CARACTERSTICAS CLNICAS, MANIFESTACIONES DE LABORATORIO Y

DIAGNSTICO DE MIELOMA MLTIPLE

Autor:
S Vincent Rajkumar, MD
Editor de seccin:
Robert A Kyle, MD
Editor secundario:
Rebecca F Connor, MD

Divulgaciones de los contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Oct 2016 | Este tema ltima
actualizacin: 13 Sep 2016.

INTRODUCCIN - El mieloma mltiple (MM) se caracteriza por la proliferacin

neoplsica de las clulas plasmticas que producen una inmunoglobulina monoclonal.

Las clulas plasmticas proliferan en la mdula sea ya menudo dan como resultado
una extensa destruccin esqueltica con lesiones osteolticas, osteopenia y / o fracturas
patolgicas.

El diagnstico de MM se sospecha a menudo debido a una (o ms) de las siguientes

presentaciones clnicas:

Dolor seo con lesiones lticas descubiertas en imagenologias esquelticas de

rutina u otras modalidades de imagen
Una concentracin de protena srica total aumentada y / o la presencia de una
protena monoclonal en la orina o suero
Signos o sntomas sistmicos sugestivos de malignidad, como anemia
inexplicada
Hipercalcemia, que es sintomtica o descubierta accidentalmente
Insuficiencia renal aguda con un anlisis de orina ligero o raramente el sndrome
nefrtico debido a una amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina (AL)
concurrente

Es importante distinguir MM tanto de otras causas de las presentaciones clnicas

anteriores como de otras discrasias de clulas plasmticas con fines de pronstico y
tratamiento. Tambin es importante evaluar los pacientes con sospecha de MM en el
momento oportuno ya que un importante retraso en el diagnstico se ha asociado con
un impacto negativo en el curso de la enfermedad [ 1 ].

Las manifestaciones clnicas, las caractersticas patolgicas, el diagnstico y el

diagnstico diferencial de MM se discuten aqu. La patognesis y el tratamiento de este
trastorno se discuten por separado. (Ver "Patologa del mieloma mltiple" y "Visin
general de la gestin de mieloma mltiple" .)

EPIDEMIOLOGA - MM representa aproximadamente el

 1 por ciento de todos los cnceres y
ligeramente ms de 10 por ciento de los cnceres hematolgicos en los Estados
Unidos (US) [ 2 ].
La incidencia anual en los EE.UU. es de aproximadamente 4 a 5 por
100.000. Una incidencia similar ha sido reportado en la zona sur de Thames del
Reino Unido y en Europa en general [ 3-5 ].

La incidencia parece ser estable [ 6,7 ]. Si bien algunos informes han sugerido un
aumento de la incidencia en el tiempo, esto refleja ms probablemente la mayor
disponibilidad y uso de los servicios mdicos, especialmente de las personas
mayores. Nuestra base de datos del condado de Olmsted, Minnesota ha documentado
una incidencia estable a partir de la dcada de 1940 hasta principios del siglo 21 [ 6 ].

MM ocurre en todas las razas y en todas las localizaciones geogrficas.

La incidencia vara segn la etnia; la incidencia en los afroamericanos y los negros de

frica es de dos a tres veces mayor que en los blancos [ 8-10 ]. Por el contrario, el riesgo
es menor en asiticos de Japn y de los mexicanos [ 9,11 ].

MM es tambin ligeramente ms frecuente en hombres que en mujeres

(aproximadamente 1,4: 1).

El riesgo de desarrollar MM aumenta con el ndice de masa corporal [ 12 ].

MM es una enfermedad de los adultos mayores.

La mediana de edad al momento del diagnstico es de 66 aos;

slo el 10 y el 2 por ciento de los pacientes son menores de 50 y 40 aos,
respectivamente [ 8,13 ].

Una pequea pero desconocida fraccin de los casos es familiar.

El riesgo de desarrollo de MM es aproximadamente 3,7 veces mayor para las

personas con un pariente de primer grado con MM [ 14 ].
MM ha informado en grupos de dos o ms familiares de primer grado, los
gemelos idnticos, y en los cuatro miembros que abarca tres generaciones de
una misma familia, con una incidencia de aproximadamente tres casos familiares
por cada 1000 pacientes con mieloma [ 14-29 ].
En un informe de 15 familias con MM agrupacin, 10 ocurrieron en los hermanos
[ 24 ].
El mismo patrn monoclonal IgG kappa estuvo presente en todos los casos en
siete familias. Adems, un estudio de asociacin a nivel genoma que genotipado
1675 pacientes con MM y los compar con 5903 sujetos de control sugiere que
las personas con una variacin comn en los loci 3p22.1 o 7p15.3 genticos
estn en un mayor riesgo de desarrollar MM (probabilidades proporciones de
1,32 y 1,38, respectivamente) [ 30 ]. Aunque intrigante, tales casos se espera
que representen menos del 5 por ciento del riesgo familiar. Las razones de bajo
riesgo indican que estos marcadores no tienen implicaciones clnicas directas y
reflejan la complejidad de la enfermedad y el mecanismo etiolgico involucrado.
PRESENTACIN CLNICA

1.-Espectro de la enfermedad - La mayora de los pacientes con MM presente signos

o sntomas relacionados con la infiltracin de clulas plasmticas en el hueso o de otros
rganos o a dao renal por exceso de cadenas ligeras. A modo de ejemplo, un anlisis
retrospectivo de 1027 pacientes consecutivos con diagnstico de MM en una sola
institucin encontraron los siguientes sntomas y signos cuando se presenta [ 8 ]:

Anemia 73%
Dolor seo - 58 %
Creatinina elevada - 48 %
Fatiga / debilidad generalizada - 32 %
Hipercalcemia - 28 %
Prdida de peso 24 %, la mitad de los cuales haban perdido 9 kg

Los sntomas y signos presentes en menos del 5% incluyeron:

parestesias (5 por ciento),

hepatomegalia (4 por ciento),
esplenomegalia (1 por ciento),
linfadenopata (1 por ciento)
fiebre (0,7 por ciento).
El derrame pleural y la afectacin pulmonar difusa debido a la infiltracin de
clulas plasmticas son raros y generalmente ocurren en la enfermedad
avanzada.

A medida que el uso del trabajo de sangre "rutinario" se ha vuelto ms comn, los
pacientes estn siendo diagnosticados antes en el curso de la enfermedad.

Los plasmocitomas extramedulares (PE) se observan en aproximadamente el 7 por

ciento de los pacientes con MM en el momento del diagnstico, y

se diagnostica mejor con PET / tomografa computarizada;

La presencia de EP en el momento del diagnstico se asocia con una
supervivencia inferior.
Un 6 por ciento adicional de los pacientes desarrollarn EP ms tarde en el curso
de la enfermedad [ 26,31 ].
EP puede presentar tan grande, de color prpura, masas subcutneas ( imagen
1 y la imagen 1 ).
"Las manifestaciones cutneas de malignidad interna"
Xantomas avin que involucran los pliegues de las palmas de las manos
y / o las plantas pueden representar un fenmeno paraneoplsico [ 32 ].
Espculas cutneas, compuestas en parte de la protena monoclonal, rara
vez pueden ocurrir [ 27 ]. (Ver "Diagnstico y tratamiento de
plasmocitoma extramedular solitario" y "Las manifestaciones cutneas
de malignidad interna" .)
ANEMIA - A normoctica, anemia normocrmica (hemoglobina 12 g / dL) est presente
en 73 por ciento en el diagnstico y en 97 por ciento en algn momento durante el curso
de la enfermedad [ 8 ]. Esta anemia

puede estar relacionada con

el reemplazo de la mdula sea,

dao renal,
y / o puede ser debido a la dilucin en el caso de una protena M grande.

La anemia generalmente resulta en quejas

de fatiga
palidez que se ven en el examen fsico.

AVESES:

Macrocitosis (volumen corpuscular medio> 100 fL) estuvo presente en el 9 por

ciento de los pacientes estudiados 1027 [ 8 ]. En este estudio, 53 pacientes (11
por ciento) con MCV> 100 fL tenan un nivel de vitamina B12 <200 ng / L. Este
hallazgo es similar a una prevalencia de deficiencia de vitamina B12 de 14 por
ciento visto en un estudio separado de 664 pacientes consecutivos con
discrasias de clulas plasmticas [ 28 ]. Si bien el mecanismo para los
niveles bajos de vitamina B12 en estos pacientes no se conoce, las
investigaciones deben hacerse para descartar la anemia perniciosa.

