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El diseo de la mayora de los estudios En Amrica Latina a mediado de los 70 se inici en algunos
centros acadmicos, en especial de Mxico, Ecuador y
sobre desigualdades en salud correlaciona un Brasil, un movimiento que intentaba diferenciarse de las
indicador de nivel social que se asume como posiciones hasta entonces hegemnicas de la salud pblica y
variable independiente (nivel educativo, de la medicina preventiva, buscando recuperar las nociones
ingresos, nivel socioeconmico, etnicidad, de causalidad social del proceso de salud-enfermedad-
atencin, relegadas durante la era bacteriolgica. Esta
etc.) con algn indicador de estado de salud escuela latinoamericana que se denomina Medicina Social
que se asume como variable dependiente promueve una reinterpretacin de la epidemiologa dentro
(mortalidad, morbilidad, accesibilidad, etc.). del marco terico del materialismo histrico, y sostiene que
Lo que se determina es la relacin relativa o la epidemiologa tradicional no considera adecuadamente la
dialctica social del proceso salud-enfermedad (Iriart et al.
absoluta entre el indicador de estado de salud 2002).
consecuencia o como parte del proceso status o prestigio social como la educacin, el
de configuracin de dicha segmentacin: nivel de ingresos, la ocupacin, etc. (Cabrera de
Una perspectiva analtica principalmente Len, 2009. Raleigh, 2010). En este tipo de
histrica, que se base en analizar el modo en estudios se utilizan varios indicadores de
que los procesos de salud-enfermedad- posicin social, algunos de ellos como variables
atencin refuerzan / debilitan las relaciones continuas (por ejemplo ingresos o aos de
complementariedad, antagonismos y educacin), lo que implica un modelo
contradicciones entre los segmentos sociales subyacente de continuidad entre los grupos
identificados. En otros trminos, es un sociales. Es decir, en trminos de Stavenhagen,
enfoque que no asume a priori que pueda no distinguen la nocin de clase social de la
existir un estado salud superior o mejor que estatificacin social o de las posiciones de
otro, sin antes analizar el significado de la prestigio social, lo que indica la ausencia tanto
nocin de salud y el rol de los procesos de de una reflexin sobre cules son los clivajes
salud-enfermedad-atencin en el marco de las que conforman a la sociedad estudiada, como
relaciones dialcticas sociales. Es decir, para de la bsqueda de los mecanismos relacionales
este tipo de anlisis no tiene lugar la pregunta entre los distintos segmentos sociales.
sobre si existe o no relacin entre la salud y la Entre los artculos que explicitan el
clase social, sino que obliga a pensar el marco terico de clase social, se encuentran
mecanismo en que estos dos niveles se investigaciones que citan como base a Weber y
interrelacionan. otros a Marx2. Entre los primeros se puede citar
En suma, el marco de Stavenhagen a una investigacin cuyo objetivo es adaptar la
tiene la posibilidad de aportar al anlisis de escala desarrollada en el Reino Unido de clase
desigualdades en salud la posibilidad de social de Goldthorpe de base Weberiana para
superar la contradiccin tautolgica sealada medir clase social en Espaa (Regidor, 2001).
anteriormente, porque pondra la pregunta de Para el caso de los estudios con base terica
investigacin en el nivel descriptivo del marxista se tom como ejemplo una
mecanismo entre dos niveles analticos investigacin que utiliza la clasificacin de
distintos: clase social y estado de salud. Wright (Borrel, 2004).
