BHOPAL, UN ALERTA AL USO DE SUSTANCIAS QUIMICAS

PELIGROSAS EN ESCALA INDUSTRIAL

Gerardo D. Castro

Centro de Investigaciones Toxicolgicas, CEITOX (CITEFA-CONICET)

RESUMEN

La contaminacin ambiental es responsable de una gran variedad de problemas que

incluyen tanto efectos nocivos sobre la salud humana como en detrimento del ecosistema, y es
causa de serios perjuicios econmicos. La contaminacin del ambiente puede ocurrir como
consecuencia tanto de factores naturales como por la actividad humana, industrial, agropecuaria
u otra. Esto toma forma de exposiciones a concentraciones relativamente pequeas durante
perodos largos, dando lugar a efectos crnicos sobre los seres vivientes; o bien puede
manifestarse intensamente de modo agudo en los accidentes catastrficos.
Los accidentes en la industria qumica, tales como los ocurridos en Seveso en 1976 y
Bophal en 1984, pueden matar o daar miles de personas, causar serios riesgos sanitarios y un
dao ambiental irreversible. Es posible que, en el intento de detectar las causas de la
contaminacin ambiental o de los accidentes qumicos mayores, el factor que se soslaya
siempre sea el del contexto donde stos tienen lugar, y este aspecto podra ser ms importante
que las consideraciones sobre la magnitud absoluta de los mismos. Esto se aplica
especficamente en el caso de grandes accidentes en pases en vas de desarrollo, donde las
caractersticas sociales, polticas y econmicas hacen a stos ms vulnerables a que tales
problemas sucedan y, cuando ocurren, producen consecuencias ms graves. Este concepto ha
sido definido por algunos investigadores en el campo de la contaminacin y las emergencias
ambientales como la amplificacin sociopoltica del riesgo. El accidente ocurrido en Bhopal,
India en 1984, es un arquetipo del concepto citado. Este tema, junto con otros casos
representativos de accidentes qumicos, son parte de un curso sobre Emergencias
Toxicolgicas Masivas, que se dicta anualmente en el marco de la carrera de especializacin
en Evaluacin de contaminacin ambiental y su riesgo toxicolgico, de la Universidad
Nacional de General San Martn, Argentina.

Contacto: CEITOX (CITEFA-CONICET). Juan B. de La Salle 4397, 1603 Villa Martelli,

Buenos Aires, Argentina. Tel.: 54 11 4709 0031, int. 1139, Fax: 54 11 4709 5911, e-mail:
ceitox@dd.com.ar o postmast@ceitox.edu.ar

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La tragedia de Bhopal.
En la noche del 2 al 3 de diciembre de 1984 en Bhopal, India, una fuga de isocianato
de metilo (MIC) desde una industria fabricante de pesticidas caus la muerte de alrededor de
2.500 personas y afect a ms de 100.000 (un 20% de la poblacin total de la ciudad).
Algunos peridicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del
accidente.
Este suceso dej una serie de enseanzas para aquellos encargados de tomar
decisiones en los pases en desarrollo. es un ejemplo de como pueden interaccionar varios
aspectos socioeconmicos con sistemas tecnolgicos de gestin de una fbrica, para
producir muerte y dao grave en una poblacin. Los pases desarrollados, en su intento por
transferir tecnologa a los pases en desarrollo, deben implementar (y hacerlas cumplir)
regulaciones de seguridad y reconocer la importancia de los parmetros adicionales que
impondr el ambiente socioeconmico local de ese pas de radicacin.

Caractersticas y propiedades fsico-qumicas del isocianato de metilo.

El isocianato de metilo (MIC) es un lquido incoloro de muy bajo punto de ebullicin

(39C). Tiene un olor muy penetrante y es un compuesto con alta reactividad qumica. Sus
usos incluyen la fabricacin de resinas poliuretnicas y de pesticidas (carbamatos). A
continuacin tenemos un resumen de sus propiedades fsico-qumicas:

peso molecular: 57.1

punto de ebullicin: 39 C
peso especfico: 0.96
densidad del vapor: 2.0 (aire = 1, a 39 C)
solubilidad en agua: 6.7 g/100 g , a 20 C (reacciona lentamente)
velocidad de evaporacin: 26.8 (acetato de n-butilo = 1)

Reactividad:

Las temperaturas elevadas facilitan la descomposicin por polimerizacin, reventando los

contenedores.

Incompatibilidades: reacciona con agua, ms rpido en presencia de cidos, aminas o

lcalis. El contacto con hierro, cobre, estao o sus sales y con otros compuestos puede
desencadenar una polimerizacin violenta. Son seguros el acero inoxidable, nquel o
vidrio/cermica.

3
 La combustin de MIC puede generar gases txicos como HCN, xidos de nitrgeno y
monxido de carbono.

MIC ataca ciertos plsticos, elastmeros y pinturas. Las resinas fluoradas son resistentes.

Inflamabilidad:
flash point: menor a -18 C
temperatura de autoignicin: 535 C
lmites de inflamabilidad en aire: 5.3 % a 26 % (v/v).
extinguidores: CO2, espuma, polvo seco.