EL DOLOR SEO - Dolor en los huesos,

En particular en la espalda o el pecho,

Con menos frecuencia en las extremidades,
Est presente en el momento del diagnstico en aproximadamente el 60 %de
los pacientes [ 8 ].
El dolor suele ser inducido por el movimiento y no ocurre en la noche excepto
con cambio de posicin.
La altura del paciente se puede reducir en varias pulgadas debido al colapso
vertebral.
Los plasmocitomas de las costillas ocurren y pueden presentarse como lesiones
costales expansivas o masas de tejidos blandos.

ENFERMEDAD RENAL.

La concentracin de creatinina en suero se aumenta en casi la mitad de los

pacientes en el diagnstico (y es> 2 mg / dl (177 micromol / L) en
aproximadamente el 20 por ciento);
Insuficiencia renal puede ser la primera manifestacin clnica de MM [ 8,29 ].
Dos de las principales causas de insuficiencia renal en pacientes con MM son;
nefropata de colada de cadena ligera (tambin llamada rin de
mieloma) e
hipercalcemia.
 Los pacientes que no segregan cadenas ligeras no estn en riesgo de rin
mieloma.
En ausencia de otras causas de insuficiencia renal, se puede hacer un
diagnstico presuntivo de nefropata por colada de cadena ligera en el
establecimiento de niveles elevados de cadena ligera libre implicados
(tpicamente> 1500 mg / l).
En contraste, la biopsia renal se debe realizar para documentar los cambios
histolgicos tpicos en pacientes con sospecha de nefropata por cilindros,
especialmente si el nivel FLC suero en cuestin es <500 mg / L
[ 33 ]. (Ver "Caractersticas clnicas, evaluacin y diagnstico de la enfermedad
renal en mieloma mltiple y otras gammapatas monoclonales" .)
Otras causas de insuficiencia renal en un paciente con mieloma incluyen
amiloidosis de cadena ligera (AL) concurrente, enfermedad de deposicin de
cadena ligera y dao renal inducido por frmaco.
La enfermedad renal en MM se discute en ms detalle por
separado. (Ver "Epidemiologa, patogenia y etiologa de la enfermedad renal en
mieloma mltiple y otras gammapatas monoclonales" .)

LA HIPERCALCEMIA - La hipercalcemia se encuentra en el 28 por ciento de una serie

de pacientes con MM en el momento del diagnstico;

el calcio en suero era 11 mg / dl (2,75 mmol / litro) en 13 por ciento

puede requerir tratamiento emergente [ 8 ].
Calcio ionizado debe medirse si el paciente tiene un alto nivel de calcio srico
pero no tiene sntomas de hipercalcemia.
Elevacin del calcio en el suero puede ser debido a la unin de la protena
monoclonal con calcio [ 34 ]. (Ver "El tratamiento de las complicaciones del
mieloma mltiple", en la seccin "hipercalcemia" y "Tratamiento de la
hipercalcemia" y "La hipercalcemia de malignidad: Mecanismos", en la seccin ''
metstasis osteolticas.)
De notar, la hipercalcemia grave puede actuar como un catin no medido y por
lo tanto resultar en una brecha de anin baja.
Un hueco de anin disminuido puede tambin ser debido a la presencia de una
molcula de IgG catinica. (Ver "anin gap suero en condiciones distintas de
acidosis metablica" .)

ENFERMEDAD NEUROLGICA.

Radiculopata, por lo general en la zona torcica o lumbosacra, es la complicacin

neurolgica ms comn de MM. Puede resultar de la compresin del nervio por un
plasmocitoma paravertebral o raramente por el propio hueso colapsado.

Cable de compresin
compresin de la mdula espinal de un
plasmocitoma extramedular ( imagen 2 ) o un fragmento de hueso debido a la
fractura de un cuerpo vertebral ( imagen 3 )

se produce en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes;

Se debe sospechar en pacientes que presentan dolor de espalda severo junto con
debilidad o parestesias de las extremidades inferiores, o disfuncin de la vejiga o del
intestino o incontinencia.

Este conjunto de sntomas que constituye una emergencia mdica;

La resonancia magntica (MRI) o la mielografa computarizada de toda la columna
deben realizarse inmediatamente, con tratamiento de seguimiento adecuado por
quimioterapia, radioterapia o neurociruga para evitar la parapleja
permanente. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de compresin medular
epidural neoplsico, incluyendo el sndrome de cola de caballo" y "El tratamiento y el
pronstico de compresin de la mdula espinal epidural neoplsico, incluyendo el
sndrome de la cola de caballo" .)
Neuropata perifrica - La neuropata perifrica es poco frecuente en MM en el
momento del diagnstico inicial y, cuando est presente, suele ser debido a
amiloidosis. Una excepcin a esta regla general se da en el subconjunto infrecuente
de pacientes con sndrome de POEMS (mieloma osteosclertico) en los que la
neuropata ocurre en casi el 100 por ciento de los pacientes. La patogenia de la
neuropata es incierta pero un mecanismo paraneoplsico puede ser
importante; Este tema se discute por separado. (Ver "sndrome de
POEMS" y "sndromes paraneoplsicos que afectan a los nervios perifricos y los
msculos", en la seccin "La asociacin con discrasias de clulas plasmticas ' ).
Afectacin del sistema nervioso central - Los plasmocitomas intracraneales son
raros y casi siempre representan extensiones de lesiones mielomatosas del crneo
o plasmacitomas que implican el clivus o la base del crneo. Mieloma de
leptomenngeo, junto con los resultados del lquido cefalorraqudeo anormal es
poco comn, pero est siendo reconocida con ms frecuencia, sobre todo en las
etapas avanzadas de la enfermedad [ 35-40 ]. Cuando se encuentra que denota un
mal pronstico con una supervivencia histrica se mide en meses a pesar del
tratamiento [ 39 ]. Por lo general se asocia con citogentica de alto riesgo; Los
niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) pueden estar elevados. La supervivencia
parece haber mejorado ligeramente desde la incorporacin de frmacos
inmunomoduladores y los inhibidores del proteasoma en la terapia de primera lnea
[ 41,42 ].

Raros casos de encefalopata debido a la hiperviscosidad o en la sangre los niveles

de amoniaco, en ausencia de afectacin heptica, se han reportado [ 43-
46 ]. Lneas celulares de mieloma desarrollados a partir de estos pacientes
producen cantidades elevadas de amonaco, aunque el mecanismo no est claro
[ 47 ]. Los niveles de amoniaco y el estado de conciencia del paciente vuelven a la
normalidad si y cuando el mieloma subyacente responde a la quimioterapia.

INFECCIN - Los pacientes con MM

estn en mayor riesgo de infeccin debido a una combinacin de la disfuncin inmune

y factores fsicos.

1.-La disfuncin inmunolgica se debe a una:

 funcin linfocitaria alterada, la
supresin de la funcin normal de las clulas plasmticas y
la hipogammaglobulinemia.

2.-Los factores fsicos incluyen:

hipoventilacin secundaria a fracturas patolgicas y dolor que involucra la caja

torcica y la columna vertebral.
Streptococcus pneumoniae y organismos gramnegativos son los patgenos ms
frecuentes.

Ms detalles de la inmunodeficiencia debido a MM se discuten por separado. (Ver "El

tratamiento de las complicaciones del mieloma mltiple", en la seccin de "infeccin" .)

CARACTERSTICAS PATOLGICAS

PROTENAS MONOCLONALES - La gran mayora

(97 por ciento) de los pacientes con MM tendrn:

un monoclonal (M) de protena producida y secretada por las clulas plasmticas

malignas, que se pueden detectar por electroforesis de protenas del suero (SPEP) y /
o de una alcuota de orina (UPEP) a partir de una coleccin de 24 horas se combina con
inmunofijacin del suero y orina [ 8 ].

La protena M se presenta habitualmente como un solo pico estrecho, como una torre
de la iglesia, en el gamma, beta o alfa-2 regin del densitmetro de rastreo ( figura 1 ),
o como una banda densa, discreta en el gel de agarosa ( imagen 4 ). Con poca
frecuencia, dos protenas M estn presentes (gammapata biclonal) ( figura 2 ). (Ver "El
reconocimiento de protenas monoclonales" .)

Inmunofijacin srica confirma la presencia de una protena M y determina su tipo

( figura 3 ). Las clulas plasmticas malignas pueden producir cadenas pesadas de
inmunoglobulina, ms cadenas ligeras, cadenas ligeras solas, o ninguno de ellos con
las siguientes frecuencias en la inmunofijacin en suero [ 8 ]:

IgG - 52 por ciento

IgA - 21 por ciento
Cadena ligera Kappa o lambda solamente (Bence Jones) - 16 por ciento
IgD - 2 por ciento
Biclonal - 2 por ciento
IgM - 0,5 por ciento
Negativo - 6,5 por ciento

Kappa es el isotipo predominante de cadena ligera en comparacin con lambda, por un

factor de 2 a 1 con la excepcin de que las cadenas ligeras lambda son ms comunes
en IgD de mieloma y mieloma asociado con amiloidosis ( figura 4 ) [ 48 ].

