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La investigacin clnica es cada da mayor y sus hallazgos constituyen un reto para la actualizacin
de los profesionales de la Medicina en todas las especialidades. Por este motivo desde hace 10 aos,
la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, en conjunto con las Sociedades Venezolanas de
Infectologa y de Puericultura y Pediatra, ha mantenido la actualizacin del Consenso Venezolano
de Infecciones en Otorrinolaringologa.
Jacqueline Alvarado
Coordinadora General
Presidente Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa 2013-2015
Referencia
Rosenfeld R, Shiffman R, Robertson P. Clinical practice guideline development manual: A
quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg.
2013 Jun; 148(1S): S155.
La epidemiologa de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) de las vas altas y las otitis
es muy dinmica; se trata de patologas infecciosas muy frecuentes y representan un
importante problema de salud pblica por su morbilidad y demanda al sistema de salud, as
como del uso de antibiticos y medicamentos para la sintomatologa y tratamiento, con una
inversin social muy grande para la familia y el estado. Adems, constituyen causa de
ausentismo escolar y laboral, que requieren la atencin de la familia, la escuela y la sociedad
en general.
La tendencia y comportamiento de las IRA y otitis estn dentro del seguimiento de las
enfermedades de notificacin obligatoria del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Venezolano (SIEN)1; su dinmica es muy intensa, por lo que amerita su permanente revisin
y anlisis para tomar las conductas necesarias ante situaciones nuevas y realidades
epidemiolgicas cambiantes a escala global, regional y nacional, para poder abordarlas de
manera efectiva con base en la evidencia.
Entre los virus ms frecuentes estn: el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), parainfluenza, adenovirus, rinovi-
rus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y Mimivirus. Las infecciones de etiologa viral
afectan a nios de todas las edades, con predominio en los menores de 5 aos y son especialmente
prevalentes en menores de 2 aos3.
Los agentes bacterianos implicados son: Streptococcus Beta hemoltico del grupo A, Mycoplasma
pneumoniae y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b,
Staphylococcus aureus, entre otros.
La difteria causante de IRA grave es casi inexistente por la alta y sostenida cobertura de la vacuna
DPT/DPTa en nios y dT o dpTa en adultos (los refuerzos son cada 10 aos)4,5.
Al revisar los agentes etiolgicos se observa que algunos de los virus y bacterias son
inmunoprevenibles y se puede reducir su espectro y gravedad por medio de altas coberturas de
vacunacin 6-8.
En Venezuela la tipificacin de virus respiratorios por el Instituto Nacional de Higiene Dr. Rafael
Rangel desde la semana 1 hasta la semana 44 del ao 2014, ltima publicacin disponible del
Ministerio del Poder Popular para la Salud en el Boletn Epidemiolgico No. 44, fue la siguiente:
H3N2 con 30 casos, Influenza B (IB) con 19 casos, Rinovirus (RVH) con 9 casos, H1N1 pdm09,
Influenza A, Adenovirus (ADV) con 3 casos respectivamente, Bocavirus (BH), Parainfluenza 3 (PI-
3) y Enterovirus (ENT) con 2 casos respectivamente, VRS y Parainfluenza 2 (PI-2) con 1 caso
respectivamente9.
En relacin a la influenza, este ao 2015 se introduce al pas la vacuna tetravalente contra influenza,
que incluye las dos cepas de AH1N1, AH3N2, y aade un linaje adicional del tipo B, de manera que
protege contra los dos linajes de virus B (Victoria y Yamagata), lo que brinda mayor cobertura 10,11.
Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, se define la IRA como todas las infecciones
del aparato respiratorio, con evolucin menor a 15 das, causadas por virus o bacterias, que se
presentan con sntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin
nasal, odinofagia, disfona o dificultad respiratoria, acompaados o no de fiebre. Pueden presentarse
clnicamente en cualquier edad como la gripe o influenza, el resfriado comn o catarro de vas
La epidemiologa de las infecciones vricas es similar entre los pases industrializados y los que
estn en vas de desarrollo. Las manifestaciones de las infecciones vricas son muy variables, con
un espectro clnico que incluye desde infecciones leves, que pueden ser atendidas de forma
ambulatoria, a formas ms graves que precisan hospitalizacin de duracin variable. El diagnstico
diferencial es de suma importancia ya que puede llevar a uso irracional de antibiticos con la
subsecuente resistencia bacteriana3.
La X Clasificacin Internacional de Enfermedad (CIE 10) y problemas relacionados con la salud
categoriza a las infecciones que comprometen las vas respiratorias altas y bajas y presentan una
duracin menor de 15 das, con la siguiente codificacin 13:
Para efectos de notificacin epidemiolgica, en Venezuela las IRA solo incluyen los diagnsticos
correspondientes a los cdigos J00-J06 y J20-J22. Por lo tanto, la gripe o influenza (cdigos J09-
J11) y las neumonas tanto vricas como bacterianas, as como otros agentes biolgicos y micosis,
agrupados en los cdigos J12-J18 de la CIE-10, se clasifican en forma separada para efectos de la
notificacin1.
Entre las Enfermedades Notificables, desde el ao 2011, las IRA se publican en el Boletn
Epidemiolgico Semanal de manera separada o desagregada, y permiten un anlisis desagregado de
estas:
En los ltimos dos aos, las IRA han sido la primera causa de consulta en Venezuela, con un
promedio de ms de 8 millones de consultas anuales, es decir, se estiman alrededor de 23.000
consultas diarias, lo que implica una demanda importante de atencin mdica ambulatoria,
hospitalaria, medicamentos, adems de ausentismo escolar, acadmico y laboral; todo esto se suma
a la inmensa trascendencia social por el impacto econmico, en la productividad y vida familiar.
En el siguiente Cuadro 1 se muestran los casos de IRA registrados durante 9 aos por el Boletn
Epidemiolgico Semanal del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de Venezuela.
Se observa una tendencia al ascenso en los ltimos aos, con una tasa promedio para el primer
quinquenio de 21.938,9 x 100.000 habitantes (hab) mientras que para el segundo quinquenio de
25.871,9 X 100.000 hab
Cuadro 1.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2013
Tasa x
Aos Casos registrados 100.000 hab
Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Boletn Epidemiolgico Semanal No. 52. MPPS
Venezuela. Aos del 2004 al 2013
Grfico 1.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2013
10.000.000 35.000
9.000.000
30.000
8.000.000
7.000.000 25.000
6.000.000
20.000
5.000.000
15.000
4.000.000
3.000.000 10.000
Casos registrados Tasa x 100.000
2.000.000
5.000
1.000.000
- 0
Al clasificar las causas especficas de IRA desagregadas en los registros anuales publicados reportados por el
Boletn Epidemiolgico Semanal 52 del ao 2013 se observa que las IRA de las vas superiores conforman la
mayora, con ms del 80% del total.