Esta ltima investigacin forma parte de
Utilizacin de los conceptos de clase la Encuesta de Salud 2000 que se lleva a cabo
social y de estratificacin social en los en Barcelona cada 5 aos, y lo que se analiza
estudios de desigualdades en salud es la relacin entre clase social y salud
autopercibida, segn diferentes condiciones de
A partir de este marco terico es trabajo, condiciones de vivienda y trabajo
posible preguntarse la mayor o menor domstico. Para la autora de esta investigacin
distancia al mismo de los diferentes abordajes el uso de una escala de clase social de base
de los estudios sobre desigualdades en salud. marxista es una alternativa mejor que las
Dado que la escuela de Medicina Social escalas de estratificacin social para estudiar
(Iriart, 2002) y las corrientes crticas actuales inequidades en salud, por su capacidad para dar
(Krieger, 2010) plantean que la principal cuenta de las relaciones de propiedad y control
dificultad de los estudios sobre desigualdades sobre los medios de produccin (Borrel, 2004).
en salud es la nocin de clase social habra Sin embargo, ambas investigaciones
que preguntarse si las investigaciones que se arriban a conclusiones que en el nivel de inters
basan en diferentes marcos tericos logran de este anlisis son semejantes: el primero
algn nivel explicativo y comprensivo de la
relacin entre clase social y salud, que vaya
ms all de la tautologa sealada por Samaja. 2
Se realiz una bsqueda bibliogrfica en las bases de
Como vimos anteriormente, los datos Medline (National Library of Medicine de Estados
estudios que se basan en la metodologa Unidos) y Scielo (base de datos brasilea con alcance
clsica de la epidemiologa en general no latinoamericano) de los artculos ms recientes indexados
especifican ningn marco terico del concepto con el trmino Clase social. Tambin se incluy en la
bsqueda un artculo clsico sobre inequidad en salud de la
de clase social, y parten de algn indicador de Escuela de Medicina Social (Noriega & Laurell 2000).
encuentra una relacin lineal entre la clase inseguridad en el trabajo y las malas
social y la salud, el segundo que la salud condiciones laborales3. Sin embargo el mismo
autopercibida es peor en los segmentos ms hecho de identificar que la inseguridad laboral
desfavorecidos de la poblacin. es uno de los principales factores que
No deja de resultar llamativo para una determinan la mala salud de las clases sociales
investigacin con marco terico marxista (y ms desfavorecidas, por la obviedad que
contradictorio con el desarrollo de implica, muestra que el alcance de este tipo de
Stavenhagen) que se utilice una escala global investigaciones no permite comprender los
para ser aplicada en un pas o una regin para mecanismos por los que se produce esa
la cual no fue desarrollada, porque estas desigualdad. Es decir, en trminos de
escalas asumen los atributos que caracterizan Stavenhagen no puede considerarse un anlisis
a las clases sociales de las sociedades en las que permita identificar cules son los
que se desarrollaron dichas escalas. De este mecanismos relacionales que se ponen en juego
modo, extender su uso a otras sociedades y que configuran este tipo de relaciones de
lleva implicada la nocin que las clases desigualdad.
sociales son semejantes en distintos tipos de En ltimo trmino se analiz la
sociedades. Esta nocin es completamente investigacin clsica de inequidad en salud del
contradictoria con el planteo de Stavenhagen movimiento de Medicina Social de Cristina Assa
y con el esfuerzo que invierte en su anlisis de Laurell que es una de las fundadoras del
comprender cules son los contenidos movimiento de Medicina Social Latinoamericana.
especficos de la relacin de clases sociales en En esta investigacin se analizan los trastornos
la sociedad que l se aboca a estudiar. mentales, los psicosomticos y la fatiga en un
Tambin el uso de escalas implica grupo de trabajadores varones de una empresa
desconocer otro punto central de la teora de siderrgica, en funcin de los distintos tipos de
Stavenhagen: que los individuos participan en actividad; reas de trabajo, antigedad en el
una sociedad de mltiples relaciones. Por lo trabajo y exigencias laborales (Noriega y
tanto tienen por objetivo determinar el status Laurell, 2000).