Patrn tpico - La electroforesis de protenas (PEFE) demostrar una banda o pico

localizado en el 82 por ciento de los pacientes con mieloma [ 8 ]. La adicin de la
inmunofijacin de la protena del suero aumenta la sensibilidad al 93 por ciento. Si,
adems, se realizan los ensayos de la cadena ligera libre de suero (FLC) o de la protena
monoclonal de la orina (electroforesis de la protena de orina e inmunofixacin de la
orina), la sensibilidad aumenta al 97% o ms. Los pacientes que carecen de protena M
detectable por cualquiera de estas pruebas se consideran que tienen "mieloma no
secretor". Entre el 20 por ciento sin banda localizada en SPEP, la
hipogammaglobulinemia se observa en aproximadamente la mitad (debido en parte a la
supresin de la produccin normal de gammaglobulina) y ninguna anomala aparente
en el resto.

El nivel de una o ambas de las principales inmunoglobulinas no comprometidas (es

decir, IgM e IgA en el caso de mieloma de IgG) se reduce en el 91 por ciento de los
pacientes en general y ambos se reducen en 73 por ciento. Los niveles normales de las
inmunoglobulinas no implicados estaban presentes en el momento del diagnstico 3, 8,
12, y 13 por ciento de nuestros pacientes con IgA secretor, IgG, y mieloma cadena ligera,
respectivamente [ 8 ]. En un anlisis retrospectivo, los niveles normales de
inmunoglobulinas no involucrados se asociaron con mejores resultados clnicos,
incluyendo una mayor supervivencia libre de progresin y la supervivencia global,
independiente del tratamiento recibido [ 49 ]. En otro estudio, los pacientes con mieloma
tenan menores niveles medios de IgE (11 unidades internacionales / ml) que los sujetos
normales (38 unidades internacionales / ml) [ 50 ].

Mieloma de cadena ligera - hasta 20 por ciento de mieloma se caracteriza por

solamente una cadena ligera en el suero o en la orina, que carecen de expresin de la
cadena pesada de inmunoglobulina. Estos pacientes son detectados fcilmente por FLC
en suero y UPEP e inmunofixacin de orina.

La incidencia de insuficiencia renal es mucho mayor en el mieloma de cadena

ligera, ya que la creatinina srica es 2 mg / dL (177 micromol / L) en
aproximadamente un tercio de estos pacientes en la presentacin. (Ver"El
tratamiento de las complicaciones del mieloma mltiple", en la seccin de
"insuficiencia renal" y "Caractersticas clnicas, evaluacin y diagnstico de la
enfermedad renal en mieloma mltiple y otras gammapatas monoclonales" .)

Mieloma no secretor - Aproximadamente el 3 por ciento de los pacientes con MM no

tienen protena M en el suero o en la orina en la inmunofijacin en el momento del
diagnstico [ 8 ]. En aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con mieloma
que tienen un suero y orina inmunofijacin normales, FLC monoclonal puede ser
detectado en el suero utilizando ensayos FLC [ 51,52 ]. El ensayo de FLC mide los
niveles de la cadena ligera kappa y lambda en suero, que pueden expresarse entonces
como una relacin Kappa a lambda FLC. Los pacientes sin trastornos de proliferacin
de clulas plasmticas o linfocitos B tienen relaciones de FLC normales [ 53 ]. En
comparacin, los pacientes con trastornos de las clulas plasmticas tendrn
proporciones mayores de lo esperado de las cadenas ligeras kappa o lambda, lo que
dar como resultado una relacin anormal.

Los pacientes con mieloma que no tienen protena M en el suero o en la orina en la

inmunofijacin, pero que tienen una relacin anormal FLC en suero se considera que
tienen "no medible FLC nica mieloma" [ 54 ]. (Ver 'ensayo de cadena ligera libre " a
continuacin y " El reconocimiento de protenas monoclonales ", seccin" cadenas
ligeras libres en suero' ).

Los pacientes con mieloma que tienen suero normal y la inmunofijacin orina, as como
una relacin normal de FLC en suero se considera que tienen cierto mieloma no secretor
[ 54 ]. De estos, la mayora (aproximadamente el 85 por ciento) tendr M-protena que
se puede detectar en el citoplasma de las clulas plasmticas neoplsicas por
inmunoqumica, pero han alterado la secrecin de esta protena. El otro 15% no tiene
inmunoglobulina detectable en las clulas plasmticas (es decir, mieloma no
productor).Los pacientes con verdadero mieloma no secretora deben ser monitoreados
principalmente sobre la base de pruebas de imagen y estudios de mdula sea.

En un estudio de la Clnica Mayo, 124 pacientes diagnosticados con MM que no tena

ninguna protena monoclonal detectado en el suero y la inmunofijacin orina en el
diagnstico y en todas las pruebas de seguimiento posterior fueron estudiados [ 55 ]. La
mediana de seguimiento fue de 102 meses (rango, 1 a 204 meses). La mediana de la
supervivencia libre de progresin con la terapia inicial fue de 28,6 meses, y la
supervivencia global mediana (SG) fue de 49,3 meses. El SO de esta cohorte se
compar con los pacientes con mieloma secretorio. Antes de 2001, el SO fue similar en
el mieloma no secretor (n = 86) y el mieloma secretor (n = 4011), la mediana de 3,6
frente a 3,5 aos, respectivamente. Sin embargo, entre los pacientes diagnosticados
entre 2001 y 2012, el SO fue superior en el mieloma no secretor (n = 36) en comparacin
con el mieloma secretor (n = 2942), la mediana de 8,3 versus 5,4 aos,
respectivamente. El SO fue superior en los pacientes con mieloma verdadero no
secretor (n = 10) en comparacin con los pacientes con mieloma del FLC no mensurable
(n = 19), medianas no alcanzadas en ambos grupos. Los pacientes con MM no
secretores no estn en riesgo de rin mieloma, siempre y cuando las cadenas ligeras
no se pueden detectar en la orina, pero estn en riesgo de otras complicaciones de MM.

Oligo-secretora de mieloma - aproximadamente 5 a 10 por ciento de los pacientes con

MM tiene mieloma oligo-secretora el momento del diagnstico, definida como ausencia
de enfermedad medible en el suero o la orina por los siguientes parmetros:

Protena M srica <1 g / dl, y

Protena M de orina <200 mg / 24 horas

El monitoreo de estos pacientes es difcil usando las pruebas electroforticas estndar

de suero y orina, ya que ser difcil determinar si las pequeas variaciones son reales o
debido a la variabilidad esperada del laboratorio. En la mayora de estos pacientes, la
cadena ligera libre de suero (FLC) ensayo se puede usar para controlar la enfermedad,
siempre que la relacin de FLC suero es anormal y la (afectados) Nivel de FLC
involucrado es 10 mg / dl [ 56 ]. Al igual que con el mieloma no secretor, los pacientes
con oligosecretora tambin pueden ser monitoreados mediante estudios de imagen y
mdula sea, particularmente si los niveles basales de FLC no son medibles (<10 mg /
dL) o si existe preocupacin sobre la confiabilidad de Los resultados.
Artefactos de laboratorio - circulantes protenas monoclonales pueden interferir con
las pruebas de uno o ms de laboratorio realizadas en analizadores automatizados de
base lquida, ya sea por precipitacin durante el anlisis, o en virtud de sus propiedades
de unin especfica. Los artefactos ms comunes son un valor bajo para el colesterol
HDL, un valor alto para la bilirrubina, as como la medida alterada del fosfato
inorgnico. (Ver "El reconocimiento de protenas monoclonales", seccin "Interferencia
con pruebas de laboratorio" .)

Aunque no es un artefacto de laboratorio, la protena monoclonal puede aumentar la

viscosidad srica y la tasa de sedimentacin de eritrocitos (ESR). La ESR es> 20 mm /
hora en el 84 por ciento y> 100 mm / hora en un tercio de los pacientes con MM.

Anlisis de orina - Como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con MM con

frecuencia se presentan con insuficiencia renal debido a la nefropata por
cilindros.Alternativamente, la enfermedad renal asociada con MM puede deberse a una
enfermedad de amiloidosis o deposicin en cadena ligera. Se debe tener cuidado al
interpretar los resultados del anlisis de orina. Los exmenes de la tira reactiva de la
orina detectan principalmente la albmina, no las cadenas ligeras, que pueden ser
detectadas por el cido sulfosalicylic o una coleccin de la orina de 24 horas incluyendo
la electroforesis y el immunofixation. (Ver "Caractersticas clnicas, evaluacin y
diagnstico de la enfermedad renal en mieloma mltiple y otras gammapatas
monoclonales" y "La educacin del paciente: La coleccin de una muestra de orina de
24 horas (aparte de las bsicas)" .)