Cuadro 2.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2013
Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Boletn Epidemiolgico Semanal No. 52. MPPS
Venezuela.
De acuerdo con el Anuario de Morbilidad, durante el ao 2011, entre las 25 primeras causas de
consulta, los primeros 5 lugares estn ocupados por IRA de sitios mltiples no especificadas,
diarrea, amigdalitis aguda, fiebre y rinofaringitis; en la posicin 11era est la faringitis aguda. El
estado con mayor carga de enfermedad de IRA es Zulia, seguido de Miranda, Distrito Capital y
Carabobo.
Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los otorrinolaringlogos; al desagregar
las patologas se observa cmo las IRA de vas superiores de sitios mltiples no especificadas
representan el 48% del total, seguidas de la amigdalitis con un 26%, la rinofaringitis con un 16% y
la faringitis con un 8%, para alcanzar un 98% del total.
Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin embargo, los ms afectados son los
menores de 7 aos, en especial los menores de 2 aos para todas las entidades. La distribucin de
las sinusitis, faringitis y las amigdalitis muestran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos
jvenes de 20 a 39 aos.
De acuerdo con las estadsticas de los Anuarios de Morbilidad del ao 2011 del MPPS (ltimo disponible), la
tasa de morbilidad de rinofaringitis en menores de 5 aos es de 16.215,6 x100.000 hab, es decir, 8 veces ms
elevada que la reportada en los mayores de esa edad (2.803,6 x 100.000 hab.). La tasa de faringitis aguda en
menores de 5 aos fue de 3.541,7 x 100.000 hab, lo que significa 2 a 3 veces ms que en los mayores de 5
aos (1.604,4 x 100.000 hab).
Grfico 2.
Infeccin Respiratoria Aguda de vas respiratorias superiores (J00-J06)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2013
RINOFARINGITIS SINUSITIS
AGUDA (J00) AGUDA (J01)
16% 2%
IRA VIAS RESP. FARINGITIS
SUP. Y SITIOS AGUDA (J02.-)
MLTIPLES NO 7%
ESPECIF. (J06)
48%
AMIGDALITIS
AGUDA (J03.-)
26%
LARINGITIS
YOBSTRUCTIVA
AGUDA Y LARINGITIS Y
EPIGLOTITIS TRAQUETIS
(J05) AGUDA (J04)
0% 1%
El Cuadro 3 se realiz con base en los datos de los Anuarios de Mortalidad de 2005 a 2012 y se observa que
la mayora de las muertes ocurren en los grupos extremos de la vida (menores de 2 aos y mayores de 65
aos), con patologas que se complican o con mltiples sitios de infeccin.
Cuadro 3.
Mortalidad por Infecciones Respiratorias Superiores Agudas de las Vas Superiores (CIE 10:
J00-J06) Venezuela 2005-2012
INFECCIONES RESPIRATORIAS
SUPERIORES AGUDAS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
SINUSITIS AGUDA (J01) 1 0 1 0 0 0 0 0
FARINGITIS AGUDA (J02) 1 0
AMIGDALITIS AGUDA (J03) 7 1 1 2 0 0 0 1
LARINGITIS AGUDA Y
TRAQUEITIS AGUDA (J04) 3 2 1 0 0 3 2 1
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Y EPIGLOTITIS AGUDA (J05) 0 0 1 0 0 0 1 0
INFEC.S RESPIR. SUP. AGUDAS
MLTIPLES SITIOS Y SIN
ESPEC.(J06) 4 8 9 0 0 8 4 0
TOTAL (J01-J06) 15 11 13 2 6 11 8 2
La OMA es una enfermedad propia de lactantes y nios pequeos. Se calcula que a la edad de 5
aos ms del 90% de los nios han sufrido algn episodio de OMA y un 30% tiene OMA
recurrente14.
El primer episodio de OMA antes del 6 mes de vida predispone a padecerla posteriormente, al
igual que la alimentacin con lactancia artificial en los primeros meses de vida. Los factores
epidemiolgicos externos ms importantes son: la asistencia a guardera (factor de riesgo para
contraer OMA y patgenos resistentes), el contacto ntimo y mantenido entre los nios, en especial
en nios pequeos, la permanencia en lugares cerrados y presencia de fumadores en el medio
familiar. El humo del tabaco ambiental es factor predisponente para padecer todo tipo de infeccin
respiratoria en la infancia15.
Entre las complicaciones ms temidas estn las mastoiditis y las meningitis con las secuelas de prdida de la
audicin y retraso en el desarrollo escolar16. Las otitis son de mayor importancia desde el punto de vista
social, tanto por el costo de la enfermedad como por sus consecuencias mdicas, laborales y escolares. Lo
fundamental es la prevencin primaria por medio de las inmunizaciones, con el cumplimiento del esquema de
vacunacin se evitan las infecciones virales como: influenza, sarampin, rubola y parotiditis; y las
bacterianas por Haemophilus influenzae tipo b y neumococo. Es importante resaltar que la vacuna anti-
neumoccica 13 valentes fue incorporada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de Venezuela desde
julio del ao 2014, lo cual repercutir en algn grado, en la dinmica natural de la etiologa de las otitis.
A escala internacional, en pases como Chile, Japn, Israel y Costa Rica, se ha demostrado que hasta un 80%
de las infecciones de OMA son causadas por neumococo y Haemophilus influenzae tipo b17. Otro dato
resaltante de estudios realizados en Latinoamrica y Costa Rica, es que en OMA recurrente y/o con falla
teraputica en menores de 12 aos, los grmenes ms frecuentes son S. neumoniae y H. influenzae, seguidos
de S. pyogenes y M. catharralis18,19. Estos datos demuestran que las otitis son prevenibles si se realiza un
adecuado plan de inmunizaciones. En Estados Unidos se demostr una disminucin significativa de OMA
Segn los tres ltimos Anuarios de Morbilidad publicados por la Direccin de Epidemiologa del
MPPS (2010-2011), la otitis se encuentra entre las primeras causas de consulta; ocupa la posicin
dcimo sexta (16) de las enfermedades notificables despus de la diarrea, sndrome viral, fiebre,
cefalea, asma, amigdalitis, rinofaringitis aguda, traumatismos, infeccin urinaria, dolor abdominal,
heridas e hipertensin arterial22.
