioridad a la fecha en la cual el trabajador
hubiera iniciado el disfrute de las respectivas
vacaciones o permisos.
14
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Durante el periodo de huelga o suspensin

temporal del contrato de trabajo:

Para las cotizaciones no habr lugar al pago

de los aportes por parte del afiliado, pero s de
los correspondientes al empleador, los cuales
se efectuarn con base en el ltimo salario base
reportado con anterioridad a la huelga, o a la
suspensin temporal del contrato.

Durante la suspensin disciplinaria o li-

cencia no remunerada de los servidores
pblicos:

No habr lugar a pago de aportes a la seguri-

dad social, salvo cuando se levante la suspen-
sin y haya lugar al pago de salarios por dicho
perodo.

15
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Sobre los beneficios
Adems de recibir los beneficios
por estar afiliado al Rgimen
Contributivo, tengo derecho
a otros beneficios en salud?
S. El Sistema General de Seguridad Social en
Salud le permite beneficiarse adicionalmente de
los siguientes planes de atencin:
! El Plan de Atencin Bsica o PAB, desarro-
llado por la Nacin, los Departamentos, los
Distritos y los Municipios, que permite obte-
ner beneficios colectivos e individuales para
promocionar estilos de vida saludables y
prevenir enfermedades. Tambin hace que
el Estado acte con prontitud en casos que
pongan en peligro la salud de la comunidad.
! La atencin en accidentes de trnsito y
eventos catastrficos, para ayudar a las per-
sonas que sufren calamidades de trnsito,
a travs del Seguro Obligatorio de Acciden-
tes de Trnsito, SOAT, o a quienes son vc-
timas de eventos catastrficos, recibiendo
la atencin en salud por parte de las dife-
rentes IPS pblicas o privadas contratadas
por el Estado.
! La atencin de urgencias como garanta
para todas las personas, debe ser prestada
en cualquier institucin, sea pblica o priva-
da, sin importar las condiciones de sexo,
edad, o capacidad econmica de la perso-
na que la necesite.
! La atencin en salud prestada a los emplea-
dos con cargo a las Administradoras de
Riesgos Profesionales (ARP) y a los traba-
jadores independientes que voluntariamen-
te se afilien a alguna Administradora de Ries-
gos Profesionales (ARP). Esta atencin in-
cluye incapacidades, indemnizaciones y
dems prestaciones econmicas pagadas
por la ARP, sobre el 100 % del salario o la
base de cotizacin del afectado.
! Para quienes cuentan con suficientes recur-
sos econmicos, existen los Planes Adicio-
nales de Salud (PAS), contratados a volun-
tad del usuario y a su propio cargo, que ofre-
cen condiciones opcionales de alojamiento
en los hospitales o clnicas, o bien de tecno-
loga. Estos pueden ser Planes de Atencin
Complementaria en Salud (PAC), Planes de
Medicina Preparada, o Plizas de Salud.
16