Los hallazgos en el anlisis de orina en MM dependen de la etiologa del dao renal:

La nefropata producida por el mieloma se caracteriza por la presencia de moldes

laminares grandes, cerosos, en los tbulos distales y de recoleccin; los moldes se
componen principalmente de cadenas ligeras monoclonales precipitados ( imagen
2A-C ). La tira reactiva de la orina es tpicamente negativa para la protena, ya que
la mayor parte de la proteinuria est compuesta de protena monoclonal urinaria
(proteinuria de Bence Jones) en lugar de albmina. (Ver "Caractersticas clnicas,
evaluacin y diagnstico de la enfermedad renal en mieloma mltiple y otras
gammapatas monoclonales" .)
En contraste con la nefropata de moldeo de mieloma, la afectacin renal en otros
trastornos relacionados con las clulas plasmticas, es decir, la amiloidosis AL y la
enfermedad de deposicin de cadena ligera, se presentan tpicamente con una tira
reactiva marcadamente positiva para la protena, ya que la mayor parte de la
protena urinaria comprende albmina (sndrome nefrtico) . La proteinuria de
Bence Jones es mnima.

La nefropata y la amiloidosis moldeada rara vez ocurren en los mismos pacientes

porque las caractersticas bioqumicas de la cadena ligera monoclonal individual son un
determinante importante del tipo de enfermedad renal que puede
verse. (Ver "Epidemiologa, patogenia y etiologa de la enfermedad renal en mieloma
mltiple y otras gammapatas monoclonales" .)
En el frotis - Los hallazgos ms frecuentes en frotis de sangre perifrica son la
formacin de rollos (> 50 por ciento), leucopenia (20 por ciento), y trombocitopenia (5
por ciento) [ 8 ]. Formacin de rodillos es el fenmeno cuando las clulas rojas toman la
apariencia de una pila de monedas en las suspensiones diluidas de la sangre y se
observa en pacientes con niveles de protena en suero elevadas ( cuadro 3 ). Una
reaccin leucoerritroblstica es poco frecuente. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre
perifrica", en la seccin "enfoque inicial ' .)

Las clulas plasmticas monoclonales rara vez se ven en el frotis perifrico en pacientes
con mieloma; un absoluto de clulas plasmticas en la sangre perifrica detectable
recuento 100 clulas / microlitro (0.1 x 10 9 / L) se encuentra en aproximadamente el
10 por ciento ( cuadro 4 ). La leucemia de clulas plasmticas, una forma rara, pero
agresiva de MM caracterizada por altos niveles de clulas plasmticas que circulan en
la sangre perifrica, debe ser considerada siempre que las clulas plasmticas
circulantes se detectan fcilmente en la evaluacin convencional del recuento
sanguneo completo. (Ver "Leucemia de clulas plasmticas" .)

Las clulas plasmticas monoclonales circulantes se pueden detectar usando un

ensayo de inmunofluorescencia basado en diapositivas, una tcnica de inmunoensayo
de dos colores (ELISPOT) o una citometra de flujo por gating en clulas CD38 + / CD45-
. Usando estas tcnicas sensibles, las clulas plasmticas monoclonales circulantes
pueden ser identificadas en la mayora de los pacientes con MM; El porcentaje absoluto
depende de la sensibilidad de la prueba utilizada. (Ver "estudios de estadificacin y
pronstico en el mieloma mltiple", en la seccin "Las clulas circulantes en plasma ' .)

Examen de la mdula sea

Clulas plasmticas ciento - un aspirado de mdula sea y biopsia son un

componente clave para el diagnstico de MM ( cuadro 5 y figura 6 ). El porcentaje de
clulas plasmticas de mdula sea debe estimarse a partir de una muestra de biopsia
de ncleo, cuando sea posible. Sin embargo, si el porcentaje de clulas plasmticas en
la biopsia por aspiracin y ncleo difiere, se debe utilizar el valor ms alto. La citometra
de flujo no se utiliza para determinar el porcentaje de clulas plasmticas de mdula
sea con fines de diagnstico. La clonalidad puede establecerse demostrando la
restriccin de la cadena ligera kappa / lambda en citometra de flujo, inmunohistoqumica
o inmunofluorescencia.

La mdula sea de la gran mayora de pacientes contiene 10 por ciento o ms de clulas

plasmticas clonales. Sin embargo, debido a la participacin desigual de la mdula
sea, aspirado de mdula sea y biopsia puede mostrar menos de 10 por ciento de las
clulas plasmticas en aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes. Como
ejemplo, en la serie de la Clnica Mayo, las clulas plasmticas constituyen ms de 10
por ciento de todas las clulas nucleadas en 96 por ciento de los pacientes, pero este
valor vari de menos de 5 por ciento a casi 100 por ciento, con un valor medio de 50 por
ciento [ 8 ].

Un diagnstico de MM se puede realizar en pacientes con menos de 10 por ciento de

las clulas plasmticas clonales en la biopsia si se cumplen y despus de la
confirmacin histopatolgica de un tejido blando o plasmocitoma seo [otros criterios de
diagnstico 11 ]. Dado que la afectacin de la mdula sea puede ser ms focal que
difusa, algunos pacientes pueden requerir aspiracin / biopsia de mdula sea de varios
sitios diferentes o una biopsia guiada de una lesin focal diagnosticada por resonancia
magntica o tomografa computarizada de tomografa computarizada Con el fin de
establecer el diagnstico.

Adems, los pacientes asintomticos que tienen las clulas plasmticas clonales 60
por ciento en la mdula sea tienen un riesgo de progresin a dao de rganos en los
prximos dos aos de ms de un 80 por ciento y una supervivencia libre de progresin
media de aproximadamente siete meses [ 57, 58 ]. En esta configuracin, el porcentaje
de clulas plasmticas clonales en la mdula sea es diagnstico de MM [ 59 ]. (Ver ''
Criterios para el diagnstico de abajo.)

Morfologa - Las caractersticas morfolgicas de las clulas plasmticas pueden diferir

dependiendo de su madurez y, en ocasiones, pueden ser morfolgicamente
indistinguibles de mieloblastos. Las clulas plasmticas maduras son ovales con
abundante citoplasma basfilo. El ncleo est situado excntricamente redonda y con
una Hof perinuclear marcada, o de compensacin citoplasmtica ( imagen 4 ). El ncleo
contiene cromatina "clock-face" o "spoke wheel" sin nucleolos. Las clulas plasmticas
inmaduras tienen cromatina nuclear dispersa, nucleolos prominentes y una alta relacin
nuclear a citoplasmtica.

El citoplasma de las clulas de mieloma puede contener condensados o cristalizado

inmunoglobulina citoplasmtica dando como resultado los siguientes hallazgos
inusuales, que no se limitan a MM [ 60 ]:

Mltiples acumulaciones de color azul plido, parecidas a uvas (por ejemplo,

clulas Mott, clulas Morula)
Cuerpos redondos reflectantes de color rojo cereza (por ejemplo, cuerpos de
Russell)
Coloracin Vermilion de IgA rica en glucgeno (por ejemplo, clulas Flame)
Las fibrillas con exceso de volumen (por ejemplo, las clulas similares a Gaucher,
los Tucroci- tos)
Varillas cristalinas

El inmunofenotipo - tincin inmunohistoqumica, los estudios de inmunofluorescencia,

citometra de flujo y detectar cualquiera de las cadenas ligeras kappa o lambda, pero no
ambos, en el citoplasma de las clulas plasmticas de la mdula sea en pacientes con
mieloma; La inmunoglobulina de superficie est ausente. La relacin kappa / lambda
normal en la mdula sea es 2: 1. Se considera que una proporcin de ms de 4: 1 o
menos de 1: 2 satisface la definicin de monoclonalidad kappa o lambda,
respectivamente. Este hallazgo distingue las gammapatas monoclonales de la
plasmocitosis reactiva por enfermedades autoinmunes, carcinoma metastsico,
hepatopata crnica, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o infeccin
crnica, en la que las clulas plasmticas muestran reactividad tanto para los tipos de
cadenas ligeras como para la relacin kappa / lambda Est dentro del rango normal. Una
tincin CD138 puede identificar clulas plasmticas y ayudar en la determinacin
precisa del porcentaje implicado.