Como es de esperar, tambin es una sustancia con gran reactividad en medios

biolgicos; an en muy pequeas cantidades resulta agresivo para la mucosa ocular. Si es
inhalado, reaccionar intensamente con los fluidos que recubren los conductos areos
pulmonares. Los gases producidos por la reaccin son pesados, expulsando as al oxgeno y
produciendo ahogo y eventualmente la muerte.
La toxicidad de MIC en humanos puede resumirse en dos tipos generales: a) la
absorcin accidental de dosis masivas, que resulta en toxicidad aguda; b) la exposicin
prolongada a bajas concentraciones del vapor en el aire, conduciendo a toxicidad crnica o
sensibilizacin de las personas expuestas. En la Tabla I vemos un cuadro comparativo de la
toxicidad de MIC con otros compuestos relacionados. Su extrema peligrosidad se debe
esencialmente a su alta volatilidad y reactividad, baja solubilidad y gran capacidad de
penetracin. MIC es un electrfilo potente y reacciona prcticamente con cualquier
biomolcula en el organismo tales como protenas, cidos nucleicos, etc., inactivndolos en
su funcin biolgica.
Es una sustancia extremadamente irritante para las membranas mucosas y tiene una
toxicidad aguda altsima (Tabla I). Los sntomas que acompaan la exposicin a MIC son tos,
irritacin del tracto respiratorio superior, salivacin abundante, lagrimeo y dificultad para
mantener los ojos abiertos (acta como lacrimgeno).
A mayores concentraciones, aparecen dificultades parar respirar, con presin sobre el
pecho y dolor al inhalar. La exposicin a cantidades muy grandes puede llevar al edema
pulmonar. En Bhopal, se not una capacidad pulmonar reducida en 40.000 personas hasta
tres meses despus del accidente. MIC tambin tiene un efecto irritante sobre la piel hmeda
y puede causar lesiones en la crnea del ojo. Los isocianatos son sustancias que producen
sensibilizacin, o sea que la gente puede tornarse excesivamente sensible a ellos. La
exposicin repetida conduce a sntomas similares a los del asma.

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Lmite de olor: Est documentado que humanos expuestos a 0.4 ppm de MIC por perodos de
hasta 5 minutos no pudieron detectar su olor. An a concentraciones de 2 ppm, el olor no se
perciba.

Lmite de irritabilidad: A la concentracin de 0.4 ppm, no hay irritacin de ojos, nariz o

3
garganta en 5 minutos de exposicin. A 2 ppm (5 mg/m ) se presenta lacrimacin e irritacin
pero no se puede oler. A 4 ppm los sntomas son ms marcados y son intolerables a 21 ppm.

Puesto que los lmites de olor e irritabilidad no estn dentro de 3 veces el lmite
permitido de exposicin, se considera a MIC como una sustancia con poco margen de
seguridad.
Como si fuera poco, prcticamente todas las sustancias involucradas en la sntesis de
MIC son tambin muy txicas (ver Tabla II), haciendo al proceso en s muy riesgoso.

Tabla I. Toxicidad de isocianatos y compuestos relacionados.

Nombre LD50 (mg/kg) Administracin

SULFURO DE CARBONO 300-400 DERMICA

CIANAMIDA 125 ORAL (RATA)

ISOCIANATO DE SODIO 310 INTRAPERITONEAL

ISOCIANATO DE POTASIO 320 INTRAPERITONEAL

MIC 2 PPM EN AIRE INHALACION (HUMANO)
5 PPM INHALACION (RATA)

71 PPM ORAL (RATA)

120 PPM ORAL
220 PPM PERCUT. (CONEJO)

DIISOCIANATO DE TOLUENO 0.5 PPM INHALACION (HUMANO)

fuente: Kumar y Mukherjee (1985); Sax (1984)

Tabla II. Peligrosidad de las sustancias involucradas en la sntesis de MIC

(escala: 4=mximo).

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 TOXICIDAD INFLAMABIL. ESTABILIDAD TLV (ppm)

MONOXIDO DE 4 4 1 50
CARBONO
CLOROFORMO 3 0 1 25
MIC 4 4 3 0.02
FOSGENO 4 0 2 0.01
METILAMINA 4 4 1 10
fuente: Ramaseshan (1984). TLV = valor lmite umbral permitido.

Precauciones de seguridad en su fabricacin y manipuleo.

La sntesis en escala industrial del isocianato de metilo es intrnsecamente un proceso

peligroso, que involucra la participacin de varios intermediarios qumicos de toxicidad aguda
elevada (Figura 1). Tanto el monxido de carbono como el fosgeno se utilizan inmediatamente
despus de su sntesis. Fosgeno y metilamina reaccionan en fase gaseosa para dar cloruro de
N-metil carbamolo (MCC). Los productos de reaccin son luego atrapados en cloroformo y
pasados a un separador, de donde se separa y recicla el fosgeno excedente. La cola de esta
destilacin alimenta un pirolisador, donde MCC se descompone para dar MIC y HCl, que es
separado. En el ltimo paso, MIC es separado del cloroformo por destilacin y transferido
directamente a los tanques de almacenamiento. La cola de esta destilacin es reciclada al
proceso. El HCl formado es extrado desde el cloroformo con agua. Luego es neutralizado y
eliminado.

1. 2C (coque) + O2 2 CO

2. CO + Cl2 COCl2

3. COCl2 + CH3NH2 CH3NHCOCl + HCl

4. CH3NHCOCl CH3NCO + HCl

MIC

Figura 1. Proceso de la sntesis de MIC en la planta Union Carbide de India (UCI).

MIC es almacenado en tanques de acero inoxidable, bajo atmsfera de nitrgeno de alta

3
pureza. En la planta de UCI existan tres tanques de 57 m , de los cuales uno se utilizaba para
almacenar temporariamente el producto de baja calidad, que luego poda ser reprocesado o
descartado. Estos tanques llevan un control de temperatura.