No olvide adems que los empleados y traba-
jadores independientes cuentan con beneficios
del Sistema Integral de Seguridad Social, como
el derecho a cotizar para obtener la pensin, a
travs de Administradoras de Fondos de Pen-
siones (AFP) que ms le convenga.
Estar afiliado a la medicina prepa-
gada, a seguros de salud o a planes
complementarios, me da ms bene-
ficios que estar afiliado a una EPS?
No. Un afiliado a una EPS tiene derecho a reci-
bir todo lo que incluye el POS. Los que estn
en la medicina prepagada, en los seguros de
salud o planes complementarios no. A ellos,
cada compaa les ofrece cosas distintas y les
cobra segn su valor.
En el POS no hay preexistencias, es decir que
si al afiliarse la persona tiene enfermedades
anteriores, estarn cubiertas y atendidas sin
costo adicional; en la medicina prepagada, la
atencin de las enfermedades que la persona
tenga antes de afiliarse se paga por aparte,
segn lo que cobre la clnica, el mdico, etc.
La afiliacin a una EPS es obligatoria para to-
dos. La afiliacin a la medicina prepagada, los
seguros de salud o los planes complementa-
rios es voluntaria y cada cual compra los ser-
vicios que quiera.
El POS a que se tiene derecho al afiliarse a
una EPS cubre incluso las enfermedades ms
costosas como Cncer o Sida; en la medicina
prepagada, los seguros de salud o los planes
complementarios cubrir esos riesgos de enfer-
medad tienen costos adicionales.
Sistema de Seguridad Social en Salud
La medicina prepagada, los seguros de salud y
los planes complementarios son vendidos a di-
ferentes costos segn las coberturas que
ofrezcan.
Tenga en cuenta que para comprar un plan de
medicina prepagada o un seguro de salud o un
plan complementario debe estar afiliado a una
EPS que le preste el POS. Es adicional a la
afiliacin a una EPS, ningn programa de
medicina prepagada ni un seguro de salud o
plan complementario reemplazan o valen por
la afiliacin a la EPS. Esta ltima es obligato-
ria; los otros tres son voluntarios y dependen
de su capacidad econmica.
Cmo puedo saber cules
son los medicamentos
a que tengo derecho en el POS?
Los afiliados tienen derecho a los medica-
mentos establecidos en el llamado Manual
de Medicamentos y Teraputica del Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud,
cuyo listado deber encontrarse publicado por
las EPS y por las IPS en los sitios de acceso
al pblico de sus farmacias. Son cerca de 600
medicamentos.
Estos medicamentos deben ser formulados por
el mdico con el nombre genrico, o sea aquel
que utiliza la denominacin comn internacio-
nal y NO por su nombre comercial. Asegrese
que los medicamentos recetados se encuen-
tren en las listas mencionadas para que sean
pagados por la EPS.
17
Sistema de Seguridad Social en Salud
Puedo tener acceso
a medicamentos diferentes
a los del Manual de Medicamentos
y Teraputica?
En general, no. Todo medicamento formulado
por fuera del Manual de Medicamentos y Tera-
putica del SGSSS, debe ser cubierto con re-
cursos del usuario. Sin embargo, en casos ex-
cepcionales en los cuales existe un riesgo in-
minente para la vida de la persona y para ga-
rantizar el derecho a la vida, podrn formularse
medicamentos no incluidos en el manual men-
cionado. Para eso se necesita que el Comit
Tcnico- Cientfico de la EPS as lo apruebe.
Pueden mis beneficiarios recibir
indemnizaciones o licencias,
con cargo a mi afiliacin?
No. Si se tiene en cuenta que sus beneficiarios
son personas que estn a su cargo, stas no
tienen una relacin laboral directa o ingreso
econmico directo. Por ello, no se les asignan
las indemnizaciones establecidas para los coti-
zantes, ya que stas sustituyen los pagos labo-
rales o ingresos normales durante las licencias
o incapacidades.
Si deseo obtener servicios
adicionales al POS,
qu debo hacer?
Cuando el afiliado al Rgimen Contributivo re-
quiera de servicios adicionales a los inclui-
dos en el POS deber financiarlos directa-
mente, es decir, con sus propios recursos. Sin
embargo, cuando no tenga capacidad de
pago, podr acudir a las instituciones pbli-
cas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado para que le atiendan de acuer-
do con el rgimen que ellas tengan para la
prestacin de servicios.
Puedo recibir los beneficios
del POS apenas me afilio,
o debo cumplir tiempos
de cotizacin?
Efectivamente, para gozar de alguno de los
servicios del POS, se hace necesario cumplir
ciertos perodos mnimos de cotizacin al Sis-
tema General de Seguridad Social en Salud,
del cual hacen parte todas las EPS.
Por eso su familia y usted deben siempre per-
manecer afiliados a una EPS. No olvide ade-
ms que para algunas eventualidades el he-
cho de haber permanecido ms tiempo en una
misma EPS puede ofrecerle mayores com-
pensaciones.
El conjunto de servicios del POS puede ser
recibido por el empleado desde el primer da
del segundo mes de la afiliacin y por el tra-
bajador independiente desde el primer da de
la afiliacin. Sin embargo, existen dos excep-
ciones: aquellos servicios que pueden ser
exigidos con la sola afiliacin y los que pue-
den ser exigidos solamente despus de cier-
to tiempo de cotizacin.
El empleado, para tener derecho al acceso de
los servicios del POS, requerir de 4 semanas
cotizadas.
18