Al igual que las clulas plasmticas normales, las clulas de mieloma expresan CD79a,
VS38c, CD138 y CD38 [ 60 ]. En contraste con las clulas plasmticas normales, las
clulas de mieloma rara vez expresan CD19. La expresin de CD45 es variable, siendo
la mayora de las clulas de mieloma tpicamente CD45 negativas. Aproximadamente el
70 por ciento de las clulas de mieloma expresarn CD56, que es tpicamente negativo
en las clulas plasmticas normales y en la leucemia de clulas plasmticas. La
citometra de flujo multiparamtrica que puede detectar seis o ms antgenos
(comnmente CD38, CD45, CD56, CD19, kappa y lambda) se utiliza simultneamente
en muchos laboratorios para identificar y determinar la clonalidad de las clulas
plasmticas en el mieloma. (Ver "Leucemia de clulas plasmticas" .)

Citogentica - No existe una nica anomala citogentica que es tpico o de diagnstico

de MM. La mayora de los tumores de mieloma tienen anomalas genticas que pueden
detectarse con tcnicas genticas moleculares sensibles, tales como la hibridacin in
situ fluorescente interfase (FISH). En contraste, slo el 20 a 30 por ciento de los
pacientes tendr anomalas citogenticas detectados en las clulas plasmticas de la
mdula sea por cariotipo convencional, debido a un bajo nmero de metafases en las
clulas de mieloma de dichos especmenes [ 61,62 ]. Los cambios genticos
encontrados en MM se discuten en ms detalle por separado. (Ver "Patologa del
mieloma mltiple", en la seccin '' Las anomalas citogenticas y "estudios de
estadificacin y pronstico en el mieloma mltiple", en la seccin "La hibridacin
fluorescente in situ (FISH) '.)

Ensayo de cadenas ligeras libres - La cadena ligera libres (FLC) ensayo de medidas
de inmunoglobulina kappa y ligera lambda cadenas que son no unido a las cadenas
pesadas en el suero. La relacin normal kappa / lambda FLC es de 0,26 a 1,65. Las
relaciones anormales de FLC se observan en trastornos de clulas plasmticas clonales
cuando hay exceso de produccin de un tipo de cadena ligera (kappa o
lambda). Relaciones de FLC anormales se observan en aproximadamente el 90 por
ciento de los pacientes con MM [ 63,64 ].

Los pacientes con mieloma asintomtico que tienen una relacin de participar / no
involucrado FLC de 100 o ms tienen un riesgo de progresin a dao de rganos en los
prximos dos aos de aproximadamente el 80 por ciento [ 65-67 ]. En estos pacientes,
si el nivel de FLC involucrado absoluta tambin se increment a 100 mg / dL (1000 mg
/ L) o ms, el riesgo de progresin en los prximos dos aos aument a 93 por ciento.
Dada la alta tasa de progresin, una relacin de FLC de 100 o ms ahora se considera
diagnstico de MM [ 59 ]. (Ver "El reconocimiento de protenas monoclonales", seccin
"cadenas ligeras libres en suero ' ).

RADIOGRFICOS ESTUDIOS - Una encuesta seo metastsico con radiografas

simples, incluyendo los huesos hmeros y femoral es un componente clave para la
evaluacin de un paciente con sospecha de MM [ 68 ]. Las dosis bajas de todo el cuerpo
de tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM) y la tomografa por
emisin de positrones (PET) son ms sensibles que las radiografas simples de
deteccin de la afectacin sea; Sin embargo, nuestra comprensin de la importancia
clnica de las lesiones seas asintomticos detectados por estas modalidades de
imagen solo est evolucionando. Nuestro enfoque es coherente con las directrices
propuestas por el Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma [ 59,69,70 ].

Nos reservamos una dosis baja de TC de todo el cuerpo, la RM y PET / CT para

pacientes selectos tales como:

Los pacientes con dolor seo sin una anormalidad en el examen del esqueleto
Los pacientes con fracturas por compresin
Los pacientes con dficit neurolgico que puede ser debido a la compresin de la
mdula espinal
Los pacientes en los que existe alguna incertidumbre sobre el alcance de la
enfermedad de los huesos

Adems, cualquiera de resonancia magntica o tomografa PET / CT incluyendo el

crneo, la pelvis, el esternn, hombros y columna vertebral toracolumbar deben llevarse
a cabo de forma rutinaria antes de hacer el diagnstico de plasmocitoma solitario o
mieloma latente [ 59,70,71 ]. Exploracin sea con tecnecio-99m (que detecta
principalmente la actividad osteoblstica) es inferior a la radiografa convencional para
la deteccin de lesiones lticas y no debe ser utilizado [ 72 ]. Estas pruebas tambin son
apropiados en pacientes que reciben terapias intensivas para controlar la respuesta de
la enfermedad.

Los estudios del esqueleto - El estudio del esqueleto para los pacientes con MM
incluye una vista posteroanterior del trax, anteroposterior y lateral de la columna
cervical, torcica, lumbar, hmeros y fmures, anteroposterior y lateral de la vista crneo
y anteroposterior de la pelvis [ 73 ]. reas sintomticas tambin se crean imgenes.

Los estudios del esqueleto convencionales revelan sacabocados lesiones lticas

( imagen 5 y la imagen 6 ), osteopenia difusa ( imagen 7 ), o fracturas en casi el 80 por
ciento de los pacientes con MM en el momento del diagnstico ( tabla 1 ) [ 8,74,75 ]
. Lesiones lticas focales se encuentran en casi un 60 por ciento; osteoporosis, fracturas
patolgicas, compresin o fracturas de la columna vertebral cada ocurren en
aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes. Los sitios ms frecuentes de
participacin incluyen reas con hematopoyesis activa, como los cuerpos vertebrales,
crneo, caja torcica, la pelvis y los hmeros y fmures proximales. Lesiones
esclerticas (es decir, las zonas de intenso aumento de la densidad sea) son
raras. (Ver "poemas sndrome ' de abajo y " poemas sndrome " .)

CT, MRI, PET y - en dosis baja de TC de todo el cuerpo, resonancia magntica y PET /
CT scans son tiles en pacientes que tienen dolor en los huesos, pero no hay anomalas
en las radiografas de rutina [ 72,76-89 ]. Adems, cualquiera de resonancia magntica
o tomografa PET / CT deben llevarse a cabo de forma rutinaria antes de hacer el
diagnstico de plasmocitoma solitario o mieloma latente [ 59,70,71 ]. Los pacientes con
mieloma asintomtico que tienen ms de una lesin sea focal (5 mm) tienen un riesgo
de progresin a dao de rganos en los prximos dos aos de ms del 80 por ciento
[ 90-92 ]. En esta configuracin, la RM puede ser diagnstico de MM [ 59 ]. (Ver''
Criterios para el diagnstico de abajo.)

La RM puede detectar lesiones de mdula sea difusas y focales en pacientes con MM

sin lesiones osteolticas focales osteopenia u seas en encuestas y estudios seos
estndar metastsico puede detectar lesiones que no se encuentran en la RM del
esqueleto axial. En un estudio en el que 611 pacientes con mieloma tenan tanto de
formacin de imgenes de resonancia magntica (limitado a la mdula sea axial), as
como una encuesta estndar sea metastsica, MRI detect lesiones focales en el 52
por ciento de las personas con las encuestas de hueso negativas, mientras que las
encuestas de hueso detectaron lesiones focales en el 20 por ciento de los que tienen
una resonancia magntica negativa [ 83 ]. Un porcentaje significativamente mayor de
pacientes tenan lesiones focales detectadas en la RM en la columna vertebral, la pelvis
y el esternn, mientras que las encuestas de hueso superaron resonancia magntica
para las lesiones en las costillas y los huesos largos.

Hasta la mitad de los pacientes sin otra evidencia de dao del rgano con las
radiografas simples de lo normal pueden demostrar las lesiones relacionadas con el
tumor en la resonancia magntica de la columna lumbar [ 83-85 ]. La resonancia
magntica tambin puede ser de valor pronstico en estos pacientes para determinar el
riesgo de progresin [ 82,90 ]. Como un ejemplo, la importancia de lesiones focales
identificados en todo el cuerpo MRI se investig en 149 pacientes con mieloma
asintomtico [ 90 ]. En el anlisis multivariante, la presencia de ms de una lesin focal
o la presencia de afectacin sea difusa se asociaron significativamente con una mayor
probabilidad de progresin a dao orgnico sintomtico.

Entre los pacientes con moderada a insuficiencia renal avanzada (dependiente de

dilisis o TFG estimada <30 ml / min), la administracin de gadolinio se ha asociado con
el sndrome potencialmente grave de fibrosis sistmica nefrognica. En tales pacientes,
de imgenes basado en gadolinio se debe evitar si es posible. Este problema y el papel
de la hemodilisis despus del procedimiento si de imgenes basado en gadolinio se
debe realizar se discuten por separado. (Ver "La fibrosis sistmica nefrognica /
dermopata fibrosante nefrognica en la insuficiencia renal avanzada", en la seccin 'Si
gadolinio se debe dar' .)