6
 MIC polimeriza en presencia de otras sustancias y tambin reacciona con agua
(Figura 2). Para inhibir la polimerizacin se agrega fosgeno en el sitio de almacenamiento. La
causa primaria del accidente ocurrido en Bhopal posiblemente haya sido la entrada de agua
en el tanque de almacenamiento de MIC. Las caeras haban sido lavadas poco tiempo
antes de suceder la fuga. Cuando MIC polimeriza se libera una enorme cantidad de calor. la
polimerizacin es ms rpida a 25C (200 veces) que a 0C y por lo tanto la refrigeracin es
una precaucin clave en la seguridad del proceso industrial. La polimerizacin es catalizada
por cido clorhdrico; la entrada accidental de agua pude haber causado la descomposicin
del fosgeno agregado como estabilizante produciendo este cido. La entrada de agua en el
tanque de almacenamiento result entonces no slo en la remocin parcial del inhibidor de
polimerizacin sino tambin en la produccin in situ de su catalizador.

Medidas de seguridad necesarias en la fabricacin y uso industriales de MIC.

A continuacin se detallan las medidas de seguridad necesarias a tener en cuenta en

una planta de MIC como la de Bhopal, India (Figura 3).

1. El almacenamiento masivo de MIC en estado lquido debe hacerse slo en tanques

subterrneos construidos en acero inoxidable e includos en concreto.

2. El tamao del tanque debe ser al menos el doble del volumen mximo a ser almacenado.
Como alternativa, puede tenerse un tanque de almacenamiento temporario.

3. Debe presurizarse con una atmsfera de nitrgeno de alta pureza (2-10 psi).

4. El tiempo mximo de almacenamiento no debe exceder los doce meses.

5. Los tanques deben permanecer refrigerados a una temperatura cercana a 0C y nunca

mayor que 15C.

6. Debe existir un programa regular de inspeccin y limpieza de vlvulas y caeras.

7. El personal involucrado en el muestreo y otras operaciones relacionadas debe estar provisto

de ropa protectora y equipo autnomo de respiracin.

7
8. La planta de sntesis debe disponer de un scrubber para los gases de venteo con una
capacidad de neutralizacin de al menos 8 toneladas/hora de MIC.

9. Como medida adicional debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como
para destruir cualquier remanente de MIC no neutralizado por el scrubber o la torre de
quemado.

10. Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una
fuga incontrolada.

Qu sucedi en Bhopal?

Union Carbide de India (UCI) comenz a operar en ese pas en 1969. La fabricacin
del pesticida carbaryl fue planeada desde 1977. Debido a algunos problemas de diseo, la
produccin del pesticida comenz recin en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que
la prevista y la compaa no encontr un beneficio de lucro con la operacin. Como
consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o
modernizacin del proceso industrial. Cuando la planta fue inaugurada, una de las
condiciones estipuladas por la Union Carbide Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma
deba tener su propio superintendente (y entrenado). Luego, con el objetivo de reducir costos,
este cargo fue transferido a otra filial (Madras) y la planta de MIC qued bajo la rbita de otro
superintendente que ya tena la responsabilidad adicional de otras unidades. Esto
seguramente influy en la menor infraestructura de seguridad en Bhopal.
La informacin completa sobre los sucesos ocurridos esa noche del 2 al 3 de
diciembre an hoy es fuente de controversias pero la descripcin que sigue est constituida
de todo lo publicado y de reportes confiables sobre el incidente. En la planta de Bhopal haba
tres tanques de almacenamiento de MIC (Figura 3), los tanques nos. 610, 611 y 619.
Alrededor de las 23 la presin en el tanque 610 comenz a subir rpidamente desde su valor
normal de 3 psi hasta los 10 psi. Inmediatamente antes de esto, las caeras por donde
circulaba MIC haban sido lavadas con mangueras, sin tomar las precauciones adecuadas.

8
1. Reaccin con agua

CH3NCO + H2O CO2 + CH3NH2

Si el agua est en defecto se forman ureas:

2 MIC + H2O CH3NHCONHCH3 + CO2

3 MIC + H2O CH3NHCONCONHCH3 + CO2

CH3

2. Reaccin de carbamilacin

MIC + ROH CH3NHCOOR (un carbamato)

MIC + -NAFTOL CARBARYL

3. Polimerizacin (en presencia de contaminantes)

trmero

Figura 2. Reacciones del isocianato de metilo (MIC).