de cada individuo en un continuum de nivel Desde el punto de vista terico, lo que
socioeconmico, pero no sirven para captar los plantean los autores es que los procesos de
aspectos especficos de un grupo social cuya trabajos son una categora explicativa y
definicin es terica, y a la que posiblemente determinante de la salud de los trabajadores, en
no se ajuste exactamente ninguna de las el cual los riesgos y exigencias laborales actan
personas que forman parte de ese grupo. De como mediadores entre el trabajo y la salud
hecho algunos autores de la escuela de mental, entendida como trastornos mentales,
Medicina Social se oponen al uso de escalas psicosomticos y fatiga.
porque consideran que los indicadores El estudio se lleva a cabo en un una
tradicionales de estratificacin, como la empresa siderrgica y lo que comparan son
escolaridad, ingresos, etc. configuran grupos grupos con diferente insercin en el proceso
humanos que no necesariamente comparten la laboral (trabajadores vinculados directamente a
misma situacin de clase, y por lo tanto la produccin y trabajadores que realizan
representan cortes arbitrarios de los actividades administrativas) y trabajadores con
investigadores que no reflejan la complejidad distinto grado de exposicin a las exigencias
de la estructura social (Lombardi, 1988). laborales.
En la investigacin de Borrell la La investigacin determina que los
encuesta es impactante en cuanto a la trastornos psicosomticos cardiovasculares, las
cantidad de personas encuestadas, y la
contundencia de los resultados. Por ejemplo se
determina que para los hombres existen 3
En el caso de las mujeres encuentran una baja asociacin
varios factores mediadores entre la relacin entre los resultados en salud y los mediadores de la salud.
laboral y los malos resultados de salud: Esto lo atribuyen al modo en el que miden la clase social en
las mujeres.
cefaleas y los trastornos de sueo son tres publicaciones se suceden, con ms o menos
veces ms frecuentes en los trabajadores que detalles, basados en relatos y/o en nmeros,
se desempean en el rea de produccin. Los que bajo distintos tratamientos metodolgicos
trabajadores del rea de Aceracin presentan demuestran el horror y/o la injusticia...
mayor probabilidad de trastornos mentales y Nadie duda que ser pobre no representa
psicosomticos que los trabajadores ninguna ventaja para un modo de vida digno"
administrativos. Tambin identifican que a (Spinelli, 2008).
mayor exigencia laboral, mayor es la Tampoco los estudios realizados por
probabilidad de tener enfermedades mentales autores marxistas se apartan de este patrn, al
y psicosomticas. menos en este grupo de estudios analizados, y
Finalmente encuentran que hay a pesar que se fundamentan en la definicin de
variables que se asocian aditivamente entre clase social de Stavenhagen, no hacen alusin a
s: cuando interactan la rotacin de turnos las relaciones de complementariedad,
con demasiado trabajo, se aumenta la contradiccin y oposicin, centrales en el
aparicin de trastornos digestivos y la fatiga. anlisis de este autor. Mas bien, es llamativa
Para los autores este anlisis plantea la esta referencia a Stavenhagen por la ausencia
necesidad de reducir la cantidad de trabajo, o de intentos de perspectiva relacional, histrica o
el ritmo intenso, o la prolongacin de la regional.
jornada de trabajo (doble turno) que realizan Para Stavenhagen claramente un anlisis
aqullos quienes rotan turnos, como parte de de clase no implica separar la sociedad en
su actividad laboral. segmentos y determinar las propiedades de
esos segmentos, sino entender el modo en que
se producen esos clivajes a causa de los modos
Conclusiones y nuevas de produccin caractersticos de esa sociedad, y
entender los vnculos recprocos que se
perspectivas establecen entre estos grupos justamente por
ese modo de produccin, adoptando la
perspectiva de que estos grupos forman parte
Todos estos trabajos demuestran que de un conjunto.