Las enfermedades del odo y de la apfisis mastoides se agrupan en 4 patologas a saber: Otitis Externa, OMA
en menores de 5 aos, OMA en mayores de 5 aos y Otitis Media Crnica.
Cuadro 4.
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides
Venezuela, 2010-2011
VIII. ENFERMEDADES DEL ODO Y LA APFISIS % Concentracin
MASTOIDES Consultas Tasas* total** ***
Otitis Media Aguda 5 aos (H65.0-H65.1, H66) 88.242 3.030,8 0,45 1,10
Otitis Media Aguda 5 aos (H65.0-H65.1, H66) 139.674 533,9 0,65 1,10
En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y tasas de la enfermedad del odo y apfisis mastoides,
tal como se registra por sistemas y aparatos, adems se incorporan datos sobre las primeras y sucesivas
consultas, as como lo que los administradores de salud conocen como la concentracin de consulta, que
refleja la necesidad de consultas sucesivas o de control. La otitis media crnica definitivamente requiere ms
consultas sucesivas con una concentracin de 1,3 a diferencia de la otitis Externa y OMA que tienen una
concentracin de 1,1 consultas realizadas por paciente.
La mayor parte de las consultas en Venezuela son por OMA, con un promedio de 6.424 consultas
diarias, seguida de la otitis externa con 313 y la otitis media crnica con 20 consultas diarias; sin
embargo, esta ltima tiene mayores complicaciones como la prdida de la audicin, adems de ser
causante en un alto porcentaje de ausentismo escolar y laboral 24,25.
En el perodo 2010-2011, las tasas de OMA fueron muy elevadas, en especial, en nios menores de
5 aos, en quienes alcanza 3.030 x 100.000, cifra seis veces mayor que la observada en mayores de
5 aos, debido a las condiciones morfolgicas e inmunolgicas de los primeros, en especial, los
GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides. Venezuela, 2010-
2011
Otitis Media
Crnica (H65.2 -
H65.9)
2%
Otitis externa
Otitis Media (H60)
Aguda 5 aos 33%
(H65.0-H65.1,
H66)
40%
Otitis Media
Aguda 5
aos (H65.0-
H65.1, H66)
25%
Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela, 2010-2011
En cuanto a la mortalidad, llama la atencin que las otitis generan 30 muertes durante el lapso de 2005 a
2012, la gran mayora en los extremos de la vida y por complicaciones de la otitis media supurativa. Al
considerar la estimacin hecha por el grupo que estudi la carga de la OMA alrededor del mundo, la
mortalidad por OMA en la regin andina de Latinoamrica se estima en 12% y para la regin tropical en 9%,
por lo que el nmero esperado es mucho mayor que el registrado y obliga a revisar cuidadosamente estas
cifras. En cuanto a la secuela ms importante como es la prdida de la audicin menor de 25 db, el estudio
estima para nuestra regin entre 4 y 6 casos por cada 10.000 nios, por lo que bajo esta premisa se alcanza la
cifra de ms de 14.000 pacientes con hipoacusia por ao debido a las OMA16.
Cuadro 5.
Mortalidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides
Resumen:
Las IRA de vas altas y las otitis son enfermedades muy frecuentes, que representan un problema de
salud pblica no solo por su magnitud en cuanto a nmero de casos, sino por su trascendencia en la
demanda de asistencia mdica de consultas y complicaciones que requieren tratamientos
especializados de costo elevado. Adems, algunas pueden ser prevenidas a travs de vacunacin,
diagnsticos tempranos y tratamientos inmediatos para evitar las complicaciones y el uso excesivo
de medicacin. Se revisan y actualiza la informacin de los registros epidemiolgicos de morbi-
mortalidad en Venezuela de los ltimos aos a partir del Consenso de 2013.
Por ser estas enfermedades de inters para todos los especialistas en ORL se debe continuar con una rigurosa
y permanente vigilancia epidemiolgica. Haciendo nfasis en la prevencin primaria para disminuir de
manera significativa la frecuencia, complicaciones y secuelas de estas infecciones.
BIBLIOGRAFA
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Bolivariana de Venezuela. Gerencia General de Estadstica Demogrfica. Gerencia de censo de
poblacin y vivienda Instituto Nacional de Estadstica, Pgina 33, mayo 2014.
Autores: Dra. Francis Snchez, Dra. Tatiana Hernndez, Dr. Gerardo Salas, Dr, Juan
Armando Chiossone, Dra. Mara Elena Goncalves, Dra. Elizabeth Garrido
Definicin
Inflamacin de la piel del conducto del odo externo con extensin eventual al resto de la piel del
pabelln auricular y/o a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y hueso1.
Factores Predisponentes1-3
- Limpieza excesiva del cerumen
- Baos de inmersin
- Conducto Auditivo Externo (CAE) muy estrecho
- Enfermedades dermatolgicas
- Traumatismo
- Otitis media supurada perforada
- Cuerpos extraos
- Auxiliares auditivos
- Base gentica (grupo sanguneo tipo A)
Signos y Sntomas1
- Otalgia
- Sensacin de odo tapado
- Hipoacusia
- Otorrea
- Dolor a la presin del trago
Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomonas aeruginosa, con una prevalencia del
20-60%, Staphylococcus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infecciones polimicrobianas.
Son raras las infecciones micticas1
Clasificacin Clnica
Otitis externa aguda: difusa y localizada
Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringitis bulosa y pericondritis.
Diagnstico clnico
Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE, cantidad variable de exudado1.
Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otitis externa contemplan1,3 :
- Alivio del dolor (GE: A)
- Limpieza del conducto auditivo externo (GE:D)
- Medicacin especfica, que depender de la entidad clnica (GE: B)
- Control de los factores predisponentes (GE: B)
El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de analgsicos tipo acetaminofn o
Antinflamatorios No Esteroideos (AINES)1,3,5. (GE:A)
La limpieza local es necesaria para remover detritus que se encuentren ocupando el CAE. Esto
puede realizarse con lavado (si el paciente no tiene antecedente de otorrea o perforacin de la
El uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con cido actico al 5%, en partes iguales,
proporciona resolucin de la otitis externa de manera tan efectiva como los preparados de
antibitico1,3. (GE: D)
Cuando el paciente tiene perforacin timpnica o un tubo de ventilacin no se deben prescribir las
preparaciones con gotas aciduladas o que contengan aminoglucsidos. Solo se recomienda usar
gotas oftlmicas con ciprofloxacina1,3. (GE: B)
El mdico debe dar instrucciones especficas para la aplicacin de las gotas a sus pacientes (Anexo
1). (GE: B)
Infecciones Severas
Adems del tratamiento tpico, se administra antibioticoterapia oral con cefalosporinas de primera
generacin. En pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Staphylococcus aureus se
indican macrlidos. En infecciones que tienen evolucin trpida y en las cuales se sospeche de
Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM) adquirido en la comunidad, se debe usar
combinacin de terapia antimicrobiana clindamicina+trimetoprim sulfametoxazol. Ante la sospecha
de infeccin por Pseudomonas est indicada ciprofloxacina.3
El control de la enfermedad de base es fundamental para prevenir los episodios de otitis externa. Se
debe recomendar al paciente la aplicacin de cremas lubricantes con o sin corticosteroides y evitar
la manipulacin del odo externo. La aplicacin de champ antiseborrico ha demostrado ser til 5.
(GE: B)
El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa. Se han aislado otros grmenes como
Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos como
Aspergillus spp1.
En estos casos el total de das de tratamiento, combinado va oral con parenteral, debe ser de 4-8
semanas, segn la severidad7. (GE: C)
Miringitis Bulosa
Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membrana timpnica. Se caracteriza por la
aparicin de vesculas de contenido seroso o serohemtico, de tamao variable sobre la capa externa
de la membrana1.
Hay que indicar analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En infecciones por Mycoplasma
pneumoniae se recomienda el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o claritromicina
de 7 a 10 das). En adultos, como alternativa, pueden ser utilizadas las quinolonas respiratorias
(moxifloxacina o levofloxacina) (ver dosis en tabla 1)1,5. (GE: B)
Sndrome de Ramsay-Hunt
Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se caracteriza por la aparicin de vesculas
en la concha, conducto auditivo externo y membrana timpnica, concomitantemente con parlisis
facial por afectacin del ganglio geniculado8.
Pericondritis
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto cartilaginoso del pabelln auricular
secundario a traumatismos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin a muy bajas
temperaturas. El agente causal ms frecuente es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de
Staphylococcus aureus y anaerobios9.
Si se compromete el cartlago hay riesgo de deformidades en la oreja, como la oreja en coliflor por
destruccin del soporte.
Clasificacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en
un ao, con remisin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio12 .
OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y signos de infeccin en el odo medio
luego de 1 o 2 cursos de tratamiento con antibitico13.
Epidemiologa
La OMA representa el 70 % de las indicaciones de antimicrobianos en las infecciones respiratorias
altas. El 75 % de los infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al menos, un episodio de
OMA, con una mayor incidencia en nios entre 6 meses y 3 aos de edad; es ms frecuente en
varones que en hembras.
Signos y sntomas11,22
Edad peditrica: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia y vmitos.
Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y
cefalea.
Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y temperatura < 39 C.
OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sueo, alimentacin y juego) y
temperatura > 39C.
Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes en OMA, entre los cuales estn25:
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Parainfluenza
- Influenza y otros
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Streptococcus pyogenes
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
En tres estudios latinoamericanos hay evidencia que demuestra que Haemophilus influenzae no
tipificable es el patgeno ms identificado en la secrecin en OMA33-35 .
Los serotipos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F; en
Venezuela, existen datos que reportan los serotipos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms comunes en
OMA, siendo el serotipo 19A el que tuvo mayor porcentaje33.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver los sntomas, reducir la recurrencia y las
complicaciones.
La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80 % de los casos no
severos, en nios mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano 36.
La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de edad se trata en forma sintomtica
durante las primeras 48-72 horas de curso clnico. El tratamiento sintomtico est basado en
hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El uso de descongestionantes tpicos y sistmicos es
controversial. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe iniciarse antibioticoterapia.
1
Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los costos asociados a la antibioticoterapia,
disminuir efectos adversos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana.
- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los ltimos tres meses.
- OMA recurrente
Claritromicinac (GE: C)
15mg/kg/da cada 12h
Azitromicinac (C)
10mg/kg/da OD
Levofloxacina (GE: C)
<5 20 mg/kg/da cada 12h VO
>5a 10 mg/kg/da OD VO
a
Sintomas severos incluye: apariencia toxica/sptica, otalgia persistente por > 48 horas, temperatura
>39C por > 48 horas o paciente no observable.
Recomendado Alternativo
En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como claritromicina y azitromicina (tabla 1).
En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo (diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA)
y que hayan recibido antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con amoxicilina/cido
clavulnico. Alternativas: cefuroxima axetil y quinolonas respiratorias (37,40). En pacientes con
implantes cocleares u otros dispositivos en odo con OMA se recomienda el tratamiento parenteral
con cefalosporinas de tercera generacin combinadas con vancomicina41.
Tratamiento quirrgico
La timpanocentesis debe realizarse en los siguientes casos:
- Pacientes con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)
- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimidos, en quienes est indicado el
aislamiento del germen causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 4)
En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de ventilacin, ya que las incisiones
cierran relativamente rpido permitiendo la persistencia y la recurrencia de OMA.
Tabla 4. Complicaciones en OMA
Profilaxis
No est indicado el uso de antibioticoterapia profilctica para la otitis media, ya que induce la
aparicin de neumococos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos en dosis teraputicas,
en los pacientes con OMA recurrente, con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.
El xilitol que es un alcohol de la sacarosa que sirve para endulzar caramelos, goma de mascar y
chocolates, disminuye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y farngea, lo cual
resulta en menos cuadros de OMA45.
La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de mayor crecimiento en los cultivos son49:
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Klebsiellas spp
Grmenes Anaerobios:
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella
- Bacteroides fragilis
- Especies de Propionibacterium
Otros:
- Micobacterium tuberculosis
- Nocardia
Clasificacin Clnica
- Otitis crnica no supurativa
- Otitis media con efusin
- Otitis crnica adhesiva
- Otitis con atelectasia
La otitis media con efusin es considerada una patologa no infecciosa, sin embargo en estudios
recientes se reporta la presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin; el Haemophylus
influenzae es el patgeno dominante en 51% de los casos50.
En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales que ameritan tratamiento quirrgico,
con distintas tcnicas de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, segn sea el caso, a fin
de reponer la funcionalidad auditiva 49.