El cambio de empleado activo o trabajador in-
dependiente que cotiza a los Fondos de Pen-
siones hacia la condicin de pensionado, no
genera una nueva afiliacin al Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud y por tanto se
continan recibiendo los beneficios del POS que
tena en su anterior condicin. Si el afiliado se
ha desvinculado del sistema por menos de seis
(6) meses, antes de que le sea otorgada la pen-
sin, no se aplicarn los perodos mnimos de
cotizacin. Pero si esa desvinculacin ha sido
superior a los seis (6) meses, deber afiliarse
nuevamente con su grupo familiar a una EPS.
En este caso, le sern aplicados los llamados
perodos mnimos de cotizacin.
Servicios que NO exigen perodos mnimos
de cotizacin:
! Las actividades, intervenciones y procedi-
mientos de promocin y fomento de la sa-
lud y prevencin de la enfermedad, de baja
complejidad.
! En las mujeres, el tratamiento integral del
embarazo, el parto y el puerperio (primeros
45 das despus del parto).
! La atencin de todas las urgencias.
Tampoco se aplican periodos mnimos de co-
tizacin al nio que nace, estando su madre
afiliada a una EPS. En este caso, el beb que-
dar automticamente afiliado y tendr dere-
cho a recibir de manera inmediata todos los
beneficios incluidos en el POS (no se debe
olvidar que de cualquier forma se necesita
registrar los datos del recin nacido en el for-
mulario correspondiente).
Sistema de Seguridad Social en Salud
Servicios que SI necesitan perodos mni-
mos de cotizacin:
Grupo 1: Para el tratamiento de las enferme-
dades consideradas como catastrficas o rui-
nosas de la mayor complejidad, la EPS pue-
de exigir hasta un mnimo de cien (100) se-
manas de cotizacin, 26 de las cuales debe-
rn haber sido cotizadas durante el ltimo ao
calendario.
Grupo 2: Para la atencin de enfermedades
que requieran manejo quirrgico de tipo electi-
vo (que no son imprescindibles y que se en-
cuentren catalogadas en el Manual de Activi-
dades, Intervenciones y Procedimientos, como Si durante el paso
del grupo de alta complejidad), la EPS puede de empleado a
exigir hasta un mnimo de cincuenta y dos (52) pensionado
semanas de cotizacin, 26 de las cuales debe- transcurren seis
rn haber sido cotizadas durante el ltimo ao meses en que no
calendario. cotiza, al empezar
a recibir su
Sin embargo, cuando el afiliado sujeto a pe- pensin deber
rodos mnimos de cotizacin desee ser aten- volver a afiliarse y
dido antes de los plazos descritos, deber le sern aplicados
pagar un porcentaje del valor total del trata- nuevamente los
miento, (equivalente al porcentaje en sema- perodos mnimos
nas de cotizacin que le falten para comple- de cotizacin.
tar los perodos mnimos).
Cuando el afiliado cotizante no tenga capaci-
dad de pago para cancelar el porcentaje des-
crito y acredite debidamente esta situacin, l
o sus beneficiarios debern ser atendidos por
las instituciones pblicas prestadoras de servi-
cios de salud o por aquellas privadas con las
cuales el Estado tenga contrato. Estas institu-
ciones cobrarn una parte del costo del servi-
cio de acuerdo con las normas vigentes y la
capacidad de pago del usuario.
19
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Para recibir los beneficios de la seguridad so-
cial en salud, el pensionado no necesita cum-
plir con perodos mnimos de cotizacin, excep-
to cuando por alguna razn se ha desvinculado
por ms de seis meses continuos, antes de re-
cibir su pensin.
Apenas me desafilie, o deje
de pagar la cotizacin se eliminan
los beneficios de la afiliacin?
Si uno deja de ser trabajador
independiente y se vincula
a un empleo, pierde la afiliacin
a la EPS?
En caso de vincularse como empleado su nue-
vo empleador deber reportarlo a la misma EPS
a que usted vena afiliado y pagar el 8% del
salario con el cual usted fue vinculado. A usted
le ser descontando el 4% de dicho salario.

No. El tiempo de ms que duren, depende de

algunas cosas. Veamos: una vez suspendido
el pago de la cotizacin como consecuencia
La EPS en el de la desafiliacin (si se debe a la prdida de
momento de la capacidad de pago), el afiliado y su ncleo
afiliacin debe familiar gozarn de los beneficios del plan
informarle sobre obligatorio de salud hasta por cuatro sema-
los servicios que nas ms, contadas a partir de la fecha de la
requieren pero- desafiliacin, siempre y cuando hayan esta-
dos mnimos de do afiliados al sistema como mnimo los doce
cotizacin. (12) meses anteriores.

Cuando el usuario lleve cinco (5) aos o ms

de afiliacin continua a una misma Entidad Pro-
motora de Salud, tendr derecho a un perodo
de proteccin de tres (3) meses, contados a
partir de la fecha de su desafiliacin. Durante
estos periodos, al afiliado y su familia slo les
sern atendidas aquellas enfermedades que
venan en tratamiento, o las derivadas de una
urgencia. En todo caso la atencin slo se pro-
longar hasta la finalizacin del respectivo pe-
riodo de proteccin. Las atenciones adiciona-
les o aquellas que superen el periodo descrito,
corrern por cuenta del usuario.