PET / CT utilizando marcado con flor-18 FDG parece correlacionarse con reas de
enfermedad sea ltica activa [ 86-89,93 ]. En una pequea serie, PET / TC detect
algunas lesiones perdidas por otras tcnicas; sin embargo, tambin se inform de falso
positivo, as como los resultados falsos negativos [ 88 ]. La especificidad de las lesiones
de mieloma es mayor con una exploracin PET / CT, lo que sugiere una lesin osteoltica
activo en el lugar de un aumento de la captacin del trazador.

La administracin de medios de contraste radiolgico, por lo general junto con una

tomografa computarizada, puede conducir a una forma generalmente reversible de la
lesin renal aguda que comienza poco despus de administrar el contraste, llamada
nefropata inducida por contraste. Los pacientes con MM estn en mayor riesgo de un
estudio de contraste, aunque la incidencia de la insuficiencia renal aguda parece ser
menos de 1,5 por ciento con el uso de agentes de contraste modernos [ 94 ]. Los
pacientes con funcin renal casi normal corren un riesgo relativamente bajo y son
necesarias algunas precauciones aparte de evitar la deplecin de volumen
[ 95 ]. (Ver "La prevencin de la nefropata inducida por contraste" y "Patognesis, las
caractersticas clnicas y el diagnstico de la nefropata inducida por contraste", en la
seccin 'Epidemiologa' ).

DIAGNSTICO - El diagnstico de MM a menudo se sospecha debido a una (o ms)

de las siguientes formas clnicas:

El dolor seo con lesiones lticas descubiertas en las pelculas del esqueleto de
rutina u otras modalidades de imagen
Un aumento de la concentracin total de protenas de suero y / o la presencia de
una protena monoclonal en la orina o suero
signos o sntomas sistmicos sugestivos de malignidad, como la anemia
inexplicable
La hipercalcemia, que puede ser sintomtica o descubierto incidentalmente
La insuficiencia renal aguda con un anlisis de orina sosa o raramente sndrome
nefrtico debido a la amiloidosis primaria concurrente

Evaluacin - Los pacientes con sospecha de MM deben someterse inicialmente una

historia completa y un examen fsico. La historia debe prestar especial atencin a las
quejas de dolor de huesos, sntomas constitucionales, sntomas neurolgicos, e
infecciones. El examen fsico debe incluir un examen neurolgico detallado.

Adems, llevamos a cabo los siguientes estudios de laboratorio como una pantalla inicial
para buscar MM [ 69,96-98 ]:

Un recuento sanguneo completo y diferenciado con el examen del frotis de

sangre perifrica.
Una pantalla de la qumica que incluye mediciones de calcio en suero, creatinina,
albmina, lactato deshidrogenasa, beta-2 microglobulina, y la protena C-
reactiva. (Ver"estudios de estadificacin y pronstico en el mieloma mltiple" .)
libre de suero cadena ligera monoclonal (FLC) anlisis.
Una electroforesis de protenas sricas (PEFE) con inmunofijacin y
cuantificacin de inmunoglobulinas. (Ver "El reconocimiento de protenas
monoclonales" .)
Un anlisis de orina de rutina y una muestra de orina de 24 horas para la
electroforesis (UPEP) y la inmunofijacin. Suero anlisis FLC puede ser utilizada
en lugar de una coleccin de orina de 24 horas en conjuncin con SPEP y
inmunofijacin para el cribado solamente con fines [ 99 ]. Sin embargo, si se
identifica trastorno proliferativo de una clula de plasma, la UPEP y inmunofijacin
son necesarios. (Ver "El reconocimiento de protenas monoclonales" .)
viscosidad srico debe determinarse si la concentracin de protena M es alta (es
decir,> 5 g / dL) o hay sntomas sugestivos de hiperviscosidad. (Vase la
"epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas y diagnstico de la
macroglobulinemia de Waldenstrm", en la seccin '' Sndrome de
hiperviscosidad .)
 Aspiracin de mdula sea y biopsia con el inmunofenotipo, citogentica
convencional, y la hibridacin in situ fluorescente (FISH). Aunque una evaluacin
de la mdula sea est indicado para todos los pacientes con MM al momento del
diagnstico, se podr diferir para las personas que estn clnicamente
sospechosos de tener GMSI con una pequea protena monoclonal (menos de 1,5
g / 100 ml), mnima o ninguna anormalidad en el suero libre cadenas ligeras, y no
hay dao orgnico.
Un estudio seo metastsico con las radiografas simples entre ellos se debe
realizar en todos los pacientes los huesos hmeros y femorales. Si los pacientes
tienen una encuesta normal de los huesos en el contexto del dolor seo, o tienen
dficits neurolgicos que pueden ser debido a la compresin de la mdula espinal,
imgenes adicionales tales como MRI, CT, o PET / CT se debe realizar para
descartar mieloma de hueso. RM y PET / CT son tiles en pacientes en los que
existe incertidumbre sobre el alcance de la enfermedad de los huesos, y el papel
de estas modalidades de imagen est evolucionando. PET / CT o MRI se deben
realizar para confirmar la ausencia de ms de una lesin ltica focal en todos los
pacientes con sospecha de otra forma de tener mieloma indolente o plasmocitoma
solitario.

Los criterios de diagnstico - Los criterios Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma
para el diagnstico de MM hacen hincapi en la importancia del dao del rgano para
hacer el diagnstico ( tabla 2 ) [ 59 ].

El diagnstico de MM requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:

las clulas plasmticas de la mdula sea clonales 10 por ciento o seas

comprobado por biopsia o plasmacitoma de tejidos blandos - clonalidad deben
ser establecidas por mostrando una restriccin de cadena ligera kappa / lambda en
la citometra de flujo, inmunohistoqumica o inmunofluorescencia. Porcentaje de
clulas plasmticas de la mdula sea debe estimarse a partir de una muestra de
biopsia de ncleo, cuando sea posible. Si hay disparidad entre el aspirado y biopsia
de ncleo, el valor ms alto se debe utilizar. Aproximadamente el 4 por ciento de
los pacientes pueden tener clulas plasmticas de la mdula sea que menos del
10 por ciento desde el compromiso de la mdula puede ser focal, ms que
difusa. Repetir biopsia de mdula sea se debe considerar en este tipo de
pacientes.

Ms uno de los siguientes:

Presencia de rgano relacionada o el deterioro del tejido (a menudo

recordada por el acrnimo CRAB) - Fin dao a rganos se sugiere por el aumento
de plasmac nivel alcium, r insuficiencia enal, un Nemia, y b y una lesiones. Con el
fin de ser incluidos como los criterios de diagnstico, los cambios en estos factores
deben ser sentidas estar relacionado con el trastorno proliferativo de clulas
plasmticas subyacente. (Ver "Descripcin general del tratamiento del mieloma
mltiple", en la seccin "Verificacin del diagnstico ' .)
A estos efectos, se utilizan las siguientes definiciones:
 Anemia - hemoglobina <10 g / dl (<100 g / L) o> 2 g / dl (> 20 g / L) debajo
de lo normal
Hipercalcemia - Serum calcio> 11 mg / dl (> 2,75 mmol / litro). Considerar
otras causas de hipercalcemia (por ejemplo,
hiperparatiroidismo). (Ver "Enfoque diagnstico de hipercalcemia" .)
Insuficiencia renal - Estimacin del aclaramiento de creatinina medido <40
ml / min ( calculadora 1 y 2 calculadora ) o creatinina srica> 2 mg / dl (177
mmol / litro).De stos, el aclaramiento de creatinina es la medida preferida de
la insuficiencia renal ya que los niveles de creatinina srica normales varan
segn la edad, sexo y raza. Uso de aclaramiento de creatinina se asegura de
que se requiere un nivel similar de la disfuncin renal para poner fin a dao de
rganos.
Las lesiones seas - una o ms lesiones osteolticas 5 mm de tamao en
la radiografa del esqueleto, MRI, CT, o PET / CT. En ausencia de lesiones
osteolticas, los siguientes no son suficientes marcadores de lesiones seas:
el aumento de la captacin de FDG en la PET, la osteoporosis o fracturas de
compresin vertebral.Cuando un diagnstico est en duda, la biopsia de la
lesin sea debe ser considerado.
Las manifestaciones de no CANGREJO lesin de rganos diana (por ejemplo,
hiperviscosidad, infecciones bacterianas recurrentes, la amiloidosis AL, neuropata
perifrica) son inespecficos y no de diagnstico de MM.
Presencia de un biomarcador asociado con cerca de progresin inevitable
y fines de dao orgnico - 60 por ciento de las clulas plasmticas clonales en
la mdula sea; proporcin de cadenas ligeras libres involucrados / no afectado
(FLC) de 100 o ms (siempre que el nivel FLC involucrado es al menos 100 mg /
l); o MRI con ms de una lesin focal (que implican hueso o mdula sea).