9
Figura 3.

10
Los operarios que presurizaron el tanque 611 para desplazar el MIC hacia el reactor, no
consideraron ese aumento de presin en el tanque 610 como algo para preocuparse. Al cabo
de un tiempo comenzaron a sentir ardor en los ojos. Como las pequeas prdidas se
consideraban algo normal, slo reportaron esta cuando la irritacin se prolong ms all de lo
usual. A medianoche los operarios reportaron la fuga al asistente de produccin. La sala de
control de MIC tambin report que la presin en el tanque 610 era anormalmente elevada.
Unos pocos minutos despus el asistente de produccin comprob que el disco de ruptura en
el tanque 610, mecanismo de seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presin
sobrepasaba 40 psi, haba saltado. MIC ya estaba escapando a travs del tubo de venteo de
33 metros de altura.
La poblacin fue alertada a la una de la madrugada por medio de una sirena, que al
cabo de un tiempo fue desactivada. Se repiti la seal de alerta slo una hora despus. Se
sabe que algunas personas trataron de comunicarse con la planta pero encontraron que los
telfonos no funcionaban. Para ese tiempo ya estaba muriendo gente en las villas de
emergencia vecinas a la planta y en otros sectores de la ciudad. La polica haba recibido
noticias acerca de la fuga de MIC, pero al tratar de confirmarlo con personal de la planta no
recibieron informacin. El encargado de la planta fue notificado del problema por las
autoridades a la 1:45. El sistema de intercomunicadores (walkie-talkie) en la planta jams fue
utilizado. La fuga de MIC recin pudo ser controlada a las 3 de la maana, cuando ya haba
escapado a la atmsfera casi todo de las 40 toneladas contenidas en el tanque 610.
Aproximadamente unas 100.000 personas huyeron de sus casas. Si bien la prensa denunci
unos 5.000 muertos, los confirmados oficialmente fueron 1.437. Adems, pereci una gran
cantidad de animales de valor econmico. No se organiz ninguna estructura de gestin de la
emergencia hasta el da 4. Hubo obviamente una saturacin de los recursos de salud,
materiales y humanos. La enorme afluencia de pacientes, junto con el desconocimiento de la
causa primaria de la intoxicacin, llev a los mdicos a aplicar esencialmente tratamientos
sintomticos. Se denunci que ni la UCI ni la UCC divulgaron el plan de tratamiento
adecuado. Al contrario que con fosgeno, la ventilacin por s sola no ayuda en el caso de
envenenamiento por MIC, ya que adems han ocurrido reacciones con enzimas en sangre.
Los sistemas de seguridad en la planta de Bhopal no funcionaron cuando se los
necesit y muchas de las precauciones fueron ignoradas por negligencia. El diagrama de flujo
de la Figura 4 resume los principales sucesos y sus consecuencias. En cada estado, una
accin posible podra haber reducido los efectos negativos del accidente. Las principales
fallas en los sistemas de seguridad se resumen a continuacin.

11
1) El sistema de refrigeracin (de 30 toneladas de capacidad), diseado para mantener la
temperatura del tanque con MIC a ca. 0C no estaba en funcionamiento, an cuando las
disposiciones de seguridad estipulaban que si deba estarlo.

2) El scrubber (depurador) diseado para neutralizar las fugas de MIC no contena suficiente
soda custica para el gas que finalmente escap. El sistema fue diseado para neutralizar 88
kg/hr, pero en la situacin real el escape fue del orden de los 20.000 kg/hr.

3) La torre de quemado de gases tampoco estaba operativa. Los tubos conectores haban sido
desmantelados por tareas de mantenimiento.

4) Uno de los tanques de almacenamiento (el 619) se mantena vaco para recibir MIC de los
otros tanques, en el caso de una prdida. Ante el pnico desatado, no se implement
rpidamente un programa de emergencia que posibilitara el trasvase de MIC a ese tanque.

5) Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenz a las 23:30.
Nadie en la fbrica report el accidente a la polica.

En resumen, la tragedia debi su magnitud, independientemente de la altsima toxicidad

del compuesto involucrado, en gran parte a la falla de los sistemas de seguridad y a la
desprolijidad y negligencia evidenciadas en los procedimientos de manejo de accidentes (Figura
4).
Es importante mencionar que un equipo auditor visit la planta UCI en 1982, identific
serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a UCC.
Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones en consecuencia a las
recomendaciones efectuadas. Los aspectos mencionados en ese informe eran, en resumen:

El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tena instrumentos para
prevenir la sobrecarga accidental.
La vlvula de presin en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el
estado real de carga del tanque.
No haba un sistema fijo de spray de agua para proteccin en caso de fuego o de
dispersin de vapores en las reas de operacin con MIC.
Se detectaron varias condiciones de operacin con riesgo potencial de fugas de txicos.

12
 La operacin de limpieza de filtros en las caeras de MIC se hacan sin aislar las lneas de
proceso. Las vlvulas con prdidas podan crear un peligro grave de exposicin durante la
limpieza.
Las lneas de entrada de alta presin, sin venteo, podan resultar en fugas de MIC cuando
se reemplazaban vlvulas. No haba modo de evacuar el sistema con seguridad.

Las consecuencias.

Cronologa de los sucesos inmediatos: Bhopal, 3 al 10 diciembre de 1984.

Sustancia liberada en el ambiente: aproximadamente 27 toneladas de MIC, ms otras 13

toneladas de otros txicos como cianuro y fosgeno, generados desde la reaccin en el
depsito 610.

7 de la maana del 3/12: 1.000 muertos contados por la polica y los hospitales.

Primeras 24 horas: 90.000 pacientes pasaron por cuatro hospitales.

6.000 personas presentaron insuficiencia pulmonar aguda. Nadie saba que sustancia se
trataba. Un qumico local propone una interpretacin, que luego ser la oficial, pero no se
le cree. No hay informacin desde la fbrica ni desde la casa central en U.S.A..

Algunos mdicos practicaron la reanimacin boca a boca, intoxicndose ellos mismos.

Muchas personas presentaron fuertes dolores en los ojos, con lacrimacin irrefrenable y
dificultad visual.

Dentro de la primera semana el nmero de muertos ascendi a 2.500, segn cifras

oficiales.

13
Figura 4.

14
 En la siguiente figura se presenta un croquis del rea afectada por el escape de MIC.

Figura 5.

Consecuencias de la intoxicacin.

Poblacin expuesta al gas (datos oficiales): 521.262

Nmero de muertos en cinco aos: 3.598 (oficial)
Muertos en exceso por ao (1990): 150-200
No se consider oportuno contar los abortos y nacidos muertos.

