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de Medicina y Ciruga
a
8. edicin
Hematologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Introduccin: 04. A n e m i a ferropnica 09
fisiologa del e r i t r o c i t o
4.1. M e t a b o l i s m o del hierro 09
Anemia: 4.2. Etiopatogenia 10
05. A n e m i a de e n f e r m e d a d
02. Aplasia de mdula sea 05 crnica o p o r m a l a
2.1. Concepto 05
utilizacin del hierro 12
2.2. Etiologa 05
5.1. Patogenia 12
2.3. P a t o g e n i a d e la aplasia 06
5.2. Diagnstico 12
2.4. Clnica 06
5.3. Tratamiento 13
2.5. Criterios d e g r a v e d a d d e la aplasia 06
2.6. Tratamiento 07
06. A n e m i a s megaloblsticas 14
6.1. C o n c e p t o y caracteres g e n e r a l e s 14
03. A n e m i a mieloptsica 08
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B ]2 15
6.3. A n e m i a perniciosa 16
3.1. C o n c e p t o y diagnstico 08
6.4. Anemia por deficiencia de folato 17
3.2. Etiologa 08
6.5. C m o se estudiara a u n p a c i e n t e
c o n a n e m i a macroctica? 17
07. A n e m i a s hemolticas 19 09. Eritrocitosis 32
10. Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
08. Sndromes mielodisplsicos 28 crnicos 35
8.1. Definicin 28
10.1. Concepto 35
8.2. Epidemiologa 28
10.2. Clasificacin 35
8.3. Etiologa 28
10.3. A l t e r a c i o n e s genticas r e c u r r e n t e s 36
8.4. Clnica 29
10.4. P o l i c i t e m i a vera 36
8.5. Diagnstico 29
10.5. Mielofibrosis primaria c o n metaplasia
8.6. Clasificacin d e los sndromes
m i e l o i d e o mielofibrosis agnognica 38
mielodisplsicos 29
10.6. T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a esencial 39
8.7. Pronstico 30
10.7. L e u c e m i a m i e l o i d e crnica
8.8. Tratamiento 31
(BCR/ABL1-positiva) 39
VII
L U
U
Q
14. Linfomas n o H o d g k i n 58
12. Leucemias agudas 46
14.1. Etiologa 58
12.1. Etiologa 46 14.2. A l t e r a c i o n e s citogenticas 59
12.2. Incidencia 47 14.3. Clasificacin 59
12.3. Clasificacin d e las l e u c e m i a s agudas 47 14.4. Clnica 61
12.4. Caractersticas citolgicas e histoqumicas 49 14.5. Tratamiento 62
12.5. A l t e r a c i o n e s citogenticas 14.6. Linfoma de Burkitt 62
en leucemias agudas 49 14.7. L e u c e m i a - l i n f o m a d e clula T d e l a d u l t o 62
12.6. Clnica d e las l e u c e m i a s agudas 50
12.7. Pronstico y t r a t a m i e n t o 50
15. M i e l o m a mltiple
y otras neoplasias
de las clulas plasmticas 64
15.1. M i e l o m a mltiple 64
15.2. Gammapata m o n o c l o n a l de significado incierto
(MGUS/GMSI) 67
15.3. O t r o s t r a s t o r n o s d e las clulas plasmticas 68
VIII
16. Hemostasia. G e n e r a l i d a d e s 70 20. Trasplante de progenitores
hemopoyticos (TPH) 84
16.1. Fisiologa d e la h e m o s t a s i a 70
19. Terapia a n t i c o a g u l a n t e 81
19.1. Heparina 81
19.2. A n t i c o a g u l a n t e s orales 82
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario 83
IX
INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de este
tema son los aspectos La c a u s a ms frecuente d e a n e m i a microctica es la f e r r o p e n i a .
esenciales y el estudio de
la extensin de la sangre [Y] La c a u s a ms frecuente d e a n e m i a normoctica es la a n e m i a d e la e n f e r m e d a d crnica.
perifrica, que se debe
dominar. fJJ A n e m i a macroctica n o es sinnimo d e a n e m i a megaloblstica.
f"4~| La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es el a l c o h o l .
Eritropoyesis
Incorporacin de la h e m o g l o b i n a
M e t a b o l i s m o del eritrocito
(JJ Preguntas
1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. a
edicin
Esferocitosis h e r e d i t a r i a
Catabolismo de la h e m o g l o b i n a Disminucin
(CHCM n o r m a l )
superficie A n e m i a ferropnica
de membrana
A n e m i a d e t r a s t o r n o crnica
Tras la e l i m i n a c i n d e l hemate, la h e m o g l o b i n a q u e estos c o n t i e - MICROCITICAS
(ocasional)
VCM<80fL
n e n es f a g o c i t a d a rpidamente p o r los macrfagos ( p r i n c i p a l m e n t e
Alteracin d e l g r u p o h e m o
d e l hgado, b a z o y mdula sea) q u e la c a t a b o l i z a n . Los a m i n o - Disminucin (sideroblsticas)
c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r digestin proteoltica, el g r u p o h e m o es contenido
del hemate A l t e r a c i o n e s e n la g l o b i n a
c a t a b o l i z a d o p o r u n sistema o x i d a n t e m i c r o s m i c o y el a n i l l o d e
(talasemias)
p o r f i r i n a se c o n v i e r t e en p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s casi
NORMOCTICAS A n e m i a d e t r a s t o r n o crnico
e n su t o t a l i d a d p o r el hgado. El h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a
V C M = 80-100 fL A n e m i a hemoltica sin r e t i c u l o c i t o s
(protena d e depsito q u e se e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n el hgado
y en la mdula sea), y d e s d e all p u e d e ser t r a n s p o r t a d o a la m - Disminucin Sangrado activo
d u l a p o r la t r a n s f e r r i n a , segn las n e c e s i d a d e s del o r g a n i s m o (MIR contenido del A n e m i a hemoltica
98-99, 214). hemate con reticulocitos
MACROCTICAS
Disminucin d e B
VCM>100fL
r
A n e m i a megaloblstica
y cido flico
Aplasia, S M D
Se d e f i n e la a n e m i a p o r la disminucin d e la masa e r i t r o c i t a r i a . En la
prctica clnica, se habla d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u - Las a n e m i a s secundarias a t r a t a m i e n t o quimioterpico, la aplasia d e
cin del v o l u m e n d e hemates m e d i d o en el h e m o g r a m a m e d i a n t e el mdula sea, el h i p o t i r o i d i s m o (MIR 0 3 - 0 4 , 64), la hepatopata crni-
nmero d e hemates, el h e m a t o c r i t o , y m e j o r an, la concentracin d e ca, los sndromes mielodisplsicos y las anemias sideroblsticas a d q u i -
hemoglobina. ridas p u e d e n tener u n tamao g r a n d e del hemate.
Hematologa
Los r e t i c u l o c i t o s son hemates jvenes. Su presencia en la sangre p e r i - Se trata del e s t u d i o d e la morfologa d e las clulas sanguneas, n o sola-
frica t r a d u c e la funcin d e la mdula sea. El p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o - m e n t e d e la serie roja, sino del resto d e las otras series.
citos en referencia al total d e hemates en sangre perifrica es del 1 %
al 2 % . U n a m e d i d a ms exacta d e la produccin d e clulas rojas p o r Ejemplo d e hallazgos en la extensin d e sangre perifrica y su c o r r e l a -
la mdula sea se o b t i e n e m e d i a n t e el ndice r e t i c u l o c i t a r i o c o r r e g i d o cin c o n algunas e n f e r m e d a d e s (Figuras 1 y 2):
(IC = % r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o normal)/2, R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , el m i e l o m a m l -
c u y o v a l o r es igual a 1 . tiple.
Las a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i n e n el n m e r o d e r e t i c u l o - Hemates en espuela-insuficiencia r e n a l .
c i t o s r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o D a c r i o c i t o s o hemates en lgrima-mieloptisis (Figura 3).
d e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o el s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 - P o i q u i l o c i t o s (son v a r i a c i o n e s e n la f o r m a d e l hemate)-mielo-
0 1 , 107). displasia.
Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basfilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly
y o
P u n t e a d o basfilo prominente-intoxicacin p o r p l o m o o anemias 0
sideroblsticas, talasemias. Y > ^ b
Policromatfilos-hemlisis.
Esferocitos-esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.
Cuerpos de H e i n z (se p r o d u c e n p o r desnaturalizacin d e la hemo-
globina)-hemlisis por oxidantes en d e f i c i e n c i a d e glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa o hemoglobinopatas y e s p l e n e c t o m i z a d o s . & 0 c
Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s - h e m o l i s i s traumtica (Fi-
gura 5).
C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o (MIR 02-03, 71).
O s r%
ANEMIA
Hemograma
y reticulocitos a b s o l u t o s
\ \
VCM/CHCM LDH/Bilirrubina
Sangrado activo
Figura 4. D i a n o c i t o s
Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemolisis
Normoctica/ Microctica/Macroctica
Normocrmica
o
inflamatoria Hemoglobinopatas
crnica Autoinmunidad
Anemia
asociada
a I.R.C.
Figura 2. Clasificacin d e las a n e m i a s e n funcin d e sus caractersticas fisiolgicas Figura 5. Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s
4
Hematologa @?
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema sencillo y poco Q~J La causa ms frecuente de aplasia medular es dioptica.
preguntado. Hay que prestar
especial atencin a las ["T"] La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.
preguntas de aos anteriores
y aprender a reconocer la
[~3~] En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.
aplasia en forma de caso
clnico.
[~4~| El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.
2.1. Concepto
2.2. Etiologa
Aplasias congnitas
A n e m i a d e Fanconi
(T) Preguntas
Disqueratosis congnita
- MIR 08-09, 109
- MIR 07-08, 107
Es u n a e n f e r m e d a d m u c h o ms i n f r e c u e n t e q u e la a n e m i a d e Fanconi y q u e t i e n e u n a transmisin ligada al
- MIR 02-03, 66
- MIR 99-00F, 127 c r o m o s o m a X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.
s
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Benceno, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , DDT,
H i p o c e l u l a r i d a d d e mdula sea i n f e r i o r al 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d
Txicos
insecticidas, p e g a m e n t o s total hematopoytica n o r m a l .
Adems existen dos d e los siguientes parmetros:
Radiaciones ionizantes
- Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 5 0 0 / m m . !
6
Hematologa %f.
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radiotera- 2) Prueba: estudio citoqumico - diagnstico: leucemia aguda,
pia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular.
de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy 4) Prueba: estudio citognico - diagnstico: l i n f o m a con invasin de mdula
hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns- sea.
1) Prueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular. MIR 99-00F, 127; RC: 1
7
Hematologa
03.
ANEMIA MIELOPTSICA
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las FJJ La causa ms frecuente de mieloptisis son las metstasis de carcinomas en mdula sea.
manifestaciones que produce
en el hemograma. fj] La mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante espleno-
megalia.
Q RECUERDA
La combinacin de reaccin leucoeritroblstica y presencia de dacriocitos en sangre perifrica sugiere mie-
loptisis.
3.2. Etiologa
(JJ Preguntas
8
04.
ANEMIA FERROPNICA
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
De este tema hay que
rjj La c a u s a ms f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a e n el varn es el s a n g r a d o d i g e s t i v o ; e n la m u j e r , las prdidas m e n s -
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en truales.
los aspectos diagnsticos de la
ferropenia. pj] La p r i m e r a manifestacin analtica es e l d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .
(jTJ O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c e n t r a c i n d e la t r a n s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i saturacin d e la t r a n s f e r r i n a .
Se e n t i e n d e p o r a n e m i a ferropnica a q u e l l a e n la q u e e x i s t e n p r u e b a s e v i d e n t e s d e dficit d e h i e r r o . La f e -
r r o p e n i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a , sin e m b a r g o , n o t o d o s los p a c i e n t e s c o n f e r r o p e n i a l l e g a n a
d e s a r r o l l a r a n e m i a , considerndose q u e hasta el 2 0 % d e las m u j e r e s y el 5 0 % d e las e m b a r a z a d a s la p u e d e n
presentar.
9
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
bin d e n o m i n a d a c a p a c i d a d ligadora d e hierro) y disminucin d e la
saturacin d e transferrina, adems d e u n a disminucin de la f e r r i t i n a
srica y d e la H b A . 2
Prdidas
nia, en caso de realizarse, se encontrara una disminucin o ausencia
Eliminacin (1 mg/d)
sanguneas d e los depsitos d e h i e r r o .
(piel, intestino...)
(1 mg/d)
4.2. Etiopatogenia
A n e m i a microctica (VCM < 80 fL)
I
Disminucin de aporte de hierro: dieta i n a d e c u a d a .
Ferritina srica
Disminucin de absorcin: a c l o r h i d r i a (MIR 99-00F, 1 2 5 ) , ciruga
gstrica, e n f e r m e d a d celaca. 1
1
S:Not
4.3. Clnica
Disminuidas
T: N
Anemia de Hb A 2 yHbF
trastornos crnicos
Sndrome anmico general: astenia, i r r i t a b i l i d a d , p a l p i t a c i o n e s , m a -
reos, cefalea, disnea.
Consecuencias derivadas de N Aumentadas
10
Hematologa
ANEMIA
ANEMIA RASGO RASGO
FERROPENIA TRASTORNOS
SIDEROBLSTICA TALASEMIA I TALASEMIA a
CRNICOS
Hemates
4 i i Noi Noi
(4,15-4,9 x 1 0 / m m )
6 3
Hemoglobina
(H 13-18mg/dl) i i i Noi No4-
(H 12-16 mg/dl)
Hierro e n m d u l a sea i t t t t
Transferrina (TIBC)
t i N N N
(250-370 ug/dl)
Saturacin t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % ) i Noi t N N
Protoporfirina libre
t T N N N
eritrocitaria (30-50 ug/dl)
Hemoglobina A (2%) 2 i N i t N
IDH t N t N N
11
atologa
05.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es muy importante saber
Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.
distinguir este tipo de anemia
de la ferropnica. Hay que
revisar el tema anterior para pj") El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
cualquier consulta. ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.
pj] El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritina para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.
5.1. Patogenia
12
Hematologa
C. transferrina t N o l
Entre los parmetros del p r o p i o h e m o g r a m a , una elevacin del I D H es
sugestiva d e f e r r o p e n i a . Saturacin i 4- ( p u e d e ser N)
Ferritina srica i t
A continuacin se deberan s o l i c i t a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o tales
c o m o s i d e r e m i a , t r a n s f e r r i n a y f e r r i t i n a . La disminucin d e h i e r r o s-
Tabla 5. Ferropenia y e n f e r m e d a d d e trastornos crnicos
r i c o n o sirve, c o m o se a c a b a d e ver, para d i f e r e n c i a r a m b o s p r o c e s o s .
Una transferrina elevada y una ferritina d i s m i n u i d a sugieren ferrope-
nia. U n a t r a n s f e r r i n a n o a u m e n t a d a y u n a f e r r i t i n a srica i n c r e m e n t a -
da s u g i e r e n a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica (Tabla 5).
5.3. Tratamiento
Q RECUERDA
4 S i d e r e m i a y saturacin d e t r a n s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .
4- C o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . D e b e ser el d e la e n f e r m e d a d asociada (procesos i n f l a m a t o r i o s , i n f e c -
t Ferritina srica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . ciones crnicas, procesos t u m o r a l e s ) .
Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 aos de evolu- 2) Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
cin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipocrmica con niveles 3) Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.
de ferritina srica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. Cul sera 4) Medir niveles de G6P dehidrogenasa en hemates.
la prueba diagnstica definitiva? 5) Estudiar el frotis de sangre perifrica.
13
\X3 H e m a t o l
9
06.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.
p~[ La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s , sin a n e m i a a s o c i a d a , es e l a l c o h o l i s m o .
Se debe conocer
especialmente bien este tipo p2~) El dficit d e cido flico es ms f r e c u e n t e q u e e l d e v i t a m i n a B ,. 1
p5~| H e m o g r a m a : A u m e n t o d e l V C M . P u e d e n c o e x i s t i r otras c i t o p e n i a s .
pJTj A n t e u n a a n e m i a c o n s o s p e c h a d e megaloblstica p e r o c o n r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s h a y q u e d e s c a r t a r
q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .
Etiopatogenia
- M I R 09-10, 1 0 9
M I R 07-08, 1 0 8
M I R 06-07, 108, 1 0 9
M I R 05-06, 1 1 0
Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea
M I R 04-05, 1 0 9
M I R 01-02, 1 1 6
M I R 00-01, 1 1 2
M I R oo-oi F, 109,111 Sangre perifrica (SP)
M I R 99-00, 2 5
-MIR99-00F, 1 3 1 En la extensin d e SP: se v i s u a l i z a n hemates d e gran tamao ( m a c r o o v a l o c i t o s , c o n u n a u m e n t o d e V C M
- M I R 98-99, 1 1 7
-MIR98-99F, 126,128 y tambin d e l H C M ) , neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 1 7) q u e se n o r m o s e g m e n t a n c o n el trata-
14
* T 1
Hematologa s
o ' riormente).
- Alteracin intestinal, sobre t o d o del leon t e r m i n a l : esprue t r o p i -
O o
c a l , e n f e r m e d a d celaca, enteritis r e g i o n a l , reseccin intestinal,
neoplasias y procesos g r a n u l o m a t o s o s , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e :
9 infeccin p o r Tropheryma whippelii.
Oo <
- Bacterias y parsitos q u e c o n s u m e n c o b a l a m i n a (sndrome del
aminosaliclico, a n t i c o n c e p t i v o s , a l c o h o l , c o l e s t i r a m i n a ) .
6.2. Anemia por deficiencia yticas, se o b j e t i v a n los siguientes trastornos: alteraciones digestivas
(glositis atrfica d e H u n t e r y malabsorcin p o r afectacin d e la m u c o s a
de vitamina B 12 intestinal), alteraciones neurolgicas q u e son m o t i v a d a s p o r alteracin
en la mielinizacin, ya q u e la v i t a m i n a B ]2 p a r t i c i p a en la formacin
d e una sustancia i m p r e s c i n d i b l e para la formacin d e m i e l i n a (la s-
Metabolismo a d e n o s i l m e t i o n i n a ) . Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son
las polineuropatas.
La v i t a m i n a B , tambin d e n o m i n a d a c o b a l a m i n a p o r presentar c o b a l -
n La alteracin ms caracterstica es la d e n o m i n a d a degeneracin c o m -
to en su molcula, aparece en a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l . b i n a d a subaguda m e d u l a r , en d o n d e se p r o d u c e n alteraciones en los
c o r d o n e s laterales y posteriores d e la mdula e s p i n a l , manifestadas p o r
Los a l m a c e n e s d e v i t a m i n a B 12 se sitan f u n d a m e n t a l m e n t e en el hga- alteracin d e la s e n s i b i l i d a d v i b r a t o r i a y p r o p i o c e p t i v a .
d o , y su n i v e l es t a n e l e v a d o q u e la d e f i c i e n c i a tarda aos en p r o d u -
cirse. En fases avanzadas, se p u e d e ocasionar d e m e n c i a (descartar s i e m p r e la
d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a en personas c o n d e m e n c i a , ya q u e , tratadas
M e d i a n t e la a c c i n d e l c i d o clorhdrico y la p e p s i n a , se p r o d u c e p r e c o z m e n t e , p u e d e n mejorar, al igual q u e en la d e m e n c i a provocada
u n a liberacin d e la c o b a l a m i n a d e las protenas a l i m e n t i c i a s . A c o n - por h i p o t i r o i d i s m o ) .
tinuacin, la v i t a m i n a B l2 se u n e al f a c t o r intrnseco ( e l a b o r a d o p o r
las clulas parietales gstricas), q u e t r a n s p o r t a la v i t a m i n a B l2 a lo C u a n d o hay d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , la mdula sea y el sistema
l a r g o d e t o d o el i n t e s t i n o d e l g a d o hasta el leon t e r m i n a l , d o n d e , a n e r v i o s o c o m p i t e n entre s para a p r o v e c h a r la escasa v i t a m i n a .
p a r t i r d e r e c e p t o r e s especficos, se p r o d u c e la absorcin d e la v i t a -
mina B 12 h a c i a el p l a s m a . Por e l l o , caractersticamente, las a l t e r a c i o n e s neurolgicas n o s i e m -
p r e se p r e s e n t a n c o n a l t e r a c i o n e s hematolgicas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 6 ;
En la sangre, la v i t a m i n a B 12 est u n i d a a la t r a n s c o b a l a m i n a . La trans- M I R 00-01 F, 1 0 9 ) , e i n c l u s o los t r a s t o r n o s neurolgicos ms g r a v e s
c o b a l a m i n a II es la p r i n c i p a l protena d e transporte d e la v i t a m i n a a b - se s u e l e n v e r en p a c i e n t e s c o n a n e m i a s p o c o i m p o r t a n t e s ( M I R 9 9 -
s o r b i d a de novo, p e r o presenta u n a corta v i d a m e d i a . D i c h a transcoba- 00, 25).
15
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Diagnstico ( T a b l a s 6 y 7)
1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es u n a a t r o f i a c r n i c a d e la m u c o s a
gstrica oxntica (clulas p a r i e t a l e s ) , d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o q u e
c o n d u c e a u n a a u s e n c i a d e secrecin d e f a c t o r intrnseco y H C l .
La f o r m a ms sencilla consiste en d e t e r m i n a r la concentracin srica d e Puesto q u e la c o b a l a m i n a slo se a b s o r b e u n i d a al f a c t o r intrnseco
v i t a m i n a B , (aunque no siempre est d i s m i n u i d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 112). Se
12 (Fl) e n el leon, r e p r o d u c e u n a malabsorcin d e v i t a m i n a B 12 dando
puede observar tambin u n i n c r e m e n t o en la eliminacin urinaria d e lugar al dficit d e B .
|2
Se c o n f i r m a el dficit
Su clnica es s u p e r p o n i b l e a la descrita en la del dficit d e B . La ane-
Incrementado Incrementada d e B , el d e cido f o l l e o
|2
12
Probable dficit
Como consecuencia d e la a c l o r h i d r i a ( M I R 06-07, 108) puede
d e cido flico < 5 %
Normal Incrementada p r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i n d e la a b s o r c i n d e l h i e r r o d e los a l i -
p u e d e t e n e r dficit
deB 1 2 mentos.
Se e x c l u y e el dficit
Normal Normal
deB
Diagnstico
1 2
Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s
16
Hematologa
A u m e n t o de consumo: e m b a r a z o , i n f a n -
cia, h e m o p o y e s i s hiperactiva, hipertiroi-
dismo.
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Activacin bloqueada de folatos: a n t a g o -
Administracin B marcada por radioistopo (v.o.)
nistas i n h i b i d o r e s d e la f o l a t o reductasa:
12
J
metotrexato, trimetoprim, hidantonas,
barbitricos, t r i a m t e r e n o .
Eliminacin urinaria Incremento de prdidas: la enteropata
pierde-protenas, hemodilisis, h e p a t o p a -
ta crnica.
>7% < 5%
Eliminacin urinaria
La m i s m a q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i -
n a , sin t r a s t o r n o s neurolgicos, ya q u e el
c i d o flico n o es n e c e s a r i o para la sntesis
>7% <5%
de mielina.
6.4. Anemia por deficiencia de folato te, sin e m b a r g o , la concentracin d e f o l a t o en los e r i t r o c i t o s n o est
s o m e t i d a a esas f l u c t u a c i o n e s y es u n ndice ms f i d e d i g n o d e los d e -
psitos d e f o l a t o q u e el f o l a t o srico.
Es la causa ms frecuente d e a n e m i a megaloblstica.
Tratamiento
M e t a b o l i s m o del f o l a t o
17
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicina
D e b e n s o l i c i t a r s e n i v e l e s sricos d e v i t a m i n a E> , c i d o f l i c o , c i d o
12 Una v e z c o n f i r m a d a la c a r e n c i a d e c o b a l a m i n a , la p a t o g e n i a puede
m e t i l m a l n i c o y h o m o c i s t e n a . En ltima i n s t a n c i a , se p u e d e reali- aclararse m e d i a n t e el test d e S c h i l l i n e .
VCM>98fL
Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea
H o m b r e de 27 aos, con antecedentes de enfermedad de Crohn y reseccin de 1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concentrado de hemates.
leon terminal hace 3 aos, presenta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. 2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B . Iniciar vitamina B parenteral
12 12
En la bioqumica destaca L D H 2.730 Ul/I y b i l i r r u b i n a 1,7 mg/dl. En el hemogra- y cido flico oral.
ma muestra 2,9 x 109 leucocitos/l con recuento diferencial n o r m a l , hemoglobina 3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
7,5 g/dl, hematocrito 2 2 % , V C M 135 fL y 105 x 109 plaquetas/l. El recuento de 4) Sndrome mielodisplsico. Transfundir concentrados d e hemates.
reticulocitos es 1 % y en el frotis de sangre perifrica se observan abundantes 5) Anemia megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido flico oral.
neutrfilos hipersegmentados. jCul sera su j u i c i o diagnostico ms probable y su
a c t i t u d teraputica inicial? MIR 07-08, 108; RC: 2
18
Hematologa
07.
ANEMIAS HEMOLITICAS
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
El grupo de anemias Q~J La h e m o l i s i s a c o r t a la v i d a m e d i a d e l hemate. La respuesta m e d u l a r es u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e estas
ms preguntado son las clulas ( a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , c o n a u m e n t o d e los r e t i c u l o c i t o s ) .
hemolticas. Es conveniente
estudiar muy bien las pj] Las a n e m i a s hemolticas s u e l e n ser normocticas, c o n a u m e n t o d e la L D H y d e la b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a .
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu pj] La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
rj~] En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o ms f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e la a .
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.
jjf) T a n t o la f e r r o p e n i a c o m o el rasgo talasmico t i e n e n el V C M d i s m i n u i d o , p e r o se d i s t i n g u e n e n la C H C M
( n o r m a l e n rasgo talasmico, d i s m i n u i d a e n la f e r r o p e n i a ) .
p7"| La h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ( H P N ) p r o d u c e h e m o l i s i s , p a n c i t o p e n i a y t r o m b o s i s . Se d i a g n o s t i c a
c o n citometra d e f l u j o (dficit d e C D 5 5 y C D 5 9 ) .
7.1. Generalidades
Clasificacin
RECUERDA
A n e m i a hemoltica h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a hemoltica a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .
19
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Se r e c o n o c e n tres tipos.
Defectos de m e m b r a n a del hemate.
Enzimopatas o trastornos del m e t a b o l i s m o del hemate.
Defectos de la h e m o g l o b i n a .
20
Hematologa
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Defectos de la h e m o g l o b i n a
22
Hematologa
ser s u p l i d a p o r la h e m o g l o b i n a A d e l a d u l t o , p e r o el dficit de
1 f a l c i f o r m e ) . Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea,
cadenas B i m p i d e su sustitucin. o c a s i o n a n d o las d e n o m i n a d a s crisis vasooclusivas, que producen
El t r a t a m i e n t o d e eleccin, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , d e b e ser el isquemia d e rganos mltiples, y e n situaciones p r o l o n g a d a s , infar-
trasplante alognico d e precursores hematopoyticos, ya q u e se tos. Adems, la alteracin d e la d e f o r m a b i l i d a d d e l hemate o c a s i o -
trata d e una e n f e r m e d a d gentica. na la destruccin d e l m i s m o y, por t a n t o , su h e m o l i s i s intravascular.
En casos e n los q u e n o se p u e d a realizar u n trasplante, la esple- Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, f u n d a m e n t a l -
nectoma m e j o r a la sintomatologa d e la e n f e r m e d a d . m e n t e e n la mdula renal, ya q u e p o r ser u n m e d i o hipertnico,
D a d a la g r a v e d a d d e la a n e m i a , se aconseja realizar t r a n s f u - se p r o d u c e extraccin d e agua del hemate e infartos e n la p a p i l a .
siones sanguneas. Las transfusiones evitan las m a l f o r m a c i o n e s Estos m i c r o i n f a r t o s medulares renales se r e c o n o c e n m e d i a n t e la
seas, al d i s m i n u i r el estmulo d e la hiperplasia m e d u l a r p o r la aparicin de isostenuria. O t r o s rganos e n los q u e c o n f r e c u e n c i a
e r i t r o p o y e t i n a . D e b e n administrarse c o n u n q u e l a n t e del hierro aparecen infartos son huesos, c e r e b r o , pulmn, rion, piel (lce-
tal c o m o la d e s f e r r o x a m i n a o deferasirox, para evitar la sobrecar- ras maleolares) y el p r o p i o b a z o , q u e c o m o c o n s e c u e n c i a d e los
ga d e h i e r r o . infartos d e repeticin, va p e r d i e n d o su funcin, ocasionndose u n
N o existen frmacos q u e i n c r e m e n t e n la formacin d e cadena B, h i p o e s p l e n i s m o , tambin d e n o m i n a d o "autoesplenectoma", q u e
pero se ha o b s e r v a d o q u e los hemates en los q u e existe m a y o r f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p o r grmenes e n c a p s u l a d o s . D e h e c h o , la
c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a fetal presentan u n a v i d a m e d i a ms sepsis neumoccica es la causa ms f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d e n es-
p r o l o n g a d a y la a n e m i a m e j o r a . Frmacos q u e i n c r e m e n t a n la tos nios. Los infartos seos (Figura 15) p u e d e n sobreinfectarse, y es
sntesis d e cadenas y (y, p o r t a n t o , h e m o g l o b i n a fetal) son el b u - tpica la infeccin p o r Salmonella (MIR 97-98, 2.38).
tirato, la 5-azacitidina y la h i d r o x i u r e a .
- Talasemia minor o rasgo talasmico (heterocigotos simples).
Estas personas n o presentan prcticamente a n e m i a ni s i n t o m a t o -
loga, y c o r r e s p o n d e n a la v a r i a n t e clnica ms frecuente. D e b e
sospecharse u n rasgo talasmico en u n p a c i e n t e q u e presenta
m i c r o c i t o s i s i m p o r t a n t e c o n un nmero n o r m a l o l i g e r a m e n t e
i n c r e m e n t a d o d e hemates (los ndices corpusculares, sobre t o d o
el V C M , son el m e j o r mtodo d e c r i b a d o e n estas pacientes).
U n rasgo d i f e r e n c i a l c o n la f e r r o p e n i a es q u e , e n estos casos, la
C H C M es n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a , en d o n d e est
d i s m i n u i d a . Tambin se detecta u n a u m e n t o ligero d e h e m o g l o -
b i n a A (MIR 09-10, 1 0 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 4 ; M I R
2
01-02, 144).
trmeros d e c a d e n a (3 ( h e m o g l o b i n a H ) . En el rasgo a , a d i f e r e n c i a
del rasgo (3, n o hay i n c r e m e n t o d e H b A ni H b F (Tabla 8).
2 El diagnstico se basa e n u n a a n e m i a hemoltica acompaada de
crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra p o r la electroforesis
a-TALASEMIA B-TALASEMIA
de h e m o g l o b i n a s .
El t r a t a m i e n t o , d u r a n t e las crisis vasooclusivas, es f u n d a m e n t a l rea-
P (H) A,
4
lizar analgesia ( i n c l u y e n d o opiceos si es preciso) e hidratacin (los
Y (BART)
4 tA yF
2
hemates, al perder agua, f a c i l i t a n la falciformacin). D e b e hacerse
vacunacin c o n t r a grmenes e n c a p s u l a d o s , y a d i f e r e n c i a d e otras
Tabla 8. H e m o g l o b i n a e n las talasemias a y B
formas d e h e m o l i s i s congnitas, la esplenectoma n o t i e n e v a l o r (de
h e c h o , hay hipofuncin esplnica).
Se ha o b s e r v a d o q u e el i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a
Defectos estructurales d e la h e m o g l o b i n a o hemoglobinopatas fetal e n los hemates i m p i d e la polimerizacin d e h e m o g l o b i n a S.