En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo, la
aplicacin de soluciones antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5 % y gotas que
contengan ciprofloxacina al 0,2 %) han demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que
el uso de antibioticoterapia sistmica50.
En adultos se puede administrar terapia va oral con ciprofloxacina con o sin clindamicina. El
tiempo de tratamiento mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
26
Los pacientes con otitis media crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El
colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser resecado tan
pronto se identifique. El beneficio de antibiticos sistmicos es relativamente pobre y se
recomienda el uso de antibiticos tpicos slo para mejorar las condiciones locales antes de la
ciruga.
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p0255. Consultado: 8 de diciembre de 2012.
ANEXO 1
Instrucciones para los pacientes
1.- Si es posible, busque a alguien que le ponga las gotas en el conducto auditivo externo.
2.- Acustese con el odo afectado hacia arriba. Ponga suficientes gotas en el conducto auditivo
externo hasta llenarlo.
3.- Una vez que las gotas estn en su lugar, permanecer en esta posicin durante 3 a 5 minutos. Use
un cronmetro para medir el tiempo. Esto es importante para permitir que las gotas penetren en el
canal auditivo adecuadamente.
4.- Un movimiento suave de vaivn del pabelln auricular, a veces ayuda a movilizar las gotas a su
destino. Un mtodo alternativo es presionar en el trago con un movimiento hacia fuera de la oreja.
5.- A continuacin, puede levantarse y continuar con sus actividades normales. Limpie el exceso de
las gotas.
Autores:
Dra. Jacqueline Alvarado,Dra. Mariana Lossada, Dra. Katherine Requena, Dra. Siroyie Villarroel,
Dra. Lisbeth Aurenty, Dra. Mara Eugenia Landaeta, Dra. Oscar Aldrey.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y nios, y se posiciona entre las
primeras causas de morbilidad. En promedio, al ao un adulto padece de 2 a 5 episodios de RNS
virales (resfriado comn) y un nio de 7 a 10; de estas, del 0,5% al 2% evoluciona a RNS
bacteriana3-5. Aproximadamente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin primaria para
su tratamiento. Ocasiona grandes gastos en el sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta
prescripcin de antibiticos. La RNS crnica est presente en 10-15% de la poblacin general 6,7,8.
CLASIFICACIN
1. RNS aguda
2. RNS crnica
Clasificacin etiolgica:
1.RNS Viral
2.RNS Bacteriana
3.RNS Fngica
RNS aguda viral (resfriado comn): sntomas leves o moderados que se resuelven antes de 10
das7.
RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuelven completamente y el paciente
persiste asintomtico por al menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas. Se divide en: sin plipos y con
plipos9.
RNS fngica: Espectro de entidades patolgicas asociadas con inflamacin rinosinusal, con
diferente expresin clnica, cuyo denominador comn es la presencia de hongos en los senos
paranasales y puede producir enfermedad por diferentes mecanismos: alergia, colonizacin o
invasin.
RNS fngica eosinoflica: crecimiento saprfito de hongos que conlleva a una reaccin
inflamatoria alrgica (tipo I)
SINTOMAS
Prdida aguda de la visin
Dismorfismo facial
Secrecin mucosa espesa mantequilla de man: mucina eosinfilica.
Exudado rico en mucina, eosinfilos c/s cristales de Charcot-Leyden, que corresponden al producto
de la degradacin de eosinfilos
- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente): masa que se extiende de los senos
paranasales a nariz, rbita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompetentes. Aspergillus flavus
es el principal agente aislado. Histologa: respuesta granulomatosa y fibrosis
considerable.,calcificaciones con granuloma de cuerpo extrao, clulas gigantes a veces con
vasculitis, proliferacin vascular y perivascular Hifas escasas 12,14,15.
- RNS fngica invasiva crnica: se observa acumulacin densa de hifas, invasin vascular
ocasional , reaccin inflamatoria y fibrosis. Lentamente destructiva; el etmoides y esfenoides son
los senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocomprometidos. Cultivo positivo >50%
casos (Aspergillus fumigatus agente ms frecuente aislado ) 12,14,15.
ETIOLOGA (1)
- Rhinovirus 15%
- Influenza 5%
- Parainfluenza 3%
- Adenovirus 2%
- Coronavirus
- Metaneumovirus
En RNS aguda bacteriana, los agentes causales aislados ms frecuentes son 16-18:
Tabla No.1
NIOS ADULTOS
RNS crnica1
- Streptococcus pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- Anaerobios
Aerobios
- Staphylococcus aureus 4%
- Streptococcus -hemolticos 6%
- Streptococcus pneumoniae 2%
- Otros Streptococcus 4%
- Haemophilus spp 4%
- Moraxella catarrhalis 4%
- Klebsiella pneumoniae
Anaerobios
- Peptostreptococcus sp 22%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
Hongos
- Bipolaris specifera
- Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
- Alternaria spp
- Alergias
- Asistir a guarderas
- Reflujo faringolarngeo
- Inmunodeficiencias
- Biofilms
- Fibrosis qustica
- Embarazo
- Asistir a guarderas
DIAGNSTICO
- Cefalea
Estos sntomas se pueden presentar en forma leve, moderada o severa, segn la afectacin de la
calidad de vida (actividades diarias y alteracin del sueo):
Sntomas leves y moderados: rinorrea, hipertermia < 39C, no altera la calidad de vida24 .
Sntomas severos: fiebre > 39C, secrecin nasal purulenta, interfiere con actividades normales y
el sueo24.
- Plipos nasales
En la tomografa es posible detectar cambios en la mucosa nasal, dentro del complejo osteomeatal o
en los senos paranasales.
- Sospecha de tumores
- Pacientes inmunosuprimidos
- Estudios preoperatorios
- Complicaciones intracraneales
Sospecha RNS complicada (meningitis, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso) e
indicacin para referir al paciente a un centro especializado21,24 (GE: A)
TRATAMIENTO
Alternativas: (GE: B)
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 4 g (es de eleccin en
casos de sospecha de Haemophilus influenzae resistente)
- Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 9 g
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID) Dosis mxima diaria: 8 g
- Ceftriaxone (50 mg/kg IM dosis diaria - 24 a 48 horas) si el paciente no tolera la va oral. Al
mejorar la tolerancia, completar tratamiento va oral.
El tratamiento debe mantenerse por 7 das ms, luego de que inicie la mejora de los sntomas.