cuanto ms desfavorecida es la condicin La principal debilidad de las
social peor es el estado de salud, investigaciones analizadas en este trabajo es
independientemente del modo en que se que, al no profundizar sobre los mecanismos
operacionaliza el concepto de clase social. An relacionales de las desigualdades en salud, no
las investigaciones cuyo objetivo es validar permiten visualizar en qu medida estas
escalas para medir clase social, el criterio de desigualdades son configurantes o se derivan de
validacin que utilizan es la existencia de una las relaciones de clase: es evidente que si no se
relacin directa entre jerarqua social y nivel llega a comprender en qu medida las
de salud. desigualdades son parte de los mecanismos
Esta relacin lineal encontrada es estructurales y estructurantes de las relaciones
independiente del modo en que se evala la de clase, no hay forma de saber si son
posicin social, sea estratificacin, clase social evitables, o cules son los marcos en los que se
o posicin laboral, por lo tanto pierde sentido pueden pensar posibilidades de cambio. En este
discutir cul es el mejor criterio para medir sentido es llamativa la ausencia de estudios de
clase social o si el indicador de clase social tipo cualitativo, antropolgicos o histricos.
puede reemplazarse por la posicin laboral. Otra debilidad, ligada ntimamente a la
Esto mismo concluyen tambin otros ausencia recin mencionada, es que no arrojan
autores que han revisado las distintas ningn tipo de luz sobre qu significa un mejor
metodologas de estudio de desigualdades en estado de salud para un determinado grupo
salud, y coinciden en que la tautologa social: el concepto de desigualdad en salud, tal
sealada por Samaja todava no ha podido ser como lo entienden la OMS y la OPS implica un
resuelta (Yazlle Rocha, 1997). En este sentido diferencial en el estado de salud entre grupos
es posible afirmar que: "Los estudios y/o de diferente nivel en una sociedad. Por ejemplo,
estado de salud (ya sea el aspecto fsico, el responsable de esa asociacin" (Regidor, 2001).
acceso a algn tipo de cobertura, el estilo de En realidad estos estudios sobre
vida, etc) forma parte de los mecanismos que desigualdades en salud pareceran haber sido
configuran las relaciones tal cual son. desarrollados con un objetivo principalmente
Una posible explicacin de estos argumentativo a modo de denuncia, y de hecho
resultados es que el concepto de clase social varios grupos de investigacin han comenzado a
es interpretado por diversos actores de plantear que las desigualdades sociales en salud
distintas maneras: Stavenhagen mismo da ya han sido suficientemente documentadas y
cuenta de las diversas acepciones que alcanza que es el momento de buscar enfoques
el concepto de clase social en distintos diferente para esta problemtica (Krieger,
autores; al punto que para l muchos anlisis 2010).
de estructura social son en realidad estudios Desde el movimiento de Medicina Social
sobre estratificacin de la sociedad: en la casi se tiene conciencia de estas falencias, y por
totalidad de la literatura sociolgica ejemplo uno de sus principales mentores, Jaime
contempornea, el concepto de clases sociales Breilh, plantea que en estos estudios estn
tiene esta significacin: agrupamientos ausentes las categoras definitorias del conjunto
discretos jerarquizados en un sistema de y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones
estratificacin (Stavenhagen, 1996: 24). Para sociales). En segundo lugar, en el nivel de las
Stavenhagen todos estos enfoques ignoran el clases sociales, hay un versin lineal de sus
aspecto estructural-funcional dinmico que componentes (educacin ocupacin ingreso-
implica el concepto de clases sociales ) y sesgada ms bien hacia la dimensin del
marxista. consumo, sin llegar a comprender la
En epidemiologa el uso de escalas del configuracin, dinmica y momento del
tipo de las de nivel socioeconmico tienen el desarrollo capitalistas (Gonzlez Guzmn,
sentido de controlar las relaciones de 2009).