En este sentido, frmacos tales c o m o el b u t i r a t o , la a z a c i t i d i n a , ci-
Son trastornos genticos en los q u e , p o r mutacin, se o c a s i o n a una t a r a b i n a o h i d r o x i u r e a p r o d u c e n u n a disminucin d e la h e m o l i s i s y
formacin d e cadenas a n o r m a l e s de g l o b i n a , q u e t i e n e u n a funcin de las crisis vasooclusivas. El trasplante d e precursores h e m a t o p o -
defectuosa d e transporte d e oxgeno y h a b i t u a l m e n t e p r e c i p i t a n en el yticos se realiza en casos graves a edades precoces.
interior del hemate, o c a s i o n a n d o su destruccin. O t r a s hemoglobinopatas. H a y m u l t i t u d de procesos d o n d e , p o r
mutacin d e aminocidos d e las cadenas d e g l o b i n a , se p r o d u c e
Hemoglobinopata S, a n e m i a de clulas falciformes o drepanocito- una h e m o g l o b i n a inestable q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r d e l hemate,
sis (MIR 08-09, 11 6). Consiste e n u n a sustitucin e n la cadena B de o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e causan h e -
cido glutmico e n la posicin 6 p o r u n a molcula d e v a l i n a . molisis q u e suele e m p e o r a r c o n frmacos o x i d a n t e s .
La gravedad clnica es v a r i a b l e , desde formas asintomticas (rasgo H a y u n s u b g r u p o d e hemoglobinopatas, q u e consisten e n h e m o -
f a l c i f o r m e ) hasta formas h o m o c i g o t a s graves. C u a n d o la h e m o g l o - g l o b i n a s c o n u n exceso d e a f i n i d a d p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o -
b i n a S p i e r d e oxgeno, o b i e n el hemate se deseca, se o c a s i o n a una na u n a disminucin d e la cesin d e oxgeno a los t e j i d o s c o n la
polimerizacin d e la h e m o g l o b i n a y u n a precipitacin e n el i n t e r i o r c o n s i g u i e n t e h i p o x i a t i s u l a r crnica, q u e da lugar a u n i n c r e m e n t o
del hemate, a d o p t a n d o l m i s m o u n a morfologa de h o z (clula de e r i t r o p o y e t i n a , y esto, a su v e z , u n a p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .
23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
Alteracin d e espectrina
4-4- c a d e n a s B: 4- HbA,+
T H b A / t H b F = t Afinidad
2
Parasitosis
por oxgeno
prtesis v a l v u l a r e s .
Rara
Alteracin de la m i c r o c i r c u l a c i n (anemia microangioptica).
a- talasemia S e g n gravedad
Hbde BartyHbM Coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso
g i g a n t e (sndrome d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , r e c h a z o d e i n j e r t o renal,
Hemoglobinopatas
hipertensin maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias disemi-
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
n a d a s , sndrome h e m o l t i c o u r m i c o , prpura t r o m b o c i t o p n i c a
C r o m o s o m a 6, presencia
trombtica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 2 ) .
deHbS
Clulas falciformes
Crisis: hidratacin
Crisis vasooclusivas y analgesia Anemias inmunohemolticas
Drepanocitosis dolorosas Hidroxiurea ( t Hb F)
Autoesplenectoma Profilaxis
(encapsulados) del e s p l e n e c t o m l z a d o
Se d e n o m i n a inmunohemlisis a la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r i n m u n o g l o -
Infartos seos
b u l i n a s y/o c o m p l e m e n t o .
(sobrelnfeccin
por Salmonella)
Las i n m u n o g l o b u l i n a s p u e d e n ir d i r i g i d a s c o n t r a antgenos extraos,
Tabla 9. Anemias hemolticas congnitas
c o m o o c u r r e en las r e a c c i o n e s p o s t r a n s f u s i o n a l e s o la e n f e r m e d a d he-
24
Hematologa
m o l i f i c a del recin n a c i d o , o b i e n ser a u t o a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica (hay q u e recordar
c o n antgenos e r i t r o c i t a r i o s p r o p i o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la accin que los esferocitos n o son patognomnicos de la esferocitosis hereditaria).
directa d e agentes externos q u e m o d i f i c a n los antgenos del hemate,
por reacciones cruzadas c o n s i m i l i t u d antignica c o n agentes externos, La p r u e b a tpica d e l a b o r a t o r i o para el diagnstico d e la a n e m i a i n m u -
o b i e n p o r disfuncin nmunolgica. nohemoltica es la p r u e b a d e C o o m b s (MIR 03-04, 6 8 ) .
La hemolisis q u e n o es mediada
RECUERDA
por c o m p l e m e n t o , sino slo por Ac. anti-FC de IgG
i g G es la nica inmunoglobu-
i n m u n o g l o b u l i n a s (habitual-
l i n a c a p a z d e atravesar la p l a -
centa. m e n t e IgG), tiene su lugar f u n -
d a m e n t a l m e n t e en el bazo (MIR
97-98, 95), ya q u e los macrfa-
Ac. anti-Ag de hemate
gos esplnicos presentan receptores en su m e m b r a n a para la fraccin
constante de la i n m u n o g l o b u l i n a G. La captacin del hemate por el ma-
crfago da lugar a su destruccin c o m p l e t a o bien parcial, p r o d u c i e n d o
una disminucin de la m e m b r a n a del hemate por la fagocitosis, lo q u e
A n e m i a inmunohemoltica por c o m p l e m e n t o
Figura 17. P r u e b a d e C o o m b s d i r e c t o
Esferocito
*
Hemates conocidos 1
7S
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Clnica
Tratamientos alternativos
Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistmi- El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace
co. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La ex- varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y
ploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
En analtica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , hemoglobina: 8 g/dl, reticulocitos, as de 9,3 g/dl, reticulocitos = 18x109/I, leucocitos = 2,8x109I, neutrfilos = 0,75x109/I
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa y haptoglobina = indetectable, es:
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de pre-
dominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara 1) Anemia aplsica por txicos qumicos.
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente? 2) Anemia de Fanconi.
3) p-talasemia mayor.
1) Puncin y biopsia de mdula sea. 4) Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
2) Test indirecto con suero de antiglobulina humana (Prueba de Coombs). 5) Anemia de Blackfan-Diamond.
3) Test de autohemlisis.
4) Dosificacin de Vitamina B y cido flico en suero. MIR 05-06, 127: RC: 4
5) Estudio electrofortico de la hemoglobina.
V J
27
m Hematologa
08.
S N D R O M E S MIELODISPLSICOS
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de este
tema es que se sepa reconocer j~~] Hay q u e sospechar S M D ante u n a n c i a n o c o n a n e m i a y V C M n o r m a l o elevado.
los sndromes en forma
de caso clnico. Tambin [Y] La mayora d e los S M D son idiopticos. El resto suele estar en relacin c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a .
es conveniente conocer
las diferencias entre los ["3"] C l n i c a m e n t e , p r o d u c e n c i t o p e n i a s ( a n e m i a , infeccin, h e m o r r a g i a ) , p u d i e n d o e v o l u c i o n a r h a c i a u n a l e u c e -
distintos tipos de sndrome m i a a g u d a en las f o r m a s c o n e x c e s o d e biastos.
mielodisplsico (SMD).
[4] Las a n e m i a s q u e p r o d u c e n s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( r e t i c u l o p e n i a ) .
8.1. Definicin
8.2. Epidemiologa
8.3. Etiologa
Primarios (o de novo)
En el 9 0 % de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.
28
faS
Hematologa V* i
RECUERDA
Hereditarios. A l g u n o s trastornos hematolgicos hereditarios c o m o
En las a n e m i a s megaloblsticas, los l e c u c o c i t o s s u e l e n ser h i p e r s e g m e n -
la a n e m i a de F a n c o n i , disqueratosis congnita, sndrome d e Scha- t a d o s (al revs q u e e n los S M D ) .
c h m a n n - D i a m o n d y sndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n se asocian
tambin c o n u n riesgo e l e v a d o de S M D .
G e n e r a l m e n t e son e n f e r m e d a d e s q u e c o m i e n z a n c o n u n c u r s o clni-
* O i oc
c o i n d o l e n t e y p r o g r e s i v o . Tpicamente aparece en personas d e e d a d
Oo
avanzada. Aparece V C M normal o aumentado, y una anemia progresi-
va q u e se caracteriza p o r ser refractaria a la mayora d e los t r a t a m i e n t o s
m 0
(MIR 99-00, 21) a u n q u e p u e d e presentarse c o m o otra c i t o p e n i a .
8.5. Diagnstico Se p u e d e e n c o n t r a r :
Mdula n o r m o c e l u l a r , h i p e r c e l u l a r o h i p o c e l u l a r (relacin c o n las
aplasias), a u n q u e h a b i t u a l m e n t e es h i p e r c e l u l a r .
D e b e sospecharse S M D en a q u e l l o s casos d e anemias u otras c i t o p e - Displasia d e las tres series; es tpico el h a l l a z g o d e m i c r o m e g a c a -
nias i n e x p l i c a d a s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o . riocitos. En el 5 q - se observan m e g a c a r i o c i t o s h i p o l o b u l a d o s (MIR
98-99F, 131).
Tambin d e b e considerarse el diagnstico del sndrome mielodisplsi- En la a n e m i a refractaria sideroblstica se p r o d u c e n trastornos en la
c o del t i p o a n e m i a sideroblstica en a q u e l l o s casos e n los q u e la a n e - biosntesis del h e m o y las porfirinas, l o q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o
m i a se acompaa d e u n exceso d e h i e r r o e n sangre y u n a u m e n t o de la en la captacin c e l u l a r d e h i e r r o y da lugar a precursores eritroides
saturacin d e transferrina. a n o r m a l e s en mdula sea, c o m o son los sideroblastos e n a n i l l o ,
q u e se p u e d e n observar c o n la tincin d e Perls ( M I R 00-01 F, 11 5).
Hasta en el 5 0 % d e los casos a p a r e c e n alteraciones citogenticas
Q RECUERDA
(trisoma 7, trisoma 8) e n la mdula sea, l o q u e c o n f i e r e u n m a l
T o d o a n c i a n o c o n a n e m i a macroctica t i e n e S M D hasta q u e se d e m u e s -
tre l o c o n t r a r i o . pronstico a la e n f e r m e d a d .
Sangre perifrica
8.6. Clasificacin de los sndromes
C o m o datos caractersticos, se e n c u e n t r a (MIR 98-99, 1 1 8 ) : mielodisplsicos
Respecto a la serie roja, a n e m i a normoctica o macroctica, c o n r e -
t i c u l o c i t o s d i s m i n u i d o s , o al m e n o s , n o elevados (MIR 99-00, 2 8 ) ,
j u n t o c o n alteraciones f u n c i o n a l e s d e d i c h o s e r i t r o c i t o s (trastornos Clasificacin d e la FAB ( T a b l a i u
enzimticos del t i p o d e d e f i c i e n c i a d e acetilcolinesterasa, q u e t a m -
bin se vean e n la h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ) . En u n
t e r c i o d e los pacientes slo hay a n e m i a . A n e m i a refractaria simple (AR). Se trata d e u n a alteracin e n la
Respecto a la serie blanca, se encuentra l e u c o p e n i a , alteraciones e n biosntesis del h e m o , q u e afecta casi e x c l u s i v a m e n t e a la serie roja.
la morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala Blastos < 5 % .
29
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
A n e m i a refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta e n f e r m e - Desaparece AREBt (por c r i t e r i o diagnstico d e la O M S para l e u c e -
d a d se c o n s i d e r a c u a n d o existe ms d e u n 1 5 % d e precursores d e m i a a g u d a > 2 0 % d e blastos en mdula sea) y la L M M C , q u e se
la serie roja c o n h i e r r o d e depsito en f o r m a a n u l a r a l r e d e d o r del c o n s i d e r a una mielopata c l o n a l m i x t a (SMD/SMPC).
ncleo (sideroblasto en a n i l l o ) . Se trata del sndrome mielodisplsi- A p a r e c e n nuevas entidades c o m o la c i t o p e n i a refractaria c o n dis-
c o ms b e n i g n o , y q u e afecta escasamente a otras series hematol- plasia m u l t i l i n e a l ( C R D M ) y el sndrome 5q-.
gicas.
A n e m i a refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m -
d u l a sea u n p o r c e n t a j e d e blastos entre el 5 % y el 2 0 % d e la celu-
l a r i d a d (lo n o r m a l es q u e sea i n f e r i o r al 5 % ) . 8.7. Pronstico
A n e m i a refractaria con exceso de blastos en transformacin (ARE-
Bt). El p o r c e n t a j e d e blastos m e d u l a r e s oscila entre el 2 0 % y el 3 0 %
(por e n c i m a del 3 0 % se d e f i n e la l e u c e m i a aguda en los criterios d e Las variedades d e la a n e m i a refractaria s i m p l e y la a n e m i a refractaria
la FAB). c o n sideroblastos en a n i l l o t i e n e n u n pronstico d e vida m e d i a entre
Leucemia mielomonoctica crnica ( L M M C ) . As d e n o m i n a d a p o r 3 0 y 6 0 meses.
existir u n a proliferacin d e la serie m i e l o i d e y m o n o c i t o i d e .
La a n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos, de 12 a 15 meses; la l e u c e -
m i a mielomonoctica crnica, i n f e r i o r a u n ao y la a n e m i a refractaria
Blastos Blastos Sideroblastos
Monocitos c o n exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico,
SP MO e n anillo Displasias
SP c o n una v i d a m e d i a d e escasos meses (MIR 99-00, 2 7 ) .
(%) (%) (%)
Tabla 1 1 . Tipos d e sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la FAB) d e t i e n e n tres categoras de riesgo en funcin d e la citogentica:
Buen pronstico: c a r i o t i p o n o r m a l , delecin aislada del b r a z o largo
del c r o m o s o m a 5 del (5q), del (20q) aislada, y (-Y).
Mal pronstico: c a r i o t i p o c o m p l e j o ( > d e tres anomalas citogen-
ticas), anomalas del Cr 7.
Clasificacin de la OMS 2008 Pronstico intermedio: el resto de anomalas.
ENFERMEDAD H A L L A Z G O S EN S A N G R E H A L L A Z G O S EN M D U L A O S E A
Citopenia(s)
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
Blastos < 5 %
A n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos-1 (AREB-1) 5-9% d e blastos
N o bastones d e A u e r
No bastones de Auer
M o n o c i t o s < 109/1
E
Citopenia(s)
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
Blastos 5 - 1 9 %
A n e m i a refractarla c o n exceso d e blastos-2 (AREB-2) 1 0 - 1 9 % d e blastos
Bastones d e Auer
Bastones d e Auer
M o n o c i t o s < 109/1
Tabla 12. Hallazgos en sangre y e n mdula osea d e los sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la OMS, 2008)
30
Hematologa
r
Casos clnicos representativos
En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/dl) ma- Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analtica
croctica (VCM: 106 fL), reticulopenia ( 0 , 2 % ) y concentraciones sricas de vitamina hematolgica muestra: V C M 103 fl, Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/micro, plaquetas
B , cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites normales, lo ms indicado,
12 150.00(>/m\ En el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algunos
entre lo siguiente, es realizar: megacariocitos pequeos y 5 % de blastos. Qu diagnstico sospechara en primer
lugar?
1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con complejo multivitamnico, que incluya vitamina B y control de
6 1) Leucemia mieloblstica aguda.
la evolucin clnica. 2) Anemia megaloblstica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemoltica autoinmunitaria. 3) Leucemia mieloide crnica.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico. 4) Sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar, por tratarse de una B-talasemia. 5) Prpura trombopnica idioptica.
31
Hematologa
09
ERITROCITOSIS
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase pf] U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
Qfj La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.
[~3~[ La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
[~4~] La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o -
d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .
9.1. Concepto
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
32
Hematologa ~<t, s
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser Evaluacin Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
Fisiolgicas. C o m o o c u r r e en situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- U n a vez d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
turacin d e o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debera repetirse entre 6 y 14 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn- resuelven espontneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 99-00, 2 2 ) , q u e n o es til para el trans- Complementar hemograma c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxgeno, l o q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso de a f i n i d a d d e
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, lo q u e ocasiona, a su vez, tambin La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a en la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patolgicas. Por a u m e n t o napropiado d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a d e
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a c e r e b e l o s o . M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar en el Captulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re- Sndromes mieloproliferativos crnicos.
n a l , estenosis d e arteria r e n a l .