En casos de S. aureus resistente, es posible combinar con linezolid (10 mg/kg/ en menores de 5
aos TID e igual dosis en mayores de 5 aos BID) Dosis mxima diaria: 1200 mg/da. (GE: D)
(*)Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) Dosis mxima diaria: VO: 1,8 g - IV/IM: 4,8 g
(**) Glucopptidos: vancomicina (40 mg/kg/da QID IV dosis mxima: 2 g-) o teicoplanina (6-
10mg OD dosis mxima: 400 mg).
El tratamiento debe mantenerse por 7 das ms, luego de que inicie la mejora de los sntomas.
Pacientes que han recibido antibiticos -lactmicos en las 4-6 semanas previas
- Eleccin: altas dosis de amoxicilina (2 g) + cido clavulnico (125 mg) BID.
- Alternativas:
- Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da OD)
-Levofloxacina (750 mg/da OD).
- Ceftriaxona (1 g/da IM por 5 das)
- Hospitalizar
- Ertapenem (1 g OD IV)
Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas, mantener por 5 a 7 das (completando 7-10
das de tratamiento). Si el paciente no mejora, revaluar y considerar modificacin de la terapia, la
cual debe mantenerse por 21 das o ms. Puede utilizarse terapia intravenosa hasta que el paciente
mejore y continuar por va oral hasta completar 14 a 21 das.
La RNS crnica se debe a la disfuncin mucociliar u obstruccin del drenaje, por lo cual la terapia
antimicrobiana sola no es efectiva. El paciente debe ser evaluado por el especialista en
otorrinolaringologa27,28.
A.- NIOS
- Alternativas:
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefotaxima (100 300 mg/kg/da QID IV) Dosis
mxima/da: 12 g
- Eleccin: ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clindamicina (30-40 mg/kg/da TID o QID).
- Levofloxacina ( < 5 aos de edad 20 mg/kg/da BID y en > 5 aos 10 mg/kg/da OD) Dosis
mxima diaria: 500 mg
Por lo general, los antibiticos no son efectivos en estos casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser
evaluada por el especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el tratamiento27,30. (GE: D)
NO INVASIVA
INVASIVA
- RNS fngica aguda (fulminante): hospitalizacin ( muchas veces en terapia intensiva) corregir
la causa de inmunosupresin, extenso y agresivo debridamiento quirrgico, antifngicos
endovenosos (anfotericina B, liposomal preferiblemente: 1-1,5 mg/ kg/da por 14 das. La
asociacin de ambos tratamientos (mdico y quirrgico) favorece la cura en 30 a 80% de los
pacientes11,12. (GE: D)
En la RNS aguda viral o posviral se puede asociar pseudoefedrina en ciclos menores de 15 das.
Sinuplastia con baln: dilatacin del ostium de los senos para recuperar su
ventilacin.43,44,45 (GE: B)
Esteroides tpicos A S
Irrigaciones nasales C S
(hipoclorito de sodio)
Esteroides orales A No
ATB Tpicos B No
Esteroides tpicos A S
Esteroides Orales A S
Anti IL5 B S
Furosemida D No
Antileucotrienos A No
Esteroides tpicos A S
Esteroides Orales A S
Furosemida D No
Antileucotrienos C No
Anti Ig E C No claro
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Autores:
Dra. Ligia Acosta Boett, Dra. Sajidxa Mario, Dra. Yanell Garcia (Infectlogo), Dra. Geraldine
Caibe, Dra. Mariana Prez Mora, Dr. Luis Romero
TERMINOLOGA
EPIDEMIOLOGA2,11,12,17
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictica. Alrededor del 70% de los casos es de origen
viral3 , en especial en nios menores de 2 aos, debido al dficit de fibronectina.
En la tabla 1 se presenta las causas microbianas de faringoamigdalitis y los sndromes causado por
cada agente
Virus
Influenza A y B Gripe
Hongos
Otras causas:
CLNICA
Faringoamigdalitis Aguda
Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal
(ms frecuente en el nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral3.
Las lesiones lcero-necrticas en amgdalas pueden hacer sospechar infeccin por VIH, carcinoma
epidermoide o asociacin fusoespirilar (angina de Vincent). El diagnstico diferencial debe
realizarse con chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas. En amgdalas hipertrficas
en forma severa o asimtricas se deben descartar las enfermedades linfoproliferativas. Las
amigdalitis con lesiones vesiculares pueden ser causadas por Herpes simple y Coxsackie4-6.
Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin bucal, rinorrea purulenta anterior o
posterior e hiponasalidad. Puede asociarse a rinosinusitis y otitis media con efusin (7,8,9). Las
adenoides pueden actuar como un reservorio bacteriano secundario a la formacin de biopelculas
bacterianas y as podra inducir la cronicidad e iniciar el desarrollo de complicaciones10.
DIAGNSTICO
El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos. En algunos casos pudiera ser
necesario realizar exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica9.
CRITERIOS PUNTOS
5.- Edad:
3-14 aos 1
- >15 aos 0
2-3 puntos: Realizar test rpido y/o estudio microbiolgico y tratar solo si da positivo.
4-5 puntos: Realizar test rpido y/o estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico
emprico; si se realiza cultivo, modificar la terapia de ser necesario.
Si el paciente cumple con 3 o 4 criterios, el valor predictivo positivo para determinar la presencia de
EBHGA es de 40% a 60%. La ausencia de 3 o 4 criterios establece un valor predictivo negativo del
80% (2)
Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confirmacin etiolgica son:
-Cultivo farngeo (estndar de oro): un cultivo positivo confirma etiologa bacteriana, pero uno
negativo no la excluye. Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad de 95-99%2,12. (GE:A)
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la clnica y grmenes probables, hasta
contar con los resultados del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis son de origen
viral, en especial, en los nios menores de dos aos, por lo cual el tratamiento es sintomtico
(hidratacin, antipirtico y analgsicos tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el uso de cido
acetilsaliclico3,19. (GE: A)
En casos de faringoamigdalitis producidas por virus del Herpes confirmado se debe indicar los
siguientes antivirales:
Antibioticoterapia
La dosis y duracin del tratamiento antibitico en faringoamigdalitis aguda por EBHGA deben ser
ptimas para garantizar la erradicacin bacteriana.