El resultado de 1.000 autopsias (jams publicadas) demostr una toxicidad que, salvo
al rin, afectaba a todos los rganos. El cerebelo estaba extraamente daado con edema
masivo y hemorragia (an en las autopsias fuera de la fase aguda). No cuantificable, pero
juzgada muy relevante, es la patologa crnica respiratoria (cercana al 30% de los casos
estudiados), que a menudo vuelve totalmente incapaz para el trabajo a personas que slo
hacen tareas manuales: de hecho algunos estudios documentaron cerca del 97% de disnea
por esfuerzo, 78% de infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante y asma. Empeor, en
incidencia y severidad, la tuberculosis.
Se duplic la incidencia de cataratas precoz. Se triplic la prdida de agudeza visual;
apareci muy frecuentemente la conjuntivitis y lacrimacin crnicas.

15
 La toxicidad de rganos continu al incidir sobre la abortividad (43% de una poblacin
de embarazadas al ao del accidente).
Frecuente y no cuantificado, fue el reporte de compromiso neurolgico (convulsiones,
prdida del tono muscular, dolores musculares y neuritis perifrica recurrente). Tambin
frecuente y poco cualificable-cuantificable result la situacin psiquitrica.
Union Carbide envi su mdico desde U.S.A., que di un mensaje contradictorio sobre
el antdoto a usar; se recurri a una poltica de completo deniego de informacin. La
indicacin correcta de usar como antdoto al tiosulfato sdico, propuesta por un qumico
alemn tres das despus del incidente, reiterada por el Center for Disease Control de
EE.UU. una semana despus y propuesta por un grupo de soporte para las vctimas, devino
objeto de infinita controversia y de hecho jams fue aplicada (quizs slo en el 1% de los
casos). La sospecha era fuerte (en las publicaciones indias oficiales) que la operacin de la
Union Carbide de negar la composicin del gas, de circular una versin del incidente
excluyendo su responsabilidad (sabotaje!!), y que haba implicado severamente a mdicos,
autoridades locales y periodistas.
La fuente son muchas publicaciones y todos concordaron al decir que los datos eran
aproximados por defecto. Basta recordar que la estimacin de muertos reconocidos lleg a
6.000 y que son muchos los testimonios independientes que dijeron que en el primer da la
gente simplemente desapareca.

Asistencia de la poblacin afectada.

La emergencia sanitaria fue manejada completamente por la comunidad mdica de

Bhopal, con un trabajo extenuante de asistencia sobre todo en la primera semana.
Obviamente el registro de documentacin en aquella circunstancia fue nada fcil. Comenz el
trabajo de hacer autopsias, que expuso uno de los ms terribles muestrarios de dao por
accidentes qumicos.
El Indian Council for Medical Research (ICMR) se vuelve el principal responsable de la
investigacin sobre lo sucedido en Bhopal. Se identific una poblacin de aproximadamente
20.000 pacientes para seguir sobre todo por problemas pulmonares. El problema del dao
ocular fue atendido por un grupo internacional, sobre todo ingls, que organiz una clnica ad
hoc. Desde 1986 el reporte de los datos se public regularmente en revistas internacionales.
Muy pronto se hizo evidente una separacin entre los grupos que hacan investigacin
y aquellos que asistan: no hubo un retorno serio de informacin a la poblacin. Varios
estudios de campo realizados por grupos indios no gubernamentales (de mdicos, como el
Medical Friends Circle, o de representantes de las vctimas) puso en evidencia que muchos

16
estudios del ICMR eran muy parciales (nada se hizo sobre la salud reproductora o sobre el
dao neurolgico).
Despus de la publicacin de un reporte en 1987, el reporte anual del ICMR se volvi
reservado para el gobierno. Muchos de los subproyectos sobre poblaciones en riesgo se
hicieron secretos, sin ninguna explicacin.
Los mdicos de Bhopal evitaban la asistencia gratuita ambulatoria. Preferan ver
pacientes en la prctica privada.

CONCLUSIONES.

Aspectos sanitarios. Recomendaciones de la Comisin Internacional

Mdica de Bhopal (IMCB).

La poblacin fue engaada: hay una morbilidad importante, por extensin y severidad, no
indagada sistemticamente y mucho menos seguida y tratada de modo controlado.

Los estudios de neurotoxicidad, deben ser hechos sobre un campo representativo de las
diversas fases de riesgo, y deben ser sistemticamente indagados porque son invalidantes
en modo directo, y por la capacidad de vivir, no slo de trabajar.

Se considera necesario reveer el problema de la patologa psiquitrica.

Es urgente un estudio sistemtico de seguimiento sobre la situacin de los nios

expuestos al gas en su infancia y de aquellos con edad comprendida entre 9 y 14 aos.

La evaluacin de las consecuencias del desastre de Bhopal debe incluir los aspectos
socio-econmicos y no slo aquellos estrictamente mdicos. En particular, la salud
reproductora de la mujer debe comprender el concepto de estigma social (ej. dificultad
para casarse) vinculado al hecho de haber abortado y de tener irregularidad crnica del
ciclo.

La pretensin de confidencialidad de los datos en posesin de las autoridades indias no

puede entenderse a la luz del sufrimiento de las personas afectadas.

17
 El informe del ICMR debe ser publicado: la obediencia al gobierno de los responsables
mdicos de la investigacin no puede prevalecer sobre el deber profesional y tico de
responsabilidad por el paciente individual y por la comunidad.

La poblacin de Bhopal tiene un derecho impostergable de tener al menos un sistema de

asistencia sanitario modelo, basado sobre el principio de la atencin comunitaria
participada.

Aspectos tcnicos. Higiene y seguridad.