Miscelnea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyeccin d e EPO sinttica. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % en los v a r o n e s . Las sangras son
EVALUACIN INICIA
f
Estudio de la masa eritrocitaria
Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos
Elevado Normal Sndrome Gaisbock
I
<92% ~~*" Enfermedad cardiopulmonar
Pulsioximetra/ Hemoglobinas
' Sat O, si < 9 2 % A l t a
de alta afinidad
Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a
33
atologa
09
ERITROCITOSIS
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
[Y] La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.
[~3~| La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
|"4~| La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o -
d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .
9.1. Concepto
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
32
Hematologa
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser Evaluacin Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
Fisiolgicas. C o m o o c u r r e e n situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- U n a v e z d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
turacin de o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn- resuelven espontneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 ) , q u e n o es til para el trans- Complementar h e m o g r a m a c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxgeno, lo q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso d e a f i n i d a d de
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , tambin La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a e n la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patolgicas. Por a u m e n t o i n a p r o p i a d o d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a de
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar e n el Captulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, h i d r o n e f r o s i s , trasplante r e - Sndromes mieloproliferativos crnicos.
nal, estenosis d e arteria r e n a l .
Miscelnea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyeccin d e EPO sinttica. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % e n los v a r o n e s . Las sangras s o n
Pulsioximetra/ Hemoglobinas
Sat O, si < 9 2 % A l t a
~~*~ de alta afinidad
>92 c *- Fumador - NO - P O
+
50 2
\ Normal
SI
| Orientar hacia
I Buscar neoplasia productora de EPO
Descartar P ^ ^ m i a vera
policitemia Es necesario COHb
repetir nueva Suspendida la exposicin a CO
vera
determinacin debe normalizarse en 2-3 meses
33
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 aos, se obtienen los 1) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/dl, valor hematocrito 2) Policitemia vera.
5 5 % . La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marcados con Cr51 y 3) Policitemia espuria.
los niveles de eritropoyetina srica estn elevados. La saturacin arterial de oxgeno 4) Carcinoma renal.
es del 9 5 % . Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 5) Carboxihemoslobinemia.
34
10.
S N D R O M E S MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
[~g"] El m e j o r t r a t a m i e n t o es el t r a s p l a n t e alognico, d e b i d o al e f e c t o a n t i l e u c m i c o d e l i n j e r t o ; r e a l i z a d o e n m e -
nores d e 4 0 aos. En los dems casos, e l t r a t a m i e n t o es e l m e s i l a t o d e i m a t i n i b .
10.1. Concepto
otras. T o d o s estos procesos, q u e son procesos p r o l i f e r a t i v o s y clnales, son autnticas neoplasias d e la mdula sea.
10.2. Clasificacin
0 Preguntas
35
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
36
Hematologa
1 . H b > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/dl (M) 1. R e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a n t e n i d o 1. Proliferacin d e m e g a c a r i o c i t o s y atipla
> 450x103/dl a c o m p a a n d o a fibrosis reticulnlca o colgena
en MO
O: H b > p e r c e n t i l 9 9 para la e d a d sexo o a l t i t u d 2. Mdula sea c o n proliferacin d e O: En ausencia d e fibrosis reticulnica, los c a m b i o s
d e residencia los m e g a c a r i o c i t o s : a u m e n t a d o s e n megacariocticos d e b e n estar a c o m p a a d o s p o r
nmero, g r a n d e s y m a d u r o s . A u m e n t o a u m e n t o d e la c e l u l a r l d a d m e d u l a r , proliferacin
de otras series n o s i g n i f i c a t i v o granuloctica y descenso d e la e r i t r o p o y e s i s
Criterios m a y o r e s
O: H b 17 g/dl (H) o > 15 g/dl (M) si est a s o c i a d o 3. N o c u m p l e los c r i t e r i o s d e la O M S 2. N o c u m p l e los criterios d e la O M S para LMC,
c o n u n i n c r e m e n t o basal d e 2 g/dl n o a t r i b u i b l e a para PV, MFP, LMC, S M D u o t r a PV, S M D u o t r a neoplasia m i e l o i d e
la correccin d e u n a f e r r o p e n i a neoplasia m i e l o i d e
O: Elevacin d e la masa e r i t r o c i t a r i a > 2 5 % s o b r e 4. Presencia d e JAK2V617Fu otro 3. Presencia d e JAK2V617F u o t r o marcador clonal
el valor d e la m e d i a marcador clonal
1. Mdula sea h i p e r c e l u l a r y p a n m l e l o s l s 1. L e u c o e r i t r o b l a s t o s i s
4. E s p l e n o m e g a l i a palpable
Tabla 13. Criterios diagnsticos d e la O M S , 2 0 0 8 , para los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos "clsicos" (MIR 9 7 - 9 8 , 9 3 )
37
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
CATEGORA
DE RIESGO
FACTORES
PV TE Diagnostico ( v a s e T a b l a 13)
DE RIESGO
Edad < 6 0
y no eventos Nada, o AAS S a n g r e perifrica. D a d o q u e la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r
Bajo
cardiovasculares Flebotomas a dosis bajas
u n a f i b r o s i s m e d u l a r y m i e l o p t i s i s ( o c u p a c i n d e la mdula n o r -
previos + AAS
m a l ) , es caracterstica la p r e s e n c i a en sangre perifrica d e la d e -
Factores a dosis bajas
AAS n o m i n a d a reaccin leucoeritroblstica ( f o r m a s jvenes d e t o d a s
Medio d e riesgo
a dosis bajas las series hematopoyticas) y d a c r i o c i t o s o hemates e n f o r m a d e
cardiovascular
lgrima.
Edad > 6 0 Mielosupresin
Mielosupresin El diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e el e s t u d i o d e la mdula sea.
y eventos y flebotomas
Alto M d u l a sea. Presenta u n aspirado seco, en v i r t u d de la fibrosis
cardiovasculares AAS AAS
previos a dosis bajas a dosis bajas
m e d u l a r y una b i o p s i a (Figura 21) q u e p o n e d e m a n i f i e s t o la fibrosis
t a n t o reticulnica c o m o colagnica. Hasta en la m i t a d d e los p a c i e n -
Tabla 14. T r a t a m i e n t o e n funcin d e l riesgo para
policitemia vera (PV) y t r o m b o c i t e m i a esencial (TE)
tes existen alteraciones citogenticas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e c r o m o -
somas 7, 8 y 9.
Concepto
Etiopatogenia
Figura 2 1 . M i e l o f i b r o s i s agnognica: b i o p s i a d e mdula sea
38
Hematologa
Epidemiologa
Se trata d e u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, en el q u e p r e d o m i -
na la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. Se trata d e u n a enfer-
m e d a d m u y s i m i l a r clnicamente a la p o l i c i t e m i a vera. A p a r e c e e n personas d e 50-60 aos m e d i a c o n ligera p r e d o m i n a n c i a
en el gnero m a s c u l i n o .
Clnica
Etiopatogenia
Tratamiento ( T a b l a 15)
Diagnstico
EDAD>60 AOS
de los neutrfilos, tales c o m o la fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a y
CATEGORA DE FACTORES DE RIESGO
O HISTORIA D E la m i e l o p e r o x i d a s a o l a c t o f e r r i n a .
RIESGO CARDIOVASCULAR
TROMBOSIS
Bajo No No
M d u l a sea. Citomorfologa: caractersticamente es h i p e r c e l u l a r ,
c o n u n i n c r e m e n t o d e la relacin m i e l o i d e / e r i t r o i d e .
Intermedio No S
Citogentica. A l diagnstico, el 9 5 % d e los casos d e L M C p r e s e n -
Alto S Irrelevante tan la translocacin caracterstica (9;22) q u e p u e d e ser d i a g n o s t i c a -
da p o r hibridacin in situ p o r f l u o r e s c e n c i a (FISH) q u e d e t e c t a n la
Tabla 15. Estratificacin del riesgo e n PV yTE
t(9:22), tcnicas d e PCR q u e detectan el gen d e fusin (BCR/ABL1).
39
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Tratamiento
Se trata d e una e n f e r m e d a d bifsica o trifsica c o n u n a fase i n i c i a l cr-
nica i n d o l e n t e seguida p o r una fase acelerada, una fase blstica o a m -
bas simultneamente. Es c u r a t i v o el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos,
Fase crnica: muestra un a u m e n t o progresivo de la proliferacin de q u e p r e s e n t a m e j o r e s r e s u l t a d o s e n los d o s p r i m e r o s aos d e e n f e r -
serie blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c - m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 4 ) ; n o se e m p l e a e n fase c r n i c a a u n q u e s e n
lulas inmaduras en sangre perifrica. T o d o e l l o se acompaa d e una fase a c e l e r a d a . El i m a t i n i b es el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n ( M I R
a n e m i a progresiva y hepatoesplenomegalia. 0 4 - 0 5 , 1 1 6 ) . El m e s i l a t o d e i m a t i n i b es u n i n h i b i d o r d e la protena
Fase a c e l e r a d a : existe u n i n c r e m e n t o l l a m a t i v o d e la h e p a t o e s p l e - tirosina-cinasa q u e p r o d u c e un elevado porcentaje de respuestas
n o m e g a l i a al m i s m o t i e m p o q u e infiltracin d e rganos p o r las c - hematolgicas y citogenticas ( 8 7 % d e r e m i s i o n e s citogenticas a
lulas leucmicas y a u m e n t a el p o r c e n t a j e de clulas blsticas, t a n t o los 5 aos d e t e r a p i a c o n t i n u a d a , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l d e l
en la mdula sea c o m o en la sangre perifrica. 8 9 % ) . El m e c a n i s m o d e r e s i s t e n c i a al i m a t i n i b s u e l e ser la m u t a c i n
Fase blstica o fase de transformacin a l e u c e m i a aguda: d e f i n i d a e n la c i n a s a . En estos casos se u t i l i z a n i n h i b i d o r e s ms p o t e n t e s
c u a n d o el p o r c e n t a j e d e blastos en mdula sea es superior al 2 0 % c o m o nilotinib y dasatinib.
(> 1 5 % en sangre perifrica). D u r a n t e la fase d e transformacin, q u e
o c u r r e en el 8 0 % d e los pacientes, p r e d o m i n a la l e u c e m i a aguda El t r a t a m i e n t o d e la fase blstica es h a b i t u a l m e n t e insatisfactorio, d a d o
d e t i p o n o l i n f o i d e o mieloblstica. En un 2 5 % d e los casos, esta el mal pronstico d e la l e u c e m i a aguda. Esta fase blstica t i e n e peor
pronstico si es d e t i p o mieloblstico, mientras q u e si es d e t i p o linfo-
blstico, el pronstico n o es t a n m a l o .
1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia d e displasia
SP
3) Blastos < 2 %
4) Basofilia p r e s e n t e
Factores pronsticos
5) Eosinofilia p r o b a b l e de la leucemia mieloide crnica
6) M o n o c i t o s < 3 %
7) Plaquetas: n o r m a l e s o a u m e n t a d a s
1) C e l u l a r i d a d I n c r e m e n t a d a c o n proliferacin
granuloctica Son factores d e peor pronstico la e d a d a v a n z a d a , u n r e c u e n t o m u y
FASE
2) Eosinofilia
CRNICA e l e v a d o d e clulas blancas en sangre perifrica, a n e m i a grave, e s p l e n o -
3) Blastos < 5 % > 1 0 % i n d i c a progresin
4) Los precursores e r i t r o i d e s suelen estar r e d u c i d o s e n m e g a l i a gigante, alto p o r c e n t a j e de blastos en mdula y sangre, t r o m -
MO nmero y talla bocitosis grave y aparicin d e nuevas alteraciones citogenticas.
5) Los m e g a c a r i o c i t o s s o n ms p e q u e o s d e l o n o r m a l
y t i e n e n ncleo h i p o l o b u l a d o .
En la T a b l a 1 7 se recoge u n resumen c o n los aspectos ms relevantes
6) Un 4 0 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n m o s t r a r
proliferacin megacarioctlca de los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos.
7) Fibrosis reticulnica e n el 3 0 % d e los casos
Esplenomegalia PV MF TE LMC
40
Hematologa
Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos. Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez fa- 5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitos/l con neutrofilia, basofilia,
cial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 6 2 % , leucocitos 13.000/microl. con eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 g/dl y 450
frmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturacin arterial de oxgeno 9 5 % ; x 109 plaquetas/l. En la exploracin fsica detaca una esplenomegalia palpable a 4
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor cm del reborde costal. Indique cul sera su actitud inicial:
de referencia: 30 a 80); B srico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
l2
mi); eritropoyetina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, T C craneal 1) Realizar TC abdominal en busca de adenopatas para estadificacin.
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu 2) Esplenectoma diagnstica y teraputica.
diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable? 3) Realizar estudio citogentico y molecular para establecer el diagnstico.
4) Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
1) Eritrocitosis espuria. 5) Radioterapia esplnica.
2) Vrtigo de Mnire.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso. MIR 03-04, 67; RC: 3
4) Policitemia vera.
41
11.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Tema muy importante y
rentable que incluye la pj~] H a l l a z g o c a s u a l d e l i n f o c i t o s i s sangunea: h a y q u e p e n s a r e n l e u c e m i a linftica crnica (LLC). n i c a e n f e r -
tricoleucemia, en especial m e d a d c o n clulas m a l i g n a s e n sangre s i n sntomas.
hemograma y clnica. En
|"2~] La LLC es la l e u c e m i a crnica ms f r e c u e n t e en n u e s t r o m e d i o . Es u n a n e o p l a s i a d e clulas B m a d u r a s i n -
webcast, existe una amplia
y sencilla introduccin m u n o l g i c a m e n t e d e f e c t u o s a s { n o Ig).
conceptual de los sndromes
La LLC tpicamente presenta m a n c h a s d e G u m p r e c h t y m a r c a d o r e s C D 5 , C D 2 0 y C D 2 1 positivos (marca-
linfoproliferativos y esquemas
d o r e s clula B).
de aplicacin prctica.
a La disregulacin i n m u n i t a r i a c o n l l e v a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l y fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s ( a n e m i a
hemoltica p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s ) .
11.1. Concepto
11.2. Epidemiologa
LTJ Preguntas
42
Hematologa % * g
Clasificacin de Rai
Criterios diagnsticos
43
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Ms d e 3 reas ganglionares
B No anemia 7
No trombocitopenia
Estadificacin de Binet
Es u n a f o r m a e s p e c i a l d e l e u c e m i a , h a b i t u a l m e n t e B, q u e presenta
m u c h a s caractersticas e s p e c i a l e s . D e s d e el p u n t o d e v i s t a m o r f o -
Estadio A: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , y c o n m e n o s d e tres lgico, las clulas p r e s e n t a n unas p r o y e c c i o n e s citoplsmicas en
reas l i n f o i d e s afectadas. f o r m a d e p e l o s , q u e d a n n o m b r e a la e n t i d a d (clula p e l u d a o t r i c o -
Estadio B: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , p e r o c o n tres o ms leucocito).
reas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio C : l e u c e m i a c o n a n e m i a y/o t r o m b o p e n i a . D e s d e el p u n t o d e vista citoqumico e inmunolgico, las clulas p r e -
sentan c o m o caracterstica la tincin para fosfatasa a c i d a resistente
En esta ltima c l a s i f i c a c i n , el e s t a d i o A t i e n e u n pronstico d e al t a r t r a t o y m a r c a d o r C D 2 5 . D e s d e el p u n t o d e vista clnico, se
v i d a m e d i a s u p e r i o r a 1 0 aos, el B d e u n o s 7 aos y el C d e u n o s trata d e personas d e e d a d m e d i a q u e c u r s a n c o n p a n c i t o p e n i a (a d i -
2 aos. f e r e n c i a d e la mayora d e las l e u c e m i a s , q u e c u r s a n c o n i n c r e m e n t o
d e clulas sanguneas), y e s p l e n o m e g a l i a p r o g r e s i v a hasta hacerse
m a s i v a c o n escasas adenopatas (MIR 0 4 - 0 5 , 11 5).
A n e m i a a u t o i n m u n i t a r i a y/o t r o m b o c i t o p e n i a q u e responde p o b r e -
mente a corticoides.