En pacientes alergia retardada o no anafilctica a las penicilinas pueden usarse las cefalosporina de
I generacin, en pacientes con alergia inmediata o anafilaxia a los betalactmicos se recomienda el
uso de macrlidos o clindamicina, en infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda la
administracin de macrlidos, en infecciones por Arcanobacterium haemolyticum se recomienda el
uso de macrlidos como primera eleccin y alternativa clindamicina o cefalosporina de primera
generacin3,4,12,13,29,49. (GE:A)
* La azitromicina, debe ser indicada solo por 5 das, pues persiste en el tejido faringoamigdalino y
su actividad bacteriosttica es mantenido por 10 das
SEGUIMIENTO
No est indicado realizar un cultivo farngeo ni test rpido luego de completar el esquema en
pacientes con mejora clnica, salvo en las siguientes situaciones especiales2,3,13:
Contactos con test positivo para EBHGA en personas con antecedentes de fiebre reumtica
En brotes de cepas de EBHGA productoras de fiebre reumtica
Shock txico estreptoccico
Glomerulonefritis
Diseminacin de EBHGA entre varios miembros de una familia
Pacientes con riesgo particularmente alto de fiebre reumtica
Faringoamigdalitis recurrente
ANTIBIOTICO DOSIS
La fiebre reumtica aguda no se ha descrito como una complicacin de los pacientes con
faringoamigdalitis por estreptococo de los grupos C y G.
COMPLICACIONES
Clnica: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo del paladar, desplazamiento de la
amgdala hacia la lnea media, rinolalia cerrad, fiebre, malestar general y nuseas11,39,46,51. Por lo
general, la infeccin es unilateral, sin embargo rara vez se presenta en forma bilateral, y en estos
casos se asocia a mononucleosis infecciosas o diabetes46.
Tabla 10
MICROORGANISMOS FRECUENTES
Supurativas a distancia
Otitis media, sinusitis, neumonas, meningitis, endocarditis, sndrome de shock txico
estreptoccico, sndrome de Lemierre, fasciitis necrotizantes y artritis sptica11.
INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin nasal persistente, adenoides hipersecretoras (pacientes con goteo posnasal muy
frecuente), adenoiditis recurrentes, otitis media y rinosinusitis frecuente46,47,48,52,53.
Adenotonsilectoma:
Infecciones recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao, por ejemplo); absceso periamigdalino,
asimetra amigdalar (sospecha tumoral), convulsin febril asociada a faringoamigdalitis aguda
recurrente, expulsin de caseum frecuente con halitosis46,47,48,51,52.
PAUTAS48,17
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OtolaryngologyHeadandNeckSurgery 2014,Vol.151(4)567574 AmericanAcademyof
OtolaryngologyHeadandNeck SurgeryFoundation2014
Autores:
Dra. Yanet Bastidas, Dra. Ismenia Chaustre ,Dra. Nora Hernndez, Dra. Marins Vancampenhoud,
Dr. Huniades Urbina, Dra. Ninoska Sarli, Dra. Ariana Garca.
DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en los sndromes crpicos, los cuales se
caracterizan por: estridor larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona1.
Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6 aos con predominio a los 2 aos de
edad, esto es debido a las caractersticas anatomofisiolgicas de la va respiratoria infantil, tales
como calibre de la va area reducido, laxitud de los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las
cuales predisponen a la patologa1,2.
- Hidratacin
- Reposo
- Garantizar va area permeable (intubacin, traqueostoma, etc)
- ptimo equilibrio cido base
- Oxgeno hmedo (saturacin <92 % al aire ambiente)
-Epiglotitis
Proceso infeccioso de la supraglotis.
- Tratamiento:
a) Hospitalizar.
Adultos:
-Claritromicina 500 mg/kg/da BID (previa evaluacin de resistencia bacteriana local)
- Levofloxacina 750 mg/kg/da OD
- Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad (pico de 1 a 2 aos).
- Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal, rinorrea y fiebre). Despus de 12 -
48 horas, se observan signos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos bitonal y estridor
larngeo inspiratorio. La presencia de estertores pulmonares como sibilantes y roncus indica
compromiso bronquial12.
Crup Leve Estridor en esfuerzo, eupneico, sin alteracin del estado de conciencia
Crup Moderado Estridor en reposo, taquipnea y retraccin intercostal leve, sin alteracin
de la conciencia
Crup Severo Estridor en reposo, distress en reposo con retraccin intercostal, subcostal
y supraesternal y alteracin del estado de la conciencia
- Diagnstico: Es clnico12,13.
Radiologa: Rx de trax AP y lateral: patrn bronquial con signos de
atrapamiento de aire.
- Tratamiento:
a) Medidas generales. En la actualidad no existe evidencia cientfica para el uso de aire
humidificado en esta patologa13.
b) Terapia inhalatoria no esteroidea (Crup moderado a severo)14,15,17
Epinefrina racmica: nebulizaciones cada 20 minutos hasta 3 dosis. En menores de 6 meses 0,25
ml, en mayores de 6 meses 0,5 ml y en adolescentes 0,75 ml. La dosis debe diluirse en 2,5 cc de
solucin salina.
c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la inflamacin. Los esteroides por va oral, parenteral o
nebulizada tienen igual eficacia, por lo que se recomienda la va oral que causa menos estrs en esos
pacientes, segn severidad del caso13,14,16.
Esteroides Nebulizados
-Budesonida : 2mg/4 ml por dosis.
Esteroides Parenterales (crup moderado, severo o intolerancia oral)
-Dexametasona 0,6mg/kg/da, dosis nica.
Mejora de
sntomas, no
estridor en reposo
Observar por 4 horas en la
Hospitalizar (UTI si los sntomas
emergencia
persisten o empeoran)
No mejora de
Mejora de sntomas,
sntomas No mejora de
no estridor en
reposo sntomas
Alta con
tratamiento Tratar como Alta con Repetir epinefrina y
ambulatorio crup tratamiento hospitalizar
moderado ambulatorio
- Etiologa :
- Adquirida en la comunidad : Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo B,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. .
- Clnica: Inicio insidioso con deterioro del estado general de forma sbita. El paciente se torna
txico (fiebre alta, deshidratacin), con signos de dificultad respiratoria progresiva.
2da eleccin
Estridor Inspiratorio
Negativo 0
Retracciones
Negativa 0
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de Aire
Normal 0
Disminuida 1
Cianosis
Negativa 0
Con agitacin 4
En reposo 5
EXMENES PARACLNICOS24
- Hematologa completa
- Velocidad de sedimentacin globular
- PCR
- PCR especfica para virus
- Gasometra
- Serologa para virus
- Serologa para grmenes atpicos
- Gram y cultivos
Nasofibrolaringoscopia flexible
Tomografa computarizada de cuello
Broncoscopia, lavados bronquiales y biopsia bronquial se realizan cuando se sospecha una
obstruccin total bronquial o tumor en pacientes con evolucin trpida.