causalidad que se hipotetizan para otras Lo que resta plantearse es la posibilidad
variables. Por ejemplo si se est analizando la de arribar a algn tipo de anlisis que supere la
asociacin entre la mortalidad y tabaquismo, tautologa sealada por Samaja. Una cuestin
es necesario controlar la asociacin, ya que la que plantea este autor es que es necesario
prevalencia de tabaquismo es ms alta en las pensar si los conceptos salud, condiciones de
clases sociales ms bajas (Regidor, 2001). vida y reproduccin social son nociones que
Pero es posible que las diferentes pertenecen o no al mismo tipo lgico. En este
interpretaciones que existen sobre el concepto sentido formula una hiptesis que resulta
de clase social haya generalizado crptica a la lectura: convendra considerarlos
acrticamente el uso de este tipo de como tres campos conceptuales, que se
herramientas para medirlas. Como concluye el relacionan como fases de un lenguaje que
autor que adapta la escala de Goldthorpe para avanza en su capacidad de significacin
usos epidemiolgicos en Espaa: "estas mediante un proceso constructivo de un
clasificaciones de clase social constituyen la significado concreto, es decir, complejo. Este
operacionalizacin de teoras que intentan cambio de perspectiva implica quitarles a los
explicar la estructura social, es decir, su trminos salud, condiciones de vida y
elaboracin constituye un fin en s mismo y no reproduccin social una insidiosa orientacin
estn pensadas para servir de variables sustancialista, es decir, una velada referencia a
explicativas de otras variables dependientes. tres entidades que interactan entre s, de
Por ello, cuando se encuentra una relacin modo que la salud sea algo que est
entre la clase social y una variable afectado y afecta otro algo, las condiciones
dependiente en el anlisis emprico, es difcil de vida, y estas dos, a su vez, sean dos algos
determinar qu aspecto de la que estuvieran afectados y afectan a una
conceptualizacin terica es el principal tercera entidad (otro algo) que sera la
reproduccin social. (Samaja, 2007: 51).
Este oscuro postulado parece aclararse ejemplo que los abordajes relacionales son
frente al anlisis que realiza Stavenhagen, posibles, y tambin la riqueza del mismo en
cuando por ejemplo explica de qu manera la trminos de comprensin y en trminos de
etnia maya se asimila a la cultura ladina, y programas y polticas de salud. Queda
cules son las condiciones econmicas locales pendiente determinar cmo trasladar este tipo
y globales que hacen posible esa asimilacin, de anlisis al escenario de los sistemas y
y cul es el impacto en trminos de servicios de salud que dan cobertura a las
configuracin de la estructura social (el complejas sociedades urbanas actuales.
equilibrio entre relaciones tnicas, relaciones En resumen, el anlisis que realiza
coloniales y relaciones de clase). Stavenhagen es un buen marco para pensar las
Especficamente lo que muestra es que los inequidades en salud. Es evidente que no
atributos culturales (las fiestas, la distribucin siempre es posible desarrollar anlisis de estas
de la riqueza, etc) forman parte de los caractersticas, ya que se trata de desarrollos
procesos de estructuracin social. En otros tericos para los cuales se requiere contar con
trminos, su abordaje permite pensar la mucha informacin contextual y perspectiva
relacin entre las prcticas culturales y la histrica, que no siempre est disponible, sobre
estructura social en relaciones no de la sociedad bajo anlisis. Sin embargo tal vez lo
causalidad, sino colocando a los conceptos importante sea no perder de vista la perspectiva
salud-enfermedad-atencin como analtica, y centrarse en entender cules son los
intervinientes en los procesos de clivajes sociales dominantes, de qu manera los
estructuracin social. Por lo tanto este tipo de procesos de salud-enfermedad-atencin
anlisis tiene la posibilidad de colocar a los refuerzan o se contraponen al juego relacional
conceptos de salud y condiciones de vida en entre los grupos sociales, y los significados que
niveles diferentes, vinculados por relaciones la salud y la enfermedad adquieren en ese
que no son de causalidad. complejo contexto.
El caso mapuche, a la luz de la
interpretacin de Francisco Maglio, es un claro
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