C o m o caractersticas clnicas especiales, hay q u e recordar q u e hasta el
U n a v e z activa la e n f e r m e d a d , los regmenes q u e e x i s t e n en la a c t u a - 3 0 % d e los casos d e t r i c o l e u c e m i a se asocian a u n a vasculitis, g e n e r a l -
lidad son: m e n t e d e t i p o panarteritis nodosa, y q u e , c o m o complicacin i n f e c c i o -
Regmenes en m o n o t e r a p i a : los regmenes d e agentes q u i m i o t e - sa f r e c u e n t e , aparece la neumona p o r Legionella.
rpicos en m o n o t e r a p i a se u t i l i z a n en la a c t u a l i d a d en p a c i e n -
tes a n c i a n o s y c o n c o m o r b i l i d a d e s . El agente d e eleccin es el En la T a b l a 19 aparecen las diferencias y s i m i l i t u d e s q u e se p u e d e n ver
c l o r a m b u c i l o p o r su b a j o p r e c i o , baja t o x i c i d a d y q u e se p u e d e entre la t r i c o l e u c e m i a y la l e u c e m i a prolinfoctica.
44
Hematologa
TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA Tratamiento
PROLINFOCTICA
Pocas adenopatas
Similitudes
E s p l e n o m e g a l i a masiva El t r a t a m i e n t o clsico ha s i d o la esplenectoma, y a q u e la m a y o r p a r t e
d e la masa t u m o r a l se e n c u e n t r a e n el b a z o . C o m o t r a t a m i e n t o s f a r m a -
Pancitopenia
Hiperleucocitosis colgicos, se h a n u t i l i z a d o interfern a y la p e n t o s t a t i n a o d e s o x i c o -
C D 2 5 + , FATR+
Diferencias M a l pronstico
Asocia PAN f o r m i c i n a , q u e i n d u c e n r e m i s i o n e s c o m p l e t a s (la p e n t o s t a t i n a c o n ms
Pocas m a n c h a s d e G u m p r e c h t
y Legionella f r e c u e n c i a q u e el interfern) y m e j o r a n , c l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e s o x i a -
Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico de cabecera de SP era inmunoglobulinas dbilmente + (cadenas u y X), C D 1 9 +, C D 5 +, FMC7 -,
por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/ul leucocitos con 2 % segmenta- C D 2 -. El cariotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
dos y 9 8 % linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondeado y cromatina grumosa, Cul es el diagnstico?
sin nuclolos. Hb 12 g/dl, plaquetas 186.000/ul, reticulocitos 1 , 3 % , test de antiglo-
bulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migra- 1) Leucemia prolinfoctica fenotipo B.
as habituales. La exploracin fsica no revel anomalas. Las pruebas bioqumicas 2) Tricoleucemia.
bsicas (incluyendo LDH) se encontraban en lmites normales. Una Rx de trax y 3) Leucemia linfoide crnica fenotipo B.
ecografa abdominal no mostraban alteraciones significativas. En la biopsia de cres- 4) Linfoma centrofolicular leucemizado.
ta ilaca se observ infiltracin difusa por linfocitos pequeos. En el medulograma 5) Leucemia linfoblstica aguda.
exista una infiltracin linfoide del 5 6 % , a expensas de clulas de similares carac-
tersticas de las de sangre perifrica (SP). El fenotipo inmunolgico de los linfocitos M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3
45
a t o logia
12.
LEUCEMIAS AGUDAS
J~J En e l h e m o g r a m a se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e c i t o p e n i a s d e clulas m a d u r a s ( a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o -
penia).
C U I D A D O ! Los r e c u e n t o s d e l e u c o c i t o s p u e d e n ser v a r i a b l e s , d e s d e l e u c o c i t o s i s a l e u c o p e n i a ( 1 0 % l e u c e -
mias aleucmicas).
q u e les c o n f i e r e , p o r u n l a d o , v e n t a j a p r o l i f e r a t i v a o d e s u p e r v i v e n c i a p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s y, p o r o t r o l a d o ,
ros en f o r m a d e blastos.
46
Hematologa
- Sndrome d e D o w n : i n c r e m e n t a el riesgo d e l e u c e m i a s agudas M4: leucemia aguda mielomonoctica. Variante c o n eosinofilia M4Eo.
de 1 0 a 2 0 veces respecto a la poblacin n o r m a l . M 5 : l e u c e m i a aguda monoblstica. M 5 a sin diferenciacin y M 5 b
Factores qumicos (MIR 0 6 - 0 7 , 11 2): c o n diferenciacin monoctica.
- Sustancias qumicas: b e n c e n o , c l o r a n f e n i c o l . M6: eritroleucemia.
- T r a t a m i e n t o s previos c o n q u i m i o t e r a p i a : agentes a l q u i l a n t e s (por M 7 : l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica .
ej., c i c l o f o s f a m i d a , melfaln, b u s u l f a n o , c l o r a m b u c i l o ) , i n h i b i -
dores d e t o p o i s o m e r a s a (antraciclinas). Los cuerpos o bastones de A u e r son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en las
Evolucin c l o n a l d e enfermedades hematolgicas previas como variantes M 2 y M 3 , y m e n o s en la M 1 .
sndromes mielodisplsicos, sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crni-
cos, sndromes m i x t o s mielodisplsicos/mieloproliterativos, a n e m i a M A R C A D O R E S D E L I N E A ( D I A G N S T I C O I N I C I A L D E L I N E A EN L E U C E M I A S )
aplsica.
MPO (mieloperoxidasa) Lnea m i e l o i d e
Retrovirus: HTLV-1 se asocia c o n l e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o .
C D 3 citoplasmtico Lnea l i n f o i d e T
CD19, CD22
Lnea l i n f o i d e B
citoplasmtico
CD8 Tsupresor
agudas
CD20 i m p l i c a l l n f o c i t o B m a d u r o
CD103/CD11C/CD25 Tricoleucemia
hematolgica). L i n f o m a d e H o d g k i n (tambin C D 1 5 + ) y l i n f o m a
CD30
anaplsico A l k +
M a r c a d o r m i e l o i d e granulomonoctico m a d u r o L A M
CD15
M2, M4, M5
Vase la T a b l a 2 0 para los p r i n c i p a l e s marcadores inmunofenotpicos
d e cada lnea. CD11b,CD14 M a r c a d o r monoctico m a d u r o L A M M 4 , M 5
CD41,42a,61 M a r c a d o r megacarioctco L A M M 7
Clasificacin de las leucemias agudas
MARCADORES DE CLULA PLASMTICA
mieloblsticas
CD38+, CD138+ M i e l o m a mltiple y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c l t o i d e
MO
LAM mnimamente 3-5% CD34++CD117++CD13+CD33+
diferenciada
M1
15-
LAM con escasa
20%
+ + CD34++CD117++CD13+CD33+
maduracin
Infiltracin p i e l , encas
M5 CD13+, CD33+, CD15+, CD14+, Reordenamlento
LAM monoblstica
2-9% +++ CD11b+ MLL(11q23)
ySNC
CID
M6
Eritroleucemia
3-5% +++ Glicoforina+ Cariotipo complejo
M7
L A M megacarioblstica
3-5% ++ CD41+, CD42a+,CD61 + t(1;22) Fibrosis mdula sea
L1
Blastos p e q u e o s
75% +++ LAL pro-B, c o m n , pre-B t(9;22)BCR/ABL Adenopatas,
hepatoesplenomegalla
L2 Infiltracin SNC
+++
LAL
48
Hematologa
Clasificacin inmunolgica (Tabla 22) zacin d i v i d e n las leucemias linfoblsticas e n L1 (blasto pequeo), L2
(blasto i n t e r m e d i o o grande) y L3 (blasto c o n a b u n d a n t e vacuolizacin
Segn la existencia de determinados marcadores inmunolgicos q u e d e f i - e i m a g e n histolgica e n c i e l o estrellado).
nen la lnea linfoide o, d i c h o de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblsticas se subdividen en los siguientes grupos: Cada v a r i a n t e d e l e u c e m i a t i e n e unas caractersticas citoqumicas p r o -
Inmunofenotipo B/leucemia linfoblstica B ( d e f i n i d o p o r los m a r - pias, tiles para el diagnstico d i f e r e n c i a l . Por e j e m p l o , las t i n c i o n e s d e
cadores C D 7 9 a citoplasmtico, C D 2 2 citoplasmtico, C D 1 9 p o s i - m i e l o p e r o x i d a s a y Sudn negro son p r o p i a s d e las variantes M 1 , M 2 y
tivos). M 3 , la esterasas inespecficas d e las variantes c o n c o m p o n e n t e m o n o -
- L A L B 1 , pre-B o pro-B. L e u c e m i a aguda linfoblstica d e p r e c u r - ctico M 4 y M 5 , la tincin d e PAS es ms caracterstica d e las leucemias
sor B p r e c o z . Se caracteriza p o r la p o s i t i v i d a d d e m a r c a d o r e s i n - agudas linfoblsticas y la e r i t r o l e u c e m i a , y la fosfatata acida d e la M 5 y
m a d u r o s ( T d T + y C D 3 4 + ) y n e g a t i v i d a d de m a r c a d o r e s m a d u r o s LAL-T. Las vacuolas d e la L3 o Burkitt son O i l Red positivas.
(CD20-) p o s i t i v a . Es C D 1 0 negativa.
- L A L B 2 . L e u c e m i a aguda linfoblstica B c o m n . Se caracteriza
p o r tener adems p o s i t i v i d a d para el m a r c a d o r C A L L A o C D 1 0 .
- L A L B 3 . L e u c e m i a aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas presen- 12.5. Alteraciones citogenticas
t a n , p o r su estadio a l g o m a y o r d e maduracin, cadenas pesadas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s intracitoplasmticas, q u e son negativas en leucemias agudas
en los estadios anteriores.
- L A L B 4 o leucemia aguda linfoblstica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo d i s t i n t i v o es q u e los blastos t i e n e n , d e b i d o a su m a - Hasta e n el 8 0 % d e los casos se p u e d e n o b j e t i v a r alteraciones c r o m o -
d u r e z , i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e positivas. Adems, son smicas e n las l e u c e m i a s agudas, y lo ms f r e c u e n t e son las t r a n s l o c a -
negativas para TdT, a d i f e r e n c i a d e l resto d e variantes d e i n m u - ciones q u e p r o v o c a n activacin d e p r o t o o n c o g e n es ( M I R 0 3 - 0 4 , 7 1 ) .
n o f e n o t i p o B. Son positivas tambin para los m a r c a d o r e s ms
m a d u r o s (por e j . , C D 2 0 + ) .
La LAL B I , B2 y B3 segn la clasificacin inmunolgica p u e - Leucemia a g u d a mieloblstica
d e n c o r r e s p o n d e r a variantes morfolgicas L1 o L2 , m i e n t r a s
q u e la LALB4 o m a d u r a o t i p o Burkitt se c o r r e s p o n d e s i e m p r e
c o n la v a r i e d a d morfolgica L3. Las t r a n s l o c a c i o n e s ms caractersticas d e las L A M s o n : t(8;21), p r o p i a
d e la l e u c e m i a aguda mieloblstica M 2 (MIR 98-99, 1 25), t(1 5;1 7), p r o -
Inmunofenotipo T/leucemia linfoblstica T ( d e f i n i d o p o r el m a r c a - pia de la l e u c e m i a aguda promieloctica M 3 , y q u e afecta a los genes
d o r C D 3 citoplasmtico+). PML y RAR (MIR 05-06, 114) y la inv(1 6) d e la L A M - M 4 c o n e o s i n o f i l i a .
Son T d T positivas y se c o r r e s p o n d e n c o n las f o r m a s L1 y L2. T a m - Todas ellas son d e b u e n pronstico.
bin presenta c u a t r o variantes: LALT1 o pro-T, LALT2 o pre-T,
LALT3 o c o r t i c a l y LALT4 o m a d u r a . O t r o t i p o d e alteraciones genticas presentes en las L A M q u e han c o b r a -
d o i m p o r t a n c i a en los ltimos aos son las mutaciones gnicas. Las ms
D e n t r o d e las leucemias agudas mieloblsticas, las ms frecuentes son importantes son la mutacin c o n duplicacin interna en tndem del gen
la M 1 , M 2 , M 3 , M 4 y la M 5 , c o n frecuencias similares. D e n t r o d e las de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutacin d e la n u c l e o f o s m i n a o
leucemias linfoblsticas, las ms frecuentes son la L1 e n nios y la L2 N P M , y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes c o n c a r i o t i -
en a d u l t o s , y la m e n o s f r e c u e n t e la L3. p o n o r m a l , la mutacin FLT3 confiere mal pronstico, la mutacin N P M
buen pronstico en aquellos pacientes c o n el FLT3 n o m u t a d o , y la m u -
tacin CEBPA buen pronstico (tres o ms alteraciones cromosmicas).
B I ; pro-B + + + + - - - -
B2; c o m n + + + + ++ - -
B 3 ; pre-B + + + + + - + + + -
B4; B m a d u r a ; Burkitt + + + - - + + - +
(*) Marcador citoplasmtico
(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmticas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
49
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
La infiltracin blstica de otros rganos p r o d u c e la aparicin d e hepa- a l t e r a c i o n e s al diagnstico) e inmunofenotpicas para detectar la p r e -
t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas, d o l o r seo, infiltracin del sistema ner- sencia d e e n f e r m e d a d mnima r e s i d u a l . Esta estrategia es e s p e c i a l m e n -
v i o s o central ( f u n d a m e n t a l m e n t e en las leucemias agudas linfoblsticas te i m p o r t a n t e en la v a r i e d a d L A M - M 3 y las l e u c e m i a s linfoblsticas,
y las variantes M 4 y M 5 ) , masa mediastnica por c r e c i m i e n t o del t i m o en las q u e la deteccin de e n f e r m e d a d mnima residual ha d e m o s t r a d o
(sobre t o d o , en la l e u c e m i a aguda linfoblstica T) (MIR 97-98, 2 4 8 ) , tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a y c o n l l e v a d e c i s i o n e s en c u a n t o a u n a
infiltracin d e p i e l y encas (Figura 23) (bsicamente en las variantes intensificacin del t r a t a m i e n t o .
M 4 y M 5 ) e infiltracin testicular en las leucemias agudas linfoblsticas.
Factores pronsticos desfavorables en la L A M (MIR 09-10, 1 0 8 ; MIR
99-00, 1 7) son la e d a d a v a n z a d a (> 6 0 aos), m a l estado general, l e u -
cocitosis al diagnstico > 2 0 . 0 0 0 / m m , variantes M 0 , M 5 , M 6 y M 7 ,
3
50
0
Hematologa %
Leucocitosis > 3 0 . 0 0 0 / m m 3
e n LAL-B y > 1 0 0 . 0 0 0 e n LAL-T. Consolidacin. Igual a la induccin o c o n Ara-C a altas dosis.
miento del MLL(11q23), t(1;19), cariotipo complejo. - L A M d e b u e n pronstico t(8;21) e i n v ( 1 6 ) sin factores d e m a l
La respuesta al t r a t a m i e n t o es la v a r i a b l e p r o n o s t i c a ms i m p o r t a n t e .