Edad 6 meses-3 aos 0-5 aos (pico 1-2 aos) 1 mes-6 aos 2-6 aos
COMPLICACIONES28
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia cardiovascular
- Hipoxia
PREVENCIN21,25
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Autores:
Dra. Rosaria Sano, Dr. Juan Lorenzo Emmanuelli, Dr. Alirio Mijares, Dra Yrene Vasquez, Dr. Juan
Carlos Valls, Dra. Soraya Garca
Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos patolgicos que se desarrollan en un
conjunto de espacios anatmicos, limitados por fascias y planos aponeurticos, comprendidos entre
la base del crneo y una lnea horizontal a nivel clavicular1.
Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbimortalidad
asociada; en algunos casos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, sobre todo en
pacientes con fenmenos de inmunosupresin (diabetes mellitus, sndromes de inmunodeficiencia,
uso de esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del conocimiento de la anatoma del cuello
y de la distribucin topogrfica de las fascias para realizar un diagnstico preciso1.
Es imperativo reconocer en forma precoz, con parmetros clnicos y paraclnicos, al paciente con
evolucin a shock sptico o falla multiorgnica para un abordaje teraputico multidisciplinario
inmediato1 (GE: A).
Los espacios en el cuello estn delimitados por fascias. Para facilitar su estudio se dividen de
acuerdo a las fascias afectadas: superficial, media y profunda; y a los tringulos anatmicos del
cuello, las cuales delimitan los diferentes espacios anatmicos cervicales, basados en su relacin
con el hueso hioides1,3,4:
EPIDEMIOLOGA
Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos retrofarngeos, con un pico en la edad
preescolar y una incidencia estimada en un 6,5 %. En la edad adulta las ms comunes son los
abscesos parafarngeos5.
Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son tpicamente
polimicrobianos y representan la flora normal residente de las superficies mucosas contiguas, en las
cuales se origin la infeccin. Debido a las relaciones anatmicas cercanas la flora residente de la
cavidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de los odos comparten muchos
organismos comunes. Se debe considerar que los grmenes involucrados con mayor frecuencia son
los Gram negativos y anaerobios7.
Los agentes bacterianos productores de estas infecciones varan de acuerdo al origen e incluso en
los diferentes grupos. Las bacterias anaerbicas Gram negativas como el Bacteroides fragilis son
cada vez ms resistentes a la penicilina, debido a la produccin de -lactamasas. Estudios locales
indican un aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram positivos a la clindamicina.
E. corrodens es universalmente resistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a la
penicilina y a los aminoglucsidos8.
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresin
- Uso crnico de esteroides
- Uso de drogas IV
- Edades extremas de la vida
IPC MS FRECUENTES4
Infeccin del espacio retrofarngeo: difiere en nios y adultos por la presencia de tejido linftico.
Las etiologas ms frecuente en nios son las infecciones respiratorias superiores (adenoiditis
agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos y procedimientos quirrgicos o enfermedades
asociadas.
Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia refleja, sialorrea, trismo,
fiebre, tortcolis, aumento de volumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala y la rechazan hacia delante y hacia la lnea media.
Clnica: afectacin del estado general, fiebre elevada, tortcolis, dolor a la palpacin
cervical, y la sintomatologa farngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
signos de flogosis5.
Clnica: dolor, fiebre, aumento de volumen en regin submandibular con signos de flogosis
5
.
Fascitis necrotizante: puede originarse en cualquier espacio cervical, de rpida evolucin hacia
otros espacios. Se caracteriza por dolor intenso, edema con parches de tejido necrotico, enfisema
subcutneo y deterioro progresivo del estado general7.
DIAGNSTICO PARACLNICO
La tomografa computada de cuello con contraste es el estudio de eleccin en las IPC. Se deben
incluir cortes del mediastino superior, hasta el cayado artico, especialmente en los abscesos
cervicales, que comprometen ms de dos espacios o con infeccin descendente, para descartar la
extensin mediastnica. En ocasiones es necesaria la reconstruccin sea para identificar la fuente
infecciosa (cuerpos extraos, osteomielitis, sialolitiasis, etc.) 10. (GE: A)
El ultrasonido es til en forma inicial, como mtodo rpido y menos invasivo para establecer la
presencia de absceso y como herramienta teraputica al realizar drenaje por puncin9,10. (GE: A)
Las radiografas dentales son tiles para identificar la fuente odontognica de la infeccin. La
radiologa simple es til para identificar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos9,10. (GE: A)
TRATAMIENTO INICIAL
El paciente con una IPC siempre debe ser manejado de forma hospitalaria para hidratacin y
suministro de frmacos endovenosos. Se debe considerar el manejo multidisciplinario adecuado 3.
(GE: A)
Todos los pacientes con IPC deben recibir antibiticoterapia emprica inicial va endovenosa, hasta
que los resultados de los cultivos estn disponibles. Esta debe ser efectiva contra las bacterias
aerobias y anaerobias que comnmente estn involucradas y, una vez disponibles los resultados de
los cultivos y patrones de sensibilidad, se puede ajustar a una terapia antibitica adecuada3. (GE: A)
Vancomicina, linezolid, meropenem e imipenem deben ser considerados como parte del esquema en
pacientes con factores de riesgo para resistencia bacteriana y gravemente enfermos4,7. (GE: B)
La terapia antibitica parenteral debe continuarse hasta que el paciente permanezca afebril por al
menos 48 horas y mejoren las condiciones clnicas y paraclnicas, seguida de terapia oral con
amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina, clindamicina o moxifloxacina. Se debe continuar con
La preservacin de la va area debe ser factor fundamental en las IPC, y se debe considerar
intubacin endotraqueal o traqueostoma con drenaje quirrgico del absceso en el mismo acto
quirrgico en caso de que haya compromiso de la misma1,7,13. (GE: A)
Una vez resuelto el cuadro infeccioso debe considerarse el tratamiento quirrgico de los posibles
factores desencadenantes1,6,9,10. (GE: A)
COMPLICACIONES1,5,9 (GE: A)
FLUJOGRAMA
DIABETES
MELLITUS
S OVA NO
UTI
INT
NO SEPSIS
TQ
NO ABCESO
(UTI) TTO MDICO
72 H
DRENAJE
ABCESO
MEJORA
NO S
MEJOR