20

Hay situaciones que constituyen error en el
manejo de la afiliacin al Rgimen Contributivo
ocasionando sanciones tales como la prdida
de las prestaciones econmicas, de la antige-
dad o de la misma afiliacin.
A continuacin se presenta para cada tipo de
sancin, los casos que las pueden acarrear.
Se suspende la afiliacin cuando:
! Ha pasado un mes de no pago de la cotiza-
cin que le corresponde al trabajador inde-
pendiente.
! El afiliado cotizante que incluy dentro de
su grupo a un miembro adicional, no cance-
l la unidad de pago por capitacin (UPC)
correspondiente.
Para levantar la suspensin, el afiliado cotizan-
te deber pagar por todos los periodos atrasa-
dos a la Entidad Promotora de Salud, la cual
brindar atencin inmediata.
Si la suspensin se ha causado por cul-
pa del empleador o del Fondo de Pen-
Sistema de Seguridad Social en Salud
Sobre los errores ms frecuentes
siones, las EPS por ningn motivo po-
drn dejar de atender a sus afiliados, sin
perjuicio de los pagos a la EPS por los Para no perder
aportes atrasados por los empleadores sus derechos y
y Fondos de Pensiones. beneficios en la
Seguridad
Se pierde la afiliacin cuando: Social en Salud,
tenga en cuenta
! Han transcurrido seis meses continuos de estas posibles
suspensin de la afiliacin. sanciones.
En este caso la EPS deber informar de mane-
ra previa al cotizante su posible desafiliacin a
travs de correo certificado, dirigido al ltimo
domicilio registrado en la EPS.
Para afiliarse nuevamente el afiliado, a travs
del empleador, el fondo de pensiones o por s
mismo, deber pagar las cotizaciones atrasa-
das (tres meses) a la Entidad Promotora de
Salud a la cual se encontraba afiliado.
Se pierde la antigedad cuando:
! Han transcurrido seis meses continuos de
suspensin de la afiliacin.
21
Sistema de Seguridad Social en Salud
! Un afiliado cotizante incluya a beneficiarios
que deben ser reportados como cotizantes
(cuando tienen ingresos superiores a 2 sa-
larios mnimos legales mensuales, o se en-
cuentran laborando con contrato de traba-
jo), o ya afiliados al Rgimen Subsidiado de
la Seguridad Social en salud. En este caso,
perdern la antigedad tanto el cotizante
como los beneficiarios.
! Un afiliado se reporte como empleador sin
serlo realmente, o cuando es reportado, a
sabiendas, con salario inferior al real.
! Un afiliado cotizante se afilie al Rgimen
Subsidiado sin tener el derecho correspon-
diente.
! Se suspende la cotizacin al Sistema por
seis o ms meses continuos.
! Un trabajador independiente a travs de
actos simulados pretenda cotizar como tra-
bajador dependiente, creando una vincula-
cin laboral inexistente para todos los efec-
tos legales.
! El afiliado solicite u obtenga para s mismo
o para un tercero, por cualquier medio, ser-
vicios o medicamentos que no sean nece-
sarios.
! El afiliado solicite u obtenga la prestacin
de servicios del Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud a personas que legal-
mente no tengan derecho a ellos.
! El afiliado suministre a las entidades pro-
motoras o prestadoras de servicios, en for-
ma deliberada, informacin falsa, incompleta
o engaosa.
! El afiliado utilice mecanismos engaosos o
fraudulentos para obtener beneficios del Sis-
tema, o tarifas ms bajas de las que le co-
rresponderan y eludir o intentar eludir por
cualquier medio la aplicacin de pagos com-
partidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Se pierden las prestaciones econmicas
cuando:
! Las personas se afilien al sistema argumen-
tando relacin laboral inexistente, o con fun-
damento en ingresos no justificados. Cuan-
do esta conducta se detecte despus del
goce del derecho, ser deber del usuario
efectuar los reembolsos correspondientes.
22
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Recuerde

El Ministerio de la Proteccin
Social dicta e informa sobre las
normas. La Superintendencia
Nacional de Salud sanciona su
incumplimiento.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Ministerio de la Proteccin Social

Carrera 13 No. 32-76 - Bogot
www.minproteccionsocial.gov.co
atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
3365066 Ext. 1073-1074
018000-910097 (Lnea gratuita nacional)

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