En la L A M - M 3 , el t r a t a m i e n t o se basa e n la c o m b i n a c i n d e c i d o
Nios 1-9 aos Nios < 1 ao > 9 aos 114; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 6 ; MIR 01-02, 110; MIR 04-05, 119), c o n una
Edad
A d u l t o s 15-30 aos A d u l t o s > 30 aos duracin t o t a l d e d o s aos. D e b e h a c e r s e monitorizacin m o l e c u l a r
> 3 0 . 0 0 0 / m m LAL-B
3 d e e n f e r m e d a d m n i m a r e s i d u a l c o n PCR d e PML/RAR y, si h a y p e r s i s -
Leucocitos < 25-30.000/mm 3
> 1 0 0 . 0 0 0 / m m LAL-T 3
t e n c i a o r e c i d i v a , se p u e d e e m p l e a r trixido d e arsnico o t r a s p l a n t e
Hlpodiploida, t(9;22),
Hiperdiplolda > 5 0
Citogentica cariotipo complejo,
t(12;21)del 9p
t ( 4 ; 1 1 ) , M L L , t ( 1 ; 1 9 ) , -7/+8 Tratamiento d e la leucemia aguda linfoblstica
R e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
e n el da +14 Rpida (blastos < 5-10%) Lenta (blastos > 1 0 % )
induccin
I n d u c c i n . Se i n i c i a c o n lo q u e se d e n o m i n a q u i m i o t e r a p i a de i n -
N e g a t i v a despus Positiva tras la induccin d u c c i n a la remisin, c o n s i s t e n t e e n la asociacin d e v i n c r i s t i n a ,
Enfermedad residual
d e la induccin y o en cualquier p u n t o
mnima p r e d n i s o n a , L-asparaginasa y a n t r a c i c l i n a s .
consolidacin posterior
Consolidacin. Tras a l c a n z a r la remisin c o m p l e t a , se r e a l i z a con-
Tabla 23. Criterios pronsticos d e la LAL
solidacin c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y otros frmacos.
Leucemias crnicas
-Tpica de ancianos - Hallazgos tpicos: cromosoma Ph t(9,22), i FA
- Asintomtica (a veces da clnica d e ID humoral) - 8 0 % se transforma en leucemia aguda (LMA
- Relacin con a u t o i n m u n i d a d (sndrome de Evans: sobre t o d o )
Ac. calientes q u e destruyen hemates y plaquetas) -Tto:TMO, imatinib
Leucocitosis a expensas
- A veces se transforma en linfoma inmunoblstico
de clulas maduras (tambin en MO)
(sndrome de Richter)
-Tratar slo si da sntomas
Leucemias agudas
Clulas t u m o r a l e s : Clulas t u m o r a l e s :
LLA LMA
LINFOBLASTOS MIELOBLASTOS
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
Figura 2 4 . L e u c e m i a s a g u d a s y crnicas
51
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
r
Casos clnicos representativos
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin presenta pali- Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleu-
dez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada. ral masivo. La radiografa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastino
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0 % de blastos y en mdula sea anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificacin de los ant- lobulados y coexpresin de C D 4 Y C D 8 . Cul es el diagnstico ms probable?
genos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
C D 3 3 y C D 1 3 positivos, C D 1 5 negativos. El diagnstico ser leucemia: 1) Tumor germinal (seminoma) mediastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
1) Aguda mieloblstica M0. 3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
2) Aguda mieloblstica M 1 . 4) Linfoma linfoblstico.
3) Aguda linfoblstica.
4) Mieloide crnica en transformacin. 5) Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis nodular.
5) Monoctica aguda M5 o monoblstica.
MIR 97-98, 248; RC: 4
MIR 98-99F, 132; RC: 2
52
Hematologa 3 * * l
13.
LINFOMA DE HODGKIN
clula d e Reed-Sternberg.
y EBNA).
53
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
La clula de Reed-Sternberg se considera q u e es u n linfocito B activado del Clasificacin de la OMS del linfoma de H o d g k i n
centro germinal (MIR 99-00, 9). Presenta c o m o marcadores caractersticos
el C D 1 5 y el C D 3 0 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, c o n
abundante citoplasma y ncleo b i l o b u l a d o c o n grandes nuclolos que se Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular
tien intensamente d e azul c o n Giemsa (Figura 25) (MIR 09-10, 212).
N e o p l a s i a l i n f o i d e B q u e se caracteriza p o r c r e c i m i e n t o n o d u l a r y c u y a
C o m o variantes d e las clulas d e Sternberg, se e n c u e n t r a la clula d e clula t u m o r a l caracterstica es la clula L-H o en p a l o m i t a d e maz.
H o d g k i n , q u e es la v a r i a n t e m o n o n u c l e a r de la a n t e r i o r y la clula Esta clula presenta f e n o t i p o B ( C D 4 5 , C D 2 0 ) y c a r e c e d e marcadores
lacunar, q u e es la variante en la e n f e r m e d a d d e t i p o esclerosis n o d u l a r C D 1 5 y C D 3 0 , situacin inversa a la clula d e Reed-Sternberg de las
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 0 ) . formas clsicas.
E. H. Esclerosis nodular
Nodulos linfticos con bandas
de colgeno
Clula de
' Reed-Sternberg
j j E. H. Predominio linfoctico
' *, Infiltrado linfoctico difuso
Clula lacunar
E. H. Deplecin linfoctica
me
. , E. H. Celularidad mixta
Disminucin de todos los
1 Ms histiocitos,eosinfilos,
elementos celulares
clulas de Reed-Sternberg
1 y menos linfocitos
l'.'J
54
Hematologa
13.2. Diseminacin
del linfoma de Hodgkin Figura 27. Linfoma de Hodkgin. Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
13.4. Clnica
Vase T a b l a 2 4 y Figura 2 7 (MIR 08-09, 1 0 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 5 ) .
La mayora de los pacientes se presentan c o n la aparicin d e a d e n o -
Q RECUERDA
Inmunodeficiencias:
Manto / ' ' Y " invertida
- Celular: LH, tricoleucemia
- H u m o r a l : LLC, M M
56
Hematologa
Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una biopsia Un hombre mayor presenta adenopatas mltiples. El estudio morfolgico de una
de una de las adenopatas cervicales. La descripcin histopatolgica de la muestra, de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura gan- polimorfo, con abundantes clulas mononucleadas y binucleadas con nuclolo evi-
glionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma dente, que son CD15+ y CD30+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos C D 3 + ,
nodulos y con clulas que presentan un espacio claro circundante con ncleos gran- as como numerosos eosinfilos, histiocitos y clulas plasmticas. Cul es el diag-
des, junto a algunas clulas grandes de ncleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en nstico?
espejo. El resto corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha
descripcin corresponde a: 1) Ganglio reactivo patrn mixto.
2) Linfoma B de clulas grandes anaplsico C D 3 0 + .
1) Linfoma de Hodgkin de alto grado. 3) Linfoma T perifrico.
2) Linfoma de Hodgkin de bajo grado. 4) Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.
3) Sarcoidosis. 5) Enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfoctico.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. MIR 02-03, 145; RC: 4
V j
57
$ Hematologa
14.
LINFOMAS NO HODGKIN
pj~~] L e u c e m i a - l i n f o m a T d e l a d u l t o : asociacin c o n H T L V - I . S e g u n d o e n a g r e s i v i d a d . C o m o el m i e l o m a , t i e n e
h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas.
14.1. Etiologa
(JJ Preguntas
58
Hematologa
- L e u c e m i a prolinfoctica(*).
14.2. Alteraciones citogenticas - Tricoleucemia.
- L i n f o m a linfoplasmoctico ( m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldens-
Existen alteraciones citogenticas caractersticas d e a l g u n o s l i n f o m a s trm).
no Hodgkin: L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l esplnica.
t(8;14), q u e afecta al oncogn c-myc, diagnstica del linfoma de Burkitt. - Enfermedades de cadenas pesadas.
t(11 ;14), p r o p i a del l i n f o m a del m a n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 111). - Neoplasias d e clula plasmtica:
t ( 1 4 ; 1 8 ) , caracterstica del l i n f o m a f o l i c u l a r , afecta al oncogn bcl-2 > Cammapata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o .
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 4 ) . > M i e l o m a mltiple.
t(2;5), protena Alk, p r o p i a del L i n f o m a T anaplsico d e clulas > Plasmocitoma.
grandes C D 3 0 + o A l k p o s i t i v o . > Enfermedades p o r depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a m o n o -
clonal.
Procesos p r i m a r i o s extraganglionares(**):
14.3. Clasificacin
f
(Figura 30) - L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l e x t r a g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i -
de asociado a mucosas ( M A L T ) .
Zona interfolicular
gj Progenitor linfoide B Neoplasias linfoides B
maduras de origen
MDULA
\ Clula B Naive precentrogerminal: TIMO
TEJIDO LINFOIDE PERIFRICO
SEA Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
Linfoma del m a n t o
() Clula pre-B
Leucemia/linfoma linfoblstico T Leucemias y linfomas T y NK maduros
Y
jo J Clula B inmadura Clulas NK
Procesos p r i m a r i o s extraganglionares*):
- L i n f o m a T/NK nasal (EBV p o s i t i v o X * ) .
- L i n f o m a asociado a enteropata(*).
- L i n f o m a hepatoesplnico y-S(*).
- L i n f o m a subcutneo t i p o pseudopanicultico.
- M i c o s i s fungoides/sndrome d e Szary(**) (Figura 3 3 ) .
- L i n f o m a anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + p r i m a r i o cut-
neo(*).
Predominantemente ganglionares(*):
Linfomas I perifricos(*).
- L i n f o m a angioinmunoblstico (EBV positivo)(*).
- L i n f o m a T anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + o Alk p o s i t i -
v o . (*) Agresivo p e r o b u e n pronstico. Alteracin citogenti-
ca tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 3 4 ) .
(*) Agresivo; (**) Indolente
Figura 34. L i n f o m a anaplsico d e clula g r a n d e : p o s i t i v i d a d C D 3 0
En r e s u m e n , los l i n f o m a s i n d o l e n t e s ms i m p o r t a n t e s s o n :
Linfomas B
L e u c e m i a linftica crnica B.
- Linfomas d e o r i g e n m a r g i n a l (esplnico, g a n g l i o n a r y asociado a
mucosas o M A L T ) .
- Linfoma folicular.
- Tricoleucemia.
- Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Wal-
denstrm.
Linfomas T
- Expansiones crnicas d e l i n f o c i t o s granulares o citotxicos:
> L e u c e m i a linfoctica d e clulas T grandes granulares.
Figura 3 1 . L i n f o m a f o l i c u l a r
> L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas N K .
- M i c o s i s f u n g o i d e ( l i n f o m a cutneo).
Linfomas T
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico (clulas precursoras T).
- En general t o d o s los l i n f o p r o l i f e r a t i v o s T d e clulas m a d u r a s e x -
Figura 3 2 . L i n f o m a d e B u r k i t t : i m a g e n en cielo e s t r e l l a d o
c e p t o la micosis f u n g o i d e .
60
Hematologa % * H
L. H O D G K I N LNH
crdicos.
61
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
A l g u n o s d e ellos, sin e m b a r g o , t i e n e m a l pronstico a largo p l a z o por la performance status > 2, estadio III o IV y elevacin d e la L D H (riesgo
alta f r e c u e n c i a d e recada: l i n f o m a del m a n t o , l e u c e m i a / l i n f o m a T del bajo 0, i n t e r m e d i o - b a j o 1, i n t e r m e d i o - a l t o 2, alto 3).
a d u l t o , l i n f o m a s T perifricos, l i n f o m a T angioinmunoblstico, l i n f o m a
* ECOG de 2 tienen los pacientes c o n cama/silln menor del 5 0 % de las horas des-
T hepatoesplnico. pierto, capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.
14.5. Tratamiento
14.6. Linfoma de Burkitt
62
Hematologa
Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguina- 2) Desde el punto de vista clnico, es un linfoma generalmente indolente.
les. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas 3) La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, C D 1 9 y C D 2 0 po- avanzado.
sitivas, C D 5 negativas, presentando la translocacin t(14;18). En relacin a la en- 4) La mayora de los enfermos no presentan sntomas FJ al diagnstico.
fermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA? 5) Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.
1) En el momento del diagnstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en un MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 7; RC: 5
estadio avanzado (III o IV).
63
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CLULAS PLASMTICAS
Concepto
Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e m i e l o m a mltiple a u m e n t a c o n la e d a d s i e n d o la m e d i a n a de e d a d en el m o m e n t o d e l diagns-
Preguntas t i c o 6 8 aos. A f e c t a ms a v a r o n e s q u e a m u j e r e s y su i n c i d e n c i a es el d o b l e en la raza negra q u e e n la b l a n c a .
64
Hematologa
Q RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e h i p e r v i s c o s i d a d sangunea:
Srica: t paraprotena ( e n f e r m e d a d d e W a l d e s t r m ) : ditesis h e m o -
rrgica. T t o : plasmafresis.
C e l u l a r : t e r i t r o c i t o s ( p o l i c i t e m i a vera): ditesis trombtica.
T t o : anticoagulacin.
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 8 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 4 )
Figura 3 6 . M i e l o m a mltiple. Lesiones osteolticas e n crneo
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
p e r o n o es e x a c t a e n la c u a n t i f i c a c i n d e l c o m p o n e n t e M .
Tabla 2 7 . Criterios diagnsticos d e m i e l o m a mltiple
- Cuantificacin d e cadenas ligeras y c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
libres en p l a s m a : p e r m i t e o b t e n e r valores c u a n t i t a t i v o s d e los
p i c o s m o n o c l o n a l e s . Es una d e las mayores a p o r t a c i o n e s en el Se c o n s i d e r a diagnstico d e m i e l o m a c u a n d o se rene el c r i t e r i o
c a m p o del diagnstico y respuesta al t r a t a m i e n t o del M M en los a) o el c r i t e r i o b) c o n c r i t e r i o s m e n o r e s , c u a n d o existe a i s l a d a -
ltimos aos. m e n t e el c r i t e r i o c) o c u a n d o se renen c r i t e r i o s m e n o r e s e n t r e s.
66
Hematologa
II No c u m p l e I n i II Intermedia
Variantes clnicas del m i e l o m a mltiple
U n o o ms d e :
Subclasificacin: A: creatinina srica < 2 mg/100 mi; B: creatlnina srica > 2 mg/100 mi L e u c e m i a de clulas plasmticas. Representa entre u n 2 - 5 % d e los
casos d e m i e l o m a . Se caracteriza p o r la presencia d e ms d e u n
Tabla 28. Estadios del m i e l o m a segn Durie-Salmon
2 0 % clulas plasmticas (del total d e leucocitos) en la sangre p e r i -
frica. Puede ser p r i m a r i a o aparecer en la evolucin d e u n m i e l o m a
(generalmente IgD o IgE). Es u n a e n f e r m e d a d agresiva c o n u n a corta
Q RECUERDA
supervivencia.
En hematologa, d e las e n f e r m e d a d e s q u e n o se t r a t a n e n e s t a d i o s a s i n -
tomticos se ha v i s t o el M M y la LLC. O t r o s e j e m p l o s e n el M I R s o n la
h i p e r u r i c e m i a , s a r c o i d o s i s , Paget...
Pronstico
M ieloma
elfaln
Figura 3 7 . Regla mnemotcnica
15.2. Gammapata monoclonal
de significado incierto
(MGUS/GMSI) (Tabla 30)
67
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Sntomas,
m e d u l a r , polineuropata,
Asintomtico p o r definicin
Enfermedades por depsito
infecciones, i n s u f i c i e n c i a
signos
renal, insuficiencia d e la M O ,
No hay a n e m i a insuficiencia
de i n m u n o g l o b u l i n a s monoclonales (Tabla 31)
y renal, h i p e r c a l c e m i a ni lesin
hipercalcemia,
j complicaciones sea
h i p e r v i s c o s i d a d (alt.
neurolgicas, visuales,
hemorrgicas, I C C . )
Amiloidosis primaria. Depsito de a m i l o i d e t i p o A L , c o n s t i t u i d o p o r
Proteinuria cadenas ligeras, q u e se tien c o n la tincin del r o j o C o n g o .
++ M e n o s f r e c u e n t e e Intensa
d e Bence-Jones
Existe infiltracin d e hgado, b a z o , p i e l , sistema nervioso, lengua, r i -
ndice on c o n sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones
de timidina > 1% < 1%
de la coagulacin por alteracin del factor X.
tritiada
El t r a t a m i e n t o es el autotrasplante d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
Celularidad
> 1 0 % (criterio m e n o r ) Enfermedad de las cadenas pesadas:
plasmtica <10%
> 3 0 % (criterio m a y o r )
enMO - Enfermedad de las cadenas pesadas y (o e n f e r m e d a d de Franklin).
Se trata d e u n l i n f o m a agresivo c o n f r e c u e n t e participacin del
M s f r e c u e n t e en e d a d 1 % d e la poblacin > 50 aos
Epidemiologa
m e d i a o avanzada 1 0 % d e la poblacin > 75 aos a n i l l o linftico d e W a l d e y e r .