La mayora pero no todos los pacientes tienen una protena M en el suero ( figura
1 y figura 3 ) y / o en la orina ( figura 5 y figura 6 ). Aproximadamente el 40 por ciento de
los pacientes con MM sintomtico tendr un M-protena inferior a 3 g / dl. En cierto MM
no secretor (aproximadamente 3 por ciento de MM), una protena M no ser detectable
en el suero o en la orina con inmunofijacin (ver "Reconocimiento de las protenas
monoclonales" ).

Diagnstico diferencial - Es importante distinguir mm, tanto por causas benignas, que
pueden presentarse con manifestaciones similares, y de otras discrasias de clulas
plasmticas para los fines de pronstico y tratamiento. Los enfoques de diagnstico a
los pacientes con hipercalcemia o insuficiencia renal aguda se tratan por
separado. (Ver"Enfoque diagnstico de hipercalcemia" y "Enfoque diagnstico de la
paciente con lesin renal subaguda en un ambulatorio" .)

Las principales condiciones a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de MM son

gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI), mieloma mltiple latente (SMM)
[100 ], macroglobulinemia de Waldenstrm (WM), plasmocitoma solitario, la amiloidosis
primaria (AL), poemas sndrome, y carcinoma metastsico ( tabla 3 y la tabla 4 ). Las
caractersticas distintivas de estas condiciones se enumeran a continuacin.
Gammapata monoclonal de significado incierto - gammapata monoclonal de
significado incierto (GMSI) se diagnostica en personas que cumplen los tres criterios
siguientes ( tabla 2 y el algoritmo 1 ):

protena de suero monoclonal (ya sea por IgA, IgG, IgM) o <3 g / dl
clulas plasmticas de la mdula sea Clonal <10 por ciento
Ausencia de lesiones lticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal (lesin
de rganos diana) que pueden ser atribuidos al trastorno de la proliferacin de
clulas plasmticas

GMSI conlleva un riesgo de progresin a MM de aproximadamente 1 por ciento por ao

[ 101 ]. La diferenciacin de GMSI de MM puede ser difcil y se basa principalmente en
la presencia o ausencia de lesin de rganos diana relacionada. En comparacin con
MM abierta o leucemia de clulas plasmticas, la mayora de los pacientes con GMSI o
SMM tienen clulas plasmticas monoclonales circulantes pocas o ninguna. El uso de
otros factores clnicos y de laboratorio para diferenciar entre estas dos entidades se
discute en ms detalle por separado. (Ver "El diagnstico de gammapata monoclonal
de significado incierto", en la seccin 'El mieloma mltiple' ).

Humeantes mieloma mltiple - mieloma mltiple latente (SMM) se define como:

M-protena 3 g / dl y / o de 10 a 60 por ciento de las clulas plasmticas de la

mdula sea, adems de
Sin dao de rgano u otros eventos de mieloma que define, y sin amiloidosis
( tabla 2 ) [ 59 ]

Por lo tanto, para el diagnstico de SMM, los pacientes deben no tener cualquiera de
los siguientes eventos de mieloma que define:

daos End-rgano (lesiones lticas, anemia, enfermedad renal, o hipercalcemia)

que se puede atribuir a la enfermedad subyacente de clulas plasmticas
60 por ciento clulas plasmticas clonales en la mdula sea [ 57,58 ]
cadena ligera libres involucrados / no afectado (FLC) proporcin de 100 o ms
[ 65-67 ]
La resonancia magntica (RM) con ms de una lesin focal (con compromiso del
hueso o mdula sea) [ 90-92 ]

Los pacientes asintomticos con uno o ms de los eventos de mieloma de definicin

mencionados anteriormente se considera que tienen MM en lugar de SMM, ya que
tienen un riesgo de progresin con complicaciones de mayor que 80 por ciento en dos
aos [ 59 ] (vase "criterios de diagnstico ' por encima) .

La gestin de SMM se presenta en ms detalle por separado. (Ver "mieloma mltiple

latente" .)

Si existen dudas sobre la diferenciacin de GMSI / SMM de mieloma, y si se debe iniciar

la quimioterapia de inmediato, se debe retener el tratamiento y volver a evaluar en dos
o tres meses. Los pacientes con SMM pueden permanecer estables durante periodos
prolongados.
Macroglobulinemia de Waldenstrm e IgM mieloma mltiple - macroglobulinemia de
Waldenstrm (WM) es una entidad clnico patolgica separada demostrando linfoma
linfoplasmoctica (LPL) en la mdula sea con una gammapata monoclonal IgM en la
sangre. Los pacientes pueden presentar sntomas relacionados con la infiltracin de los
tejidos hematopoyticos o los efectos de IgM monoclonal en la sangre. (Vase la
"epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas y diagnstico de la
macroglobulinemia de Waldenstrm" .)

En la mayora de los casos, la distincin entre WM y MM es sencillo ya que las

caractersticas clnicas son diferentes, y el tipo de protena M se ve en WM es nico
(IgM). El linfoma linfoplasmactico visto en la mdula sea de los pacientes con WM se
puede distinguir de las clulas plasmticas observadas en la mdula sea de pacientes
con MM por la ausencia de CD56 y la presencia de un pequeo componente linfoctica
sustancial que expresa una inmunoglobulina de superficie clonal, CD19, y
CD20. Algunos pacientes con MM y t (11; 14) pueden tener morfologa de clulas
plasmticas madura lymphoplasmacytic o pequeo, junto con la expresin de CD20 que
pueden parecerse a WM. Sin embargo, el t (11; 14) de translocacin no se ve en
WM. (Ver "estudios de estadificacin y pronstico en el mieloma mltiple", en la seccin
"La hibridacin fluorescente in situ (FISH) ' .)

MM clsico con una paraprotena IgM (IgM de mieloma mltiple) es extremadamente

rara, que comprende slo el 0,5 por ciento de la serie de la Clnica Mayo [ 8 ]. Los
criterios de la Clnica Mayo para el diagnstico de mieloma IgM (y su diferenciacin de
WM) requieren la presencia de cualquiera de las lesiones seas lticas sinti secundaria
a la enfermedad de clulas plasmticas y / o las pruebas de la t (11; 14) translocacin
[ 102 ]. Los criterios son conservadoras y diseado para enfatizar la especificidad sobre
la sensibilidad, y garantizar que los pacientes con WM no estn mal clasificados y
tratados como pacientes con mieloma en base a medidas menos confiables y subjetivos
tales como la expresin de CD20 o morfologa.

Plasmocitoma solitario - plasmoci- son tumores compuestos por clulas plasmticas

de vencimiento variable, que son histolgicamente idnticos a los observados en MM. Si
se producen nicamente en el hueso, que se designan plasmocitoma seo solitario. Si
se presentan fuera del hueso en los tejidos blandos, se les llama solitaria plasmocitoma
extramedular. (Ver "Diagnstico y tratamiento de plasmocitoma seo
solitario" y "Diagnstico y tratamiento de plasmocitoma extramedular solitario" .)

Para hacer el diagnstico de plasmocitoma solitario, se deben cumplir los siguientes

cuatro criterios:

comprobado por biopsia lesin solitaria del hueso o tejido blando que pueda
clulas plasmticas clonales.
mdula sea normal, sin evidencia de clulas plasmticas clonales.
Anlisis esqueltico y la resonancia magntica de la columna vertebral y la pelvis
son normales a excepcin de la lesin solitaria primaria.
Ausencia de lesiones lticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal.
Tenga en cuenta que los pacientes que tienen una medular solitario comprobado por
biopsia o una lesin extramedular con evidencia de clulas plasmticas clonales en la
mdula sea suelen tratarse de manera similar a aquellos con plasmocitoma solitario,
pero tcnicamente se considera que tienen ya sea "plasmocitoma solitario con sea
mnima implicacin "si las clulas plasmticas de la mdula sea son clonal <10 por
ciento, o MM (tpicamente Durie-Salmon etapa 1) si las clulas plasmticas de la mdula
sea son clonal 10 por ciento. (Ver "estudios de estadificacin y pronstico en el
mieloma mltiple" .)

La amiloidosis AL - Al igual que con MM, AL (cadena ligera amiloide) amiloidosis

(anteriormente designado como amiloidosis primaria) y la enfermedad de depsito de
cadenas ligeras de clulas plasmticas son trastornos proliferativos asociados con el
exceso de produccin de cadenas ligeras monoclonales. Sin embargo, los pacientes
con amiloidosis primaria o enfermedad por depsito de cadenas ligeras desarrollan
depsitos de tejido de fibras amiloides o de material no fibrilar que puedan producir el
sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca, hepatomegalia, y otros hallazgos que no se
ven en MM.