El accidente con MIC en Bhopal no ocurri por culpa de la fatalidad. Hubo una serie
de causas perfectamente identificadas que concurrieron en un desenlace tarde o temprano
inevitable: Desde la eleccin de la tecnologa para la operacin de la planta, hasta la gestin
final del impacto del accidente y el rol del gobierno en todo esto. Podemos visualizar los
principales factores desencadenantes del accidente en el siguiente orden (TABLA III):
Eleccin de la tecnologa. Hay otras tecnologas alternativas para la produccin de carbaryl
y otros carbamatos. Por ejemplo, Bayer lo sintetizaba sin almacenar MIC en ningn paso del
proceso. En el caso de pesticidas y otros materiales txicos, los entes reguladores estatales
deben intervenir examinando las rutas alternativas para su fabricacin, al evaluar una
propuesta de radicacin de este tipo de industrias. En India no parece haber sido el caso; el
gobierno debi haber insistido en obligar a extremar las medidas de seguridad al momento de
otorgar la licencia para el uso de MIC para preparar pesticidas. Esto es particularmente
importante en un pas con bajo nivel de educacin en la poblacin promedio.

Localizacin de la industria. La fbrica de pesticidas de Bhopal se estableci en 1969 en

las cercanas de Bhopal. La planta se construy muy cerca de reas densamente pobladas.
Como se puede ver en la Figura 5, la estacin de trenes, la de mnibus, el centro
administrativo (Old Secretariat) y los hospitales estaban todos prximos a UCI. El lago que
provee de agua potable a Bhopal tambin estaba cerca de la planta. Bhopal fue una de las
ciudades que experiment un crecimiento demogrfico de alrededor del 75% durante el
perodo 1971-1981. Este crecimiento result en el asentamiento de barrios muy precarios,
uno de ellos muy grande en la vecindad de la planta UCI, que provea de las actividades de
servicio (cantinas, cafs, etc.) al personal. La responsabilidad del gobierno al haber permitido
la urbanizacin precaria (lo que en Argentina llamaramos villas miseria) en las
proximidades de la planta es ineludible. El gobierno haba regularizado la situacin ilegal de

18
esos asentamientos en 1983. La radicacin de la industria en 1969 y la expansin de su
produccin en 1979 fueron posibles por la ausencia de una legislacin clara y severa en estos
aspectos.

Diseo de la planta. Ya hemos visto con suficiente detalle los aspectos de seguridad que
una fbrica de este tipo debe cumplir y cuales eran las mayores falencias de UCI en este
punto. Slo recalcaremos que evidentemente el factor seguridad requerido en estos procesos
no puede ser el mismo si la planta est en India (u otro pas en desarrollo) que si es la planta
de West Virginia en U.S.A. (UCC); la capacitacin y el nivel de educacin de los operarios
juegan una carta fundamental en este caso. UCC debi haber incorporado un sistema de
seguridad adicionaL, utilizado por Bayer. En el evento de un escape, MIC es venteado a un
rea cercana inundable con agua, donde puede ser luego neutralizado. Teniendo en cuenta
que la inversin total para la construccin de la planta fue de U$S 2 millones, este sistema no
debera haber agregado un sobrecosto apreciable.

Informacin y capacitacin. El pblico, las autoridades y los servicios de salud locales

debieron haber sabido que MIC era un producto muy txico. Asimismo se deberan haber
difundido las medidas primarias a tomar en el caso de una fuga de MIC; el simple hecho de
proteger el rostro con una toalla hmeda inactiva la mayor parte del MIC a ingresar al
organismo. An dicha inmediatamente despus del accidente, esta informacin habra
salvado muchas vidas. El hecho que ocurrieran ms muertes an en la noche siguiente (al
bajar la temperatura nuevamente) se debi fundamentalmente a la falta de una difusin
eficiente de la informacin meteorolgica sobre la direccin del viento. Tanto la compaa
como el gobierno debieron usar los medios televisivos y radiales para propagar informacin y
medidas preventivas.
Cuando una sustancia tan txica como MIC se almacena en el medio de una ciudad,
los mdicos locales no pueden ignorar el curso posible de accin en caso de una fuga. Ni
Union Carbide ni el gobierno hicieron algo al respecto. An dos meses despus del incidente
haba una gran desinformacin entre los mdicos, lo que condujo a que stos aplicaran
esencialmente tratamientos sintomticos ante la falta de un procedimiento apropiado. La
demora en informar inmediatamente a las autoridades pblicas fue otra falla inexcusable de
comunicacin. No se prepararon planes para procedimientos de emergencia: los mdicos
supieron del accidente slo cuando los pacientes comenzaron a llegar al hospital.
Sistemas de operacin y mantenimiento. Las principales causas del accidente se deben a
aspectos includos en este rubro. De haber sido la planta adecuadamente operada y
mantenida podra haberse evitado la tragedia. Como ya vimos, un equipo auditor visit la

19
planta UCI en 1982, identific serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su
reporte de conclusiones a UCC. Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones
en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. La renuencia a efectuar mejoras en
seguridad tiene una explicacin simple y es de ndole econmica. UCI de Bhopal no estaba
dando beneficios y como consecuencia de esto a) el nmero de operarios para mantenimiento
haba sido reducido; b) no se instalaron nuevos dispositivos de seguridad y c) hubo negligencia
en todo lo relacionado a la seguridad en s y a las precauciones de seguridad. A pesar que
desde 1978 haban ocurrido seis accidentes con MIC, ni la gerencia local ni la casa matriz
intervinieron para mejorar al seguridad. No haba manuales o ejercicios preparados para la
actuacin en la emergencia en planta. Es una razn para explicar el pnico que se apoder del
personal al detectar la fuga. Y esta sera la razn por la cual nadie oper la vlvula que
conectaba los tanques 611 y 619 (mantenido siempre vaco como tanque de alivio).