68
Hematologa
Un varn de 76 aos, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta foresis de protenas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente
por un cuadro de malestar general, disnea y dolores seos generalizados. El monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se detecta un 4 5 % de
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los ltimos 2 meses. La explora- clulas plasmticas. La funcin renal est alterada y el paciente no refiere otra sinto-
cin fsica no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 ( 2 9 % matologa. Su sospecha diagnstica principal es:
neutrfilos, 1 % cayados, 2 2 % linfocitos, 5 % monocitos, 2 % eosinfilos, 1 %
basfilos), hemoglobina 8,2 g/dl, V C M 90 fL, plaquetas 115.000, V S G 120. En 1) Amiloidosis.
el autoanalizador, destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatinina 2,8 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
mg/dl (normal < 1,5), protenas totales 8,5 g/dl (normal: 5,5 - 8), y una albmina 3) Mieloma de Bence-Jones.
2,3 g/dl (normal: 3,5 - 5,5). Las pruebas de funcin heptica son normales. El 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/L, C l 101 mEq/l, Ca 10,8 mg/dl. 5) Macroglobulinemia de Waldenstrm.
En la orina elemental, se observa una proteinuria de 4,0 g/l. La placa de trax
muestra hiperinsuflacin pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se MIR 02-03, 72; RC: 3
interpreta como secundario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral.
Cul sera su propuesta?
Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con un
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio. paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata monoclonal de
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides. significado incierto:
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.
4 ) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa. 1) La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 % .
5) Solicitar una determinacin de antgeno prosttico especfico. 2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por amiloidosis AL.
3) El ndice de timidina tritiada es inferior al 1 % .
MIR 99-00F, 215; RC: 1 4) La incidencia aumenta con la edad.
5) En ms del 1 0 % se observa progresin a mieloma mltiple a largo plazo.
Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en la espalda. MIR 99-00, 30; RC: 2
En el hemograma se detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electro-
69
f % 0*? Hematologa
16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR L.
fj] V a intrnseca: f a c t o r e s X I I , X I , IX y V I I I . P r u e b a : T T P a , c e f a l i n a ( i n c i d e la h e p a r i n a ) .
Qfj V a c o m n : X, V , II y I. P r u e b a : T T . V a l o r a e l fibringeno.
nn I n h i b i d o r e s d e la c o a g u l a c i n : a n t i t r o m b i n a III, e l ms i m p o r t a n t e . T a m b i n protenas C y S.
70
Hematologa
Abciximab factores X y V, se p r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e la
Integrilina activacin d e la p r o t r o m b i n a o factor II e n
Trifusal, d i p i r i d a m o l
Lammbn
t r o m b i n a , q u e a su v e z dar lugar a:
Tirofibn
Formacin d e f i b r i n a a partir d e fibringe-
n o o factor I.
Clopidogrel
Agregacin p l a q u e t a r i a y secrecin d e gra-
Fibringeno
ticlopidina nulos p l a q u e t a r i o s (es d e c i r , la t r o m b i n a
p r o d u c e una nueva reactivacin d e la h e -
mostasia p r i m a r i a ) .
ADP
Activacin de los factores V, VIII, XI y XIII.
Activacin d e la protena C.
Activacin d e l i n h i b i d o r d e la fibrinlisis
a c t i v a d o p o r t r o m b i n a (TAFI).
TxA
TxA,
2
Trombina"
Sistema d e la fibrinlisis
Ciclooxigenasa
Tiene c o m o f i n a l i d a d la destruccin d e la f i -
b r i n a , d a n d o lugar a los llamados p r o d u c t o s
de degradacin d e la f i b r i n a . Esta accin se
AAA, trifusal
FvW realiza por m e d i o del plasmingeno a c t i v a d o
a plasmina.
Colgeno
La activacin del plasmingeno t i e n e lugar
f u n d a m e n t a l m e n t e por los llamados a c t i v a d o -
res tisulares del plasmingeno (t-PA, d e o r i -
71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
T. P. (QUICK)
Polmero fibrina
Solubilidad del cogulo
con urea 5 M
Xllla
t-PA,PC,XII
Estabiliza con enlaces cruzados
UK.SK
c. aminocaproico
(EACA) Trombastenina (plaquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINGENO PLASMINA
a2-antiplasmina
e PDF
a2-macroglobulina
PAI-1
Test de Leis
d l a s EUGLOBINAS Inhibidores
e
Figura 4 0 . H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a
S y p r o d u c e una inactivacin del factor V y del factor VIII, y adems d e u n a v e n t a n a en p r e s e n c i a de colgeno-epinefrina y colgeno-
a u m e n t a la liberacin del t-PA. A D P . (COL-EPI/COL-ADP). El PFA 1 0 0 COL-EPI p u e d e estar p r o -
l o n g a d o c o n el uso de A A S , p o r l o q u e es necesaria u n a c o r r e c t a
anamnesis.
Estudio de la funcin hemosttica La t r o m b o p e n i a es la causa ms f r e c u e n t e de prolongacin del t i e m -
p o de h e m o r r a g i a . Si no existe t r o m b o p e n i a , hay q u e considerar la
Entre las diferentes pruebas de l a b o r a t o r i o para estudio de la funcin e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d .
hemostsica, destacan: T i e m p o de p r o t r o m b i n a ( u n a d e sus v a r i a n t e s es el n d i c e d e
N m e r o de plaquetas. D e b e tenerse en cuenta q u e la t r o m b o p e n i a Q u i c k ) . M i d e la a c t i v i d a d e n la c o a g u l a c i n extrnseca y sir-
es la causa ms f r e c u e n t e de trastorno hemorrgico. v e para el c o n t r o l d e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l , ya q u e el p r i m e r
Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el d e n o m i n a d o f a c t o r q u e d i s m i n u y e al a c t u a r los a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s es el
t i e m p o de Ivy). El t i e m p o de h e m o r r a g i a m i d e la a c t i v i d a d de la factor VII.
hemostasia p r i m a r i a y, p o r t a n t o , se altera en enfermedades del vaso T i e m p o de tromboplastina parcial activada ( t i e m p o de cefalina-
sanguneo, t r o m b o p e n i a s y enfermedades de la funcin p l a q u e t a r i a . k a o l i n ) . M i d e la a c t i v i d a d de la coagulacin intrnseca y sirve para
Test de f u n c i o n a l i s a m o plaquetario PFA 1 0 0 . Sustituye al t i e m p o m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a .
d e h e m o r r a g i a y v a l o r a el t i e m p o de obturacin (en segundos) T i e m p o de trombina. M i d e la a c t i v i d a d del fibringeno.
72
r
fjf) E s p l e n o m e g a l i a es u n d a t o e n c o n t r a d e PTI.
FfJJ T r a t a m i e n t o : plasmafresis.
d e b a j o d e 2 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s , se f a c i l i t a la aparicin d e l d e n o m i n a d o s a n g r a d o espontneo.
(JJ Preguntas
Etiopatogenia de la t r o m b o p e n i a
73
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Presencia d e e s q u i s t o c i t o s si es p o r
mdula sea
consumo Entre 1 5 . 0 0 0 - 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m , se valorar en funcin d e la edad
3
Tabla 32. T i p o s d e t r o m b o p e n i a
del p a c i e n t e , preferencias, ocupacin laboral y c o m o r b i l i d a d e s asocia-
das. O t r a indicacin d e t r a t a m i e n t o es si > 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m sin 3
74
Hematologa
75
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
Formas clnicas
Se trata de un trastorno autosmico d o m i n a n t e , consistente en una m a l -
En los casos leves, la h e m o r r a g i a s o l a m e n t e a p a r e c e tras ciruga o formacin vascular congnita, c o n vasos r e d u c i d o s a u n s i m p l e e n d o t e -
t r a u m a t i s m o s , s i e n d o caracterstico u n t i e m p o d e sangra p r o l o n g a d o lio, sin soporte anatmico ni c a p a c i d a d contrctil. C o m o c o n s e c u e n c i a ,
c o n p l a q u e t a s n o r m a l e s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 3 ) , disminucin d e la c o n - se p r o d u c e n d i l a t a c i o n e s vasculares, telangiectasias y fstulas arteriove-
centracin d e f a c t o r V o n W i l l e b r a n d y a c t i v i d a d r e d u c i d a d e l f a c t o r nosas, q u e sangran espontneamente o tras t r a u m a t i s m o mnimo.
VIII.
Congnitas. A p a r e c e n lesiones en la m u c o s a nasal, labios, encas, lengua, b o c a (a
- T i p o I. Autosmica d o m i n a n t e . Es u n d e f e c t o c u a n t i t a t i v o (dis- veces n o visibles hasta la e d a d adulta (Figura 4 1 ) , t r a c t o gastrointestinal,
minucin de la c a n t i d a d de factor v W ) , q u e se suele asociar a genitourinario, traqueobronquial.
disminucin del f a c t o r V I I I .
- T i p o II. D e f e c t o c u a l i t a t i v o (se sintetiza u n f a c t o r v W q u e f u n c i o - La e n f e r m e d a d se caracteriza p o r sangrados mltiples de repeticin d e
na de f o r m a a n o r m a l ) . Suele ser u n trastorno autosmico d o m i - todas estas diferentes l o c a l i z a c i o n e s , q u e p u e d e n manifestarse c o m o
nante. a n e m i a ferropnica si el sangrado n o es aparente.
- T i p o III. Se trata de u n trastorno m i x t o ( c u a n t i t a t i v o y c u a l i t a t i v o ) ,
autosmico recesivo, a d i f e r e n c i a d e los anteriores. Es la f o r m a
ms grave.
Adquiridas. A n t i c u e r p o s c o n t r a el f a c t o r v W en lupus e r i t e m a t o s o
sistmico, gammapatas m o n o c l o n a l e s , procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
o hipernefroma.
La expresin clnica ms f r e c u e n t e d e esta e n f e r m e d a d es el sangra-
d o O R L y las e q u i m o s i s .
Tratamiento
C r i o p r e c i p i t a d o s y en la f o r m a I, el frmaco d e n o m i n a d o acetato d e
desmopresina ( D D A V P ) , q u e a u m e n t a la liberacin d e factor v W . Este
t r a t a m i e n t o p u e d e causar c o m p l i c a c i o n e s trombticas en u n s u b g r u p o
Figura 4 1 . E n f e r m e d a d d e Rendu-Osler-Weber
del t i p o II d e n o m i n a d o l l b .
r
Casos clnicos representativos
k.
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de du- 1) Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
racin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente este proceso.
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta 2) Dada la cifra de H b y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y 3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de 4) La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento
coagulacin que padece? de eleccin.
1) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), 5) Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.
2) Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo III. MIR 05-06, 113; RC: 4
4) Hemofilia A.
Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio exclu-
5) Ingestin de cido acetilsaliclico. sivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al trata-
miento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
RC: 2 situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin 1) Pacientes mayores de 60 aos.
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las 2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x 109/I
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangio- 3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoinmunitaria.
ptica con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 m m , junto con datos de 3
4) Brotes hemorrgicos graves.
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombo- 5) Si el paciente es hipertenso.
citopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente? MIR 04-05, 113; RC: 4
76
Hematologa
18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN S A N G U N E A
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
C o m o p r o t o t i p o d e alteracin d e la c o a g u l a c i n , h a y q u e r e c o r d a r la h e m o f i l i a A (dficit d e f a c t o r VIII) y la
Los estados protrombticos
B (dficit f a c t o r IX), a m b a s d e h e r e n c i a r e c e s i v a l i g a d a al X.
son un tema muy importante
y rentable. QTJ H e m o r r a g i a e n t e j i d o s b l a n d o s (psoas, h e m a r t r o s ; no p u n c i o n a r ! ) . G r a v e d a d v a r i a b l e , p e r o c o n s t a n t e d e n t r o
de la m i s m a f a m i l i a .
CU L a b o r a t o r i o : a u m e n t o T T P A c o n T P n o r m a l . D e s c e n s o concentracin d e l f a c t o r .
Cj"] T r a t a m i e n t o c o n f a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s . N o d a r A A S . E m e r g e n c i a s c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , c i d o e-ami-
nocaproico, tranexmico.
18.1. Hemofilia A
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente d e n t r o de las carencias d e los factores d e coagulacin.
La gravedad clnica d e la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una f a m i l i a dada. Se considera
hemofilia leve c u a n d o la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 % d e lo n o r m a l , he-
m o f i l i a moderada c u a n d o se encuentra una concentracin del 1 al 5 % y grave c u a n d o la actividad es inferior al 1 % .
D a d o q u e las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, u n o de ellos afectado) presentan una actividad del fac-
CD Preguntas
tor VIII de alrededor del 5 0 % , n o presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 2 5 % para presentar sntomas).
MIR 09-10, 1 0 6
MIR 08-09,1 1 3
MIR 04-05, 1 2 0 Clnica (MIR09-1 o, 106)
M I R 03-04, 6 6
MIR 02-03, 65
M I R 01-02,1 1 9
MIR 00-01, 111
La clnica p r e d o m i n a n t e son h e m a t o m a s de t e j i d o s b l a n d o s , hemartros, hemorragias internas de otros t i p o s ,
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
M I R 98-99F, 129 sangrado tras ciruga.
77
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Q RECUERDA
El acetato d e d e s m o p r e s i n a i n c r e m e n t a l i g e r a m e n t e la sntesis d e l fac-
A l g u n o s casos tpicos d e t r o m b o f i l i a s :
tor V I I I . - P a c i e n t e q u e n o r e s p o n d e a h e p a r i n a : dficit d e a n t i t r o m b i n a III.
- P a c i e n t e c o n necrosis cutnea tras t o m a d e a n t i c o a g u l a n t e o r a l :
dficit d e protena C o S.
En situaciones de emergencia se p u e d e utilizar tambin cido
e - a m i n o c a p r o i c o o tranexmico, q u e son antifibrinolticos.
78
Hematologa
m e d a d se p r o d u c e el fenmeno opuesto,
HEMORRAGIA
c o n s i s t e n t e en h e m o r r a g i a s g e n e r a l i z a d a s .
En o c a s i o n e s se o b s e r v a n t r o m b o s e n vasos
I
Defecto hemostasia primaria:
1. Historia clnica
de gran c a l i b r e . (antecedentes personales - Hemorragias piel y mucosas
y familiares, manipulaciones - Hemorragia en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o o intervencin quirrgica
medicoquirrgicas' - Fcil control con medidas locales
\
D.
La coagulacin intravascular dise-
Alargado
m i n a d a suele ser u n p r o c e s o a g u d o , Normal
Alargado
a u n q u e hay q u e r e c o r d a r q u e , s o b r e \
Valorar ingesta de
todo e n neoplasias, las m a n i f e s t a -
Administracin de HEPARINA? DICUMARNICOS
c i o n e s clnicas p u e d e n ser crnicas.
Otros efectos secundarios:
Si NO Cuantificacin de
- Necrosis cutnea (sobre
Factor VIII
t o d o en pacientes c o n
Tratamiento Otros efectos Cuantificar dficit de protenas C y S).
secundarios heparina: - Malformaciones fetales.
Disminucin grave Normal
- Trombopenia inmunitaria Factores de coagulacin - Tardamente se prolonga
leve (15-20% casos) el TTPA
Puede a d m i n i s t r a r s e H B P M para d i s m i n u i r - Osteoporosis l F. VIII - HEMOFILIA A
- Trombosis paradjica
la coagulacin sangunea e x a c e r b a d a e n la >U F. IX
- Hipoaldosteronismo HEMOFILIA B
f o r m a d e C I D crnica y n o e n la a g u d a , p o r - Puede prolongarse el CID HEPATOPATIA
t i e m p o de p r o t r o m b i n a GRAVE
el riesgo d e h e m o r r a g i a .