En contraste con los pacientes con MM, los pacientes con amiloidosis AL generalmente
demuestran las clulas de menos de 20 por ciento plasmticas de la mdula sea, no
hay lesiones seas lticas en las imgenes, y una modesta cantidad de proteinuria de
Bence Jones. El diagnstico de amiloidosis primaria se establece mediante la
demostracin de amiloide en una biopsia del tejido afectado, tales como grasa
abdominal, la mdula sea, el recto o el rin. (Ver "Patognesis de la cadena ligera de
inmunoglobulina) amiloidosis (AL y enfermedades de luz y de deposicin de la cadena
pesada" y "La presentacin clnica, las manifestaciones de laboratorio y diagnstico de
la cadena ligera de inmunoglobulina () amiloidosis AL (amiloidosis primaria)" .)

En raras ocasiones, MM puede desarrollarse en pacientes con amiloidosis primaria. En

una serie de 1596 pacientes con amiloidosis primaria visto en la Clnica Mayo entre 1960
y 1994, slo seis (0,4 por ciento) mostraron progresin tarda (desde 10 a 81 meses)
para manifiestos MM [ 103 ]. Esto suele ocurrir en pacientes sin amiloide cardaca o
heptica que viven lo suficiente para desarrollar MM. Por otro lado, el desarrollo de
proteinuria varilla de nivel positivo, hipoalbuminemia, edema o insuficiencia cardaca en
un paciente con amiloidosis conocida MM sugiere superpuesta o enfermedad por
depsito de cadenas ligeras.

Sndrome de POEMS - POEMAS sndrome (mieloma

osteosclertico: P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, M protena
onoclonal, S cambios de parentesco) es un trastorno de clulas plasmticas
monoclonales acompaada de sntomas y / o signos de neuropata perifrica, lesiones
esclerticas enfermedad de Castleman, organomegalia , endocrinopata (con exclusin
de la diabetes mellitus o hipotiroidismo), edema, cambios tpicos en la piel, y /
orpapilledema. Estos pacientes normalmente tienen elevados niveles de VEGF en suero
(factor de crecimiento endotelial vascular). (Ver "sndrome de POEMS" .)

Polineuropata es poco comn en MM clsica y, cuando est presente, es generalmente

debido a la presencia de amiloidosis. La presencia de anemia, hipercalcemia,
insuficiencia renal, fracturas patolgicas, y un alto porcentaje de clulas plasmticas en
la mdula sea todos sirven para distinguir MM clsica de sndrome de POEMS.

En casos raros, MM puede estar asociada con la presencia de lesiones seas y difusa
osteosclertico no focales. Estos pacientes tienen las caractersticas clnicas y de
laboratorio tpicos de MM y no tienen las otras caractersticas del sndrome de POEMS.

Carcinoma metastsico - La presencia de lesiones seas lticas en un paciente con

una gammapata monoclonal sugiere la posibilidad de MM. Sin embargo, carcinoma
metastsico (por ejemplo, rin, mama, de clulas no pequeas de cncer de pulmn)
puede producir lesiones lticas, y un subconjunto de pacientes que se presentan de esta
manera tendr cncer metastsico con una gammapata asociada, sin relacin
monoclonal (por ejemplo, GMSI). Las personas que presentan lesiones lticas seas,
sntomas constitucionales, un pequeo componente M, y clulas plasmticas clonales
menos de 10 por ciento en la mdula sea son ms propensos a tener carcinoma
metastsico con una GMSI no relacionada en lugar de MM. Esto se puede confirmar
con una biopsia de la lesin sea. (Ver "Descripcin general de la epidemiologa,
presentacin clnica, diagnstico y tratamiento de pacientes adultos con metstasis en
los huesos" .)

Del mismo modo, para los pacientes con lesiones lticas en los que no M-protena se
encuentra en el suero o en la orina, el carcinoma metastsico debe excluirse antes del
diagnstico de mieloma no secretor est considerada seriamente, mediante la
realizacin de una biopsia de una de las lesiones lticas ( tabla 1 ) .

PRONSTICO - MM es una enfermedad heterognea con algunos pacientes que

evolucionan rpidamente a pesar del tratamiento y otras no requieren terapia para un
nmero de aos. Distincin entre estos dos grupos es importante para que el tratamiento
puede iniciarse en pacientes apropiados y posponerse en los que no lo necesitan. El
pronstico del MM se presenta por separado. (Ver "estudios de estadificacin y
pronstico en el mieloma mltiple" .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5 a 6, y
que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren los materiales cortos, fciles de leer. Ms all de que el
paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la (s) palabra
(s) clave de inters).
 Conceptos bsicos de los temas (ver "La educacin del paciente: El mieloma
mltiple (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "La educacin del paciente:
sntomas del mieloma mltiple, diagnstico y puesta en escena (aparte de las
bsicas)" y "La educacin del paciente: el trasplante de clulas (trasplante de
mdula sea) (aparte de las bsicas Stem)" )

RESUMEN

El mieloma mltiple (MM) se caracteriza por la proliferacin neoplsica de clulas

plasmticas productoras de inmunoglobulina. La mayora de los pacientes con MM
presentan con signos o sntomas relacionados con la infiltracin de clulas
plasmticas en el hueso o de otros rganos o a dao renal por exceso de cadenas
ligeras.Presentaciones comunes incluyen anemia, dolor de huesos, elevacin de
la creatinina srica o protena, la fatiga, y la hipercalcemia. Presentaciones menos
comunes, pero emergentes incluyen compresin de la mdula espinal y la
hipercalcemia grave. (Ver "La presentacin clnica ' ms arriba).
En pacientes con sospecha de mieloma o trastornos relacionados, pruebas de
deteccin iniciales adecuados incluyen una electroforesis de protenas sricas,
junto con inmunofijacin, y un ensayo de cadenas ligeras libres en suero. Una
coleccin de orina de 24 horas para la electroforesis de inmunofijacin y debe
hacerse si se hace un diagnstico de MM. (Ver "Evaluacin" arriba y "Las
caractersticas patolgicas ' ms arriba).
Evaluacin adicional para confirmar el diagnstico de MM incluye una aspiracin
de mdula sea y biopsia, un estudio seo metastsico, un recuento sanguneo
completo con diferencial y un anlisis bioqumico. (Ver "Evaluacin" ms arriba).
El diagnstico de MM requiere clulas plasmticas clonales 10 por ciento en la
mdula sea o hueso o tejido blando plasmocitoma confirmado por biopsia ,
ms una de las siguientes ( tabla 2 ) (ver '' Los criterios diagnsticos anteriores):
Presencia de rgano relacionado o el deterioro del tejido que puede ser
atribuido a la trastorno proliferativo celular plasma (por ejemplo, aumento del
calcio, insuficiencia renal, anemia, lesiones seas lticas)
Presencia de un biomarcador asociado con cerca de progresin inevitable
con el cierre del dao orgnico (es decir, 60 por ciento de las clulas
plasmticas clonales en la mdula sea; relacin de cadenas ligeras libres
involucrados / no afectado de 100 o ms [el nivel FLC involucrado tambin
debe ser de al menos 100 mg / L o ms]; o la resonancia magntica de imagen
[MRI] con ms de una lesin focal).
La infiltracin con clulas plasmticas malignas puede ser focal, lo que requiere
la aspiracin / biopsia en mltiples sitios. Formacin de imgenes por RM y / o la
tomografa por emisin de positrones exploracin (PET) puede ser til en la
localizacin de la enfermedad focal. (Ver 'sea examen de la mdula' arriba y '' Los
estudios radiogrficos ms arriba).
El diagnstico diferencial de MM incluye gammapata monoclonal de significado
incierto (GMSI), mieloma mltiple latente (SMM), macroglobulinemia de
 Waldenstrm (WM), plasmocitoma solitario, amiloidosis AL, poemas sndrome, y el
carcinoma metastsico ( tabla 3 ). (Ver "diagnstico diferencial" ms arriba).

Presentacin radiogrfica tpica para seleccionar tumores en el

hueso *
predominantemente osteoblsticas
Prstata

Carcinoide

Cncer de pulmn de clulas pequeas

linfoma de Hodgkin

Meduloblastoma

sndrome de POEMS

predominantemente osteolticas
Cncer de clulas renales

Melanoma

Mieloma mltiple

Cncer de pulmn de clulas no pequeas

Cncer de tiroides

Linfoma no Hodgkin

Histiocitosis de clulas de Langerhans

Osteoblstica mixta y osteoltica

cncer de mama

Los cnceres gastrointestinales

Los cnceres escamosos en la mayora de los sitios primarios

* Estos representan los patrones ms comunes de compromiso metastsico; Pueden ocurrir

variaciones individuales.