Manejo de la emergencia. En India, si bien los desastres naturales son bastante frecuentes, no
son as los industriales, y entonces los sistemas de respuesta ante estos eventos no estaban
desarrollados. Los principales puntos flojos fueron, en resumen:
a) Demora incomprensible para alertar al pblico. Deberan haberse utilizado los medios de
comunicacin masivos y tambin los mviles. La evacuacin organizada en medios de
transporte habra reducido la magnitud de la tragedia.
b) La presin sobre el sistema hospitalario fue tambin un factor clave; el hospital pblico ms
grande tena una capacidad de 750 camas y la noche del 3 de diciembre pasaron unas 12.000
personas con afecciones serias. hasta el da siguiente el nmero de pacientes subi a 55.000.
c) En los grandes asentamientos industriales, es obligatorio contar con un plan de manejo de
emergencias, que debe incluir los siguientes aspectos: identificacin precisa de los
responsables del alerta y acciones inmediatas, procedimientos de evacuacin, rehabilitacin y
descontaminacin del rea contaminada. En U.S.A., las firmas industriales que manipulan
sustancias qumicas peligrosas no pueden obtener su licencia de operacin hasta tanto ese
plan de emergencia sea presentado y luego revisado y aprobado por un organismo del gobierno
federal con competencia en el tema.

El dilema de los pases en desarrollo.

Obviamente los pases en desarrollo presentan una serie de factores intrnsecos que los
hacen proclives a la ocurrencia de accidentes qumicos y a la dificultad para prevenirlos y
solucionar sus consecuencias. Gran parte de la diferencia con los pases desarrollados radica
en la ausencia de una legislacin seria y adecuada a la problemtica local. Los principales
puntos a tener en cuenta pueden agruparse en dos categoras:

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a) Procesos regulatorios: Una preocupacin bsica en India era la ausencia total de
regulaciones estrictas para la operacin de procesos peligrosos (TABLA IV). Las fbricas
existentes operaban plantas txicas y no txicas indistintamente. En U.S.A., el Acta de Control
de Sustancias Txicas (TSCA) detalla tres categoras principales, que estn controladas por
agencias gubernamentales que tendrn competencia sobre corporaciones que operen con
sustancias txicas, a saber:
Las compaas deben probar rutinariamente los compuestos en cuestin en sus propiedades
txicas y presentar estudios de higiene y seguridad.
Los productores de sustancias qumicas tienen la responsabilidad primaria de reportar
indicaciones sobre los efectos adversos.
Las autoridades competentes tienen la responsabilidad de asegurar que esa informacin es
reportada.
La legislacin de la Comunidad Econmica Europea indica que debe compensarse por
daos causados por isocianatos en ambientes industriales. Por otra parte el uso de sustancias
txicas para las cuales no se conocen antdotos deberan estar controlado estrictamente. Como
ya habamos visto ms arriba, ya se haban reportado cinco accidentes ocurridos en la planta de
MIC de Bhopal entre 1981 y 1983. El acta de Industrias de India no considera a las sustancias
txicas en una categora aparte: los accidentes con consecuencias fatales simplemente deban
ser notificados al inspector competente. Si bien el gobierno inici investigaciones en cada
oportunidad, esto no se tradujo en ninguna medida correctiva basada en los resultados de las
mismas. La incorporacin de tales correctivos debera ser mandatoria.

b) Rol del Estado: Hubo siempre una preocupacin insuficiente acerca de la peligrosidad de los
procesos con MIC. Un intento de mudar la planta a un lugar ms seguro en 1976 fue luego
desestimado por la legislatura por considerrselo innecesario. A pesar de repetidas denuncias
periodsticas en 1982 y en 1984, el gobierno no inici ninguna investigacin.
La falta de un plan de manejo de la emergencia se debi principalmente a que las autoridades
polticas provinciales estaban fuera del territorio ocupadas en campaa eleccionaria
parlamentaria. Esto nos sugiere la conveniencia de disponer de planes de contingencia
descentralizados para las grandes ciudades. Las principales empresas norteamericanas que
manejan txicos tienen planes de emergencia aprobados por agencias federales.

TABLA III. Principales aspectos a tener en cuenta para la instalacin y operacin de una
industria qumica.

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TECNOLOGIA UTILIZADA Evaluacin de procesos alternativos ms seguros
Medidas de seguridad apropiadas

UBICACION DE LA FABRICA Cercana de la ciudad

No permitir asentamientos clandestinos en las proximidades
Planeamiento geogrfico para la radicacin de industrias de alto riesgo
txico

DISEO DE LA PLANTA Diseo de mxima seguridad

Incorporar diseos utilizados en otros lugares

INFORMACION/CAPACITACION Inform. de la toxicidad de las sust. peligrosas involucradas en los

procesos
Antdotos/modos de tratamiento

OPERACION Y Mantenimiento en seguridad

MANTENIMIENTO DE Planeamiento en emergencias
PLANTA/PROCESO Sistemas de alarma
Medios de aviso de emergencia
Sistemas de comunicacin
Experiencia de accidentes anteriores

MANEJO DE LA EMERGENCIA Sistemas de alarma temprana

Preparacin ante la emergencia
Procedimientos para evacuacin
Auxilio/rehabilitacin
Detoxificacin

PROCEDIMIENTOS DE Manejo de sustancias txicas

REGULACION Evaluacin del stock
Cumplimiento de las regulaciones de seguridad
Auditora ambiental
Procedimientos en emergencias de agencias reguladoras

ROL DEL ESTADO Conocimiento

Mecanismos institucionales para el manejo de desastres
Regulaciones sobre materiales txicos
Cumplimiento de las regulaciones
Capacidad de manejo de problemas toxicolgicos

A pesar que el nmero de accidentes de trabajo en India aument de 5.289 en 1962 a

18.563 en 1984, la capacidad de inspeccin estatal no fue incrementada. Por ejemplo, cada
inspector en Madhya Pradesh (capital provincial) tena bajo su responsabilidad 286 fbricas al
ao. La falta de personal toxiclogo propio hizo que el Estado debiera confiar en la UCI par el
proceso de neutralizacin del MIC remanente en los tanques despus del accidente.