Adems:
- i Todos los factores de la coagulacin
Ya q u e se estn consumiendo factores Adems:
-i ATIII
de c o a g u l a c i n y fibringeno, se acon- - i Factores K dependientes II,
- i Fibringeno y t PDF
VII, IX, X, protenas C y S, y
seja la administracin d e p l a s m a c u a n d o - Antecedentes d e :
tambin de otros factores (V, XI)
- Traumas obsttricos (desprendimiento p r e m a t u r o de placenta,
se p r o d u c e u n d e s c e n s o l l a m a t i v o de los - Puede haber t r o m b o p e n i a por
aborto diferido...)
f a c t o r e s o b i e n c u a n d o e x i s t e n fenmenos esplenomegalia secundaria
- Metstasis t u m o r a l
HTP
hemorrgicos. - Infeccin diseminada sobre t o d o por gramnegativos
- Leucemia promieloctica ( M ) 3
79
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
r
Casos clnicos representativos
Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn antecedente 3) Anomala de protrombina.
previo. De las siguientes investigaciones, cul N O le parece pertinente? 4) Homocistena.
5) Inhibidor del plasmingeno.
1) Antitrombina III.
2) Protenas C y S. MIR 01-02, 119; RC: 5
80
r
[~3~] Antdoto: s u l f a t o d e p r o t a m i n a .
("7"] Mltiples i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s : r i f a m p i c i n a i n d u c t o r d e su m e t a b o l i s m o , c o n c e n t r a c i n .
fjrj Antdoto: v i t a m i n a K y p l a s m a .
[TQ~] A A S : i n h i b e la C O X p l a q u e t a r i a i r r e v e r s i b l e d u r a n t e el t i e m p o d e v i d a p l a q u e t a r i o ( 1 0 das).
19.1. Heparina
La H N F se a d m i n i s t r a p o r va i n t r a v e n o s a y t i e n e v i d a m e d i a c o r t a p o r l o q u e se a d m i n i s t r a e n b o m b a s d e i n -
fusin c o n t i n u a . Su a c t i v i d a d se d e b e c o n t r o l a r m e d i a n t e el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2 ) , q u e d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 1,5 y 2,5 veces el c o n t r o l .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para el t r a t a m i e n t o c o n heparina
Hipertensin arterial m a l i g n a .
Sangrado a c t i v o .
H e m o r r a g i a cerebral o subaracnoidea.
81
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
perifrica, disminucin de la presin a r t e r i a l , p a l i d e z , t a q u i c a r d i a y ser r e u t i l i z a d o . Se administra por va subcutnea (MIR 09-10, 112)
a n e m i a q u e se c o r r i g e c o n transfusiones. y p u e d e ser usado en caso de T I H c o m o alternativa. N o tiene ant-
T r o m b o p e n i a i n d u c i d a por heparina (TIH) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 6 ) . Es un tras- d o t o por lo q u e si existe sangrado en el c o n t e x t o de t r a t a m i e n t o c o n
torno i n m u n i t a r i o p r o d u c i d o por el desarrollo de anticuerpos IgG c o n - f o n d a p a r i n u x , hay q u e usar concentrados de factor VII r e c o m b i n a n t e .
tra el factor IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 % y un 5 % El factor VII activa la coagulacin de manera masiva p u e n t e a n d o al
de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores c o n hepa- resto. Puesto q u e no se d i s p o n e de un anlogo especfico, habr q u e
rina de bajo peso molecular). El mecanismo es m e d i a d o por i n m u n o - recurrir a activarla de manera masiva m e d i a n t e el uso del factor VII.
c o m p l e j o s IgG-heparina. La t r o m b o p e n i a suele ser moderada c o n una
mediana de 50-60x103/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
t r o m b o c i t o p e n i a grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado c o m p l i c a c i o n e s graves (CID c o n trombosis 19.2. Anticoagulantes orales
microvascular). El m o m e n t o en el q u e se p r o d u c e la t r o m b o p e n i a en
relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento p l a -
quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 das desde el i n i c i o
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento Anti-vitamina K (Tabla 34)
de plaquetas en pacientes q u e han estado expuestos recientemente a
la heparina (en los tres meses anteriores) d e b i d o a la presencia de Ac
anti-heparina/PFIV o incluso cada de los recuentos das o semanas I n h i b e n el efecto de la v i t a m i n a K y, p o r t a n t o , la sntesis heptica de
despus de haber f i n a l i z a d o el tratamiento con heparina. los factores II, V I I , IX y X, d a n d o lugar a molculas sin efecto c o a g u l a n -
T I H se caracteriza por un a u m e n t o de c o m p l i c a c i o n e s tromboemb- te d e n o m i n a d a s PIVKA, q u e presentan falta de carboxilacin del cido
licas (sobre t o d o venosas). Aparecen entre el 2 0 % y el 5 0 % de los ca- glutmico. Los a n t i c o a g u l a n t e s tambin alteran la sntesis de protena
sos. La t r o m b o p e n i a es mediada por agregacin plaquetaria i n d u c i d a a n t i c o a g u l a n t e C y S, q u e tambin d e p e n d e n de la v i t a m i n a K.
por la heparina. C o m o consecuencia de la agregacin plaquetaria, se
libera factor plaquetario IV, q u e es un i n h i b i d o r de la heparina, con lo D e b e tenerse en cuenta q u e , d a d o su m e c a n i s m o de accin, el t i e m p o
que se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos necesario para una anticoagulacin eficaz es de varios das y q u e , por la
q u e la contengan), H B P M y a d m i n i s t r a n d o danaparoide, un anlogo misma razn, la recuperacin de la funcin coagulante se d e m o r a unos
de heparina o inhibidores de t r o m b i n a (lepirudina, argatrobn). das tras la suspensin del t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 128) a diferencia de
Osteoporosis. la heparina intravenosa, q u e lo hace en horas (MIR 01 -02, 118).
Hipersensibilidad.
N e c r o s i s cutnea. El c o n t r o l de la medicacin a n t i c o a g u l a n t e se realiza por el t i e m p o de
Alopecia. p r o t r o m b i n a (MIR 98-99F, 2 4 1 ) . El INR es una m e d i d a de n o r m a l i z a -
H i p o a l d o s t e r o n i s m o p o r d i s m i n u c i n d e sntesis s u p r a r r e n a l d e cin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a i n t e r n a c i o n a l , y d e b e mantenerse entre
aldosterona. 2 y 3 (MIR 97-98, 9 6 ) .
Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ca- FRMACOS
P O T E N C I A N S/ACC I N H I B E N S/ACC
ractersticas similares a la H N F , sin embargo, tienen un menor riesgo RECOMENDAD
hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente anti-X Cimetidina Espironolactona Almagato
activado. N o pueden ser utilizadas en la t r o m b o p e n i a inducida por he- Omeprazol Tiazidas Ranitidina
Amiodarona Colestlramina Famotidina
parina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin tienen m e -
Quinidina Barbitricos Pantoprazol
nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. Verapamilo
Mayora diurticos Carbamacepina
Se a d m i n i s t r a n por va subcutnea, t i e n e n una v i d a m e d i a ms p r o - Dipiridamol Haloperldol Diltiazem
longada q u e las H N F y no necesitan c o n t r o l de t i e m p o de c o a g u l a - Ticlopidina Fenitona Nitroglicerina
Fibratos Primidona Furosemida
cin (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 120), a u n q u e su a c t i v i d a d p u e d e
Estatinas Rifampiclna Dlgoxina
ser c o n t r o l a d a m e d i a n t e la determinacin de a c t i v i d a d anti-factor Xa IMAO Antiserotonnicos Captoprll
en aquellos pacientes c o n el v o l u m e n de distribucin alterado, e m - Esteroides Anticonceptivos orales Propranolol
barazadas y pacientes q u e presentan eventos trombticos a pesar del Tiroxina Antidepresivos tricclicos Atenolol
Antidiabticos orales Antihistamnicos Losartn
t r a t a m i e n t o c o n H B P M . Se p u e d e u t i l i z a r en embarazadas a partir
Cefalosporinas Vitamina K Diazepam
del tercer trimestre del e m b a r a z o . Aminoglucsidos Xantlnas Imipramina
Eritromicina Levodopa
Isoniacida Amoxicilina
Q RECUERDA Fluconazol Eritromicina
L a H B P M no necesita control, e x c e p t o e n pesos extremos y en insufi- Ampicllina Cloxacilina
c i e n c i a renal a v a n z a d a . La prueba a realizar en estos casos es la inhibi- Sulfamidas Miconazol
c i n del factor Xa (Anti-Xa). Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codena
Quinololonas Diclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuencia de Salicilatos Dlfenhidramida
pentasacridos q u e " i m i t a " interaccin heparina-antitrombina. U n a AINE (la mayora)
Alcohol
vez q u e el c o m p l e j o pentasacrido-antitrombina se une al factor Xa,
el pentasacrido se disocia del c o m p l e j o antitrombina-Xa y p u e d e Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K
82
Hematologa
Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitualmente exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica, palidez, TA 90/60 (previa
tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por 140/80), 120 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante la intervencin, es ningn signo de irritacin peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. As-
necesario: pirado de sonda nasogstrica de caractersticas normales. Hto 2 9 % (previo 4 5 % ) ,
Hb 10,5 g/dl (previa 15 g), tiempo de cefalina 3 veces superior al valor basal. Tras
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un da antes de la operacin. ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipo-
2) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin. perfusin. Qu exploracin se realizara para establecer la causa del deterioro del
3) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar. paciente?
4) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
5) Realizar la intervencin previa sustitucin del antcoagulante. 1) Cammagrafa pulmonar.
2) Endoscopia digestiva alta.
MIR99-00F, 128; RC: 5 3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdominal.
5) Laparotoma exploradora.
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estan-
do anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa. En la RC:4
83
atologa
20.
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYTICOS
(TPH)
[~3~] P r e f e r i b l e m e n t e autlogo e n l i n f o m a s y m i e l o m a p o r m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s .
Tipos de enfermedades
Genticas
I n m u n o d e f i c i e n c i a s congnitas, g r a n u l o m a t o s i s crnica, sndrome d e C h e d i a k - H i g a s h i .
QQ Preguntas - Enfermedades del hemate: talasemia m a y o r , d r e p a n o c i t o s i s .
Insuficiencias medulares congnitas: a n e m i a aplsica congnita o a n e m i a d e F a n c o n i , sndrome d e Blac-
- M I R 08-09, 1 1 5
k f a n - D i a m o n d o e r i t r o b l a s t o p e n i a congnita, sndrome de K o s t m a n n o a g r a n u l o c i t o s i s congnita.
- M I R 06-07, 1 1 8
- M I R 05-06, 1 1 1 - Enfermedades metablicas d e depsito.
- M I R 04-05, 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 02-03, 63
- M I R 01-02, 111,115
El trasplante e n estos casos d e b e ser alognico.
-MIR 00-01, 103, 104 A n e m i a aplsica adquirida. D e b e hacerse alotrasplante.
84
Hematologa
En los t r a t a m i e n t o s de a c o n d i c i o n a m i e n t o m i e l o a b l a t i v o s se u t i l i z a n
frmacos c o m o el busulfn, la c i c l o f o s f a m i d a y el melfaln en m i e l o -
mas, y la irradiacin c o r p o r a l t o t a l .
uso de f l u d a r a b i n a .
A s i m i s m o , se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas q u e el re- Otras posibles causas son defectos o escasez de clulas p l u r i p o t e n -
ceptor recibe para evitar el riesgo de e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a hus- ciales i n f u n d i d a s , infiltracin m e d u l a r por la e n f e r m e d a d de base, etc.
85
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
I n f e c c i o n e s virales linfoproliferativos
postrasplante)
86
Hematologa
A n e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a renal.
Sangre perifrica A n e m i a del cncer.
A n e m i a por Q T .
SMD.
T i e n e u n a m a y o r v e l o c i d a d d e p r e n d i m i e n t o d e l i n j e r t o y m a y o r fre- Para d i s m i n u i r n e c e s i d a d transfusional (ciruga, pacientes e n U C I ,
c u e n c i a d e EICH crnica. C o n la utilizacin d e Q T y/o factores d e c r e - e n f e r m e d a d e s crnicas...).
c i m i e n t o se c o n s i g u e n m o v i l i z a r precursores hemopoyticos (clulas
C D 3 4 ) d e la mdula sea a la sangre perifrica, q u e p u e d e n criopre-
servarse d u r a n t e aos tras su extraccin. Es la m o d a l i d a d ms f r e c u e n - Factores trombopoyticos
t e m e n t e realizada d e trasplante d e progenitores hemopoyticos.
r
Casos clnicos representativos
Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a 1) Enfermedad injerto contra husped aguda.
trasplante alognico de una hermana HLA idntica, tras acondicionamiento con 2) Enfermedad venooclusiva heptica.
ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante comienza 3) Enfermedad por citomegalovirus.
con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un 4) Enfermedad por citomegalovirus.
eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un aumento 5) Enfermedad injerto contra husped crnica.
de transaminasas discreto, con elevacin importante de la bilirrubina. Cul es el
diagnstico ms probable? MIR 05-06, 111; RC: 1
87
% Hematologa
21.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Aspectos esenciales
MIR
Tema secundario. Lo ms [JJ Se d e b e t r a n s f u n d i r a q u e l p r o d u c t o q u e p r e c i s e el p a c i e n t e (hemates, p l a q u e t a s , p l a s m a o sus c o m p o n e n t e s ) ,
til es entender que la casi n u n c a sangre c o m p l e t a .
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la rj] La n e c e s i d a d t r a n s f u s i o n a l d e p e n d e , e n las a n e m i a s , ms d e la situacin clnica q u e d e l v a l o r d e h e m o g l o -
clnica del paciente y que la bina del h e m o g r a m a .
complicacin postransfusional
aguda grave hemoltica es por ["3] En t r a n s f u s i o n e s d e hemates, h a y q u e u t i l i z a r hemates d e l m i s m o g r u p o sanguneo d e l r e c e p t o r , o al m e n o s ,
incompatibilidad ABO. q u e el r e c e p t o r n o t e n g a a n t i c u e r p o s c o n t r a los hemates t r a n s f u n d i d o s (los d e l g r u p o ABO s o n n a t u r a l e s , los
d e Rh p r e c i s a n c o n t a c t o p r e v i o c o n el antgeno).
["5] La f i e b r e es la c o m p l i c a c i n p o s t r a n s f u s i o n a l ms f r e c u e n t e .
Sistema ABO
Sistema Rh
QD Preguntas
88
Hematologa
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e c o m p l i c a c i o n e s es el e r r o r t r a n s f u s i o n a l .
Rara v e z se e m p l e a n transfusiones d e g r a n u l o c i t o s en pacientes neutro-
pnicos graves c o n i n f e c c i o n e s graves sin respuesta a a n t i m i c r o b i a n o s . S i e m p r e q u e haya u n a reaccin t r a n s f u s i o n a l , d e b e detenerse la trans-
fusin d e f o r m a i n m e d i a t a , m a n t e n e r la va para e x p a n d i r la v o l e m i a y
La infusin d e l i n f o c i t o s del d o n a n t e (ILD) se e m p l e a en pacientes revisar si hay errores en la sangre a d m i n i s t r a d a .
leucmicos c o n recada tras trasplante alognico d e p r o g e n i t o r e s h e -
matopoyticos p o r su efecto i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a . Tambin se han Se d e b e e n v i a r al l a b o r a t o r i o sangre del p a c i e n t e para realizar la p r u e -
e m p l e a d o l i n f o c i t o s N K sensibilizados para neoplasias slidas c o m o el ba d e C o o m b s y recomprobacin d e g r u p o sanguneo d e p a c i e n t e y
m e l a n o m a y el c a r c i n o m a renal c o m o nmunoterapia. muestra.
89
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
La ms grave es la i n c o m p a t i b i l i d a d ABO (MIR 0 6 - 0 7 , 107). Cursa c o n Por i n c o m p a t i b i l i d a d Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores c o m o
fiebre, escalofros, l u m b a l g i a , h e m o l i s i s intravascular c o n h e m o g l o b i - el Kell en pacientes i n m u n i z a d o s q u e desarrollan respuesta i n m u n i t a r i a
n u r i a , hipotensin, fracaso renal a g u d o y C I D (MIR 07-08, 118). secundaria tras la transfusin. La hemolisis suele extravascular y leve.
Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en 3) Transfundir sangre total.
la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica. 4) Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/dl) previamente 5) Administrar hierro intravenoso.
no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es:
MIR 02-03, 69; RC: 2
1) Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.
2) Transfundir hemates.
90
Hematologa
BIBLIOGRAFA
Hematologa
91