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 Veamos en resumen como era la situacin de la India en estos aspectos al momento del
accidente, en comparacin a otros pases industrializados (TABLA IV):

TABLA IV.

REGULACIONES PAISES DESARROLLADOS INDIA AL MOMENTO DEL

ACCIDENTE
1. Clasificacin de sustancias Basada en el grado de peligrosidad y/o No haba clasificacin de sustancias
txicas toxicidad txicas

2. Acta de control de sustancias Reporte de sustancias txicas Exista un acta de pesticidas, que no
txicas inclua a sustancias como el MIC

3. Almacenamiento de MIC Prohibido en Alemania y Holanda Ninguna legislacin especfica

4. Salud y seguridad Accidentes catastrficos (>5 personas) Ningn procedimiento para mejorar la
ocupacional necesitan un anlisis detallado seguridad basado en la experiencia
previa

5. Auditora ambiental EPA obliga a auditoras ambientales Ninguna ley o requerimiento

peridicas de las instalaciones especfico
existentes.

6. Regulacin para localizacin Si para las grandes fbricas Necesario para nuevas industrias al
de industrias solicitar la licencia de radicacin

7. Regulacin de planeamiento Obligatorio para la radicacin Ninguna legislacin especfica

urbano

8. Plan de emergencia Obligatorio en los EE.UU. Ningn requerimiento especfico

9. Regulaciones a fbricas de Regulaciones separadas para Sin distincin entre sustancias txicas
qumicos materiales txicos y no txicas

Para terminar podemos decir que el anlisis de lo sucedido en Bhopal no encierra

ningn misterio. El accidente fue la consecuencia inevitable de todos los errores y negligencia
posibles de suceder en la operacin con sustancias txicas en un proceso industrial. Debe
quedar al menos la enseanza sobre cuales fueron los errores cometidos para no repetirlos. En
este sentido no son menos graves las negligencias por parte del estado, que como
representante de la voluntad de la poblacin debi resguardar su bienestar, en la prevencin de
estos sucesos y en la atencin de sus consecuencias. A continuacin resumimos lo que a
nuestro entender seran los factores principales a tener en cuenta por quienes tienen el poder
de legislar y hacer respetar la ley en todo lo concerniente al uso de sustancias peligrosas en la
actividad industrial.

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1. DECISIONES SOBRE LA TECNOLOGIA UTILIZADA Y LA LOCALIZACION DE LA
PLANTA.

Entidad Decisin Qu hacer?

Estado Eleccin de tecnologa Evaluacin correcta de tecnologas alternativas.

Estado Planeamiento del uso de la tierra Planes a largo plazo, con especial nfasis en la
localizacin industrial
Estado Desarrollo urbano y localizacin Localizacin apropiada de industrias peligrosas.
industrial Control del crecimiento urbano y de asentamientos
clandestinos.
Empresas que Venta de tecnologa Asegurar que las medidas de seguridad estn
venden tecnologa adaptadas al pas comprador. Revisiones peridicas
de los sistemas de seguridad.
Casas matrices Inspecciones a subsidiarias Inspecciones regulares sobre seguridad.

2. DECISIONES AL NIVEL DE LAS EMPRESAS.

Responsable Decisin Qu hacer?

Diseo de planta Anlisis de sistemas de seguridad Tener en cuenta posibles fallas para reforzar controles.
Higiene y seguridad Seguridad industrial, proteccin de Regulacin apropiada e inspecciones. Medidas
los operarios. especiales para sustancias peligrosas.
Nivel gerencial Seguridad Inspecciones regulares y respeto estricto de la
legislacin. Respetar programas de mantenimiento.
Nivel gerencial Relaciones pblicas Difundir informacin sobre toxicidad, medidas de
precaucin, etc.
Cmaras Regulaciones de seguridad. 1. Presionar para mejorar la seguridad.
industriales 2. Educar al operario en higiene y seguridad.

3. DECISIONES SOBRE REGULACIONES Y CONTROL.

Entidad Decisin Qu hacer?

Area competente en Clasificacin de sustancias txicas Evaluar y clasificar los materiales txicos. establecer
medio ambiente regulaciones apropiadas para el control.
Entidades Creacin de la conciencia pblica Deben analizar la informacin de accidentes y crear
ambientalistas y/o una conciencia en la poblacin.
conservacionistas
Investigadores Colectar y generar los datos Crear bancos de datos sobre materiales txicos, sus
toxiclogos necesarios. efectos y antidotismo.

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Bibliografa.

Bowonder B. (1985).The Bhopal incident: Implicantions for developing countries. The

Environmentalist, 5, 89-103.
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Bhopal. Fundamental and Applied Toxicology, 9, 367-379.
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Sax N.I. (1984). Dangerous Properties of Industrial Chemicals, Van Norstrand, New
York, pp 1864.

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